PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. 1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Thorinane 2000 IU (20 mg) v 0,2 ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce 2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,2 ml obsahuje 2000 IU (20 mg) enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Vyrobeno z vepřové střevní sliznice. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.

LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Čirý, bezbarvý až světle žlutý roztok. 4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Přípravek Thorinane je indikován pro dospělé pro: -

Profylaxi žilního trombembolismu, zejména u pacientů podstupujících ortopedické, chirurgické nebo onkologické operace.

-

Profylaxe žilního trombembolismu u pacientů upoutaných na lůžko v důsledku akutního onemocnění, včetně srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažné infekce a také exacerbace revmatických chorob způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml).

-

Léčbu hluboké žilní trombózy (HŽT) komplikované nebo nekomplikované plicní embolií.

-

Léčbu nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu, v kombinaci s acetylsalicylovou kyselinou (ASA).

-

Léčba akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) včetně pacientů, kteří budou léčení konzervativně nebo kteří později podstupují perkutánní koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/ml, 80 mg/ml a 100 mg/ml).

-

Prevenci vzniku krevní sraženiny v mimotělním oběhu během hemodialýzy.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování Dospělí 2

Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů podstupujících ortopedické, chirurgické nebo onkologické operace U pacientů se středním rizikem žilního trombembolismu (např. po břišní operaci) je doporučená dávka 20 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně. Obvykle se léčba enoxaparinem sodným předepisuje na 7 až 10 dnů. U některých pacientů může být čas léčby prodloužen. V případě, že je zvýšené riziko žilní trombózy a embolie, měl by se enoxaparin sodný podávat do mobilizace pacienta. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok by se měla úvodní dávka podat 2 hodiny před operací. U pacientů s vyšším rizikem žilního trombembolismu (např. před ortopedickou operací) je doporučená dávka 40 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně s úvodní dávkou podanou asi 12 hodin před operací. Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů imobilizovaných v důsledku závažných stavů, včetně akutního srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažných infekcí a také exacerbace revmatických onemocnění způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 40 mg mg subkutánně jednou denně. Léčba enoxaparinem sodným se předepisuje na minimálně 6 dnů a pokračuje do návratu plné mobility, maximálně na 14 dnů. Léčba hluboké žilní trombózy komplikované nebo nekomplikované plicní embolií Enoxaparin sodný se může podávat subkutánně, buď v dávce 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) jednou denně nebo v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně. Doporučená dávka u pacientů s trombembolickými komplikacemi je 1 mg/kg t. hm. podané subkutánně dvakrát denně. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. Perorální antikoagulační terapie by se měla zahájit dle potřeby a léčba enoxaparinem sodným by měla pokračovat, dokud nebude dosažena antitrombotická účinnost. Léčba nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu v kombinaci s podáváním perorální ASA Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin podaná souběžně s perorální ASA v dávce 100 nebo 325 mg jednou denně. U těchto pacientů by se měl enoxaparin sodný předepisovat pro alespoň 2 dny a léčba by měla pokračovat do dosažení cíle. Obvyklá délka léčby je 2 až 8 dnů. Léčba akutního STEMI včetně pacientů léčených konzervativně nebo kandidátů pro následnou perkutánní transluminální koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/0,6 ml ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je jedna intravenózní injekce 30 mg mg a dále, těsně po intravenózní injekci, subkutánní dávka 1 mg mg/kg následovaná 1 mg mg/kg podávaným subkutánně každých 12 hodin (maximálně 100 mg mg v prvních dvou dávkách, po čemž následuje 1 mg mg/kg t. hm. subkutánně). Pro dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let viz Starší pacienti v bodě 4.2. Pokud se podává spolu s trombolytikem (fibrin specifické nebo fibrin nespecifické), měl by se enoxaparin sodný podávat 15 minut až 30 minut po zahájení fibrinolytické terapie. Všichni pacienti by měli dostávat ASA okamžitě po diagnóze akutního STEMI, pokud není kontraindikace (léčivý přípravek se podává v dávce 75 mg mg až 325 mg mg jednou denně). Léčba enoxaparinem sodným se může předepsat na 8 dnů nebo podávat do propuštění z nemocnice, dle toho, co nastane dříve. Pro pacienty léčené perkutánní koronární intervencí (PKI): Pokud byla poslední subkutánní dávka enoxaparinu sodného podána méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, není nutná žádná další dávka. Pokud byla poslední subkutánní dávka podána více než 8 hodin před nafouknutím balónku, je třeba podat intravenózní bolus 0,3 mg mg/kg t. hm. enoxaparinu sodného. Prevence vzniku mimotělního trombu během hemodialýzy Doporučená dávka enoxaparinu sodného odpovídající 1 mg/kg t. hm. podaná do arteriální linky na začátku dialyzačního sezení je obvykle dostačující pro 4 hodinové sezení.

3

Pokud jsou zjištěny fibrinové kroužky, například po delším dialyzačním sezení než je normální, je možné podat další dávku 0,5 až 1 mg/kg t. hm.. Pro pacienty se zvýšeným rizikem krvácení by se měla dávka snížit na 0,5 mg/kg t. hm. pro dvojitý cévní přístup nebo 0,75 mg/kg pro jeden cévní přístup. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ve věku ≥75 let se nesmí používat úvodní intravenózní bolus. Úvodní dávka 0,75 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin (maximálně pouze 75 mg pro první dvě dávky) musí být následována dávkou 0,75 mg/kg pro zbývající dávky. Pro další indikace není nutné žádné snížení dávky u starších pacientů s výjimkou pacientů s poruchou ledvin (viz také Poruchy ledvin v bodě 4.2, dále viz Krvácení u starších pacientů, Poruchy ledvin v bodě 4.4. a bod 5.2). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Žádné údaje nejsou k dispozici. Poruchy ledvin Závažná porucha ledvin Úprava dávky je nutná u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg t. hm. subkutánně dvakrát denně

1 mg/kg t. hm. subkutánně jednou denně

1,5 mg/kg t. hm. subkutánně jednou denně


Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dvakrát denně jednou denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg subkutánně dvakrát denně bez 1 mg/kg subkutánně jednou denně bez úvodního bolusu úvodního bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Úprava dávky pro profylaktický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 40 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírná porucha ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50-80 ml/min), doporučuje se pozorné klinické monitorování během léčby enoxaparinem sodným. 4

Viz také Poruchy ledvin v bodě 4.4 a bod 5.2. Poruchy jater Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky (viz bod 4.4 a 5.2). Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnost. Může být nutné provedení úpravy dávky (viz bod 4.4). Způsob podání Subkutánní injekce Enoxaparin sodný se podává subkutánní injekcí k prevenci žilního trombembolismu, pro léčbu HŽT, pro léčbu nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu a pro léčbu akutního STEMI. Intravenózní injekce Při léčbě akutního STEMI by měla léčba začít jednou rychlou intravenózní injekcí, po které následuje subkutánní injekce. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Aby se předešlo mimotělní tvorbě krevní sraženiny během hemodialýzy, podává se enoxaparin sodný injekcí do arteriální linky mimotělního oběhu. Přípravek Thorinane se nesmí podávat intramuskulárně. Technika subkutánního podávání Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Po podání enoxaparinu sodného se nesmí místo injekce masírovat. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku s dávkou 20 mg a 40 mg, neodstraňujte před injekcí ze stříkačky vzduchové bubliny, protože to může způsobit snížení dávky. 4.3

Kontraindikace

-

-

Hypersenzitivita na léčivou látku, heparin nebo jeho deriváty včetně nízkomolekulárního heparinu. Akutní bakteriální endokarditida. Těžká porucha krevního srážení. Velké krvácení Trombocytopenie u pacientů s pozitivním agregačním testem in vitro v přítomnosti enoxaparinu. Aktivní žaludeční nebo duodenální vřed. Mrtvice (kromě apoplexie po blokádě artérií). Zvýšené riziko krvácení.

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

-

Zvýšené riziko krvácení Krvácení se může objevit kdekoliv (viz bod 4.8). Pokud dojde ke krvácení, mělo by se jeho místo 5

specifikovat a zahájit odpovídající terapie. Enoxaparin sodný by se měl používat s opatrností v situacích zvýšeného rizika krvácení, jako jsou: Poruchy hemostázy (poruchy srážení nebo abnormální rozpouštění sraženiny). Anamnéza žaludečního nebo duodenálního vředu. Nedávná ischemická mrtvice. Dekompenzovaná těžká hypertenze. Diabetická retinopatie. Nedávno provedená neurochirurgická nebo oční operace. Souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Heparinem indukovaná trombocytopénie U pacientů s trombocytopenií způsobenou použitím heparinu , s přítomností trombózy nebo bez ní, by se měl enoxaparin sodný používat s opatrností. Riziko trombocytopenie v důsledku použití heparinu může přetrvávat několik let. Pokud existuje podezření na trombocytopenii způsobenou heparinem, má test agregace destiček provedený in vitro omezenou diagnostickou hodnotu. Jakékoliv rozhodnutí o použití enoxaparinu sodného v těchto případech je třeba provést až po konzultaci s odborníkem v této problematice. Sledování počtu destiček Pokud se používají nízkomolekulární hepariny, existuje riziko heparinem indukované trombocytopenie se vznikem protilátek. Trombocytopenie se typicky objevuje mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje, aby byly počty destiček měřeny před zahájením léčby enoxaparinem sodným a pak pravidelně během následující léčby. Při zjištění významného snížení počtu destiček (30 až 50 % původní hodnoty) je nutné léčbu enoxaparinem sodným okamžitě ukončit a pacienta převést na jinou léčbu. Hyperkalémie Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetes mellitus, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se pravděpodobně zvyšuje při delší léčbě, ale hyperkalémie je obvykle reverzibilní. Koncentrace draslíku v plazmě by se měla u rizikových pacientů měřit před zahájením léčby heparinem a měla by se pravidelně sledovat, zejména pokud léčba trvá déle než 7 dní. Spinální nebo epidurální anestézie Souběžné podávání enoxaparinu sodného a provedení spinální/epidurální anestézie může vést k intramedulárnímu hematomu. To může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Takové komplikace se vzácně objevují při použití enoxaparinu sodného v dávkách 40 mg denně nebo méně. Riziko intramedulárního hematomu se zvyšuje, pokud se podávají vyšší dávky enoxaparinu sodného, pokud se po operaci používají permanentní epidurální katétry nebo pokud se souběžně používají další léčivé přípravky ovlivňující hemostázu, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (viz bod 4.5). Riziko intramedulárního hematomu se také zdá vyšší v případě potraumatických lézí a vícenásobných punkcí cerebrospinální osy nebo u pacientů po operaci nebo s páteřními deformitami v anamnéze. Pro snížení potenciálního rizika krvácení do spinálního kanálu spojeného se souběžným použitím enoxaparinu sodného a anestézií nebo analgézií využívajících subarachnoideální nebo epidurální cesty podání je třeba zvážit farmakokinetický profil léčivého přípravku (viz bod 5.2). Katétr se doporučuje zavádět nebo vytahovat v době, kdy je antitrombotický účinek enoxaparinu nízký. Nicméně přesný čas potřebný k dosažení dostatečně nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám. Zavedení či vyjmutí katétru by mělo být provedeno minimálně 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu sodného (20 mg jednou denně, 30 mg jednou nebo dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a minimálně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu sodného (0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně, 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg t. hm. jednou denně). Hladiny anti-Xa jsou stále v těchto časových bodech detekovatelné. Opoždění zavedení nebo vyjmutí katétru nezaručuje, že se intramedulární hematom neobjeví. Pacienti, kteří dostávají dávku 0,75 mg/kg t. hm. 6

dvakrát denně nebo 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně, by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu v režimu dvakrát denně, aby byla poskytnuta delší pauza před zavedením nebo vyjmutím katétru. I když není možné poskytnout specifická doporučení pro časování následné dávky enoxaparinu po vyjmutí katétru, zvažte podobné oddálení této další dávky o alespoň 4 hodiny, a to na základě zhodnocení poměru přínosu a rizika z hlediska rizika vzniku trombózy a rizika krvácení v kontextu zákroku a rizikových faktorů pacienta. Pro pacienty s clearance kreatininu <30 ml/minutu jsou nutná další zhodnocení, protože eliminace enoxaparinu je prodloužená. U těchto pacientů je třeba zvážit zdvojnásobení času pro odstranění katétru, alespoň 24 hodin pro nižší předepsanou dávku enoxaparinu (30 mg jednou denně) a alespoň 48 hodin pro vyšší dávku (1 mg/kg t. hm. denně). Pokud by se lékař rozhodnul podat antikoagulacia v kontextu epidurální/spinální anestézie nebo lumbální punkce, je nutná opatrnost a pravidelné sledování pacienta za účelem detekce možných příznaků neurologické poruchy, jako je bolest zad ve střední čáře, senzorický a motorický deficit (necitlivost nebo slabost dolních končetin), dysfunkce střev nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby informovali svou zdravotní sestru nebo lékaře okamžitě v případě, že se u nich vyskytnou jakékoliv výše uvedené příznaky. Pokud je podezření na příznaky spinálního hematomu, je třeba stanovit urgentně diagnózu a zahájit léčbu včetně dekomprese míchy. Perkutánní koronární intervence (PKI) Pro minimalizaci rizika krvácení po instrumentaci v cévním řečišti během léčby nestabilní angíny, non-Q infarktu myokardu a akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu dodržujte přesně intervaly doporučené mezi jednotlivými dávkami enoxaparinu sodného. Je důležité dosáhnout hemostázu v místě punkce po PKI. Pokud se použije uzavírací prostředek, je možné pouzdro vyjmout okamžitě. Pokud se použije metoda manuální komprese, je třeba pouzdro odstranit 6 hodin po poslední intravenózní nebo subkutánní injekci enoxaparinu sodného. Pokud má léčba enoxaparinem sodným pokračovat, další plánovaná dávka by se měla podat nejdříve za 6 až 8 hodin po odstranění pouzdra. Místo zákroku je třeba sledovat s ohledem na známky krvácení nebo vzniku hematomu. Náhrady srdečních chlopní Neexistují adekvátní studie hodnotící antikoagulační vlastnosti enoxaparinu sodného u pacientů s náhradou srdečních chlopní, a proto se použití enoxaparinu nedoporučuje. Omezené údaje a matoucí faktory u pacientů s náhradou srdeční chlopně léčených enoxaparinem (včetně těhotných žen a plodu, který může mít zvýšené riziko vzniku trombembolické příhody – viz bod 4.6) brání použití enoxaparinu u pacientů s náhradou srdeční chlopně. Krvácení u starších pacientů U starších pacientů s profylaktickými dávkami nebyla pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Starší pacienti (zejména pacienti ve věku osmdesáti let a více) mohou mít zvýšené riziko krvácivých komplikací v rámci terapeutického rozsahu dávky. V této skupině pacientů je doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 4.2 a 5.2). Poruchy ledvin U pacientů s poruchou ledvin je zvýšená expozice enoxaparinu sodného spojena se zvýšeným rizikem krvácení. V důsledku mnohem vyšší koncentrace enoxaparinu sodného v krevním séru u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) je doporučena úprava dávek v terapeutickém a profylaktickém rozmezí. I když není u pacientů se střední (clearance kreatininu 30 až 50 ml/min) a mírnou (clearance kreatininu 50 až 80 ml/min) poruchou ledvin nutná úprava dávky, je třeba během léčby enoxaparinem sodným provádět pozorné klinické sledování (viz také body 4.2 a 5.2). Pacienti s nízkou tělesnou hmotností U pacientek a pacientů s nízkou tělesnou hmotností (<45 kg u žen, . <57 kg u mužů) bylo pozorováno zvýšení koncentrace enoxaparinu sodného po použití profylaktických dávek (bez úpravy dle hmotnosti), což může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto je u těchto pacientů doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 5.2).

7

Obézní pacienti Obézní pacienti mají vyšší riziko trombembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek u obézních pacientů (s BMI > 30 kg/m2) nebyla kompletně stanovena a není shoda ohledně úpravy dávky. Tito pacienti by měli být pozorně sledováni s ohledem na příznaky trombembolismu. Laboratorní testy Enoxaparin sodný v dávkách použitých pro profylaxi žilního trombembolismu neovlivňuje čas krvácení a celkové parametry krevního srážení ani neovlivňuje agregaci destiček nebo vazbu fibrinogenu na destičky. Při užívání enoxaparinu sodného ve vyšších dávkách může dojít k prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a aktivovaného času srážení (ACT). Prodloužení APTT a ACT nekoreluje lineárně se zvýšenou antitrombotickou aktivitou enoxaparinu sodného. Proto není měření APTT a ACT vhodné a spolehlivé pro monitorování aktivity enoxaparinu sodného. Hodnocení rizika a klinické monitorování jsou nejlepší indikátory potenciálního rizika krvácení. Obecně je nutné rutinně sledovat aktivitu anti-Xa. Monitorování anti-Xa aktivity je však třeba zvážit u pacientů léčených nízkomolekulárním heparinem se zvýšeným rizikem krvácení (např. pacienti s poruchou ledvin, starší pacienti nebo extrémně obézní) nebo aktivním krvácením. Obsah sodíku Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. je prakticky „bez sodíku“. 4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Doporučuje se, aby podávání léků, které ovlivňují hemostázu, bylo ukončeno před léčbou enoxaparinem, pokud není jejich použití nutné. Mezi tyto léky zahrnujeme: systémové salicyláty, ASA, NSAID včetně ketorolaku, dextran a clopidogrel, systémové glukokortikoidy, trombolytika a antikoagulancia a další antiagregační látky, včetně antagonistů glykoproteinu IIb/IIIa. Pokud není možné se kombinaci vyhnout, je třeba enoxaparin používat s pozorným klinickým a laboratorním sledováním krevního srážení. 4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství Studie na zvířatech neprokázaly známky fetotoxicity a teratogenicity. U gravidních potkanů dochází k minimálnímu přechodu 35S-enoxaparinu přes placentu k plodu. U člověka nebyly během druhého trimestru těhotenství zjištěny známky přechodu enoxaparinu sodného přes placentární bariéru. Informace týkající se prvního a třetího trimestru nejsou dostupné. Vzhledem k tomu, že neexistují odpovídající dobře kontrolované studie u těhotných žen a protože studie na zvířatech nejsou vždy plně použitelné k prognóze u lidí, je možno tento léčivý přípravek používat během těhotenství pouze pokud lékař rozhodne o skutečné potřebě. Použití enoxaparinu pro tromboprofylaxi u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně nebylo adekvátně hodnoceno. V klinické studii (provedené v Africe) u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně pro snížení rizika tromboembolismu, se u 2 žen z 8 vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně s následnou smrtí matky i plodu. Objevily se izolované zprávy po uvedení na trh týkající se trombózy chlopně u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně při užívání enoxaparinu pro tromboprofylaxi. U těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně může být vyšší riziko trombembolismu. Enoxaparin sodný se nedoporučuje pro použití u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně (viz bod 4.4). 8

Kojení

U potkanů během kojení je koncentrace 35S-enoxaparinu nebo značených metabolitů v mléku velmi nízká. Není známo, je-li nezměněný enoxaparin vylučován do lidského mléka. Perorální absorpce enoxaparinu není pravděpodobná. Přesto by mělo být kojícím ženám léčeným enoxaparinem doporučeno přerušení kojení jako preventivní opatření. 4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Enoxaparin nemá žádný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8

Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu Krvácení V klinických studiích byly nejčastějšími hlášenými reakcemi případy krvácení. Tyto zahrnovaly velké krvácení, které bylo hlášené maximálně u 4,2 % pacientů (chirurgických pacientů1). Některé z těchto případů byly smrtelné. Podobně jako u jiných antikoagulancií se může během léčby enoxaparinem vyskytnout krvácení v přítomnosti souvisejících rizikových faktorů, jako jsou: organické léze s tendencí ke krvácení, invazivní zákroky, anebo souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu (viz body 4.4 a 4.5). Seznam nežádoucích účinků Enoxaparin byl hodnocen na 15000 pacientech, kteří dostávali enoxaparin v klinických studiích. Testy zahrnovaly 1776 pacientů s rizikem trombembolismu užívajících enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu po ortopedické nebo břišní operaci, 1169 pacientů upoutaných na lůžko v důsledku akutního interního onemocnění, kteří dostávali enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu, 559 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě HŽT, komplikované nebo nekomplikované plicní embolií, 1578 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě nestabilní anginy a non-Q infartku myokardu a 10176 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu. Nežádoucí reakce pozorované v klinických studiích a hlášené v rámci zkušeností po uvedení na trh jsou uvedeny níže. Četnosti jsou definovány takto: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nežádoucí reakce po uvedení na trh jsou odvozeny ze spontánních hlášení a proto je jejich frekvence „neznámá“ (z dostupných údajů nelze určit).

9

Třída orgánové ho systému dle MedDR A Cévní poruchy

Poruchy krve a lymfatic kého systému

Všechny indikace

Profylaxe u chirurgický ch pacientů

Profylaxe u interních pacientů

Léčba u pacientů s HŽT s plicní embolií nebo bez ní

Není známo: Případy spinálního hematomu (nebo neuroaxiální ho hematomu) byly hlášeny při souběžném použití enoxaparinu sodného a také při spinální/epid urální anestézii nebo spinální punkci a u pooperačních permanentníc h katétrů. Tyto reakce vedly k různým stupňům neurologické ho poškození včetně dlouhodobé nebo permanentní paralýzy (viz bod 4.4). Není známo: Hemoragická anemie, případy imunoalergic ké trombocytop enie s trombózou, v některých případech trombózy komplikovan é infarktem orgánu nebo

Velmi časté: Krvácení *

Časté: Krvácení *


Vzácné: Retroperiton eální krvácení

Velmi časté: Trombocytó za**

Méně časté: Trombocyto pénie

Časté: Trombocyto pénie

Léčba u pacientů s nestabilní anginou a non-Q infarktem myokardu Časté: Krvácení *

Léčba u pacientů s akutním STEMI

Méně časté: Intrakraniáln í krvácení, retroperitone ální krvácení





Časté: Trombocytó za** Trombocyto pénie


10


Velmi vzácné: Imunoalergi cká trombocytop énie

ischémií končetiny (viz bod 4.4), eosinofilie. Poruchy imunitní ho systému

Poruchy nervovéh o systému Poruchy jater a žlučovýc h cest

Časté: Alergická reakce Vzácné: Anafylaktick é/ anafylaktoid ní reakce. Není známo: Anafylaktick á/ anafylaktoid ní reakce (včetně šoku) Není známo: Bolest hlavy Velmi časté: Zvýšení jaterních enzymů (zejména transamináz* **) Není známo: Hepatocelulá rní jaterní poškození, cholestatické jaterní poškození.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté: Kopřivka, svědění, zarudnutí kůže Méně časté: Bulózní dermatitida Není známo: - kožní vaskulitida, kožní nekróza obvykle 11

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Vyšetřen

v místě injekce (těmto fenoménům obvykle předchází purpura nebo bolestivé erytematosní plaky s infiltrátem). Léčba enoxaparine m sodným se musí ukončit. - Uzly v místě injekce (zánětlivé uzly bez cystického ohraničení enoxaparinu) . Ustoupí po několika dnech a neměly by způsobit ukončení léčby. - Alopecie Není známo: Osteoporóza po dlouhodobé terapii (delší než 3 měsíce). Časté: Hematom v místě injekce, bolest v místě injekce, další reakce v místě injekce† Méně časté: Lokální podráždění, kožní nekróza v místě injekce Vzácné: 12

Hyperkalémi e *: Jako je hematom, ekchymóza jinde než v místě injekce, hematom v ráně, hematurie, epistaxe a gastrointestinální krvácení. **: Počet destiček > 400 x 109/l ***: hladiny transamináz > 3-násobek horní hranice normy †: Jako je otok v místě injekce, krvácení, hypersenzitivita, zánět, zduření, bolestivost nebo reakce (jinak nespecifikované) v místě injekce. í

1

U chirurgických pacientů byly krvácivé komplikace považovány za závažné: (1) pokud krvácení způsobilo významnou klinickou příhodu nebo (2) pokud bylo doprovázeno poklesem hladiny hemoglobinu ≥ 2 g/dl nebo podáním transfúze 2 nebo více jednotek krevních produktů. Retroperitoneální a intrakraniální krvácení byly vždy považovány za závažné.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9

