Phytomedicine. Extrakt z listů olivovníku evropského (Olea europaea) je účinný u pacientů s hypertenzí stadia 1: srovnání s kaptoprilem

G Model PHYMED-50935;

Počet stran 8 Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

Obsah je k dispozici na Science Direct

Phytomedicine internetové stránky časopisu: www.elsevier.de/phymed

Extrakt z listů olivovníku evropského (Olea europaea) je účinný u pacientů s hypertenzí stadia 1: srovnání s kaptoprilem Endang Susalita,1, Nafrialdi Agusb,2, Imam Effendia,1, Raymond R. Tjandrawinatac*, Dwi Nofiarnyc,3, Tania Perrinjaquet-Moccettid,4, Marian Verbruggend,4 * Nephrology & Hypertension Division, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430, Indonésie b Pharmacology and Therapeutics Department, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jl. Salemba 6, Central Jakarta, Indonésie c Dexa Medica Group, Indonesia, Titan Center, 3rd Floor,Jl. Boulevard Bintaro, Block B7/B1, No. 5, Bintaro Jaya Sector 7, Tangerang 15224, Indonésie d Frutarom Switzerland Ltd., Rütiwisstrasse 7, CH-8820 Wädenswil, Švýcarsko

ČLÁNEK

INFO

Klíčová slova: List olivovníku Olivovník evropský Oleuropein Kaptopril Hypertenze Stadium 1 Krevní tlak Dvojitě zaslepená, randomizovaná studie

ABSTRAKT Dvojitě zaslepená, randomizovaná studie s paralelními skupinami a aktivní kontrolou byla provedena s cílem vyhodnotit antihypertenzívní účinek a rovněž toleranci extraktu z listů olivovníku v porovnání s kaptoprilem u pacientů s hypertenzí ve stadiu 1. Kromě toho tato studie také hodnotila hypolipidemické účinky extraktu z listů olivovníku u těchto pacientů. Studie se skládala ze vstupní fáze trvající 4 týdny s následnou 8týdenní léčebnou fází. Extrakt z listů olivovníku (Olea europaea L.) (EFLA®943) byl podáván orálně v dávce 500 mg dvakrát denně v plošném režimu dávkování v průběhu 8 týdnů. Kaptopril byl podáván v dávce 12,5 mg dvakrát denně na začátku. Po 2 týdnech, v případě potřeby, by dávka kaptoprilu byla titrována na 25 mg dvakrát denně podle odpovědi subjektu na léčbu. Primární cílový ukazatel účinnosti bylo snížení systolického krevního tlaku od výchozího stavu do 8. týdne léčby. Sekundární cílové ukazatele účinnosti zahrnovaly změny systolického krevního tlaku a rovněž diastolického krevního tlaku v každém časovém bodě hodnocení a zlepšení lipidového profilu. Hodnocení krevního tlaku bylo prováděno každý týden po dobu 8 týdnů léčby; zatímco lipidový profil byl hodnocený ve 4týdenním intervalu. Průměrný systolický krevní tlak při výchozím stavu byl 149,3 ± 5,58 mmHg ve skupině olivovníku a 148,4 ± 5,56 mmHg ve skupině kaptoprilu; a průměrný diastolický krevní tlak byl 93,9 ± 4,51 a 93,8 ± 4,88 mmHg, v uvedeném pořadí. Po 8 týdnech léčby došlo v obou skupinách k výraznému snížení systolického i diastolického krevního tlaku oproti výchozí hodnotě; zatímco tato snížení se významně nelišila mezi oběma skupinami. Průměrná snížení systolického krevního tlaku od výchozího stavu do konce studie byla -11,5 ± 8,5 a -13,7 ± 7,6 mmHg ve skupině olivovníku a kaptoprilu, v uvedeném pořadí; a snížení diastolického krevního tlaku byla -4,8 ± 5,5 -6,4 ± 5,2 a mmHg, v uvedeném pořadí. Významné snížení hladiny triglyceridů bylo pozorováno ve skupině olivovníku, ale nikoliv ve skupině kaptoprilu. Závěrem lze říci, že extrakt z listů olivovníku (Olea europaea) v dávce 500 mg dvakrát denně, byl podobně účinný při snížení systolického a diastolického krevního tlaku u pacientů s hypertenzí stadia 1 jako kaptopril podávaný v účinné dávce 12,5 - 25 mg dvakrát denně. © 2010 Elsevier GmbH. Všechna práva vyhrazena.

Úvod Hypertenze postihuje asi 50 miliónů lidí ve Spojených státech a asi 1 miliardu jedinců na celém

* Korespondující autor. Tel.: +62 21 7454111; fax: +62 21 7453 111. E-mail: [email protected], [email protected] (R.R. Tjandrawinata). 1 Tel.: +62 21314 9208; fax: +62 21315 2278. 2 Tel: +62 21 319 30481; fax: +62 21392 0947. 3 Tel.: +62 21 7454111; fax: +62 21 7453 111. 4 Tel.: +41 44 7826464; fax: +41 44 7826466. 0944-7113/$ - see front matter© 2010 Elsevier GmbH. Všechna práva vyhrazena. doi:10.1016/j.phymed.2010.08.016

světě. Při stárnutí populace se bude výskyt hypertenze zvyšovat ještě více, pokud nebudou zavedena rozsáhlá a účinná preventivní opatření (Chobanian et al. 2003). Vynikající data z klinických studií dokazují, že snížení krevního tlaku dosažené pomocí několika tříd antihypertenzív, které jsou v současnosti k dispozici, včetně inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátorů receptoru pro angiotenzin (ARB), alfablokátorů, blokátorů kalciových kanálů (CCB) a thiazidových diuretik, sníží komplikace hypertenze (Chobanian et al. 2003). Nicméně, většina pacientů s hypertenzí vyžaduje dva nebo více antihypertenzívních léků pro dosažení svých cílových hladin krevního tlaku (<140/90 mmHg nebo <130/80 mmHg pro pacienty s cukrovkou nebo chronickým onemocněním ledvin) (Black et al. 2001; Cushman et al. 2002), což na jedné straně také znamená zvýšené riziko nežádoucích účinků a zvýšení nákladů na léčbu.

