Polyneuropathia
Polyneuropathia - Definíció
A polyneuropathia a peripheriás idegek egyidejő, kiterjedt károsodásával járó betegség. A tüneti kép többé - kevésbé hasonló, ennek ellenére az okok igen különbözıek lehetnek.
1. El kell döntenie, a panaszok és a klinikai tünetek valóban megfelelnek-e polyneuropathiának Más pathológiás folyamatok is okozhatnak hasonló tüneteket, így a gerincvelı, spinalis motoneuronok, neuromuscularis junctio, vázizomzat betegségei.
2. A polyneuropathiákat különbözı kategóriákba kell sorolni a következı ismérvek alapján domináló klinikai tünetek, kórlefolyás, a tünetek eloszlása, pathológia, az öröklıdés típusa. 3. Meg kell határozni a kórfolyamat aetiológiáját (a részletes vizsgálatok ellenére az esetek 25–30 %-ban sikertelen).
1. Neurológiai vizsgálat + részletes anamnesis !! 2. Elektrofiziológiai vizsgálatok 3. Laboratóriumi vizsgálatok 4. Genetika 5. Szövettan Az elsı két lépés mindig a neurológiai és az elektrofiziológiai vizsgálat →→ • racionális vizsgálati program • speciális vizsgálatok
A különbözı okok miatt kialakult polyneuropathiákban a panaszok és a klinikai tünetek hasonlóak. Ezek a tünetek származhatnak: - funkció kiesésbıl (negatív panaszok és tünetek) - kóros funkcióból (pozitív panaszok és tünetek)
NEGATIV
POZITIV
Motoros
Paresis, Atrophia,Fáradékonyság Csökkent izomtónus
Reflex
Renyhe v. hiányzik (vékony rost polyneuropathia - normális)
-------
Fájdalom és hıérzés csökkenés, Viscerális fájdalom kiesése, Ulceráció a lábakon
Spontán chr. és paroxysmalis fájdalom, Hyperaesthesia a bırön, Paresthesiák.
Sensoros Vékony rostok
Vastag rostok
Fasciculatio, Görcsök, Myokymia
Vibráció és a proprioceptiv Paraesthesiák, érzések csökkenése, TapintásÉles-hasító fájdalom (A delta nyomás érzés csökkenése, típus) Sensoros ataxia,Posturalis tremor
Autonom Cardiovascularis Orthostaticus hypotensio, Hypertensio Arrhythmia, Gastrointestinal. Gastroparesis, Obstipatio. Neuropathiás diarrhoea Urogenitalis Impotencia, Retrográd ejaculatio, Vizelet retentio. Csökkent verejték, Szırzet vált. Peripheriás Osteoarthropathia Skeletalis deformitás
Ujjak karomállásban, Equinovarus lábtartás, Kalapácsujj, Pes cavus, Gerinc deformitás
Bár a polyneuropathiák klinikai tünetei nagyon hasonlóak, az egyes esetekben a klinikai kép változó. Vannak speciális klinikai jellemzık, melyek alapján az egyes betegek különbözı alcsoportokba sorolhatók, melyek jellegzetes fenotípusokat határoznak meg. Ez segíhet az aetiológia meghatározásában is. A sajátos fenotípusokat meghatározó jellegzetességek: Kórlefolyás, A tünetek eloszlása, A károsodott rostok típusa Öröklıdés Egyéb betegségek/toxicus hatások
Kórlefolyás acut subacut chronicus progressiv remittáló/relapsusokkal zajló A tünetek eloszlása distalis symmetricus proximalis symmetricus felsıvégtag dominancia asymmetricus A károsodott rostok típusa lehet motoros vastag sensoros vékony sensoros autonom
•Herediter •Gyulladásos GBS, CIDP, MMN •Fertızéses AIDS, Lyme kór, Lepra, Diphtheria, •Nutritiv B12, Folsav, Thiamin hiány, •Kötıszöveti betegségek SLE, Sjögren syndroma, Vasculitis, Scleroderma, Rheumatoid arthritis, Hypereosinophyl syndroma •Malignus folyamatok
•Toxicus Gyógyszer indukált, Nehézfémsók, Ipari vagy mezıgazdasági kemikáliák •Metabolicus Diabetes, Uraemia, Alcohol, Májbetegségek, Hypothyreosis, Thyreotoxicosis, Porphyria, “Critically ill” polyneuropathia •Dysproteinemiák Monoclonalis gammopathia, Macroglobulinaemia, Amyloidosis, Myeloma multiplex
