PhD Doktori Értekezés
Az adhezív töméstechnika alkalmazásának hatása a fogpulpa vérkeringésére
Szerző: dr. Iványi Iván
SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA FOGORVOSTUDOMÁNYI KUTATÁSOK Témavezető: Dr. Nyárasdy Ida Programvezető: Dr. Fazekas Árpád
Szigorlati bizottság: Dr Boros Ildikó, Dr Gyenes Miklós, Dr Nagy Gábor Hivatalos bírálók: Dr Orosz Mihály, Dr Simon György
Budapest, 2002
1 Bevezetés és irodalmi háttér.......................................................................................5 1.1 A téma jelentősége.................................................................................................5 1.2 Formai megjegyzések.............................................................................................7 1.2.1 Helyesírás........................................................................................................7 1.2.2 A doktori értekezésben alkalmazott rövidítések .............................................7 1.3 Az adhezív töméstechnika .....................................................................................8 1.4 Fogorvosi iatrogenesis ...........................................................................................8 1.4.1 Az adhezív rendszerek fejlesztése- történeti kitekintés ..................................9 1.4.2 Az adhezív rendszerek biokompatibilitás-vizsgálata....................................12 1.4.3 Az adhezív rendszerek biokompatibilitás-vizsgálatánál adódó problémák ..14 1.4.4 Adhezív rendszerek pulpális biokompatibilitása ..........................................16 1.4.4.1 Kondicionálás biokompatibilitása..........................................................16 1.4.4.2 Bondanyagok biokompatibilitása...........................................................18 1.5 A bondanyagok által kiváltott pulpális reakciók élettani háttere .........................19 1.6 A fogpulpa keringésének, keringési zavarainak vizsgáló módszerei...................20 1.6.1 Pulpális keringés morfológiája .....................................................................20 1.6.1.1 Hisztológiai módszerek..........................................................................21 1.6.1.2 Elektron mikroszkópia...........................................................................21 1.6.1.3 Scanning Elektron Mikroszkópia...........................................................21 1.6.1.4 Biológiailag aktív anyagok kimutatása ..................................................22 1.6.2 Funkcionális vizsgálatok...............................................................................22 1.6.2.1 Izotóp megoszlásos technikák................................................................23 1.6.2.2 Indikátor kimosásos technikák...............................................................23 1.6.2.3 Jelölt mikrogyöngy elakadásának módszere ..........................................24 1.6.2.4 Fényelnyelés-változást mérő módszerek................................................25 1.6.2.5 Elektromos impedancia-változások mérése...........................................25 1.6.2.6 Isothermális mérések..............................................................................26 1.6.2.7 Egyéb jellemzők vizsgálata....................................................................26 1.6.3 Anyagok lokális bejuttatásának lehetőségei..................................................27 1.6.3.1 Artéria carotis ágainak kanülálása .........................................................27
2
1.6.3.2 Diffúzió a dentinfalon keresztül.............................................................27 1.6.3.3 Iontophoresis (facilitált diffúzió) ...........................................................28 1.6.4 Kísérleteinkben alkalmazott vizsgálóeljárások ismertetése..........................29 1.6.4.1 Vitálmikroszkópos vizsgálat..................................................................29 1.6.4.2 Lézer Doppler áramlásmérés .................................................................30 2 Célkitűzések...............................................................................................................31 3 Módszerek..................................................................................................................32 3.1 A kísérletekben vizsgált anyagok.........................................................................32 3.2 A kísérleti állat.....................................................................................................32 3.3 Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen............................................................33 3.3.1 Kondicionálás hatásának vizsgálata..............................................................35 3.3.2 Negyedik generációs bondrendszer hatásának vizsgálata kondicionálással és kondicionálás nélkül ..............................................................................................35 3.3.3 Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata .........36 3.3.4 Bondanyag-összetevők pulpális hatásának vizsgálata ..................................36 3.3.5 A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata........................37 3.4 Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel .........................................................38 3.4.1 Negyedik generációs bondanyag hatásának vizsgálata .................................40 3.4.2 GC Fuji Bond LC bondanyag hatásának vizsgálata......................................40 3.5 Vizsgálómódszerek összehasonlítása...................................................................40 3.6 Statisztikai értékelés ............................................................................................40 4 Eredmények...............................................................................................................42 4.1 Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen...........................................................42 4.1.1 Kondicionálás hatása a pulpális keringésre ..................................................42 4.1.2 Negyedik generációs bondrendszer hatása kondicionálással és kondicionálás nélkül
...............................................................................................................44
4.1.3 Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata .........45 4.1.4 Bondanyag-összetevők pulpális hatása .........................................................46 4.1.5 A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata........................47 4.2 Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel .........................................................51 4.2.1 Bondanyagok hatása (LD).............................................................................51
3
4.2.2 Fujibond LC hatása (LD) ..............................................................................52 5 Megbeszélés ...............................................................................................................53 5.1 Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen...........................................................55 5.1.1 Kondicionálás hatása a pulpális keringésre ..................................................56 5.1.2 Negyedik generációs bondrendszer hatása kondicionálással és kondicionálás nélkül
...............................................................................................................57
5.1.3 Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata .........58 5.1.4 Bondanyag-összetevők pulpális hatása .........................................................60 5.1.5 A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata........................63 5.2 Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel .........................................................66 5.2.1 Bondanyag hatása (LD).................................................................................66 5.2.2 Fujibond LC hatása (LD) ..............................................................................66 5.3 Vizsgáló-módszerek összehasonlítása .................................................................68 6 Következtetések.........................................................................................................70 7 Az értekezés új eredményei ......................................................................................72 8 Köszönetnyilvánítás ..................................................................................................74 9 Irodalom jegyzék.......................................................................................................75 10 Saját közlemények jegyzéke...................................................................................82 10.1 Az értekezés témájában megjelent elsőszerzős közlemények ...........................82 10.1.1 Nemzetközi folyóiratban megjelenő közlemények.....................................82 10.1.2 Nemzetközi folyóirathoz előkészületben lévő közlemények......................83 10.1.3 Hazai folyóiratban megjelent közlemények................................................83 10.1.4 Idézhető előadáskivonatok..........................................................................84 10.1.5 Tudományos előadások...............................................................................85 10.2 A témával kapcsolatos, de az értekezésben nem szereplő közlemények ...........87 10.2.1 A témához kapcsolódó idézhető előadáskivonatok ....................................87 10.3 Az értekezés témájához nem kapcsolódó közlemények ....................................87 11 Összefoglaló .............................................................................................................89 12 Abstract of dissertation ..........................................................................................90 13 Az értekezés témájában megjelent közlemények különlenyomatai....................91
4
1 1.1
Bevezetés és irodalmi háttér A téma jelentősége
A mindennapi fogászati gyakorlatban egyre nagyobb szerepet kap az esztétikus tömőanyagok alkalmazása. A fogszínű kompozit tömőanyagok elterjedéséhez a kereskedelemben rendre megjelenő új anyagok, eljárások klinikai alkalmazhatóságának ellenőrzése társul. A fizikai tulajdonságok vizsgálata mellett az egyik legfontosabb kérdéskör az élő szervezetbe kerülő anyagok biológiai elfogadhatóságának vizsgálata. A fog keményszöveteivel közvetlenül érintkező fogászati anyagok hatással lehetnek a fogpulpára (hiszen a dentintubulusokon keresztül könnyen eljuthatnak a pulpaüregbe), a fogbél válaszreakciója azonban metodológiai okok miatt meglehetősen nehezen vizsgálható. Ebben a témában az irodalomban fellelhető vizsgálatok gyakran egymásnak ellentmondó eredményeket mutatnak. Az élő szövetek külső stimulusokra adott korai válasza a hemodinamika megváltozása, és
csak
ezt
követi
egyéb
specifikus
folyamatok
kialakulása.
A
fogpulpa
válaszreakcióiról fontos információkat ad a pulpaszövet keringésváltozásainak megfigyelése. A fogszínű tömőanyagok az adhezív töméstechnika alkalmazásával, bondanyagok segítségével (fizikai retencióval) rögzülnek a fog keményszöveteihez. Ez az eljárás napjainkra a mindennapi fogorvosi tevékenység alapvető része lett, egyre szélesebb körben alkalmazott, és valószínűleg ez a tendencia még folytatódik. Az esztétikus töméstechnika fejlődése számos változást eredményezett: új eljárások kerültek bevezetésre (dentin savazása, bondozása), és szemléletváltás jött létre az alábélelő anyagok alkalmazásával kapcsolatban is. Az adhezív eljárás segítségével annál erősebb retenció és tökéletesebb széli záródás érhető el, minél nagyobb felületen érintkezik a tömőanyag a dentinnel. Ezért a fogpulpa védelmét nem alábélelés alkalmazásával (hiszen az csökkentené az adhezív felszín nagyságát), hanem a homogén, jó széli
5
záródás biztosításával igyekszünk elérni. Máig nem egységes a kutatók állásfoglalása arról, hogy a mély kavitásokba helyezett adhezív anyagok toxikus tulajdonságai okozhatnak-e pulpális károsodást; szükséges–e a nagyon mély, a pulpát 0,5-1 mm-re megközelítő kavitásban az alábélelés. Ennek a kérdésnek a tisztázásához jó kiegészítő adatokat nyerhetünk a pulpa mikrocirkulációjának vizsgálatával. Az esztétikus tömés készítése során az adhezív rendszerek összetevői közvetlen kapcsolatba kerülhetnek a pulpa szövetével a pulpát fedő dentinréteg tubulusain keresztül. A fotopolimerizációt követően ezen anyagok úgynevezett „hibrid réteget” és dentincsatornákba nyúló csapokat képeznek a dentin felszíni mintegy 10 µm-es rétegében, elzárva a további diffúzió útját. Így az esztétikus tömések pulpális toxicitását elsősorban az adhezív rendszerek összetevői határozzák meg, a bondanyagokra kerülő tömőanyagok toxikus hatása már csak gyengítetten jelentkezik a megkötött bondanyagok széli záródása miatt. A bondanyagok fotopolimerizáció előtti alkotóelemei különböző monomerek, kémiailag aktív molekulák, melyek citotoxicitása igen jelentős. A fotopolimerizáció során ezek a kisebb molekulák óriás makromolekulákká kapcsolódnak össze, megszilárdulnak, így nem mutatnak további jelentős diffúziót és toxicitást. Tehát a bondanyagok toxicitásának vizsgálatakor közvetlenül a felhelyezésüket követő pulpális reakciók megfigyelése a legjelentősebb. Célszerűnek látszik tehát az adhezív rendszer összetevőinek a pulpális keringésre kifejtett közvetlen akut hatását vizsgálni. A pulpális hatás létrejöttében az egyes adhezív alkotórészek jelentőségének kimutatása és a válaszreakciók során lejátszódó élettani folyamat megfigyelése hozzájárulhat az adhezív rendszerek biokompatibilitásának pontosabb megismeréséhez.
6
1.2
Formai megjegyzések
1.2.1 Helyesírás
A dolgozatban a Magyar Tudományos Akadémia érvényes helyesírási előírásait vettem figyelembe (1). A latin és görög eredetű orvosi szavaink írását az Akadémia állásfoglalásának megfelelően végeztem (2). Amennyiben a latinos és a magyaros írás is megengedett a magyaros írásmódot alkalmaztam.
1.2.2 A doktori értekezésben alkalmazott rövidítések
ADA
American Dental Association
Bis-GMA
biszfenol-A-glicidil-metakrilát
CGRP
Kalcitonin gén relációs peptid (calcitonin gene-related peptide)
FDI
Federation Dentaire Internationale
HEMA
2-hidroxietil-metakrilát
ISO
International Organization for Standardization
LD
lézer Doppler áramlásmérő
PB
Prime and Bond 2.1 (DeTrey)
SMP
Scotchbond Multipurpose Adhesive System
SP
P-anyag (substance P)
SPA
P-anyag receptor antagonista
TEGDMA
trietilénglicol-dimetakrilát
VM
vitálmikroszkópos vizsgálat
7
1.3
Az adhezív töméstechnika
Fogászati
tömőanyagok
ragasztása
a
fog
keményszöveteihez
biztosíthatja
a
tömőanyagok jó elhorgonyzását, tökéletesebb széli záródását, ezáltal csökkentheti a szekunder káriesz és a pulpális irritáció kialakulását. A tömőanyagok adhezív elhorgonyzása a kavitásalakítás megváltoztatásával a preparációs foganyagvesztést is csökkenti. A kavitás teljes felszínére kiterjedő kondicionálás (például 35-37%-os foszforsav) a fog preparálása után visszamaradó dentintörmeléket távolítja el, és a dentin legfelső rétegéből a kollagén rostok közül a szervetlen állományt kioldja. A szervetlen összetevők hiánya miatt támaszát vesztett kollagén hálózatot a következő lépésben alkalmazott „primer” készíti elő a bondozáshoz. Az ezt követően a dentinre kerülő bondanyagok így képesek a kollagén rostok közé penetrálni, majd fotopolimerizáció után megszilárdulva a rostokkal úgynevezett „hibrid réteget” alkotva rögzülni. A következőkben felhelyezett kompozit anyagok ezzel a réteggel már szilárd kötést hoznak létre. Az adhezíó kialakítása az évek során jelentős fejlődéseken ment keresztül. Bizonyos lépéseket összevontak, egy üvegbe került a primer, a bond és esetlegesen a kondicionáló anyag is: mégis az alapelvek nem változtak. 1.4
Fogorvosi iatrogenesis
Napjainkban az orvostudományban alkalmazott anyagok gyors fejlődése és szerteágazó összetétele folytán egyre több gond jelentkezik a későn felfedezett káros mellékhatások következményeként. A fogászati iatrogenesisen a fogorvosi gyógyítás során létrejövő járulékos problémákat értjük. Ide tartoznak a szuvas fog ellátásakor alkalmazott anyagok pulpális toxicitásából adódó következmények is. Az egyre elterjedtebben alkalmazott kompozit bond és kondicionáló anyagok kémiailag és biológiailag aktív anyagok, így felvetődik a pulpális szövetekre gyakorolt toxikus hatásuk.
8
1.4.1 Az adhezív rendszerek fejlesztése- történeti kitekintés
A tömőanyagok közvetlen kötődése a fog keményszöveteihez régóta célja a fogorvosi fejlesztéseknek. Az optimális dentin adhézió biztosítása azonban jelentős kihívás, a dentin nagyon alacsony felületi feszültsége és hidrofil tulajdonsága megnehezíti a hidrofób tömőanyagok mikroretenciós kötődésének létrejöttét. Az esztétikus tömőanyagok zománcadhézióját foszforsavas kezelés hatására már 1955ben megfigyelték (3). A dentinadhézió sikeres alkalmazása azonban számos fejlesztés után vált csak lehetővé. A dentin hidrofób tulajdonságaiból adódó nehézségeket tovább bonyolítja, hogy a közvetlenül a dentinfelszínre kerülő bondanyagok jelentős veszélyt jelenthetnek a fogpulpa számára, hiszen jelentős sejtkárosító hatással rendelkeznek és a dentintubulusokon keresztül könnyen diffundálhatnak a pulpa szövetéhez. Ennek megfelelően a tömőanyagok biokompatibilitásának kérdésköre igen korán felvetődött (4, 5), de mind a mai napig nem zárult le megnyugtatóan. Az akrilát tömőanyagok dentinadhézióját (kezdeti sikertelenségek után) Nation figyelte meg egy „promóter” alkalmazását követően (6). Később 50% citromsav, metakrilát monomer, tartársav foszforészter, isocionát-monomer és glutáraldehid alkalmazásával értek el egyre jobb eredményeket. A fejlesztéseknek már ebben a szakaszában megfigyelték az anyagokhoz kapcsolódó jelentős pulpális toxicitást. A továbbiakban kifejlesztett foszforilált monomeres (módosított Bis-GMA, HEMA, TEGDMA) bondanyagok feltételezések szerint a dentin Ca++ ionjaival létrejövő kelátképződéssel voltak hivatottak ionos kötéserőt biztosítani (7).
9
A kelátképző bondanyagokkal kapcsolatosan a savazást csak a zománcon végezték, hogy az úgynevezett „smear layer” a dentinen megmaradjon. A smear layer a forgóeszközzel preparált dentin felszínén visszamaradó réteg, mely dentintörmelékből és mikroorganizmusokból áll. Megtartását azért javasolták, mert a smear layer: •
Több Ca2+ iont tartalmaz, mint a felszíni dentinréteg: így a feltételezett kelátképződés erősebb kötést eredményezhetett.