G Model PHYMED-50935;

Počet stran 8

2

E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

Jedna důležitá alternativa pro překlenutí účinnosti a léčebných nákladů je - využití potenciálních fytofarmak. Listy olivovníku (Olea europaeaL.) byly používány již od starých dob proti vysokému krevnímu tlaku, ateroskleróze a diabetu a pro jiné lékařské účely (Jänicke et al. 2003). Antihypertenzívní účinky a účinky na snížení hladiny cholesterolu u listů olivovníku jsou dobře zdokumentovány (Cherif et al. 1996; Bennani-Kabchi et al. 1999, 2000; De Pasquale et al. 1991; Khayyal et al. 2002). List olivovníku obsahuje účinné látky oleuropein (polyfenolický iridoid glykosid) (Panizzi et al. 1960), oleacein (Somova et al. 2003) a kyselinu oleanolovou (Hansen et al. 1996). EFLA®943, stabilní extrakt z listů olivovníku, který je standardizován na oleuropein, byl předklinicky hodnocen s ohledem na bezpečnost a antihypertenzívní účinky (Khayyal et al. 2002). V předběžné klinické studii provedené u 20 dospělých jednovaječných dvojčat s mírnou hypertenzí v Německu bylo prokázáno, že léčba pomocí EFLA®943 v dávce 500 nebo 1000 mg denně po dobu 8 týdnů vedla k významnému snížení systolického a diastolického krevního tlaku, které bylo vyšší než u kontrolní skupiny (bez léčby). Při dávce 1000 mg denně byl extrakt jasně lepší než doporučení týkající se změny životního stylu pro snižování průměrné hladiny krevního tlaku od výchozího stavu. Studie také ukázala, že obě dávky extraktu poskytly významné snížení hladiny LDL cholesterolu(Perrinjaquet-Moccetti et al. 2008). Na základě pozitivních výsledků pozorovaných v preklinických studiích a ve studiích u člověka byla současná klinická studie navržena tak, aby v prvé řadě potvrdila antihypertenzívní účinek extraktu z listů olivovníku EFLA®943 v porovnání s kaptoprilem jako jednoho ze standardních typů léčby hypertenze u pacientů s hypertenzí stadia 1. Sekundární cíle studie zahrnovaly vyhodnocení hypolipidemických účinků extraktu z listů olivovníku a vyhodnocení bezpečnosti a snášenlivosti extraktu z listů olivovníku u pacientů s hypertenzí stadia 1. Je široce známo, že změny stravování hrají důležitou roli v léčbě krevního tlaku. U vysoce motivovaných subjektů jsou dietní změny účinné při snížení a kontrole krevního tlaku, a slouží jako počáteční léčba před farmakoterapií u nekomplikované hypertenze stadia 1 (Appel et al. 1997, 2009; He and MacGregor 2004; Mulrow et al. 2008). S ohledem na tuto skutečnost a předchozí důkaz, že antihypertenzívní účinek extraktu listů olivovníku prokázal lepší účinky než doporučené změny životního stylu (Perrinjaquet-Moccetti et al. 2008), byla dvouramenná, randomizovaná, kontrolovaná studie zahrnující subjekty nereagující na samotnou dietu s použitím účinné antihypertenzívní látky jako kontroly považována za vhodnou pro odpověď na cíle studie. Materiál a metody Protokol, dokument souhlasu a informace pro pacienta byly přezkoumány a schváleny nezávislou etickou komisí (University of Indonesia, Jakarta, Indonésie), před zahájením studie. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací a Správnou klinickou praxí. Písemný informovaný souhlas každého subjektu studie byl získán před veškerými aktivitami souvisejícími se studií a zkoušející si uschoval dokumenty souhlasu. Plán studie Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii s aktivní kontrolou, která zahrnovala 4týdenní jednoduše zaslepenou vstupní fázi (samotná dieta) s následnou 8týdenní dvojitě zaslepenou léčebnou fází s: aktivním kontrolním lékem (kaptopril) nebo extraktem z listů olivovníku. Vstupní fáze byla důležitá, aby byl proveden screening těch pacientů, kteří dobře reagovali na samotnou dietu. Subjekty, které byly zařaditelné do studie, měly hypertenzi stadia 1 definovanou podle systolického krevního tlaku 140 - 159 mmHg měřeného v ordinaci s diastolickým krevním tlakem buď

<90mmHg (klasifikované jako izolovaná hypertenze, ISH) nebo mezi 90 a 99 mmHg, při screeningu a po návštěvě pro vstupní fázi a byli to buď naivní pacienti nebo pacienti léčení jakýmkoli antihypertenzívem ve věku mezi 25 a 60 lety při screeningu. Tyto subjekty, které byly na antihypertenzívní léčbě, byly požádány, aby přestaly užívat své léky během své účasti ve studii a byly zařazeny na základě svého souhlasu. Kritéria pro vyloučení zahrnovala: anamnézu sekundární hypertenze, jako je hyperaldosteronismus, feochromocytom, stenózu renální tepny, Cushingův syndrom, přítomnost poškození cílového orgánu (selhání ledvin, srdeční selhání, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda 6 měsíců před studií), srdeční blok druhého nebo třetího stupně, chlopenní srdeční vadu; subjekty s diabetem, poruchou funkce jater, jakýmkoli onemocněním, které by podle posouzení zkoušejícím mohlo ovlivnit účast ve studii nebo hodnocení studie, známou nebo suspektní alergii na hodnocený přípravek nebo související produkty a účast v jiných klinických studií v 30 dnů před screeningem. Těhotné a kojící ženy se studie nemohly účastnit. Pacienti byli vyřazeni ze studie podle rozhodnutí zkoušejícího, pokud nedodržovali procedury studie nebo v důsledku bezpečnostních obav. Pacient byl také vyřazen, pokud: (1) po 4 týdnech vstupní fáze byl jeho systolický TK <140 nebo >159 mmHg nebo diastolický TK >99 mmHg, nebo (2) kdykoli během studie, pokud bylo pozorováno zvýšení systolického TK >15 mmHg v porovnání s výchozí hodnotou (po vstupní fázi) nebo pokud byl systolický TK >170 mmHg nebo diastolický TK >110 mmHg. Vhodní pacienti byli zařazeni do studie a informováni, aby během své účasti ve studii dodržovali dietní rady. Po 4týdenní vstupní fázi by pacienti, kteří byli stále vhodní podle vstupních a výstupních kritérií, dostali randomizační číslo při přiřazení buď do aktivní kontroly nebo do hodnoceného léku a byly by naplánovány jejich týdenní kontrolní návštěvy. Při každé návštěvě by všichni pacienti měli přinést deník a zbývající hodnocené léky (včetně použitých a nepoužitých lahviček-balení), které byly předány při předchozí návštěvě. Po celou dobu studie byly zařazené subjekty informovány, aby dodržovaly dietu s nízkým obsahem tuku (s nízkým obsahem saturovaných tuků a nízkou celkovou hladinou tuku, nízkou hladinou cholesterolu, s příjmem soli <2,4 g denně). Každý subjekt obdržel deník pro záznam své denní stravy a odchylek od doporučené diety. Také jim byl poskytnut informační leták, který jednoduše uváděl, jaké typy diety by měly být dodržovány a co omezit v průběhu studie. V této studii byly týdenní návštěvy také považovány za nejlepší způsob pro minimalizaci šancí na nedodržování léčby a rovněž příhod ztráty pro další sledování. Dva zkoušející týmy byly cíleně určeny pro důkladné a rutinní sledování toho, zda zařazené subjekty dodržují protokol studie. Taková monitorování compliance subjektů bylo prováděno tím způsobem, že se subjektům připomínaly instrukce ohledně diety a kontrolovalo se, zda užívaly svou studijní léčbu správně či nikoli a to jak telefonicky tak při návštěvě u nich doma mezi studijními návštěvami. Cílové ukazatele účinnosti a bezpečnosti Primární cílový ukazatel účinnosti byl snížení klinického systolického krevního tlaku od výchozího stavu do týdne 8. Sekundární cílové ukazatele účinnosti byly (1) snížení klinického systolického a diastolického krevního tlaku od výchozího stavu do každé návštěvy po léčbě (2) zlepšení lipidového profilu (změny hladin LDL, HDL, celkového cholesterolu a triglyceridů v plasmě nalačno) od výchozího stavu do týdne 4 a 8. Bezpečnostní cílové ukazatele byly klinicky významné změny laboratorních parametrů, jako jsou běžné hematologické parametry, hladiny sérových elektrolytů (sodík, draslík, chloridy), funkce jater (sérová alaninaminotransferáza, ALT a sérová aspartátaminotransferáza, AST), renální funkce (hladina kreatininu v séru) a nežádoucí účinky hlášené buď subjekty nebo pozorované zkoušejícím.

