Polisvoorwaarden
Conventionele verzuimverzekering & bonus-malus
Polisvoorwaarden Conventionele verzuimverzekering & bonus-malus
model: ZVV C / 01012009
2
Inhoudsopgave
Artikel Omschrijving
Pagina
Hoofdstuk 1 Begripsomschrijvingen
4
Hoofdstuk 2 Omschrijving van de dekking
7
1 Grondslag van de verzekering
2 Omvang van de dekking
3 Uitsluitingen
4 Aansprakelijke derde
5 Samenloop
Hoofdstuk 3 Ziekmelding; uitbetaling; verplichtingen verzekeringnemer
11
6 Regels bij ziekmelding 7 Uitbetaling
8 Uitkering na beëindiging van de verzekering
9 Beëindiging uitbetaling van de loonschadevergoeding
10 Verplichtingen van de verzekeringnemer
Hoofdstuk 4 Wijziging van het risico
15
11 Verplichting bij risicowijzigingen 12 Aanmelding en acceptatie
Hoofdstuk 5 Premievaststelling; begin/wijziging/einde overeenkomst, sanctiebepalingen
15
13 Premievaststelling 14 Instappremie en bonus-malus premieladder
15 Premiebetaling
16 Wijziging van premie en/of voorwaarden
17 Duur en einde van de verzekering
18 Sanctiebepalingen
Hoofdstuk 6 Slotbepalingen
20
19 Adres
20 Belastingen in verband met de verzekeringen
21 Privacy-reglement
22 Geschillen
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden
Rubriek I, eerste ziektejaar
21
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden
Rubriek II, tweede ziektejaar
22
3
Hoofdstuk 1 Begripsomschrijvingen
In het kader van deze conventionele Verzuimverzekering wordt in deze voorwaarden, welke deel uitmaken van de polis, verstaan onder:
a. Maatschappij Loyalis Schade NV, gevestigd te Heerlen. b. Verzekeringnemer Werkgevers aangesloten bij het pensioenfonds voor Overheid en Onderwijs. c. Verzekerde De werknemer. d. Werknemer Degene, die in dienst is van verzekeringnemer en ten aanzien van wie de verzekeringnemer bij ongeschiktheid tot werken een loondoorbetalingplicht heeft.
e. Begunstigde
De verzekeringnemer.
f. Loondoorbetalingplicht
De verplichting tot doorbetaling van het loon bij ziekte op grond van het Burgerlijk Wetboek en hetgeen daaromtrent in de arbeidsovereenkomst is bepaald. Voor de toepassing van deze polis wordt de loondoorbetalingplicht geacht betrekking te hebben op de verzekerde loonsom.
g. Arbeidsongeschiktheid Ongeschiktheid tot werken is aanwezig indien een bedrijfsarts, de deskundige dienst of , ingeval van een second opinion het UWV, vaststelt dat de werknemer door ziekte (anders dan vanwege zwangerschap en/of bevalling) ongeval of gebrek niet in staat is de tussen hem en de verzekeringnemer overeengekomen arbeid te verrichten. Situationele ongeschiktheid tot werken is uitgesloten.
h. Situationele ongeschiktheid tot werken Situationele ongeschiktheid tot werken is aanwezig indien de werknemer door een andere oorzaak dan ziekte, ongeval of gebrek niet in staat of bereid is zijn arbeid te verrichten.
i. Bedrijfsarts De bedrijfsarts die staat ingeschreven in het register van sociaal geneeskundigen en in het bezit is van een certificaat als bedoeld in de arbeidsomstandighedenwetgeving. 4
j. Deskundige dienst De in de arbeidsomstandighedenwet bedoelde (gecertificeerde) dienst op het terrein van de verzuimpreventie, de begeleiding en de arbeidsomstandigheden.
k. Uitkering
Uitkering ingevolge deze verzekeringsovereenkomst over de periode van
van het Burgerlijk Wetboek, de arbeidsovereenkomst en/of de CAO een
arbeidsongeschiktheid van de verzekerde waarvoor de werkgever uit hoofde loondoorbetalingverplichting heeft. De uitkering wordt gebaseerd op de premiegrondslag van de betreffende werknemer.
l. Werkdag
a. Uitgegaan wordt van vijf werkdagen per week.
Als werkdagen worden beschouwd maandag tot en met vrijdag.
b. Ziektedag
De werkdag waarop verzekerde wegens arbeidsongeschiktheid zijn arbeid niet of niet geheel kan uitvoeren of het werken tijdens werktijd heeft gestaakt.
m. Loon Het (ongemaximeerde) loon zoals omschreven in artikel 16 van de wet Financiering Sociale Verzekeringen.
n. Verzekerd loon Het inkomen van de werknemer, als bedoeld in hoofdstuk 3 van het pensioenreglement van het pensioenfonds voor Overheid en Onderwijs, rekening houdend met het op het polisblad vermelde maximaal te verzekeren loon en de van toepassing zijnde deeltijdfactor.
o. Verzekeringsjaar De periode beginnend op de aanvangsdatum van de verzekering en eindigend op 31 december van dat jaar, en vervolgens ieder daarop aansluitend kalenderjaar.
p. Premiegrondslag De som van de inkomens van de werknemers als bedoeld in Hoofdstuk 3 van het pensioenreglement van het pensioenfonds voor Overheid en Onderwijs en rekening houdend met de van toepassing zijnde deeltijdfactor.