•
Érdes, nagy felszíne jobb mechanikai elhorgonyzást jelenthet.
•
A dentintubulusok normális folyadékáramlását 30%-kal csökkenti, így a szárazabb dentinfelszínen jobb kötés jöhet létre.
•
A dentintubulusok lezárásával védi a pulpát a különböző irritációktól.
Később kifejlesztették a „total etching” technikáját, ahol a kavitás teljes felszínére kiterjedő (a dentinen 15 másodperces) kondicionálás a smear layert eltávolítja, és a dentin legfelső 10 µm-nyi rétegében a szervetlen állományt kioldja. A támaszát vesztett kollagén háló összeesését, kollapszusát kiküszöbölendő vezették be a „primer” alkalmazását. A primerrel kezelt dentinre kerülő bondanyagok a kollagén rostok közé penetrálnak, s ott megszilárdulva rögzülnek (hibrid réteg). Ezt a mikromechanikai rögzülést erősíthetik a dentintubulusokba bejutó és megszilárduló bondanyagok polimercsapjai. A mikromechanikai rögzülésen kívül a kémiai kötéserők is szerepet játszhatnak az adhézióban, bár ennek jelentős szerepe mindmáig nem bizonyított. Feltételezett, hogy a foszfát, foszforilált észter vagy foszfo-biszkloro csoportok ionos kötésbe léphetnek a dentin Ca2+ ionjaival. Az amino-, amido-, hidroxil-, karboxilcsoportok kollagén rostokkal kialakított kémiai kötése is lehetséges, de ezek rögzítő szerepe valószínűleg nem jelentős (7). A közelmúltban a szervetlen összetevőktől megfosztott kollagénháló rögzítő szerepét is megkérdőjelezték, és a rögzítő erőt a részben
demineralizált
dentinbe
felszínesen
(3µm)
penetráló
bondanyagnak
tulajdonítják (8, 9). Látható, hogy a bondozás mechanikája, kémiája mind a mai napig nem tisztázott pontosan.
10
A hihetetlen sebességű fejlesztések eredményeként egyre újabb és újabb kompozit tömő- és bondanyagok jelennek meg a klinikai gyakorlatban. Mára már külön szakággá nőtte ki magát az „adhezív fogászat”. A rohamos fejlődés és az adhezív rendszerek tömeges kereskedelmi megjelenése az anyagok széleskörű tesztelését megnehezíti. Ez a magyarázata annak, hogy a modern tömőanyagok biokompatibilitása sokat vitatott kérdés. Noha a dentinhez való kötödés tökéletesítése érdekében számos vizsgálat fókuszált a bondozás mechanikájára, a pulpális biokompatibilitás kérdésköre sokáig háttérbe szorult (7). A pulpára gyakorolt izgató, toxikus hatás részben a bondanyagok kémiai összetételének függvénye. A bondrendszerek kémiai összetétele az évek során számos változáson ment keresztül, mégis a különféle bondanyagok összetétele hasonló. Bipólusú (egy hidrofób és egy hidrofil részből álló) molekulák biztosítják a hidrofil dentin és a hidrofób kompozit közötti kötést. Ezek rendszerint kettős kötésekkel rendelkező, valamilyen oldószerben (aceton, víz vagy alkohol) oldott monomerek, melyek fotoiniciátor hatására egymással kötésbe lépve, hosszú polimereket alkotnak. Tipikus képviselői a TEGDMA, HEMA és egyéb kémiai változatok. Ezeken kívül a bondanyagok kis százalékban tartalmaznak fotoiniciátort (a fotopolimerizáció beindítására), fotostabilizátort (a színtartóság érdekében), inhibitort (korai polimerizáció ellen). A TEGDMA hosszú flexibilis láncú, de kis molekulasúlyú bifunkcionális monomer. Jelenléte a polimerizált rezin flexibilitását növeli, keménységét csökkenti. Kisebb mérete miatt a bondanyag viszkozitását csökkenti. Jó diffúziós képessége és erős sejtkárosító hatása miatt jelentős szerepe lehet a pulpális reakciók kialakításában (10). A HEMA elsősorban a primerben alkalmazott monomer. Jó diffúziós képessége a bondanyagnak a kollagén rostok közé jutását segíti. A kollagén szálak megerősítésével (11) képes a keményszövet-támaszától megfosztott kollagén hálózatot a kollapszustól megvédeni, illetve újra feltámasztani (12). Így biztosítja az adhezív monomerek mély penetrációját a kondicionált dentinrétegbe. Jó diffúziós képessége miatt a pulpa
11
szövetében toxikus koncentrációt érhet el, így szerepe lehet az adhezív rendszerek alkalmazását követő pulpális reakciók létrejöttében (11). Számos egyéb monomer (például Bis-GMA) - a nagy molekulasúlyából adódóan – lassan diffundál a dentintubulusokon keresztül, így a bondanyagok pulpális toxicitásában nem játszik jelentős szerepet (13).
1.4.2
Az adhezív rendszerek biokompatibilitás-vizsgálata
A kompozíciós tömőanyagok fejlődésével, fizikai tulajdonságainak tesztelésével párhuzamosan, a biokompatibilitás problematikájával foglalkozó közlemények is egyre nagyobb számban jelentek meg. Azt, hogy a kérdés még máig sem tisztázott, a biokompatibilitás tesztek egymásnak ellentmondó eredményei bizonyítják (10). Az adhezív töméstechnika során alkalmazott anyagok összetevőinek biokompatibiltás vizsgálata igen bonyolult folyamat, hiszen az adhezív eljárás legtöbbször összetett, több klinikai munkafázisból felépülő rendszer. Az adhéziós és fizikai tulajdonságok javítása céljából ezek az anyagok még napjainkban is folyamatos változtatásokon mennek keresztül. Tovább bonyolítja a vizsgálatokat, hogy a bondanyagok fizikai tulajdonságai áttételesen befolyásolhatják a biokompatibilitás-vizsgálat eredményeit. Például gyenge adhézió esetén a tömés és a fog között létrejövő rés hozzájárulhat a teszt során megfigyelhető pulpális irritációhoz. Több, a nemzetközi szakirodalomban megszabott és szabványosított in vitro és in vivo teszt ajánlott a tömőanyagok toxicitásának meghatározásához (10, 14, 15). Egy fogászati anyag biokompatibiltásának vizsgálata nem lehetséges egyetlen teszttel: in vitro és in vivo tesztek sorozata adhat csak teljes képet a vizsgált anyag biológiai tulajdonságairól. Strukturált biokompatibilitás-vizsgálat sorozat felépítésére először Autian tett ajánlást (16): a vizsgálati sor az egyszerűbb, olcsóbb tesztekkel kezdődve a bonyolultabb, specifikusabb tesztek felé tart. A később megalkotott nemzetközi szabvány (FDI, ISO 7405/1984) a Langeland által módosított vizsgálati sorozat ajánlását tartalmazza (17):
12
•
Iniciális tesztek (szisztémás toxicitás, mutagenitás, citotoxicitás)
•
Másodlagos tesztek (implantáció, allergizálás, nyálkahártya irritáció)
•
Felhasználási (usage) tesztek
Az ajánlást mai formájában több apró változtatás után számos nemzeti (ADA/ANSI, BSI, DIN, AFNOR, MSZ) és nemzetközi (ISO, EN) szabvány rögzíti (15, 17). Ilyen például az ISO 10993 leírás, mely alkalmazható minden orvosi anyag biokompatibilitásvizsgálatához: a megfelelő tesztek kiválasztását (ISO 10993-1) és végrehajtását (ISO 10993-2) szabványosítja. A vizsgálandó anyag és összetevőinek sejtkárosító hatásáról nyújt információt a citotoxicitás vizsgálat, melynek leírását az ISO 10993-5 és az ISO-7405 dokumentum tartalmazza. A teszttel például a bondanyagok és összetevőik hatását különböző emberi és állati eredetű sejtkultúrákon vizsgálják. Az általában orális szövetekből származó sejteket kezelnek az adhezív rendszerek összetevőivel, majd valamilyen a sejt működésével kapcsolatos mutató (enzim aktivitás, DNS-RNS-fehérje képzés, morfológiai mutatók, vagy a sejt proliferáció redukció) változását mérik. Az anyag toxicitását rendszerint azzal a koncentrációval jellemzik, amely a vizsgált mutató 50%-os csökkenését eredményezi. Általános az ED50 (=effective dose) koncentráció feltüntetése: az a koncentráció, amelynél a vizsgált sejteken 50%-os proliferációs csökkenés tapasztalható. A sokféle mutató alkalmazása és egyéb paraméterek változékonysága erősen befolyásolják a megfigyelt számszerű eredményeket, emiatt meglehetősen nehéz összehasonlítani a különböző munkacsoportok eredményeit. A citotoxicitás vizsgálatokon kívül számos eljárás hivatott a vizsgált anyag általános veszélyességének
megítélésére.
A
genotoxicitás
(mutagenitás,
karcinogenitás)
vizsgálata alapvető fontosságú. Több in vitro és in vivo tesztből épül fel (OECD és az ISO 10993-3 szabályozza). A mikrobiális teszt a baktériumokra kifejtett hatást vizsgálja. A nem specifikus lokális szöveti biokompatibilitást implantációs tesztekkel vizsgálják. A szisztémás toxicitással is több vizsgálat foglalkozik: a halálos dózis mérhető (LD50, az a dózis, ahol a teszt állatok fele elpusztul) orális és inhalációs bevitelt követően. Mivel a
13
bondanyagok kis mennyiségben jutnak be szisztémásan a szervezet egészébe, a szisztémás toxicitás vizsgálatának a szerepe a bondanyagok biokompatibilitása szempontjából kicsi. Annál fontosabb, és egyre jobban előtérbe kerül az allergizáló és irritáló hatás vizsgálata (ISO 10993-10, 1994). Számos vizsgálat bizonyítja az alkalmazott adhezív anyagok mind a mai napig meglévő erős irritáló és allergizáló hatását. A fogászati tömőanyagok biokompatibilitás-vizsgálatára az 1994-ben elfogadott ISO/DIS 7405 (a Dental Material standard EN1641 része) tesz külön ajánlást. Ez a dokumentum a pulpa/dentin felhasználási tesztek (usage tesztek) leírására fókuszál, hiszen ez az előző (ISO 10993) dokumentumban nem volt pontosan meghatározva. Ez a vizsgálati módszer a dentinre kerülő anyagok fogpulpára kifejtett lokális hatásait kutatja. Langeland és Klötzer (18, 19) által kifejlesztett eljárás során szövettani metszeteken vizsgálják a fogászati anyagok pulpális veszélyességét. Nemzetközileg ez a legelterjedtebben alkalmazott felhasználási teszt. A vizsgálandó anyagot standardizált körülmények között élő kísérleti állatok fogán kialakított V osztályú kavitásba helyezik, a klinikai alkalmazásnak megfelelően. Különböző idő eltelte után (3-7nap, 1 hónap, 6075 nap) a pulpa állapotát szövettani metszeteken vizsgálják. A megfigyelhető pulpareakció mértékét a cinkoxid eugenol (ZOE) cementtel tömött kontroll fogak pulpa állapotához osztályozzák
hasonlítják. és
A
szövettani
index-számmal
elváltozásokat
jellemzik
(0-4).
az A
intenzitásuk tömőanyagok
alapján pulpális
biokompatibilitásának eldöntésére elsősorban ezt a tesztet alkalmazzák, pedig számos probléma ismert a vizsgálóeljárással kapcsolatosan (ld. 1.3.3). A biokompatibilitás-vizsgálatsor befejező lépése a klinikai tesztelés. Hosszú távú megfigyelés szükséges az esetlegesen addig fel nem fedett rizikó faktorok felismeréséhez és kiküszöböléséhez.
1.4.3
Az adhezív rendszerek biokompatibilitás-vizsgálatánál adódó problémák
14
A tömő és bondanyagok in vivo biokompatibilitás-vizsgálatánál elterjedten alkalmazott felhasználási pulpa tesztekkel kapcsolatban számos probléma merült fel (7). Ugyanazon anyagok vizsgálata során egymásnak teljesen ellentmondó eredmények születtek. Számos vizsgálatban (20, 21) nem találtak káros pulpális hatást egy bondanyag alkalmazását
követően,
de
több
vizsgálat
ugyanezen
anyag
elfogadhatatlan
biokompatibilitását dokumentálta (22, 23, 24). Az ellentétes eredmények okai a felhasználási tesztek korlátaiban keresendők (21, 25, 26). A legfontosabb probléma, hogy in vivo körülmények között az állatok fogába preparált kavitásban hetekig viselt töméseknél létrejövő pulpális reakciókat nemcsak a tömőanyag toxicitása okozhatja. Szerepet játszhat a tömőanyag és a fog közötti résképződés következményeképpen a pulpához diffundáló anyagok (baktériumok, bakteriális és más toxikus termékek) irritáló hatása (27). Ráadásul a bakteriális invázió tényezője nem független a tömőanyag, bondanyag fizikai tulajdonságaitól. Előfordulhat, hogy egy biológiailag inert tömőanyag rossz széli zárása miatt jelentős toxicitást mutat. A probléma felismerése óta a felhasználási tesztek során a bakteriális invázió mértékét is próbálják mérni, és a kiértékelésnél figyelembe venni (22). Sajnos azonban egyrészt a bakteriális invázió mértéke nehezen standardizálható, másrészt nehezen kimutatható és mérhető (festési problémák (21, 28)). További probléma, hogy a klinikumban és a felhasználási tesztekben a kavitásalakítás során a pulpa távolsága a dentinfelszíntől nem mérhető és így nem standardizálható (22). A pulpa alakja, mérete csak az utólagos hisztológiai metszeteken válik többékevésbé megfigyelhetővé és mérhetővé. Számos összefüggést mutattak ki a pulpális dentin vastagsága és a pulpareakció típusa, súlyossága között (29, 30). Tehát a pulpát fedő
dentinréteg
vastagsága
a
biokompatibilitás-vizsgálatokban
jelentősen
befolyásolhatja a kiváltott válaszreakció erősségét (21). A nemzetközileg alkalmazott tesztek során a kontroll csoportban cinkoxid eugenol cement töméseket alkalmaznak a vizsgálati csoporthoz hasonlóan kialakított üregben. Brännström kimutatta, hogy az eugenol összetevő jelenléte miatt ez a cement vakuólás
15
degenerációt okozhat a pulpális szövetben (31), és a közelmúltban a széli záródás biztonsága is megkérdőjeleződött (32). Ezért kontrolként történő alkalmazása nem biztosítja az irritációmentes pulpális szövet megfigyelését (25). Nem elhanyagolható faktor a szövettani metszetek értékelésének szubjektív volta. A szövettani károsodás mértékének megítélése jelentősen különbözhet az egyes szerzők szerint (10). Összességében tehát a teszt alkalmazása során több zavaró tényező együttes jelenléte okozhatja az irodalomban megfigyelt ellentétes eredményeket. Pozitív válaszreakció esetén nehéz eldönteni, hogy a reakciót a preparációs károsodás, esetlegesen kis ponton exponálódott pulpaszövet, bakteriális invázió, vagy valóban a töméshez alkalmazott valamelyik
anyag
toxicitása
okozta
(33).
A
kísérleteinkben
alkalmazott
vitálmikroszkópos vizsgálat, ugyan nem ad teljes képet a tömőanyag okozta változásokról, mégis megfelelően kiegészíti a nemzetközi vizsgálóeljárásokkal nyert adatokat az anyagok toxicitását illetően, hiszen az említett zavaró faktorok kevésbé befolyásolják a vizsgálatok eredményeit. A vizsgáló eljárások szabványosítása, és a megfelelő tesztek kijelölése jelentős előrelépés
a
különböző
laborokban
végzett
biokompatibilitás-vizsgálatok
eredményeinek összevethetőségéhez. A standard eljárások kialakításával azonban háttérbe szorulhatnak a különleges specifikus vizsgáló eljárások (mint például a vizsgálatainkban alkalmazott vitálmikroszkópia és lézer Doppler áramlásmérés), melyek adalék információival pontosabban megérthető a biokompatibilitás kérdésköre. A modern felfogás szerint a standard eljárások mellett nagy szükség van a nem standardizált egyedi vizsgálóeljárásokra is (15).