G Model PHYMED-50935;

3

Počet stran 8 E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

Hodnocená léčba a režim Hodnocená léčba během léčebné fáze byla: (1) Extrakt z olivovníku - jedna potahovaná tableta (Livitens®, Dexa Medica) obsahuje 500 mg extraktu Benolea® (EFLA®943) a pomocné tabletovací látky; nebo (2) Captopril (Dexacap®, Dexa Medica) tablety v dávce 12,5 mg. Extrakt získávaný od společnosti Frutarom Switzerland Ltd., byl vyráběn ze sušených listů Olivovníku evropského L při použití extrakčního postupu s aplikací ethanolu (80 % m/m). Po patentovaném filtračním procesu (EFLA®Hyperpure) byl hrubý extrakt vysušen. Na závěr byl přidán 15 % (m/m) Acaciae Gummi Ph. Eur jako nosič spolu s <0,5 % (m/m) koloidního bezvodého oxidu křemičitého Ph. Eur. Charakteristická složka v extraktu je 16 - 24 % (m/m) oleuropein a použitá šarže měla obsah 19,9 % (m/m). Hodnocená léčba byla podávána ve dvojitě zaslepeném režimu s placebovým dvojníkem. Placebové dvojníky každého léku obsahovaly stejné složky jako příslušné účinné přípravky, ale bez účinných látek. Veškeré léky (systémové podání), včetně rostlinných přípravků jiných než hodnocené léky, které byly považovány za léky ovlivňující aktivitu hodnoceného léku, jako jsou antihypertenzíva a látky snižující hladinu tuků a kortikosteroidy, nebyly v průběhu studie povoleny. Antikoagulancia nebo léky působící proti krevním destičkám mohou být s opatrností podávány současně s hodnocenou léčbou. Ve 4týdenní vstupní fázi (týden -4 týden 0) byl placebový dvojník extraktu z listů olivovníku podáván v dávce 1 tableta denně. Během 8 týdnů léčebné fáze byl podáván extrakt z listů olivovníku v plošném režimu dávkování 500 mg dvakrát denně. Kaptopril byl podáván v úvodní dávce 12,5 mg dvakrát denně po dobu prvních 2 týdnů. V obou skupinách byla odpověď pacienta na léčbu hodnocena po 2 týdnech léčby, kdy v případě, že měl pacient systolický tlak již <140 mmHg nebo pokud došlo k minimálnímu snížení systolického tlaku o 5 mmHg od výchozího stavu, by pacient zůstal na úvodní dávce. Jinak by byl placebový dvojník kaptoprilu (u non-respondérů ve skupině olivovníku) nebo kaptopril (u non-respondérů ve skupině kaptoprilu) titrován na dávku 25 mg (nebo dvě tobolky) dvakrát denně po zbývající dobu studie. V případě závažných nežádoucích příhod bylo užívání hodnoceného léku ihned ukončeno a pacient byl léčen vhodnou léčbou/léky. Statistická analýza Hypotéza zájmu pro primární proměnné účinnosti byla ta, že průměrné snížení systolického krevního tlaku měřeného v ordinaci u pacientů užívajících extrakt z listů olivovníku bylo minimálně stejné jako u kaptoprilu. Odhad velikost vzorku byl vypočtený na základě nezávislého t-testu s využitím primárního cílového ukazatele účinnosti. Studie udávala změnu systolického krevního tlaku měřeného na klinice 9 mmHg během 1 roku léčby kaptoprilem (Materson et al. 1993). S využitím standardní odchylky (SD) 11 mmHg (Materson et al. 1993), statistické hladiny 0,05 a statistické síly 80 % pro detekci maximálního klinicky nevýznamného rozdílu 5 mmHg mezi skupinami olivovníku a kaptoprilu bylo výsledkem, že 144 subjektů (72 subjektů v ramenu) muselo dokončit studii. V analýzách primárního cílového ukazatele účinnosti byl použit nezávislý t-test předpokládající normální rozložení údajů mezi skupinami. Změny ve všech dalších sekundárních parametrech byly také uvedeny v tabulce a statisticky analyzovány mezi skupinami pomocí nezávislého t-testu. Analýza před a po léčbě (výchozí stav a konec léčby) obou primárních a sekundárních cílových ukazatelů byla provedena ve skupině pomocí párového t-testu. V průběhu analýzy mohly být proměnné logaritmicky transformovány tak, aby splnily základní distribuční předpoklady statistických modelů; nebo byl použit odpovídající neparametrický test. Všechny statistické testy byly na 5% hladině významnosti.