5
q. Verzekerde loonschade De financiële schade, die de verzekeringnemer lijdt, indien en voor zover deze verplicht is voor eigen rekening aan een werknemer gedurende diens (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid het overeengekomen loon te betalen.
Per arbeidsongeschikte verzekerde geldt voor het vaststellen van de schade een maximum verzekerd inkomen van € 100.000.
r. Wachttijd De door de verzekeringnemer gekozen dagen wachttijd per ziektegeval waarover de maatschappij geen loonschade vergoedt. Deze wachttijd vangt
aan op elke eerste werkdag van arbeidsongeschiktheid van een werknemer. Voor de vaststelling van de wachttijd worden afzonderlijke perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar met een onderbreking van minder dan vier weken opvolgen, samengeteld en als één periode beschouwd, mits de opeenvolgende arbeidsongeschiktheid wordt veroorzaakt door dezelfde oorzaak als die van de voorafgaande arbeidsongeschiktheid. De wachttijd in dagen staat op het polisblad vermeld.
s. Uitkeringspercentage
Het percentage dat toegepast wordt op het verzekerde loon ter vaststelling
van de verzekerde loonschade. Het uitkeringspercentage staat vermeld op het polisblad.
t. Bonus-malus
Methodiek waarmee, conform de in deze voorwaarden opgenomen
bonus-malusladder, gedurende de looptijd van het contract het
premiepercentage wordt vermenigvuldigd met een bij die bonus-malusladder behorende factor.
u. Contractduur De op het polisblad vermelde periode waarvoor de verzekering is aangegaan. v. UWV Het uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen. w. Accountant Een externe register accountant of accountant-administratieconsulent.
6
Hoofdstuk 2 Omschrijving van de dekking
Artikel 1 Grondslag van de verzekering De door de verzekeringnemer aan de maatschappij verstrekte opgaven en gedane verklaringen vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en worden geacht daarmee één geheel te vormen. Ingeval de voornoemde opgaven en verklaringen in enig opzicht verkeerd of onwaarachtig blijken te zijn, alsmede ingeval van verzwijging van aan de verzekeringnemer bekende omstandigheden, als bedoeld in de ter zake doende wettelijke bepalingen, heeft de maatschappij het recht zich op de vernietigbaarheid van de
overeenkomst te beroepen, dan wel met terugwerkende kracht aan de verzekeringnemer een premieverhoging op te leggen en/of nadere voorwaarden te stellen.
Artikel 2 Omvang van de dekking 2.1 De verzekering heeft ten doel uitkering van de verzekerde loonschade te verlenen aan de verzekeringnemer gedurende (maximaal) de eerste 2 jaar
van arbeidsongeschiktheid van zijn verzekerden met in achtneming van het overeengekomen aantal wachtdagen eigen risico, de overeengekomen dekking voor het eerste en tweede jaar (rubriek I en II) en van het bepaalde
in deze voorwaarden.
De omvang van de verzekerde loonschade wordt per verzekerde, voor iedere dag dat de verzekerde arbeidsongeschiktheid is gelegen na de wachttijd en waarover de verzekeringnemer loon heeft betaald, vastgesteld op het verzekerd inkomen per werkdag, uitgaande van de beschikbare werkdagen
in enig kalenderjaar, vermenigvuldigd met het uitkeringspercentage.
Over dagen waarover slechts gedeeltelijk loon is doorbetaald wordt de verzekerde loonschade naar rato vastgesteld.
2.2 De uitkering wordt vastgesteld op grond van de verzekerde loonschade,
2.3 Indien een in het plan van aanpak opgenomen interventie een wezenlijke
rekening houdend met de gekozen wachttijd en uitkeringspercentage. bijdrage levert aan de bekorting van de verzuimduur vergoedt de maatschappij vanaf de eerste ziektedag de re-integratiekosten indien verzekerde naar het oordeel van de bedrijfsarts ziek/arbeidsongeschikt is.
7
De navolgende re-integratiekosten komen voor vergoeding in aanmerking:
a. de (intake)kosten van begeleiding door een erkend re-integratiebedrijf (bedrijven met het 'Blik op Werk' keurmerk);
b. de kosten van specialistische dienstverleners in een re-integratietraject. Bijvoorbeeld de inzet van psychologische of psychosociale deskundigen, of een rugadviescentrum;
c. de kosten van om-, her- en bijscholing;
d. de bijkomende kosten van een re-integratie traject (reiskosten, boekengeld, overnachtingen etc.).
Re-integratiekosten die niet aan bovenstaande voorwaarden voldoen kunnen in bijzondere individuele gevallen toch worden vergoed, zulks ter beoordeling van de maatschappij. Bijvoorbeeld de inzet van een mediator bij conflicten.
Een verzoek hiertoe dient vooraf schriftelijk aan de maatschappij te worden
Re-integratiekosten die in ieder geval niet voor vergoeding in aanmerking
a. kosten van activiteiten die door eigen personeel worden uitgevoerd;
b. kosten voor een externe casemanager;
c. kosten van verzuimbegeleiding door de arbodienst;
d. kosten die door een ziektekostenverzekeraar worden vergoed;
e. kosten voor de aanpassing van arbeidsomstandigheden;
voorgelegd. komen zijn:
f. kosten van algemene preventie zorg. 2.4 De onder artikel 2.3 sub a, b, c en d bedoelde kosten worden 100% vergoed tot een maximum van € 3.000 per verzuimende verzekerde. Als het begeleidings traject door Loyalis Mens en Werk wordt uitgevoerd geldt er een maximum van € 5.000. Er kan alleen aanspraak worden gemaakt op de subsidieregeling als deze kosten niet op grond van een andere regeling vergoed worden. In het geval er ook aanspraak gemaakt kan worden op re-integratiesubsidie van de maatschappij uit hoofde van een IPAP- of WGA verzekering dan wordt in totaal toch niet meer dan genoemd maximum bedrag vergoed.