Předávkování

Symptomatologie Náhodné předávkování enoxaparinem sodným po intravenózním, extrakorporálním nebo subkutánním podání může vést ke krvácivým komplikacím. Enoxaparin sodný podaný perorálně se špatně vstřebává a dokonce ani větší dávky by neměly vést k závažným důsledkům. To je možné ověřit vyšetřením plazmy na aktivitu anti-Xa a anti-IIa. Léčba Antikoagulační účinky je možné z velké části neutralizovat pomalým intravenózním podáním protamin sulfátu nebo protamin hydrochloridu. Dávka protaminu závisí na dávce aplikovaného enoxaparinu. 1 mg protamin sulfátu neutralizuje antikoagulační účinek 1 mg enoxaparinu sodného, pokud byl enoxaparin podán během 8 předchozích hodin. Jestliže byl enoxaparin podán více než 8 hodin před podáním protaminu nebo pokud je určeno, že je nutné podat druhou dávku protaminu, aplikuje se infuze protaminu v dávce 0,5 mg na 1 mg enoxaparinu sodného. Po uplynutí 12 hodin od injekce enoxaparinu sodného už není podání protaminu nutné. Nicméně ani vysokými dávkami protaminu není nikdy úplně neutralizován anti-Xa účinek enoxaparinu sodného (maximálně 60 %). 5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, hepariny. ATC kód: B01AB05 Mechanismus účinku Enoxaparin je nízkomolekulární heparin s průměrnou molekulovou hmotností přibližně 4500 daltonů. In vitro purifikovaný enoxaparin má vysokou anti-Xa aktivitu (přibližně 100 IU/mg) a nízkou anti-IIa nebo antitrombinovou aktivitu (přibližně 28 IU/mg). Antitrombotický účinek je zprostředkován antitrombinem III (ATIII), což vede k antitrombotickému účinku u člověka. Kromě anti-Xa a anti-IIa aktivity byly u zdravých dobrovolníků, pacientů i v preklinických modelech zjištěny další protisrážlivé a protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti zahrnují ATIII- dependentní inhibici jiných koagulačních faktorů, jako je faktor VIIa, indukci uvolňování endogenního TFPI 13

(Tissue Factor Pathway Inhibitor) a také snížené uvolňování von Willebrandova faktoru (vWF) z cévního endotelu do krevního oběhu. Je známo, že tyto faktory přispívají k celkovému antitrombotickému účinku enoxaparinu. Klinická účinnost Léčba nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu Ve velké multicentrické dvojitě zaslepené studii bylo vyšetřeno 3171 pacientů přijatých v akutní fázi nestabilní angíny nebo non-Q infartku myokardu. Náhodně vybraní pacienti obdrželi perorální ASA v dávce 100 až 325 mg jednou denně v kombinaci s intravenózní infuzí nefrakcionovaného heparinu v dávce upravené individuálně proti APTT nebo v kombinaci s enoxaparinem podaným subkutánně v dávce 1 mg/kg t. hm. každých 12 hodin. Pacienti byli léčeni v nemocnici do klinické stabilizace, revaskularizace nebo propuštění. Trvání hospitalizace bylo od 2 do 8 dnů. Klinické údaje byly shromážděny pro 30 dnů léčby. Enoxaparin ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem významně snižuje recidivu ischemické choroby srdeční, srdečních záchvatů a smrti. Snížení rizika výše uvedených komplikací o 16,2 % ve 14. dnu léčby bylo udrženo až do 30. dne léčby. Kromě toho u méně pacientů ve skupině léčené enoxaparinem bylo nutné provést revaskularizaci pomocí metod perkutánní transluminální koronární angioplastiky (PTCA) nebo koronárního bypassu (CABG) (snížení rizika recidivy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu nebo smrti o 15,8 % ve 30. dnu léčby). Léčba akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu Ve velké multicentrické studii bylo 20479 pacientů s akutním STEMI vhodných k fibrinolytické léčbě randomizováno k užívání 30 mg enoxaparinu sodného v jednorázovém intravenózním bolusu společně se subkutánní dávkou 1 mg/kg t. hm. těsně po intravenózní injekci následované 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin nebo do skupiny k intravenóznímu podávání heparinu v dávce přizpůsobené dle hodnot aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) po dobu 48 hodin. Všichni pacienti byli zároveň léčeni minimálně 30 dní kyselinou acetylsalicylovou. Dávkování enoxaparinu bylo upraveno u pacientů s těžkou renální insuficiencí a u starších pacientů (≥ �75 let). Injekce enoxaparinu byly podávány až do propuštění z nemocnice nebo po dobu maximálně 8 dnů (dle toho, co nastalo dříve). 4716 pacientů bylo léčeno perkutánní koronární angioplastikou s podáváním antikoagulancia podle pravidel pro zaslepení hodnoceného léčivého přípravku. V případě skupiny pacientů léčených enoxaparinem byla perkutánní koronární intervence provedena bez ukončení podávání enoxaparinu (bez výměny přípravku) podávaného dle schématu stanoveného v předchozích studiích, tzn.: Žádná další dávka, pokud byla poslední dávka podána subkutánně před koncem 8 hodin před naplněním balónku. Intravenózně 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu, pokud byla poslední dávka podána podkožně v průběhu 8 hodin před naplněním balónku. Pokud byla účinnost enoxaparinu a nefrakcionovaného heparinu srovnávána, byla frekvence primárního cílového parametru účinnosti, včetně úmrtí nebo opakovaného infarktu myokardu v prvních 30 dnech po randomizaci 9,9 % ve skupině s enoxaparinem ve srovnání s 12,0 % ve skupině s nefrakcionovaným heparinem, což je 17% snížení relativního rizika (p < 0,001). Léčebný benefit enoxaparinu, měřený výslednou účinností, se projevil během 48 hodin. Došlo ke snížení relativního rizika recidivy infarktu myokardu o 35 % při srovnání s léčbou nefrakcionovaným heparinem (p < 0,001). Příznivý účinek enoxaparinu na primární cílový parametr účinnosti byl konstantní napříč všemi klíčovými podskupinami rozlišovanými na základě věku, pohlaví, lokalizace infarktu, diabetu, anamnézy předchozího infarktu myokardu, typu podávaného fibrinolytika a doby do zahájení léčby 14

hodnoceným léčivým přípravkem. Léčebný přínos enoxaparinu, který bylo možné pozorovat u mnoha výsledných parametrů účinnosti, se objevil po 48 hodinách, kdy bylo zaznamenáno 35% snížení relativního rizika opakovaného infarktu myokardu ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem. Přínosný vliv enoxaparinu na primární cílový parametr byl konzistentní napříč klíčovými podskupinami včetně věku, pohlaví, lokalizace infarktu, anamnézy diabetu, anamnézy předchozího infarktu myokardu, typu podávaného fibrinolytika a doby do zahájení léčby hodnoceným léčivým přípravkem. Byl prokázán významný léčebný benefit použití enoxaparinu při srovnání s nefrakcionovaným heparinem, jak u pacientů, kteří podstoupili perkutánní koronární angioplastiku během 30ti dní po randomizaci (23% snížení relativního rizika) nebo u pacientů s konzervativní léčbou (15% snížení relativního rizika, p = 0,27 pro interakci). Míra dosažení kombinovaného cílového parametru složeného z úmrtí, opakovaného infarktu myokardu a intrakraniálního krvácení ve 30. dnu (měřítko čistého klinického benefitu) byla významně nižší (p < 0,0001) u skupiny s enoxaparinem (10,1 %) při srovnání se skupinou s heparinem (12,2 %), což představuje 17% snížení relativního rizika ve prospěch léčby enoxaparinem sodným. Přínosný vliv enoxaparinu na primární cílový parametr pozorovaný během prvních 30 dnů léčby přetrvával po dobu 12 měsíců následného sledování. 5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Všeobecná charakteristika Farmakokinetické parametry enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k plazmatickým úrovním anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání v doporučených dávkových rozmezích. Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo validováno amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC). Biologická dostupnost a absorpce Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho subkutánní aplikaci je na základě antiXa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky v rozmezí 100-200 mg/ml neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků. Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity jsou pozorovány za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci. U zdravých dobrovolníků byly pozorovány hladiny přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové subkutánní aplikaci dávky 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg resp. 1,5 mg/kg. 30 mg nitrožilní bolus okamžitě následovaný podkožním podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozicí korespondující s 88 % hladin rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby. Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární. Variabilita v rámci jednoho pacienta i mezi různými pacienty je nízká. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg jednou denně a 1,5 mg/kg jednou denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce. Plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 1 mg/kg dvakrát denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den 15

při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí. Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je asi desetinásobně nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovaném podání 1 mg/kg dvakrát denně, resp. 1,5 mg/kg jednou denně. Distribuce Distribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve. Biotransformace Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech, kde se rozpadá na molekuly s nižší molekulární hmotností a výrazně sníženou biologickou účinností v důsledku štěpení disulfidické vazby (desulfatace a depolymerizace). Eliminace Enoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance léčivé látky s průměrnou anti-Xa plazmatickou clearance 0,74 l/h po podání 1,5 mg/kg t. hm. ve formě 6-hodinové intravenózní infúze. Eliminace se zdá být jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 %�podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 %�dávky. Charakteristiky u zvláštních skupin pacientů Starší pacienti Výsledky populační farmakokinetické analýzy ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.2, 4.4 a 5.2). Porucha ledvin Byl pozorován lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu, což ukazuje, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg 1x denně je anti-Xa expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 5080 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 %�po opakovaném podání 40 mg jednou denně s.c. (viz. bod 4.4 a 4.2). Hmotnost U obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 1,5 mg/kg 1x denně je míně zvýšená průměrná AUC aktivity anti-Xa v ustáleném stavu oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno. U obézních subjektů je při subkutánním podávání nižší clearance korigovaná na hmotnost. Při podávání bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo zjištěno po jednotlivé dávce 40 mg s.c., že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen s nízkou hmotností (<�45 kg) a o 27 % vyšší u mužů s nízkou hmotností (<�57 kg) ve srovnání se subjekty s normální hmotností (viz bod 4.4). Hemodialýza Studie u této skupiny pacientů ukázala, že míra eliminace enoxaparinu je podobná odpovídajícím hodnotám v kontrolní skupině, ale plocha pod křivkou (AUC) byla dvakrát vyšší po jedné intravenózní dávce 0,25 nebo 0,50 mg/kg t. hm. 16

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nebyly prováděny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily kancerogenní potenciál enoxaparinu. Enoxaparin nebyl mutagenní v in vitro testech včetně Amesova testu, testu dopředné (forward) mutace na myším lymfomu a testu chromozomálních aberací na lidských lymfocytech, a v in vivo testu chromozomálních aberací na kostní dřeni potkanů. Bylo zjištěno, že enoxaparin nemá žádný vliv na fertilitu nebo reprodukční schopnost samců a samic potkanů při s.c. dávkách do 20 mg/kg/den. Byly prováděny studie teratogenity u březích potkanů a králíků při s.c. dávkách enoxaparinu do 30 mg/kg/den. Teratogenní účinky nebo fetotoxicita enoxaparinu nebyly prokázány. Kromě antikoagulačních účinků enoxaparinu se ve 13-týdenní studii subkutánní toxicity enoxaparinu v dávce 15 mg/kg/den u potkanů a psů a v 26-týdenní studii subkutánní a intravenózní toxicity při dávce 10 mg/kg/den u potkanů a opic nevyskytly žádné nežádoucí účinky. 6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Voda na injekci 6.2

Inkompatibility

Subkutánní injekce Přípravek Thorinane by se neměl míchat s žádnou jinou injekcí nebo infuzí. Intravenózní (bolusová) injekční technika je určena pouze pro indikaci akutního STEMI Tento léčivý přípravek nesmí být smíchán s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6. 6.3

Doba použitelnosti

Předplněná injekční stříkačka 2 roky Rekonstituovaný léčivý přípravek s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) na injekci nebo 5% glukózou 8 hodin 6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem. 6.5

Druh obalu a obsah balení

0,2 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a modrým polyproplylenovým pístem. Balení se 2 a 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

17

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití (viz bod 4.2). Intravenózní (bolusová) injekční technika pouze pro indikaci akutního STEMI: Přípravek Thorinane se může bezpečně podávat s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) na injekci nebo 5% roztokem glukózy ve vodě. Roztok je třeba před použitím vizuálně zkontrolovat. Nesmí se používat, pokud dojde k jakýmkoliv změnám vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Jakýkoliv nepoužitý léčivý přípravek zlikvidujte. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. 7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko 8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/16/1131/001 EU/1/16/1131/002 9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 10.

DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

18


NÁZEV PŘÍPRAVKU




LÉKOVÁ FORMA


KLINICKÉ ÚDAJE

4.1




-


-


-


-


-


4.2


Dávkování Dospělí 19

Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů podstupujících ortopedické, chirurgické nebo onkologické operace U pacientů se středním rizikem žilního trombembolismu (např. po břišní operaci) je doporučená dávka 20 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně. Obvykle se léčba enoxaparinem sodným předepisuje na 7 až 10 dnů. U některých pacientů může být čas léčby prodloužen. V případě, že je zvýšené riziko žilní trombózy a embolie, měl by se enoxaparin sodný podávat do mobilizace pacienta. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok by se měla úvodní dávka podat 2 hodiny před operací. U pacientů s vyšším rizikem žilního trombembolismu (např. před ortopedickou operací) je doporučená dávka 40 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně s úvodní dávkou podanou asi 12 hodin před operací. Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů imobilizovaných v důsledku závažných stavů, včetně akutního srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažných infekcí a také exacerbace revmatických onemocnění způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 40 mg subkutánně jednou denně. Léčba enoxaparinem sodným se předepisuje na minimálně 6 dnů a pokračuje do návratu plné mobility, maximálně na 14 dnů. Léčba hluboké žilní trombózy komplikované nebo nekomplikované plicní embolií Enoxaparin sodný se může podávat subkutánně, buď v dávce 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) jednou denně nebo v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně. Doporučená dávka u pacientů s trombembolickými komplikacemi je 1 mg/kg t. hm. podané subkutánně dvakrát denně. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. Perorální antikoagulační terapie by se měla zahájit dle potřeby a léčba enoxaparinem sodným by měla pokračovat, dokud nebude dosažena antitrombotická účinnost. Léčba nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu v kombinaci s podáváním perorální ASA Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin podaná souběžně s perorální ASA v dávce 100 nebo 325 mg jednou denně. U těchto pacientů by se měl enoxaparin sodný předepisovat pro alespoň 2 dny a léčba by měla pokračovat do dosažení cíle. Obvyklá délka léčby je 2 až 8 dnů. Léčba akutního STEMI včetně pacientů léčených konzervativně nebo kandidátů pro následnou perkutánní transluminální koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je jedna intravenózní injekce 30 mg mg a dále, těsně po intravenózní injekci, subkutánní dávka 1 mg mg/kg následovaná 1 mg mg/kg podávaným subkutánně každých 12 hodin (maximálně 100 mg mg v prvních dvou dávkách, po čemž následuje 1 mg mg/kg t. hm. subkutánně). Pro dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let viz Starší pacienti v bodě 4.2. Pokud se podává spolu s trombolytikem (fibrin specifické nebo fibrin nespecifické), měl by se enoxaparin sodný podávat 15 minut až 30 minut po zahájení fibrinolytické terapie. Všichni pacienti by měli dostávat ASA okamžitě po diagnóze akutního STEMI, pokud není kontraindikace (léčivý přípravek se podává v dávce 75 mg mg až 325 mg mg jednou denně). Léčba enoxaparinem sodným se může předepsat na 8 dnů nebo podávat do propuštění z nemocnice, dle toho, co nastane dříve. Pro pacienty léčené perkutánní koronární intervencí (PKI): Pokud byla poslední subkutánní dávka enoxaparinu sodného podána méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, není nutná žádná další dávka. Pokud byla poslední subkutánní dávka podána více než 8 hodin před nafouknutím balónku, je třeba podat intravenózní bolus 0,3 mg mg/kg t. hm. enoxaparinu sodného. Prevence vzniku mimotělního trombu během hemodialýzy Doporučená dávka enoxaparinu sodného odpovídající 1 mg/kg t. hm. podaná do arteriální linky na začátku dialyzačního sezení je obvykle dostačující pro 4 hodinové sezení.

20

Pokud jsou zjištěny fibrinové kroužky, například po delším dialyzačním sezení než je normální, je možné podat další dávku 0,5 až 1 mg/kg t. hm. Pro pacienty se zvýšeným rizikem krvácení by se měla dávka snížit na 0,5 mg/kg t. hm. pro dvojitý cévní přístup nebo 0,75 mg/kg pro jeden cévní přístup. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ve věku ≥75 let se nesmí používat úvodní intravenózní bolus. Úvodní dávka 0,75 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin (maximálně pouze 75 mg pro první dvě dávky) musí být následována dávkou 0,75 mg/kg pro zbývající dávky. Pro další indikace není nutné žádné snížení dávky u starších pacientů s výjimkou pacientů s poruchou ledvin (viz také Poruchy ledvin v bodě 4.2, dále viz Krvácení u starších pacientů, Poruchy ledvin v bodě 4.4. a bod 5.2). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Žádné údaje nejsou k dispozici. Poruchy ledvin Závažná porucha ledvin Úprava dávky je nutná u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg t. hm. subkutánně dvakrát denně




Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dvakrát denně jednou denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg subkutánně dvakrát denně bez 1 mg/kg subkutánně jednou denně bez úvodního bolusu úvodního bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Úprava dávky pro profylaktický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 40 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírná porucha ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50-80 ml/min), doporučuje se pozorné klinické monitorování během léčby enoxaparinem sodným. 21

Viz také Poruchy ledvin v bodě 4.4 a bod 5.2. Poruchy jater Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky (viz bod 4.4 a 5.2). Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnost. Může být nutné provedení úpravy dávky (viz bod 4.4). Způsob podání Subkutánní injekce Enoxaparin sodný se podává subkutánní injekcí k prevenci žilního trombembolismu, pro léčbu HŽT, pro léčbu nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu a pro léčbu akutního STEMI. Intravenózní injekce Při léčbě akutního STEMI by měla léčba začít jednou rychlou intravenózní injekcí, po které následuje subkutánní injekce. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Aby se předešlo mimotělní tvorbě krevní sraženiny během hemodialýzy, podává se enoxaparin sodný injekcí do arteriální linky mimotělního oběhu. Přípravek Thorinane se nesmí podávat intramuskulárně. Technika subkutánního podávání Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Po podání enoxaparinu sodného se nesmí místo injekce masírovat. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku s dávkou 20 mg a 40 mg, neodstraňujte před injekcí ze stříkačky vzduchové bubliny, protože to může způsobit snížení dávky. 4.3

Kontraindikace

-

-


4.4


-

Zvýšené riziko krvácení Krvácení se může objevit kdekoliv (viz bod 4.8). Pokud dojde ke krvácení, mělo by se jeho místo 22

specifikovat a zahájit odpovídající terapie. Enoxaparin sodný by se měl používat s opatrností v situacích zvýšeného rizika krvácení, jako jsou: Poruchy hemostázy (poruchy srážení nebo abnormální rozpouštění sraženiny). Anamnéza žaludečního nebo duodenálního vředu. Nedávná ischemická mrtvice. Dekompenzovaná těžká hypertenze. Diabetická retinopatie. Nedávno provedená neurochirurgická nebo oční operace. Souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Heparinem indukovaná trombocytopénie U pacientů s trombocytopenií způsobenou použitím heparinu, s přítomností trombózy nebo bez ní, by se měl enoxaparin sodný používat s opatrností. Riziko trombocytopenie v důsledku použití heparinu může přetrvávat několik let. Pokud existuje podezření na trombocytopenii způsobenou heparinem, má test agregace destiček provedený in vitro omezenou diagnostickou hodnotu. Jakékoliv rozhodnutí o použití enoxaparinu sodného v těchto případech je třeba provést až po konzultaci s odborníkem v této problematice. Sledování počtu destiček Pokud se používají nízkomolekulární hepariny, existuje riziko heparinem indukované trombocytopenie se vznikem protilátek. Trombocytopenie se typicky objevuje mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje, aby byly počty destiček měřeny před zahájením léčby enoxaparinem sodným a pak pravidelně během následující léčby. Při zjištění významného snížení počtu destiček (30 až 50 % původní hodnoty) je nutné léčbu enoxaparinem sodným okamžitě ukončit a pacienta převést na jinou léčbu. Hyperkalémie Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetes mellitus, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se pravděpodobně zvyšuje při delší léčbě, ale hyperkalémie je obvykle reverzibilní. Koncentrace draslíku v plazmě by se měla u rizikových pacientů měřit před zahájením léčby heparinem a měla by se pravidelně sledovat, zejména pokud léčba trvá déle než 7 dní. Spinální nebo epidurální anestézie Souběžné podávání enoxaparinu sodného a provedení spinální/epidurální anestézie může vést k intramedulárnímu hematomu. To může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Takové komplikace se vzácně objevují při použití enoxaparinu sodného v dávkách 40 mg denně nebo méně. Riziko intramedulárního hematomu se zvyšuje, pokud se podávají vyšší dávky enoxaparinu sodného, pokud se po operaci používají permanentní epidurální katétry nebo pokud se souběžně používají další léčivé přípravky ovlivňující hemostázu, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (viz bod 4.5). Riziko intramedulárního hematomu se také zdá vyšší v případě potraumatických lézí a vícenásobných punkcí cerebrospinální osy nebo u pacientů po operaci nebo s páteřními deformitami v anamnéze. Pro snížení potenciálního rizika krvácení do spinálního kanálu spojeného se souběžným použitím enoxaparinu sodného a anestézií nebo analgézií využívajících subarachnoideální nebo epidurální cesty podání je třeba zvážit farmakokinetický profil léčivého přípravku (viz bod 5.2). Katétr se doporučuje zavádět nebo vytahovat v době, kdy je antitrombotický účinek enoxaparinu nízký. Nicméně přesný čas potřebný k dosažení dostatečně nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám. Zavedení či vyjmutí katétru by mělo být provedeno minimálně 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu sodného (20 mg jednou denně, 30 mg jednou nebo dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a minimálně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu sodného (0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně, 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg t. hm. jednou denně). Hladiny anti-Xa jsou stále v těchto časových bodech detekovatelné. Opoždění zavedení nebo vyjmutí katétru nezaručuje, že se intramedulární hematom neobjeví. Pacienti, kteří dostávají dávku 0,75 mg/kg t. hm. 23

dvakrát denně nebo 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně, by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu v režimu dvakrát denně, aby byla poskytnuta delší pauza před zavedením nebo vyjmutím katétru. I když není možné poskytnout specifická doporučení pro časování následné dávky enoxaparinu po vyjmutí katétru, zvažte podobné oddálení této další dávky o alespoň 4 hodiny, a to na základě zhodnocení poměru přínosu a rizika z hlediska rizika vzniku trombózy a rizika krvácení v kontextu zákroku a rizikových faktorů pacienta. Pro pacienty s clearance kreatininu <30 ml/minutu jsou nutná další zhodnocení, protože eliminace enoxaparinu je prodloužená. U těchto pacientů je třeba zvážit zdvojnásobení času pro odstranění katétru, alespoň 24 hodin pro nižší předepsanou dávku enoxaparinu (30 mg jednou denně) a alespoň 48 hodin pro vyšší dávku (1 mg/kg t. hm. denně). Pokud by se lékař rozhodnul podat antikoagulaci v kontextu epidurální/spinální anestézie nebo lumbální punkce, je nutná opatrnost a pravidelné sledování pacienta za účelem detekce možných příznaků neurologické poruchy, jako je bolest zad ve střední čáře, senzorický a motorický deficit (necitlivost nebo slabost dolních končetin), dysfunkce střev nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby informovali svou zdravotní sestru nebo lékaře okamžitě v případě, že se u nich vyskytnou jakékoliv výše uvedené příznaky. Pokud je podezření na příznaky spinálního hematomu, je třeba stanovit urgentně diagnózu a zahájit léčbu včetně dekomprese míchy. Perkutánní koronární intervence (PKI) Pro minimalizaci rizika krvácení po instrumentaci v cévním řečišti během léčby nestabilní angíny, non-Q infarktu myokardu a akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu dodržujte přesně intervaly doporučené mezi jednotlivými dávkami enoxaparinu sodného. Je důležité dosáhnout hemostázu v místě punkce po PKI. Pokud se použije uzavírací prostředek, je možné pouzdro vyjmout okamžitě. Pokud se použije metoda manuální komprese, je třeba pouzdro odstranit 6 hodin po poslední intravenózní nebo subkutánní injekci enoxaparinu sodného. Pokud má léčba enoxaparinem sodným pokračovat, další plánovaná dávka by se měla podat nejdříve za 6 až 8 hodin po odstranění pouzdra. Místo zákroku je třeba sledovat s ohledem na známky krvácení nebo vzniku hematomu. Náhrady srdečních chlopní Neexistují adekvátní studie hodnotící antikoagulační vlastnosti enoxaparinu sodného u pacientů s náhradou srdečních chlopní, a proto se použití enoxaparinu nedoporučuje. Omezené údaje a matoucí faktory u pacientů s náhradou srdeční chlopně léčených enoxaparinem (včetně těhotných žen a plodu, který může mít zvýšené riziko vzniku trombembolické příhody – viz bod 4.6) brání použití enoxaparinu u pacientů s náhradou srdeční chlopně. Krvácení u starších pacientů U starších pacientů s profylaktickými dávkami nebyla pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Starší pacienti (zejména pacienti ve věku osmdesát let a více) mohou mít zvýšené riziko krvácivých komplikací v rámci terapeutického rozsahu dávky. V této skupině pacientů je doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 4.2 a 5.2). Poruchy ledvin U pacientů s poruchou ledvin je zvýšená expozice enoxaparinu sodného spojena se zvýšeným rizikem krvácení. V důsledku mnohem vyšší koncentrace enoxaparinu sodného v krevním séru u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) je doporučena úprava dávek v terapeutickém a profylaktickém rozmezí. I když není u pacientů se střední (clearance kreatininu 30 až 50 ml/min) a mírnou (clearance kreatininu 50 až 80 ml/min) poruchou ledvin nutná úprava dávky, je třeba během léčby enoxaparinem sodným provádět pozorné klinické sledování (viz také body 4.2 a 5.2). Pacienti s nízkou tělesnou hmotností U pacientek a pacientů s nízkou tělesnou hmotností (<45 kg u žen, <57 kg u mužů) bylo pozorováno zvýšení koncentrace enoxaparinu sodného po použití profylaktických dávek (bez úpravy dle hmotnosti), což může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto je u těchto pacientů doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 5.2).