Do bezpečnostní analýzy byli zařazeni všichni pacienti, kteří užili minimálně jednu dávku hodnoceného přípravku. Hodnocení bezpečnosti byla založena na laboratorních vyšetřeních (včetně hematologických parametrů, elektrolytů, funkce jater a ledvin) a hlášených/pozorovaných nežádoucích příhodách. Všechny laboratorní parametry před a po léčbě byly zaznamenány do tabulky podle skupin a analyzovány jednotlivě pomocí párového t-testu nebo Wilcoxonova modelu, pokud nebyly údaje normálně rozloženy. Nežádoucí příhody byly shrnuty podle třídy orgánového systému a WHO ARD preferovaného termínu. Souhrn v tabulce obsahoval počet subjektů s příhodou, procento exponovaných příhodě a počet příhod. Dále byl uveden seznam jednotlivých pacientů a rovněž seznam všech jednotlivých nežádoucích příhod spolu s odpovídajícími atributy, jako je frekvence, závažnost a vztahu k hodnocenému léku. Pro analýzy byl použit SPSS verze 14.0. Výsledky Dispozice pacientů Od října 2007 do srpna 2008 bylo zařazeno do studie 232 pacientů odeslaných na Oddělení nefrologie a léčby hypertenze na Klinice vnitřního lékařství na Lékařské fakultě v Indonésii. Z nich dokončilo studii 162 (69,8 %) subjektů, 16 (6,9 %) jich bylo vyřazeno ze studie z různých důvodů uvedených na Obr. 1, a 54 (23,3 %) nemělo žádné údaje po léčbě. Mezi těmito subjekty, které dokončily studii, bylo 14 (6,0 %), které nedodržovaly studijní léčbu (spotřeba studijní léčby <80 %), což vedlo k počtu 148 (63,8 %) pacientů, kteří byli hodnotitelní v analýze účinnosti dle protokolu. Mezi subjekty bez dostupných údajů po léčbě byl jeden subjekt se selháním screeningu; u zbývajících došlo ke snížení systolického tlaku na normální rozmezí (43 osob), nebo se krevní tlak zvýšil na hypertenzi stadia II (10 osob) po prvním 4týdenním období a proto byly vyřazeny ze studie. Celková dispozice pacientů je shrnuta na Obr. 1 Demografické a výchozí charakteristiky Jak je uvedeno v Tabulce 1, měly obě skupiny srovnatelné demografické a výchozí charakteristiky. Průměrný věk účastníků ve skupině olivovníku a kaptoprilu byl 51,5 ± 5,8 a 49,7 ± 6,8 roku, v uvedeném pořadí, a obě skupiny byly převážně zastoupeny ženami (85,4% a 87,6%, v uvedeném pořadí). S ohledem na kategorii BMI mělo pouze 2 - 3 % pacientů v každé skupině normální body mass index, přičemž subjekty s podváhou, nadváhou a obézní subjekty byly rovnoměrně rozděleny mezi oběma skupinami. LDL a celkový cholesterol na začátku studie byly poněkud vyšší ve skupině olivovníku než ve skupině kaptoprilu a podíl subjektů s vysokou hladinou LDL cholesterolu (>130 mg/dl) byl také vyšší ve skupině olivovníku. Avšak porovnány byly rozdíly při výchozím stavu a na konci studie, namísto výsledků na konci studie a proto mírně odlišné výchozí hodnoty by příliš neovlivnily hodnocení. Hodnocení účinnosti Výsledky účinnosti jsou uvedeny v Tabulkách 2 - 4. Všechny cílové ukazatele účinnosti byly analyzovány na základě PP populace zahrnující 148 pacientů. Účinky na krevní tlak Na konci studie bylo 28 (36,8 %) subjektů ve skupině kaptoprilu, jejíž režim dávkování musel být titrován na 25 mg dvakrát denně. Zatímco ve skupině olivovníku byl zamaskovaný kaptopril titrován

G Model PHYMED-50935; Počet stran 8

4

E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

Obr. 1. Dispozice pacientů ITT, intent-to-treat; SBP, systolický tK; SF, skrínované selhání; WD, vyřazení.

až na dvě tablety dvakrát denně u 35 (48,6 %) subjektů (Obr. 1). Extrakt z listů olivovníku prokázal srovnatelný antihypertenzívní účinek (-11,5 ± 8,6 a -4,8 ± 5,5 mmHg pro systolický a diastolický krevní tlak, v uvedeném pořadí), než u kaptoprilu (-13,7 ± 7,6 a -6,4 ± 5,2 mmHg pro systolický a diastolický krevní tlak, v uvedeném pořadí), viz Tabulka 2. Rozdíly mezi skupinami ve smyslu snížení systolického a diastolického krevního tlaku byly zjištěny jako statisticky a klinicky nevýznamné (p>0,05). Účinky na lipidový profil Užívání extraktů z listů olivovníku také vedlo ke zlepšení lipidového profilu, což se projevilo jako výrazné snížení hladin celkového cholesterolu a triglyceridů a mírné snížení LDL cholesterolu oproti výchozí hodnotě; ale nebyl pozorován žádný vliv na HDL cholesterol. Takovéto příznivé účinky na hladiny cholesterolu nebyly zjištěny ve skupině kaptoprilu. Snížení LDL cholesterolu oproti výchozímu stavu do týdne 8 léčby bylo významně vyšší (p = 0,032) ve skupině olivovníku (-3,89 ± 19,40 mg/dl) než ve skupině kaptoprilu (2,14 ± 14,20 mg/dl) (Tabulka 2). Dále bylo zjištěno významné snížení hladiny triglyceridů vlivem extraktu z listů olivovníku -11,90 ± 46,17 mg/dl ve srovnání s téměř žádnou změnou při léčbě kaptoprilem (-1,26 ± 43,31 mg/dl). V podskupině pacientů s vysokou výchozí hladinou trilyceridů (> 200 mg/dl) byl účinek extraktu z listů olivovníku ještě výraznější (Obr. 2): hladina triglyceridů se snížila až na 23,2 % (-53,13 ±58,71 mg/dl) od výchozí hladiny ve srovnání se snížením 13,9 % (-38,44 ± 53,53 mg/dl) ve skupině kaptoprilu. Rozdíl mezi skupinami u analýzy podskupiny nebyl statisticky významný, protože statistická síla této podskupiny byl příliš nízká k odhalení takového rozdílu.

Bezpečnostní hodnocení Bezpečnostní laboratorní údaje před a po léčbě jsou uvedeny v Tabulce 4. Na konci léčby bylo zjištěno, že následující laboratorní parametry byly statisticky odlišné od výchozího stavu: ALT, hematokrit,

Obr. 2. Hladiny triglyceridů v plasmě v průběhu studie u podskupiny s výchozí hladinou triglyceridů vyšší než 200 mg/dl. Počet subjektů ve skupinách olivovníku a kaptoprilu byl 15 a 9, v uvedeném pořadí, *, výrazně odlišný (p <0,05) s výchozí hodnotou, **, výrazně odlišný (p <0,01) s výchozí hodnotou, TG, triglyceridy, Wk, týden, konec studie (po 8 týdnech léčby). Žádné významné rozdíly mezi skupinami, zvláště v důsledku nízké statistické síly.

G Model PHYMED-50935;

Počet stran 8 E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

5

Tabulka 1 Demografické a výchozí charakteristiky. Charakteristika

PP(N=148) Olivovník (n = 72)

Věk (y) - průměr (SD) Pohlaví Muž - n (%) Žena - n [%) BMI (kg/m2) - průměr (SD) BMI kategorie Podváha - n (%) Normální - n (%) Nadváha - n (%) Obezita - n(%) Kouření cigaret Nic - n (%) Abstinent-n (%) Kuřák- n(%) Alkoholismus Nic - n(%) Abstinent - n (%) Alkoholik - n (%) Při screeningu Systolický krevní tlak (mm Hg) - průměr (SD) Diastolický krevní tlak (mm Hg) - průměr (SD) Délka hypertenze (roky) - průměr (SD) FPG (mg/dl) -průměr (SD) LDL-C (mg/dl) - průměr (SD) HDL-C (mg/dl) - průměr (SD) TC (mg/dl) - průměr (SD) TG (mg/dl) - průměr (SD)

Kaptopril (n = 76)

P

51.5(5.8)

49.7 (6.8)

