Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccidentenprotocol Nationaal Hepatitis Centrum www.hepatitis.nl Januari 2010 1
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Resumé BOA • HBV • HCV • Hiv • Cave: andere aandoeningen
2
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Risico op infectie bij positieve bron, met accident met holle naald • HBV: 3-30% • HCV: 0,3-3% (percutaan) • Hiv: 0,3-3% (percutaan – intraveneus)
3
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Begripsomschrijving prikaccidenten: • Prik-, snij-, spat-, bijt- (en seksuele) accidenten waarbij kans bestaat op overdracht van een bloedoverdraagbare aandoening (HBV, HCV, HIV)
4
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Landelijke richtlijn prikaccidenten Afstemming nationaal (LCI/NHC/WIP) en internationaal Betrokken organisaties/ beroepsgroepen: • • • • • • • • • • •
Landelijk Overleg Infectieziekten Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Nationaal Hepatitis Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Aids-behandelaren Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) NVAB Werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) NVMM Werkgroep Klinische Virologie Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg Werkgroep Infectie Preventie 5
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Wat wil je bereiken? • • • •
Uniforme en adequate afhandeling Geen onnodige onrust Geen onnodig verzuim Geen onnodige medicatie
• Gegevens verzameling
6
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stappenplan beoordeling 0: 1: 2: 3: 4-6: 7: 8:
0nmiddelijke actie – wondverzorging Beoordeling aard van het accident Beoordeling Hep B immunisatie verwonde Achterhalen serostatus bron Maatregelen t.a.v. HBV-HCV-HIV Afname nulserum bij verwonde Voorlichting en preventie transmissie 7
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 0: Onmiddellijke actie: • Wond door laten bloeden, spoelen en desinfecteren • Slijmvliezen spoelen
8
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 1. Beoordeling aard accident:
HBV, HCV, HIV
•
Gedifferentieerd beleid naar risico
HBV
9
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Risicotabel Soort accident Spatten bloed op intacte huid
Geen
Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief eczeem of verse schaafwond)
Laag
Intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden)
Hoog
Bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies
Hoog
Andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies
Laag
Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond gebetene)
Laag
Bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met bloed van dader in verse wond gebetene)
Hoog
Bijtaccident, risico dader (bloed van gebetene op mondslijmvlies van dader)
Hoog
Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras)
Geen
Verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald (insulinenaald /heparinenaald)
Laag
Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder zichtbaar bloed van bron
Laag
Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bron
Hoog
Verwonding door intra- of subcutaan of gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van bron
Laag
Verwonding door hechtnaald met zichtbaar bloed van bron
Hoog
Verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik (bv glucosebepaling)
Hoog
Percutane verwonding, anders dan bovengenoemd bv infuusnaald, OK instrumenten
Hoog
10
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Wat is belangrijk? Inschatting zichtbaar bloed • Lastig! - Tabel volgen, tenzij duidelijke afwijking - Afweging op basis van soort naald, wel/geen zichtbaar bloed, percutaan of op huis/slijmvliezen 11
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Gedifferentieerd beleid naar risico •
Stap 2. Beoordeling Hep B immunisatie verwonde: – Beschermd (volledig gevaccineerd, titer anti-HBs ≥ 10 IU/l, of HBV doorgemaakt) • Geen verdere maatregelen ter preventie HBV nodig
– Non-responder (titer anti-HBs ≤ 10 IU/l na volledige serie) – Onvolledige serie (één- of tweemaal gevaccineerd) – Volledige serie zonder titercontrole •
Cito anti-HBs bij gevaccineerde waarbij titer niet is bepaald, of bij onvolledige vaccinatie (2 injecties). Eén infectie vaccin wordt als onbeschermd beschouwd. 12
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Gedifferentieerd beleid naar risico •
