PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: …………………………………………………………………………………………………………… (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen: …………………………………………………………………………………………………... (den, měsíc, rok)
(místo)
Státní příslušnost: Rodné číslo:
Zdravotní pojišťovna: / číslo pojištěnce: …………………………………………….……
Rodinný stav: Svobodný/á
Ženatý/vdaná
Rozvedený/á
Vdovec/vdova
Bydliště: …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Současná, popř. doručovací adresa: (pro případ, že nežijete na adrese trvalého bydliště, případně uveďte kontaktní osobu pro jednání o požadované sociální službě) …………………………………………………………………………………………………………….………………………………….. Kontaktní osoba : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
1
II. SOCIÁLNÍ PROSTŘEDÍ ŽADATELE Žadatel bydlí: ve vlastním domě
v bytě
u příbuzných
v podnájmu
jiná možnost (uveďte):……………………………………………………………………… Osoby žijící ve společné domácnosti: (manžel/ka, děti, vnuci, zeť, snacha aj.) Příbuzenský vztah Jméno a příjmení k žadateli: Telefon:
E-mail:
Osoba, která má být informována o vážných změnách zdravotního stavu uživatele (*): Příbuzenský vztah Jméno a příjmení k žadateli: Bydliště: Telefon: / E-mail:
Způsobilost: Plná Orgán, který vydal rozhodnutí:
Omezená
Zákonný zástupce: Jméno a příjmení
/hodící se zakroužkujte/ (*)
Příbuzenský vztah k žadateli:
Bydliště:
Telefon: / E-mail:
2
III. ZDRAVOTÍ PÉČE (*) Jaký je Váš důvod pro podání žádosti do Domova Alma Mater, o.p.s? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
Co očekáváte od umístění do Domova Alma Mater, o.p.s? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………... Máte zájem zůstat v péči svého praktického lékaře?
ANO
NE
Budete požadovat registraci u praktického lékaře v místě? /do Domova pravidelně dojíždí a ordinuje praktický lékař/ Vyžaduje Váš zdravotní stav doprovod k lékaři?
ANO
NE
ANO
NE
Je Vaše rodina dopravu ochotna zajistit? /pouze v případě, že doprava nebude indikována sanitou/ Požíváte kompenzační pomůcky? Ano/ne
ANO
NE
Hůl
Brýle
Francouzské hole
Naslouchátko
Chodítko
Zubní protéza
Invalidní vozík
Toaletní židle
Jiné: (vyjmenujte)
Budete požadovat pomoc při vyřizování osobních záležitostí?
ANO
NE
Budete požadovat pomoc při kontaktu s rodinou?
ANO
NE
Další požadované služby:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
3
IV. INDIVIDUÁLNÍ SITUACE ŽADATELE Životní povolání:
…………………………………………………………………………………………………...
Vzdělání : ………………………………………………………………………………………………....... Poslední zaměstnání: …………………………………………………………………………………………………...
Osobní zájmy žadatele: …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...
