Preoperativ betegvizsgálat

.

Műtéti előkészítés, premedikáció, légútbiztosítás

Preoperativ betegvizsgálat Célok:

1. A perioperativ folyamat megismertetése a pácienssel 2. Anamnesis felvétele, fizikális vizsgálat 3. Speciális vizsgálatok 4. A műtéti és anaesthesiai kockázat felmérése - döntés 5. Preoperativ kezelés 6. Premedikáció elrendelése anaesthesia megtervezése

1. A perioperativ folyamat megismertetése - tájékozott beleegyezés 2. Anamnesis és fizikális vizsgálat A) Anamnesis - Családi anamnesis (örökletes állapotok) - Cardiovascularis és légzőrendszeri megbetegedések (NYHA, angina, KALB, AMI, claudicatio stb.) - Lehetséges terhesség - Előző anaesthesia - Rendszeres gyógyszerszedés, allergia speciális megfontolások: - gyógyszees kezelés - antihypertensivumok, antiarritmikumok, szívgyógyszerek - antidiabetikumok (Alberti séma) - MAO inhibitorok 2-3 héttel műtét előtt elhagyandó - kontraceptiv szerek 6 hét (thrombosis) - aszpirin 8 nap - regionális anaesthesia - dohányzás: - vasculáris megbetegedések, KALB, tüdőrák - carboxyhaemoglobin (akár 20%! - T1/2: 250min) pulzoximéterrel nem mutatható ki! - csillóműködés blokkolása - felszaporodó posztoperatív váladék - hatszoros posztoperatív kockázat B) Fizikális vizsgálat - Bőr, nyálkahártyák - cardiopulmonaris status - intubatio (Mallampati) - vérnyomás, pulzus (DM - Shellong-teszt), carotis zörej

.


Speciális vizsgálatok Mielőtt speciális vizsgálatot rendelnénk el, gondoljuk meg: - Az eredmény fizikális vizsgálattal meghatározhatóe? - Befolyásolja az eredmény az anaesthesia vezetését? • Laboratoriumi vizsgálatok (Hb, elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, coagulatio, vizelet, vérgáz stb.) • Melkkas rtg • 12-elvezetéses EKG • Echo CG, Holter, terheléses EKG • Légzésfunkciós vizsgálat (FEV1 > 1l, peak flow - 200 lpm) 3. Rizikó felmérés 1. Optimális fizikális állapotban van a beteg az elektív műtét elvégzéséhez? 2. Magasabb-e a műtét által elérhető haszon az anaesthesia és a műtét által okozott kockázatnál? ASA beosztás Mortalitás 1. Normál egészséges egyén 0.1% 2. Enyhe szisztémás betegség 0.2% 3. Súlyos kezelt szisztémás betegség egyensúlyban 1.8% 4. Súlyos dekompenzált szisztémás megbetegedés, kezelés mellett 7.8% 5. Moribund beteg, műtét nélkül nem várható 24 órán túli túlélés 9.4% E Sürgősségi műtét Cardiovascularis betegség - előző AMI (6 hónap!) - hypertensio (diastolés érték <110 Hgmm) - Goldman index (multifaktoriális) - ritmuszavar (gyógyszeres kezelés, ideiglenes PM terápia) - kompenzáció - thrombosis profilaxis (LMWH)

.