1.4.4
Adhezív rendszerek pulpális biokompatibilitása
1.4.4.1 Kondicionálás biokompatibilitása
16
A közelmúltban bevezetett ‘total etching’ módszer alkalmazása során a zománc kondicionálása kiegészül a dentin kondicionálásával, így a kavitás teljes felszínére, a pulpális falra is kerül kondicionáló sav. A gyártók által előírt 15 ill. 20 másodperces kondicionálás
a
dentintubulusokat
lezáró
smear
layer
eltávolításával
és
a
dentintubulusok átmérőjének növelésével a fokozza a pulpát fedő dentinréteg permeabilitását (34). Ezért a kondicionálást követően a pulpa védettsége a külső hatások ellen csökken. A savazás közvetlen önálló hatásának vizsgálata megnehezített, hiszen a felhasználási tesztekben a kavitást a megfigyelési időszak végéig le kell zárni valamilyen tömőanyaggal; így a rendszer együttes hatását lehet csak megfigyelni. Számos vizsgálat fókuszált mégis a pulpális fal kondicionálásának hatására, de az eredmények egymásnak ellentmondóak (25). A közlemények egy része a dentin savazás biztonságosságát (21, 35), míg más közlemények végzetes hatásait (24, 36) bizonyították. Stanley megállapította, hogy a sav koncentrációjának és a behatási idejének csökkenésével a pulpális szövettani reakciók mértéke is csökken (14). A kondicionáló anyagok kémiailag aktív savak, sejtkárosító hatásúak (37). A nemzetközileg alkalmazott vizsgáló eljárások eredményei megoszlanak a mély üregben történő savazás klinikai alkalmazhatóságát illetően.
17
1.4.4.2 Bondanyagok biokompatibilitása
A bondanyagok toxicitását a kémiai alkotórészek veszélyessége határozza meg. A kémiai összetevőket számos sejtkultúra teszttel vizsgálták, és számos összetevőről (például: TEGDMA és HEMA) egyértelműen bizonyított erős sejtkárosító hatása (38). Kimutatott, hogy egyes kémiai összetevők kiváló diffúziós tulajdonságai (39) lehetővé teszik a monomerek dentin falon keresztüli pulpális diffúzióját (40), és ott a toxikus koncentráció elérését. Ennek ellenére nagyon kevés közlemény foglalkozik az egyes kémiai összetevők önálló pulpális hatásával (10). Valószínűleg metodológiai nehézségek miatt van ez így, hiszen az oldatban lévő kémiai anyagok kavitásban tartása az elterjedten alkalmazott krónikus felhasználási tesztekben nehezen kivitelezhető. Számos közlemény vizsgálja a bondanyagokból fotopolimerizációt követően kioldódó nem reagált monomerek lehetséges pulpális hatását (41). Ismert a kioldódó anyagok összetétele és mennyisége, és jelentős sejtkárosító hatása is (10). Bizonyított, hogy közvetlenül az anyag felhelyezését követő diffúzió a legjelentősebb (38), mégis kevés közlemény foglalkozik a bondanyagok kezdeti, közvetlenül az applikációt követő pulpális hatásával. A kereskedelemben kapható bondanyagok még nem polimerizált állapotukban sokkal magasabb koncentrációban tartalmaznak toxikus monomereket, mint a nemzetközi irodalomban széles körben vizsgált fotopolimerizációt követő krónikus monomer szivárgás koncentrációja. Gyakran a citotoxicitás vizsgálatok során is csak a már megkötött bondanyagok sejtkárosító hatását mérik, pedig a polimerizáció előtt - a monomer alkotórészek nagy koncentrációja miatt – sokkal jelentősebb sejtkárosító hatással rendelkeznek (42). Számos, a fogorvoslásban alkalmazott bondanyagot vizsgáltak in vitro sejtkultúrákon. A bondanyagokat vékony detninréteggel elválasztva a sejtkultúrától a dentin jelentős (toxikus reakciót befolyásoló) szerepét bizonyították (43). Bondanyaggal átitatott szivacs bőralatti kötőszövetbe történő implantációja után súlyos gyulladásos reakciót figyeltek meg (44).
18
A
kereskedelemben
elérhető
adhezív
rendszerek
(tömőanyaggal
kombinált)
alkalmazásának pulpális hatását temérdek szövettani felhasználási teszttel vizsgálták. Sajnos összehasonlításuk a vizsgált bond- és tömőanyagok, módszerek és egyéb faktorok (dentin mélység, bakteriális kontamináció) diverzitása miatt nagyon nehéz. Számos vizsgálat a bondanyagok kiváló biokompatibilitásáról tesz tanúbizonyságot (20), míg ezzel ellenkezőleg számos közlemény nem ajánlja pulpa közeli alkalmazásukat (23). Nem áll még megfelelő mennyiségű rendszerezett vizsgálati anyag a rendelkezésünkre, hogy a kérdés tisztázódjon (10).
1.5
A bondanyagok által kiváltott pulpális reakciók élettani háttere
A pulpális szövet megfigyelésének metodikai problémái miatt a pulpális reakciók élettani háttere még korántsem tisztázott. A legtöbb közleményben a fogpulpa élettani működésére strukturális vizsgálatokkal vagy biológiailag aktív anyagok kimutatásával próbálnak következtetni. Kevés vizsgálat foglakozik a dinamikusan változó mikrocirkulációs reakciók megfigyelésével, mivel a pulpában az élettani jellemzők folyamatos vizsgálatára kevés metodika alkalmas. A fogpulpa gazdagon ellátott érző idegekkel (45). A szenzoros idegek alapvető feladata, hogy észleljék és továbbítsák a szöveteket érő stimulusokat. A mielinizált A rostok a dentint érő stimulusok észleléséért, az éles szúró fájdalom kiváltásáért felelősek. A polimodális C rostok nem csak a tompa fájdalmat keltő ingerületeket továbbítják a központi idegrendszer felé, hanem helyi bioaktív anyagok felszabadításával az azonnali válaszreakció elindításában is jelentős szerepük van. A szenzoros idegvégződésekből felszabaduló SP (P-anyag) és CGRP (kalcitonin gén relációs peptid) helyi vasodilatatiót, az érfal-permeabilitásának növekedését, azaz a neurogén gyulladás létrejöttét okozza (46). A neurogén összetevők jelentős szerepét a különböző szervek lokális vérkeringés-szabályozásában számos közlemény bizonyítja (47). A fogpulpában azonban metodológiai okokból még nem sikerült egyértelműen tisztázni a szenzoros
19
idegvégződések szerepét a pulpális keringésszabályozásban és a restauratív eljárásokra adott válaszreakciókban.
1.6
A fogpulpa keringésének, keringési zavarainak vizsgáló módszerei
A fogpulpa felépítése, működése alkalmazkodott a keményszövetbe ágyazott helyzetéhez. Rigid dentinfallal körülzárt pozíciójából adódik keringésének egyedülálló patofiziológiája, és vizsgálati nehézségei is. Patológiás folyamatai vérkeringésváltozásokon alapulnak, ezért a pulpa hemodinamikájának vizsgálata alapvető a kóros reakciók megismeréséhez. A pulpa vérkeringésének megfigyelésére és megértésére számos módszer látott napvilágot, azonban metodológiai nehézségek miatt a pulpális mikrocirkuláció pontos dinamikája mindmáig nem ismert. A pulpális keringés fiziológiájának, patológiájának megismeréséhez nélkülözhetetlen strukturális, anatómiai felépítésének megismerése. Ezért röviden ennek vizsgálati lehetőségeit és eredményeit ismertetem, majd azt követően a keringés funkcionális, in vivo vizsgálómódszereit.
1.6.1
Pulpális keringés morfológiája
A 18. században terjedt el az a nézet, hogy a fogpulpában nincsenek erek, hiszen azokat nem sikerült kanülálni. 1918-ban Hopewell-Smith írta le pontosan a pulpa erek struktúráját és elhelyezkedését a fogbélben (48). Kramer extrahált emberi fogakon koronális üregen keresztül a pulpába tus-tintát szívott, és így vizsgálta az ereket. Ezzel a módszerrel figyelte meg az arteriovenózus anasztomózisok, subodontoblasticus kapillárishálózat pulpális jelenlétét (49).
20
1.6.1.1 Hisztológiai módszerek
A pulpa egészének részletes hisztológiai vizsgálatát Provenza végezte el (50). Az ereket a szövettani képük szerint csoportosította. Valódi kapillárisnak az egyetlen endothelialis réteggel, metarteriolának pedig az izomréteggel rendelkező ereket nevezte. Hisztológiai módszerekkel a különböző arteriolák, kapillárisok, venulák meghatározott szerkezet szerinti elrendeződése figyelhető meg, és különleges struktúrák (U alakú hurok-arteriolák, és arteriovenózus, venovenózus anasztomózisok) is kimutathatóak. A pulpaszövet hisztológiai vizsgálata során a pulpa állapotáról az erek tágasságának megfigyelésével is kaphatunk információt. Szövettani feldolgozással a krónikus és akut gyulladás folyamatát és egyes fogászati anyagok pulpális hatását, biokompatibilitását vizsgálják.
1.6.1.2 Elektron mikroszkópia
Han és Avery a kapillárisok és arteriolák ultrastruktúrájának vizsgálatát végezték el, mellyel kimutatták a transzkapilláris szállító pinocytoticus vesiculák és az erek közelében az idegvégződések jelenlétét (51).
1.6.1.3 Scanning Elektron Mikroszkópia
A vérerekbe juttatott korróziós latex vagy rezin öntvény felszínét vizsgálva az erek elhelyezkedéséről, lefutásáról nyerhető pontos információ. Krónikus és akut pulpális gyulladások során az erek morfológiájában beállt változásokat ezzel a módszerrel Kishi vizsgálta (52). Ezzel a módszerrel kitűnően vizsgálható a pulpális keringés struktúrája és a pulpaerek egyedülálló
jellegzetességei
(a
kidomborodó
U
alakú
hurok-arteriolák,
és
anasztomózisok). A pulpa érrendszerének felépítése három összetevőre különíthető el
21
(az odontoblastrétegtől a pulpa közepe felé haladva): terminális kapillárishálózat, a dentinfalra merőleges lefutású kapillárisok és a pulpa mélyebb területein található vastagabb arteriolák és venulák. A fő szállító erek köteget alkotva a pulpa centrális részében futnak.
1.6.1.4 Biológiailag aktív anyagok kimutatása
A pulpaszövet élettani folyamatainak és szabályozó mechanizmusainak megértéséhez nyújt fontos információt az egyes receptorok ill. jelátvivő anyagok anyagcsereösszetevőinek kimutatása hisztokémiai módszerekkel. Számos fontos átvivőanyag jelenlétének kimutatásáról és lokalizációjáról szóló közlemény található meg az irodalomban. Hisztokémiai módszerrel Olgart és munkatársai bizonyították a fogpulpában a szenzoros idegvégződésekből felszabaduló P-anyag jelenlétét (53). A közelmúltban
immuno-elektronmikroszkópos
módszerrel
a
P-anyag
pontos
lokalizációját is felderítették (54).
1.6.2
Funkcionális vizsgálatok
Az élő szervezetekben elterjedt, a keringésről információt adó direkt funkcionális vizsgálómódszerek csak korlátozottan alkalmazhatók a fogbél területén (a pulpába lépő erek preparálása, elkülönítése, a vénás kiáramlás gyűjtése, mérése nem megoldott). Ennek ellenére a közelmúltban egyre több lehetőség nyílik a pulpális keringés dinamikájának megismerésére. A funkcionális vizsgálati módszerek segítségével a fiziológiás vagy patológiás állapotok keringési változásait figyelhetjük meg. Meg kell azonban említeni, hogy az ehhez szükséges bioaktív anyagok lokális alkalmazása a pulpa szövetén nehezen kivitelezhető.
22
1.6.2.1 Izotóp megoszlásos technikák
A vénás keringésbe juttatott (izotóp) indikátoranyag különböző szervek közötti megoszlásából következtethetünk a szövet véráramlására. Minél nagyobb a keringése egy szövetnek, annál nagyobb a kimutatható indikátoranyag mennyisége a szövetben az első szívciklust követően. A módszer hátránya, hogy a keringésváltozások folyamatos, követéses megfigyelését nem teszi lehetővé. Rb86 izotóp alkalmazásával először Steiner és Mueller állapította meg a pulpa átlagos vérkeringését (0,2 ml/min.g) patkányban (55).
1.6.2.2 Indikátor kimosásos technikák
A pulpába juttatott indikátoranyag pulpából való kimosódásának sebességéből következtethetünk a szövet véráramlására. Minél nagyobb a keringése egy szövetnek, és minél nagyobb az artériás ill. szöveti koncentráció különbség, annál gyorsabban csökken az indikátoranyag mennyisége a szövetben.
1.6.2.2.1 Xenon kimosásos technikák
Olyan kísérleti állatokon alkalmazható, ahol a fogbél nagy tömegű. Az altatott állatoknál egy bolusban radioaktív xenont juttatnak a fogpulpába arteriális keringésen (artéria maxillárison) keresztül. (56). A xenon jó diffúziós képessége miatt a fogbél szövetébe lép az arteriális keringésből. Az ezt követő pulpából való kimosódás (a pulpális izotóp tartalom csökkenés) sebességéből a szövet keringésére következtethetünk. Így az állat szemfogának radioaktivitás változásának adataiból a pulpális keringés mértéke kiszámítható. A módszer előnye, hogy intakt fogon kvantitatív eredményt biztosít a pulpa keringéséről.
23
1.6.2.2.2 Jód kimosásos módszer
Edwall és Olgart a radioaktív jód indikátort a fogon kialakított mély üregbe helyezte. A kavitásból az izotóp kiürülését mérve, következtettek a keringés mértékére (57). A pulpa indikátor kimosódásának mértéke az üregbe helyezett indikátor mennyisége mellett eltörpül, ezért a mérések szórás értéke igen magas. Az eredmények leginkább csak kvalitatívan értékelhetők. Hátrány ezenkívül az, hogy a keringés vizsgálata a mély kavitás alakítása miatt nem intakt fogbélen történik.
1.6.2.2.3 Hidrogén gáz deszaturációs módszer
Tönder és Aukland 1974-ben határozták meg a pulpális keringés mértékét (15 ml/min 100g) belélegzett H2 gáz pulpális kimosódása alapján (58). A módszer hátránya, hogy a fogbél-szövetbe implantált platina mérőelektróda maga is sérülést, vérömlenyt okozhat, és csak az elektróda körüli pár száz mikrométeres terület (azaz a teljes pulpa töredékének) keringéséről nyújt adatot.
1.6.2.3 Jelölt mikrogyöngy elakadásának módszere
Szilárd szemcsék érpályában való elakadását először Pohlman (48) használta fel a vérkeringés vizsgálatára. Ma leginkább (radioaktivitással vagy festékkel) jelölt műanyag mikrogyöngyöket juttatnak a jobb pulpakamrába, melyek méretüknél fogva a kapilláris erekbe jutva ott elakadnak. Az így megakadt indikátor mennyisége arányos a szerv vagy szövet véráramlásával. Az állat leölése, a szövetek kipreparálása után mérhető az egyes területeken megakadt gyöngyök mennyisége, így kiszámítható a perctérfogathoz viszonyított keringés mértéke. A módszer előnye, hogy intakt fogon végezhető, egyszerre több információt is adhat: összevethető más szövetek keringésével, vagy regionális különbségek is vizsgálhatóak
24
(például: a koronális és az apikális területek összehasonlítása). Különböző méretű mikrogyöngyök (59) alkalmazásával (például: 9 µm nagyságú mikrogyöngyök a shuntereken átjutnak, de a kapillárisokban elakadnak, míg a 15µm-esek a shunterekben is elakadnak) a pulpális shuntkeringés mértéke is megbecsülhető (a pulpális keringés 33%-a!). Hátránya, hogy csak pillanatképet képes mérni az állat keringési viszonyairól, folyamatos megfigyelést nem tesz lehetővé.
1.6.2.4 Fényelnyelés-változást mérő módszerek
A fényelnyelés változását mérő eljárások segítségével a pulpális keringésnek megfelelően változó fog opacitás mérhető noninvazívan. Ennek a módszernek használata nem terjedt el, hiszen a keringés mértékéről csak nagyon közvetetten nyújt információt. Spektrofotometriás módszer két hullámhosszon: Nissan és munkatársai a Millikan és Chance által leírt módszert tovább fejlesztve, nem csak az arteriola véráramlásának pulzációját és a vér oxigenizáció változását voltak képesek mérni, hanem a vérmennyiségről is nyertek adatot (60). Photopletysmográfia: Az Upthegrove által bevezetett pulpális véráramlás pulzálásának, és mennyiségi változásainak detektálására alkalmas módszert a közelmúltban fejlesztették tovább (61).