Motoros, sensoros és autonom rostok egyidejő károsodása A leggyakoribb eset. Sensoros tünetek jóval a motoros károsodás elıtt jelentkeznek. Döntıen motoros károsodás GBS, CIDP, porphyria, ólom mérgezés, egyes herediter neuropathiák Tisztán motoros károsodás multifocalis motoros neuropathia, AMAN Döntıen sensoros károsodás Lepra, diabetes mellitus Tisztán sensoros polyneuropathiák B12 hiány, pyridoxin intoxicatio, Sjögren syndroma, paraneoplasiás syndroma Uremiás neuropathia sensoros-motoros, szelektív sensoros, szelektív motoros
Motoros
Sensoros
Autonom
MMN conductios blokkal
herediter sensoros neuropathia
acut pandysautonomia
drog (diaphenylsulfon)
B12 deficiency
HMSN
B6 intoxication
paraneoplasiás, autonom neuropathia
GBS
paraneoplasiás
amyloidosis
GBS (axonalis típus)
Sjögren syndrome
diabetes mellitus
CIDP
idiopathiás vékony-rost neuropathia
porphyria
gyógyszerek (cysplatin, isonicid, thalidomid, adriamycin, hydralazin, chloromycetin)
ólom mérgezés
diabetes
gyógyszerek (vincristin, cytarabin, amiodaron, perhexilin)
lepra
“critical illness” pp.
Tisztán, Döntıen
Electrophysiológiai és histológiai vizsgálatok a peripheriás idegek károsodásának két típusát különítették el: 1. axonalis degeneráció, 2. segmentális demyelinisatio. A pathologia alapján a polyneuropathiákat szintén két csoportra lehet osztani: 1. az elsıdleges károsodás az axonalis degeneratio, 2. elsıként a myelin hüvely károsodik. A polyneuropathiák késıbbi stádiumábam a másodlagos jelenségek eredményeként az axonok és a myelin hüvely egyaránt károsodik, kevert kép alakul ki, de általában az egyik laesio dominanciájával.
Demyelinisatós neuropathia (átmeneti conductiós block következtében kialakult): acut és relapszáló lefolyás gyors és teljes regeneráció Axonalis neuropathiák: acut és chronicus progressiv lefolyás lassú és általában részleges regenerálódás a funkcionális javulás collateralis sarjadzás eredménye
A klinikai tünetek alapján általában már feltételezhetık a pathológiai változások. • Demyelinisatio súlyos paresis szignifikáns atrophia nélkül, globális areflexia, hypertrophiás idegek, a motoros tünetek kifejezettebbek, mint a sensorosak. • Axonalis laesio az izomtömeg csökkenése kifejezett, súlyos paresis, az Achilles reflex hiányzik (patella, felsı végtag reflexek megkíméltek lehetnek), a sensoros tünetek szignifikánsak (harisnya - kesztyő szerő eloszlás, mellkason, hason).
• A legfontosabb axonalis polyneuropathiák alcoholos, uremiás, acut intermittáló porphyria, malignus folyamatok, kötıszöveti és endocrin betegségek, nutritiv hiányok, a diabetes egyes esetei, gyógyszerek és egyéb toxicus anyagok. • Elektrofiziológia - Csökkent motoros és sensoros amplitudók. - Normális vagy enyhén csökkent vezetési sebesség (az alsó végtagokon kifejezettebb). - EMG: denervatio.
Szegmentális demyelinisatio primaer károsodásként relatíve ritkán fordul elı polyneuropathiákban. • A legfontosabb primaer demyelinisatios polyneuropathiák: GBS, CIDP, MMN, hereditaer motoros sensoros polyneuropathia I típus, diabeteses neuropathiák egyes esetei. • Elektrofiziológia - megnyúlt distalis latenciák, - jelentısen csökkent MCV és/vagy SCV, - megnyúlt latenciájú vagy hiányzó F-hullámok, - a vezetési sebesség csökkenését gyakran kíséri a CMAP és/vagy SNAP amplitudójának csökkenése, - conductiós block, - nincsenek, vagy minimálisak a denervatio jelei, - redukált interferencia minta.