24

Obézní pacienti Obézní pacienti mají vyšší riziko trombembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek u obézních pacientů (s BMI > 30 kg/m2) nebyla kompletně stanovena a není shoda ohledně úpravy dávky. Tito pacienti by měli být pozorně sledováni s ohledem na příznaky trombembolismu. Laboratorní testy Enoxaparin sodný v dávkách použitých pro profylaxi žilního trombembolismu neovlivňuje čas krvácení a celkové parametry krevního srážení ani neovlivňuje agregaci destiček nebo vazbu fibrinogenu na destičky. Při užívání enoxaparinu sodného ve vyšších dávkách může dojít k prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a aktivovaného času srážení (ACT). Prodloužení APTT a ACT nekoreluje lineárně se zvýšenou antitrombotickou aktivitou enoxaparinu sodného. Proto není měření APTT a ACT vhodné a spolehlivé pro monitorování aktivity enoxaparinu sodného. Hodnocení rizika a klinické monitorování jsou nejlepší indikátory potenciálního rizika krvácení. Obecně je nutné rutinně sledovat aktivitu anti-Xa. Monitorování anti-Xa aktivity je však třeba zvážit u pacientů léčených nízkomolekulárním heparinem se zvýšeným rizikem krvácení (např. pacienti s poruchou ledvin, starší pacienti nebo extrémně obézní) nebo aktivním krvácením. Obsah sodíku Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. je prakticky „bez sodíku“. 4.5




Těhotenství Studie na zvířatech neprokázaly známky fetotoxicity a teratogenicity. U gravidních potkanů dochází k minimálnímu přechodu 35S-enoxaparinu přes placentu k plodu. U člověka nebyly během druhého trimestru těhotenství zjištěny známky přechodu enoxaparinu sodného přes placentární bariéru. Informace týkající se prvního a třetího trimestru nejsou dostupné. Vzhledem k tomu, že neexistují odpovídající dobře kontrolované studie u těhotných žen a protože studie na zvířatech nejsou vždy plně použitelné k prognóze u lidí, je možno tento léčivý přípravek používat během těhotenství pouze pokud lékař rozhodne o skutečné potřebě. Použití enoxaparinu pro tromboprofylaxi u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně nebylo adekvátně hodnoceno. V klinické studii (provedené v Africe) u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně pro snížení rizika tromboembolismu, se u 2 žen z 8 vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně s následnou smrtí matky i plodu. Objevily se izolované zprávy po uvedení na trh týkající se trombózy chlopně u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně při užívání enoxaparinu pro tromboprofylaxi. U těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně může být vyšší riziko trombembolismu. Enoxaparin sodný se nedoporučuje pro použití u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně (viz bod 4.4). 25

Kojení





Souhrn bezpečnostního profilu Krvácení V klinických studiích byly nejčastějšími hlášenými reakcemi případy krvácení. Tyto zahrnovaly velké krvácení, které bylo hlášené maximálně u 4,2 % pacientů (chirurgických pacientů1). Některé z těchto případů byly smrtelné. Podobně jako u jiných antikoagulancií se může během léčby enoxaparinem vyskytnout krvácení v přítomnosti souvisejících rizikových faktorů, jako jsou: organické léze s tendencí ke krvácení, invazivní zákroky, anebo souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu (viz body 4.4 a 4.5). Seznam nežádoucích účinků Enoxaparin byl hodnocen na 15000 pacientech, kteří dostávali enoxaparin v klinických studiích. Testy zahrnovaly 1776 pacientů s rizikem trombembolismu užívajících enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu po ortopedické nebo břišní operaci, 1169 pacientů upoutaných na lůžko v důsledku akutního interního onemocnění, kteří dostávali enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu, 559 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě HŽT, komplikované nebo nekomplikované plicní embolií, 1578 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu a 10176 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu. Nežádoucí reakce pozorované v klinických studiích a hlášené v rámci zkušeností po uvedení na trh jsou uvedeny níže. Četnosti jsou definovány takto: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nežádoucí reakce po uvedení na trh jsou odvozeny ze spontánních hlášení a proto je jejich frekvence „neznámá“ (z dostupných údajů nelze určit).

26



Všechny indikace





















27





Časté: Alergická reakce Vzácné: Anafylaktick é/ anafylaktoid ní reakce. Není známo: Anafylaktick á/ anafylaktoid ní reakce (včetně šoku) Není známo: Bolesti hlavy Velmi časté: Zvýšení jaterních enzymů (zejména transamináz* **) Není známo: Hepatocelulá rní jaterní poškození, cholestatické jaterní poškození.




Vyšetřen



1



Předávkování



5.1


Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, hepariny, ATC kód: B01AB05 Mechanismus účinku Enoxaparin je nízkomolekulární heparin s průměrnou molekulovou hmotností přibližně 4500 daltonů. In vitro purifikovaný enoxaparin má vysokou anti-Xa aktivitou (přibližně 100 IU/mg) a nízkou anti-IIa nebo antitrombinovou aktivitu (přibližně 28 IU/mg). Antitrombotický účinek je zprostředkován antitrombinem III (ATIII), což vede k antitrombotickému účinku u člověka. Kromě anti-Xa a anti-IIa aktivity byly u zdravých dobrovolníků, pacientů i v preklinických modelech zjištěny další protisrážlivé a protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti zahrnují ATIII- dependentní inhibici jiných koagulačních faktorů, jako je faktor VIIa, indukci uvolňování endogenního TFPI 30

(Tissue Factor Pathway Inhibitor) a také snížené uvolňování von Willebrandova faktoru (vWF) z cévního endotelu do krevního oběhu. Je známo, že tyto faktory přispívají k celkovému antitrombotickému účinku enoxaparinu. Klinická účinnost Léčba nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu Ve velké multicentrické dvojitě zaslepené studii bylo vyšetřeno 3171 pacientů přijatých v akutní fázi nestabilní angíny nebo non-Q infarktu myokardu. Náhodně vybraní pacienti obdrželi perorální ASA v dávce 100 až 325 mg jednou denně v kombinaci s ntravenózní infuzí nefrakcionovaného heparinu v dávce upravené individuálně proti APTT nebo v kombinaci s enoxaparinem podaným subkutánně v dávce 1 mg/kg t. hm. každých 12 hodin. Pacienti byli léčeni v nemocnici do klinické stabilizace, revaskularizace nebo propuštění. Trvání hospitalizace bylo od 2 do 8 dnů. Klinické údaje byly shromážděny pro 30 dnů léčby. Enoxaparin ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem významně snižuje recidivu ischemické choroby srdeční, srdečních záchvatů a smrti. Snížení rizika výše uvedených komplikací o 16,2 % ve 14. dnu léčby bylo udrženo až do 30. dne léčby. Kromě toho u méně pacientů ve skupině léčené enoxaparinem bylo nutné provést revaskularizaci pomocí metod perkutánní transluminální koronární angioplastiky (PTCA) nebo koronárního bypassu (CABG) (snížení rizika recidivy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu nebo smrti o 15,8 % ve 30. dnu léčby). Léčba akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu Ve velké multicentrické studii bylo 20479 pacientů s akutním STEMI vhodných k fibrinolytické léčbě randomizováno k užívání 30 mg enoxaparinu sodného v jednorázovém intravenózním bolusu společně se subkutánní dávkou 1 mg/kg t. hm. těsně po intravenózní injekci následované 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin nebo do skupiny k intravenóznímu podávání heparinu v dávce přizpůsobené dle hodnot aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) po dobu 48 hodin. Všichni pacienti byli zároveň léčeni minimálně 30 dní kyselinou acetylsalicylovou. Dávkování enoxaparinu bylo upraveno u pacientů s těžkou renální insuficiencí a u starších pacientů (≥ �75 let). Injekce enoxaparinu byly podávány až do propuštění z nemocnice nebo po dobu maximálně 8 dnů (dle toho, co nastalo dříve). 4716 pacientů bylo léčeno perkutánní koronární angioplastikou s podáváním antikoagulancia podle pravidel pro zaslepení hodnoceného léčivého přípravku. V případě skupiny pacientů léčených enoxaparinem byla perkutánní koronární intervence provedena bez ukončení podávání enoxaparinu (bez výměny přípravku) podávaného dle schématu stanoveného v předchozích studiích, tzn.: Žádná další dávka, pokud byla poslední dávka podána subkutánně před koncem 8 hodin před naplněním balónku. Intravenózně 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu, pokud byla poslední dávka podána podkožně v průběhu 8 hodin před naplněním balónku. Pokud byla účinnost enoxaparinu a nefrakcionovaného heparinu srovnávána, byla frekvence primárního cílového parametru účinnosti, včetně úmrtí nebo opakovaného infarktu myokardu v prvních 30 dnech po randomizaci 9,9 % ve skupině s enoxaparinem ve srovnání s 12,0 % ve skupině s nefrakcionovaným heparinem, což je 17% snížení relativního rizika (p < 0,001). Léčebný benefit enoxaparinu, měřený výslednou účinností, se projevil během 48 hodin. Došlo ke snížení relativního rizika recidivy infarktu myokardu o 35 % při srovnání s léčbou nefrakcionovaným heparinem (p < 0,001). Příznivý účinek enoxaparinu na primární cílový parametr účinnosti byl konstantní napříč všemi klíčovými podskupinami rozlišovanými na základě věku, pohlaví, lokalizace infarktu, diabetu, anamnézy předchozího infarktu myokardu, typu podávaného fibrinolytika a doby do zahájení léčby 31



Všeobecná charakteristika Farmakokinetické parametry enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k plazmatickým úrovním anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání v doporučených dávkových rozmezích Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo validováno amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC). Biologická dostupnost a absorpce Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho subkutánní aplikaci je na základě antiXa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky v rozmezí 100-200 mg/ml neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků. Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity jsou pozorovány za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci. U zdravých dobrovolníků byly pozorovány hladiny přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové subkutánní aplikaci dávky 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg, resp. 1,5 mg/kg. 30 mg nitrožilní bolus okamžitě následovaný podkožním podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozicí korespondující s 88 % hladin rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby. Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární. Variabilita v rámci jednoho pacienta i mezi různými pacienty je nízká. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg jednou denně a 1,5 mg/kg jednou denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce. Plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 1 mg/kg dvakrát denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den 32

při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí. Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je asi desetinásobně nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovaném podání 1 mg/kg dvakrát denně, resp. 1,5 mg/kg jednou denně. Distribuce Distribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve Biotransformace Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech, kde se rozpadá na molekuly s nižší molekulární hmotností a výrazně sníženou biologickou účinností v důsledku štěpení disulfidické vazby (desulfatace a depolymerizace). Eliminace Enoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance léčivé látky s průměrnou anti-Xa plazmatickou clearance 0,74 l/h po podání 1,5 mg/kg t. hm. ve formě 6-hodinové intravenózní infúze. Eliminace se zdá být jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 %�podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 %�dávky. Charakteristiky u zvláštních skupin pacientů Starší pacienti Výsledky populační farmakokinetické analýzy ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.2, 4.4 a 5.2). Porucha ledvin Byl pozorován lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu, což ukazuje, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg 1x denně je anti Xa-expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 5080 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu <�30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 %�po opakovaném podání 40 mg jednou denně s.c. (viz bod 4.4 a 4.2). Hmotnost U obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 1,5 mg/kg 1x denně je míně zvýšená průměrná AUC aktivity anti-Xa v ustáleném stavu oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno. U obézních subjektů je při subkutánním podávání nižší clearance korigovaná na hmotnost. Při podávání bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo zjištěno po jednotlivé dávce 40 mg s.c., že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen s nízkou hmotností (<�45 kg) a o 27 % vyšší u mužů s nízkou hmotností (<�57 kg) ve srovnání se subjekty s normální hmotností (viz bod 4.4). Hemodialýza Studie u této skupiny pacientů ukázala, že míra eliminace enoxaparinu je podobná odpovídajícím hodnotám v kontrolní skupině, ale plocha pod křivkou (AUC) byla dvakrát vyšší po jedné intravenózní dávce 0,25 nebo 0,50 mg/kg t. hm. 33

5.3


Nebyly prováděny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily kancerogenní potenciál enoxaparinu. Enoxaparin nebyl mutagenní v in vitro testech včetně Amesova testu, testu dopředné (forward) mutace na myším lymfomu a testu chromozomálních aberací na lidských lymfocytech, a v in vivo testu chromozomálních aberací na kostní dřeni potkanů. Bylo zjištěno, že enoxaparin nemá žádný vliv na fertilitu nebo reprodukční schopnost samců a samic potkanů při s.c. dávkách do 20 mg/kg/den. Byly prováděny studie teratogenity u březích potkanů a králíků při s.c. dávkách enoxaparinu do 30 mg/kg/den. Teratogenní účinky nebo fetotoxicita enoxaparinu nebyly prokázány. Kromě antikoagulačních účinků enoxaparinu se v 13-týdenní studii subkutánní toxicity enoxaparinu v dávce 15 mg/kg/den u potkanů a psů a v 26-týdenní studii subkutánní a intravenózní toxicity v dávce 10 mg/kg/den u potkanů a opic nevyskytly žádné nežádoucí účinky. 6.


6.1


Voda na injekci 6.2

Inkompatibility

Subkutánní injekce Přípravek Thorinane by se neměl mísit s žádnou jinou injekcí nebo infuzí. Intravenózní (bolusová) injekční technika je určena pouze pro indikaci akutního STEMI Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6. 6.3

Doba použitelnosti





0,4 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a žlutým polyproplylenovým pístem. Balení se 2 a 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

34

6.6


Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití (viz bod 4.2). Intravenózní (bolusová) injekční technika pouze pro indikaci akutního STEMI: Přípravek Thorinane se může bezpečně podávat s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) na injekci nebo 5% roztokem glukózy ve vodě. Roztok je třeba před použitím vizuálně zkontrolovat. Nesmí se používat, pokud dojde k jakýmkoliv změnám vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Jakýkoliv nepoužitý léčivý přípravek zlikvidujte. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Každá použitá stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. 7.




EU/1/16/1131/003 EU/1/16/1131/004 9.



DATUM REVIZE TEXTU


35


NÁZEV PŘÍPRAVKU




LÉKOVÁ FORMA


KLINICKÉ ÚDAJE

4.1




-


-


-


-


-


4.2


Dávkování Dospělí Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů podstupujících ortopedické, chirurgické nebo 36

onkologické operace U pacientů se středním rizikem žilního trombembolismu (např. po břišní operaci) je doporučená dávka 20 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně. Obvykle se léčba enoxaparinem sodným předepisuje na 7 až 10 dnů. U některých pacientů může být čas léčby prodloužen. V případě, že je zvýšené riziko žilní trombózy a embolie, měl by se enoxaparin sodný podávat do mobilizace pacienta. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok by se měla úvodní dávka podat 2 hodiny před operací. U pacientů s vyšším rizikem žilního trombembolismu (např. před ortopedickou operací) je doporučená dávka 40 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně s úvodní dávkou podanou asi 12 hodin před operací. Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů imobilizovaných v důsledku závažných stavů, včetně akutního srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažných infekcí a také exacerbace revmatických onemocnění způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml) Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 40 mg subkutánně jednou denně. Léčba enoxaparinem sodným se předepisuje na minimálně 6 dnů a pokračuje do návratu plné mobility, maximálně na 14 dnů. Léčba hluboké žilní trombózy komplikované nebo nekomplikované plicní embolií Enoxaparin sodný se může podávat subkutánně, buď v dávce 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) jednou denně nebo v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně. Doporučená dávka u pacientů s trombembolickými komplikacemi je 1 mg/kg t. hm. podané subkutánně dvakrát denně. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. Perorální antikoagulační terapie by se měla zahájit dle potřeby a léčba enoxaparinem sodným by měla pokračovat, dokud nebude dosažena antitrombotická účinnost. Léčba nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu v kombinaci s podáváním perorální ASA Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin podaná souběžně s perorální ASA v dávce 100 nebo 325 mg jednou denně. U těchto pacientů by se měl enoxaparin sodný předepisovat pro alespoň 2 dny a léčba by měla pokračovat do dosažení cíle. Obvyklá délka léčby je 2 až 8 dnů. Léčba akutního STEMI včetně pacientů léčených konzervativně nebo kandidátů pro následnou perkutánní transluminální koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml) Doporučená dávka enoxaparinu sodného je jedna intravenózní injekce 30 mg a dále, těsně po intravenózní injekci, subkutánní dávka 1 mg/kg následovaná 1 mg/kg podávaným subkutánně každých 12 hodin (maximálně 100 mg v prvních dvou dávkách, po čemž následuje 1 mg/kg t. hm. subkutánně). Pro dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let viz Starší pacienti v bodě 4.2. Pokud se podává spolu s trombolytikem (fibrin specifické nebo fibrin nespecifické), měl by se enoxaparin sodný podávat 15 minut až 30 minut po zahájení fibrinolytické terapie. Všichni pacienti by měli dostávat ASA okamžitě po diagnóze akutního STEMI, pokud není kontraindikace (léčivý přípravek se podává v dávce 75 mg až 325 mg jednou denně). Léčba enoxaparinem sodným se může předepsat na 8 dnů nebo podávat do propuštění z nemocnice, dle toho, co nastane dříve. Pro pacienty léčené perkutánní koronární intervencí (PKI): Pokud byla poslední subkutánní dávka enoxaparinu sodného podána méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, není nutná žádná další dávka. Pokud byla poslední subkutánní dávka podána více než 8 hodin před nafouknutím balónku, je třeba podat intravenózní bolus 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu sodného. Prevence vzniku mimotělního trombu během hemodialýzy Doporučená dávka enoxaparinu sodného odpovídající 1 mg/kg t. hm. podaná do arteriální linky na začátku dialyzačního sezení je obvykle dostačující pro 4 hodinové sezení. Pokud jsou zjištěny fibrinové kroužky, například po delším dialyzačním sezení než je normální, je 37

možné podat další dávku 0,5 až 1 mg/kg t. hm. Pro pacienty se zvýšeným rizikem krvácení by se měla dávka snížit na 0,5 mg/kg t. hm. pro dvojitý cévní přístup nebo 0,75 mg/kg pro jeden cévní přístup. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ve věku ≥75 let se nesmí používat úvodní intravenózní bolus. Úvodní dávka 0,75 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin (maximálně pouze 75 mg pro první dvě dávky) musí být následována dávkou 0,75 mg/kg pro zbývající dávky. Pro další indikace není nutné žádné snížení dávky u starších pacientů s výjimkou pacientů s poruchou ledvin (viz také Poruchy ledvin v bodě 4.2, dále viz Krvácení u starších pacientů, Poruchy ledvin v bodě 4.4. a bod 5.2). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Žádné údaje nejsou k dispozici. Poruchy ledvin Závažná porucha ledvin Úprava dávky je nutná u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg t. hm. subkutánně dvakrát denně




Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dvakrát denně jednou denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg subkutánně dvakrát denně bez 1 mg/kg subkutánně jednou denně bez úvodního bolusu úvodního bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Úprava dávky pro profylaktický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 40 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírná porucha ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50-80 ml/min), doporučuje se pozorné klinické monitorování během léčby enoxaparinem sodným. Viz také Poruchy ledvin v bodě 4.4 a bod 5.2. 38

Poruchy jater Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky (viz bod 4.4 a 5.2). Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnost. Může být nutné provedení úpravy dávky (viz bod 4.4). Způsob podání Subkutánní injekce Enoxaparin sodný se podává subkutánní injekcí k prevenci žilního trombembolismu, pro léčbu HŽT, pro léčbu nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu a pro léčbu akutního STEMI. Intravenózní injekce Při léčbě akutního STEMI by měla léčba začít jednou rychlou intravenózní injekcí, po které následuje subkutánní injekce. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Aby se předešlo mimotělní tvorbě krevní sraženiny během hemodialýzy, podává se enoxaparin sodný injekcí do arteriální linky mimotělního oběhu. Přípravek Thorinane se nesmí podávat intramuskulárně. Technika subkutánního podávání Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Po podání enoxaparinu sodného se nesmí místo injekce masírovat. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku s dávkou 20 mg a 40 mg, neodstraňujte před injekcí ze stříkačky vzduchové bubliny, protože to může způsobit snížení dávky. 4.3