1.6.2.5 Elektromos impedancia-változások mérése
Az áramló vér sebességének és vezetőképességének összefüggését használja ki a Liebman és Cosenza által kifejlesztett módszer, ahol a dentinbe helyezett elektródák segítségével a pulpa elektromos ellenállását regisztrálták (62). Az ellenállás értékek változása alapján a pulpa volumetriás véráramlásáról nyertek adatokat (például: kutya fogbélben 0,06 ml/min).
25
1.6.2.6 Isothermális mérések
A hőváltozások mérésével a vérkeringés noninvazívan, folyamatosan vizsgálható, de a dentin hőszigetelő hatása miatt a módszer érzékenysége kicsi, csak közvetett, pontatlan információt nyújt a pulpális keringésről. A módszer segítségével különböző ingerek alkalmazása mellett mérték a pulpális keringés változását (63).
1.6.2.7 Egyéb jellemzők vizsgálata
Kraintz és Conroy (64) határozták meg a pulpa szövetének vértartalmát. Jelölt albumin segítségével végzett méréseik szerint a kutya fogpulpája átlagosan 0,01 ml vért tartalmaz. A pulpa oxigén fogyasztását deLeon és mtsai. vizsgálták (65), és a fogbél vérellátásával vetették össze. Az érfal permeabilitásának növekedése a gyulladásos reakciók egyik jelentős összetevője. Ennek vizsgálatára a vérplazma albuminjához kötődő festékanyagextravazációt mérik Evans-kék (vagy izotóppal jelölt albumin) módszer segítségével a pulpa szövetében (66). A pulpa szöveti nyomása szintén fontos információ a pulpális keringés pontos megismeréséhez. Már az 1960-as években végeztek nyomásméréseket a pulpában, de megbízható eredményeket a “servo-null” mikropipettás módszerrel Tönder és Naess (67) kaptak (a nyomásértékek arteriolában=43, kapillárisban=35, venulában=19 Hgmm). A pulpaszövet egy részében létrejött lokális gyulladás területén a nyomási értékekben átlagosan 10 Hgmm-rel magasabb értékeket találhatunk, mint a környező területeken, a gyulladás nem feltétlenül terjed szét az egész pulpa területén, hanem képes lokálisan kis területen megmaradni (68).
26
Az erekben mért nyomásértékek rámutatnak, hogy rezisztencia erek már a pulpán kívül is jelentős perfúziós nyomásesést okoznak, hiszen a 120Hgmm-es vérnyomásból már csak 43Hgmm nyomással érkezik a vér a pulpába. Ez feltételezi, hogy a pulpán kívül is szabályozódik a fogak vérkeringése (68).
1.6.3
Anyagok lokális bejuttatásának lehetőségei
A pulpális keringésváltozások patofiziológiai vizsgálatához, megértéséhez szükséges lehet biológiailag aktív anyagok bejuttatása a fogbél területére (például: agonisták, antagonisták). A szisztémás applikáció során létrejövő központi keringésváltozás befolyásolhatja, sőt eltakarhatja a pulpa erekben létrejövő véráramlás-változásokat. Ezért szükséges lehet az anyagok lokális bejuttatása a pulpa szövetébe, ami a pulpa keményszövetekbe ágyazott voltából adódóan jelentősen megnehezített.
1.6.3.1 Artéria carotis ágainak kanülálása
A pulpába lépő erek kanülálása még nem megoldott, így az arteriálisan bejuttatott anyagok a környező szövetekbe is eljutnak. Így jön létre (vasodilatator anyagok intraarteriális applikációjánál) az un. “stealing effektus”: a környező szövetekben is kialakuló vasodilatatio a perfúziós nyomás csökkenését okozza (69), ezáltal a pulpában mért véráramlás-értékek csökkennek, a helyi vasodilatatio ellenére.
1.6.3.2 Diffúzió a dentinfalon keresztül
Anyagok pulpális bejuttatása ozmotikus diffúzió segítségével csak elvékonyított dentinfalon keresztül lehetséges. A fog felszínén kialakított “mély” kavitás pulpális falára helyezett anyag lassan átáramlik a vékony dentinfalon és eljut a pulpába. A kavitás mélységének kialakításakor nincs lehetőség a megmaradó dentinréteg vastagságának standardizálására, ill. az esetleges preparációs károsodás kizárására. Jó
27
megoldást biztosít erre a később ismertetendő vitálmikroszkópos módszer, hiszen a megfelelő átláthatóság elérése érdekében közel azonos vastagságúra kell preparálni a pulpát fedő dentinfalat, és az esetleges preparációs károsodások is így jól megfigyelhetőek (70).
1.6.3.3 Iontophoresis (facilitált diffúzió)
Iontophoresis során a töltéssel rendelkező bejuttatandó anyagot elektromos áram segítségével szállítják a dentincsatornákon keresztül a pulpába. Szükséges a fogfelszínéről a zománcréteg eltávolítása, és az áram kizárólag pulpális vezetésének biztosítása. A kis áramerősség valószínűleg nem okoz jelentős keringésváltozást, de csak töltéssel rendelkező anyagok szállíthatóak így. Jelentős a veszélye, hogy az elektromos áram a szállítandó anyaggal nem pulpális irányba, hanem a jó vezetőképességgel rendelkező környező szövetek felé szállítódik (a mukogingivális szövetek hajlamosak az áram elvezetésére). További probléma, hogy nehezen meghatározható a bejuttatott anyag dózisa. Ma még nem ismerünk olyan módszert, melynek segítségével teljesen intakt fog belsejébe juttatható a vizsgálandó anyag, mégis az óvatos preparálással kivitelezett vitálmikroszkópos vizsgálat jó lehetőséget biztosít különböző anyagok lokális hatásának vizsgálatára.
28
1.6.4
Kísérleteinkben alkalmazott vizsgálóeljárások ismertetése
1.6.4.1 Vitálmikroszkópos vizsgálat
Az élő fogpulpa mikroszkópos megfigyelését először Taylor (71) írta le, aki kutya, majom, macska és patkány pulpáját tanulmányozva, ez utóbbit találta a legmegfelelőbb kísérleti objektumnak a pulpális keringés vizsgálatára. Kim és munkatársai (72), Pohto és Scheinin (73) a pulpális erek átmérőjén kívül egyéb hemodinamikai paramétereket is vizsgáltak vitálmikroszkópos módszerrel. Gyógyszerek és fogászati alábélelő, ill. tömőanyagok pulpális hatását vitálmikroszkópos modellen elsőként Gängler vizsgálta (74, 75). Nyárasdy esztétikus tömőanyagokat vizsgált a továbbfejlesztett modellen (76). A legtöbb funkcionális vizsgáló eljárás a pulpa egészének keringéséről nyújt összesített információt. A vitálmikroszkópia segítségével lehetővé válik a mikrocirkuláció közvetlen
(az
érrendszer
felépítő-egységeire
kiterjedő)
regionális
vizsgálata.
Kísérleteinkben ezt a vizsgálóeljárást alkalmaztuk az adhezív rendszer anyagainak, összetevőinek és az élettani anyagok hatásának kimutatására. A metszőfogpulpa vitálmikroszkópos vizsgálata során a bal alsó állkapocsfél kipreparálása után a bal alsó metszőfog mesialis és distalis oldalát addig kell óvatosan csiszolni, amíg a mikroszkóp alatt a sértetlenül maradt dentinrétegen keresztül megfigyelhetővé nem válik a pulpális erekben a keringés. Az érátmérők, és a hozzájuk tartozó véráramlás-sebesség értékek alapján kiszámítható az adott éren időegység alatt átfolyó vér mennyisége. A vékony dentinréteg (20-50 µm) jó áteresztőképessége a vizsgálandó anyagok lokális applikációját is lehetővé teszi.
29
1.6.4.2 Lézer Doppler áramlásmérés
A lézer Doppler áramlásmérés (LD) mikrocirkulációs keringés folyamatos noninvazív mérését
teszi
lehetővé
(77,
78),
ezáltal
egyedülálló
az
eddig
ismertetett
vizsgálóeljárások között. A lézer Doppler áramlásmérő kifejlesztése áttörést jelentett a vizsgáló eljárások között, azonban a pulpális keringés vizsgálatához történő beállítása, rögzítése nagyon gondos munkát igényel, és az eredmények értékelése csak kellő óvatossággal végezhető. A lézer Doppler áramlásmérés a lézerfény frekvencia eltolódásán alapul, ami mozgó részecskékről történő visszaverődés során jön létre. A kis energiájú koherens lézerfény a szövet statikus struktúráin és az áramló vérsejteken egyaránt szóródik. A szövet statikus struktúráin szóródó fény nem mutat frekvencia-eltolódást. Az áramló vérsejteken szóródó fény frekvenciaspektruma azonban a Doppler-effektusnak megfelelően eltolódik. Üvegszálon keresztül a vizsgálandó területre jut a lézer fény, és visszaverődött fényt egy másik üvegszál vezeti a készülékbe. Az áramlásmérő műszer a visszaverődő fény frekvenciájának változásai alapján olyan kimeneti jelet állít elő, amely az adott szöveti térfogatban a vér sejtes elemeinek áramlását jellemzi. A mért értékek számszerűen nem utalnak áramlás értékekre, tehát a módszer csak relatív áramlásváltozások kimutatatására alkalmas. Mivel a lézerfej kis területről mér (1mm2), a mért értéknek nagy a térbeli ingadozása (pozícionálási, immobilizálási problémák).
30
2
Célkitűzések
Vizsgálatainkat azért végeztük, hogy az esztétikus fogorvoslásban alkalmazott adhezív rendszerek egyes összetevőinek a pulpális keringésre kifejtett hatásait megismerjük. Ezért célul tűztük ki: 1, Eltérő összetételű kondicionálók különböző idejű alkalmazásának pulpális hatásának megismerését. 2, Bondrendszer hatásának vizsgálatát és összehasonlítását kondicionált és nem kondicionált dentinfelszínen. 3, Két különböző összetételű bondanyag hatásának összehasonlítását. 4, Azon kémiai összetevők identifikálását, melyek a bondanyagok által kiváltott reakcióért felelősek. 5, A megfigyelt válaszreakciók élettani folyamatának megismerését, a szenzoros idegek részvételének vizsgálatát. 6, Két vizsgálóeljárást alkalmazva pontosabb kép kialakítását a pulpális változásokról, és a két eljárás eredményességének összehasonlítását.
31
3
Módszerek
3.1
A kísérletekben vizsgált anyagok •
Conditioner 36 (DeTrey, Dentsply, D-78467 Konstanz,)
•
NRC Non-Rinse Conditioner (DeTrey, Dentsply)
•
Scotchbond Multipurpose Adhesive System (3M Dental Products, St. Paul, MN 55144-1000, U.S.A)
•
Prime & Bond 2.1 (DeTrey, Dentsply)
•
2-hidroxietil-metakrilát (HEMA, Sigma-Aldrich, H-1072 Budapest)
•
trietilénglicol-dimetakrilát (TEGDMA, Sigma-Aldrich)
•
N-acetil-L-triptofán 3,5-bis/trifluorometil/ benzil észter (L-732,138, SigmaAldrich)
• 3.2
GC Fuji Bond LC (GC Corporation, Tokyo, Japan) A kísérleti állat
A vizsgálatokat Sprague Dawley hím patkányokon (341 + 4 g, SE; n=184 ) altatásban végeztük. Az állatok tartása és kezelése megfelelt a nemzetközi (#A5215-01, Division of Assurances, Office of Laboratory Animal Welfare, Public Health Service, National Institutes of Health) követelményeknek és a Semmelweis Egyetem Tanácsának 53/2001es határozatának.
32
3.3
Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen
Nátrium pentobarbital (Nembutal; 35 mg/kg; 0,1 ml/100 g) intraperitoneális alkalmazásával altatott állatoknál tracheába helyezett kanül segítségével biztosítottuk a légjáratot a megfelelő légzéshez. A patkányok artéria femorálisába vékony polietilén kanült helyeztünk, amelyet elektromanométerhez csatlakoztattunk - a vérnyomás mérésére és regisztrálására. Az állat maghőmérsékletét folyamatosan mértük és stabilitását
hőszabályozó
segítségével
(Thermocontroller,
Skublics
és
társai,
Magyarország) biztosítottuk. A mandibulafeleket összekötő ligamentumot átvágva a két alsó állkapocsfelet szétválasztottuk. A baloldalon a lágyrészeket a csont felszínéről leválasztottuk és a második moláris magasságáig feltoltuk (vérzés és a n. alveoláris inferior sérülésének elkerülése mellett). Az alsó metszőfog további preparálásához ill. mikroszkóp alatti rögzítéséhez a szabaddá tett állkapocsfelet poliészter-szalaggal ellátott körkörös matricafeszítő segítségével rögzítettük. A bal alsó metszőfog előkészítéséhez kb. 15000-es fordulatszámú fúrógépet és a preparáció kezdetén karborundum csiszolóköveket, majd gyémánt fissurafúrót használtunk. A metszőfog mesialis és distalis oldalát, továbbá a fognyakat borító alveoláris csont egy részét a sagittalis síkkal párhuzamosan egy szintbe preparáltuk Krehan és mtsai módszere szerint az alveoláris nyúlványtól az incisalis élig (70). Az egész fog-előkészítési folyamat alatt a pulpát 37°C-os fiziológiás sóoldat alkalmazásával védtük a preparációs hőkárosodásoktól és óvtuk a kiszáradástól (79). Az alveoláris csont és a zománc eltávolítása után preparációs mikroszkóp (Nikon, 10 x vizuális nagyítás) alatt a csiszolást egészen addig folytattuk, ameddig a vitálmikroszkópos berendezés Nikon ( 10 x 10 –es nagyítás) mikroszkópja alatt a sértetlenül maradt dentinrétegen keresztül láthatóvá és megfigyelhetővé nem vált a pulpális erekben a keringés. További preparálás növelné a preparációs károsodás lehetőségét, vastagabb dentinréteg pedig lehetetlenné tenné a keringés megfigyelését. Az állatot a mikroszkóp alá speciális tárgyasztalra helyeztük és a kapott képet videokamera (Sony CCD Iris) és képerősítő (500 x nagyítás; 1 mm a képernyőn - a valóságban 2 µm - nek felel meg) segítségével rögzítettük a későbbi mérésekhez. A preparált fogat a megfigyelés alatt 37°C-os konyhasó-oldat folyamatos csepegtetésével tartottuk nedvesen és állandó hőmérsékleten.
33
kamera
fűtő lámpa
metszőfog 37 Co fiziológiás sóoldat
hőmérséklet szabályzó vérnyomás mérés
1. Ábra: A vitálmikroszkópos vizsgálat sematikus ábrája A vizsgálatot 60 perces várakozás, a „steady state“ állapot kialakulása után kezdtük meg. A várakozási idő alatt felfedezett preparációs károsodás, pulpa expozíció ill. jelentős (kb. 33%-os) vérnyomásváltozás esetén az állatot kizártuk az értékelésből. A pulpakeringés megfigyelése után a kvantitatív méréshez kiválasztottunk egy olyan arteriolát, amely alkalmas volt belső átmérőjének képernyőn történő folyamatos mérésére. Egy perces videofelvételeken rögzítettük a kiindulási állapotot a kiválasztott és a későbbiekben megfigyelendő arterioláról. Ezt követően a kiválasztott terület objektív felöli dentin felszínére vagy fiziológiás sóoldatot (kontroll csoport), vagy a vizsgált anyagot (vizsgálati csoport) helyeztük fel. Az érlumen belső átmérőjének meghatározása a tesztanyag felhelyezését követően a 5., 15., 30., 60. percekben történt a kamerához csatlakoztatott monitoron mérve. Az érátmérő méréseket kezdetben a monitoron tolóméter segítségével végeztük, majd ezt tovább fejlesztve számítógépes rendszert állítottunk össze a szoftveres kiértékelésre. A mikroszkóphoz csatlakoztatott digitális kamera (Coolpix900) a felvételeket IBM
34
kompatibilis számítógépbe juttatja, ahol a Scion Corporation képelemző szoftver (Scion Image program) segítségével mérhetőek az érátmérő-változások. A kontroll csoportban álműtéttel 37°C -os fiziológiás sóoldatot alkalmaztunk, és a megfelelő mérési időpontokban ugyancsak elvégeztük a méréseket. Az értékeléshez a kiindulási adatokhoz viszonyított érátmérő-változások százalékos értékeit számítottuk ki az egyes csoportokon belül. Az érátmérő-növekedés százalékos értékét előjel nélkül, az érátmérő csökkenést pedig „–” előjellel jeleztük. Statisztikai tesztek segítségével vizsgáltuk a csoportok azonos mérési időpontjaihoz tartozó értékek közötti eltéréseket (ANOVA, p<0,05). A megadott értékek: átlag ± S.E.