N/A

12(16.7) 60(83.3) 26.2(4.15)

10(13.2) 66(86.2) 26,7 (4,40)

N/A

27(37.5) 2(2.8) 18(25.0) 25(34.7)

21(27.6) 2(2.6) 21(27.6) 32(42.1)

N/A

57(73.6) 8(11.1) 11(15.3)

53(69.7) 5(6.6) 18(23.7)

N/A

65(90.3) 5(6.9) 2(2.8)

68(89.5) 6(7.9) 2(2.6) 147.9(6.17) 93.5 (4.90) 2.98 (5.59) 91.6(10.12) 128.9(29.20) 51.0(11.01) 190.1 (31.16) 113.2(59.80)

149.5 (5.93) 93.9 (4.46) 2.55 (5.77) 90.8 (9.85) 141,1(31,50) 50,5(11,81) 206,2 (33,6) 126,2(51,75)

N/A

N/A

0.194 0.825 0.732 0.627 0.015 0.807 0.003* 0.053

Při výchozím stavu (po 4týdenní vstupní fázi) 144.7 (4.45) 145.0(5.00) Systolický TK (mm Hg) - průměr (SD) 0.850 89,8 (6,60) 91.3(5.14) Diastolický TK (mmHg) - průměr (SD) LDL-C 0.286 122,3(25,73) 136.4(32.18 (mg/dl) - průměr (SD) 0.004* 49(65.5) ) 34(47.2) Normální LDL-C- n (%) 0.026* 38(52.8) 27(35.5) Vysoký LDL-C (>130 mg/dl) - n (%) 48.3(11.30) 47.9(9.13) HDL-C (mg/dl) - průměr (SD) TC 0.819 183.6(27.47) 202.2 (34,6) (mg/dl) - průměr (SD) TG (mg/dl) <0.001 * 140.2 (68,15) 119.5(63.04) průměr (SD) 0.055 62(86,1) 70(92.1) Normální TG - n (%) 0.182 10(13,9) 6(7.9) Vysoké TG (>200 mg/dl) - n (%) PP, analýza podle protokolu; TK, krevní tlak; FPG, glykémie nalačno; AST, aspartát aminotransferáza v séru; ALT, alanin aminotransferáza v séru; LDL-C, cholesterol o nízké hustotě; HDL-C, cholesterol o vysoké hustotě; TC, celkový cholesterol; TG, triglyceridy. * Významně odlišný (na α = 0,05) mezi skupinami.

hladiny trombocytů a draslíku ve skupině olivovníku, ALT, kreatinin v séru, hemoglobin, hematokrit, erytrocyty a leukocyty ve skupině kaptoprilu. Tyto změny však nejsou klinicky významné, protože absolutní hodnoty jednotlivých parametrů na konci léčby byly všechny stále v mezích svých normálních hodnot, a došlo pouze k mírnému posunu od jejich výchozích hodnot (Tabulka 4). Další laboratorní bezpečnostní parametry neprokázaly žádný rozdíl na konci léčby ve srovnání s výchozím stavem. Bylo hlášeno celkem 1 057 nežádoucích příhod u 168 (94,4 %) hodnocených subjektů, 83 subjektů (49,4 %) patřilo do skupiny olivovníku a 85 (50,6 %) do skupiny kaptoprilu. Většina nežádoucích příhod byla mírná (99,8 %) a srovnatelná mezi skupinami. Mezi nejčastější nežádoucí příhody, které přispěly k více než 5 % celkového počtu příhod zaznamenaných v průběhu studie, patřily kašel (4,6 % ve skupině olivovníku a 7,0 % ve skupině kaptoprilu) a závratě (5,9 % ve skupině olivovníku a 6,3 % ve skupině kaptoprilu). Méně často byly hlášeny svalové potíže, bolesti hlavy, únava, malátnost, bolest svalů a svalové křeče a byly srovnatelné mezi skupinami při výskytu do 5 % z celkového počtu příhod. Jedna příhoda (ve skupině olivovníku) splnila kritéria závažné nežádoucí příhody. Tento subjekt měl závažnou anémii po přetrvávající menorhagii. Subjekt byl hospitalizovaný až do zotavení se z anémie a stabilizace stavu. Na základě anamnézy pacientky týkající se potratu a kyretáže, lze dojít k závěru, že neexistuje žádný vztah mezi touto nežádoucí příhodou a hodnocenou léčbou. Jen kašel pravděpodobně souvisel s kaptoprilem, protože tento nežádoucí účinek je všeobecně známý při užívání kaptoprilu, zejména u starších pacientů. Závratě, svalové potíže a bolest hlavy byly považovány za pravděpodobně související s extraktem z listů olivovníku a s kaptoprilem. Všechny nežádoucí příhody na konci studie vymizely. Na konci studie všechny

nežádoucí příhody u subjektů buď vymizely nebo se stabilizovaly. Diskuze Antihypertenzívní a cholesterol snižující účinek extraktu z listů olivovníku (EFLA®943) byl dříve prokázán v klinické studii provedené u 20 párů jednovaječných dospělých dvojčat s mírnou hypertenzí (systolický tlak 120 - 160 mmHg a diastolický tlak 80 - 95 mmHg) provedené v Německu (Perrinjaquet-Moccetti et al. 2008). V souladu s výsledky německé studie u dvojčat dospěla tato studie také k příznivému výsledku u extraktu u pacientů s hypertenzí stadia 1 (s výchozí hladinou systolického krevního tlaku vyšší než 140, ale nižší než 160 mmHg). Ve skupině olivovníku i kaptoprilu došlo k výraznému snížení systolického i diastolického krevního tlaku po 8 týdnech léčby ve srovnání s výchozím stavem (Tabulka 3). U subjektů s hypertenzí stadia 1 prokázal extrakt z listů olivovníku v denní dávce 2 x 500 mg snížení krevního tlaku, a to jak systolického a diastolického, u kterého bylo prokázáno, že je účinně srovnatelný se snížením dosaženém u

G Model PHYMED-50935; Počet stran 8

E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

6 Tabulka 2 Cílové ukazatele účinnosti v obou skupinách. Parametry

Olivovník (n = 72) Průměrný (SD)

Kaptopril (n = 76) Průměrný (SD)

95% Interval spolehlivosti

p

Snížení diastolického krevního tlaku od výchozího stavu, po x týdnu léčby (mmHg)

1 2 3 4 5 6 7 8

-3.4(8.1) -5.8 (9.6) -7.4(8.8) -9.3 (8.8) -8.8(8.7) -9.2 (9.4) -9.4(8.5) -11,5(8,6)

Snížení diastolického krevního tlaku od výchozího stavu, po x týdnu léčby (mmHg) 1 0,1 (5,7) 2 -1.1 (5.8) 3 -1.5(5.6) 4 -2.1 (6.3) 5 -2.9(5.1) 6 -3.0(6.1) 7 -2.9(5.8) 8 -4.8 (5.5) Změna lipidového profilu od výchozího stavu, po x týdnu léčby (mg/dl) LDL-C 4 -1.8(19.6) 3.9(19.4) HDL-C 4 0.0 (4.9) 0.1 (5.7) 8 TC 4 -4.1 (19.8) 5.8 (22.2) TG