2.5 Per verzekerde kan slechts éénmaal aanspraak worden gemaakt op door de maatschappij te betalen re-integratiekosten betrekking hebbende op de dezelfde oorzaak van arbeidsongeschiktheid, tenzij schriftelijk met de maatschappij een hiervan afwijkende regeling is overeengekomen. De re-integratiekosten die voor totale vergoeding in aanmerking komen zullen nimmer meer bedragen dan € 10.000 per verzekerde gedurende de totale verzekeringsduur van de polis. 8
2.6 De maatschappij kan de vergoeding van re-integratiekosten en/of het laten uitvoeren van re-integratieactiviteiten weigeren, indien naar het oordeel van de maatschappij geen wezenlijke bijdrage wordt of kan worden geleverd aan de verkorting van de verzuimduur.
2.7. Op grond van deze verzekering bestaat mede recht op kostenloze bijstand bij verhaal van door verzekeringnemer geleden loonschade op een aansprakelijke derde als bedoeld in artikel 4, mits de schademelding als bedoeld in artikel 4 door de maatschappij is geaccepteerd. De maatschappij kan de melding weigeren indien het verhaal naar zijn oordeel onvoldoende kansrijk is dan wel de verwachte kosten van het verhaal niet opwegen tegen de verwachte opbrengst.
Artikel 3 Uitsluitingen 3.1 Geen uitkering wordt verleend voor verzekerde loonschade waarvan de daaraan ten grondslag liggende arbeidsongeschiktheid van de verzekerde is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
a. opzet of grove schuld van de verzekeringnemer;
b. opzet van de verzekerde;
c. hetzij direct, hetzij indirect door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij. De zes genoemde vormen van molest, alsmede de definities daarvan vormen een onderdeel van de tekst, die door het Verbond van Verzekeraars in Nederland op 2 november 1981 ter griffie van de arrondissementsrechtbank in Den Haag is geponeerd onder nummer 136/1981. Deze tekst, die deel uitmaakt van deze voorwaarden, kan desgevraagd aan verzekeringnemer worden toegezonden.
d. Arbeidsongeschiktheid welke is veroorzaakt door, opgetreden bij, of
voortgevloeid uit atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden die zich overeenkomstig hun bestemming buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke, onderwijskundige, of (niet-militaire) beveiligingsdoeleinden, mits er door enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging, gebruik opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. 9
Onder kerninstallaties wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225) alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip.
3.2 Eveneens bestaat geen recht op uitkering indien en voor zover:
a. de loonschade het gevolg is van arbeidsongeschiktheid, die reeds bestond op het moment van aanvang van deze verzekering of redelijkerwijs te verwachten was (na 4 weken volledig herstel herleeft de dekking) tenzij anders overeengekomen en aangetekend op het polisblad;
b. de verzekeringnemer nalaat een re-integratieplan op te stellen en nalaat gangbare arbeid aan te bieden, indien en voorzover dit in redelijkheid van hem verlangd kon en mocht worden;
c. de verzekeringnemer niet verplicht is het loon bij arbeidsongeschiktheid geheel of gedeeltelijk door te betalen;
d. de verzekeringnemer verplicht is het loon door te betalen vanwege een door de UWV opgelegde sanctie;
e. de loondoorbetaling voor rekening van de UWV komt;
f. de verzekerde zich gedurende de arbeidsongeschiktheid schuldig maakt aan gedragingen of nalatigheden, die zijn arbeidsgeschikt worden belemmeren of vertragen;
g. verzekerde zonder deugdelijke grond nalaat gevolg te geven aan een verzoek van de verzekeringnemer, deskundige dienst of UWV om te verschijnen bij een geneeskundig onderzoek of ander onderzoek of indien het geneeskundig of ander onderzoek door toedoen van de verzekeringnemer of verzekerde niet kan plaatsvinden;
h. de verzekerde zonder deugdelijke grond weigert passende arbeid of vervangende werkzaamheden te verrichten;
i. de verzekeringnemer, na daartoe te zijn aangemaand, geen of niet voldoende medewerking verleent aan reïntegratie activiteiten die voortvloeien uit de Wet Verbetering Poortwachter;
j. de verzuimbegeleiding niet of onvoldoende voldoet aan de daaraan door de Wet gestelde eisen;
k. sprake is van (gedeeltelijke) werkhervatting door de verzekerde, op therapeutische basis die langer dan vier weken duurt;
l. sprake is van een op grond van gezamenlijk overleg tot stand gekomen verlengde loondoorbetaling.