Peripheriás idegbetegségek (neuropathiák) felosztása
- Genetikusan determinált neuropathiák - Szerzett neuropathiák 1. mononeuropathiák 2. polyneuropathiák
DEMYELINSATIÓS
AXONALIS
< 10 ys Reflexek Absent Dist. sens. tünetek ++ Paresis ++ Ideg megvastagodás + Liquor fehérje + Sens. ideg vez. seb. Csökkent Motoros ideg vez. seb. Nagyon csökkent Suralis biopsia Segm. demyelinisatio Lefolyás Progressziv
< 40 ys Archilles areflexia ++ +++ 0 0 Enyhén csökkent Enyhén csökkent Axon degeneratio Változó
Locus CMT type 1 CMT 1A CMT 1B CMTX CMT type 2 CMT 2A CMT 2B HNPP Dejerine-Sottas (CMT 3)
Gén termék
Gén károsodás
17p11-12 1q22-23 Xq13
PMP22 PMPO connexin 32
dupl/pm pm Pm
1p36 3q 17p11-12 17p11-12
ismertlen ismertlen PMP22 PMP22
ismertlen ismertlen deletio pm
Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia Heterogen betegcsoport, közös jellemzı az immunvagy gyulladásos aetiológia, a peripheriás idegek multifocalis demyelinisatiója. A klinikai tünetek, elektrofiziológiai lelet, prognosis alapján 4 kórkép különíthetı el: - Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia (CIDP) - Distalis Szerzett Demyelinisatiós Szimmetrikus Neuropathia (DADS) - Multifokális Motoros Neuropathia (MMN) - Multifokális Szerzett Demyelinisatiós Sensoros Motoros Neuropathia (MADSAM)
Krónikus inflammatórikus polyneuropathia (CIDP) Lassan kialakuló gyengeség és érzészavar. Progressiv fázis: > 4 hét Tartam: > 2 hónap Típusai: chronicus progressiv relapsusokkal járó Distalis tünetek Liquor: fehérje enyhén Therápia: Elsınek választandó steroid ! Alternatív therápiák Plasmapheresis IvIg
Különbözı Különbözı kezelések kezelések összehasonlítása összehasonlítása CIDP-ben CIDP-ben Kezelés
Hatás
Javulási Jelentıs ráta % mellékhatás
Költség
Steroid
+
80
igen
alacsony
Plasmaph.
+
80
nem
magas
IVIg
+
70
nem
magas
Multifocalis Multifocalis motoros motoros neuropathia neuropathia Klinikum: progressiv izomgyengeség és atrophia, aszimmetrikus eloszlás, felsı végtagi dominancia, distalis tulsúly. Kezdet: 3-5. évtized, férfiakban gyakoribb Elektrofiziológia: multifocalis motoros vezetési blokk Vezetési blokk oka: demyelinisatio Na csatornák blokkolása (antitestek) Pathomechanismus: autoimmun gangliosid ellenes antitestek - anti-GM1
Alkoholos polyneuropathia - Pathológia: axonalis károsodás - Oka: Felszívódási zavar Thiamin hiány Aldehid dehydrogenáz mőködése károsodott - Bizonytalan kezdet - Alsó végtag > felsı végtag - Sensoros tünetek: distalis égı paraesthesiák - Sensoros ataxia - Motoros tünetek. - Areflexia - Vegetativ zavarok - Liquor fehérje: normális - EMG: enyhe motoros + sensoros vezetési sebeség csökkenés csökkent amplitudó
Alkoholos polyneuropathia Therápia abstinentia B1 vitamin/B vitamin-complex (parent > per os), gyakran szegényes reakció Milgamma (Benfotiamin, B6, B12) Fizikotherápia, elektrotherápia
Diabeteses Neuropathia Aetiológia A különbözı okok ellenére közös. Alapja a chronicus hyperglycaemia (Diabetes Control and Complications Trial). A neuropathia kialakulásának (progressziójának) rizikói: a szénhidrát anyagcsere kezelése a diabetes tartama a beteg életkora dohányzás alkohol fogyasztás hypertonia hypercholesterinaemia magasság