Kontraindikace

-

-


4.4


-

Zvýšené riziko krvácení Krvácení se může objevit kdekoliv (viz bod 4.8). Pokud dojde ke krvácení, mělo by se jeho místo specifikovat a zahájit odpovídající terapie. Enoxaparin sodný by se měl používat s opatrností 39

v situacích zvýšeného rizika krvácení, jako jsou: Poruchy hemostázy (poruchy srážení nebo abnormální rozpouštění sraženiny). Anamnéza žaludečního nebo duodenálního vředu. Nedávná ischemická mrtvice. Dekompenzovaná těžká hypertenze. Diabetická retinopatie. Nedávno provedená neurochirurgická nebo oční operace. Souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Heparinem indukovaná trombocytopénie U pacientů s trombocytopenií způsobenou použitím heparinu, s přítomností trombózy nebo bez ní, by se měl enoxaparin sodný používat s opatrností. Riziko trombocytopenie v důsledku použití heparinu může přetrvávat několik let. Pokud existuje podezření na trombocytopenii způsobenou heparinem, má test agregace destiček provedený in vitro omezenou diagnostickou hodnotu. Jakékoliv rozhodnutí o použití enoxaparinu sodného v těchto případech je třeba provést až po konzultaci s odborníkem v této problematice. Sledování počtu destiček Pokud se používají nízkomolekulární hepariny, existuje riziko heparinem indukované trombocytopenie se vznikem protilátek. Trombocytopenie se typicky objevuje mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje, aby byly počty destiček měřeny před zahájením léčby enoxaparinem sodným a pak pravidelně během následující léčby. Při zjištění významného snížení počtu destiček (30 až 50 % původní hodnoty) je nutné léčbu enoxaparinem sodným okamžitě ukončit a pacienta převést na jinou léčbu. Hyperkalémie Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetes mellitus, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se pravděpodobně zvyšuje při delší léčbě, ale hyperkalémie je obvykle reverzibilní. Koncentrace draslíku v plazmě by se měla u rizikových pacientů měřit před zahájením léčby heparinem a měla by se pravidelně sledovat, zejména pokud léčba trvá déle než 7 dní. Spinální nebo epidurální anestézie Souběžné podávání enoxaparinu sodného a provedení spinální/epidurální anestézie může vést k intramedulárnímu hematomu. To může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Takové komplikace se vzácně objevují při použití enoxaparinu sodného v dávkách 40 mg denně nebo méně. Riziko intramedulárního hematomu se zvyšuje, pokud se podávají vyšší dávky enoxaparinu sodného, pokud se po operaci používají permanentní epidurální katétry nebo pokud se souběžně používají další léčivé přípravky ovlivňující hemostázu, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (viz bod 4.5). Riziko intramedulárního hematomu se také zdá vyšší v případě potraumatických lézí a vícenásobných punkcí cerebrospinální osy nebo u pacientů po operaci nebo s páteřními deformitami v anamnéze. Pro snížení potenciálního rizika krvácení do spinálního kanálu spojeného se souběžným použitím enoxaparinu sodného a anestézií nebo analgézií využívajících subarachnoideální nebo epidurální cesty podání je třeba zvážit farmakokinetický profil léčivého přípravku (viz bod 5.2). Katétr se doporučuje zavádět nebo vytahovat v době, kdy je antitrombotický účinek enoxaparinu nízký. Nicméně přesný čas potřebný k dosažení dostatečně nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám. Zavedení či vyjmutí katétru by mělo být provedeno minimálně 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu sodného (20 mg jednou denně, 30 mg jednou nebo dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a minimálně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu sodného (0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně, 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg t. hm. jednou denně). Hladiny anti-Xa jsou stále v těchto časových bodech detekovatelné. Opoždění zavedení nebo vyjmutí katétru nezaručuje, že se intramedulární hematom neobjeví. Pacienti, kteří dostávají dávku 0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně, by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu 40

v režimu dvakrát denně, aby byla poskytnuta delší pauza před zavedením nebo vyjmutím katétru. I když není možné poskytnout specifická doporučení pro časování následné dávky enoxaparinu po vyjmutí katétru, zvažte podobné oddálení této další dávky o alespoň 4 hodiny, a to na základě zhodnocení poměru přínosu a rizika z hlediska rizika vzniku trombózy a rizika krvácení v kontextu zákroku a rizikových faktorů pacienta. Pro pacienty s clearance kreatininu <30 ml/minutu jsou nutná další zhodnocení, protože eliminace enoxaparinu je prodloužená. U těchto pacientů je třeba zvážit zdvojnásobení času pro odstranění katétru, alespoň 24 hodin pro nižší předepsanou dávku enoxaparinu (30 mg jednou denně) a alespoň 48 hodin pro vyšší dávku (1 mg/kg t. hm. denně). Pokud by se lékař rozhodnul podat antikoagulacia v kontextu epidurální/spinální anestézie nebo lumbální punkce, je nutná opatrnost a pravidelné sledování pacienta za účelem detekce možných příznaků neurologické poruchy, jako je bolest zad ve střední čáře, senzorický a motorický deficit (necitlivost nebo slabost dolních končetin), dysfunkce střev nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby informovali svou zdravotní sestru nebo lékaře okamžitě v případě, že se u nich vyskytnou jakékoliv výše uvedené příznaky. Pokud je podezření na příznaky spinálního hematomu, je třeba stanovit urgentně diagnózu a zahájit léčbu včetně dekomprese míchy. Perkutánní koronární intervence (PKI) Pro minimalizaci rizika krvácení po instrumentaci v cévním řečišti během léčby nestabilní angíny, non-Q infarktu myokardu a akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu dodržujte přesně intervaly doporučené mezi jednotlivými dávkami enoxaparinu sodného. Je důležité dosáhnout hemostázu v místě punkce po PKI. Pokud se použije uzavírací prostředek, je možné pouzdro vyjmout okamžitě. Pokud se použije metoda manuální komprese, je třeba pouzdro odstranit 6 hodin po poslední intravenózní nebo subkutánní injekci enoxaparinu sodného. Pokud má léčba enoxaparinem sodným pokračovat, další plánovaná dávka by se měla podat nejdříve za 6 až 8 hodin po odstranění pouzdra. Místo zákroku je třeba sledovat s ohledem na známky krvácení nebo vzniku hematomu. Náhrady srdečních chlopní Neexistují adekvátní studie hodnotící antikoagulační vlastnosti enoxaparinu sodného u pacientů s náhradou srdečních chlopní, a proto se použití enoxaparinu nedoporučuje. Omezené údaje a matoucí faktory u pacientů s náhradou srdeční chlopně léčených enoxaparinem (včetně těhotných žen a plodu, který může mít zvýšené riziko vzniku trombembolické příhody – viz bod 4.6) brání použití enoxaparinu u pacientů s náhradou srdeční chlopně. Krvácení u starších pacientů U starších pacientů s profylaktickými dávkami nebyla pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Starší pacienti (zejména pacienti ve věku osmdesáti let a více) mohou mít zvýšené riziko krvácivých komplikací v rámci terapeutického rozsahu dávky. V této skupině pacientů je doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 4.2 a 5.2). Poruchy ledvin U pacientů s poruchou ledvin je zvýšená expozice enoxaparinu sodného spojena se zvýšeným rizikem krvácení. V důsledku mnohem vyšší koncentrace enoxaparinu sodného v krevním séru u pacientů se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) je doporučena úprava dávek v terapeutickém a profylaktickém rozmezí. I když není u pacientů se střední (clearance kreatininu 30 až 50 ml/min) a mírnou (clearance kreatininu 50 až 80 ml/min) poruchou ledvin nutná úprava dávky, je třeba během léčby enoxaparinem sodným provádět pozorné klinické sledování (viz také body 4.2 a 5.2). Pacienti s nízkou tělesnou hmotností U pacientek a pacientů s nízkou tělesnou hmotností (<45 kg u žen, <57 kg u mužů) bylo pozorováno zvýšení koncentrace enoxaparinu sodného po použití profylaktických dávek (bez úpravy dle hmotnosti), což může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto je u těchto pacientů doporučeno pozorné klinické sledování (viz bod 5.2). Obézní pacienti Obézní pacienti mají vyšší riziko trombembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek u 41

obézních pacientů (s BMI > 30 kg/m2) nebyla kompletně stanovena a není shoda ohledně úpravy dávky. Tito pacienti by měli být pozorně sledováni s ohledem na příznaky trombembolismu. Laboratorní testy Enoxaparin sodný v dávkách použitých pro profylaxi žilního trombembolismu neovlivňuje čas krvácení a celkové parametry krevního srážení ani neovlivňuje agregaci destiček nebo vazbu fibrinogenu na destičky. Při užívání enoxaparinu sodného ve vyšších dávkách může dojít k prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a aktivovaného času srážení (ACT). Prodloužení APTT a ACT nekoreluje lineárně se zvýšenou antitrombotickou aktivitou enoxaparinu sodného. Proto není měření APTT a ACT vhodné a spolehlivé pro monitorování aktivity enoxaparinu sodného. Hodnocení rizika a klinické monitorování jsou nejlepší indikátory potenciálního rizika krvácení. Obecně je nutné rutinně sledovat aktivitu anti-Xa. Monitorování anti-Xa aktivity je však třeba zvážit u pacientů léčených nízkomolekulárním heparinem se zvýšeným rizikem krvácení (např. pacienti s poruchou ledvin, starší pacienti nebo extrémně obézní) nebo aktivním krvácením. Obsah sodíku Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. je prakticky „bez sodíku“. 4.5




Těhotenství Studie na zvířatech neprokázaly známky fetotoxicity a teratogenicity. U gravidních potkanů dochází k minimálnímu přechodu 35S-enoxaparinu přes placentu k plodu. U člověka nebyly během druhého trimestru těhotenství zjištěny známky přechodu enoxaparinu sodného přes placentární bariéru. Informace týkající se prvního a třetího trimestru nejsou dostupné. Vzhledem k tomu, že neexistují odpovídající dobře kontrolované studie u těhotných žen a protože studie na zvířatech nejsou vždy plně použitelné k prognóze u lidí, je možno tento léčivý přípravek používat během těhotenství pouze pokud lékař rozhodne o skutečné potřebě. Použití enoxaparinu pro tromboprofylaxi u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně nebylo adekvátně hodnoceno. V klinické studii (provedené v Africe) u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně, které dostávaly enoxaparin v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně pro snížení rizika tromboembolismu, se u 2 žen z 8 vytvořily tromby, které způsobily zablokování chlopně s následnou smrtí matky i plodu. Objevily se izolované zprávy po uvedení na trh týkající se trombózy chlopně u těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně při užívání enoxaparinu pro tromboprofylaxi. U těhotných žen s mechanickou náhradou srdeční chlopně může být vyšší riziko trombembolismu. Enoxaparin sodný se nedoporučuje pro použití u těhotných žen s náhradou srdeční chlopně (viz bod 4.4).

42

Kojení






43



Všechny indikace





















44









Vyšetřen



1



Předávkování



5.1


Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, hepariny, ATC kód: B01AB05 Mechanismus účinku Enoxaparin je nízkomolekulární heparin s průměrnou molekulovou hmotností přibližně 4500 daltonů. In vitro purifikovaný enoxaparin má vysokou anti-Xa aktivitu (přibližně 100 IU/mg) a nízkou anti-IIa nebo antitrombinovou aktivitu (přibližně 28 IU/mg). Antitrombotický účinek je zprostředkován antitrombinem III (ATIII), což vede k antitrombotickému účinku u člověka. Kromě anti-Xa a anti-IIa aktivity byly u zdravých dobrovolníků, pacientů i v preklinických modelech zjištěny další protisrážlivé a protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti zahrnují ATIII- dependentní inhibici jiných koagulačních faktorů, jako je faktor VIIa, indukci uvolňování endogenního TFPI 47

(Tissue Factor Pathway Inhibitor) a také snížené uvolňování von Willebrandova faktoru (vWF) z cévního endotelu do krevního oběhu. Je známo, že tyto faktory přispívají k celkovému antitrombotickému účinku enoxaparinu. Klinická účinnost Léčba nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu Ve velké multicentrické dvojitě zaslepené studii bylo vyšetřeno 3171 pacientů přijatých v akutní fázi nestabilní angíny nebo non-Q infarktu myokardu. Náhodně vybraní pacienti obdrželi perorální ASA v dávce 100 až 325 mg jednou denně v kombinaci s intravenózní infuzí nefrakcionovaného heparinu v dávce upravené individuálně proti APTT nebo v kombinaci s enoxaparinem podaným subkutánně v dávce 1 mg/kg t. hm. každých 12 hodin. Pacienti byli léčeni v nemocnici do klinické stabilizace, revaskularizace nebo propuštění. Trvání hospitalizace bylo od 2 do 8 dnů. Klinické údaje byly shromážděny pro 30 dnů léčby. Enoxaparin ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem významně snižuje recidivu ischemické choroby srdeční, srdečních záchvatů a smrti. Snížení rizika výše uvedených komplikací o 16,2 % ve 14. dnu léčby bylo udrženo až do 30. dne léčby. Kromě toho u méně pacientů ve skupině léčené enoxaparinem bylo nutné provést revaskularizaci pomocí metod perkutánní transluminální koronární angioplastiky (PTCA) nebo koronárního bypassu (CABG) (snížení rizika recidivy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu nebo smrti o 15,8 % ve 30. dnu léčby). Léčba akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu Ve velké multicentrické studii bylo 20479 pacientů s akutním STEMI vhodných k fibrinolytické léčbě randomizováno k užívání 30 mg enoxaparinu sodného v jednorázovém intravenózním bolusu společně se subkutánní dávkou 1 mg/kg t. hm. těsně po intravenózní injekci následované 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin nebo do skupiny k intravenóznímu podávání heparinu v dávce přizpůsobené dle hodnot aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) po dobu 48 hodin. Všichni pacienti byli zároveň léčeni minimálně 30 dní kyselinou acetylsalicylovou. Dávkování enoxaparinu bylo upraveno u pacientů s těžkou renální insuficiencí a u starších pacientů (≥ �75 let). Injekce enoxaparinu byly podávány až do propuštění z nemocnice nebo po dobu maximálně 8 dnů (dle toho, co nastalo dříve). 4716 pacientů bylo léčeno perkutánní koronární angioplastikou s podáváním antikoagulancia podle pravidel pro zaslepení hodnoceného léčivého přípravku. V případě skupiny pacientů léčených enoxaparinem byla perkutánní koronární intervence provedena bez ukončení podávání enoxaparinu (bez výměny přípravku) podávaného dle schématu stanoveného v předchozích studiích, tzn.: Žádná další dávka, pokud byla poslední dávka podána subkutánně před koncem 8 hodin před naplněním balónku. Intravenózně 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu, pokud byla poslední dávka podána podkožně v průběhu 8 hodin před naplněním balónku. Pokud byla účinnost enoxaparinu a nefrakcionovaného heparinu srovnávána, byla frekvence primárního cílového parametru účinnosti, včetně úmrtí nebo opakovaného infarktu myokardu v prvních 30 dnech po randomizaci 9,9 % ve skupině s enoxaparinem ve srovnání s 12,0 % ve skupině s nefrakcionovaným heparinem, což je 17% snížení relativního rizika (p < 0,001). Léčebný benefit enoxaparinu, měřený výslednou účinností, se projevil během 48 hodin. Došlo ke snížení relativního rizika recidivy infarktu myokardu o 35 % při srovnání s léčbou nefrakcionovaným heparinem (p < 0,001). Příznivý účinek enoxaparinu na primární cílový parametr účinnosti byl konstantní napříč všemi klíčovými podskupinami rozlišovanými na základě věku, pohlaví, lokalizace infarktu, diabetu, anamnézy předchozího infarktu myokardu, typu podávaného fibrinolytika a doby do zahájení léčby 48



Všeobecná charakteristika Farmakokinetické parametry enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k plazmatickým úrovním anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání v doporučených dávkových rozmezích Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo validováno amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC). Biologická dostupnost a absorpce Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho subkutánní aplikaci je na základě antiXa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky v rozmezí 100-200 mg/ml neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků. Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity jsou pozorovány za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci. U zdravých dobrovolníků byly pozorovány hladiny přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové subkutánní aplikaci dávky 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg resp. 1,5 mg/kg. 30 mg nitrožilní bolus okamžitě následovaný podkožním podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozicí korespondující s 88 % hladin rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby. Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární. Variabilita v rámci jednoho pacienta i mezi různými pacienty je nízká. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg jednou denně a 1,5 mg/kg jednou denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce. Plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 1 mg/kg dvakrát denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den 49

při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí. Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je asi desetinásobně nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovaném podání 1 mg/kg dvakrát denně, resp. 1,5 mg/kg jednou denně. Distribuce Distribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve. Biotransformace Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech, kde se rozpadá na molekuly s nižší molekulární hmotností a výrazně sníženou biologickou účinností v důsledku štěpení disulfidické vazby (desulfatace a depolymerizace). Eliminace Enoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance léčivé látky s průměrnou anti-Xa plazmatickou clearance 0,74 l/h po podání 1,5 mg/kg t. hm. ve formě 6-hodinové intravenózní infúze. Eliminace se zdá být jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 %�podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 %�dávky. Charakteristiky u zvláštních skupin pacientů Starší pacienti Výsledky populační farmakokinetické analýzy ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.2, 4.4 a 5.2). Porucha ledvin Byl pozorován lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu, což ukazuje, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg 1x denně je anti Xa-expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 5080 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 %�po opakovaném podání 40 mg jednou denně s.c. (viz bod 4.4 a 4.2). Hmotnost U obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 1,5 mg/kg 1x denně je míně zvýšená průměrná AUC aktivity anti-Xa v ustáleném stavu oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno. U obézních subjektů je při subkutánním podávání nižší clearance korigovaná na hmotnost. Při podávání bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo zjištěno po jednotlivé dávce 40 mg s.c., že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen s nízkou hmotností (<�45 kg) a o 27 % vyšší u mužů s nízkou hmotností (<57 kg) ve srovnání se subjekty s normální hmotností (viz bod 4.4). Hemodialýza Studie u této skupiny pacientů ukázala, že míra eliminace enoxaparinu je podobná odpovídajícím hodnotám v kontrolní skupině, ale plocha pod křivkou (AUC) byla dvakrát vyšší po jedné intravenózní dávce 0,25 nebo 0,50 mg/kg t. hm. 50

5.3


Nebyly prováděny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily kancerogenní potenciál enoxaparinu. Enoxaparin nebyl mutagenní v in vitro testech včetně Amesova testu, testu dopředné (forward) mutace na myším lymfomu a testu chromozomálních aberací na lidských lymfocytech, a v in vivo testu chromozomálních aberací na kostní dřeni potkanů. Bylo zjištěno, že enoxaparin nemá žádný vliv na fertilitu nebo reprodukční schopnost samců a samic potkanů při s.c. dávkách do 20 mg/kg/den. Byly prováděny studie teratogenity u březích potkanů a králíků při s.c. dávkách enoxaparinu do 30 mg/kg/den. Teratogenní účinky nebo fetotoxicita enoxaparinu nebyly prokázány. Kromě antikoagulačních účinků enoxaparinu se v 13-týdenní studii subkutánní toxicity enoxaparinu v dávce 15 mg/kg/den u potkanů a psů a v 26-týdenní studii subkutánní a intravenózní toxicity při dávce 10 mg/kg/den u potkanů a opic nevyskytly žádné nežádoucí účinky. 6.


6.1


Voda na injekci 6.2

Inkompatibility

Subkutánní injekce Přípravek Thorinane by se neměl mísit s žádnou jinou injekcí nebo infuzí. Intravenózní (bolusová) injekční technika je urena pouze pro indikaci akutního STEMI Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6. 6.3

Doba použitelnosti





0,6 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I se stupnicí s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a oranžovým polyproplylenovým pístem. Balení se 2 a 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

51

6.6


Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití (viz bod 4.2). Intravenózní (bolusová) injekční technika pouze pro indikaci akutního STEMI: Přípravek Thorinane se může bezpečně podávat s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) pro injekce nebo 5% roztokem glukózy ve vodě. Roztok je třeba před použitím vizuálně zkontrolovat. Nesmí se používat, pokud dojde k jakýmkoliv změnám vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Jakýkoliv nepoužitý léčivý přípravek zlikvidujte. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Každá použitá stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. 7.




EU/1/16/1131/005 EU/1/16/1131/006 9.



DATUM REVIZE TEXTU


52


NÁZEV PŘÍPRAVKU




LÉKOVÁ FORMA


KLINICKÉ ÚDAJE

4.1




-


-


-


-


-


4.2



onkologické operace U pacientů se středním rizikem žilního trombembolismu (např. po břišní operaci) je doporučená dávka 20 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně. Obvykle se léčba enoxaparinem sodným předepisuje na 7 až 10 dnů. U některých pacientů může být čas léčby prodloužen. V případě, že je zvýšené riziko žilní trombózy a embolie, měl by se enoxaparin sodný podávat do mobilizace pacienta. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok by se měla úvodní dávka podat 2 hodiny před operací. U pacientů s vyšším rizikem žilního trombembolismu (např. před ortopedickou operací) je doporučená dávka 40 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně s úvodní dávkou podanou asi 12 hodin před operací. Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů imobilizovaných v důsledku závažných stavů, včetně akutního srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažných infekcí a také exacerbace revmatických onemocnění způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml) Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 40 mg mg subkutánně jednou denně. Léčba enoxaparinem sodným se předepisuje na minimálně 6 dnů a pokračuje do návratu plné mobility, maximálně na 14 dnů. Léčba hluboké žilní trombózy komplikované nebo nekomplikované plicní embolií Enoxaparin sodný se může podávat subkutánně, buď v dávce 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) jednou denně nebo v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně. Doporučená dávka u pacientů s trombembolickými komplikacemi je 1 mg/kg t. hm. podané subkutánně dvakrát denně. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. Perorální antikoagulační terapie by se měla zahájit dle potřeby a léčba enoxaparinem sodným by měla pokračovat, dokud nebude dosažena antitrombotická účinnost. Léčba nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu v kombinaci s podáváním perorální ASA Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin podaná souběžně s perorální ASA v dávce 100 nebo 325 mg jednou denně. U těchto pacientů by se měl enoxaparin sodný předepisovat pro alespoň 2 dny a léčba by měla pokračovat do dosažení cíle. Obvyklá délka léčby je 2 až 8 dnů. Léčba akutního STEMI včetně pacientů léčených konzervativně nebo kandidátů pro následnou perkutánní transluminální koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml) Doporučená dávka enoxaparinu sodného je jedna intravenózní injekce 30 mg a dále, těsně po intravenózní injekci, subkutánní dávka 1 mg/kg následovaná 1 mg/kg podávaným subkutánně každých 12 hodin (maximálně 100 mg v prvních dvou dávkách, po čemž následuje 1 mg/kg t. hm. subkutánně). Pro dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let viz Starší pacienti v bodě 4.2. Pokud se podává spolu s trombolytikem (fibrin specifické nebo fibrin nespecifické), měl by se enoxaparin sodný podávat mezi 15 minutami před a 30 minutami po zahájení fibrinolytické terapie. Všichni pacienti by měli dostávat ASA okamžitě po diagnóze akutního STEMI, pokud není kontraindikace (léčivý přípravek se podává v dáve 75 mg až 325 mg jednou denně). Léčba enoxaparinem sodným se může předepsat na 8 dnů nebo podávat do propuštění z nemocnice, dle toho, co nastane dříve. Pro pacienty léčené perkutánní koronární intervencí (PKI): Pokud byla poslední subkutánní dávka enoxaparinu sodného podána méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, není nutná žádná další dávka. Pokud byla poslední subkutánní dávka podána více než 8 hodin před nafouknutím balónku, je třeba podat intravenózní bolus 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu sodného. Prevence vzniku mimotělního trombu během hemodialýzy Doporučená dávka enoxaparinu sodného odpovídající 1 mg/kg t. hm. podaná do arteriální linky na začátku dialyzačního sezení je obvykle dostačující pro 4 hodinové sezení. Pokud jsou zjištěny fibrinové kroužky, například po delším dialyzačním sezení než je normální, je 54





Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dvakrát denně jednou denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg subkutánně dvakrát denně bez 1 mg/kg subkutánně jednou denně bez úvodního bolusu úvodního bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Úprava dávky pro profylaktický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 40 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírná porucha ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50-80 ml/min), doporučuje se pozorné klinické monitorování během léčby enoxaparinem sodným. Viz také Poruchy ledvin v bodě 4.4 a bod 5.2. 55


Kontraindikace

-

-


4.4


-


v situacích zvýšeného rizika krvácení, jako jsou: Poruchy hemostázy (poruchy srážení nebo abnormální rozpouštění sraženiny). Anamnéza žaludečního nebo duodenálního vředu. Nedávná ischemická mrtvice. Dekompenzovaná těžká hypertenze. Diabetická retinopatie. Nedávno provedená neurochirurgická nebo oční operace. Souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Heparinem indukovaná trombocytopénie U pacientů s trombocytopenií způsobenou použitím heparinu, s přítomností trombózy nebo bez ní, by se měl enoxaparin sodný používat s opatrností. Riziko trombocytopenie v důsledku použití heparinu může přetrvávat několik let. Pokud existuje podezření na trombocytopenii způsobenou heparinem, má test agregace destiček provedený in vitro omezenou diagnostickou hodnotu. Jakékoliv rozhodnutí o použití enoxaparinu sodného v těchto případech je třeba provést až po konzultaci s odborníkem v této problematice. Sledování počtu destiček Pokud se používají nízkomolekulární hepariny, existuje riziko heparinem indukované trombocytopenie se vznikem protilátek. Trombocytopenie se typicky objevuje mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje, aby byly počty destiček měřeny před zahájením léčby enoxaparinem sodným a pak pravidelně během následující léčby. Při zjištění významného snížení počtu destiček (30 až 50 % původní hodnoty) je nutné léčbu enoxaparinem sodným okamžitě ukončit a pacienta převést na jinou léčbu. Hyperkalémie Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetes mellitus, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se pravděpodobně zvyšuje při delší léčbě, ale hyperkalémie je obvykle reverzibilní. Koncentrace draslíku v plazmě by se měla u rizikových pacientů měřit před zahájením léčby heparinem a měla by se pravidelně sledovat, zejména pokud léčba trvá déle než 7 dní. Spinální nebo epidurální anestézie Souběžné podávání enoxaparinu sodného a provedení spinální/epidurální anestézie může vést k intramedulárnímu hematomu. To může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Takové komplikace se vzácně objevují při použití enoxaparinu sodného v dávkách 40 mg denně nebo méně. Riziko intramedulárního hematomu se zvyšuje, pokud se podávají vyšší dávky enoxaparinu sodného, pokud se po operaci používají permanentní epidurální katétry nebo pokud se souběžně používají další léčivé přípravky ovlivňující hemostázu, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (viz bod 4.5). Riziko intramedulárního hematomu se také zdá vyšší v případě potraumatických lézí a vícenásobných punkcí cerebrospinální osy nebo u pacientů po operaci nebo s páteřními deformitami v anamnéze. Pro snížení potenciálního rizika krvácení do spinálního kanálu spojeného se souběžným použitím enoxaparinu sodného a anestézií nebo analgézií využívajících subarachnoideální nebo epidurální cesty podání je třeba zvážit farmakokinetický profil léčivého přípravku (viz bod 5.2). Katétr se doporučuje zavádět nebo vytahovat v době, kdy je antitrombotický účinek enoxaparinu nízký. Nicméně přesný čas potřebný k dosažení dostatečně nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám. Zavedení či vyjmutí katétru by mělo být provedeno minimálně 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu sodného (20 mg jednou denně, 30 mg jednou nebo dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a minimálně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu sodného (0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně, 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg t. hm. jednou denně). Hladiny anti-Xa jsou stále v těchto časových bodech detekovatelné. Opoždění zavedení nebo vyjmutí katétru nezaručuje, že se intramedulární hematom neobjeví. Pacienti, kteří dostávají dávku 0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně, by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu 57