8 4

-10.0(37.5) 11.9(46.2)

-6.2(8.1) -8.5 (9.0) -8.5(10.2) -11.0(9.2) -10.8(10.1) -12.5(8.9) -11.9(9.1) -13.7(7.7)

0.038* 0.082 0.493 0.270 0.205 0.029* 0.085 0.098

0,157 až 5,443 -0,340 až 5,682 -2,022 až 4,174 -1,282 až 4,548 -1,093 až 5,048 0,350 až 6,277 -0,355 až 5,380 -0,413 až 4,861

-1.1 (5.5) -1.9(4.6) -2.7 (5.4) -3.4(8.1) -3.7 (4.7) -4.4 (4.7) -4.3 (5.5) -6.4 (5.2)

0.329 0.182 0.071 0.344 0.134 0.134 0 065

-0,859 až 2,545 -0,574 až 3,003 -0,137 až 3,304 -0,828 až 2,359 -0,422 až 3,112 -0,437 až 3,247 -0 101 až 3 384

0.214 0.032*

-9,052 až 2,045 -11,536 až -0,531

0.548

-1,113 až 2,088

0.264

-0,775 až 2,810

0.311

-8,734 až 2,802

0.058

-12,690 až 0,217

0.292

-17,215 až 5,219

0.150

-25,176 až 3,897

1.7(13.8) 2.1 (14.2) -0.5 (5.0) -0.9 (5.4) -1.1(15.6) 0.5(17.4) -4.0(31.4) -1.3(43.3)

SBP, systolický krevní tlak; DBP, diastolický krevní tlak; LDL-C, cholesterol o nízké hustotě; HDL-C, cholesterol o vysoké hustotě; TC, celkový cholesterol; TG, triglyceridy. * Významně odlišné na α = 0,05.

Kaptopril byl podáván v dávce 12,5 nebo 25 mg (dávka byla upravena podle odpovědi subjektu) dvakrát denně (Tabulka 2). Mechanismus účinku, kterým extrakt z listů olivovníku vykazuje své antihypertenzívní působení, je trvale studován. Antihypertenzívní účinky aktivních složek v extraktu z listů olivovníku, jako je oleuropein a oleacein, by mohly souviset s inhibicí ACE: tyto složky mohly být štěpeny ß-glukosidázou na deriváty s vysokou inhibiční aktivitou na ACE (Hansen et al. 1996). Oleuropein byla uznán jako jedna ze zodpovědných složek odvaru z listů s vazodilatačním účinkem na izolované preparáty aorty potkana (Zarzuelo et al. 1991). Bylo prokázáno, že degradační produkt oleuropeinu, 3,4-dihydroxy-fenyl-etanol, má přímý antagonistický účinek na kalcium (Rauwald et al. 1994). V poslední preklinické studii, ve které byla použita izolovaná králičí srdce a potkaní kardiomyocyty bylo hlášeno, že extrakt z listů olivovníku (Olea europaea) potlačoval L-typ kalciového kanálu přímo a reverzibilně (Scheffler et al. 2008). Proto proti vysokému krevnímu tlaku spočívá účinek extraktu z listů olivovníku patrně v jeho obsahu oleuropeinu, který působí synergicky s jinými účinnými látkami jednak inhibici ACE a kalciového kanálu. Stále však je potřeba více studií, které by přesvědčivě potvrdily antihypertenzívní mechanismus extraktu z listů olivovníku, protože tato studie nebyla navržena tak, aby poskytla odpověď na takovou otázku. Kromě jeho příznivých účinků na systolický a diastolický krevní tlak bylo také prokázáno, že extrakt z listů olivovníku má hodnotný vliv na zlepšení lipidového profilu u hypertoniků ve stadiu 1. Při studijním režimu dávkování (500 mg dvakrát denně po dobu 8 týdnů) bylo zjištěno, že extrakt významně snižoval hladinu celkového cholesterolu a rovněž hladinu triglyceridů u subjektů hodnocení a to o 2,8 % a 7,8 %, v uvedeném pořadí (Tabulka 3). Bylo zde také hraniční významné snížení hladiny LDL cholesterolu (2,9 %) pozorované ve skupině olivovníku (Tabulka 2). Výsledek je v souladu s výsledkem německé studie u dvojčat, která prokázala významné snížení hladiny LDL cholesterolu při léčbě extraktem z

listů olivovníku (Perrinjaquet-Moccetti et al. 2008). Takovýto příznivý účinek na hladinu cholesterolu nebyl zjištěn ve skupině kapotprilu. U podskupiny subjektů s výchozí hladinou triglyceridů vyšší než je optimální hladina >200 mg/dl (Obr. 2), bylo snížení ve skupině olivovníku ještě pozoruhodnější (23,2 %). Ačkoli rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný, prokázala analýza před a po nepochybně efekt na snížení hladiny triglyceridů ve skupině olivovníku (Obr. 2). Tento nález ukazuje, že čím vyšší je výchozí hladina triglycerdů v plasmě, tím větší by bylo snížení. Takové snížení bylo dokonce pouze mírně nižší než je snížení u fenofibrátu, který má silný účinek na snížení hladiny triglyceridů (Keating and Croom 2007). Duální účinek extraktu z listů olivovníku jak na snížení krevního tlaku tak na zlepšení lipidového profilu je výhodný, protože nižší hladiny

Tabulka 3 Výchozí hodnoty a hodnoty krevního tlaku na konci studie, hladina celkového cholesterolu a triglyceridů. Parametry Skupina olivovníku (n = 72) Systolický TK (mm Hg) Diastolický TK (mm Hg) TC (mg/dl) TG (mg/dl)

Výchozí průměrný (SD)

Koncový průměrný (SD)

p

145.0(5.0) 91.3(5.1) 202.2 (34.6) 140.3 (68.2)

133.5 (10.4) 86.6 (6.9) 196.4(32.0) 128.4(63.8)

0.001** 0.001** 0.033* 0.032*

144.7 (4.5) 89.9 (6.6) 183.6(27.5) 119.5(63.0)

130.9 (9.3) 83.4(7.1) 184.1 (30.2) 118.2(67.7)

<0,001** <0,001** 0.808 0.800

Skupina kaptoprilu (n = 76) Systolický TK (mm Hg) Diastolický TK (mm Hg) TC (mg/dl) TG (mg/dl)

SBP, systolický TK; DBP, diastolický TK; TC, celkový cholesterol; TG, triglyceridy; V, návštěva; Ukončení studie (po 8 týdnech léčby). * Významně odlišné na α = 0,05. ** Významně odlišné na α= 0,01.