A Diabeteses Neuropathia Klasszifikációja A. Diffúz Neuropathia 1. Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathia 2. Autonom neuropathia a) Sudomotor neuropathia b) Cardiovascularis autonom neuropathia c) Gastrointestinalis neuropathia d) Genito-urinaris neuropathia 3. Szimmetrikus proximalis alsóvégtagi motoros neuropathia (amyotrophia) B. Fokális Neuropathia 1. Cranialis neuropathia 2. Radiculopathia/plexopathia 3. Entrapment neuropathia (alagút-szindrómák)
Pathophysiológia 1. Nem teljesen tisztázottak az alapfolyamatok 2. Valószínő a multifaktoriális eredet 3. Több folyamat kölcsönhatása eredményezi kialakulását Lehetséges pathomechanismusok: 1. Vascularis (ischaemiás-hypoxiás) 2. Metabolikus 3. Károsodott neurotrofiás faktorok 4. Laminin teoria 5. Autoimmun mechanizmusok
Megvastagodott, kóros erek
Pathophysiológia
AGE = advanced glycation end product, RAGE = receptors for AGEs, ROSs = reactive oxygen species, TCA = tricarboxylic acid
Pathophysiológia Oxidativ Stress Glükóz + reaktiv oxigén specieszek Karbonilvegyületek (ketonok, aldehidek) + proteinek v. lipidek Glycoxidációs v. lipoxidációs termékek
Oxidatív stress Superoxid anionok Szabadgyökök termelıdése
Elégtelen antioxidáns detoxikációs utak
Glucose+proteinek Karbonil komplexek (AGE) Polyol út Intracellularis glükóz cc. nı Polyol út aktiválódik (glükóz → sorbitol → fruktóz) Cofactorok (NADPH, NAD+) turnovere nı Glutathion depletió
Fokozott glucos metabolizmus (glycolysis, TCA kör) Reduktív termékek (NADH, FADH2) cc. növekedése Elektrondonor túlkínálat Mitochondriális elektrontranszp. egyensúlyzavar
Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathia A polyneuropathiák leggyakoribb formája. Pathológia: Elsıdleges érintettség - sensoros rostok vastag és vékony rostok is károsodnak, legkorábban a vékony rostok érintettek - autonom rostok - distalis motoros rostok (elırehaladott esetekben) Lokalizáció, eloszlás: - szimmetrikus, - distalis. Kezdet: - fokozatos, alattomos, - distalisan, az alsó végtagokon (elıbb a hosszabb idegek), - proximalis irányba terjed, - a felsö végtagokat is érinti.
Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathia Klinikai tünetek: Pozitív tünetek - paraesthesia (égés, bizsergés, hideg érzés, zsibbadás) - lancináló, éles fájdalom, - hyperpathia. Fájdalom: - diabestes neuropathia 11 - 32%-ában - nincs korreláció a fájdalom és az ideg vezetési sebesség értékek között. Negativ tünetek: - fájdalom, hı érzés elvesztése (kesztyü/harisnya szerő eloszlás) - vibráció, proprioceptio érzés elvesztése - visceralis fájdalom érzés elvesztése - atrophia és paresis a láb distalis izmaiban - renyhe/kiesett patella és Achilles refex - láb deformitás (kalapácsujj, „Charcot láb) Autonom: - Anhydrosis, hólyag atonia, nem reagáló pupilla, szívritmus zavarok, kóros verejtékezés, posturalis hypotonia, gastroparesis, neuropathiás diarrhea, impotencia, retrográd ejaculatio Következmény: Elsıdleges rizikó faktora a diabeteses lábszár fekélyek kialakulásának. (A diabeteses fekély az alsóvégtagi amputációk 85%-ának oka.)