10
Artikel 4 Aansprakelijke derde Indien de arbeidsongeschiktheid van een werknemer is ontstaan, bevorderd of verergerd door een handelen of nalaten van een derde en deze daarvoor mogelijk aansprakelijk is, dient verzekeringnemer de maatschappij hierover schriftelijk te informeren, onmiddellijk na de eerste dag van arbeids ongeschiktheid. Afhankelijk van de verhaalskansen, zulks ter beoordeling van de maatschappij, zal de maatschappij voor eigen rekening stappen zetten om de ontstane schade te laten verhalen. Dit verhaal omvat mede de loonschade van verzekeringnemer, tenzij deze heeft aangegeven daarop geen prijs te stellen. Verzekeringnemer verplicht zich de maatschappij of de door haar aangewezen derde alle informatie te verschaffen en hulp te bieden om verhaal op een aansprakelijke derde mogelijk te maken.
Hiertoe kan behoren het in rechte overdragen van de vordering aan de maatschappij. Het onthouden van de hiervoor bedoelde medewerking kan verval van aanspraken tot gevolg hebben.
Indien de maatschappij van oordeel is dat de verhaalsmogelijkheden te gering zijn zal zij verzekeringnemer hiervan zo spoedig mogelijk in kennis stellen.
Artikel 5 Samenloop Indien, zo deze verzekering niet bestond, aanspraak gemaakt zou kunnen worden op uitkering op grond van enige andere verzekering, uitgezonderd een met de maatschappij gesloten IPAP en/of WGA verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van enige wet of andere voorziening, biedt deze verzekering pas in de laatste plaats dekking. Dan zal alleen die loonschade voor uitkering in aanmerking komen welke het bedrag te boven gaat waarop de verzekeringnemer aanspraak kan maken als gevolg van die andere verzekering(en).
Hoofdstuk 3 Ziekmelding; uitbetaling; verplichtingen verzekeringnemer
Artikel 6 Regels bij ziekmelding De verzekeringnemer meldt schriftelijk het ingaan respectievelijk de beëindiging van de arbeidsongeschiktheid van één of meer verzekerden aan de maatschappij op de wijze zoals nader bepaald in artikel 10 van deze voorwaarden. 11
Artikel 7 Uitbetaling 7.1 De verschuldigdheid van de verzekerde loonschade vangt aan na het verstrijken van de wachttijd.
7.2 Wanneer aan alle daartoe gestelde voorwaarden is voldaan, de arbeidsongeschiktheid van enig verzekerde door de deskundige dienst is vastgesteld en deze ten minste de overeengekomen wachttijd heeft voortgeduurd, zal de maatschappij na afloop van ieder kwartaal, zo spoedig mogelijk nadat de benodigde gegevens van verzekeringnemer zijn ontvangen, de omvang van de schade uitkering vaststellen en het aldus vastgestelde bedrag aan de verzekeringnemer uitbetalen.
7.3 Ieder recht van de verzekeringnemer ten opzichte van de maatschappij ter zake een vordering vervalt na het verstrijken van een periode van één jaar nadat de maatschappij haar afwijzend standpunt bekend heeft gemaakt, tenzij de verzekeringnemer binnen dit jaar zijn aanspraken in rechte geldend heeft gemaakt.
7.4 Indien arbeidsongeschiktheid, waaruit een loondoorbetalingsplicht voortvloeit en voor de maatschappij een verplichting tot schadevergoeding oplevert, niet binnen één jaar na het moment waarop de arbeids ongeschiktheid is ontstaan aan de maatschappij is gemeld, vervalt elk recht op schadevergoeding hierdoor.
Artikel 8 Uitkering na beëindiging van de verzekering Indien de verzekering, anders dan wegens faillissement of wanbetaling van de verzekeringnemer, wordt beëindigd, geschiedt zulks onverminderd de rechten op uitkering onder de polis ten aanzien van de arbeids ongeschiktheid, die tijdens de looptijd van de verzekering is ingetreden.
Artikel 9 Beëindiging uitbetaling van de loonschadevergoeding Onverminderd het overige in deze voorwaarden bepaalde eindigt de periode waarover loonschade onder deze verzekering is gedekt vanaf de dag waarop:
a. de arbeidsongeschikte verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is;
b. de dienstbetrekking van de verzekerde bij de verzekeringnemer volledig
c. de verzekerde de leeftijd van 65 jaar heeft bereikt;
wordt beëindigd;
12
e. de verzekeringnemer niet langer gehouden is het loon van de verzekerde
f. het recht op loonschadevergoeding krachtens deze verzekering vervalt in
g. de verzekerde vrijwillig toetreedt tot een (deeltijd) VUT- , prepensioen- of
h. de verzekerde recht kan doen gelden op een uitkering krachtens de WAO
door te betalen; de gevallen zoals bedoeld in artikel 3.2; levensloopregeling; of WIA die is gebaseerd op een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80% of meer. Ingeval van een partiële uitkering uit hoofde van de WAO of WIA kan een aanvullende uitkering worden verstrekt.
In het geval van overlijden van de verzekerde eindigt de periode waarover loonschade onder deze verzekering is gedekt één maand na de dag van zijn overlijden.
Artikel 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer
De verzekeringnemer is op straffe van verlies van zijn rechten uit de polis verplicht:
a. Alle door de maatschappij nodig geoordeelde gegevens te doen verstrekken dan wel inzage te doen en aan de maatschappij of aan door de maatschappij aangewezen personen of instellingen en zo nodig daartoe de nodige machtigingen te verlenen. De verzekeringnemer is voorts verplicht in dit kader alle medewerking te verlenen;
b. Om zijn controle- en verzuimbeleid, alsmede controle en verzuim administratie adequaat te voeren conform de aanvullende verzekeringsvoorwaarden.
