De MKB Specialist Postbus 1128 4703 LE Roosendaal T 0165-570242 F 0165-570243 m 06-18802644
[email protected]
AANVRAAGFORMULIER WAGENPARK-, VRACHT- BESTELAUTOVERZEKERING
1.
2.
Verzekeringnemer (aanvrager)
Naam en voorletters
________________________________________
Straat en nummer
________________________________________
Postcode / Woonplaats
________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________
Faxnmmer
________________________________________
Contactpersoon
________________________________________
Nationaliteit
________________________________________
Bank-/Postrekeningnummer
________________________________________
Eigenaar motorrijtuig Bent U de eigenaar van het voertuig? Zo nee, wie is de eigenaar?
0 Ja
0 Nee
________________________________________
Is het kentekenbewijs (deel II) op uw naam afgegeven?
0 Ja
0 Nee
Zo nee, op wiens naam is dit afgegeven? ________________________________________ Is het motorrijtuig gefinancierd?
3.
0 Ja
0 Nee
Zo ja, door
________________________________________
Te
________________________________________
Ingangsdatum 0 Nieuwe verzekering, ingaande
________________________________________
0 Wijziging polisnummer
________________________________________
per
________________________________________
Premiebetaling per
0 Jaar
0 Halfjaar
0 Kwartaal
4.
a. Aard van het bedrijf Soort bedrijf 0 Beroepsgoederenvervoer
0 Eigen vervoer
0 Besteldienst
0 Lijndienst
0 Ongeregeld
0 ________________
4. b. Gebruik Voor welk transport wordt het object gebruikt?
0 Auto/caravan 0 Bloemen
0 Speciaal transport
0 Bulk
0 Groenten/fruit 0 Verhuizingen 0 Vee
0 Koel-/vries
0 Zwaar transport
0 Chemicalien
0 Gas
0 Vloeistof
0 Poerdervorm/korrelig
0 Stenen/bouwmaterialen
0 Container
0 Tank
0 Benzine
0 Diesel
0 LPG
0 Distributie
0 Vloeibaar
0 Stukgoed
0 Ongeregeld
0 Koeriersdienst
0 Groepsverv.
0 Hoogwaardige goederen
0 Pers. Vervoer 0 OV 0 __________
0 Bodedienst
0 ___________ 0 ____________
5 a. Soort object
5.
0 Bestelauto (t/m 3,5 ton)
0 Reserve wagen
0 Kipper
0 Afzetmotorwagen
0 Afzetkipper
0 Motorwagen
0 Solo-auto (t/m 3,5 ton)
0 Terreinwagen
0 Trekker
b. Bijzonderheden van het object (Gelieve bij meerdere objecten een gespecificeerd overzicht mee te sturen)
Motorrijtuig Merk
________________________________________
Type
________________________________________
Kenteken/ Registr. Nr.
________________________________________
Chassisnummer
________________________________________
Bouwjaar
________________________________________
Eigen gewicht in kg.
________________________________________
Laadvermogen in kg.
________________________________________
5.
( O excl. B.T.W.
Catalogusprijs
O ncl. B.T.W. )
Motorrijtuig
6.
Catalogusprijs
€
Aankoopprijs
€
Extra’s
€
Opbouw
€
Totaal
€
Dagwaarde
€
Standaarduitvoering
0 Ja
Aangebrachte wijzigingen
________________________________________
0 Nee
Gewenste dekking Gebied
0 Nederland
0 Nederland + Duitsland 0 Benelux
0 West Europa
0 Benelux + Duitsland
0 Europa
0 Eigen terrein
Op welke landen rijdt u? ________________________________________
Verzekerd bedrag WA
0 € 226890,00 (NLG 500.000,00) 0 € 6806703,00 (NLG 15.000.000,00) 0 anders te weten ________________
Motorrijtuig Alleen WA
0
Band + WA
0
Brand, diefstal + WA
0
Beperkt casco + WA
0
Volledig casco + WA
0
Eigen risico casco
0 € 500,-
0 €3.500,-
0 € 2.500,-
0 €5.000,-
Eigen risico WA
0 € _______
0 € _____________
Moet een op het motorrijtuig/aanhanger gemonteerd werktuig meeverzekerd worden? 0 Nee
0 Ja
Zo ja, wel werktuig?