Légzőrendszeri megbetegedés - KALB, kor, mellkassebészet - FEV1 < 1l, PEF < 200 lpm - preoperatív fizioterápia Cukorbetegség - éhgyomri vércukor, cukorterhelés - Shellong teszt (autonom érintettség) - lehetséges fertőzések (húgyúti, genitális) A kockázati tényezők értéke általánosságban 1. ASA stádium (>3) 2. Szívelégtelenség (NYHA) 3. Cardialis rizikó index (Goldman - jugularis distensio, 3. szívhang!) 4. Tüdőbetegség 5. Mellkas rtg eltérés 6. EKG eltérés Tervezett műtét halasztásának gyakori okai: - akut fesőlégúti fertőzés - meglévő alapbetegség mellett esély a javulásra - sürgősségi műtét primer stabilizáció nélkül (pl. shock) - éhgyomor hiánya (4-6 óra) - nem áll rendelkezésre tájékozott beleegyezés - gyógyszeres kezelés 6. Preoperativ terápia • Cardiovascularis megbetegedés - Kompenzáció, vérnyomás, ritmus stb. kontrollja - Optimális gyógyszeres kezelés - Ideiglenes PM - Szignifikáns carotis stenosis: megelőző carotis műtét - AMI 6 hónapon belül: elektiv műtét nem javasolt - Fokozott pre- és postoperativ observatio • Légzőrenszeri megbetegedés - fizioterápia - antibiotikus kezelés - dohányzás elhagyása (12h - 6hét)

.


- gyógyszeres kezelés: hörgtágító, köptető, steroid - cél: FEV1 > 1l, PEF > 200lpm • Diabetes kezelése - Műtét hossza, DM súlyossága (tabletta - inzulin) - Alberti séma (GIK) • Endokrin megbetegdések - pajzsmirigy betegségek - mellékvese - hypophysis • Vér transzfúziója

Premedikáció Célja: • preoperativ szorongásoldás, postoperativ amnesia • vegetativ reflexek tompítása • secretio, garat, gége reflexek, bradycardia (vagus) • intubatio, fájdalom (sympatoadrenalis reflexek) • gyomornedv (mennyiség, pH - császármetszés) • PONV megelőzése (hányinger, hányás) • anaesthesia bevezetés Parasympaticus blokád • atropin: 0.015-0.03 mg/tskg • glycopirrolat: 0.004-0.008 mg/tskg • scopolamin: 0.01 mg/tskg . pulzus

atropin +++

glycopirrolat ++

scopolamin -

secretio(nyál)

+

++

+++

szedáció

++

-

+++

GOR

++

++

++

I.v. anaestheticumok/neurolepticumok az anaesthesia potenciálásával - psychotrop szerek

.


Benzodiazepinek • primer sedativumok illetve hypnoticumok, nagyobb dosisban anaestheticumok, izomrelaxánsok és anticonvulsivumok • hatásmechanizmus: GABA recptor BZD kötőhelye - preszinaptikus gátlás fokozása (Cl csatornák) • széleskörű egyéni varációk (gyermekek, idősek ) • agonista hatás: anxiolysis, sedatio - klasszikus BZD receptor hatás • inverz agonista hatás: agitatio, anxietas - csökkent GABA-erg transmissio • antagonista hatás: kompetitiv antagonizmus (flumazenil - Anexate) • farmakodinamika: központi idegrendszer: - progresszív, dózisfüggő sedatio-narcosis - amnesia: dosisfüggő anterograd és retrograd - anxiolysis: premedicatio - anticonvulsiv hatás légzőrendszer: - légzésdepresszió, simaizomrelaxáció cardiovascularis rendszer: - jobb stabilitás mint barbiturátoknál - csökkent myocardialis O2-igény izomrelaxáció: önmagában nem elegendő • idikációk: - premedikáció (p.os és i.m.) - sedatio beavatkozásokhoz (endoscopia, fogászat, cardioversio) - ITO sedatio - anaesthesia támogatása (ataranalgesia) • mellékhatások: - reziduális hatások (zavartság, ataxia, agitatio) - légzésdepresszió - izomgyengeség diazepam midazolam flunitrazepam Kereskedelmi név Fehérjekötődés Hatáserősség Hatástartam Metabolizmus Elimináció t1/2α t1/2β Kiválasztás

Seduxen 98% 1 2-3h máj

Dormicum 94% 2-4 <1h máj

Rohypnol 94% 10 4h máj

2-3h 20-40h vese

6-30min 1.5-2.5h vese

2-2.5h 20-30h vese

.