59

Kojení






60



Všechny indikace





















61









Vyšetřen



1



Předávkování



5.1






Všeobecná charakteristika Farmakokinetické parametry enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k plazmatickým úrovním anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání v doporučených dávkových rozmezích Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo validováno amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC). Biologická dostupnost a absorpce Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho subkutánní aplikaci je na základě antiXa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky v rozmezí 100-200 mg/ml neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků. Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity jsou pozorovány za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci. U zdravých dobrovolníků byly pozorovány hladiny přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové subkutánní aplikaci dávky 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg, resp. 1,5 mg/kg. 30 mg nitrožilní bolus okamžitě následovaný podkožním podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozicí korespondující s 88 % hladin rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby. Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární. Variabilita v rámci jednoho pacienta i mezi různými pacienty je nízká. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg jednou denně a 1,5 mg/kg jednou denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce. Plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 1 mg/kg dvakrát denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den 66

při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí. Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je asi desetinásobně nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovaném podání 1 mg/kg dvakrát denně, resp. 1,5 mg/kg jednou denně. Distribuce Distribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve Biotransformace Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech, kde se rozpadá na molekuly s nižší molekulární hmotností a výrazně sníženou biologickou účinností v důsledku štěpení disulfidické vazby (desulfatace a depolymerizace). Eliminace Enoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance léčivé látky s průměrnou anti-Xa plazmatickou clearance 0,74 l/h po podání 1,5 mg/kg t. hm. ve formě 6-hodinové intravenózní infúze. Eliminace se zdá být jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 %podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 %�dávky. Charakteristiky u zvláštních skupin pacientů Starší pacienti Výsledky populační farmakokinetické analýzy ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.2, 4.4 a 5.2). Porucha ledvin Byl pozorován lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu, což ukazuje, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg 1x denně je anti-Xa expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 5080 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu <�30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 %�po opakovaném podání 40 mg jednou denně s.c. (viz bod 4.4 a 4.2). Hmotnost U obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 1,5 mg/kg 1x denně je míně zvýšená průměrná AUC aktivity anti-Xa v ustáleném stavu oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno. U obézních subjektů je při subkutánním podávání nižší clearance korigovaná na hmotnost. Při podávání bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo zjištěno po jednotlivé dávce 40 mg s.c., že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen s nízkou hmotností (<�45 kg) a o 27 % vyšší u mužů s nízkou hmotností (<�57 kg) ve srovnání se subjekty s normální hmotností (viz bod 4.4). Hemodialýza Studie u této skupiny pacientů ukázala, že míra eliminace enoxaparinu je podobná odpovídajícím hodnotám v kontrolní skupině, ale plocha pod křivkou (AUC) byla dvakrát vyšší po jedné intravenózní dávce 0,25 nebo 0,50 mg/kg t. hm. 67

5.3




6.1


Voda na injekci 6.2

Inkompatibility


Doba použitelnosti





0,8 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I se stupnicí s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a červeným polyproplylenovým pístem. Balení se 2 a 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

68

6.6


Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití (viz bod 4.2). Intravenózní (bolusová) injekční technika pouze pro indikaci akutního STEMI: Přípravek Thorinane se může bezpečně podávat s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) na injekci nebo 5% roztokem glukózy ve vodě. Roztok je třeba před použitím vizuálně zkontrolovat. Nesmí se používat, pokud dojde k jakýmkoliv změnám vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Jakýkoliv nepoužitý léčivý přípravek zlikvidujte. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky Každá použitá stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. 7.




EU/1/16/1131/007 EU/1/16/1131/008 9.



DATUM REVIZE TEXTU


69


NÁZEV PŘÍPRAVKU




LÉKOVÁ FORMA


KLINICKÉ ÚDAJE

4.1



Profylaxi žilního trombembolismu, zejména u pacientů podstupujících ortopedické, chirurgické nebo onkologické operace. Profylaxe žilního trombembolismu u pacientů upoutaných na lůžko v důsledku akutního onemocnění, včetně srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažné infekce a také exacerbace revmatických chorob způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml).

-


-


-


-


4.2



onkologické operace. U pacientů se středním rizikem žilního trombembolismu (např. po břišní operaci) je doporučená dávka 20 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně. Obvykle se léčba enoxaparinem sodným předepisuje na 7 až 10 dnů. U některých pacientů může být čas léčby prodloužen. V případě, že je zvýšené riziko žilní trombózy a embolie, měl by se enoxaparin sodný podávat do mobilizace pacienta. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok by se měla úvodní dávka podat 2 hodiny před operací. U pacientů s vyšším rizikem žilního trombembolismu (např. před ortopedickou operací) je doporučená dávka 40 mg enoxaparinu sodného subkutánně jednou denně s úvodní dávkou podanou asi 12 hodin před operací. Profylaxe žilního trombembolismu, zejména u pacientů imobilizovaných v důsledku závažných stavů, včetně akutního srdečního selhání, akutního respiračního selhání, závažných infekcí a také exacerbace revmatických onemocnění způsobujících imobilizaci pacienta (týká se síly 40 mg/0,4 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 40 mg mg subkutánně jednou denně. Léčba enoxaparinem sodným se předepisuje na minimálně 6 dnů a pokračuje do návratu plné mobility, maximálně na 14 dnů. Léčba hluboké žilní trombózy komplikované nebo nekomplikované plicní embolií Enoxaparin sodný se může podávat subkutánně, buď v dávce 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) jednou denně nebo v dávce 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně. Doporučená dávka u pacientů s trombembolickými komplikacemi je 1 mg/kg t. hm. podané subkutánně dvakrát denně. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. Perorální antikoagulační terapie by se měla zahájit dle potřeby a léčba enoxaparinem sodným by měla pokračovat, dokud nebude dosažena antitrombotická účinnost. Léčba nestabilní angíny a non-Q infarktu myokardu v kombinaci s podáváním perorální ASA Doporučená dávka enoxaparinu sodného je 1 mg/kg t. hm. subkutánně každých 12 hodin podaná souběžně s perorální ASA v dávce 100 nebo 325 mg jednou denně. U těchto pacientů by se měl enoxaparin sodný předepisovat pro alespoň 2 dny a léčba by měla pokračovat do dosažení cíle. Obvyklá délka léčby je 2 až 8 dnů. Léčba akutního STEMI včetně pacientů léčených konzervativně nebo kandidátů pro následnou perkutánní transluminální koronární angioplastiku (týká se síly 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml). Doporučená dávka enoxaparinu sodného je jedna intravenózní injekce 30 mg a dále, těsně po intravenózní injekci, subkutánní dávka 1 mg/kg následovaná 1 mg/kg podávaným subkutánně každých 12 hodin (maximálně 100 mg v prvních dvou dávkách, po čemž následuje 1 mg/kg t. hm. subkutánně). Pro dávkování u pacientů ve věku ≥ 75 let viz Starší pacienti v bodě 4.2. Pokud se podává spolu s trombolytikem (fibrin specifické nebo fibrin nespecifické), měl by se enoxaparin sodný podávat 15 minut až 30 minut po zahájení fibrinolytické terapie. Všichni pacienti by měli dostávat ASA okamžitě po diagnóze akutního STEMI, pokud není kontraindikace (léčivý přípravek se podává v dávce 75 mg až 325 mg jednou denně). Léčba enoxaparinem sodným se může předepsat na 8 dnů nebo podávat do propuštění z nemocnice, dle toho, co nastane dříve. Pro pacienty léčené perkutánní koronární intervencí (PKI): Pokud byla poslední subkutánní dávka enoxaparinu sodného podána méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, není nutná žádná další dávka. Pokud byla poslední subkutánní dávka podána více než 8 hodin před nafouknutím balónku, je třeba podat intravenózní bolus 0,3 mg/kg t. hm. enoxaparinu sodného. Prevence vzniku mimotělního trombu během hemodialýzy Doporučená dávka enoxaparinu sodného odpovídající 1 mg/kg t. hm. podaná do arteriální linky na začátku dialyzačního sezení je obvykle dostačující pro 4 hodinové sezení. Pokud jsou zjištěny fibrinové kroužky, například po delším dialyzačním sezení než je normální, je 71





Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní Jeden 30mg intravenózní bolus a subkutánní dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg dvakrát denně jednou denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg subkutánně dvakrát denně bez 1 mg/kg subkutánně jednou denně bez úvodního bolusu úvodního bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první subkutánních dávek). subkutánní dávku). Úprava dávky pro profylaktické podávání enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 40 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně 20 mg subkutánně jednou denně Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírná porucha ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30-50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50-80 ml/min), doporučuje se pozorné klinické monitorování během léčby enoxaparinem sodným. Viz také Poruchy ledvin v bodě 4.4 a bod 5.2. 72


Kontraindikace

-

-


4.4


-


v situacích zvýšeného rizika krvácení, jako jsou: Poruchy hemostázy (poruchy srážení nebo abnormální rozpouštění sraženiny). Anamnéza žaludečního nebo duodenálního vředu. Nedávná ischemická mrtvice. Dekompenzovaná těžká hypertenze. Diabetická retinopatie. Nedávno provedená neurochirurgická nebo oční operace. Souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Heparinem indukovaná trombocytopénie U pacientů s trombocytopenií způsobenou použitím heparinu, s přítomností trombózy nebo bez ní, by se měl enoxaparin sodný používat s opatrností. Riziko trombocytopenie v důsledku použití heparinu může přetrvávat několik let. Pokud existuje podezření na trombocytopenii způsobenou heparinem, má test agregace destiček provedený in vitro omezenou diagnostickou hodnotu. Jakékoliv rozhodnutí o použití enoxaparinu sodného v těchto případech je třeba provést až po konzultaci s odborníkem v této problematice. Sledování počtu destiček Pokud se používají nízkomolekulární hepariny, existuje riziko heparinem indukované trombocytopenie se vznikem protilátek. Trombocytopenie se typicky objevuje mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje, aby byly počty destiček měřeny před zahájením léčby enoxaparinem sodným a pak pravidelně během následující léčby. Při zjištění významného snížení počtu destiček (30 až 50 % původní hodnoty) je nutné léčbu enoxaparinem sodným okamžitě ukončit a pacienta převést na jinou léčbu. Hyperkalémie Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetes mellitus, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se pravděpodobně zvyšuje s trváním terapie, ale hyperkalemie je obvykle reverzibilní. Koncentrace draslíku v plazmě by se měla u rizikových pacientů měřit před zahájením léčby heparinem a měla by se pravidelně sledovat, zejména pokud léčba trvá déle než 7 dní. Spinální nebo epidurální anestézie Souběžné podávání enoxaparinu sodného a provedení spinální/epidurální anestézie může vést k intramedulárnímu hematomu. To může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Takové komplikace se vzácně objevují při použití enoxaparinu sodného v dávkách 40 mg denně nebo méně. Riziko intramedulárního hematomu se zvyšuje, pokud se podávají vyšší dávky enoxaparinu sodného, pokud se po operaci používají permanentní epidurální katétry nebo pokud se souběžně používají další léčivé přípravky ovlivňující hemostázu, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (viz bod 4.5). Riziko intramedulárního hematomu se také zdá vyšší v případě potraumatických lézí a vícenásobných punkcí cerebrospinální osy nebo u pacientů po operaci nebo s páteřními deformitami v anamnéze. Pro snížení potenciálního rizika krvácení do spinálního kanálu spojeného se souběžným použitím enoxaparinu sodného a anestézií nebo analgézií využívajících subarachnoideální nebo epidurální cesty podání je třeba zvážit farmakokinetický profil léčivého přípravku (viz bod 5.2). Katétr se doporučuje zavádět nebo vytahovat v době, kdy je antitrombotický účinek enoxaparinu nízký. Nicméně přesný čas potřebný k dosažení dostatečně nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám. Zavedení či vyjmutí katétru by mělo být provedeno minimálně 12 hodin po podání nízkých dávek enoxaparinu sodného (20 mg jednou denně, 30 mg jednou nebo dvakrát denně nebo 40 mg jednou denně) a minimálně 24 hodin po podání vysokých dávek enoxaparinu sodného (0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně, 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1,5 mg/kg t. hm. jednou denně). Hladiny anti-Xa jsou stále v těchto časových bodech detekovatelné. Opoždění zavedení nebo vyjmutí katétru nezaručuje, že se intramedulární hematom neobjeví. Pacienti, kteří dostávají dávku 0,75 mg/kg t. hm. dvakrát denně nebo 1 mg/kg t. hm. dvakrát denně, by neměli dostávat druhou dávku enoxaparinu 74







76

Kojení





Souhrn bezpečnostního profilu Krvácení V klinických studiích byly nejčastějšími hlášenými reakcemi případy krvácení. Tyto zahrnovaly velké krvácení, které bylo hlášeno maximálně u 4,2 % pacientů (chirurgických pacientů1). Některé z těchto případů byly smrtelné. Podobně jako u jiných antikoagulancií se může během léčby enoxaparinem vyskytnout krvácení v přítomnosti souvisejících rizikových faktorů, jako jsou: organické léze s tendencí ke krvácení, invazivní zákroky, anebo souběžné použití léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu (viz body 4.4 a 4.5). Seznam nežádoucích účinků Enoxaparin byl hodnocen na 15000 pacientech, kteří dostávali enoxaparin v klinických studiích. Testy zahrnovaly 1776 pacientů s rizikem trombembolismu užívajících enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu po ortopedické nebo břišní operaci, 1169 pacientů upoutaných na lůžko v důsledku akutního interního onemocnění, kteří dostávali enoxaparin v prevenci žilního trombembolismu, 559 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě HŽT, komplikované nebo nekomplikované plicní embolií, 1578 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě nestabilní anginy a non-Q infarktu myokardu a 10176 pacientů, kteří dostávali enoxaparin v léčbě akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu. Nežádoucí reakce pozorované v klinických studiích a hlášené v rámci zkušeností po uvedení na trh jsou uvedeny níže. Četnosti jsou definovány takto: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nežádoucí reakce po uvedení na trh jsou odvozeny ze spontánních hlášení a proto je jejich frekvence „neznámá“ (z dostupných údajů nelze určit).

77



Všechny indikace





















78









Vyšetřen



1



Předávkování



5.1






Všeobecná charakteristika Farmakokinetické parametry enoxaparinu byly studovány především ve vztahu k plazmatickým úrovním anti-Xa a anti-IIa aktivity, a to po jednorázovém nebo opakovaném subkutánním a po jednorázovém intravenózním podání v doporučených dávkových rozmezích. Kvantitativní stanovení anti-Xa a anti-IIa farmakokinetických účinků bylo validováno amidolytickými metodami se specifickými substráty a standardem enoxaparinu kalibrovaným proti mezinárodnímu standardu pro nízkomolekulární hepariny (NIBSC). Biologická dostupnost a absorpce Absolutní biologická dostupnost enoxaparinu sodného po jeho subkutánní aplikaci je na základě antiXa aktivity blízká 100 %. Injekční objem a koncentrace dávky v rozmezí 100-200 mg/ml neovlivňuje farmakokinetické parametry u zdravých dobrovolníků. Průměrné maximální plazmatické anti-Xa aktivity jsou pozorovány za 3 až 5 hodin po subkutánní aplikaci. U zdravých dobrovolníků byly pozorovány hladiny přibližně 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po jednorázové subkutánní aplikaci dávky 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg resp. 1,5 mg/kg. 30 mg nitrožilní bolus okamžitě následovaný podkožním podáním 1 mg/kg každých 12 hodin poskytuje počáteční vrchol anti-Xa hladiny přibližně 1,16 IU/ml (n=16) a průměrnou expozicí korespondující s 88 % hladin rovnovážného stavu. Rovnovážný stav je dosažen druhý den léčby. Ukázalo se, že farmakokinetika enoxaparinu je mimo doporučovaná dávková rozmezí lineární. Variabilita v rámci jednoho pacienta i mezi různými pacienty je nízká. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg jednou denně a 1,5 mg/kg jednou denně u zdravých dobrovolníků je dosaženo ustáleného stavu 2. den při průměrné expozici asi o 15 % vyšší než po jednotlivé dávce. Plazmatické hladiny aktivity enoxaparinu po dosažení ustáleného stavu lze dobře predikovat na základě farmakokinetiky jednotlivé dávky. Po opakovaném subkutánním podání 1 mg/kg dvakrát denně je ustáleného stavu dosaženo 3.- 4. den 83

při průměrné expozici o 65 % vyšší než po jednotlivé dávce a je dosaženo maximální plazmatické hladiny asi 1,2 IU/ml a minimální plazmatické hladiny 0,52 IU/ml. Tento rozdíl v ustáleném stavu odpovídá farmakokinetice enoxaparinu sodného a je v terapeutickém rozmezí. Plazmatická anti-IIa aktivita po subkutánním podání je asi desetinásobně nižší než anti-Xa aktivita. Průměrná maximální anti-IIa aktivita je pozorována přibližně 3 až 4 hodiny po subkutánní injekci a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovaném podání 1 mg/kg dvakrát denně, resp. 1,5 mg/kg jednou denně. Distribuce Distribuční objem anti-Xa aktivity enoxaparinu je asi 5 litrů a blíží se celkovému objemu krve. Biotransformace Enoxaparin sodný se metabolizuje zejména v játrech, kde se rozpadá na molekuly s nižší molekulární hmotností a výrazně sníženou biologickou účinností v důsledku štěpení disulfidické vazby (desulfatace a depolymerizace). Eliminace Enoxaparin sodný se vyznačuje nízkou clearance léčivé látky s průměrnou anti-Xa plazmatickou clearance 0,74 l/h po podání 1,5 mg/kg t. hm. ve formě 6-hodinové intravenózní infúze. Eliminace se zdá být jednofázová s poločasem asi 4 hodiny po jednorázovém subkutánním podání až asi 7 hodin po opakované dávce. Renální clearance účinných metabolitů představuje pouze 10 %�podané dávky, přičemž celková renální exkrece účinných i neúčinných metabolitů činí 40 %�dávky. Charakteristiky u zvláštních skupin pacientů Starší pacienti Výsledky populační farmakokinetické analýzy ukazují, že kinetický profil enoxaparinu sodného se při normálních renálních funkcích neliší u starších a mladších pacientů. Vzhledem ke skutečnosti, že se renální funkce s věkem zhoršují, může dojít u starších pacientů ke snížení eliminace enoxaparinu sodného (viz bod 4.2, 4.4 a 5.2). Porucha ledvin Byl pozorován lineární vztah mezi plazmatickou clearance anti-Xa a clearance kreatininu v rovnovážném stavu, což ukazuje, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin dochází ke snížení clearance enoxaparinu sodného. Po opakovaném subkutánním podání 40 mg 1x denně je anti-Xa expozice hodnocená podle AUC v rovnovážném stavu mírně zvýšená u lehké (clearance kreatininu 5080 ml/min) a středně závažné (clearance kreatininu 30-50 ml/min) renální nedostatečnosti. U pacientů trpících závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) je AUC v ustáleném stavu signifikantně zvýšena v průměru o 65 %�po opakovaném podání 40 mg jednou denně s.c. (viz bod 4.4 a 4.2). Hmotnost U obézních zdravých dobrovolníků (BMI 30-48 kg/m2) po opakovaném subkutánním podání 1,5 mg/kg 1x denně je míně zvýšená průměrná AUC aktivity anti-Xa v ustáleném stavu oproti kontrolní skupině neobézních pacientů, přestože Amax není zvýšeno. U obézních subjektů je při subkutánním podávání nižší clearance korigovaná na hmotnost. Při podávání bez přizpůsobení dávky tělesné hmotnosti pacienta bylo zjištěno po jednotlivé dávce 40 mg s.c., že expozice anti-Xa je o 50 % vyšší u žen s nízkou hmotností (<�45 kg) a o 27 % vyšší u mužů s nízkou hmotností (<�57 kg) ve srovnání se subjekty s normální hmotností (viz bod 4.4). Hemodialýza Studie u této skupiny pacientů ukázala, že míra eliminace enoxaparinu je podobná odpovídajícím hodnotám v kontrolní skupině, ale plocha pod křivkou (AUC) byla dvakrát vyšší po jedné intravenózní dávce 0,25 nebo 0,50 mg/kg t. hm. 84

5.3




6.1


Voda na injekci 6.2

Inkompatibility


Doba použitelnosti





1,0 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I se stupnicí s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a černým polyproplylenovým pístem. Balení se 2 a 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

85

6.6


Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití (viz bod 4.2). Intravenózní (bolusová) injekční technika pouze pro indikaci akutního STEMI: Přípravek Thorinane se může bezpečně podávat s roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) na injekci nebo 5% roztokem glukózy ve vodě. Roztok je třeba před použitím vizuálně zkontrolovat. Nesmí se používat, pokud dojde k jakýmkoliv změnám vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Jakýkoliv nepoužitý léčivý přípravek zlikvidujte. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky Každá použitá stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. 7.




EU/1/16/1131/009 EU/1/16/1131/010 9.



DATUM REVIZE TEXTU


86

PŘÍLOHA II A.

VÝROBCE/VÝROBCI BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY / BIOLOGICKÝCH LÉČIVÝCH LÁTEK A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ / VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.

PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C.

DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D.

PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

87

A.

VÝROBCE/VÝROBCI BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY / BIOLOGICKÝCH LÉČIVÝCH LÁTEK A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ / VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Název a adresa výrobce/výrobců biologické léčivé látky / biologických léčivých látek Shenzhen Techdow Pharmaceutical Co., Ltd No.19, Gaoxinzhongyi Road, Hi-tech Industrial Park Nanshan District 0000 Shenzhen ČÍNA Název a adresa výrobce odpovědného / výrobců odpovědných za propouštění šarží NATIONAL AND KAPODISTRIAN UNIVERSITY OF ATHENS, DEPARTMENT OF CHEMISTRY, SERVICE LABORATORY „CHEMICAL ANALYSIS-QUALITY CONTROL“ Panepistimiopolis Zografou 15771 Athens Attiki ŘECKO B.

PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. C.

DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

•

Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Požadavky pro předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky. D.

PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

•

Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP. Aktualizovaný RMP je třeba předložit: • na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky, • při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik).

88

PŘÍLOHA III OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

89

A. OZNAČENÍ NA OBALU

90

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KARTON (balení po 2 nebo 10 kusech) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Thorinane 2000 IU (20 mg) v 0,2 ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce Enoxaparinum natricum 2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,2 ml obsahuje 2000 IU (20 mg) enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. 3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Voda na injekci 4.

LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. 2 předplněné injekční stříkačky 10 předplněných injekčních stříkaček 5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Pouze k jednorázovému použití. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Subkutánní, intravenózní a intraarteriální podání. 6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

EXP: Rekonstituovaný roztok je třeba použít během 8 hodin. 9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. 91

Chraňte před mrazem. 10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Pharmathen S.A. 6 Dervenakion Street Atény 15351 Pallini ŘECKO 12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/16/1131/001 EU/1/16/1131/002 13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Thorinane 2000 IU (20 mg) v 0,2 ml 17.

JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18.

JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR – DATA ČITELNÁ OKEM

PC: SN: NN:

92

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU PŘEDPLNĚNÁ INJEKČNÍ STŘÍKAČKA 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Thorinane 2000 IU (20 mg) v 0,2 ml injekčního roztoku Enoxaparinum natricum s.c., i.v. a intraarteriální podání 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

6.

JINÉ

93







Voda na injekci 4.








8.

POUŽITELNOST






11.




EU/1/16/1131/003 EU/1/16/1131/004 13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 14.


15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.






PC: SN: NN:

95




ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 5.


6.

JINÉ

96







Voda na injekci 4.








8.

POUŽITELNOST






11.




EU/1/16/1131/005 EU/1/16/1131/006 13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 14.


15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.






PC: SN: NN:

98




ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 5.


6.

JINÉ

99







Voda na injekci 4.








8.

POUŽITELNOST






11.




EU/1/16/1131/007 EU/1/16/1131/008 13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 14.


15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.






PC: SN: NN:

101




ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 5.


6.

JINÉ

102







Voda na injekci 4.








8.

POUŽITELNOST






11.




EU/1/16/1131/009 EU/1/16/1131/010 13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 14.


15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.






PC: SN: NN:

104




ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže 5.


6.