Acut fájdalmas neuropathia A distalis sensoros polyneuropathia egy variánsa. Jellemzıje: - súlyos, gyakran befolyásolhatatlan fájdalom a lábakban, - égı distalis fájdalom, - éjszaka romlik, - kóros érzékenység nem kellemetlen ingerekkel szemben. - jelentkezés: jelentıs testsúlycsökkenés után instabil vércukor kontrol mellett - javulás fokozatosan, pontosabb serum glükóz szabályozást elérve - a neurológiai lelet jellegtelen enyhe hıérzés csökkenés megırzött mélyreflexek megırzött vastag rostokhoz kötött érzı modalitások - autonom dysfunkciók
Terápia 1. Primer prevenció A szénhidrát anyagcsere megfelelö kezelése. 2. Tüneti kezelés Csekély hatékonyságú, sok mellékhatással: antiepileptikumok: Carbamazepin 3 x 200mg, Neurontin 3 x 300 mg, Lyrica 2 x 75mg Trileptal 3 x 300 mg antidepressivumok: amitriptilin 50-75mg neuroleptikumok: Levomepromazin 25mg
3. A betegséget mérséklı terápia A neuropathia feltételezett pathomechanizmusára irányul. Rengeteg szert próbáltak ki, de továbbra sem megoldott.
Gyógyszeres polyneuropathiák Klinikai tünetek
Gyógyszerek Antimikróbás Dagantellenes Sensoros Ethionamid Procarbazin neuropathya Chloramphenicol Nitrofurazon Diamines Paraesthesiák Colistin Cytarabin Streptomycin Nalidixic acid Sensomotoros Isoniazid Vincristin Neuropathya Streptomycin Chlorabucil Nitrofurentoin Predominánsan Sulphonamidok motoros Amphotericin
Cardiovasc.
Propranolol
Perhexilin Hydrallazin Clofirat
Gyógyszeres polyneuropathiák Klinikai tünetek
Gyógyszerek Hypnoticumok
Sensoros Neuropathia, Paraesthesiák
Phenelsine
Sensomotoros Neuropathia
Thalidomid Glutethimid Amitriptylin
Predominánsan Motoros
Imipramin
Antirheumás
Arany Indomethacin Ghloroquin Phenylbutazon
Egyéb szerek Sulfoxon Ergotamin Thiouracil Chlorpropamid Methysergid Phenytoin Disulfiram Tolbutamid Chlorpropamid Dapson
„Critical „Critical Illness” Illness” polyneuropathia polyneuropathia - Intenzív osztályokon gyakori állapot. - Leggyakoribb oka a lélegeztetı készülékrıl történı leszoktatás nehézségének. - Egyike a sepsis és/vagy sok szervi elégtelenség okozta komplikációknak. Sepsis + sok szervi elégtelenség CIP 50 – 70 % Lélegeztetés > 7 nap Electrophys. polyneuropathia 58 %
„Critical „Critical Illness” Illness” polyneuropathia polyneuropathia Pathológia Pathológia • Nincsenek specifikus eltérések. • Peripheriás idegek - motoros és sensoros rostok axonalis degeneratiója, - nincs gyulladásos reakció. • Izom - atrophiás rostok, - chronicus esetekben rosttípus csoportosulás, - elvétve necroticus rostok. • Idegrendszer - mellsıszarvi sejtek chromatolysise, - hátsó gyöki ganglion sejtek pusztulása.
Enyhe axon vesztés Gömöri trichrom
Súlyos axon vesztés
H&E
ATPase pH 9.4
Kiscsoportos atrophia
NADH
„Critical „Critical Illness” Illness” polyneuropathia polyneuropathia Klinikai Klinikai tünetek tünetek Septicus shock. Sok szervi elégtelenség kifejlıdése. Lélegeztetı készülékrıl leszoktatás nehéz. Diffúz végtag gyengeség. Renyhe saját reflexek (csak a betegek 50 %-ában) Distalis típusú érzészavar. CK és liquor normális. Prognosis: - Gyógyulás néhány hét, esetleg hónap (gyorsabb, mint a Guillain-Barre) - Teljes gyógyulás 50 %
„Critical „Critical Illness” Illness” polyneuropathia polyneuropathia Klasszifikáció Klasszifikáció
• Toxicus - metabolicus • Axonalis • Distalis típusú • Motoros és sensoros • Reverzibilis
„Critical „Critical Illness” Illness” polyneuropathia polyneuropathia Prevenció Prevenció
• Asepticus technikák • A fertızı ágensek folyamatos ellenırzése • Lehetıség szerint a sebészi beavatkozások kerülése • Neuromuscularis blokkoló szerek és steroid kerülése, ill. lehetı legalacsonyabb adagban, a legrövidebb ideig történı alkalmazása.