G Model PHYMED-50935; Počet stran 8 E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

7

Tabulka 4 Hodnoty laboratorních bezpečnostních parametrů před-po léčbě. Bezpečnostní parametry

Skupina olivovníku (n = 89) Průměr(SD)

Skupina kaptoprilu (n = 89) Průměr(SD)

p

p

Hladina AST při výchozím stavu (U/l) Hladina AST na konci léčby (U/l)

21.3 (5.9) 20.5 (5.5)

0.092

19.4(5.8) 18.6(5.0)

0.165

Hladina ALT při výchozím stavu (U/l) Hladina ALT na konci léčby (U/l)

20.0(11.0) 18.2(9.4)

0.016*

18.5(9.6) 17.1 (9.5)

0,035*

0.81 (0.68) 0.76(0.16)

Cr při výchozím stavu (mg/dl) CR na konci léčby (mg/dl) Hb při výchozím stavu (g/dl) Hb na konci léčby (g/dl)

13.5(1.4) 13.3(1.4)

Ht při výchozím stavu (%) Ht na konci léčby(%)

40,0(3,7) 39,0(3,8)

0.511

0.70(0.16) 0.74(0.16)

<0,001**

0.003**

13.3(1.3) 12.9(1.3)

<0,001**

0.001**

39.5 (3.4) 38.5 (3.4)

<0,001**

Leukocyty při výchozím stavu (103/uJ) Leukocyty na konci léčby(103/jxl)

8.3(1.8) 8.1 (1.6)

0.107

8.3(1.9) 8.0(1.8)

0.023*

Erytrocyty při výchozím stavu (103/uJ) Erytrocyty na konci léčby(103/jxl)

4.7 (0.4) 4.6 (0.4)

0.110

4.7 (0.4) 4.6 (0.4)

0.006**

3

Trombocyty při výchozím stavu (10 /|xl) Trombocyty na konci léčby(103/jxl) +

Na př výchozím stavu (mmol/l)141,3(1,9) Na+ na konci léčby (mmol/l)141,5(2,0) K+ př výchozím stavu (mmol/l)4,1(1,9) K+ na konci léčby (mmol/l) Cl~ při výchozím stavu (mmol/l)103,7(1,8) Cl~ na konci léčby (mmol/l)103,3(1,9)

341.2(82.2) 324.6 (77.6)

0.001**

141.3(1.9) 141.5(2.0)

0.313

4.0 (0.4) 4.0 (0.4)

0.043

103.7(1.8) 103.3 (1.9)

0.072

*

348.7 (73.9) 342.6(79.5)

0.185

141.2(1.8) 141.4(2.1)

0.386

4.0 (0.4) 4.0 (0.4)

0.351

103.5(1.9) 103.6(2.1)

0.516

ALT, alaninaminotransferáza; AST, aspartátaminotransferáza; Cr, kreatinin; Hb, hemoglobin; Ht, hematokrit; Na+, ionty sodíku; K+, ionty draslíku; Cl~, ionty chloridu; CI, interval spolehlivosti rozdílu. * Významně odlišné na α = 0,05. ** Významně odlišné na α= 0,01.

jsou cílem pro snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění. V analýze podskupiny takové snížení triglyceridů bylo také zjištěno ve skupině kaptoprilu, ačkoli s menší velikostí než u listů olivovníku (Obr. 2). Předchozí klinické studie s kaptoprilem u hyperlipidemických subjektů s hypertenzí udávali spíše nekonzistentní účinky na lipidový profil. Některé udávaly přínos (Costa et al. 1988; Ferrara et al. 1993; Scemama et al. 1995), zatímco jiné neprokázaly ani výhody ani nevýhody (Catalano et al. 1992; Lacourcière et al. 1990; Lind et al. 1994; Schulz et al. 2000), odpovídá výsledkům současné studie. Na základě laboratorního bezpečnostního hodnocení jsme pozorovali, že podání extraktu z listů olivovníku hypertonikům ve stadiu 1 neovlivnilo jaterní a renální funkce. Nedošlo ani k ovlivnění hematologických parametrů a elektrolytové rovnováhy účastníků studie. I když některé bezpečnostní laboratorní parametry se statisticky lišily od výchozích hodnot, zůstaly všechny v normálním rozmezí na konci studie, a proto tyto změny nejsou klinicky relevantní. Hodnocení bezpečnostních parametrů a výskytu nežádoucích příhod prokázalo, že extrakt z listů olivovníku byl bezpečný a tolerovaný u pacientů s hypertenzí stadia 1. Závěry Extrakt z listů olivovníku (Olea europaea L.) v dávce 500 mg dvakrát denně (1 000 mg denně) účinně snižoval systolický a diastolický krevní tlak u pacientů s hypertenzí stadia 1. Antihypertenzívní aktivita extraktu byla srovnatelná s kaptoprilem podávaným ve své účinné dávce 12,5 - 25 mg dvakrát denně. Studie také prokázala bezpečnost a toleranci extraktu podávaného orálně v dávce 500 mg dvakrát denně.

Kromě toho byly v této studii výrazně naznačeny příznivé účinky extraktu na lipidový profil, zvláště na snížení hladiny LDL cholesterolu, celkového cholesterolu a hladiny triglyceridů. Další studie zahrnující zvláště subjekty s dyslipidémií jsou nutné pro potvrzení účinku extraktu na lipidový profil. Poděkování Tato studie byla podpořena společnostmi PT Dexa Medica a Frutarom Switzerland Ltd. Velice děkujeme všem subjektům, které se účastnily studie. Velice oceňujeme pomoc, kterou poskytli Liana W. Susanto a MBiomed (PT Dexa Medica) u statistické analýzy, stejně jako u přípravy návrhu rukopisu. Velmi si také vážíme Dr. Elysabeth, Dr. Melita, Dr. Ratih Indriani Hapsari, Dr. Meta Ardiana, Dr. Kurnia Pujiastuti za jejich podporu a pomoc při provádění studie. Odkazy Appel, L.J., Moore, T.J., Obarzanek, E., Vollmer, W.M., Svetkey, L.P., Sacks, F.M., Bray, G.A., Vogt, T.M., Cutler, J.A., Windhauser, M.M., Lin, P.H., Karanja, N., 1997. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH collaborative research group. N. Engl.J. Med.336,1117-1124. Appel, L.J., American Society of Hypertension Writing Group, Giles, T.D., Black, H.R., Izzo Jr., J.L., Materson, B.J., Oparil, S., Weber, M.A., 2009. ASH position paper: dietary approaches to lower blood pressure. J.Clin. Hypertens. (Greenwich) 11, 358-368. Bennani-Kabchi, N., Fdhil, H., Cherrah, Y., Kehel, L., el Bouayadi, F., Amarti, A., Saïdi, M., Marquié, G., 1999. Effects of Olea europea var. oleaster leaves in hypercholesterolemic insulin-resistant sand rats. Therapie 54, 717-723. Bennani-Kabchi, N., Fdhil, H., Cherrah, Y., El Bouayadi, F., Kehel, L., Marquie, G., 2000. Therapeutic effect of Olea europea var. oleaster leaves on carbohydrate and lipid metabolism in obese and prediabetic sand rats (Psammomys obesus). Ann. Pharm. Fr. 58, 271-277.