JINÉ

105

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

106

Příbalová informace: informace pro uživatele Thorinane 2000 IU (20 mg) v 0,2 ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce Enoxaparinum natricum Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vás vyskytnou. Jak hlásit nežádoucí účinky je popsáno v závěru bodu 4. Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestry. Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy. Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci 1. Co je přípravek Thorinane a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Thorinane používat 3. Jak se přípravek Thorinane používá 4. Možné nežádoucí účinky 5. Jak přípravek Thorinane uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1.

Co je přípravek Thorinane a k čemu se používá

Název Vašeho léku je Thorinane. Obsahuje léčivou látku označovanou jako enoxaparin sodný, který patří do skupiny léků označovaných jako nízkomolekulární hepariny. Tento lék působí dvěma mechanismy. 1) Zastavení zvětšování existujících krevních sraženin. Pomáhá vašemu tělu při jejich rozkladu a brání jim působit další poškození. 2) Brání vzniku krevních sraženin ve Vaší krvi. Thorinane se používá u dospělých k: Léčbě krevních sraženin, které jsou ve Vašich žilách (trombóza) nebo ve Vašich krevních cévách v plicích. Prevenci vzniku krevních sraženin v krvi při následujících situacích: • při operacích, • po operacích nebo při dlouhém klidu na lůžku v důsledku onemocnění, • pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve, které je spojené s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína), • po srdečním záchvatu (infarkt myokardu), • pokud máte podstoupit angioplastiku srdce (chirurgická korekce nebo zprůchodnění krevní cévy). Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách Vašeho dialyzačního přístroje (používá se u osob s problémy s ledvinami). 2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Thorinane používat

Nepoužívejte přípravek Thorinane: jestliže jste alergický(á) na enoxaparin sodný, heparin nebo jeho deriváty, včetně nízkomolekulárních heparinů nebo na kteroukoli další složku tohoto léčivého přípravku 107

-

(uvedenou v bodě 6). jestliže trpíte akutní bakteriální endokarditidou. jestliže trpíte závažnou poruchou krevního srážení (máte problém se vznikem modřin nebo snadným vznikem krvácení). jestliže trpíte silným krvácením. jestliže trpíte trombocytopenií (nízký počet destiček – trombocytopenie) s pozitivním testem agregace destiček in vitro v přítomnosti enoxaparinu sodného. jestliže máte vřed ve Vašem žaludku nebo střevech. jestliže jste utrpěl(a) mrtvici v důsledku krvácení do mozku (mimo apoplexii po blokádě artérií). jestliže máte zvýšené riziko krvácení.

Nepoužívejte tento lék, pokud se na Vás vztahuje výše uvedené. Pokud si nejste jistí, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou před užitím tohoto léku. Upozornění a opatření Před použitím přípravku Thorinane se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou: jestliže máte vysoký krevní tlak. jestliže trpíte potížemi s ledvinami. jestliže máte potíže s játry. jestliže jste podstoupili výměnu srdeční chlopně. jestliže se u Vás někdy vyskytly modřiny a krvácení způsobené heparinem. jestliže jste někdy prodělal(a) mrtvici. jestliže jste někdy měl(a) vřed žaludku nebo dvanáctníku. jestliže jste podstoupil(a) operaci očí nebo mozku. jestliže máte cukrovku nebo onemocnění známé jako „diabetická retinopatie" (problémy s krevními cévami v očích způsobených diabetem). jestliže máte potíže s Vaší krví. jestliže máte zvýšené hladiny draslíku v krvi (hyperkalémie). jestliže máte nízkou nebo vysokou hmotnost. jestliže jste starší (starší než 65 let) a zejména pokud jste ve věku 75 let a více. Pokud si nejste jistý(á), zda se na Vás cokoliv z výše uvedeného vztahuje, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou předtím, než užijete tento lék. Krevní testy Použití přípravku Thorinane může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Pokud u Vás bude proveden krevní test, je důležité informovat Vašeho lékaře o tom, že užíváte tento lék. Děti Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Další léčivé přípravky a přípravek Thorinane Informujte svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestru o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. To proto, že tento lék může ovlivňovat to, jak některé jiné léky působí. Také některé léky mohou ovlivňovat funkci tohoto léčivého přípravku. Tento lék obzvláště neužívejte a informujte svého lékaře, pokud: užíváte lék nazývaný heparin pro léčbu krevních sraženin. Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků: Warfarin – používaný pro ředění krve. Acetylsalicylová kyselina (ASA, látka přítomná v mnoha lécích používaných pro úlevu od bolesti a pro snížení horečky a také k prevenci srážení krve), dipyridamol, clopidogrel nebo jiné léky - používané pro zastavení vzniku krevních sraženin. Injekce dextranu – používaný jako krevní náhrada. Ibuprofen, diklofenak, ketorolak nebo jiné léky - používané pro léčbu bolesti a otoku při artritidě a jiných chorobách. 108

-

Prednisolon, dexamethason nebo jiné léky – používané pro léčbu astmatu, revmatoidní artritidy a jiných stavů. Močopudné tablety (diuretika) jako jsou spironolakton, triamteren nebo amilorid. Tyto mohou zvyšovat hladiny draslíku ve Vaší krvi, pokud je užíváte spolu s přípravkem Thorinane.

Váš lékař může změnit jeden z Vašich léků nebo provede běžné krevní testy ke kontrole, že užívání těchto léků s přípravkem Thorinane Vám nezpůsobuje žádnou újmu. Subkutánní injekce Tento lék by se neměl míchat s žádnou jinou injekcí nebo infuzí. Operace a anestetika Pokud máte podstoupit lumbální punkci nebo operaci, kde se používá epidurální nebo spinálni anestézie, informujte svého lékaře, že užíváte tento lék. Informujte také svého lékaře, pokud máte jakékoliv problémy se svou páteří nebo pokud jste podstoupil(a) v minulosti nějakou operaci páteře. Těhotenství a kojení Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem dříve, než začnete tento přípravek užívat. Tento lék byste neměla používat, pokud jste těhotná a máte mechanickou srdeční chlopeň, protože můžete být vystavena zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin. Váš lékař to s Vámi prodiskutuje. Není známo, je-li nezměněný enoxaparin sodný vylučován do mateřského mléka. Proto byste neměla při užívání tohoto léku kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Thorinane nemá žádný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Přípravek Thorinane obsahuje sodík Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. je prakticky “bez sodíku”. 3.

Jak se přípravek Thorinane používá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře nebo lékárníka. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem. Užívání tohoto léku Předtím, než užijete tento lék, může Váš lékař nebo sestra provést krevní test. Během pobytu v nemocnici Vám lékař nebo sestra normálně podají tento lék. To proto, že je třeba ho podat ve formě injekce. Po odchodu domů budete pravděpodobně pokračovat v použití tohoto léku a budete si ho podávat samostatně (viz níže uvedené pokyny o tom, jak to provést). Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Pokud si nejste jistý(á), proč dostáváte přípravek Thorinane nebo pokud máte nějaké otázky kolik přípravku Thorinane dostáváte, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo sestrou. Kolik Vám bude podáno Váš lékař rozhodne o tom, jaké množství přípravku Vám bude podáno. Množství tohoto léku, které Vám bude podáno, bude záviset na důvodu, proč se používá. Pokud máte problémy se svými ledvinami, může Vám být podáno menší množství tohoto léku.

109

Doporučená dávka Jako prevence vzniku krevní sraženiny a) při operacích Doporučená dávka je 20 mg nebo 40 mg denně. Dávka závisí na pravděpodobnosti, že u Vás vznikne krevní sraženina. Pokud máte nízké až střední riziko vzniku krevní sraženiny, měl(a) byste dostat dávku 20 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 2 hodiny před operací. Pokud máte vyšší riziko vzniku krevní sraženiny, obdržíte 40 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 12 hodin před operací. Léčba se předepisuje na 7 až 10 dnů. b) pro dlouhé období klidu na lůžku v důsledku onemocnění Pokud musíte zůstat v posteli v důsledku Vašeho onemocnění, obdržíte obvykle 40 mg enoxaparinu sodného denně po dobu 6 až 14 dnů. Léčba krevních sraženin a) v žílách (trombóza) Doporučená dávka je 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti jednou denně nebo 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně) v závislosti na závažnosti trombózy. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. b) pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína). Doporučená dávka je 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). Léčba se typicky předepisuje na minimálně 2 až 8 dnů. Váš lékař obvykle doporučí, abyste dostával(a) perorální ASA v kombinaci s tímto lékem. c) po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) Tento lék se může používat u typu srdečního záchvatu označovaného jako akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Doporučená dávka je 30 mg enoxaparinu sodného, který se podává jako injekce do žíly. Těsně po injekci do žíly obdržíte také tento lék jako injekce pod kůži (subkutánní injekce). Obvyklá dávka je 1 mg na kg Vaší hmotnosti. Poté budete dostávat 1 mg na kg Vaší hmotnosti každých 12 hodin. Maximální množství podávané v prvních dvou injekcích je 100 mg. Injekce se obvykle podávají po dobu maximálně 8 dnů. d) pro pacienty, kteří podstupují angioplastiku (perkutánní koronární intervence) V závislosti na tom, kdy jste naposledy dostali enoxaparin sodný, Váš lékař rozhodne, zda byste měl(a) obdržet další dávku tohoto léku před nafouknutím balónku. Pokud jste obdržel(a) poslední dávku enoxaparinu sodného podkožní injekcí méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, nebudete potřebovat další dávku. Pokud jste obdržel(a) poslední podkožní dávku více než 8 hodin před nafouknutím balónku, obdržíte nitrožilní injekci 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti enoxaparinu sodného. Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (pro osoby s problémy s ledvinami). Doporučená dávka je 1 mg na kg Vaší tělesné hmotnosti. Lék by se měl podávat do hadičky vystupující z těla (arteriální linka) na začátku dialyzační léčby. Toto množství je obvykle dostatečné pro 4 hodinové dialyzační sezení. Lékař Vám však může podat další dávku 0,5 až 1 mg na kg tělesné hmotnosti, pokud je to třeba. Pokud máte vysoké riziko krvácení, Váš lékař může rozhodnout snížit dávku na 0,5 mg na kg 110

tělesné hmotnosti nebo 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti. Starší pacienti (75 let nebo starší) Pro léčbu akutního STEMI: • Lékař nebo sestra Vám bude podávat injekce tohoto léku pod kůži (podkožní injekce). • Doporučená dávka je 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). • Maximální množství enoxaparinu sodného podané v prvních dvou injekcích je 75 mg. Pro další indikace není třeba podávat sníženou dávku, pokud však nemáte problémy s ledvinami. Pacienti s problémy s ledvinami Úprava dávky v souladu s informacemi uvedenými níže. Závažné potíže s ledvinami Úprava dávky je nutná pro pacienty se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně dvakrát 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní dávka dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg jednou dvakrát denně denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg podkožně dvakrát denně bez 1 mg/kg podkožně jednou denně bez úvodního úvodního bolusu bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Úpravy dávky pro profylaktické rozsahy dávky Standardní dávkování 40 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně

Dávkování při závažné poruše ledvin 20 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně

Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírné poruchy ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50 - 80 ml/min), doporučuje se, aby lékař důkladně sledoval Vaši léčbu. Pacienti s jaterními problémy Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky. Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnosti. Může být nezbytná 111

úprava dávky. Způsob podání Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití. Tento lék se nesmí podávat intramuskulárně. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Pro prevenci vzniku krevní sraženiny v hadičkách dialyzačního přístroje bude tento lék podán injekcí do hadičky, která opouští Vaše tělo (arteriální linka). Nitrožilní injekční technika (pouze pro indikaci akutního STEMI) Při léčbě akutního STEMI je třeba léčbu zahájit jednou rychlou injekcí do Vaší žíly (nitrožilní injekce), která je následována injekcí pod kůži (podkožní injekce). Podkožní injekční technika (injekce pod kůži) Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Místo injekce po podání nemasírujte. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku 20 mg a 40 mg, neodstraňujte vzduchové bubliny ze stříkačky před injekcí, protože to může způsobit snížení dávky. Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. Jak si podáte injekci přípravku Thorinane Pokud jste schopný(á) si podat tento lék sám(sama), lékař nebo zdravotní sestra Vám ukáží, jak to udělat. Nepokoušejte se provést injekci samostatně, pokud jste v tom nebyl(a) vyškolen(a). Pokud si nejste jistý(á), co máte dělat, poraďte se se svým lékařem nebo zdravotní sestrou. Před samostatným podáním injekce přípravku Thorinane Zkontrolujte datum použitelnosti léku. Nepoužívejte, pokud uplynula doba použitelnosti. Zkontrolujte, že není injekční stříkačka poškozená a že lék uvnitř je čirý roztok. Pokud tomu tak není, použijte jinou injekční stříkačku. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv změnu ve vzhledu. Ujistěte se, že víte, kolik budete aplikovat. Zkontrolujte si břicho, zda poslední injekce nezpůsobila zarudnutí, změnu barvy kůže, otok, prosakování nebo zda místo není stále bolestivé. Pokud ano, promluvte si se svým lékařem nebo sestrou. Rozhodněte se, kam lék aplikovat. Při každém podání změňte místo, kam aplikujete injekci – střídejte pravou a levou část Vašeho břicha. Tento lék by se měl aplikovat injekcí těsně pod kůži Vašeho břicha, ale nikoliv blízko pupku nebo jakékoliv jizevnaté tkáně (minimálně 5 cm mimo). Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Návod pro samostatnou injekci přípravku Thorinane 1) Omyjte si ruce a oblast, kam budete aplikovat injekci mýdlem a vodou. Osušte je. 112

2) 3)

Posaďte se nebo si lehněte, abyste byli v relaxované poloze. Ujistěte se, že vidíte místo, kam budete injekci aplikovat. Ideální je židle, polohovací křeslo nebo postel s polštáři. Vyberte si oblast na pravé nebo levé straně Vašeho břicha. Mělo by to být alespoň 5 cm mimo Váš pupek a zevně směrem k Vašim bokům.

Pamatujte: Neaplikujte si sami injekci do oblasti 5 cm kolem Vašeho pupku nebo kolem existujících jizev nebo modřin. Střídejte místo, kam injekci aplikujete, mezi pravým a levým bokem na Vašem břiše, v závislosti na oblasti, kam se naposledy injekce aplikovala. 4)

Opatrně stáhněte kryt jehly z injekční stříkačky. Kryt vyhoďte. Stříkačka je předplněná a připravená pro okamžité použití.

Nestlačujte píst před aplikací injekce, abyste odstranil(a) vzduchové bubliny. To může vést ke ztrátě léku. Jakmile odstraníte kryt, nedovolte, aby se jehla čehokoliv dotkla. Tím zajistíte, že jehla zůstane čistá (sterilní). 5)

Držte injekční stříkačku rukou, kterou píšete (jako tužku), a druhou rukou jemně stiskněte očištěnou oblast na břiše mezi ukazovákem a palcem, abyste vytvořili kožní řasu.

Dbejte na přidržení kožní řasy v průběhu injekce. 6)

Držte injekční stříkačku tak, aby jehla směřovala dolů (vertikálně pod úhlem 90º). Zasuňte celou délku jehly do kožní řasy.

7)

Zatlačte na píst prstem. Tím se lék aplikuje do tukové tkáně břicha. Dbejte na přidržení kožní řasy v průběhu injekce.

8)

Jehlu vytáhněte.

Chcete-li zabránit vzniku modřin, nemasírujte místo po aplikaci injekce. 9)

Vyhoďte použitou stříkačku s jejím ochranným pouzdrem do poskytnuté nádoby na ostré předměty. Uzavřete nádobu víkem a umístěte ji mimo dosah dětí. 113

Jakmile bude nádoba plná, dejte ji svému lékaři nebo sestře domácí péče, aby je zlikvidovala. Nevyhazujte je do domácího odpadu. Jestliže jste užil(a) více přípravku Thorinane, než jste měl(a): Pokud si myslíte, že jste užili příliš mnoho nebo příliš málo tohoto léku, informujte svého lékaře, sestru nebo lékárníka okamžitě, i když nemáte žádné příznaky problému. Náhodné předávkování tímto lékem po nitrožilním, mimotělním nebo podkožním podání může vést ke krvácivým komplikacím. Enoxaparin sodný podaný perorálně se špatně vstřebává a dokonce ani větší dávky by neměly vést k závažným důsledkům. Pokud si Vaše dítě náhodně aplikuje injekci nebo spolkne tento lék, vezměte je přímo na nemocniční pohotovost. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Thorinane Pokud si zapomenete aplikovat dávku, aplikujte si ji co nejdříve, jakmile si vzpomenete. Nezdvojujte následující dávku ve stejný den, abyste nahradili vynechanou dávku. Vedení deníku Vám pomůže, abyste nevynechal(a) dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Thorinane Je důležité, abyste tento lék používal(a) tak dlouho, dokud Váš lékař nerozhodne o jeho ukončení. Pokud ukončíte aplikaci, mohla by se u Vás objevit krevní sraženina, která může být velmi nebezpečná. Máte-li nějaké další otázky týkající se užívání tohoto léku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Informujte zdravotní sestru nebo lékaře nebo běžte přímo do nemocnice, pokud si všimnete jakéhokoliv z následujících nežádoucích účinků: Velmi časté (postihují více než 1 z 10 osob) Velké krvácení z rány. Časté (mohou postihovat až 1 z 10 osob) Bolestivá vyrážka s tmavě červenými skvrnami pod kůží, které nemizí, pokud na ně zatlačíte. Také si můžete všimnout růžových skvrn na Vaší kůži. Tyto se pravděpodobněji objeví v oblasti, kam byla aplikována injekce tohoto léku. Méně časté (mohou postihovat až 1 ze 100 osob) Náhlá závažná bolest hlavy. To by mohl být příznak krvácení do mozku. Pocit bolestivosti a otoku v břiše. Také se u Vás může objevit krvácení do břicha. Vzácné (mohou postihovat 1 z 1 000 osob) Pokud máte alergickou reakci. Příznaky mohou zahrnovat: vyrážku, problémy s polykáním nebo dýcháním, otok Vašich rtů, tváře, hrdla nebo jazyka. Není známo (frekvenci není možné z dostupných údajů odhadnout) Pokud jste podstoupil(a) punkci páteře nebo spinální anestézii a všimnete si brnění, otupění a svalové slabosti, zejména v dolní části Vašeho těla. Také pokud ztratíte kontrolu nad svým močovým měchýřem nebo střevy (takže nejste schopen(a) kontrolovat, kdy máte jít na wc). Informujte sestru nebo lékaře co nejdříve, pokud si všimnete jakýchkoliv následujících nežádoucích účinků:

114

Časté Objevují se u Vás modřiny snadněji než obvykle. To by mohlo být v důsledku krevních problémů (trombocytopenie). Máte bolesti, otok nebo podráždění v oblasti, kam si aplikujete tento lék. To se obvykle zlepší po několika dnech. Vzácné Pokud máte mechanickou srdeční chlopeň, nemusela by být léčba tímto lékem dostatečná, aby zabránila vzniku krevních sraženin. Můžete si všimnout, že trpíte potížemi s dýcháním, únavou nebo potížemi při cvičení, bolestí na hrudi, otupělostí, pocitem na zvracení nebo ztrátou vědomí. To by mohlo být v důsledku krevní sraženiny na srdeční chlopni. Není známo Pocit únavy, pocit na omdlení, závrať, bledost kůže. To by mohly být příznaky anemie. Můžete si všimnout zažloutnutí Vaší kůže nebo očí a Vaše moč je tmavá. Mohlo by jít o problém s játry. Další vedlejší účinky, které byste měl(a) prodiskutovat se sestrou nebo lékařem, pokud máte nějaké obavy: Velmi časté Změny výsledků krevních testů provedených ke kontrole funkce Vašich jater. Tyto se obvykle normalizují po ukončení podávání tohoto léku. Vzácné Změny hladin draslíku ve Vaší krvi. To je pravděpodobnější u osob s problémy s ledvinami nebo diabetem. Váš lékař to bude moci zkontrolovat provedením krevního testu. Neznámé Pokud se tento lék používá po delší časové období (více než 3 měsíce), může zvyšovat riziko, že se u Vás vyvine osteoporóza. To je stav, kdy dochází k snazšímu zlomení Vašich kostí. Bolest hlavy Ztráta vlasů Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5.

Jak přípravek Thorinane uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na štítku a krabičce. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem. Po rozředění je třeba roztok použít během 8 hodin. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Nepoužitý lék zlikvidujte. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého 115

lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6.

Obsah balení a další informace

Co přípravek Thorinane obsahuje Léčivou látkou je enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,2 ml obsahuje 2000 IU (20 mg) enoxaparinum natricum. Další složkou je voda na injekci. Jak přípravek Thorinane vypadá a co obsahuje toto balení 0,2 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a modrým polyproplylenovým pístem. Dodává se v balení se 2 nebo 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko Výrobce National and Kapodistrian University of Athens, Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control" Panepistimiopolis Zografou, Atény, Attiki 15771 Řecko Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

116





Nepoužívejte přípravek Thorinane: jestliže jste alergický(á) na enoxaparin sodný, heparin nebo jeho deriváty, včetně 117

-

nízkomolekulárních heparinů nebo na kteroukoli další složku tohoto léčivého přípravku (uvedenou v bodě 6). jestliže trpíte akutní bakteriální endokarditidou. jestliže trpíte závažnou poruchou krevního srážení (máte problém se vznikem modřin nebo snadným vznikem krvácení). jestliže trpíte silným krvácením. jestliže trpíte trombocytopenií (nízký počet destiček – trombocytopenie) s pozitivním testem agregace destiček in vitro v přítomnosti enoxaparinu sodného. jestliže máte vřed ve Vašem žaludku nebo střevech. jestliže jste utrpěl(a) mrtvici v důsledku krvácení do mozku (mimo apoplexii po blokádě artérií). jestliže máte zvýšené riziko krvácení.

Nepoužívejte tento lék, pokud se na Vás vztahuje výše uvedené. Pokud si nejste jistí, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou před užitím tohoto léku. Upozornění a opatření Před použitím přípravku Thorinane se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou: jestliže máte vysoký krevní tlak. jestliže trpíte potížemi s ledvinami. jestliže máte potíže s játry. jestliže jste podstoupili výměnu srdeční chlopně. jestliže se u Vás někdy vyskytly modřiny a krvácení způsobené heparinem. jestliže jste někdy prodělal(a) mrtvici. jestliže jste někdy měl(a) vřed žaludku nebo dvanáctníku. jestliže jste podstoupil(a) operaci očí nebo mozku. jestliže máte cukrovku nebo onemocnění známé jako „diabetická retinopatie" (problémy s krevními cévami v očích způsobených diabetem). jestliže máte potíže s Vaší krví. jestliže máte zvýšené hladiny draslíku v krvi (hyperkalémie). jestliže máte nízkou nebo vysokou hmotnost. jestliže jste starší (starší než 65 let) a zejména pokud jste ve věku 75 let a více. Pokud si nejste jistý(á), zda se na Vás cokoliv z výše uvedeného vztahuje, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou předtím, než užijete tento lék. Krevní testy Použití přípravku Thorinane může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Pokud u Vás bude proveden krevní test, je důležité informovat Vašeho lékaře o tom, že užíváte tento lék. Děti Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Další léčivé přípravky a přípravek Thorinane Informujte svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestru o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. To proto, že tento lék může ovlivňovat to, jak některé jiné léky působí. Také některé léky mohou ovlivňovat funkci tohoto léčivého přípravku. Tento lék obzvláště neužívejte a informujte svého lékaře, pokud: užíváte lék nazývaný heparin pro léčbu krevních sraženin. Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků: Warfarin – používaný pro ředění krve. Acetylsalicylová kyselina (ASA, látka přítomná v mnoha lécích používaných pro úlevu od bolesti a pro snížení horečky a také k prevenci srážení krve), dipyridamol, clopidogrel nebo jiné léky - používané pro zastavení vzniku krevních sraženin. Injekce dextranu – používaný jako krevní náhrada. Ibuprofen, diklofenak, ketorolak nebo jiné léky - používané pro léčbu bolesti a otoku při 118

-

artritidě a jiných chorobách. Prednisolon, dexamethason nebo jiné léky – používané pro léčbu astmatu, revmatoidní artritidy a jiných stavů. Močopudné tablety (diuretika) jako jsou spironolakton, triamteren nebo amilorid. Tyto mohou zvyšovat hladiny draslíku ve Vaší krvi, pokud je užíváte spolu s přípravkem Thorinane.




