Problémamegoldó tréning krónikus depresszióban

Magyar Pszichiátriai Társaság VIII. Kongresszusa „Ép lélekben ép test” Budapest, 2014. január 23-25.

Problémamegoldó tréning krónikus depresszióban

Perczel - Forintos Dóra, Ajtay Gyöngyi [email protected] Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

"A krízisállapot olyan helyzet, melyben a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja szokásos problémamegoldó eszközeivel.„ (Caplan, 1964)

SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

A krízisállapot meghatározása

2

Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Interperszonális probléma megoldási minta hiánya Alacsony szintű problémamegoldás stressz helyzetben vagy negatív életesemények bekövetkezésekor ( + negatív problémaorientáció) REMÉNYTELENSÉG

CSAPDAHELYZET ÖNGYILKOSSÁGI KÉSZTETÉS


ÖSSZEFOGLALVA

3

Gátolt menekülés modellje 1.

Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti negatív kognitív struktúra

2.

Úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni alacsony szintű problémamegoldó készségek

3.

Ennek sosem lesz vége

reménytelenség


(Entrapment model: Williams, 1998; 2004)

4

NEM MÓDOSÍTHATÓ

MÓDOSÍTHATÓ

• • • • • •

• SZOCIÁLIS HELYZET • MENTÁLIS EGÉSZSÉG • PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK

NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS KRÓNIKUS BETEGSÉG • KORÁBBI KÍSÉRLET • CSALÁDI MINTA

(REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT)


Kockázati tényezők

5

Reménytelenség, DAS és problémamegoldó készségek • Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták • N=138 páciens, major depresszió dg. • Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel • Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI Eredmények: • Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony problémamegoldó képességekkel


(Cannon és mtsai, 1998)

6

Problémamegoldás és öngyilkossági veszélyeztetettség (Pollock és Williams, 2004)

MIÉRT és HOGYAN? • N=48, suicid és kontroll csoport • Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Eredmények: • A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ • Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség


• Szoros korreláció a túláltalánosított emlékezet és az öngyilkossági veszélyeztetettség között

7

A problémamegoldó képességek vizsgálata pszichiátriai betegek körében (Poós, Annus és Perczel Forintos, 2006)

OPNI és Jahn Ferenc Délpesti Kórház Kérdőívek: BDI, RS, DAS, rövidített Megküzdési Módok Kérdőív, MEPS, CISS, RIES


N=183 fő – 3 csoport

8

Eredmények: MEPS • Interrater reliabilitás = 0,9856 • Varianciananalízis és Games-Howell próba alapján: • szignifikáns különbségek a klinikai és az egészséges csoport között (p<0,001)

9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

Szuicid-beteg Beteg Egészéges

sumM

sumNM

sumIM


A MEPS legfontosabb változóinak átlagai az egyes csoportokban

RH

• A depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek együttjárása is szignifikáns • sumBDI és sumM: r=-0,434, sumRS és sumM: r=-0,332 (p<0,01)

9

Townsend, Hawton (2001), Stewart (2009): szuicid páciensek esetében • 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise alapján • PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia, feltáró terápiák) • depresszió, reménytelenség, problémamegoldás

Mynors-Wallis (2000): depressziós páciensek esetében • 6 üléses PMT ugyanolyan hatékony mint a PMT farmakoterápiával kombinálva • alapellátásban:háziorvos vagy képzett szakápoló Bannan (2010): öngyilkossági kísérletet elkövetett női páciensek • PMT hatékony kis létszámú, homogén csoportban


Hatékonyságvizsgálatok

10

A problémamegoldás olyan folyamat, amely hozzáférhetővé tesz több lehetséges választ és megnöveli a legmegfelelőbb válasz kiválasztásának a valószínűségét D’Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. 2. 3. 4. 5.

Általános probléma-orientáció A probléma megfogalmazása Alternatívák generálása Döntéshozatal Megvalósítás


Mi a problémamegoldó tréning?

11

Keretek: 8 ülés, max. 6-8 fő, strukturált készségfejlesztő tréning

A PMT felépítése 1. ülés: Szocializálás. Pozitív problémaorientáció Pozitív problémaorientáció

Negatív problémaorientáció

Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik.

Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak.