3.3.1
Kondicionálás hatásának vizsgálata
Conditioner 36 (DeTrey, Dentsply, D-78467 Konstanz, 36 % ortofoszforsav) 15 másodperces behatási idővel (1. csoport) és NRC Non-Rinse Conditioner (itakon sav és malein sav) 20 másodperces behatási idővel (2. csoport) történő alkalmazásának hatását vizsgáltuk csoportonként 10-10 Sprague-Dawley (350 ± 8 g) hím patkány metszőfogának vitálmikroszkópos modelljén. Az elnyújtott idejű savazás hatását Conditioner36 60 másodperces applikációjával mértük (3. csoport). Fiziológiás sóoldat alkalmazása a többi csoporttal megegyezően preparált fogon szolgált kontroll csoportként (4. csoport).
3.3.2 Negyedik generációs bondrendszer hatásának vizsgálata kondicionálással és kondicionálás nélkül
Negyedik generációs adhezív rendszer (Scotchbond Multipurpose Adhesive System, 3M Dental Products, St. Paul, MN 55144-1000, U.S.A) hatását vizsgáltuk három csoportban 10-10 állaton (330 ± 9 g). A bondanyagot 15 másodperces kondicionálás után lege artis
35
(1.csoport) vagy kondicionálás nélkül (2. csoport) használtuk. A kontroll csoportban álműtéttel fiziológiás sóoldatot alkalmaztunk (3. csoport).
3.3.3 Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata
Ötödik generációs selfpriming aceton alapú bond (Prime & Bond 2.1 Universal Light Curing Adhesive, DeTrey) (1. csoport) hatását hasonlítottuk a negyedik generációs nem aceton alapú adhezív rendszer (Scotchbond Multipurpose Adhesive System, 3M) (2. csoport) pulpális hatásához (n=10-10). A bondanyagokat 15 másodperces kondicionálás után az előírásnak megfelelően használtuk a kísérleti állatok (333 ± 9 g) metszőfogán. A kontroll csoportban (3. csoport) álműtéttel fiziológiás sóoldatot alkalmaztunk.
3.3.4 Bondanyag-összetevők pulpális hatásának vizsgálata
A bondanyag-összetevő 2-hidroxietil-metakrilát (HEMA, Sigma) és trietilénglicoldimetakrilát (TEGDMA, Sigma) különböző koncentrációjú oldata által kiváltott akut pulpális keringésváltozásokat vizsgáltuk 40 (csoportonként 10) patkányon (348 ± 9 g). A forgalomban lévő bondanyagoknak megfelelő (HEMA [35%] - 1. csoport, TEGDMA [47%] - 2. csoport) és nagyobb koncentrációjú (TEGDMA [95%] - 3. csoport) oldat hatását figyeltük meg a három vizsgálati csoportban. A kémiai összetevőket 20 másodpercig helyeztük a dentinre, majd 37Co fiziológiás sóoldattal lemostuk. Fiziológiás sóoldat alkalmazása a többi csoporttal megegyezően preparált fogon szolgált kontroll csoportként (4. csoport).
36
3.3.5 A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata
A korábban vizsgált bondanyag-összetevő 2-hidroxietil-metakrilát (HEMA, Sigma) 35% oldatának pulpális hatását vizsgáltuk P-anyag receptor antagonista (N-acetil-Ltriptofán 3,5-bis/trifluorometil/ benzil észter [L-732,138, Sigma] 20 µM) jelenlétében kísérleti állatok (351 ± 7 g) hat csoportján. A kiindulási érátmérő-értékek rögzítése után HEMA [35%] oldatát helyeztük 20 másodpercig a preparált fog felszínére, majd 37Co-os fiziológiás sóoldattal leöblítettük. Az első kísérletsorozatban (n=7-7) az érátmérő-változásokat az ezt követő 5., 15., 16., 20., 30., 45., 75. percekben rögzítettük. A 15. perc után, a fogra folyamatosan csepegtetett fiziológiás sóoldatot helyettesítettük a P-anyag receptor antagonista (SPA) oldatával. A kontroll csoportban a 15. percet követően is fiziológiás sóoldatot csepegtettünk a preparált fogfelszínre, de egyébként hasonlóan jártunk el, mint a vizsgálati csoportban. A második kísérletsorozatban (n=10-10) a fogra folyamatosan csepegtetett fiziológiás sóoldatot egy órával a HEMA applikációt megelőzően helyettesítettük SPA-val. Az érátmérő-változásokat a HEMA applikációt követő 5., 15., 30., 60. percekben rögzítettük. A kontroll csoportban a SPA alkalmazása helyett fiziológiás sóoldatot csepegtettünk a preparált fogfelszínre, de egyébként úgy jártunk el, mint a vizsgálati csoportban. A harmadik kísérletsorozatban (n=10-10) az érátmérő-változásokat bazális körülmények között, SPA oldat csepegtetését megelőzően majd az azt követő 5., 15., 30., 60. percekben mértük. A kontroll csoportban az egész kísérleti idő alatt fiziológiás sóoldatot csepegtettünk a preparált fogfelszínre.
37
3.4
Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel
A két vizsgáló eljárás összevetése céljából a vitálmikroszkópos modellnek megfelelően állítottuk össze a kísérleti protokollt. A Nembutallal (nátrium pentobarbital) intraperitoneálisan altatott állatokon tracheába helyezett kanül segítségével biztosítottuk a megfelelő légzést. Az artéria femoralisba kötött kanült a vérnyomásmérőn keresztül számítógéphez csatlakoztattuk és mértük, regisztráltuk az állatok szisztémás vérnyomását. A rectalisan bevezetett termométerrel az állatok testhőmérsékletét a kísérlet
egész
ideje
alatt
rögzítettük
és
stabilitását
szabályozott
fűtéssel
(Thermocontroller) biztosítottuk. Az állat alsó ill. felső metszőfogait fémrúdon erre a célra kialakított üregekben önkötő akrilát segítségével (Temdent, Weil Dental GmbH, Germany) rögzítettük. Ez a fémrúd biztosította egyúttal a lézer Doppler áramlásmérőhöz (Oxford Optronics, Experimetria, dióda lézer, 780 nm, 1.5mW, 10Hz -19kHz) csatlakoztatott száloptikás lézerfej elmozdulásmentes tartását is. A vizsgálandó anyagok felhelyezéséhez a fogak buccalis felszínén tesztüreget alakítottunk ki. Ehhez lassú fordulatszámmal működtetett fogászati fúrógépet és gyémánt fissurafúrót használtunk. Operációs mikroszkóp alatt a fogak buccalis felszínének középső harmadában standardizált méretű (körülbelül 1mm átmérőjű) V. osztályú kavitást preparáltunk. Az üreget addig mélyítettük, ameddig a kavitás pulpális falán sértetlenül maradt dentinrétegen keresztül a pulpaszövet megfigyelhetővé nem vált. A fog-előkészítési folyamat alatt a pulpát fiziológiás sóoldat alkalmazásával védtük a preparációs hőkárosodásoktól és a kiszáradástól. A kavitásnak megfelelő pulpális terület véráramlásának mérését a fog distalis felszínén rögzített lézer Doppler áramlásmérő (LD) szonda segítségével végeztük. A lézerfej megfelelő helyzetét mikromanipulátorral a distalis irányból a fog felszínre merőlegesen kerestük fel. Az így beállított és ellenőrzött pozíciót a lézerfejre húzott, és azon pontosan megszoruló fémcsőnek a fogakat tartó fémrúdhoz történő rögzítésével véglegesítettük.
38
LD
ej lézerf
rögzítőrúd
fej
akrilát vezető fémcső fogpulpa vérnyomásmérő hőszabályzó 2. Ábra: A laser Doppler áramlásmérős vizsgálat sematikus ábrája Ennek a rögzítési módszernek köszönhetően szükség esetén a lézerfej az acél csőből eltávolítható, és a mérések folytatásakor az eredeti pozícióba pontosan visszahelyezhető. A preparált fogat a „steady state” állapot kialakulásáig (60 perces várakozás), majd a megfigyelés alatt 37 Co-os fiziológiás sóoldat folyamatos csepegtetésével tartottuk nedvesen és állandó hőmérsékleten. A lézer Doppler jeleket egy-egy percen keresztül számítógépes program segítségével (HAEMOSYS) regisztráltuk a tesztanyag felhelyezését megelőzően (0. perc), és azt követően az 1., 5., 15., 30., 60. percben. A vizsgálati csoporttal párhuzamosan a kontroll csoportnál álműtéttel 37 Co-os fiziológiás sóoldatot alkalmaztunk és a megfelelő mérési időpontokban ugyancsak elvégeztük a méréseket. A lézer Doppler áramlásmérővel egy percen keresztül mért értékek átlagát számoltuk ki, majd az így kapott értékeket a kiindulási (0. perces) értékek százalékában fejeztük ki. Ezeket a százalékos értékeket használtuk fel a további elemzésekhez (80).
39
3.4.1
Negyedik generációs bondanyag hatásának vizsgálata
Negyedik generációs adhezív rendszer (SMP, Scotchbond Multipurpose Adhesive System, 3M) jelenlétében vizsgáltuk a pulpakeringés alakulását kísérleti állatok (322 + 8 g) két csoportján (n=10-10). A bondanyagot a vitálmikroszkópos kísérletnek megfelelően a fogfelszín 15 másodperces kondicionálása után a tesztüregbe helyeztük (1. csoport). A kontroll csoportban (2. csoport) álműtéttel, fiziológiás sóoldatot alkalmaztunk.
3.4.2
GC Fuji Bond LC bondanyag hatásának vizsgálata
A negyedik generációs adhezív rendszer (SMP) vizsgálatának megfelelően kísérleti állatok (296 + 12 g) két csoportján (n=10-10) megfigyeltük egy üvegionomer természetű bondanyag (GC Fuji Bond LC) pulpális keringésére kifejtett akut hatását. A kontroll csoportot fiziológiás sóoldat alkalmazása jelentette. 3.5
Vizsgálómódszerek összehasonlítása
A negyedik generációs adhezív rendszer (SMP) alkalmazásakor a LD méréseket a vitálmikroszkópos méréseknek megfelelő időpontokban végeztük el, így az eredmények elemzése
során
lehetőség
van
a
két
vizsgálóeljárás
eredményességének
összehasonlítására. 3.6
Statisztikai értékelés
A vitálmikroszkópos vizsgálat érátmérő-változásait a kiindulási értékek százalékában fejeztük ki. Az eredmények statisztikai értékelését két utas ANOVA teszt segítségével végeztük el, ahol a vizsgálati anyag és a vizsgálati idő szerepelt faktorként. Normál eloszlást Kolmogorov-Smirnov teszttel vizsgáltuk. A vizsgálati csoportokat az LSD teszt alkalmazásával hasonlítottuk a kontroll csoportokhoz. Szignifikancia szintnek 0,05 határértéket választottuk.
40
A lézer Doppler áramlásmérés egy perces méréseinek átlag értékeit a kiindulási érték átlagának százalékban fejeztük ki, és ezeket a százalékos értékeket felhasználva végeztük el a két utas ANOVA teszttel a statisztikai értékelést (80). A százalékos értékek normál eloszlását szintén Kolmogorov-Smirnov teszttel vizsgáltuk. A vizsgálati csoportokat az LSD teszt alkalmazásával hasonlítottuk a kontroll csoportokhoz. Szignifikancia szintnek 0,05 határértéket választottuk. A számításokhoz STATISTICA Windows programot használtuk.
41
4
Eredmények
4.1
Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen
4.1.1
Kondicionálás hatása a pulpális keringésre
n=10 n=10--10 kontroll
15
sav15
NRC20
sav60
5 0
Vizsgálati időpontok
-5 -10
15.perc
n=7
-20 -25
30.perc
60 .perc
n=6
5.perc
n=6
-15
n=6
érátmérő-változás %
10
3.Ábra: Kondicionálás hatása a pulpális érátmérőkre A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a világosszürke oszlopok 15-másodperces
behatási
idővel
Conditioner
36;
a
sötétszürke
oszlopok
20-másodperces behatási idővel NRC Non-Rinse Conditioner; a fekete oszlopok a 60-másodperces behatási idővel Conditioner 36 alkalmazását jelentik.
A vizsgálat ideje alatt az állatok vérnyomásértéke (114.3 + 5.8 Hgmm) szignifikánsan nem
változott.
Kontroll
körülmények
között
a
kiindulási
érátmérők
37.78 ± 2.83 µm-nek adódtak, és az egyes mérési időpontok alatt nem változtak jelentősen (37,78 + 2,83; 38,90 + 2,93; 38,72 + 2,83; 38,88 + 2,89; 38,74 + 2,80; ANOVA p>0,05).
42
A Conditioner 36 (15 másodperces) jelenlétében megfigyelt érátmérő-növekedés (7.96 + 4.34; 5.76 + 5.31; -0.28 + 3.61; 0.12 + 3.74%) a kontroll csoporthoz képest az egyik mérési időpontban sem érte el a szignifikancia küszöbértékét, ahogyan az NRC NonRinse Conditioner (20 másodperces) alkalmazását követően sem (5.1 + 7.15; 9.23 + 8.87; 6.15 + 6.49; 5.33 + 7.25%; ANOVA, p>0.05). Pulpális keringésleállás (stasis) vagy jelentős keringéslassulás az egyik csoportban sem volt megfigyelhető. Az elnyújtott kondicionálású (60 másodperc) vizsgálati csoportban viszont a mérési időpontokban jelentős, átlagosan 8,77 ± 2,8 %-os vasoconstrictiót láthattunk. Az egyes mérési időpontokban megfigyelt érátmérő csökkenést (-14.4 + 6.13; -10.59 + 4.2; -11.96 + 6.75; -5.49 + 5.78%) pulpális stasis követte az esetek 40%-ában (Cochrans-Q test, p<0.05). Az első mérési időpontig (5. percig) 3 állatnál állt le a pulpális keringés, majd a 15. percig
további 1 állatnál. Ebben a csoportban az esetek 30%-ban pulpális
gázképződést (n=3), 20%-ban pedig a dentinfal teljes feloldódását figyeltük meg (n=2).
43
4.1.2 Negyedik
generációs
bondrendszer
hatása
kondicionálással
és
kondicionálás nélkül
kontroll
n=10 n=10--10
SMP savazással SMP savazás nélkül
20 15
*
* *
* p < 0.05
*
* *
*
10 5
N.S.
érátmérő-változás %
25
0
5.perc
15.perc
30.perc
60 .perc
vizsgálati időpontok
4.Ábra: Negyedik generációs bondrendszer hatása a pulpális érátmérőkre A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok savazás utáni SMP; a fekete oszlopok savazás nélküli SMP alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
Scotchbond Multipurpose Adhesive System alkalmazását követően mindkét vizsgálati csoportban pulpális érátmérő-növekedést tapasztaltunk. A dentin kondicionálásával kiegészített bondozás után már az 5. percben kialakult szignifikáns vasodilatatio. Az érátmérő-változás a 15.percig további növekedési tendenciát, majd kissé csökkentő tendenciát mutatott. Az érátmérő-változások az összes vizsgálati időpontban szignifikánsan eltértek a kontroll csoportban megfigyeltekétől. A savazás nélküli csoportban szignifikáns érátmérő-növekedés csak a 15. percre alakult ki, és ez a kísérlet végéig megmaradt. Az érátmérő-változások a 15., 30., 60. percben szignifikánsan eltértek a kontroll csoportban megfigyeltekétől. Egyik csoportban sem figyeltünk meg akut irreverzibilis pulpális károsodást, mint stasist vagy prestasist.