119

Doporučená dávka Jako prevence vzniku krevní sraženiny a) při operacích Doporučená dávka je 20 mg nebo 40 mg denně. Dávka závisí na pravděpodobnosti, že u Vás vznikne krevní sraženina. Pokud máte nízké až střední riziko vzniku krevní sraženiny, měl(a) byste dostat dávku 20 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 2 hodiny před operací. Pokud máte vyšší riziko vzniku krevní sraženiny, obdržíte 40 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 12 hodin před operací. Léčba se předepisuje na 7 až 10 dnů. b) pro dlouhé období klidu na lůžku v důsledku onemocnění Pokud musíte zůstat v posteli v důsledku Vašeho onemocnění, obdržíte obvykle 40 mg enoxaparinu sodného denně po dobu 6 až 14 dnů. Léčba krevních sraženin a) v žílách (trombóza) Doporučená dávka je 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti jednou denně nebo 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně) v závislosti na závažnosti trombózy. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. b) pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína). Doporučená dávka je 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). Léčba se typicky předepisuje na minimálně 2 až 8 dnů. Váš lékař obvykle doporučí, abyste dostával(a) perorální ASA v kombinaci s tímto lékem. c) po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) Tento lék se může používat u typu srdečního záchvatu označovaného jako akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Doporučená dávka je 30 mg enoxaparinu sodného, který se podává jako injekce do žíly. Těsně po injekci do žíly obdržíte také tento lék jako injekce pod kůži (subkutánní injekce). Obvyklá dávka je 1 mg na kg Vaší hmotnosti. Poté budete dostávat 1 mg na kg Vaší hmotnosti každých 12 hodin. Maximální množství podávané v prvních dvou injekcích je 100 mg. Injekce se obvykle podávají po dobu maximálně 8 dnů. d) pro pacienty, kteří podstupují angioplastiku (perkutánní koronární intervence) V závislosti na tom, kdy jste naposledy dostali enoxaparin sodný, Váš lékař rozhodne, zda byste měl(a) obdržet další dávku tohoto léku před nafouknutím balónku. Pokud jste obdržel(a) poslední dávku enoxaparinu sodného podkožní injekcí méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, nebudete potřebovat další dávku. Pokud jste obdržel(a) poslední podkožní dávku více než 8 hodin před nafouknutím balónku, obdržíte nitrožilní injekci 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti enoxaparinu sodného. Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (pro osoby s problémy s ledvinami). Doporučená dávka je 1 mg na kg Vaší tělesné hmotnosti. Lék by se měl podávat do hadičky vystupující z těla (arteriální linka) na začátku dialyzační léčby. Toto množství je obvykle dostatečné pro 4 hodinové dialyzační sezení. Lékař Vám však může podat další dávku 0,5 až 1 mg na kg tělesné hmotnosti, pokud je to třeba. Pokud máte vysoké riziko krvácení, Váš lékař může rozhodnout snížit dávku na 0,5 mg na kg 120

tělesné hmotnosti nebo 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti. Starší pacienti (75 let nebo starší) Pro léčbu akutního STEMI: • Lékař nebo sestra Vám bude podávat injekce tohoto léku pod kůži (podkožní injekce). • Doporučená dávka je 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). • Maximální množství enoxaparinu sodného podané v prvních dvou injekcích je 75 mg. Pro další indikace není třeba podávat sníženou dávku, pokud však nemáte problémy s ledvinami. Pacienti s problémy s ledvinami Úprava dávky v souladu s informacemi uvedenými níže. Závažné potíže s ledvinami Úprava dávky je nutná pro pacienty se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně dvakrát 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní dávka dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg jednou dvakrát denně denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg podkožně dvakrát denně bez 1 mg/kg podkožně jednou denně bez úvodního úvodního bolusu bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Úpravy dávky pro profylaktické rozsahy dávky Standardní dávkování 40 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně


Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírné poruchy ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50 - 80 ml/min), doporučuje se, aby lékař důkladně sledoval Vaši léčbu. Pacienti s jaterními problémy Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky. Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnosti. Může být nezbytná 121

úprava dávky. Způsob podání Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití. Tento lék se nesmí podávat intramuskulárně. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Pro prevenci vzniku krevní sraženiny v hadičkách dialyzačního přístroje bude tento lék podán injekcí do hadičky, která opouští Vaše tělo (arteriální linka). Nitrožilní injekční technika (pouze pro indikaci akutního STEMI) Při léčbě akutního STEMI je třeba léčbu zahájit jednou rychlou injekcí do Vaší žíly (nitrožilní injekce), která je následována injekcí pod kůži (podkožní injekce). Podkožní injekční technika (injekce pod kůži) Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Místo injekce po podání nemasírujte. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku 20 mg a 40 mg, neodstraňujte vzduchové bubliny ze stříkačky před injekcí, protože to může způsobit snížení dávky. Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. Jak si podáte injekci přípravku Thorinane Pokud jste schopný(á) si podat tento lék sám(sama), lékař nebo zdravotní sestra Vám ukáží, jak to udělat. Nepokoušejte se provést injekci samostatně, pokud jste v tom nebyl(a) vyškolen(a). Pokud si nejste jistý(á), co máte dělat, poraďte se se svým lékařem nebo zdravotní sestrou. Před samostatným podáním injekce přípravku Thorinane Zkontrolujte datum použitelnosti léku. Nepoužívejte, pokud uplynula doba použitelnosti. Zkontrolujte, že není injekční stříkačka poškozená a že lék uvnitř je čirý roztok. Pokud tomu tak není, použijte jinou injekční stříkačku. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv změnu ve vzhledu. Ujistěte se, že víte, kolik budete aplikovat. Zkontrolujte si břicho, zda poslední injekce nezpůsobila zarudnutí, změnu barvy kůže, otok, prosakování nebo zda místo není stále bolestivé. Pokud ano, promluvte si se svým lékařem nebo sestrou. Rozhodněte se, kam lék aplikovat. Při každém podání změňte místo, kam aplikujete injekci – střídejte pravou a levou část Vašeho břicha. Tento lék by se měl aplikovat injekcí těsně pod kůži Vašeho břicha, ale nikoliv blízko pupku nebo jakékoliv jizevnaté tkáně (minimálně 5 cm mimo). Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Návod pro samostatnou injekci přípravku Thorinane 1) Omyjte si ruce a oblast, kam budete aplikovat injekci mýdlem a vodou. Osušte je. 122

2) 3)

Posaďte se nebo si lehněte, abyste byli v relaxované poloze. Ujistěte se, že vidíte místo, kam budete injekci aplikovat. Ideální je židle, polohovací křeslo nebo postel s polštáři. Vyberte si oblast na pravé nebo levé straně Vašeho břicha. Mělo by to být alespoň 5 cm mimo Váš pupek a zevně směrem k Vašim bokům.







7)


8)

Jehlu vytáhněte.


Vyhoďte použitou stříkačku s jejím ochranným pouzdrem do poskytnuté nádoby na ostré předměty. Uzavřete nádobu víkem a umístěte ji mimo dosah dětí. 123




124






Co přípravek Thorinane obsahuje Léčivou látkou je enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,4 ml obsahuje 4000 IU (40 mg) enoxaparinum natricum. Další složkou je voda na injekci. Jak přípravek Thorinane vypadá a co obsahuje toto balení 0,4 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a žlutým polyproplylenovým pístem. Dodává se v balení se 2 nebo 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko Výrobce National and Kapodistrian University of Athens, Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control" Panepistimiopolis Zografou, Atény, Attiki 15771 Řecko Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

126






-


Nepoužívejte tento lék, pokud se na Vás vztahuje výše uvedené. Pokud si nejste jistí, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou před užitím tohoto léku. Upozornění a opatření Před použitím přípravku Thorinane se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou: jestliže máte vysoký krevní tlak. jestliže trpíte potížemi s ledvinami. jestliže máte potíže s játry. jestliže jste podstoupili výměnu srdeční chlopně. jestliže se u Vás někdy vyskytly modřiny a krvácení způsobené heparinem. jestliže jste někdy prodělal(a) mrtvici. jestliže jste někdy měl(a) vřed žaludku nebodvanáctníku. jestliže jste podstoupil(a) operaci očí nebo mozku. jestliže máte cukrovku nebo onemocnění známé jako „diabetická retinopatie" (problémy s krevními cévami v očích způsobených diabetem). jestliže máte potíže s Vaší krví. jestliže máte zvýšené hladiny draslíku v krvi (hyperkalémie). jestliže máte nízkou nebo vysokou hmotnost. jestliže jste starší (starší než 65 let) a zejména pokud jste ve věku 75 let a více. Pokud si nejste jistý(á), zda se na Vás cokoliv z výše uvedeného vztahuje, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou předtím, než užijete tento lék. Krevní testy Použití přípravku Thorinane může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Pokud u Vás bude proveden krevní test, je důležité informovat Vašeho lékaře o tom, že užíváte tento lék. Děti Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Další léčivé přípravky a přípravek Thorinane Informujte svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestru o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. To proto, že tento lék může ovlivňovat to, jak některé jiné léky působí. Také některé léky mohou ovlivňovat funkci tohoto léčivého přípravku. Tento lék obzvláště neužívejte a informujte svého lékaře, pokud: užíváte lék nazývaný heparin pro léčbu krevních sraženin. Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků: Warfarin – používaný pro ředění krve. Acetylsalicylová kyselina (ASA, látka přítomná v mnoha lécích používaných pro úlevu od bolesti a pro snížení horečky a také k prevenci srážení krve), dipyridamol, clopidogrel nebo jiné léky - používané pro zastavení vzniku krevních sraženin. Injekce dextranu – používaný jako krevní náhrada. Ibuprofen, diklofenak, ketorolak nebo jiné léky - používané pro léčbu bolesti a otoku při 128

-





129

Doporučená dávka Jako prevence vzniku krevní sraženiny a) při operacích Doporučená dávka je 20 mg nebo 40 mg denně. Dávka závisí na pravděpodobnosti, že u Vás vznikne krevní sraženina. Pokud máte nízké až střední riziko vzniku krevní sraženiny, měl(a) byste dostat dávku 20 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 2 hodiny před operací. Pokud máte vyšší riziko vzniku krevní sraženiny, obdržíte 40 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 12 hodin před operací. Léčba se předepisuje na 7 až 10 dnů. b) pro dlouhé období klidu na lůžku v důsledku onemocnění Pokud musíte zůstat v posteli v důsledku Vašeho onemocnění, obdržíte obvykle 40 mg enoxaparinu sodného denně po dobu 6 až 14 dnů. Léčba krevních sraženin a) v žílách (trombóza) Doporučená dávka je 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti jednou denně nebo 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně) v závislosti na závažnosti trombózy. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. b) pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína). Doporučená dávka je 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). Léčba se typicky předepisuje na minimálně 2 až 8 dnů. Váš lékař obvykle doporučí, abyste dostával(a) perorální ASA v kombinaci s tímto lékem. c) po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) Tento lék se může používat u typu srdečního záchvatu označovaného jako akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Doporučená dávka je 30 mg enoxaparinu sodného, který se podává jako injekce do žíly. Těsně po injekci do žíly obdržíte také tento lék jako injekce pod kůži (subkutánní injekce). Obvyklá dávka je 1 mg na kg Vaší hmotnosti. Poté budete dostávat 1 mg na kg Vaší hmotnosti každých 12 hodin. Maximální množství podávané v prvních dvou injekcích je 100 mg. Injekce se obvykle podávají po dobu maximálně 8 dnů. d) pro pacienty, kteří podstupují angioplastiku (perkutánní koronární intervence) V závislosti na tom, kdy jste naposledy dostali enoxaparin sodný, Váš lékař rozhodne, zda byste měl(a) obdržet další dávku tohoto léku před nafouknutím balónku. Pokud jste obdržel(a) poslední dávku enoxaparinu sodného podkožní injekcí méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, nebudete potřebovat další dávku. Pokud jste obdržel(a) poslední podkožní dávku více než 8 hodin před nafouknutím balónku, obdržíte nitrožilní injekci 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti enoxaparinu sodného. Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (pro osoby s problémy s ledvinami). -

Doporučená dávka je 1 mg na kg Vaší tělesné hmotnosti. Lék by se měl podávat do hadičky vystupující z těla (arteriální linka) na začátku dialyzační léčby. Toto množství je obvykle dostatečné pro 4 hodinové dialyzační sezení. Lékař Vám však může 130

-

podat další dávku 0,5 až 1 mg na kg tělesné hmotnosti, pokud je to třeba. Pokud máte vysoké riziko krvácení, Váš lékař může rozhodnout snížit dávku na 0,5 mg na kg tělesné hmotnosti nebo 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti.

Starší pacienti (75 let nebo starší) Pro léčbu akutního STEMI: • Lékař nebo sestra Vám bude podávat injekce tohoto léku pod kůži (podkožní injekce). • Doporučená dávka je 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). • Maximální množství enoxaparinu sodného podané v prvních dvou injekcích je 75 mg. Pro další indikace není třeba podávat sníženou dávku, pokud však nemáte problémy s ledvinami. Pacienti s problémy s ledvinami Úprava dávky v souladu s informacemi uvedenými níže. Závažné potíže s ledvinami Úprava dávky je nutná pro pacienty se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně dvakrát 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní Jeden 30mg nitrožilní bolus a pokožní dávka dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg jednou dvakrát denně denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg podkožně dvakrát denně bez 1 mg/kg podkožně jednou denně bez úvodního úvodního bolusu bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Úpravy dávky pro profylaktické rozsahy dávky Standardní dávkování 40 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně


Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírné poruchy ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50 - 80 ml/min), doporučuje se, aby lékař důkladně sledoval Vaši léčbu. Pacienti s jaterními problémy Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky.

131

Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnosti. Může být nezbytná úprava dávky. Způsob podání Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití. Tento lék se nesmí podávat intramuskulárně. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Pro prevenci vzniku krevní sraženiny v hadičkách dialyzačního přístroje bude tento lék podán injekcí do hadičky, která opouští Vaše tělo (arteriální linka). Nitrožilní injekční technika (pouze pro indikaci akutního STEMI) Při léčbě akutního STEMI je třeba léčbu zahájit jednou rychlou injekcí do Vaší žíly (nitrožilní injekce), která je následována injekcí pod kůži (podkožní injekce). Podkožní injekční technika (injekce pod kůži) Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Místo injekce po podání nemasírujte. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku 20 mg a 40 mg, neodstraňujte vzduchové bubliny ze stříkačky před injekcí, protože to může způsobit snížení dávky. Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. Jak si podáte injekci přípravku Thorinane Pokud jste schopný(á) si podat tento lék sám(sama), lékař nebo zdravotní sestra Vám ukáží, jak to udělat. Nepokoušejte se provést injekci samostatně, pokud jste v tom nebyl(a) vyškolen(a). Pokud si nejste jistý(á), co máte dělat, poraďte se se svým lékařem nebo zdravotní sestrou. Před samostatným podáním injekce přípravku Thorinane Zkontrolujte datum použitelnosti léku. Nepoužívejte, pokud uplynula doba použitelnosti. Zkontrolujte, že není injekční stříkačka poškozená a že lék uvnitř je čirý roztok. Pokud tomu tak není, použijte jinou injekční stříkačku. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv změnu ve vzhledu. Ujistěte se, že víte, kolik budete aplikovat. Zkontrolujte si břicho, zda poslední injekce nezpůsobila zarudnutí, změnu barvy kůže, otok, prosakování nebo zda místo není stále bolestivé. Pokud ano, promluvte si se svým lékařem nebo sestrou. Rozhodněte se, kam lék aplikovat. Při každém podání změňte místo, kam aplikujete injekci – střídejte pravou a levou část Vašeho břicha. Tento lék by se měl aplikovat injekcí těsně pod kůži Vašeho břicha, ale nikoliv blízko pupku nebo jakékoliv jizevnaté tkáně (minimálně 5 cm mimo). Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití.

132

Návod pro samostatnou injekci přípravku Thorinane 1) Omyjte si ruce a oblast, kam budete aplikovat injekci mýdlem a vodou. Osušte je. 2) Posaďte se nebo si lehněte, abyste byli v relaxované poloze. Ujistěte se, že vidíte místo, kam budete injekci aplikovat. Ideální je židle, polohovací křeslo nebo postel s polštáři. 3) Vyberte si oblast na pravé nebo levé straně Vašeho břicha. Mělo by to být alespoň 5 cm mimo Váš pupek a zevně směrem k Vašim bokům. Pamatujte: Neaplikujte si sami injekci do oblasti 5 cm kolem Vašeho pupku nebo kolem existujících jizev nebo modřin. Střídejte místo, kam injekci aplikujete, mezi pravým a levým bokem na Vašem břiše, v závislosti na oblasti, kam se naposledy injekce aplikovala. 4)






7)


8)

Jehlu vytáhněte.

Chcete-li zabránit vzniku modřin, nemasírujte místo po aplikaci injekce.

133

9)

Vyhoďte použitou stříkačku s jejím ochranným pouzdrem do poskytnuté nádoby na ostré předměty. Uzavřete nádobu víkem a umístěte ji mimo dosah dětí.



Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Informujte zdravotní sestru nebo lékaře nebo běžte přímo do nemocnice, pokud si všimnete jakéhokoliv z následujících nežádoucích účinků: Velmi časté (postihují více než 1 z 10 osob) Velké krvácení z rány. Časté (mohou postihovat až 1 z 10 osob) Bolestivá vyrážka s tmavě červenými skvrnami pod kůží, které nemizí, pokud na ně zatlačíte. Také si můžete všimnout růžových skvrn na Vaší kůži. Tyto se pravděpodobněji objeví v oblasti, kam byla aplikována injekce tohoto léku. Méně časté (mohou postihovat až 1 ze 100 osob) Náhlá závažná bolest hlavy. To by mohl být příznak krvácení do mozku. Pocit bolestivosti a otoku v břiše. Také se u Vás může objevit krvácení do břicha. Vzácné (mohou postihovat 1 z 1 000 osob) Pokud máte alergickou reakci. Příznaky mohou zahrnovat: vyrážku, problémy s polykáním nebo dýcháním, otok Vašich rtů, tváře, hrdla nebo jazyka. Není známo (frekvenci není možné z dostupných údajů odhadnout) Pokud jste podstoupil(a) punkci páteře nebo spinální anestézii a všimnete si brnění, otupění a svalové slabosti, zejména v dolní části Vašeho těla. Také pokud ztratíte kontrolu nad svým močovým měchýřem nebo střevy (takže nejste schopen(a) kontrolovat, kdy máte jít na wc). Informujte sestru nebo lékaře co nejdříve, pokud si všimnete jakýchkoliv následujících 134

nežádoucích účinků: Časté Objevují se u Vás modřiny snadněji než obvykle. To by mohlo být v důsledku krevních problémů (trombocytopenie). Máte bolesti, otok nebo podráždění v oblasti, kam si aplikujete tento lék. To se obvykle zlepší po několika dnech. Vzácné Pokud máte mechanickou srdeční chlopeň, nemusela by být léčba tímto lékem dostatečná, aby zabránila vzniku krevních sraženin. Můžete si všimnout, že trpíte potížemi s dýcháním, únavou nebo potížemi při cvičení, bolestí na hrudi, otupělostí, pocitem na zvracení nebo ztrátou vědomí. To by mohlo být v důsledku krevní sraženiny na srdeční chlopni. Není známo Pocit únavy, pocit na omdlení, závrať, bledost kůže. To by mohly být příznaky anemie. Můžete si všimnout zažloutnutí Vaší kůže nebo očí a Vaše moč je tmavá. Mohlo by jít o problém s játry. Další vedlejší účinky, které byste měl(a) prodiskutovat se sestrou nebo lékařem, pokud máte nějaké obavy: Velmi časté Změny výsledků krevních testů provedených ke kontrole funkce Vašich jater. Tyto se obvykle normalizují po ukončení podávání tohoto léku. Vzácné Změny hladin draslíku ve Vaší krvi. To je pravděpodobnější u osob s problémy s ledvinami nebo diabetem. Váš lékař to bude moci zkontrolovat provedením krevního testu. Neznámé Pokud se tento lék používá po delší časové období (více než 3 měsíce), může zvyšovat riziko, že se u Vás vyvine osteoporóza. To je stav, kdy dochází k snazšímu zlomení Vašich kostí. Bolest hlavy Ztráta vlasů Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5.


Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na štítku a krabičce. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem. Po rozředění je třeba roztok použít během 8 hodin. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Nepoužitý lék 135

zlikvidujte. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6.


Co přípravek Thorinane obsahuje Léčivou látkou je enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,6 ml obsahuje 6000 IU (60 mg) enoxaparinum natricum. Další složkou je voda na injekci. Jak přípravek Thorinane vypadá a co obsahuje toto balení 0,6 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a oranžovým polyproplylenovým pístem. Dodává se v balení se 2 nebo 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko Výrobce National and Kapodistrian University of Athens, Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control" Panepistimiopolis Zografou, Atény, Attiki 15771 Řecko Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

136





Nepoužívejte přípravek Thorinane: 137

-

jestliže jste alergický(á) na enoxaparin sodný, heparin nebo jeho deriváty, včetně nízkomolekulárních heparinů nebo na kteroukoli další složku tohoto léčivého přípravku (uvedenou v bodě 6). jestliže trpíte akutní bakteriální endokarditidou. jestliže trpíte závažnou poruchou krevního srážení (máte problém se vznikem modřin nebo snadným vznikem krvácení). jestliže trpíte silným krvácením. jestliže trpíte trombocytopenií (nízký počet destiček – trombocytopenie) s pozitivním testem agregace destiček in vitro v přítomnosti enoxaparinu sodného. jestliže máte vřed ve Vašem žaludku nebo střevech. jestliže jste utrpěl(a) mrtvici v důsledku krvácení do mozku (mimo apoplexii po blokádě artérií). jestliže máte zvýšené riziko krvácení.

Nepoužívejte tento lék, pokud se na Vás vztahuje výše uvedené. Pokud si nejste jistí, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou před užitím tohoto léku. Upozornění a opatření Před použitím přípravku Thorinane se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou: jestliže máte vysoký krevní tlak. jestliže trpíte potížemi s ledvinami. jestliže máte potíže s játry. jestliže jste podstoupili výměnu srdeční chlopně. jestliže se u Vás někdy vyskytly modřiny a krvácení způsobené heparinem. jestliže jste někdy prodělal(a) mrtvici. jestliže jste někdy měl(a) vřed žaludku nebo dvanáctníku. jestliže jste podstoupil(a) operaci očí nebo mozku. jestliže máte cukrovku nebo onemocnění známé jako „diabetická retinopatie" (problémy s krevními cévami v očích způsobených diabetem). jestliže máte potíže s Vaší krví. jestliže máte zvýšené hladiny draslíku v krvi (hyperkalémie). jestliže máte nízkou nebo vysokou hmotnost. jestliže jste starší (starší než 65 let) a zejména pokud jste ve věku 75 let a více. Pokud si nejste jistý(á), zda se na Vás cokoliv z výše uvedeného vztahuje, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou předtím, než užijete tento lék. Krevní testy Použití přípravku Thorinane může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Pokud u Vás bude proveden krevní test, je důležité informovat Vašeho lékaře o tom, že užíváte tento lék. Děti Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Další léčivé přípravky a přípravek Thorinane Informujte svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestru o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. To proto, že tento lék může ovlivňovat to, jak některé jiné léky působí. Také některé léky mohou ovlivňovat funkci tohoto léčivého přípravku. Tento lék obzvláště neužívejte a informujte svého lékaře, pokud: užíváte lék nazývaný heparin pro léčbu krevních sraženin. Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků: Warfarin – používaný pro ředění krve. Acetylsalicylová kyselina (ASA, látka přítomná v mnoha lécích používaných pro úlevu od bolesti a pro snížení horečky a také k prevenci srážení krve), dipyridamol, clopidogrel nebo jiné léky - používané pro zastavení vzniku krevních sraženin. Injekce dextranu – používaný jako krevní náhrada. 138

-

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak nebo jiné léky - používané pro léčbu bolesti a otoku při artritidě a jiných chorobách. Prednisolon, dexamethason nebo jiné léky – používané pro léčbu astmatu, revmatoidní artritidy a jiných stavů. Močopudné tablety (diuretika) jako jsou spironolakton, triamteren nebo amilorid. Tyto mohou zvyšovat hladiny draslíku ve Vaší krvi, pokud je užíváte spolu s přípravkem Thorinane.