Neurolepticumok • állatkísérletekben katalepszia, embereken extrapyramidális tünetek, jellegzetes nyugalmi állapot, indifferens magatartás • hatásmechanizmus: - centralis dopamin-antagonista hatás • neuroleptanalgesia, neuroleptanaesthesia Droperidol (Delay 1959) • butyrophenon, hatásbeállás: 3-10 min, hatástartam: 12h-t meghaladhatja • központi idegrendszer: ICP, CBF ncsökkentés, extrapyramidális mellékhatások, nincs analgeticus hatása, potens antiemeticum • cardiovascularis rendszer: centralis α-blokád: tensioesés • légzőközpont CO2-érzékenysége emelkedik • dózis: premedikáció: 2.5-5 mg BZD-vel vagy opioiddal NLA: 10mg-ig fentanyllal α2-adrenerg agonisták Clonidin (Catapressan) • szedáció, anxiolysis, hypnosis, erős analgeticus hatás, CBF csökkentés • megvonási tünetek csökkentése (CAS) • cardiovascularis hatások: - bradycardia (presynapticus α adrenerg hatás) - hypertensio (postsynapticus α hatás) - coronariaszűkület, de NO felszabadítás (javuló perfúzió) • dosis: premedikáció: 0.3-0.6 µg/kg i.v. illetve 1µg/kg i.m.

.


Nehezített légútbiztosítás Definíció: átlagosan képzett aneszteziológus nem tud megfelelő oxigenizációt vagy ventillációt biztosítani maszkos és/vagy intubációs narkózis bevezetése során (1-3%) Légútbiztosítási technikák: Technika Szükséges gyakorlat Idő Légút védelem Noninvazív: Bag-and-mask + másodpecek nem Laryngeális maszk(LMA) +/< 1 min nem Invazív: Endotrachealis intubáció direkt laryngoscopia bronchoscopia retrográd Jet ventilláció Cricothyroidotomia Perkután sebészi Tracheostomia Perkután sebészi

+ + +/-

változó percek percek < 1 min

igen igen igen nem

+

változó percek

igen/nem igen/nem

+ +

3-5 perc kb. 30 perc

igen igen

alapvető lehetőségek: 1. sebészi vs. nem sebész módszerek 2. éber intubáció 3. spontán légzés megtartása A nehezített légútbiztosítás okai Aneszteziológus Nem megfelelő preoperatív felmérés Nem megfelelő technika, járatlanság Eszközök Hibás vagy nem megfelelő eszközök

.

Páciens Congenitalis Szerzett tetanus)


szindrómák (Down, Pierre Robin, Collins, Marfan) Achondroplasia, cystic hygroma, encephalocele állkapocsmozgás – trismus (abscessus, fractura, fibrosis (infection, trauma) RA, SPA, tumors Csökkent nyaki mozgások- RA,SPA Nyakcsigolya törés/instab. Légút

- normál variáns (Mallampati teszt) Oedema (abscessus, trauma, égés) Compressio (struma, haematoma) Hegek (égés, radioterápia) Tumor, idegen test, bénulás)

Obezitás, terhesség, acromegalia Mallampati teszt

.


Telt gyomrú betegek intubációs protokollja: the „rapid sequence induction” technique Veszély! GYOMORSAV ASPIRÁCIÓ 1. 2. 3. 4. 5.

Preoperativ antacid terápia (ranitidine, Na-citrat) Megemelt felsőtest (regurgitáció kivédése – egyéb javaslatok) Folyamatosan működő elszívás Preoxygenizáció (5 min) rapid sequece induction: a) gyors indukció (thiopental 5-7 mg/kg) b) Sellick manőver (cuff felfújásáig) c) suxamethonium d) endotrachealis intubáció

Császármetszés érzéstelenítése - Ha csak lehet, spinalis anesztézia - Bal oldalfekvés a v. cava kompresszió megelőzésére - Narcosis esetén mindig „rapid sequence induction” - Sikertelen intubáció esetén o Segítség kérés o maszk lélegeztetés o Sellick fenntartása

Preoperativ betegvizsgálat

Recommend Documents