44
4.1.3 Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata
érátmérő-változás %
n=10-10
ko ntro ll
25 20
* *
*
*
SMP
PB
* p < 0.05
* *
*
15 10 5 0
5.perc
15.perc
30.perc
60 .perc
Vizsgálati időpontok
5.Ábra: Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag hatása a pulpális érátmérőkre A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok a nem aceton tartalmú SMP; a fekete oszlopok az aceton tartalmú PB alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
Bondanyagok hatására mindkét vizsgálati csoportban jelentős vasodilatatiót láthatunk az összes mérési időpontokban. Az acetont nem tartalmazó bondanyag (SMP) jelenlétében az összes vizsgálati időpontban szignifikáns érátmérő-növekedés mutatkozott a kontroll csoport értékeihez képest (12.15 + 2.85%; 16.36 + 2.39%; 14.16 + 3.48%; 12.12 + 3.72%;. ANOVA, p<0.05). Az egyes mérési időpontok között nem mutatkozott szignifikáns különbség. Az acetont tartalmazó bondanyag (PB) jelenlétében hasonló eredményeket figyeltünk meg (10.56 + 2.27%; 16.13 + 2.94%; 17.88 + 2.54%; 14.54 + 3.16%; ANOVA, p<0.05). A nem aceton tartalmú csoportban az érátmérők átlagosan 5 + 0,44 µm (13,7 + 1,54 %)-ot, az aceton tartalmú csoportban pedig 6,8 + 0,78 µm (14,8 + 1,39 %) -ot növekedtek. A két vizsgálati csoport között nem volt megfigyelhető szignifikáns
45
különbség. Prestasist, stasist a bondanyagok hatására egyetlen esetben sem tapasztaltunk.
4.1.4
Bondanyag-összetevők pulpális hatása
kontroll
H EM A 35%
TEGDM A 47%
n=10-10 * p < 0.05
érátmérő-változás %
25
*
20
*
*
15
*
*
10
*
5 0
5.perc
-5
15.perc
30.perc
60 .perc
-10
6.Ábra: Bondanyag-összetevők hatása a pulpális érátmérőkre A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok a HEMA [35%] oldat; a fekete oszlopok a TEGDMA [47%] oldat alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
A klinikai alkalmazásnak megfelelő koncentrációjú HEMA [35%] érátmérő-növekedést okozott a vizsgált időpontokban (9.05 + 3.91%; 17.27 + 4.03%; 8.27 + 3.35%; 10.88 + 4.76%). Ez a változás szignifikánsnak mutatkozott, ha a kontroll csoport azonos időpontjaihoz hasonlítottuk (ANOVA, p<0.05). TEGDMA [47%] esetében hasonló eredményeket
tapasztaltunk
(13.15 + 3.79%;
8.25 + 4.72%;
13.79 + 2.11%;
8.96 + 4.76%), szintén statisztikai szignifikanciával (ANOVA, p<0.05).
A két
vizsgálati csoport között nem találtunk szignifikáns különbséget. Egy állatban a TEGDMA [47%] csoportban pulpális keringésleállást figyeltünk meg a 15. perc után. Ezekben a csoportokban nem volt egyéb keringészavar megfigyelhető.
46
kontroll
TEGD M A 95%
n=10-10
* p < 0.05
érátmérő-változás %
10 5 0 -5 -10 -15
*
-20 -25
5.perc n=10
*
*
15.perc n=10
30.perc n=8
60 .perc n=7
7.Ábra: Bondanyag-összetevők hatása a pulpális érátmérőkre II A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok TEGDMA [95%] oldat alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
Nagy töménységű TEGDMA [95%] alkalmazása után a vizsgálati időpontokban vasoconstrictio volt megfigyelhető (-14.5 + 4.28%; -15.34 + 4.16%; -15.72 + 8.11%; -4.13 + 7.18%). Az érátmérő értékek szignifikánsan különböztek a kontroll csoportétól (ANOVA, p<0.05). Ebben a csoportban teljes pulpális keringés-összeomlás (stasis) volt megfigyelhető az állatok 33%-ában. Két esetben a TEGDMA [95%] applikáció utáni 15. percre, egyben a 30. percre.
4.1.5
A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata
47
kontroll
n=7-7
SP antagonista+H EM A35%
* p < 0.05
érátmérő-változás %
30
*
*
25
*
20 15 10 5 0 -5
5.perc
15.perc
16.perc
20.perc
30.perc
45.perc
75 .perc
-10
L-732,138
8.Ábra: SP-antagonista hatása a pulpális érátmérőkre A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok HEMA [35%] oldat, majd a 15 perc után SP-antagonista alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
A HEMA applikációt követően szignifikáns vasodilatatiót figyeltünk meg az 5. és 15. percben. A 15. perctől adagolt SP antagonista nem okozott hirtelen változást a HEMA által kiváltott vasodilatatióban. Későbbi vizsgálati időpontokban a szignifikáns vasodilatatio
lassú
megszűnését
figyeltük
meg
(10,89 + 2,70;
19,37 + 5,89;
15,74 + 9,67; 22,39 + 11,93; 18,74 + 9,05; 11,28 + 6,15; 6,54 + 7,38 %). A statisztikai különbség a kontroll csoporthoz képest a 30. percre megszűnt, és a kísérlet végéig csak a vasodiltatio tendenciája maradt meg.
48
n=10-10
kontroll
HEM A 35%
SP antagonista+HEM A35%
* p < 0.05
érátmérő-változás %
25
*
20 15
*
10
*
5 0 -5
5.perc
15.perc
30.perc
60 .perc
-10
9.Ábra: SP-antagonista hatása a pulpális érátmérőkre II A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok HEMA [35%] oldat; a fekete oszlopok előzetes SP-antagonista kezelés után HEMA [35%] oldat alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
A HEMA applikációt megelőző SP antagonista adagolás megakadályozta a HEMA jelenlétében megfigyelt vasodilatatio kialakulását. A vizsgálati időszakban nem figyeltünk meg szignifikáns érátmérő-változást (-0,29 + 2,65; -0,86 + 2,65; 0,23 + 2,96; -2,42 + 3,24; p>0,005).
49
kontroll
n=10-10
SP antagonista
* p < 0.05
érátmérő-változás %
10 5 0 -5 -10 -15
5.perc
15.perc
30.perc
*
60 .perc
10.Ábra: SP-antagonista hatása a pulpális érátmérőkre III A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok SP-antagonista alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
SP antagonista lokális adagolása bazális körülmények között lassan kialakuló érátmérő csökkenést eredményezett (-3,85 + 2,96; -4,76 + 4,04; -6,63 + 3,79; -11,50 + 5,10). Ez a változás a kontroll csoport azonos értékeihez képest a 60. percre érte el a szignifikancia határértékét.
50
4.2 4.2.1
Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel Bondanyagok hatása (LD)
véráramlás-változás %
n=10-10
kontroll
SMP
80
* p < 0.05
70 60 50 40
* *
30 20 10 0 -10
1.perc
5.perc
15.perc
30.perc
vizsgálati időpontok 60. perc
11.Ábra: Negyedik generációs bondanyag hatása a pulpális véráramlásra A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok negyedik generációs bondanyag (SMP) alkalmazását jelentik. A kontroll értékektől szignifikáns különbségeket *-gal jelöltük (p<0.05).
A vizsgálat ideje alatt az állatok vérnyomásértéke (114.3 + 5.8 Hgmm) szignifikánsan nem változott. Kontroll körülmények között a mért LD értékek egyes mérési időpontok alatt nem változtak jelentősen (-0,15 + 2,79; 3,00 + 3,74; 3,67 + 6,05; 8,43 + 7,21 %; ANOVA p>0,05). Scotchbond
Multipurpose
véráramlás-növekedést
okozott
Adhesive (35,04
System + 10,41;
alkalmazása
54,57 + 27,10;
pulpális
39,34 + 16,25;
25,40 + 11,27; 21,46 + 13,93 %). Ez a változás a szignifikancia határértékét csak az 1. és a 15. percben érte el (35,04 + 10,41; 39.34 + 16.25%, p>0.05). A többi vizsgálati időpontban a mért értékek a kontroll értékektől nem különböztek szignifikánsan, csak a véráramlás-fokozódás tendenciája volt megfigyelhető. Pulpális keringésleállást egyik csoportban sem tapasztaltunk.
51
4.2.2
Fujibond LC hatása (LD)
n=10-10
kontroll
FujiBondLC
véráramlás-változás %
40 30 20 10 0 -10 -20
1.perc
5.perc
15.perc
30.perc
-30 -40
60. perc
vizsgálati időpontok
12.Ábra Üvegionomer természetű bondanyag hatása a pulpális véráramlásra A fehér oszlopok fiziológiás sóoldat [kontroll]; a szürke oszlopok Fuji Bond LC alkalmazását jelentik.
A kontroll csoportban nem észleltünk szignifikáns véráramlás-változást ( -3,85 + 5,62; 4,74 + 8,62; -1,82 + 7,25; -7,72 + 7,64 %). Fujibond LC nem okozott szignifikáns pulpális keringésváltozást a kiindulási értékekhez képest (7,03 + 5,67; 0,67 + 4,74; -0,46 + 5,29; -11,90 + 8,41; -6,68 + 8,67%; p > 0,05; ANOVA) . A két csoport között nem mutatható ki statisztikailag szignifikáns különbség.
52
5
Megbeszélés
Az élő szövetek közvetlen in vivo megfigyelése biztosít néhány előnyt a konvencionálisan alkalmazott szövettani felhasználási tesztek biokompatibilitásvizsgálatával szemben. Ugyanazon kísérleti állaton több időpontban történő mérés nem megoldható szövettani vizsgáló módszerekkel, pedig ez alapvető jelentőségű a válaszreakció folyamatának megismeréséhez. A vizsgálatainkban alkalmazott követéses in vivo megfigyeléssel a pulpaszövet reakcióinak folyamatáról, dinamikájáról kaphatunk képet. Méréseink rövid (hatvan perces) időtartama az azonnali válaszreakciók vizsgálatára nyújt lehetőséget. Schedle és munkatársai kimutatták, hogy a bondanyagok közvetlenül felhelyezésüket követően mutatnak nagyobb toxicitást, hiszen a toxikus kémiai összetevők pulpális diffúziója ilyenkor a legjelentősebb (42). A fotopolimerizációt követően ez az irritáló tényező jelentősen csökken, de alacsony szinten sokáig megmaradhat, aminek pulpális hatását más (a nemzetközi irodalomban elterjedten alkalmazott szövettani) kísérletek tisztázhatják. A rövid kísérleti periódusból és a kontrollált körülményekből következően a mindennapi élet zavaró faktorai (állandó hőmérsékletváltozás, mechanikai és bakteriális irritáció) nem befolyásolják a pulpális válaszreakciót, így a megfigyelt pulpális változások kizárólag a felhelyezett vizsgálati anyagok hatására jönnek létre. Kísérleteinkben alkalmazott modellek nem teszik lehetővé hosszabb vizsgálati periódus alkalmazását, hiszen a kísérleti állatok előkészítése olyan időigényes feladat, hogy hosszabb idejű vizsgálat már az állatok szisztémás paramétereinek ingadozásával járhatna, befolyásolva a megfigyelt eredmények hitelességét. Vizsgálati módszereinknél a tesztanyagok önálló alkalmazhatósága lehetővé teszi a bondrendszer egyes elemeinek különálló vizsgálatát, sőt az egyes kémiai összetevők specifikus hatásának megfigyelését is. A nemzetközileg alkalmazott szövettani
53
felhasználási tesztek során ez nem kivitelezhető, hiszen a tesztkavitást (más irritáló tényezők ellen) fedőtöméssel védeni kell, és így az egyes adhezív lépések és a tömőanyagok hatása együttesen jelentkezik. A vitálmikroszkópos módszer során a biológiailag aktív anyagok helyi applikációjának, s így a lokális (szisztémás összetevő nélküli) hatásának vizsgálati lehetősége egyedülálló a vizsgáló eljárások között. A klinikai fogorvoslásban a tömőanyagok alkalmazását általában megelőzi a fogpulpa hosszabb ideje fennálló, a fog keményszöveteinek szuvasodásából következő irritációja. A krónikus ingerek (bakteriális, fizikai, kémiai vagy hőmérsékleti irritáció) megváltoztathatják a fogpulpa válaszreakcióját, a pulpa érzékenyebbé válhat a toxikus hatásokkal szemben. Található irodalmi adat arra vonatkozóan, hogy súlyos fogszuvasodás esetén a dentin permeabilitása fokozódhat (81, 82). Ezáltal a káros anyagok pulpális diffúziója jelentősebb lehet, mint a kísérleti körülmények között egészséges fogba preparált tesztkavitás esetén. A fogpulpát 1 mm-nél jobban megközelítő
kavitásalakítás
pulpális
hatással
rendelkezik
(14,
83).
Tehát
kísérletsorozatunkban a 37°C-os fiziológiás sóoldat hűtés, valamint a kis nyomással alkalmazott preparálás ellenére a mély üregalakítás valószínűleg reverzibilis (83) pulpális változásokat hozott létre mind a kontroll, mind a vizsgálati csoportokban. A fog preparálása - konstans mélységének és a standardizált kivitelezésnek köszönhetően valószínűleg megközelítőleg ugyanolyan pulpális irritációt okozott a teszt és a kontroll csoportokban. Így zavaró faktorként nem jelentkezik, sőt segíthet annak eldöntésében, hogy az anyagok toxicitása már fennálló pulpális irritáció esetén elviselhető-e a pulpa számára.
54
A preparációs károsodásokat óvatos preparálással és hűtéssel próbáltuk megelőzni. Az előkészítés során exponálódott pulpájú fogakat az értékelésből kizártuk. A preparációs következményeket kontroll csoport alkalmazásával igyekeztünk a tesztanyag hatásától elkülöníteni. Az állat előkészítését követő 60 perces várakozási idő a nyugalmi állapot kialakulása mellett az esetlegesen nem látható preparációs károsodások felderítését is szolgálta. A vizsgálataink során alkalmazott dentin mélység az indirekt pulpasapkázás illetve a fel nem ismert pulpaközeli preparáció klinikai szituációjának felel meg. Ez a klinikai szituáció teszi legvalószínűbbé az adhezív rendszerek toxikus hatásának pulpális jelentkezését. Ezen extrém szituációnál vastagabb dentinréteg mellett valószínűleg csak kisebb mértékű akut reakciók alakulnak ki. 5.1
Vizsgálatok vitálmikroszkópos modellen
Vizsgálatunk lehetővé teszi az adhezív töméstechnikában alkalmazandó anyagok hatására közvetlenül felhelyezésüket követően bekövetkező akut vascularis elváltozások megfigyelését. Mivel a kontroll csoportban az egyes vizsgálati időpontokban mért érátmérők között nem találtunk jelentős különbségeket, a vizsgálati csoportban megfigyelt válaszokat a vizsgált anyag önálló hatásának tekinthetjük. A fogpulpát körülvevő dentinréteg nagyon jelentős védő hatással rendelkezik a pulpát érő stimulusok ellen (30). A kavitás alapja és a pulpaüreg között visszamaradó dentinréteg vastagsága ezért jelentősen befolyásolhatja az egyes anyagok által kiváltott válaszreakciót (83). Vitálmikroszkópos vizsgálati módszerünk közel azonos pulpális dentin vastagságot feltételez, mivel 40-50 µm-nél vastagabb dentinréteg lehetetlenné teszi a keringés megfigyelését. A vizsgálatunk során megfigyelt 38 ± 8,6 µm-es kiindulási érátmérő megfelel a más szerzők által patkányfog pulpájában megfigyelt legnagyobb – ún. elsődleges tápláló arteriola méreteknek.
55
5.1.1
Kondicionálás hatása a pulpális keringésre
Eredményeink szerint a lege artis (15-20 másodperces) kondicionálás még nagyon vékony pulpális dentin esetén sem okoz jelentős keringésváltozást. Irreverzibilis pulpális károsodást (stasis, prestasis) a gyártók által ajánlott behatási idő mellett egyetlen esetben sem figyeltünk meg. A pulpát fedő vékony dentinréteg elegendőnek tűnik a 15-20 másodperces savhatás kivédésére (30). Az előírt kondicionálási idő négyszeresére növelésével, mint igen erős ingerre a pulpális arteriolák vasoconstrictióval reagáltak, ill. az esetek 40%-ában (4 esetben) stasis alakult ki. A vizsgálati időszak alatt létrejövő stasist rövidesen az erek teljes kiürülése, és a pulpális keringés irreversibilis összeomlása követte. A 60 másodperces foszforsavas (35%) kezelés a dentin felső, több mint 20µm vastag rétegét demineralizálja (84). Így az elnyújtott savazási idejű csoportban a pulpát fedő dentinréteg nagy része demineralizálódik, a sav nagy koncentrációban jut a sejtek közé, ahol vasoconstrictiót majd akut pulpális nekrózist okoz. Az irodalomban kevés adat található a kondicionáló anyagok direkt keringésbefolyásoló hatásáról, különösen a fogpulpára vonatkozóan. Eredményeink megfelelnek a más szervekben kimutatott változásoknak. Nakanishi és munkatársai nyúl mesenterialis kis artériákon vizsgálták az acidósis hatását az érátmérőkre, ugyancsak vasoconstrictiót figyeltek meg (85). Pihan és mtsai stasis kialakulását mutatták ki sav lokális applikációja után vitálmikroszkópiával gyomor nyálkahártya kapillárisaiban (86). A fogpulpában sav hatására bekövetkező gázképződést Kozam és Burnett tapasztalták először (87), valószínűleg a pulpa szövetével közvetlenül érintkező sav kémiai reakciójának terméke.