Hij dient zich daartoe te laten bijstaan door een deskundige dienst, de adviezen van de deskundige dienst op te volgen en zich strikt te houden aan de wettelijke verplichtingen en regelgeving hieromtrent, zoals het tijdig maken van een probleemanalyse (uiterlijk week 6) een plan van aanpak (uiterlijk week 8), het tijdig uitvoeren van het re-integratietraject (week 8 en verder) de tijdige ziekmelding aan de UWV en een re-integratieverslag maken. Tevens dient hij een re-integratiedossier aan te leggen en bij te houden, de voortgang van de re-integratie activiteiten periodiek met de verzekerde te evalueren. Indien de maatschappij hierom verzoekt, zal de verzekeringnemer haar inzage geven in het contract met de deskundige dienst en haar op de hoogte stellen van de voortgang van 13
de uitvoering van het plan van aanpak re-integratie;
Indien de verzekeringnemer beschikt over een interne deskundige dienst, zal hij desgevraagd inzage verlenen in het verzuimprotocol.
c. Binnen het kader van zijn mogelijkheden al het nodige te doen teneinde de loonschade te beperken, waaronder het bewerkstelligen dat een verzekerde die arbeidsongeschikt is geweest, kan terugkeren in het arbeidsproces in eigen dan wel andere passende arbeid. Hij ziet er tevens op toe, dat een verzekerde alles nalaat wat zijn re-integratie zou kunnen vertragen of verhinderen;
d. Zorg te dragen voor aanlevering van gegevens die door de maatschappij voor de schadebehandeling noodzakelijk worden geacht, alsmede gegevens over ziekteverzuimregistratie, een en ander volgens door de maatschappij vast te stellen specificaties;
e. Onmiddellijk zorg te dragen voor aanlevering van gegevens die door de maatschappij voor de schadebehandeling noodzakelijk worden geacht, indien loonschade is ontstaan tengevolge van een door een derde veroorzaakt ongeval;
f. Desverlangd de onder D. bedoelde gegevens te laten controleren door een accountant en het resultaat daarvan aan de maatschappij toe te zenden;
g. De aanwijzingen van de maatschappij stipt op te volgen;
h. Zijn volle medewerking te geven aan alle controles;
i. Zich te onthouden van alles wat de belangen van de maatschappij zou kunnen schaden;
j. Zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen één maand na afloop van ieder kwartaal, de maatschappij opgave van het ziekteverzuim op grond van de loondoorbetalingplicht te doen door middel van het door de maatschappij voorgeschreven formulier van aangifte, aangevuld met een kopie van de ziekmelding en herstelmelding door de deskundige dienst. In plaats van een kopie van de ziekmelding en herstelmelding door de deskundige dienst kan de verzekeringnemer ook de deskundige dienst machtigen de door de maatschappij verlangde gegevens rechtstreeks aan de maatschappij te verstrekken. Ten behoeve van de berekening van de omvang van de schadevergoeding dient daarbij een loonstrook van januari van het declaratiejaar te worden bijgevoegd.
14
Hoofdstuk 4 Wijziging van het risico Artikel 11 Verplichtingen bij risicowijzigingen
11.1 De verzekeringnemer is gehouden de maatschappij terstond schriftelijk in kennis te stellen van belangrijke wijzigingen van het verzekerde risico.
11.2 Van een belangrijke wijziging van het risico is in ieder geval sprake indien zich een wijziging voordoet:
– van de arbeidsvoorwaarden ten aanzien van de doorbetaling van het loon bij ziekte;
– van de deskundige dienst;
– van het door verzekeringnemer en/of deskundige dienst gevoerde
– van de omvang of samenstelling van het verzekerdenbestand, als gevolg
controle- en verzuimbeleid; van groepsgewijze uit- dan wel indiensttreding bijvoorbeeld fusie, verzelfstandiging);
– van de aard van de arbeid en/of arbeidsomstandigheden bij verzekeringnemer.
In gevallen van belangrijke wijzigingen van het risico heeft de maatschappij het recht om de premie en/of de voorwaarden te herzien.
Artikel 12 Aanmelding en acceptatie
De verzekeringnemer is verplicht om alle verzekerden, met uitzondering van de categorie verzekerden, zoals bedoeld in artikel 3.2 sub a, éénmaal per jaar zowel aan te melden alsmede de uitdienst tredende verzekerden af te melden op door de maatschappij voorgeschreven wijze. Met inachtneming van hetgeen in deze voorwaarden nader is bepaald, verplicht de maatschappij zich om deze verzekerden te aanvaarden.
Hoofdstuk 5 Premievaststelling;
begin/wijziging/einde overeenkomst; sanctiebepalingen
Artikel 13 Premievaststelling
a. De instappremie per ingangsdatum wordt gebaseerd op het gemiddelde
b. De premie wordt uitgedrukt als een percentage van de premiegrondslag
verzuimpercentage van de laatste 3 kalenderjaren. en is tot 1 januari van het daarop volgende kalenderjaar van toepassing. 15
Uiterlijk voor 1 april van ieder volgend kalenderjaar zal de premie opnieuw worden berekend, mede aan de hand van het verzekerd loon van de verzekerde op 1 januari van dat kalenderjaar alsmede aan de hand van de premieladder. De opnieuw berekende premie geldt telkens van januari tot januari van het daarop volgende kalenderjaar.
Als blijkt dat de loonsom van het lopende jaar -zowel naar boven als naar beneden- met meer dan 10% afwijkt van die van het voorafgaande jaar, dan vindt herberekening plaats op basis van het gemiddelde van de loonsom van het lopende jaar en voorafgaande jaar.