Stap 3: achterhalen serostatus bron – Serologie controle op HBsAg, zo nodig ook anti-HCV en anti-HIV (informed consent) – Bij onbekende bron risico-inschatting: • Hoog risico seropositiviteit bron HBV, HCV en/of HIV • Laag risico seropositiviteit bron HBV, HCV en/of HIV – Voorbeelden hoog-risicogroepen: • • • • •
Hemodialysepatiënten, hemofilie: HBV en HCV Geestelijk gehandicapten in instellingen: HBV Mannen die seks hebben met mannen: HBV en HIV Personen uit niet-westerse landen: HBV, indien sub-sahara Afrika: ook HIV IVD: HBV, HCV en HIV 13
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Bronbepaling • HBV: – Is het slachtoffer beschermd: niet nodig – Bij laag risico en normaal verwacht responderschap op vaccinatie: niet nodig! – Wél in alle andere gevallen
• HCV/Hiv: – Bij hoog-risico accident 14
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 4: Maatregelen t.a.v. hepatitis B NB: Alleen bij onbeschermd slachtoffer Hepatitis B
Bron positief
Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron
Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron
Bron negatief
Hoog-risico accident
HBIG en vaccinatie* Titerbepaling na vaccinatie
HBIG en vaccinatie* Titerbepaling na vaccinatie
Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie
Geen actie***
Laag-risico accident
Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie
Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie
Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie
Geen actie***
15
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Laag/hoog risico en niet HBV gevaccineerd • Vaccinatie is de manier om HBV overdracht te voorkomen! • Er is een verschil in transmissiekans HBV, > hoog en < laag vanwege groter inoculum • Daarom alleen HBV vaccinatie na laag risico (op 1e werkdag na accident) • HBIg en HBV vaccinatie na hoog risico (binnen 24 uur na accident)
16
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Onbeschermd tegen HBV: • Bekende non-responders - Laag: 1x HBIg (binnen 24 uur) - Hoog: 2x HBIg (binnen 24 uur én herhaling na één maand) • Verwachte (mogelijke) non-responders - Mensen boven 50 jaar, immuungecompr. - Laag: 1x HBIg (binnen 24 uur) - Hoog: 2x HBIg (idem) - Wel vaccinatie! 17
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 5 en 6: Maatregelen t.a.v. hepatitis C en hiv Hepatitis C
Bron positief (HCV-RNA)
Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron
Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron
Bron negatief
Hoog-risico accident
HCV-RNA* Maand 1 en 3
HCV-RNA* Maand 1 en 3
HCV-RNA* Maand 1 en 3
Geen actie
Laag-risico accident
Geen actie
Geen actie
Geen actie
Geen actie
HIV
Bron positief
Status bron (nog)onbekend en hoog risico seropositiviteit bron
Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron
Bron negatief
Hoog-risico Accident
PEP geïndiceerd en Anti HIV Maand 3 en 6.
PEP geïndiceerd en Anti HIV Maand 3 en 6.
Negatieve indicatie PEP Anti HIV Maand 3 en 6.
Geen actie.
Laag-risico accident
Geen actie
Geen actie
Geen actie.
Geen actie.
18
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Maatregelen HCV en hiv: • Alleen bij hoog-risico • HCV follow-up: ØHCV RNA bepaling na 1 en 3 maanden ØEventueel anti-HCV op maand 3 en 6 en verwijzing naar behandelaar
• HIV follow-up: ØPEP zsm tot maximaal 72 uur Øverwijzen naar behandelaar ØAnti-hiv na 3 en 6 mnd 19
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 7: Afnemen nulserum Afnemen indien er nacontrole is. En dat is: -Bij een hoog-risico accident waarbij de bron positief is, of onbekend is, voor HCV en hiv -Hepatitis B: als het slachtoffer onbeschermd is (onvolledig gevaccineerd, non-responder of niet gevaccineerd) en de bron positief of onbekend is
20
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Stap 8: Voorlichting Alléén bij hoog-risicoaccidenten waarbij de bron bekend positief is worden aanvullende adviezen gegeven om verspreiding te voorkomen: -Condoomgebruik -Zo nodig aanpassen werkzaamheden
21
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 1 • Verzorgende, 35 jr oud, prikt zich aan een insulinenaald. Het gebeurt bij een cliënt thuis. Ze meldt zich direct bij haar leidinggevende. Ze is een jaar of 10 geleden gevaccineerd tegen hepatitis B maar heeft geen bewijs. Destijds ‘was het goed’, de titer, zeiden ze. • Doorloop het stappenplan 22
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 2 • Prikaccident aan een infuusnaald. Het slachtoffer, een verpleegkundige, is gevaccineerd en beschermd tegen hepatitis B. De bron is een 50-jarige hemofiliepatiënt die bekend positief is voor HCV, negatief voor hiv. • Wat is uw advies?