G Model PHYMED-50935; 8

Počet stran 8

E. Susalit et al. / Phytomedicine xxx (2010) xxx-xxx

Black, H.R., Elliott, W.J., Neaton, J.D., Grandits, G., Grambsch, P., Grimm Jr., R.H., Hansson, L., Lacoucière, Y., Muller, J., Sleight, P., Weber, M.A., White, W.B., Williams, G., Wittes, J., Zanchetti, A., Fakouhi, T.D., Anders, R.J., 2001. Baseline characteristics and early blood pressure control in the CONVINCE trial. Hypertension 37, 12-18. Catalano, M., Cislaghi, C., Carzaniga, G., Aronica, A., Seregni, R., Libretti, A., 1992. Effects of treatment with verapamil SR and Captopril on the lipid profile of hypertensive patients. Drugs 44 (Suppl. 1), 88-93. Cherif, S., Rahal, N., Haouala, M., Hizaoui, B., Dargouth, F., Gueddiche, M., Kallel, Z., Balansard, G., Boukef, K., 1996. A clinical trial of a titrated Olea extract in the treatment of essential arterial hypertension. J. Pharm. Belg. 51,69-71. Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R., Cushman, W.C., Green, L.A., Izzo, J.L., Jones, D.W., Materson, B.J., Oparil, S., Wright, J.T., Roccella, E.J., National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, 2003. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 289, 2560-2572. Costa, F.V., Borghi, C., Mussi, A., Ambrosioni, E., 1988. Use of Captopril to reduce serum lipids in hypertensive patients with hyperlipidemia. Hypertension 1 (3 Pt.3), 221S-223S. Cushman, W.C., Ford, C.E., Cutler, J.A., Margolis, K.L., Davis, B.R., Grimm, R.H., Black, H.R., Hamilton, B.P., Holland, J., Nwachuku, C., Papademetriou, V., Probstfield, J., Wright Jr., J.T., Alderman, M.H., Weiss, R.J., Piller, L., Bettencourt, J., Walsh, S.M., ALLHAT Collaborative Research Group, 2002. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihyperten-sive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J. Clin. Hypertens. (Greenwich) 4,393-404. DePasquale, R., Monforte, M.T., Trozzi, A., Raccuia, A., Tommasini, S., Ragusa, S., 1991. Effects of leaves and shoots of Olea europaea L. and oleuropein on experimental hypercholesterolemia in rat. Plantes Med. Phytother. 25,134-140. Ferrara, L.A., Di Marino, L., Russo, O., Marotta, T., Mancini, M., 1993. The doxazosinCaptopril in hypercholesterolemic hypertensives study doxazosin and Captopril in mildly hypercholesterolemic hypertensive patients. Hypertension 21,97-104. Hansen, K., Adsersen, A., Christensen, S.B., Jensen, S.R., Nyman, U., Smitt, U.W., 1996. Isolation of an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor from Olea europaea and Olea lancea. Phytomedicine 2 (4), 319-325. Jänicke, C., Grünwald, J., Brendler, T., 2003. Handbuch Phytotherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart. He, F.J., MacGregor, G.A., 2004. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst. Rev. 3, 004937. Keating, G.M., Croom, K.F., 2007. Fenofibrate. A review of its use in primary dyslipidaemia, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Drugs 67, 121-153. Khayyal, M.T., El-Ghazaly, M.A., Abdallah, D.M., Nassar, N.N., Okpanyi, S.N., Kreuter, M.H., 2002. Blood pressure lowering effect of an olive leaf extract (Olea

europaea) in L-NAME induced hypertension in rats. Arzneim. Forsch./Drug Res. 52, 797-802. Lacourcière, Y., Poirier, L., Boucher, S., Spenard, J., 1990. Comparative effects of diltiazem sustained-release and Captopril on blood pressure control and plasma lipoproteins in primary hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. J. Hum. Hypertens. 4 (5), 553-556. Lind, L., Pollare, T., Berne, C., Lithell, H., 1994. Long-term metabolic effects of antihypertensive drugs. Am. Heart J. 128 (6 Pt. 1), 1177-1183. Materson, B.J., Reda, D.J., Cushman, W.C., Massie, B.M., Freis, E.D., Kochar, M.S., Hamburger, R.J., Fye, C., Lakshman, R., Gottdiener, J., Ramirez, E.A., Hender-son, W.G., forthe Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Anthypertensive Agents, 1993. Single-drug therapy for hypertension in men -a comparison of six antihypertensive agents with placebo. N. Engl. J. Med. 328, 914921. Mulrow, C.D., Chiquette, E., Angel, L., Grimm, R., Cornell, J., Summerbell, C.D., Anagnostelis, B.B., Brand, M., 2008. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 4, CD000484. Panizzi, L., Scarpati, M.L., Oriente, G., 1960. The constitution of oleuropein; a bitter glucoside of the olive with hypotensive action. Gazz. Chim. Ital. 90, 14491485. Perrinjaquet-Moccetti, T., Busjahn, A., Schmidlin, C., Schmidt, A., Bradl, B., Aydo-gan, C., 2008. Food supplementation with an olive (Olea europaea L.) leaf extract reduces blood pressure in borderline hypertensive monozygotic twins. Phytother. Res. 22, 1239-1242. Rauwald, H.W., Brehm, O., Odenthal, K.P., 1994. Screening of nine vasoactive medicinal plants fortheir possible calcium antagonistic activity. Strategy of selection and isolation for the active principles of Olea europaea and Peucedanum ostruthium. Phythother. Res. 8,135-140. Scemama, M., Février, B., Beucler, I., Dairou, F., 1995. Lipid profile and antihypertensive efficacy in hyperlipidemic hypertensive patients: comparison of rilmenidine and Captopril. J. Cardiovasc. Pharmacol. 26 (Suppl. 2), S34-39. Scheffler, A., Rauwald, H.W., Kampa, B., Mann, U., Mohr, F.W., Dhein, S., 2008. Olea europaea leaf extract exerts L-type Ca(2+) channel antagonistic effects. J. Ethnopharmacol. 120, 233-240. Schulz, E., Bech, J.N., Pedersen, E.B., Zavala, R., Ruiz, M., Müller, G.A., 2000. Tolerability and antihypertensive efficacy of Losartan vs Captopril in patients with mild to moderate hypertension and impaired renal function: a randomised, double-blind, parallel study. Clin. Drug Invest. 19 (3), 183-194. Somova, L.I., Shode, F.O., Ramnanan, P., Nadar, A., 2003. Antihypertensive, antiatherosclerotic and antioxidant activity of triterpenoids isolated from Olea europaea, subspecies aftricana leaves. J. Ethnopharmacol. 84, 299-305. Zarzuelo,A., Duarte,J., Jiménez,J., Gonzalez, M., Utrilla, M.P., 1991. Vasodilator effect of olive leaf. Planta Med. 57, 417-419.