Poruchy srdečního rytmu Chirurgická léčba poruch srdečního rytmu: Co je to arytmie? Obecně lze říci, že se jedná se o poruchu srdečního rytmu, kdy elektrické impulsy, které za normálních okolností vznikají a šíří se pouze v určitých místech srdce (převodní systém srdeční) a zodpovídají za přiměřenou a koordinovanou srdeční akci, neplní tuto svoji základní funkci a následkem pak je příliš rychlá, příliš pomalá nebo nepravidelná srdeční akce. Nejčastější typy arytmií vyžadující léčbu: Fibrilace síní: je jednou z nejčastějších forem tachykardie, jejímž podkladem je vznik mnohočetných ložisek krouživých vzruchů ve svalovině srdečních síní. Její výskyt roste s věkem. Tato arytmie je charakterizována velmi rychlou (350 - 600 stahů za minutu) nekoordinovanou akcí srdečních síní, která je spojena se zhoršením jejich mechanické funkce (síně pravidelně nepumpují krev do srdečních komor), krev v nich stagnuje, což přináší riziko tvorby krevních sraženin (trombů) a nebezpečí jejich uvolnění a zanesení krevním proudem do plic, mozku a dalších orgánů (embolie). Proto je nutné při této arytmii užívat léky omezující krevní srážení. Dále může zejména nekontrolovaná FS vést k oslabení srdce a následnému srdečnímu selhání. Obvyklé příznaky (symptomy) této arytmie jsou pocity „bušení“ srdce (tzv. palpitace), bolest na hrudi, dušnost, únava, závratě, přechodné stavy zmatenosti. Naopak někteří pacienti mohou být zcela bez obtíží. Výskyt příznaků závisí na frekvenci a pravidelnosti akce srdečních komor, trvání arytmie, přítomnosti srdečního onemocnění a individuální vnímavosti pacienta. Fibrilace síní může být záchvatovitá (paroxysmální), která trvá minuty až hodiny a spontánně končí do 48 hodin, perzistentní (přetrvávající, nekončí spontánně) nebo permanentní (chronická), která přetrvává i přes snahy o kardioverzi (nastolení správného rytmu léky nebo elektrickým výbojem) a udržení správného srdečního rytmu medikamenty (antiarytmika).
Flutter síní: je velmi podobný fibrilaci síní a v některých případech mohou obě formy arytmie vzájemně přecházet. Typický flutter vzniká na podkladě krouživého pohybu vzruchu v pravé srdeční síni. Síňová aktivita je pomalejší (220 - 350/minutu) a pravidelnější než v případě fibrilace síní, převod na srdeční komory je blokován v různém poměru. Jaké jsou příčiny vzniku srdečních arytmií? Poruchy srdečního rytmu mohou být vyvolány strukturálním (organickým) onemocněním srdce (např. chlopenní vady, ischemická choroba srdeční – infarkt myokardu, kardiomyopatie, vrozené srdeční vady), ale příčina může být také funkční, související se změnami vnitřního prostředí organismu (minerálová dysbalance, poruchy acidobazické rovnováhy), hormonální poruchy (onemocnění štítné žlázy, nadledvinek, slinivky břišní - diabetes), ale také se na vzniku arytmií může podílet neléčený vysoký krevní tlak, stres, užívání nikotinu, alkoholu, kofeinu, drog a některých typů léků. Mezi další rizikové faktory patří věk, genetická zátěž a obezita. Jaké jsou příznaky arytmií? Projevy arytmií jsou velmi individuální s ohledem na typ arytmie a vnímavost pacienta. V některých případech mohou být zcela bez příznaků a diagnóza je pak stanovena náhodně při běžné lékařské kontrole. Častěji však abnormální srdeční rytmus zapříčiňuje více či méně nápadné příznaky, mezi něž patří:
pocity „bušení“, „přeskakování“, rychlý běh srdce (tzv. palpitace) pocit „chvění“ v hrudníku pomalý běh srdce bolest na hrudi dušnost (pocit krátkého dechu) únava, slabost závratě, mdloby, stavy krátkého bezvědomí (tzv. synkopy) přechodné stavy zmatenosti