23
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 3 • Een brandweerman heeft bij een auto-ongeval mond-op-mond beademing toe moeten passen. De bron is een 24 jarige vrouw uit Zimbabwe, tijdens het beademen kwam er bloed uit haar mond. De vrouw wordt met de ambulance naar de SEH vervoerd. • De brandweerman is niet gevaccineerd tegen hepatitis B en meldt zich een aantal uren na het ongeval ook op de SEH. De vrouw is daar dan nog aanwezig. 24
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 4 • Een arts-assistent op de SEH heeft zich in zijn rechterhand geprikt met een gebruikte verdovingsnaald. Het is een oppervlakkige verwonding en bloedt nauwelijks. De artsassistent is gevaccineerd tegen hepatitis B maar maakt zich erg veel zorgen omdat de patiënt heeft aangegeven dat hij HIV heeft. Er is al bloed afgenomen als u wordt gevraagd voor advies. 25
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 5 • Op een verpleegafdeling heeft een verpleegkundige zich ’s ochtends geprikt aan een holle naald die uit een naaldencontainer op de behandelkamer stak. De naald stak flink in de duim. De verpleegkundige is gevaccineerd tegen hepatitis B en heeft een titer > 100 IE/L. • Bij navraag blijkt dat de container sinds gistermiddag niet meer is gebruikt. De verpleegkundige meldt zich na een half uur en is erg in paniek. • Uw advies? 26
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 6 • Een tandartsassistente prikt zich aan een gebruikte tandhaak. Het is een krasje op haar vinger en er komt weinig bloed uit. Ze heeft vorige week de 2e vaccinatie tegen hepatitis B gehad. De bronpatiënt is nog in de behandelkamer als het gebeurt en geeft aan dat hij hepatitis C heeft. De tandarts belt meteen naar het ziekenhuis. • Wat is uw advies? 27
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 7 • Een consultatiebureau arts belt: zij heeft zich geprikt aan een i.m. injectienaald na een DTP vaccinatie van een 3-maanden oude Nederlandse baby • Prikwondje bij kind heeft niet gebloed • Wond arts heeft gebloed, alcohol desinfectie toegepast • What to do? 28
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 8 • Wat als dit zelfde gebeurd was als de bron een 4-jarig kind was?
29
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 9 • i.m. naald gebruikt bij 4 jaar oud kind; injectieplaats kind heeft gebloed • Medewerker is niet gevaccineerd
30
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 10 • Verzorgende heeft zich geprikt aan insulinepen-naaldje na het spuiten van een 80-jarige Nederlandse vrouw
16 februari 2007
31
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 11 • Verzorgende heeft zich geprikt aan lancetje waarmee na bloedsuikerbepaling van een 80-jarige Nederlandse vrouw • Ze is niet gevaccineerd tegen hepatitis B (kostenaspect) • De bron heeft een bloedtransfusie gehad, 40 jaar geleden • Bron wil geen ‘brononderzoek’ 16 februari 2007
32
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 12 • Schoonmaker bij sociale dienst heeft zich geprikt aan naald bij prullenbak leegmaken in een openbare ruimte • Naald klein, bruinig gedroogd bloed erop
16 februari 2007
33
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 13 • Tijdens thoraxchirurgie prikt chirurg zich aan zijn hechtnaald (gebruikt voor overhechten bloedvat) • Chirurg is gevaccineerd tegen hepatitis B • Bron 35-jarige man; Nederlands, msm • Patiënt ligt onder narcose • Brononderzoek procedure spoed. Jurist 16 februari 2007
34
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Prikaccident 14 • Politie agent is tijdens arrestatie van een verslaafde gebeten in zijn hand. Zijn wond heeft gebloed. Volgens hem heeft de bron niet gebloed uit zijn mond • De politieagent is gevaccineerd met Twinrix
16 februari 2007
35