Indien onvoldoende basisgegevens aanwezig zijn om de premie te kunnen vaststellen zal een voorlopige premie worden berekend. Zodra de basisgegevens compleet zijn, zal een definitieve premie worden berekend en de voorlopige premie hiermee worden verrekend.
c. De in het vorige lid berekende premie wordt jaarlijks aangepast op basis van de verhouding tussen de betaalde premie en de door de maatschappij uitgekeerde loonschade over het afgelopen verzekeringsjaar. Bij de berekening van de totaal uitgekeerde loonschade wordt per ziektegeval het eerste en tweede ziektejaar meegeteld, eventuele door de maatschappij betaalde re- integratiesubsidie wordt buiten beschouwing gelaten. Ziekengeld dat succesvol bij aansprakelijke derden kon worden gevorderd wordt hierbij eveneens buiten beschouwing gelaten. De correctie vindt plaats conform de hieronder weergegeven bonusmaluspremieladder.
Artikel 14 Instappremie en bonus-maluspremieladder
De instappremie wordt vastgesteld per kalenderjaar behorende bij het ziekteverzuimpercentage van het gemiddelde verzuim over de afgelopen 3 jaar.
Bonus-malus premieladder
Bij ingang of wijziging van de verzekering wordt de verschuldigde premie mede bepaald aan de hand van onderstaande premieladder, behorende bij de bonus-malustrede vermeld op het polisblad. Voor elk volgend verzekeringsjaar wordt de loonsom berekend aan de hand van deze ladder, afhankelijk van het totale schadebedrag van het afgelopen verzekeringsjaar.
16
Bijbehorende treden en factoren in % t.o.v. de instappremie:
1
50%
2
60%
3
70%
4
80%
5
6
90%
7
115%
8
130%
9
145%
10
160%
11
175%
Verhouding schade/premie
0%
-
33%
-2
33%
-
66%
-1
100% (instappremie)
Sprong t.o.v. trede voorafgaand jaar
66%
-
100%
0
100%
-
110%
+1
110%
-
125%
+2
>
=
125%
+3
Artikel 15 Premiebetaling
15.1 De verzekeringnemer dient de premie bij jaarbetaling te voldoen uiterlijk 30 dagen na dagtekening van de premienota van het nieuwe kalenderjaar.
15.2 Indien de premie niet tijdig is voldaan, stelt de maatschappij de verzekering nemer daarvan schriftelijk in kennis. In deze kennisgeving wordt de verzekeringnemer de mogelijkheid geboden om de achterstallige premie alsnog binnen 10 dagen te voldoen. Over de premiebedragen die niet of niet tijdig zijn voldaan kan de maatschappij de wettelijke rente in rekening brengen.
15.3 Indien de betaling vervolgens niet binnen deze termijn van 10 dagen heeft plaatsgevonden, zal door de maatschappij de dekking worden opgeschort. Nadere ingebrekestelling door de maatschappij is daarbij niet nodig. Tijdens de periode van schorsing is de maatschappij bevoegd de verzekering tegen een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen zonder inachtneming van een opzegtermijn. De verzekeringnemer blijft verplicht de tot de beëindiging datum van de verzekering verschuldigde premie en bijkomende kosten te 17
voldoen. Over de periode dat de dekking is opgeschort wordt geen loonschade vergoed.
15.4 De dekking wordt weer van kracht als alle verschuldigde bedragen en de kosten door de maatschappij zijn ontvangen en aanvaard, echter niet voor de arbeidsongeschiktheid ontstaan of veroorzaakt in de schorsingsperiode. Alle ontvangen gelden zullen, ongeacht de betalingsomschrijving, in de eerste plaats strekken ter mindering op de (oudste) premieschuld en vervolgens dienen ter voldoening van de kosten.
15.5 De maatschappij heeft de bevoegdheid de door haar verschuldigde
15.6 Alle te maken gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten welke door de
loonschadeuitkeringen te verrekenen met de openstaande premietermijnen. maatschappij worden gemaakt ter incasso van de achterstallige premie termijnen en de daarop betrekking hebbende wettelijke renten, komen voor rekening van de verzekeringnemer. Artikel 16 Wijziging van premie en/of voorwaarden
16.1 De maatschappij heeft het recht het premietarief en/of de voorwaarden van bepaalde groepen van de bij haar lopende en geschorste verzekeringen en bloc te wijzigen. Behoort deze verzekering tot zo´n groep, dan is de maatschappij gerechtigd de premie en/of de voorwaarden van deze verzekering overeenkomstig die wijziging na tijdige bekendmaking aan verzekeringnemer aan te passen en wel op een door haar bepaalde datum.
Voor die verzekeringen onder welke een uitkering wordt gedaan, zal de wijziging van de premie plaatsvinden op de door de maatschappij bepaalde datum, doch de wijziging van de overige voorwaarden zal met betrekking tot de verzekerde voor wie een uitkering onder de verzekering wordt gedaan, eerst van kracht worden zodra desbetreffende uitkering is beëindigd.