________________________________________
Tegen welke risico’s?
________________________________________
Voor welk bedrag?
________________________________________
7.
Regelmatige bestuurder a. Wie treedt in de regel op als bestuurder? Naam
________________________________________
Geboortedatum
________________________________________
Nationaliteit
________________________________________
b. Is hij/zij in het bezit van een:
8.
- voor het motorrijtuig voorgeschreven rijbewijs?
0 Ja
0 Nee
- chauffeursdiploma?
0 Ja
0 Nee
Hoe lang is hij/zij in dienst?
_______ jaar
Hoe lang is zijn/haar rijervaring in jaren?
_______ jaar
Aantal ongevallen gedurende de laatste drie jaar?
_______
Heeft hij/zij nog andere rijopleidingen gevolgd?
0 Ja
Zo ja, welke?
______________
0 Nee
Korting/toeslag schadevrij rijden Heeft U elders een soortgelijke verzekering gehad?
0 Ja
0 Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
________________________________________
Polisnummer
________________________________________
Bonus/malus/no-claim percentage ____%
trede _____
De op de korting of toeslag betrekking hebbende verklaring van de vorige verzekeringsmaatschappij dient u te overleggen. Indien u niet in het bezig bent van deze verklaring wilt u dan aangeven waarom
________________________________________
niet?
9.
Extra verzekeringen
Wenst u extra dekkingsmogelijkheden?
0 Ja
0 Vervoerders aansprakelijkheidsverzekering *
0 Rechtsbijstandverzekering
0 Container-/trailerverzekering (aansprakelijkheid) **
0 Ongevallen/inzittendenverzekering
0 Goederen-/transportverzekering ***
0 ________________________
0 Mobilofoon/semafoonverzekering
0 ________________________
*
Ga verder met vraag 11 t/m 15
**
Ga verder met vraag 16 t/m 19
***
Hiervoor een speciaal aanvraagformulier invullen
0 Nee
Indien u geen extra verzekeringen wenst ga dan verder met de vragen 10 t/m 22 deze gelden zowel voor de aanvrager als voor de regelmatige bestuurder
10. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wenst u: ____________________ en voorts voor 12 maanden doorlopend
11. Beperking aansprakelijkheid a. Beperkt u uw aansprakelijkheid t.o.v. de ten vervoer aangenomen goederen d.m.v. gedeponeerde voorwaarden?
0 Ja
0 Nee
b. Zo ja, welke zijn deze voorwaarden:
AVC ____ %
CMR _____%
Overig _____%
c. Staan deze voorwaarden vermeld op uw briefpapier, vervoersdocumenten, facturen etc. 0 Ja
0 Nee
12. Aard van het vervoer/vervoermiddelen a. Wat voor vervoer verricht u? 0 Binnenlands
b. Geschiedt het vervoer met
0 Grensoverschrijdend
0 Beide
0 Eigen vervoersmiddelen 0 Middelen van derden 0 Beiden
c. Wordt bij gebruik van vervoermiddelen van derden door u een vrachtbrief afgegeven? 0 Ja
0 Nee
d. Zijn de eigen middelen uitgerust met een anti-diefstalsysteem?
0 Ja
0 Nee
e. Komt ook vervoer van vee en/of paarden voor?
0 Ja
0 Nee
f. Verricht u ook verhuizingen?
0 Ja
0 Nee
Zo ja, op welke voorwaarden?
_________________________
Dient dit medeverzekerd te worden? g. Verricht u ook zgn. “cabotagevervoer”? Zo ja, in welke landen en met welke frequentie?
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
_________________________
Dient dit medeverzekerd te worden?
0 Ja
0 Nee
13. Premieberekening a.
Wat is het tonnage van het huidige wagenpark? ________ ton
b.