SEBEHODNOCENÍ /zatrhněte/ (*) Chůze po místnosti: a) chodím sám
Dorozumívání: 0
b) s pomocí kompenzačních pomůcek
3
c) s pomocí druhé osoby d) nechodím
5 10
Chůze po schodech: a) chodím sám
0 5 10
3
c) špatně slyším, nemám naslouchadlo
5
d) špatně slyším, používám naslouchadlo
10
a) samostatně si nakoupím
0
b) nakoupím s doprovodem
5 10
Stravování:
a) cestuji samostatně doprav.prostředky
0 3 5
d) pomocí speciálně upraveného vozu
10
Posazení na lůžku:
a) najím se sám
c) potřebuji podání stravy
5 10
Užívání léků: a) samostatně
0
0
b) najím se s pomocí
c) cestuji pouze autem s doprovodem
a) posadím se sám
b) mluvím s obtížemi
c) nezvládnu
Doprava:
b) cestuji, jsem-li doprovázen
0
Obstarání nákupu:
b) s pomocí druhé osoby c) nezvládnu
a) mluvím zřetelně
b) jsou-li připraveny a připomenuty
0 5
4
b) posadím se s pomocí
5
c) neprovedu
c) potřebuji podat léky
10
10
Použití WC:
Spravování financí:
a) samostatně bez pomoci
0
a) samostatně, znám své příjmy a výdaje
b) s pomocí
5
b) potřebuji pomoci
c) nezvládnu
10
c) nejsem orientovaný o finanční stránce
Denní hygiena těla /koupání, holení/ : a) provedu sám
0 5 10
Soužití s jinými osobami: 0
b) provedu s pomocí
5
c) nezvládnu
10
Oblékání:
a) bezproblémové
5
b) problémové
10
Péče o lůžko / ustýlání:
a) obleču se sám
0
a) zvládnu sám
0
b) obleču se s pomocí
5
b) s dopomocí
5
c) nezvládnu
10
c) nezvládnu
10
Péče o prádlo, přeprání, ukládání do skříně:
Běžný úklid v pokoji:
a) zvládnu sám
0
a) zvládnu sám
b) s dopomocí
5
b) s dopomocí
5
c) nezvládnu
10
c) nezvládnu
10
0
Výsledek sebehodnocení: 160bodů…………………… 100% podpora od třetí osoby Dále se procenta vypočítávají z celkového počtu bodu Př. Počet získaných bodů / 1,6 = % potřebné pomoci
Jste kuřák? ANO NE počet cigaret/den: Další údaje, které považujete za důležité pro poskytování sociálních služeb: …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
5
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. V. EKONOMICKÁ SITUACE ŽADATELE (*) Jste příjemcem příspěvku na péči? (nehodící se škrtněte a označte v jakém stupni) ANO / NE Žádost podána na:
I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň Zažádáno dne:
VI. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (*) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě.
……………………………………………………….. podpis žadatele V …………………………………………
(*) povinné údaje Přílohy: 1) Aktuální výměr důchodu 2) Aktuální vyjádření o PNP 3) Rozsudek o zbavení svéprávnosti (pokud k tomu došlo)
6
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova Alma Mater,o.p.s. (*) Příjmení a jméno žadatele:
Rodné číslo: /
Zdravotní pojišťovna: Bydliště: Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka a důvod hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav.zařízení nebo pokud byl v poslední době hospitalizován, schopnost sebe obsluhy, atd.):
Duševní stav (orientovanost žadatele, příp. agresivita, sexuální deviace aj. projevy poruchy osobnosti narušující kolektivní soužití…, a další důležité údaje):
Trpí žadatel demencí?
ANO
NE
Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na alkoholu, omamných, ANO psychotropních příp. jiných látkách)?
NE
Typ a stupeň demence (příp. popis a projevy duševního onemocnění):
Jakých: Očkování: Engerix: Influvac Pneumo 23
NE NE NE
ANO ANO ANO
kdy: kdy: kdy:
7
Je žadatel v dispenzární péči specializovaného oddělení?
ANO
NE
Jakého:
Potřebuje žadatel lékařská ošetření? Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění? Je inkontinentní? Má defekty kůže? Dieta: Stav sluchu: Stav zraku: Diagnóza (česky): a) hlavní
b)
ostatní choroby nebo chorobné stavy
Všechny užívané léky (naordinované léky a jejich dávkování):
Jiné údaje:
U jakých lékařů nebo v jakých zdravotnických zařízeních se léčíte? (jméno lékaře, příp. adresa + tel.kontakt do zařízení a případný termín plánované kontroly)
Praktický lékař /u kterého jste registrován/:
8
Další odborní lékaři: Diabetolog: Kardiolog: Neurolog: Urolog: Psychiatr: Kožní lékař: další:
……………………………………………………….. podpis a razítko lékaře
V …………………………………………
9