16.2 De verzekeringnemer wordt van de wijziging in kennis gesteld en wordt geacht hiermee te hebben ingestemd, tenzij hij binnen de in de kennisgeving genoemde termijn schriftelijk het tegendeel heeft bericht. In dit laatste geval vervalt de verzekering per de datum waarop de wijziging van kracht zal worden. De mogelijkheid tot weigering geldt niet indien:
a. de wijziging van het premietarief en/of de voorwaarden voortvloeit uit
b. de wijziging een verlaging van het premietarief bij gelijkblijvende dekking
wettelijke regelingen of bepalingen; inhoudt; 18
c. de wijziging een uitbreiding van de dekking met een niet hoger
d. de wijziging van de premie voortvloeit uit een jaarlijkse premieaanpassing
premietarief inhoudt; als bedoeld in artikel 13.
16.3 Heeft de verzekeringnemer geen gebruik gemaakt van zijn in het vorige artikel bedoelde recht, dan wordt de verzekering voortgezet met toepassing van de nieuwe tarieven en/of voorwaarden.
Artikel 17 Duur en einde van de verzekering
17.1 De verzekering is aangegaan voor de op het polisblad vermelde contractduur en wordt telkens stilzwijgend voor dezelfde contractduur verlengd, tenzij de verzekering is opgezegd of anderszins is beëindigd. De opzegging door de verzekeringnemer dient schriftelijk te geschieden tegen het einde van de geldende contractduur met inachtneming van een termijn van 2 maanden.
17.2 De maatschappij heeft het recht de verzekering te beëindigen indien de verzekeringnemer:
a. de verplichtingen voortvloeiend uit deze overeenkomst niet of niet
b. surséance van betaling aanvraagt;
c. in staat van faillissement wordt verklaard;
d. ontbonden wordt of haar rechtspersoonlijkheid verliest of wijzigt.
e. er zich zodanige wetswijzigingen voordoen , dat voortzetting van de
behoorlijk nakomt;
verzekering niet van de maatschappij mag worden verwacht.
17.3 Na beëindiging van de verzekering op een van bovengenoemde gronden kunnen aan de verzekering geen rechten meer worden ontleend.
Artikel 18 Sanctiebepalingen
18.1 De maatschappij heeft het recht teveel betaalde bedragen terug te vorderen, indien blijkt dat hogere uitkeringen hebben plaatsgevonden dan de maatschappij ingevolge de voorwaarden van de verzekering was gehouden te betalen.
18.2 Elk recht op uitkering vervalt, indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de verzekering opzettelijk onjuiste gegevens aan de maatschappij of betrokken derden, zoals de deskundige dienst (heeft) verstrekt of relevante gegevens verzwijgt (heeft verzwegen). In dat geval heeft de maatschappij het recht de overeenkomst zonder opzegtermijn tussentijds te beëindigen zonder verplichting tot terugbetaling van de premie. 19
Hoofdstuk 6 Slotbepalingen Artikel 19 Adres
Kennisgevingen door de maatschappij aan verzekeringnemer geschieden rechtsgeldig aan het laatste bij de maatschappij bekende adres of aan het adres van een tussenpersoon indien deze verzekering door zijn bemiddeling loopt.
Artikel 20 Belastingen in verband met de verzekeringen
Eventuele belastingen en wettelijke heffingen van welke aard dan ook in verband met deze verzekering, komen voor rekening van verzekeringnemer.
Artikel 21 Privacyreglement
Bij de aanvraag of wijzigen van een verzekering of financiële dienst vraagt de maatschappij om persoonsgegevens. Deze gegevens worden binnen de Loyalis Groep verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Voor zover vereist, verplicht de verzekeringnemer zich ervoor te zorgen dat hij ingevolge de Wet Persoons registratie de benodigde toestemming verkrijgt van de verzekerde voor de verstrekking aan de maatschappij van de persoonsgegevens die de verzekerde betreffen en die voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst noodzakelijk zijn.
Artikel 22 Geschillen
22.1 Op deze verzekering is uitsluitend Nederlands recht van toepassing.
22.2 In geval van klachten en geschillen omtrent hetgeen bepaald is in deze verzekeringsovereenkomst of omtrent hetgeen naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst besloten is, heeft verzekeringnemer, onverminderd het beroep op de burgerlijke rechter, de mogelijkheid bezwaar aan te tekenen bij Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.
20
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden rubriek I Artikel 23 Rubriek I, eerste ziektejaar
23.1 Deze rubriek voorziet in een uitkering zoals bedoeld in artikel 2 lid 1, gedurende week 1 tot en met 52 van de loondoorbetalingplicht bij ziekte.
23.2 Aanvullend ten opzichte van artikel 10 van deze voorwaarden en wat wettelijk is verplicht, staat de verzekeringnemer ervoor in dat:
a. alle meldingen van ziekte en herstel binnen uiterlijk 2 werkdagen aan de deskundige dienst of bedrijfsarts worden doorgegeven, die deze meldingen direct registreert en verwerkt. Indien deze melding niet is gedaan dan zal de eigen risico periode ingaan op de dag van de daadwerkelijke melding;
b. met de deskundige dienst of bedrijfsarts is overeengekomen dat de
• registratie van verzuimgegevens en verstrekking van verzuimgegevens aan
• dat de verzekerde uiterlijk in de 3de week na de eerste ziektedag het
dienstverlening minimaal omvat: de maatschappij; spreekuur van de deskundige dienst of bedrijfsarts bezoekt. Dit bezoek mag worden vervangen door een telefonische controle, zogeheten eigen verklaring;
• dat tussen 4 en 6 weken zowel de werkgever als de verzekerde worden geïnformeerd over hun uit de Wet verbetering Poortwachter voortvloeiende rechten en plichten;
• dat uiterlijk 6 weken na de eerste ziektedag een probleemanalyse wordt opgesteld, waarin wordt geadviseerd welke maatregelen kunnen worden getroffen ter bespoediging van herstel en werkhervatting op basis waarvan door verzekeringnemer en werknemer gezamenlijk een plan van aanpak wordt opgesteld binnen 8 weken na de eerste ziektedag. Desgevraagd dient de maatschappij te worden geïnformeerd inzake de totstandkoming van de probleemanalyse en plan van aanpak;
e. bij voortduring van ziekte minimaal iedere 6 weken contact plaatsvindt met de zieke werknemer, waarbij de belastbaarheid en werkhervatting mogelijkheden worden onderzocht.