56
A mindennapi fogorvosi (az adhezív töméstechnikával végzett) kezelésekhez vizsgálatunk eredményeiből a következő következések vonhatóak le. A dentin előírásnak megfelelő (15 másodperces) kondicionálása még nagyon vékony pulpális falon keresztül sem okoz kimutatható keringésváltozást. A figyelmetlenségből vagy megszokásból elnyújtott savazási idő azonban irreverzibilis károsodást, drasztikus keringés-összeomlást eredményezhet. Mély üregeknél ezért rendkívül gondosan kell ügyelnünk a dentinsavazási-idő pontos betartására.
5.1.2 Negyedik
generációs
bondrendszer
hatása
kondicionálással
és
kondicionálás nélkül
Eredményeink szerint a vizsgált bondanyag vasodilatatiós hatással rendelkezik a pulpális ereken, de egyetlen esetben sem okozott akut irreverzibilis keringésösszeomlást. A dentin kondicionálását követően felhelyezett bondanyag hasonló, de gyorsabban kialakuló válaszreakciót vált ki, mint a kondicionálás mellőzése esetén. Ismert (34, 88), hogy a dentin kondicionálása során megnyíló dentintubulusok a dentin permeabilitásának növekedését okozzák. Valószínűleg ennek a hatásnak köszönhető a két csoportban megfigyelhető reakció dinamikája közötti különbség: a kondicionálást követően a bondanyagok könnyebben, gyorsabban jutottak a pulpa szövetéhez; ezért a válaszreakció hamarabb létrejöhetett. Eredményeink megfelelnek egyes felhasználási tesztek eredményeinek is, ahol bondanyag alkalmazása után szövettani metszeteken dilatált pulpális ereket figyeltek meg (89). Vizsgálatainkban kimutatott vasodilatatiót nem kell szükségszerűen toxikus, patológiás jelként tekinteni. A rigid dentinfallal körbezárt pulpaszövetben kialakuló értágulatot sokáig veszélyes és káros jelnek tekintették, mert a zárt térben következményesen emelkedő szöveti nyomás a vékonyabb falú vénák strangulációját okozhatja (90). Mára azonban bizonyítottá vált, hogy a pulpa kompartmentizációja miatt az intersticialis
57
nyomásfokozódás csak elhatárolt területen jön létre (68), így a szomszédos pulpaterületek és a nyirokkeringés folyadék abszorpciója folytán a szöveti nyomás a vénák összenyomásához szükséges szint alatt maradhat (91). Ugyanakkor a kontrolláltan fokozódó pulpális nyomás a dentintubulusokban a kifele történő folyadékáramlás növekedését okozza (92). Ily módon a káros anyagok pulpális irányú diffúziója csökken (93): a tubuláris áramlás mintegy kimossa az ingert okozó anyagokat a dentintubulusaiból. Másrészről a fokozott véráramlás a már a pulpába jutott káros anyagok érpályán keresztüli elszállítását is gyorsítja (94). Tehát a dentinfalon keresztül érkező káros ingerek következtében hasznos vasodilatatio jöhet létre (95, 96), mely valószínűleg a szövet fiziológiás védekező reakciója (97). Ezt valószínűsíti az a megfigyelésünk is, hogy a vasodilatatio az egyik csoportban sem végződött prestasis, vagy stasis kialakulásával.
5.1.3
Aceton és nem aceton tartalmú bondanyag összehasonlító vizsgálata
Eredményeink azt mutatják, hogy a vizsgált bondanyagok kezdeti vasodilatatiós hatással rendelkeznek patkányfogak pulpális erein, ami a vizsgálati időszak végéig szignifikánsan megmarad. A vasodilatatio mértékében némi numerikus csökkenés mind az ötödik generációs aceton tartalmú mind a VI. generációs aceton-mentes adhezív anyag alkalmazását követően is megfigyelhető a 60. percre, de ez a csökkenés nem szignifikáns. Irreverzibilis pulpális károsodást, mint stasist vagy prestasist egyik csoportban sem figyeltünk meg. Kísérletünk során két a mindennapi fogorvoslásban elterjedten alkalmazott bondanyagot vizsgáltunk. A Scotchbond Multipurpose (SMP) egy negyedik generációs bondanyag, mely vizes oldatban HEMA-t tartalmaz. A HEMA összetevő biztosítja a kollagén hálózat fenntartását, a monomerek mélyebb infiltrációját a dentinbe. A Prime&Bond 2.1 (PB) egy ötödik generációs (a primer és a bond összetevő egy tárolóba került) aceton oldószert tartalmazó bondanyag. Az aceton oldószer kémiailag dehidrálja a demineralizált dentint (11), így a monomerek mélyebb infiltrációját biztosítja. Az aceton
58
erős sejtkárosító hatással rendelkező vegyület (98), így eredményeink alapján valószínűsíthető, hogy a pulpát fedő vékony dentinréteg elegendő az aceton pulpális diffúziójának megakadályozásához. Mindkét vizsgálati csoportban a pulpális erek akut vasodilatatióját figyeltük meg, ami az előzőekben leírtaknak megfelelően élettani védekező reakciónak, és nem toxikus irreverzibilis változásnak tekintendő (97). Úgy tűnik, egyik bondanyag sem okoz direkt akut irreverzibilis károsodást a pulpa szövetén, még meglehetősen vékony izoláló dentinréteg esetén sem. Hosszabb vizsgálati idejű kísérleteknek kell tisztázni a pulpa krónikus válaszreakcióját a tömő- és bondanyagok szomszédságában. Elektronmikroszkópos vizsgálatokkal kimutatott, hogy nagyon mély kavitások bondozása esetén az adhezív anyagok a pulpa szövetébe kerülhetnek (11). A bondanyagösszetevők az applikáció során a dentintubulusokon keresztül eljutnak a pulpa szövetébe, és ott különböző méretű rezin gömbök formájában jelentkeznek az elektronmikroszkópos képen (99). Pulpális hatásukat illetően számos egymásnak ellentmondó közlemény található az irodalomban. Cehreli és munkatársai szövettani vizsgálatban jelentős toxicitást figyeltek meg SMP és PB bondanyaggal történő direkt pulpasapkázást követően (24). Grieve és munkatársai Scotchbond hatására változatos pulpális reakciókat figyelt meg (100). Goracci és munkatársai ugyanakkor nem találtak szövettani elváltozást SMP mély kavitásban történő alkalmazásához kapcsolódóan (20). E két bondanyaghoz is kapcsolódó számos ellentmondó adat feltételezhetően a pulpális dentin vastagságának és/vagy a bakteriális invázió mértékének variabilitásából adódik.
59
Összegezve tehát az aceton tartalmú bondanyagok nagyobb toxicitását feltételezve, a két bondanyag okozta változásokat összevetve nem találtunk szignifikáns különbséget a két bondrendszer pulpális hatása között; sem a vasodilatatio mértékében, sem pedig az irreverzibilis pulpális elváltozások tekintetében. Tehát az aceton alapú bondanyag nem okozott modellünkön jelentősebb véráramlás-változást, mint a nem aceton alapú bondanyag.
5.1.4 Bondanyag-összetevők pulpális hatása
A vizsgált bondanyag-összetevők az adhezív rendszereknek megfelelő koncentrációban (HEMA [35%], TEGDMA [47%]) szignifikáns pulpális érátmérő-növekedést okoztak 20 másodperces applikációt követően. Irreverzibilis pulpakárosodásra utaló jelet csak egy esetben, TEGDMA [47%] alkalmazását követően figyeltünk meg. A két alkotórész egymáshoz nagyon hasonló hatást váltott ki a pulpális ereken. Az eredmények alapján úgy tűnik, hogy az összetevők (a forgalomban lévő anyagoknak megfelelő koncentrációban) nem okoznak drasztikus azonnali pulpa reakciót. Valószínűleg a pulpális dentinréteg védő hatása és a rövid behatási idő miatt nem okoztak a nagy koncentrációjú citotoxikus monomerek pulpális elváltozást. Ugyanakkor az egy esetben létrejött stasis (TEGDMA [47%]) a monomer esetleges veszélyességére utal. A TEGDMA 94% magasabb koncentrációja vasoconstrictiót, stasist, a pulpális erek teljes kiürülését okozta. A magas TEGDMA koncentráció, jelentősebb pulpális diffúziót okoz. A nagy mennyiségű pulpális TEGDMA a lipid membránokat károsítva okozhat sejthalált, vasoconstrictiót, stasist. Ez az eredmény összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy bondanyagok közvetlenül az érfallal érintkezve vasoconstrictiót okoznak in vitro (101). A kimutatott vasoconstrictio és stasis toxikus változásnak tekinthető, ellentétben az alacsonyabb koncentrációk esetén megfigyelt fiziológiás védekező reakcióval. A polimerizált makromolekulák általában biokompatibilisek környezetükkel. A kompozit anyagok toxicitásáért elsősorban a nem polimerizált alkotórészek felelősek.
60
Kis méretükből adódóan könnyebben diffundálnak a környező szövetekbe, mint a polimerek, és mindamellett erősen sejtkárosító hatásúak. Az adhezív anyagokból nem polimerizált alkotórészek a polimerizáció után, de –nagyobb mértékben- az applikáció során, a polimerizáció előtt szabadulnak fel. A polimerizációt követően mindig maradnak nem reagált monomer láncok a kompozit anyagban, melyek kis mennyiségben, lassan oldódnak ki a kész tömésből (leggyakrabban HEMA és TEGDMA) és diffundálnak a pulpa szövetéhez (10). Az applikáció során a nem polimerizált monomerek sokkal nagyobb koncentrációban vannak jelen, így fotopolimerizáció előtt nagy mennyiségben diffundálhatnak a pulpa szövetéhez. Az elterjedten alkalmazott szövettani felhasználási tesztek elsősorban a krónikus, kisebb koncentrációjú, lassú monomer kioldódás hatásainak vizsgálatát teszik lehetővé. Ezért a közlemények nagy része ezzel foglalkozik, míg nagyon kevés adat található az applikáció alatt, nagy koncentrációban diffundáló monomerek akut hatásáról. A bondanyagokat felépítő monomerek igen toxikus anyagok. HEMA-val átitatott szivacs kötőszövetbe implantálva jelentős gyulladásos reakciót vált ki (44). A HEMA toxikus koncentrációja (ED50) 1,77-2,52 mmol/l (102). Emberi monocytákra már a 0.75 mM-os HEMA koncentráció gátló hatású (103). Ratanasathien és munkatársai fibroblaszt sejteken 3,6 mM koncentráció gátló hatását mutatták ki. Bizonyított, hogy a toxikus koncentrációnál hígabb oldatban is a HEMA megváltoztatja a lipid membrán tulajdonságait (104) és a foszfolipid metabolizmust (105), befolyásolva a sejt működését. Ezeknek az adatoknak az ismerete után megdöbbentő, hogy a bondanyagok a fotopolimerizációt
megelőzően
nagyságrendekkel
magasabb
koncentrációban
tartalmaznak monomereket (HEMA [35%] = 2690 mmol/l). Az ED50
koncentráció TEGDMA esetében 0,12-0,26 mmol/l (102). A lép
lymphocytákban a DNS szintézis aktivitását már 0,05 mmol/l TEGDMA 50%val csökkentette (106). Hasonló eredményekre jutott számos más kutató is (107, 108, 109). A TEGDMA sejtkárosító hatásának nagy a jelentősége, hiszen ez a hidrofil, jó diffúziós
61
képességekkel rendelkező komonomer, a megkötött kompozitokból is jelentős –a toxikus koncentrációt meghaladó- mennyiségben oldódik ki (110). A kereskedelemben kapható bondanyagok TEGDMA koncentrációja nagyságrendekkel nagyobb, mint az említett toxikus koncentrációk (TEGDMA [47%] =1640 mmol/l)! Tehát a bondanyag-applikáció során ezek a nagyon magas koncentrációjú monomerek kerülnek a dentin felszínére. Vékony dentinréteg esetén ekkora ozmotikus gradiens esetén fennáll a veszélye a pulpális diffúziónak még az applikáció rövid ideje alatt is. A pulpa veszélyeztetettsége a pulpához diffundáló monomerek mennyiségétől függ (108). A legtöbb monomer, oligomer (például Bis-GMA) alacsony vízoldékonysága és nagyobb mérete meggátolja a pulpához való diffúzióját, és így a citotoxikus koncentráció elérését (13, 110). A hidrofil monomerek (például: HEMA, TEGDMA) a jó vízoldékonyságuknak köszönhetően könnyen, gyorsan diffundálnak a pulpához; így sejtkárosító hatásuk veszélyt jelenthet a pulpális szövetre. Kísérletsorozatunkban a bondanyagokat alkotó monomereket csak a klinikai applikációnak megfelelően 20 másodperc idejére helyeztük a preparált felszínre, majd fiziológiás sóoldattal leöblítettük. A megfigyelt pulpális reakció kizárólag a bondanyag-applikáció következménye, vizsgálatunkban kizártuk a polimerizált rezin krónikus monomerszivárgásának pulpális hatását. A bondanyag-összetevők már a rövid 20 másodperces behatási idő alatt is jelentős keringésváltozást okoztak, ez bizonyítja a bondanyag-applikáció során azonnal diffundáló monomerek fontosságát a pulpális válaszreakció kialakulásában. Ez a megfigyelés a legújabb irodalmi adatokkal van összefüggésben. Schedle kimutatta, hogy a kompozitok sejtkárosító hatását elsősorban a kötési periódus alatt diffundáló monomerek okozzák, és nem a már megkötött polimer. Sejtkultúra vizsgálat bizonyította a közelmúltban, hogy a polimerizált kompozit minor toxicitásával ellentétben a még nem polimerizált monomerek jelentős sejtkárosító hatással rendelkeznek (38).
62
A kémiai összetevők in vivo biokompatibilitás-vizsgálata jól egészíti ki a felhasználási tesztek eredményeit. Pontosabb képet kaphatunk a sokféle fogászati adhezív rendszer pulpális veszélyességéről, és megszerzett ismeretek segíthetik az új anyagok fejlesztését is (41). Ezek a vizsgálatok mind a páciens, mind a gyártók érdekeit szolgálják, ezért nagyon fontosnak tartanánk, hogy a kompozitok teljes kémiai összetétele szerepeljen a gyártmányok dobozán. Összefoglalva tehát, vizsgálatainkban nem volt jelentős különbség a két monomer pulpális hatása között, ha klinikai koncentrációban alkalmazzuk. A megfigyelt vasodilatatio fiziológiás védekező reakciónak tekinthető, bár az egy esetben megfigyelt pulpális keringés-összeomlás óvatosságra intő jel. A magasabb koncentrációjú monomer (TEGDMA94%) jelenlétében már irreverzibilis pulpa nekrózist figyeltünk meg. Eredményeink szerint a monomerek –még ha csak 20 másodpercig is vannak a dentinre helyezve – képesek pulpális reakciót kiváltani. A monomerek magas koncentrációja a mindennapi fogorvoslásban alkalmazott (még nem polimerizált) bondanyagokban jelentős veszélyt jelent a pulpa számára mély kavitások esetén. Az összetevők gondos kiválasztása meg kell előzze a bondanyagok mély üreg pulpális falán történő közvetlen alkalmazását, például indirekt pulpasapkázás esetén. Másrészről nagyon fontos a nem polimerizált bondanyagok applikációs idejének minimális szinten tartása. Eredményeink alapján valószínűsíthető, hogy a bondanyagok a felhelyezésük ideje alatt, még
meg
nem
kötött
állapotukban
mutatják
a
legnagyobb
toxicitást.
A
fotopolimerizáción átesett anyag nagyobb makromolekulái már nem rendelkeznek olyan jelentős pulpális hatással, mint a jól diffundáló monomer összetevők az éppen applikált bondanyagban.