Tudom, hogy a problémák megoldhatók. Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket. Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell.

Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben.

Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem.


kialakítása

12

2. ülés: • A probléma megfogalmazása • Komplex problémák lebontása kisebb egységekre • Problémalista összeállítása • A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nő problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok új párkapcsolat 5. anyával való kapcsolat 6. depresszió


A PMT felépítése

13

• • • • • • • • • • •

munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I „nemet mondani” I I I

• • • • • • • • • • • •

lakás – nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I


A csoport összesített problémalistája

14

A PMT felépítése • • • •

•

A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előny-hátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása.

A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen


3. Ülés

15

Példa: 32 éves nő problémalistájáról

Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációra 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: „ez van” 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre

Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés


Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: „Szeretném he felnőttként kezelne”

16

A PMT felépítése


4-8. ülés A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata

17

A PMT hazai adaptálása

Beválogatás kritériumai: • Életkor:18-60 év között • N=30 fő • Diagnózis: major depresszió, rekurrens depresszió • Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben


2 PMT párhuzamosan: Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken 6 ülés, hetente 1 alkalom, egy ülés időtartama 2 óra

Kizárási kritériumok: pszichotikus kórképek 18

A PMT csoport leíró jellemzői Életkor

Átlagéletkor (év)

40,67

Szórás

11,99

Férfi

9

30%

Nő

21

70%

Családi állapot Egyedülálló Házas vagy élettársi kapcsolatban él Elvált

14

46,7%

12

40%

4

13,3%

Özvegy

0

0%

Alapfokú

0

0%

Középfokú

14

46,7%

Felsőfokú

16

53,3%

Nem

Iskolázottság


(N = 30)

19

• Beck Depresszió Kérdőív (BDI) (Beck, 1961) • Beck Szorongás Leltár (BSZL) (Beck, 1976) • Reménytelenség Skála (RS) (Beck, 1974; Perczel Forintos és mtsai, 2001)) • Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) (Folkman, Lazarus,1980) • The Mean- Ends Problem Solving Test (MEPS) (Platt, Spivack, 1975; Perczel Forintos és mtsai, 2008) • Diszfunkcionális Attitűd Skála (Weissman és Beck, 1980; Kopp és mtsai, ) Kérdőívek kitöltése: első interjú alkalmával és utolsó PMT ülésen


Mérőeszközök

20

Célkitűzések • A PMT alkalmazása klinikai mintán

Hipotézisek: feltételeztük, hogy a résztvevők 1. magas diszfunkcionális attitűdökkel és alacsony szintű problémamegoldó képességekkel jellemezhetők. 2. depresszió és reménytelenség szintje jelentősen csökkeni fog 3. problémamegoldó képességek javulnak 4. adaptívabb megküzdési módokat alkalmaznak


• Depressziós és szuicid kísérletet elkövetett páciensek problémamegoldó képességeinek fejlesztése (MMK, MEPS)

21

A BDI, a BDI két tételének, a Beck Szorongás Leltár (BSZL) és a Reménytelenség Skála (RS) átlagkülönbségei az intervenció előtt és után 2. felvétel

24,50

13,97

5,722

15,345

p < 0,001

0,87**

1,48

0,68

0,368

1,245

p < 0,001

0,91**

1,23

0,61

0,334

0,892

p < 0,001

0,87**

BSZL

21,20

15,47

-0,006

11,473

p < 0,05

0,38*

RS

10,63

6,87

1,644

5,890

p < 0,001

0,66*

Skálák BDI 2-es tétel 9-es tétel

95%-os Cohen Szignifikancia Konfidenciaint. d

** nagy hatásméret, * közepes hatásméret


1. felvétel

22

DAS skálák

1. felvétel

2. 95%-os felvétel Konfidenciaint.