139

Doporučená dávka Jako prevence vzniku krevní sraženiny a) při operacích Doporučená dávka je 20 mg nebo 40 mg denně. Dávka závisí na pravděpodobnosti, že u Vás vznikne krevní sraženina. Pokud máte nízké až střední riziko vzniku krevní sraženiny, měl(a) byste dostat dávku 20 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 2 hodiny před operací. Pokud máte vyšší riziko vzniku krevní sraženiny, obdržíte 40 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 12 hodin před operací. Léčba se předepisuje na 7 až 10 dnů. b) pro dlouhé období klidu na lůžku v důsledku onemocnění Pokud musíte zůstat v posteli v důsledku Vašeho onemocnění, obdržíte obvykle 40 mg enoxaparinu sodného denně po dobu 6 až 14 dnů. Léčba krevních sraženin a) v žílách (trombóza) Doporučená dávka je 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti jednou denně nebo 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně) v závislosti na závažnosti trombózy. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. b) pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína). Doporučená dávka je 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). Léčba se typicky předepisuje na minimálně 2 až 8 dnů. Váš lékař obvykle doporučí, abyste dostával(a) perorální ASA v kombinaci s tímto lékem. c) po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) Tento lék se může používat u typu srdečního záchvatu označovaného jako akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Doporučená dávka je 30 mg enoxaparinu sodného, který se podává jako injekce do žíly. Těsně po injekci do žíly obdržíte také tento lék jako injekce pod kůži (subkutánní injekce). Obvyklá dávka je 1 mg na kg Vaší hmotnosti. Poté budete dostávat 1 mg na kg Vaší hmotnosti každých 12 hodin. Maximální množství podávané v prvních dvou injekcích je 100 mg. Injekce se obvykle podávají po dobu maximálně 8 dnů. d) pro pacienty, kteří podstupují angioplastiku (perkutánní koronární intervence) V závislosti na tom, kdy jste naposledy dostali enoxaparin sodný, Váš lékař rozhodne, zda byste měl(a) obdržet další dávku tohoto léku před nafouknutím balónku. Pokud jste obdržel(a) poslední dávku enoxaparinu sodného podkožní injekcí méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, nebudete potřebovat další dávku. Pokud jste obdržel(a) poslední podkožní dávku více než 8 hodin před nafouknutím balónku, obdržíte nitrožilní injekci 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti enoxaparinu sodného. Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (pro osoby s problémy s ledvinami). Doporučená dávka je 1 mg na kg Vaší tělesné hmotnosti. Lék by se měl podávat do hadičky vystupující z těla (arteriální linka) na začátku dialyzační léčby. Toto množství je obvykle dostatečné pro 4 hodinové dialyzační sezení. Lékař Vám však může podat další dávku 0,5 až 1 mg na kg tělesné hmotnosti, pokud je to třeba. 140

-

Pokud máte vysoké riziko krvácení, Váš lékař může rozhodnout snížit dávku na 0,5 mg na kg tělesné hmotnosti nebo 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti.

Starší pacienti (75 let nebo starší) Pro léčbu akutního STEMI: • Lékař nebo sestra Vám bude podávat injekce tohoto léku pod kůži (podkožní injekce). • Doporučená dávka je 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). • Maximální množství enoxaparinu sodného podané v prvních dvou injekcích je 75 mg. Pro další indikace není třeba podávat sníženou dávku, pokud však nemáte problémy s ledvinami. Pacienti s problémy s ledvinami Úprava dávky v souladu s informacemi uvedenými níže. Závažné potíže s ledvinami Úprava dávky je nutná pro pacienty se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně dvakrát 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní dávka dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg jednou dvakrát denně denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg podkožně dvakrát denně bez 1 mg/kg podkožně jednou denně bez úvodního úvodního bolusu bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Úpravy dávky pro profylaktické rozsahy dávky Standardní dávkování 40 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně


Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírné poruchy ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50 - 80 ml/min), doporučuje se, aby lékař důkladně sledoval Vaši léčbu. Pacienti s jaterními problémy Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky.

141

Spinální nebo epidurální anestézie

U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnosti. Může být nezbytná úprava dávky. Způsob podání Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití. Tento lék se nesmí podávat intramuskulárně. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Pro prevenci vzniku krevní sraženiny v hadičkách dialyzačního přístroje bude tento lék podán injekcí do hadičky, která opouští Vaše tělo (arteriální linka). Nitrožilní injekční technika (pouze pro indikaci akutního STEMI) Při léčbě akutního STEMI je třeba léčbu zahájit jednou rychlou injekcí do Vaší žíly (nitrožilní injekce), která je následována injekcí pod kůži (podkožní injekce). Podkožní injekční technika (injekce pod kůži) Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Místo injekce po podání nemasírujte. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku 20 mg a 40 mg, neodstraňujte vzduchové bubliny ze stříkačky před injekcí, protože to může způsobit snížení dávky. Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. Jak si podáte injekci přípravku Thorinane Pokud jste schopný(á) si podat tento lék sám(sama), lékař nebo zdravotní sestra Vám ukáží, jak to udělat. Nepokoušejte se provést injekci samostatně, pokud jste v tom nebyl(a) vyškolen(a). Pokud si nejste jistý(á), co máte dělat, poraďte se se svým lékařem nebo zdravotní sestrou. Před samostatným podáním injekce přípravku Thorinane Zkontrolujte datum použitelnosti léku. Nepoužívejte, pokud uplynula doba použitelnosti. Zkontrolujte, že není injekční stříkačka poškozená a že lék uvnitř je čirý roztok. Pokud tomu tak není, použijte jinou injekční stříkačku. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv změnu ve vzhledu. Ujistěte se, že víte, kolik budete aplikovat. Zkontrolujte si břicho, zda poslední injekce nezpůsobila zarudnutí, změnu barvy kůže, otok, prosakování nebo zda místo není stále bolestivé. Pokud ano, promluvte si se svým lékařem nebo sestrou. Rozhodněte se, kam lék aplikovat. Při každém podání změňte místo, kam aplikujete injekci – střídejte pravou a levou část Vašeho břicha. Tento lék by se měl aplikovat injekcí těsně pod kůži Vašeho břicha, ale nikoliv blízko pupku nebo jakékoliv jizevnaté tkáně (minimálně 5 cm mimo). Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití.

142

Návod pro samostatnou injekci přípravku Thorinane 1) Omyjte si ruce a oblast, kam budete aplikovat injekci mýdlem a vodou. Osušte je. 2) Posaďte se nebo si lehněte, abyste byli v relaxované poloze. Ujistěte se, že vidíte místo, kam budete injekci aplikovat. Ideální je židle, polohovací křeslo nebo postel s polštáři. 3) Vyberte si oblast na pravé nebo levé straně Vašeho břicha. Mělo by to být alespoň 5 cm mimo Váš pupek a zevně směrem k Vašim bokům. Pamatujte: Neaplikujte si sami injekci do oblasti 5 cm kolem Vašeho pupku nebo kolem existujících jizev nebo modřin. Střídejte místo, kam injekci aplikujete, mezi pravým a levým bokem na Vašem břiše, v závislosti na oblasti, kam se naposledy injekce aplikovala. 4)






7)


8)

Jehlu vytáhněte.

Chcete-li zabránit vzniku modřin, nemasírujte místo po aplikaci injekce.

143

9)




Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Informujte zdravotní sestru nebo lékaře nebo běžte přímo do nemocnice, pokud si všimnete jakéhokoliv z následujících nežádoucích účinků: Velmi časté (postihují více než 1 z 10 osob) Velké krvácení z rány. Časté (mohou postihovat až 1 z 10 osob) Bolestivá vyrážka s tmavě červenými skvrnami pod kůží, které nemizí, pokud na ně zatlačíte. Také si můžete všimnout růžových skvrn na Vaší kůži. Tyto se pravděpodobněji objeví v oblasti, kam byla aplikována injekce tohoto léku. Méně časté (mohou postihovat až 1 ze 100 osob) Náhlá závažná bolest hlavy. To by mohl být příznak krvácení do mozku. Pocit bolestivosti a otoku v břiše. Také se u Vás může objevit krvácení do břicha. Vzácné (mohou postihovat 1 z 1 000 osob) Pokud máte alergickou reakci. Příznaky mohou zahrnovat: vyrážku, problémy s polykáním nebo dýcháním, otok Vašich rtů, tváře, hrdla nebo jazyka. Není známo (frekvenci není možné z dostupných údajů odhadnout) Pokud jste podstoupil(a) punkci páteře nebo spinální anestézii a všimnete si brnění, otupění a svalové slabosti, zejména v dolní části Vašeho těla. Také pokud ztratíte kontrolu nad svým močovým měchýřem nebo střevy (takže nejste schopen(a) kontrolovat, kdy máte jít na wc).

144

Informujte sestru nebo lékaře co nejdříve, pokud si všimnete jakýchkoliv následujících nežádoucích účinků: Časté Objevují se u Vás modřiny snadněji než obvykle. To by mohlo být v důsledku krevních problémů (trombocytopenie). Máte bolesti, otok nebo podráždění v oblasti, kam si aplikujete tento lék. To se obvykle zlepší po několika dnech. Vzácné Pokud máte mechanickou srdeční chlopeň, nemusela by být léčba tímto lékem dostatečná, aby zabránila vzniku krevních sraženin. Můžete si všimnout, že trpíte potížemi s dýcháním, únavou nebo potížemi při cvičení, bolestí na hrudi, otupělostí, pocitem na zvracení nebo ztrátou vědomí. To by mohlo být v důsledku krevní sraženiny na srdeční chlopni. Není známo Pocit únavy, pocit na omdlení, závrať, bledost kůže. To by mohly být příznaky anemie. Můžete si všimnout zažloutnutí Vaší kůže nebo očí a Vaše moč je tmavá. Mohlo by jít o problém s játry. Další vedlejší účinky, které byste měl(a) prodiskutovat se sestrou nebo lékařem, pokud máte nějaké obavy: Velmi časté Změny výsledků krevních testů provedených ke kontrole funkce Vašich jater. Tyto se obvykle normalizují po ukončení podávání tohoto léku. Vzácné Změny hladin draslíku ve Vaší krvi. To je pravděpodobnější u osob s problémy s ledvinami nebo diabetem. Váš lékař to bude moci zkontrolovat provedením krevního testu. Neznámé Pokud se tento lék používá po delší časové období (více než 3 měsíce), může zvyšovat riziko, že se u Vás vyvine osteoporóza. To je stav, kdy dochází k snazšímu zlomení Vašich kostí. Bolest hlavy Ztráta vlasů Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5.


Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na štítku a krabičce. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem. Po rozředění je třeba roztok použít během 8 hodin. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku.

145

Předplněné injekční stříkačky přípravku Thorinane jsou pouze k podání jedné dávky. Nepoužitý lék zlikvidujte. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6.


Co přípravek Thorinane obsahuje Léčivou látkou je enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 0,8 ml obsahuje 8000 IU (80 mg) enoxaparinum natricum. Další složkou je voda na injekci. Jak přípravek Thorinane vypadá a co obsahuje toto balení 0,8 ml roztoku v injekční stříkačce z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a červeným polyproplylenovým pístem. Dodává se v balení se 2 nebo 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko Výrobce National and Kapodistrian University of Athens, Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control" Panepistimiopolis Zografou, Atény, Attiki 15771 Řecko Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

146

Příbalová informace: informace pro uživatele Thorinane 10000 IU (100 mg) v 1,0vy ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce Enoxaparinum natricum Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vás vyskytnou. Jak hlásit nežádoucí účinky je popsáno v závěru bodu 4. Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestry. Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy. Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci 1. Co je přípravek Thorinane a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Thorinane používat 3. Jak se přípravek Thorinane používá 4. Možné nežádoucí účinky 5. Jak přípravek Thorinane uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1.





-


Nepoužívejte tento lék, pokud se na Vás vztahuje výše uvedené. Pokud si nejste jistí, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou před užitím tohoto léku. Upozornění a opatření Před použitím přípravku Thorinane se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou: jestliže máte vysoký krevní tlak. jestliže trpíte potížemi s ledvinami. jestliže máte potíže s játry. jestliže jste podstoupili výměnu srdeční chlopně. jestliže se u Vás někdy vyskytly modřiny a krvácení způsobené heparinem. jestliže jste někdy prodělal(a) mrtvici. jestliže jste někdy měl(a) vřed žaludku nebo dvanáctníku. jestliže jste podstoupil(a) operaci očí nebo mozku. jestliže máte cukrovku nebo onemocnění známé jako „diabetická retinopatie" (problémy s krevními cévami v očích způsobených diabetem). jestliže máte potíže s Vaší krví. jestliže máte zvýšené hladiny draslíku v krvi (hyperkalémie). jestliže máte nízkou nebo vysokou hmotnost. jestliže jste starší (starší než 65 let) a zejména pokud jste ve věku 75 let a více. Pokud si nejste jistý(á), zda se na Vás cokoliv z výše uvedeného vztahuje, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní sestrou předtím, než užijete tento lék. Krevní testy Použití přípravku Thorinane může ovlivnit výsledky některých krevních testů. Pokud u Vás bude proveden krevní test, je důležité informovat Vašeho lékaře o tom, že užíváte tento lék. Děti Bezpečnost a účinnost enoxaparinu sodného nebyla stanovena u dětí mladších než 12 let. Další léčivé přípravky a přípravek Thorinane Informujte svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestru o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. To proto, že tento lék může ovlivňovat to, jak některé jiné léky působí. Také některé léky mohou ovlivňovat funkci tohoto léčivého přípravku. Tento lék obzvláště neužívejte a informujte svého lékaře, pokud: užíváte lék nazývaný heparin pro léčbu krevních sraženin. Informujte svého lékaře, pokud užíváte některý z následujících léků: Warfarin – používaný pro ředění krve. Acetylsalicylová kyselina (ASA, látka přítomná v mnoha lécích používaných pro úlevu od bolesti a pro snížení horečky a také k prevenci srážení krve), dipyridamol, clopidogrel nebo jiné léky - používané pro zastavení vzniku krevních sraženin. Injekce dextranu – používaný jako krevní náhrada. Ibuprofen, diklofenak, ketorolak nebo jiné léky - používané pro léčbu bolesti a otoku při 148

-




Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře nebo lékárníka. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem. Užívání tohoto léku Předtím, než užijete tento lék, může Váš lékař nebo sestra provést krevní test. Během pobytu v nemocnici Vám lékař nebo sestra normálně podají tento lék. To proto, že je třeba ho podat ve formě injekce. Po odchodu domů budete pravděpodobně pokračovat v použití tohoto léku a budete si ho podávat samostatně (viz níže uvedené pokyny o tom, jak to provést). Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Pokud si nejste jistý(á), proč dostáváte přípravek Thorinane nebo pokud máte nějaké otázky kolik přípravku Thorinane dostáváte, promluvte si se svým lékařem, lékárníkem nebo sestrou. Kolik Vám bude podáno Váš lékař rozhodne o tom, jaké množství přípravku Vám bude podáno. Množství tohoto léku, které Vám bude podáno, bude záviset na důvodu, proč se používá. Pokud máte problémy se svými ledvinami, může Vám být podáno menší množství tohoto léku. Doporučená dávka Jako prevence vzniku krevní sraženiny

149

a) při operacích Doporučená dávka je 20 mg nebo 40 mg denně. Dávka závisí na pravděpodobnosti, že u Vás vznikne krevní sraženina. Pokud máte nízké až střední riziko vzniku krevní sraženiny, měl(a) byste dostat dávku 20 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 2 hodiny před operací. Pokud máte vyšší riziko vzniku krevní sraženiny, obdržíte 40 mg denně. Pokud máte podstoupit operaci, obdržíte obvykle svou první injekci 12 hodin před operací. Léčba se předepisuje na 7 až 10 dnů. b) pro dlouhé období klidu na lůžku v důsledku onemocnění Pokud musíte zůstat v posteli v důsledku Vašeho onemocnění, obdržíte obvykle 40 mg enoxaparinu sodného denně po dobu 6 až 14 dnů. Léčba krevních sraženin a) v žílách (trombóza) Doporučená dávka je 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti jednou denně nebo 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně) v závislosti na závažnosti trombózy. Léčba se obvykle předepisuje na 5 dnů. b) pokud trpíte onemocněním, při němž se do Vašeho srdce nedostává dostatek krve s výraznou bolestí na hrudi (nestabilní angína). Doporučená dávka je 1 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). Léčba se typicky předepisuje na minimálně 2 až 8 dnů. Váš lékař obvykle doporučí, abyste dostával(a) perorální ASA v kombinaci s tímto lékem. c) po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) Tento lék se může používat u typu srdečního záchvatu označovaného jako akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Doporučená dávka je 30 mg enoxaparinu sodného, který se podává jako injekce do žíly. Těsně po injekci do žíly obdržíte také tento lék jako injekce pod kůži (subkutánní injekce). Obvyklá dávka je 1 mg na kg Vaší hmotnosti. Poté budete dostávat 1 mg na kg Vaší hmotnosti každých 12 hodin. Maximální množství podávané v prvních dvou injekcích je 100 mg. Injekce se obvykle podávají po dobu maximálně 8 dnů. d) pro pacienty, kteří podstupují angioplastiku (perkutánní koronární intervence) V závislosti na tom, kdy jste naposledy dostali enoxaparin sodný, Váš lékař rozhodne, zda byste měl(a) obdržet další dávku tohoto léku před nafouknutím balónku. Pokud jste obdržel(a) poslední dávku enoxaparinu sodného podkožní injekcí méně než 8 hodin před nafouknutím balónku, nebudete potřebovat další dávku. Pokud jste obdržel(a) poslední podkožní dávku více než 8 hodin před nafouknutím balónku, obdržíte nitrožilní injekci 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti enoxaparinu sodného. Zabránění vzniku krevních sraženin v hadičkách dialyzačního přístroje (pro osoby s problémy s ledvinami). Doporučená dávka je 1 mg na kg Vaší tělesné hmotnosti. Lék by se měl podávat do hadičky vystupující z těla (arteriální linka) na začátku dialyzační léčby. Toto množství je obvykle dostatečné pro 4 hodinové dialyzační sezení. Lékař Vám však může podat další dávku 0,5 až 1 mg na kg tělesné hmotnosti, pokud je to třeba. Pokud máte vysoké riziko krvácení, Váš lékař může rozhodnout snížit dávku na 0,5 mg na kg tělesné hmotnosti nebo 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti. Starší pacienti (75 let nebo starší) Pro léčbu akutního STEMI: 150

-

• Lékař nebo sestra Vám bude podávat injekce tohoto léku pod kůži (podkožní injekce). • Doporučená dávka je 0,75 mg na kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (dvakrát denně). • Maximální množství enoxaparinu sodného podané v prvních dvou injekcích je 75 mg. Pro další indikace není třeba podávat sníženou dávku, pokud však nemáte problémy s ledvinami.

Pacienti s problémy s ledvinami Úprava dávky v souladu s informacemi uvedenými níže. Závažné potíže s ledvinami Úprava dávky je nutná pro pacienty se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) v souladu s následujícími tabulkami, protože expozice enoxaparinu sodnému je významně zvýšená u této populace pacientů: Doporučené úpravy dávky pro terapeutický rozsah dávky enoxaparinu sodného Standardní dávkování Dávkování při závažné poruše ledvin 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně dvakrát 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou 1 mg/kg tělesné hmotnosti podkožně jednou denně denně Pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) u pacientů <75 let věku Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní Jeden 30mg nitrožilní bolus a podkožní dávka dávka 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg 1 mg/kg, po čemž následuje 1 mg/kg jednou dvakrát denně denně (maximálně 100 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Pro léčbu akutního STEMI u starších pacientů ≥ 75 let věku 0,75 mg/kg podkožně dvakrát denně bez 1 mg/kg podkožně jednou denně bez úvodního úvodního bolusu bolusu (maximálně 75 mg v každé z prvních dvou (maximum 100 mg platí pouze pro první podkožních dávek). podkožní dávku). Úpravy dávky pro profylaktické rozsahy dávky Standardní dávkování 40 mg podkožně jednou denně 20 mg podkožně jednou denně


Doporučené úpravy dávky se nevztahují na indikaci hemodialýzy. Střední a mírné poruchy ledvin I když se nedoporučuje žádná úprava dávky u pacientů se střední poruchou ledvin (clearance kreatininu 30 - 50 ml/min) nebo s mírnou poruchou ledvin (clearance kreatininu 50 - 80 ml/min), doporučuje se, aby lékař důkladně sledoval Vaši léčbu. Pacienti s jaterními problémy Vzhledem k absenci klinických studií je třeba u pacientů s poruchou jater opatrnost. Tělesná hmotnost U obézních pacientů nebo pacientů s nízkou tělesnou hmotností se nedoporučuje žádná úprava dávky. Spinální nebo epidurální anestézie U pacientů, kteří dostávají spinální nebo epidurální anestézii, je třeba opatrnosti. Může být nezbytná úprava dávky.

151

Způsob podání Předplněná injekční stříkačka je připravená pro okamžité použití. Tento lék se nesmí podávat intramuskulárně. Injekce do arteriální linky mimotělního oběhu Pro prevenci vzniku krevní sraženiny v hadičkách dialyzačního přístroje bude tento lék podán injekcí do hadičky, která opouští Vaše tělo (arteriální linka). Nitrožilní injekční technika (pouze pro indikaci akutního STEMI) Při léčbě akutního STEMI je třeba léčbu zahájit jednou rychlou injekcí do Vaší žíly (nitrožilní injekce), která je následována injekcí pod kůži (podkožní injekce). Podkožní injekční technika (injekce pod kůži) Tento lék se obvykle podává injekcí pod kůží (subkutánně). Injekce se podává nejlépe jako hluboká subkutánní injekce s pacientem v poloze na zádech. Při aplikaci je třeba střídat levou a pravou anterolaterální nebo posterolaterální oblast břišní stěny. Celá délka jehly by se měla zavést vertikálně do kožní řasy, která se drží mezi palcem a ukazovákem. Kožní řasa se nesmí uvolnit, dokud není injekce dokončena. Místo injekce po podání nemasírujte. Pokud používáte předplněnou injekční stříkačku 20 mg a 40 mg, neodstraňujte vzduchové bubliny ze stříkačky před injekcí, protože to může způsobit snížení dávky. Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv viditelnou změnu ve vzhledu roztoku. Každá použitá injekční stříkačka by se měla zlikvidovat ve speciální nádobě v lékárnách nebo nemocnicích – nikoliv v domácím odpadu. Jak si podáte injekci přípravku Thorinane Pokud jste schopný(á) si podat tento lék sám(sama), lékař nebo zdravotní sestra Vám ukáží, jak to udělat. Nepokoušejte se provést injekci samostatně, pokud jste v tom nebyl(a) vyškolen(a). Pokud si nejste jistý(á), co máte dělat, poraďte se se svým lékařem nebo zdravotní sestrou. Před samostatným podáním injekce přípravku Thorinane Zkontrolujte datum použitelnosti léku. Nepoužívejte, pokud uplynula doba použitelnosti. Zkontrolujte, že není injekční stříkačka poškozená a že lék uvnitř je čirý roztok. Pokud tomu tak není, použijte jinou injekční stříkačku. Nepoužívejte tento lék, pokud zaznamenáte jakoukoliv změnu ve vzhledu. Ujistěte se, že víte, kolik budete aplikovat. Zkontrolujte si břicho, zda poslední injekce nezpůsobila zarudnutí, změnu barvy kůže, otok, prosakování nebo zda místo není stále bolestivé. Pokud ano, promluvte si se svým lékařem nebo sestrou. Rozhodněte se, kam lék aplikovat. Při každém podání změňte místo, kam aplikujete injekci – střídejte pravou a levou část Vašeho břicha. Tento lék by se měl aplikovat injekcí těsně pod kůži Vašeho břicha, ale nikoliv blízko pupku nebo jakékoliv jizevnaté tkáně (minimálně 5 cm mimo). Předplněná injekční stříkačka je určená pro jednorázové použití. Návod pro samostatnou injekci přípravku Thorinane 1) Omyjte si ruce a oblast, kam budete aplikovat injekci mýdlem a vodou. Osušte je. 2) Posaďte se nebo si lehněte, abyste byli v relaxované poloze. Ujistěte se, že vidíte místo, kam budete injekci aplikovat. Ideální je židle, polohovací křeslo nebo postel s polštáři. 152

3)

Vyberte si oblast na pravé nebo levé straně Vašeho břicha. Mělo by to být alespoň 5 cm mimo Váš pupek a zevně směrem k Vašim bokům.







7)


8)

Jehlu vytáhněte.



153




154






Co přípravek Thorinane obsahuje Léčivou látkou je enoxaparinum natricum. Jeden ml obsahuje 100 mg enoxaparinum natricum. Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 1,0 ml obsahuje 10000 IU (100 mg) enoxaparinum natricum. Další složkou je voda na injekci. Jak přípravek Thorinane vypadá a co obsahuje toto balení 1,0 ml roztoku v injekční stříkačce se stupnicí z bezbarvého neutrálního skla typu I s fixní jehlou a krytem jehly je uzavřeno chlorbutylovou pryžovou zátkou a černým polyproplylenovým pístem. Dodává se v balení se 2 nebo 10 předplněnými injekčními stříkačkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Pharmathen S.A., 6 Dervenakion 15351 Pallini Attiki Řecko Výrobce National and Kapodistrian University of Athens, Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control" Panepistimiopolis Zografou, Atény, Attiki 15771 Řecko Tato příbalová informace byla naposledy revidována Další zdroje informací Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

156

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Recommend Documents