21
23.3 De maatschappij behoudt zich het recht voor een onderzoek in te stellen naar frequent kortdurend verzuim of dreigend langdurig verzuim en eventuele re-integratiemogelijkheden. De verzekeringnemer is in dit geval verplicht:
a. het op verzoek van de maatschappij opdracht geven aan de deskundige dienst of bedrijfsarts om informatie te verstrekken aan de maatschappij inzake de re-integratiemogelijkheden en de reeds verrichte inspanningen van verzekeringnemer en werknemer gericht op re-integratie;
b. de door de maatschappij benodigde machtigingen en informatie te verstrekken;
c. op verzoek van de maatschappij de naam en de adresgegevens van de werknemer beschikbaar te stellen, zodat de maatschappij bij de werknemer relevante gegevens en/of een machtiging kan opvragen.
23.4 De maatschappij behoudt zich het recht voor een uitkering geheel of gedeeltelijk te weigeren indien de verzekeringnemer zich niet aan de bepalingen van dit artikel en de hiermee verbandhoudende artikelen houdt.
Aanvullende verzekeringsvoorwaarden rubriek II Artikel 24 Rubriek II, tweede ziektejaar
24.1 Deze rubriek voorziet in een uitkering zoals bedoeld in artikel 2 lid 1, gedurende week 53 tot en met 104 van de loondoorbetalingplicht bij ziekte.
24.2 De verzekeringnemer voldoet naast de wettelijke verplichtingen en de verplichtingen zoals vermeld in artikel 10 aan de volgende aanvullende verplichtingen:
a. Het informeren van de maatschappij over alle ziektegevallen, die langer
voortduren dan 13 weken middels het door de maatschappij verstrekte
formulier.
b. Het ervoor instaan dat de deskundige dienst of bedrijfsarts 13 weken na de eerste ziektedag schriftelijk de verzekeringnemer op de hoogte kan stellen:
• welke activiteiten gericht op herstel en werkhervatting zijn uitgevoerd;
• of de werknemer recht heeft op loondoorbetaling bij ziekte;
• of de werknemer recht heeft een uitkering op grond van de Ziektewet (ZW) een uitkering op grond van de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA), een uitkering op grond van de Wet Arbeid en Zorg (WAZO) of een andere wettelijk uitkering;
22
• de mogelijkheden voor werkhervatting in eigen of andere passende arbeid
• en prognose van de ziekteverzuimduur;
• de mate van ziekte;
• of de werknemer verzoekt om wachtlijstbemiddeling;
• of er sprake is van een voor de ziekte aansprakelijke derde.
c. Het nakomen van de wettelijke verplichtingen, ook gedurende de eerste 52
als bedoeld in artikel 7:658a BW ;
weken van ziekte.
24.3 De maatschappij voert 39 weken na de eerste ziektedag van de werknemer een inspanningstoets uit ter verifiëring of voldaan is aan de verplichtingen genoemd in lid 2 van dit artikel.
Verzekeringnemer is verplicht om mee te werken aan deze inspanningstoets. Naast deze toets kan de maatschappij ook op een ander tijdstip besluiten om een onderzoek in te stellen naar langdurig verzuim, re-integratie mogelijkheden en re-integratieactiviteiten. In beide gevallen dient de verzekeringnemer op verzoek van de maatschappij aan te leveren:
a. informatie omtrent het verzuim en een machtiging van de werkgever om nadere informatie over verzuim op bedrijfsniveau op te vragen bij de deskundige dienst of bedrijfsarts;
b. de naam en de adresgegevens van de werknemer, zodat de maatschappij bij de werknemer relevante gegevens en/of machtiging kan opvragen;
c. de probleemanalyse en het plan van aanpak (inclusief eventuele bijstellingen hierop) en de hierop gebaseerde regelgeving.
24.4 De maatschappij heeft het recht de uitkering vanaf de 53e ziekteweek van de werknemer geheel of gedeeltelijk te weigeren, indien:
a. de verzekeringnemer onvoldoende of niet tijdig medewerking verleent aan de uitvoering van de inspanningstoets, dan wel onvoldoende medewerking verleent aan het reguliere onderzoek, genoemd in artikel 23.3 van dit artikel en/of;
b. er door de maatschappij een negatief oordeel op de inspanningstoets gegeven wordt op grond van de onder 1 genoemde beoordelingscriteria en/of;
c. uit de toets blijkt dat er geen sprake (meer) is van loondoorbetalingplicht voor de verzekeringnemer, zoals bedoeld in artikel 7:629 BW.
23
Loyalis Verzekeringen
Postbus 4881
6401 JR Heerlen
www.loyalis.nl
90.0150.09.1
juli 2009