Szignifikancia

Cohen d

Külső elismerés

3,53

1,37

0,961

3,372

p < 0,001 t(29) = 3,676

0,53*

Szeretettség igénye

4,33

2,47

0,364

3,369

p < 0,05 t(29) = 2,541

0,38

Teljesítményigény

2,37

-0,1

0,929

4,004

p < 0,01 t(29) = 3,282

0,41*

Perfekcionizmus

4

1,96

0,807

3,260

p < 0,01 t(29) = 3,390

0,46*

3,5

2,8

-0,985

2,385

4,73

3,23

0,0497

2,950

0,37

2,77

1,9

-0,808

2,542

p > 0,05 t(29) = 0,85 p < 0,05 t(29) = 2,115 p > 0,05 t(29) = 1,058

Jogos elvárások Omnipotenci a Külső kontroll



A Diszfunkcionális Attitűd Kérdőív (DAS) alskáláin tapasztalt különbségek PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel)

23

MMK skálák

95%-os

1. felvétel

2. felvétel

Problémaelemzés

4,76

6,04

-2,382

Céltudatos cselekvés

3,48

6,08

Érzelmi cselekvés

4,28

Alkalmazkodás

t

Cohen d

-0,178

p < 0,05

0,56*

-4,098

-1,102

p < 0,001

0,83**

4,36

-1,277

1,117

p > 0,05

5,84

5,96

-1,147

0,907

p > 0,05

Segítségkérés

2,72

3,96

-2,157

-0,323

p < 0,01

Érzelmi egyensúly keresése

2,08

2,52

-1, 348

0,468

p > 0,05

Visszahúzódás

5,44

5

-0,351

1,231

p > 0,05

Konfidenciaint.

0,76**


A Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) alskáláin tapasztalt különbségek a PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel)


24

MEPS Releváns válaszok

1.

2.

95%-os

felvétel felvétel Konfidenciaint. 7,11

11,88

-6,99

-2,55

Irrelevánsnem releváns

Szignifikancia

Cohen d

p < 0,001

0,77**

p < 0,01 3,77

2,73

0,377

válaszok

1,7

0,37*


A MEPS skáláin mért átlagok különbsége a PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel)

** nagy hatásméret, * közepes hatásméret 25

• Valamennyi hipotézis beigazolódott • A negatív hangulat és a reménytelenség szoros korrelációt mutatott az alacsony szintű problémamegoldással valamint az érzelemfókuszú megküzdési módokkal. • A PMT következményeként a résztvevők problémamegoldó képességei jelentősen javultak, • Ezen belül: több megoldást tudtak generálni, • Segítségkérés és céltudatos cselekvés gyakorisága nőtt • Depressziójuk, reménytelenség- és szorongásszintjük kifejezetten csökkent • A problémamegoldáshoz való pozitív hozzáállás javult • Feladatközpontú megküzdés erősödött az emócióközpontú megküzdés és az elkerülésre irányuló megküzdés helyett


Eredmények

26

• Öngyilkossági arány csökkenthető • Aktív utánkövetés a hosszabb távú hatás felmérése érdekében (pszichés állapot, problémákkal való megküzdés, szuicid kísérletek) • PMT a prevenció mindhárom szintjén alkalmazható • Széles körben alkalmazható: iskolákban, alapellátásban, mentálhigiénés központokban • Nyílt csoportokban is alkalmazható • Betegek körében népszerű • Adherencia is növelhető • Nem stigmatizáló


Konklúzió

27

• Ezúton is szeretnénk köszönetet mondani a programban résztvevő összes páciensnek • Enzsöl Flóra pszichológus hallgatónak • Dr. Szilágyi Simonnak, a Krízisintervenciós Osztály vezetőjének • a Krízisintervenciós Osztály minden dolgozójának • Bérdi Márk pszichológusnak


Köszönetnyilvánítás

28

1. Perczel F.D., Poós J. (2008): Kiút a kiúttalanságból – problémamegoldó tréning az öngyilkosság veszélyeztettség megelőzésében. In: PH XXIII / 1. 2.Townsend E, Hawton K (2001): The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm:meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. In: Psychol Med. 3. Mynors-Wallis LM (2000): Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication and combined treatment for major depression in primary care In: BMJ 1: 320:26-30 4. Stewart CD (2009): Comparing cognitive behavior therapy, problem solving therapy, and treatment as usual in a high risk population In: Suicide Life Threat behav. 39(5): 538-47. 5. W van Beek (2009): Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. In: BMC Psichiatry, 9:65. 6. Bannan N. (2010): Group-based problem-solving therapy in self poisoning females: A pilot study In: Counselling and Psychotherapy Research


Hivatkozások

29

Problémamegoldó tréning krónikus depresszióban

Recommend Documents