Wat is het totale bedrag aan vrachtpenningen dat u het afgelopen kalenderjaar heeft ontvangen? - binnenlands vervoer
€ _____________
- grensoverschrijdend vervoer
€ _____________
- uitbesteed vervoer
€ _____________
- cabotagevervoer
€ _____________
14. Overige informatie a.
Hoeveel heeft u gedurende de laatste 4 jaar aan schadevergoedingen uit hoofde van uw vervoerders aansprakelijkheid betaald?
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
b.
Zijn er, voor zover u bekend, verder nog schaden in behandeling?
0 Ja
0 Nee
Zo ja, hoeveel zullen deze tezamen ongeveer bedragen? € _____________ c.
Bent u verzekerd (geweest) tegen u vervoerderaansprakelijkheid? 0 Ja
d.
Waarom is of wordt deze verzekering beëindigd?
0 Nee
__________________________
15. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wenst u:
___________ en voorts voor 12 maanden doorlopend
16. Eigen containers, trailers en opleggers. Omschrijving te verzekeren object (meerdere opleggers eventueel op bijlage)
Soort container, trailer
Merk
Bouwjaar
Nieuwwaarde
Dagwaarde
en oplegger*
Kenteken/ Chassisno
1 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
2 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
3 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
4 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
5 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
6 ________________
_____
________
€__________
€________
_________/________
* Soort = droge lading-, tank-, thermos-, koel- of vriescontainer, trailer, oplegger
a. Worden de betreffende objecten verhuurd
0 Ja
0 Nee
b. Binnen welk gebied worden de objecten gebruikt? _______________________________
17. Containers, trailers en opleggers in eigendom van een ander dan uzelf
Merk trekker
Kenteken
1. ________________
_________________
2. ________________
_________________
3. ________________
_________________
4. ________________
_________________
5. ________________
_________________
6. ________________
_________________
a.
Wat is de maximale dagwaarde van de betreffende objecten?
___________________________
b.
Hoe is uw aansprakelijkheid jegens de eigenaar voor schade aan deze containers, trailers en opleggers in de gebruiksovereenkomst geregeld? (Zo mogelijk een exemplaar van de gebruiksovereenkomst bijvoegen) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
c.
Binnen welk gebied worden deze eenheden gebruikt?
___________________________
18. Algemeen a.
Heeft u voor het vervoer van zaken een vervoerderaansprakelijkheid- of goederenverzekering afgesloten?
0 Ja
0 Nee
Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? ________________________________ b.
Hoe is het schadeverloop in de laatste 4 jaar geweest?
c.
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
In 20___ € _____________
d.
Waarom is of wordt deze verzekering beëindigd? _______________________________________
19. Schade en veroordelingen a.
Schade(n) Heeft u gedurende de laatste 5 jaar zelf cascosschade(n) gehad, dan wel schade(n) aan derden
b.
toegebracht?
0 Ja
0 Nee
Aantal casco schaden
_________
Bedrag €____________
Aantal WA schaden
_________
Bedrag €____________
Veroordelingen Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld wegens een verkeersdelict?
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Zo ja, de datum ….-….-….. wegens ______________________ Werd u ooit de rijbevoegdheid ontzegd? Zo ja, de datum ….-….-….. wegens ______________________
20. Vroegere verzekeringen Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangeboden risico’s - een verzekering geweigerd?
0 Ja
0 Nee
- een verzekering opgezegd
0 Ja
0 Nee
- bijzondere voorwaarden gesteld?
0 Ja
0 Nee
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
21. Slotvraag a.
Heeft u of de bestuurder een ziekte of gebrek, die (dat) de rijvaardigheid kan beïnvloeden? 0 Ja
b.
0 Nee
en wel _________________________________________________
Heeft u nog iets mede te delen dat de maatschappij voor het beoordelen van deze aanvraag behoort te weten? 0 Ja
c.
0 Nee
en wel _________________________________________________
Heeft u (of een te verzekeren persoon) in de afgelopen acht jaar een misdrijf gepleegd, dat de maatschappij voor het beoordelen van deze aanvraag behoort te weten? 0 Ja
0 Nee
en wel _________________________________________________
De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van koophandel, verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn.
Plaats __________________________
Handtekening van de aanvrager
_______________________________
Datum _________________________