Výrazné příznaky nemusejí vždy znamenat vážný problém. Jsou pacienti, kteří citlivě vnímají nezávažnou arytmii, zatímco jiní nemají žádné příznaky i v případě život ohrožující arytmie. Jak se léčí srdeční arytmie? Rozhodnutí o léčbě konkrétní arytmie je vždy přísně individuální a řídí se především přítomností příznaků, rizikem vzniku mnohem závažnější arytmie, možností vzniku komplikací a dále tím, zda je přítomno organické (strukturální) postižení srdce. Obecně lze léčbu arytmíí rozdělit do několika skupin, často se jednotlivé metody vzájemně kombinují a doplňují. Farmakoterapie: léčba tzv. antiarytmiky (např. beta - blokátory, blokátory vápníkových kanálů, propafenon, amiodaron). Jedná se o různé skupiny léků, jejichž cílem je co nejvíce omezit výskyt epizod arytmie, popřípadě ovlivnit srdeční frekvenci. Katetrizační ablace: je v současné době nejpoužívanější způsobem léčby tachyarytmií, zejména těch, které nereagují na podávání antiarytmik. Chirurgická léčba arytmií: vzhledem k postupnému rozvoji katetrizačních ablačních technik je v současnosti chirurgická léčba arytmií omezena na léčbu fibrilace (flutteru) síní, ve vybraných případech na léčbu komorových tachyarytmií (při současném strukturním postižení srdce) nebo při selhání katetrizačních technik. Chirurgická léčba arytmií: MAZE procedura: U pacientů s fibrilací (flutterem) síní (FS) indikovaných ke kardiochirurgickému výkonu kvůli jinému onemocnění srdce (ischemická choroba srdeční, nedomykavost nebo zúžení srdečních chlopní) je možné provést současně s operací na věnčitých tepnách (bypass) nebo srdečních chlopních (plastika, náhrada chlopně) chirurgický výkon, jehož cílem je nastolení správného srdečního rytmu a obnovení mechanické funkce srdečních síní. Tato operace se nazývá MAZE procedura a navrhl ji koncem 80. let 20. století Dr. James Cox. Od té doby byla metoda opakovaně modifikována. Její princip spočívá v provedení přesně definovaných transmurálních (procházejících celou stěnou) chirurgických „řezů“ (tzv. lineární ablační léze), v srdečních síních (endokardiálně), na povrchu srdce (epikardiálně), nebo kombinovaně. Současné ablační schéma vychází z konceptu izolace plicních žil a fragmentace levé síně, často je současně sneseno nebo přešito ouško levé síně jako nejčastější místo vzniku nitrosrdečních trombů. Vzhledem k tomu, že systém „řezů“ odpovídal principu bludiště, nazývá se metoda MAZE (angl. bludiště). Důsledkem chirurgického výkonu je vytvoření elektricky nevodivé jizevnaté tkáně, která zamezí šíření krouživých (reentry) vzruchů, jež jsou podkladem FS. Systém lézí tak má zajistit, že vzruch prochází ze sinoatriálního uzlu jedinou možnou cestou k uzlu atrioventrikulárnímu a současně se dostává do slepých ramen. V současné době existuje několik modifikací této chirurgické techniky a
pro vytvoření transmurálních lineárních lézí je možné použít sofistikované přístroje a různé druhy energie. Využití hypotermického zdroje (např. argon) se nazývá kryoablace, hypertermickým zdrojem pak může být radiofrekvenční, mikrovlnná, laserová a vysokofrekvenční ultrazvuková energie. Vlastní kardiochirurgický výkon je prodloužen o přibližně 10 - 20 minut.
Operaci MAZE lze provést také z pravostranné minitorakotomie. Jedná se o minimálně invazivní výkon, který se provádí z malého chirurgického řezu na pravé straně hrudníku. Tímto přístupem lze provést MAZE proceduru kryoablace, navíc lze odstranit ouško levé síně, které bývá často zdrojem krevních sraženin – trombů, s rizikem embolizace. Další možností léčby fibrilace síní je tzv. endoMAZE procedura, která byla na našem pracovišti zavedena v roce 2010. Jedná se o izolované výkony na srdci prováděny pro fibrilaci síní, které se kompletně provádí endoskopickou metodou. Není tedy zapotřebí sternotomie (roztětí hrudní kosti), pacient má pouze tři 1-2 cm dlouhé rány na pravé a levé straně hrudníku. Tato metoda při zachování srovnatelných výsledků jako klasická MAZE procedura přináší pacientům větší komfort, menší pooperační bolestivost ran, nižší výskyt ranných komplikací (infekce, nezhojení) a nesrovnatelně lepší kosmetický výsledek. (viz Miniinvazivní metody) Naše výsledky s cryoMAZE procedurou: Po provedené MAZE proceduře je pacient přechodně antikoagulován 1 - 3 měsíce, další postup se řídí podle srdečního rytmu. Úspěšný výkon následně zlepší celkovou funkci srdce a umožní vysadit léky omezující srážení krve. Celková úspěšnost cryoMAZE léčby (12 měsíců po operaci) je na našem pracovišti 72 %. U permanentní FS je to 69%, u paroxysmální (perzistentní) FS 87,5 % a v kombinaci s výkonem na mitrální chlopni pak 79%. Tyto výsledky jsou srovnatelné s jinými centry v ČR a ve světě.