5.1.5 A pulpális válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálata
Vizsgálatainkban a HEMA 20 másodperces applikálása mély kavitásban szignifikáns pulpális vasodilatatiót okozott. Az SP receptor antagonista (SPA) adagolása a fogakat nedvesen tartó folyadékba nem okozott azonnali változást, bár tendencia mutatkozott a
63
HEMA által kiváltott vasodilatatio lassú csökkenésére, de ez nem érte el szignifikáns értéket. Hipotézisünk szerint az elhúzódó reakció a SPA lassú pulpális diffúziójából következik, ezért a következő kísérletsorozatban a SPA adagolását már a HEMA applikáció előtt 60 perccel elkezdtük. Ilyen körülmények között az SPA meggátolta a HEMA által kiváltandó vasodilatatio kialakulását. Ez az eredmény megfelel Berggreen & Heyeraas megfigyeléseinek (111), akik menyét szemfogán kimutatták, hogy elektromos fogingerlés hatását részben gátolni lehet SP receptor antagonista anyag infúziójával. A harmadik kísérletsorozatban a nyugalmi állapot kialakulása után a pulpális bazális SP termelést bizonyítottuk. A SP-gátló adagolása után megfigyelt vasoconstrictio bazális SP termelésre utal. Ez a megfigyelés összhangban van azzal az eredménnyel, hogy SPA intraarteriális infúziója szignifikáns pulpális vérkeringés-csökkenést okoz (112). Az utóbbi években nyilvánvalóvá vált a szenzoros idegek szerepe az élő szervezetek vérkeringés-szabályozásában. Az efferens hatással rendelkező érző idegek helyi véráramlás-növekedést okoznak, elsősorban neuropeptidek (például: SP) lokális felszabadításával (113). Kevés irodalmi adat áll rendelkezésünkre a pulpális szenzoros idegek vérkeringést befolyásoló működéséről. Szövettani vizsgálatok igazolták, hogy a fogpulpa nagyon gazdagon ellátott SP immunoreaktív szenzoros idegekkel, melyek elsősorban a vérerek falában végződnek (114), valószínűsíthetően a keringésszabályozó szerepüknek megfelelően (53, 54). Ezek az idegek számos ingerre aktiválódhatnak (95, 115, 116), és pulpális vasodilatatio, érfalpermeabilitás-fokozódás (azaz neurogén gyulladás) elindításában van szerepük (46, 116, 117). A P-anyag (SP) volt az első fogpulpában kimutatott neuropeptid (53). Hatását neurokinin-1 receptorokon keresztül fejti ki (117). Igazolt a P-anyag alapvető szerepe a vasodilatatio
és
az
érfalpermeabilitás-fokozódás
kiváltásában
(46).
Patkány
metszőfogaiban más neuropeptidek, mint például: a kalcitonin gén relációs peptid (CGRP) szerepe a vasodilatatio mértékére nem olyan jelentős, mint a P-anyag funkciója (118). A SP felelős a vasodilatatio kezdeti gyors kialakulásáért, míg a CGRP inkább az
64
elhúzódó,
lassabban
létrejövő
értágulat
kialakításában
vesz
részt
(119).
A
kísérleteinkben alkalmazott P-anyag antagonista (3,5-bis[trifluoromethyl]benzyl ester N-acetyl-L-tryptophan [L-732,138]) egy a közelmúltban kifejlesztett potens szelektív neurokinin-1 receptor antagonista (120). A vizsgálati csoportjainkban az SPA hatásos koncentrációját a pulpában az applikációt követő 30-60 perc után éri el. Ezek szerint az alkalmazott SP-gátló csak lassan képes a dentintubulusokon keresztül a pulpába penetrálni. A dentinen keresztüli diffúzió sebességét alapvetően a molekuláris méret határozza meg (121). Az SPA magas molekula súlya (472 g/mol.) és a rossz vízoldékonysága okozza valószínűleg a megfigyelt elhúzódó válaszreakciót. Másrészről a SP receptorai (NK1 receptorok) a pulpaszövet mélyebb részeiben a nagy erek mentén helyezkednek el (54, 114), így a kompetitív antagonista SPA hatásosságához a dentintől távolabbi részeken is stabil koncentrációt kell, hogy elérjen. Tehát a késői hatásért az applikáció és a hatás helye közötti nagy távolság is felelőssé tehető. A folyamatosan növekedő fogak (mint például a patkány metszőfoga) különleges szenzoros beidegzéssel rendelkeznek. A rágcsálók metszőfogaiban a szenzoros idegek nem lépnek be az odontoblastsejtek közé a dentintubulusokba (54), úgy, mint más emlős fogakban (122). A tubulusokban végződő szenzoros idegek az éles fájdalmat keltő hidrodinamikus ingerek érzékeléséért lennének felelősek (123). A rágcsálók metszőfogaiban
a dentin eredetű fájdalom ingerek érzékelésében és a központi
idegrendszerhez szállításában elsődleges szerepű dentint beidegző szenzoros A-rostok hiányoznak (54, 124). Ezeknek a fogaknak a szenzoros idegei elsősorban a pulpa mélyebb területein, az erek körül találhatóak és elsősorban a pulpa keringésének szabályozásában vesznek részt (114). Byers és munkatársai szerint a patkány metszőfogain kiváltott vérkeringés-változások nagyon hasonlóak lehetnek más fajokon megfigyelhetőkhöz (124). Sőt az említett strukturális különbségek hozzásegíthetnek a szenzoros vérkeringés-szabályozás megértéséhez, hiszen a patkány metszőfog modelljét alkalmazva kiküszöbölhető a dentin-érzékenység és a fájdalom központi idegrendszeren keresztüli befolyásoló hatása (124).
65
Eredményeinket összefoglalva tehát ez a kísérletsorozat a P-anyag szerepét bizonyította a pulpális keringés szabályozásában. Megfigyeltük a jelentőségét mind a bondanyagok összetevői által kiváltott érreakciók létrejöttében, mind pedig a nyugalmi állapot szabályozásában. Tehát a fogakat ellátó erek részben a szenzoros rostok szabályozása alatt állnak, és nyugalmi állapotban is vasodilatator tónus biztosítja a pulpális keringés homeosztázisát. A SP-gátló nagyon vékony pulpális dentinrétegre juttatva, bár lassan jelentkező hatással, képes eljutni a pulpális receptorokig. További kísérletek szükségesek a megfigyelt eredmények emberi fogpulpára vonatkozó érvényességének tisztázására. 5.2 5.2.1
Vizsgálatok lézer Doppler áramlásmérővel Bondanyag hatása (LD)
Eredményeink arra utalnak, hogy a Scotchbond Multipurpose mély kavitásban alkalmazva azonnali véráramlás-növekedést okoz a pulpális szövetben. A megfigyelt eredmények a nagy szórásértékek miatt nem mutatnak biztos szignifikanciát. Statisztikai változást csak az 1. és a 15. percekben mérhettünk, bár a fokozott véráramlás tendenciája az egész kísérlet alatt megfigyelhető volt. A gyulladás kialakulásának legelső jelei a vasodilatatio és véráramlás növekedése. Mivel a fogpulpa a fog keményszövetei által körülvett zárt térben helyezkedik el, a véráramlás és az érfal-permeabilitás fokozódása kockázattal jár. Azonban a pulpa szövet kompartmentizációja miatt előnyös véráramlás-fokozódás is létrejöhet a pulpa szövetében (91). Mivel keringésleállást nem regisztráltunk a vizsgálati időszak alatt, a mi vizsgálati eredményeink szerint is a vékony dentinréteg elegendőnek bizonyul a pulpaszövet védelmére a bondanyagok akut sejtkárosító hatásával szemben.
5.2.2
Fujibond LC hatása (LD)
66
Eredményeink azt mutatják, hogy a GC Fuji Bond LC dentinragasztó nem okoz a LD-vel kimutatható jelentős véráramlás-változást mély kavitásban alkalmazva. A kiindulási értékekhez képest nem észleltünk szignifikáns pulpális keringésváltozást a kontroll-, illetve a vizsgálati csoportban. A két csoport között sem jelentkezett szignifikáns különbség. A GC Fuji Bond LC kompozitokhoz alkalmazott fényrekötő üvegionomer természetű bondanyag. Az irodalomban fellelhető in vitro és in vivo vizsgálatok eltérő eredményekkel
zárultak.
Számos
vizsgálat
ezen
dentinragasztó
megfelelő
biokompatibilitását igazolta (125, 126), de több közleményben mutatták ki toxikus pulpális hatását is (127, 128). Bapna és mtsai bizonyították több pulpát irritáló anyag felszabadulását üvegionomer anyagokból közvetlenül a felhelyezésüket követően (129). A kötés kialakulását követően ez a toxikus hatás csökken.
Perotti mtsaival az
üvegionomerek alacsony pH értékének károsító hatását emelte ki (130). Eredményeink szerint a vékony pulpális dentin elegendő védelmet biztosított a módosított
üvegionomer
bondanyag
akut
toxikus
hatásának
kivédésére.
A
dentinragasztó által keltett pulpális keringésváltozás az LD módszerrel kimutatható szintet nem érte el. A Fujibond LC opacitása a VM vizsgálat kivitelezését meggátolta, így akut pulpális érátmérő befolyásoló hatásáról nincsenek vitálmikroszkópos információink.
67
5.3
Vizsgáló-módszerek összehasonlítása
A vitálmikroszkópiával és a lézer Doppler áramlásmérővel szerzett eredmények egymásnak megfelelnek. A vitálmikroszkópia szignifikáns vasodilatatiót mutatott a teljes vizsgálati periódus alatt. Feltehető, hogy a Scotchbond Multipurpose esetében megfigyelt érátmérő-növekedés a véráramlás növekedésével jár, amit a LD segítségével csak az 1. és a 15. percben tudtunk kimutatni. Ez a különbség valószínűleg a LD korlátaira mutat, hiszen nem valószínű, hogy az érátmérő-növekedés csak e két mérési időpontban jár véráramlás-fokozódással, és a többi időpontban nem. Erre utal az is, hogy
minden
vizsgálati
időpontban
véráramlás-fokozódás
tendenciája
volt
megfigyelhető. Biológiailag aktív anyagok mély kavitásban történő alkalmazása során a pulpa szövetét védő dentin vastagságának jelentősége már tisztázott (30). A vitálmikroszkópos módszer
viszonylag
jó
lehetőséget
biztosít
a
dentinréteg
vastagságának
standardizálására. A pulpális erek átmérői csak kellően elvékonyított dentinrétegen keresztül figyelhetők jól meg. Vizsgálataink során a pulpát fedő dentinvastagság (a bondanyag-összetevők és a válaszreakció hatásmechanizmusának vizsgálatát követő méréseink szerint) 50 + 6 µm-nek adódott. LD vizsgálataink során a tesztkavitás kialakítása során a pulpát fedő dentinréteg vastagsága nehezen volt megbecsülhető. Talán részben ez is oka lehet a megfigyelt magasabb szórásértékeknek. VM egyes különálló erek lokális változásainak megfigyelését is lehetővé teszi, míg az LD az egész pulpa összkeringéséről nyújt felvilágosítást (77). Az irritáció által nem érintett pulpaterületek változatlan keringése eltakarhatja az applikációval határos erek keringésének változását, csökkentve a kimutatható keringésváltozást. VM nagyon nehéz, időt és drága felszereltséget igénylő invazív eljárás, de lehetőséget biztosít a lokális (specifikus erekre kiterjedő) keringésváltozások közvetlen és folyamatos
megfigyelésére.
LD
noninvazív,
azonnal
alkalmazható,
könnyen
kivitelezhető vizsgáló módszer; de megbízható eredményeket csak a lézerfej nagyon
68
gondos beállítása és rögzítése mellett biztosít. A vizsgált szövet és a lézerfej közötti elmozdulások jelentősen megzavarják a méréseket, nagyon fontos a lézerfej pozicionálása
és
biztos
rögzítése.
Hátránya,
hogy
kizárólag
relatív
véráramlás-változások vizsgálatát teszi lehetővé. Előnye hogy nem preparált fogon is alkalmazható. Eredményeink szerint mindkét módszer alkalmas a pulpa keringés követéses megfigyelésére, bár az LD csak jelentősebb keringésváltozások biztos kimutatására alkalmas. Egyik modell sem alkalmas krónikus vizsgálatok kivitelezésére. Mégis jelentőségteljes
eredményeket
szolgáltathatnak
felhasználási tesztek biokompatibilitás-vizsgálataihoz.
69
a
nemzetközileg
alkalmazott
6
Következtetések
Vizsgálatainkban a bondanyagok alkalmazása során a leghátrányosabb klinikai szituációt modelleztük: nagyon mély kavitásban, a pulpa szövetéhez közel, közvetlenül a pulpális dentinen alkalmaztuk a vizsgált adhezív anyagokat. Vastagabb dentinréteg jelentősebb védelmet biztosít a pulpa részére. Méréseink szerint a klinikai alkalmazásnak megfelelően applikált anyagok nem okoznak azonnali durva irreverzibilis változásokat (mint például: stasist) a fogbél keringésében. Az előírásoknak megfelelő kondicionálás különböző eljárások esetén sem mutatott jelentős keringésbefolyásoló hatást. Különböző összetételű bondanyagok érátmérőfokozó hatásában nem találtunk eltérést, míg bondanyag alkalmazását megelőző savazás gyorsabban kialakuló pulpális reakciót eredményezett. A megfigyelt érátmérő és véráramlás-fokozódás az irodalmi adatok
alapján valószínűleg a fiziológiás
védekezőreakció része; és nem jelent irreverzbilis károsodást. Kísérleteinkben a kémiai összetevők (HEMA, TEGDMA) hatására azonnal jelentkező keringésváltozások kimutatásával az applikáció alatti monomerdiffúzió jelentőségét bizonyítottuk. Ez a megfigyelés jelentős adalék a nemzetközi irodalom adataihoz, hiszen ezen immediát hatás még nem volt bizonyított. A citotoxikus összetevők nagyon magas koncentrációja a még nem polimerizált bondanyagokban jelentős veszélyt jelenthet a pulpa számára az applikáció ideje alatt. Ezért mély üregben (például pulpasapkázás esetén) alacsony toxicitású monomerekből álló bondanyagok minimális applikációs idővel történő alkalmazása lenne kivánatos. Méréseink szerint az ajánlott eljárástól eltérően alkalmazott anyagok azonnali irreverzibilis változásokat eredményezhetnek. Mind az elnyújtott savazási idő, mind a toxikus összetevők magasabb koncetrációja végzetes hatással rendelkezik a fogpulpa keringésére.
70
A megfigyelt keringésváltozások hosszú távú következményei még nem kellően tisztázottak, de nyilvánvaló, hogy a bondanyagok toxikus potenciállal rendelkeznek. A bondanyagok mély kavitásban történő alkalmazáskor nem mutatnak azonnali pulpális károsító hatást, de az új eljárások és anyagok bevezetésekor kellő óvatossággal kell eljárni. A nemzetközi hisztológiai tesztek a fogászati anyagok krónikus hatását vizsgálják. Az értekezésben alkalmazott eljárások segítségével bondanyagok néhány képviselőjének akut pulpális hatását figyeltük meg, melynek eredményei hozzájárulnak a tömőanyagok mellett megfigyelt krónikus pulpális reakciók pontosabb megértéséhez.
71
7
Az értekezés új eredményei •
Elsőként mutattuk ki a bondrendszerek immediát értágító és véráramlás-fokozó hatását. Bizonyítottuk, hogy pulpaközeli bondanyag-applikációnak nincs azonnali
drasztikus
pulpaszövet-romboló
hatása.
További
vizsgálatok
szükségesek a megfigyelt vasodilatatio és véráramlás-fokozódás krónikus következményeinek felderítésére; de a vizsgálataink alapján egyértelmű, hogy a kiváltott
pulpareakciók
nem
vezetnek
azonnali
végzetes
keringés-összeomláshoz. Sőt az irodalmi adatok alapján valószínüsíthető a megfigyelt vasodilatatio hasznos, fiziológiás védő hatása is. •
Kísérleteinkben kimutattuk, hogy az előírás szerint alkalmazott dentin kondicionálás nem okoz jelentős akut pulpális keringésváltozást, azonban a kondicionálási idő megnyújtása már végzetes pulpális hatásokkal jár.
•
Bizonyítottuk, hogy nincs jelentős különbség az aceton és nem aceton alapú bondanyagok között, a pulpális keringésváltozás tekintetében.
•
Elsőként mutattuk ki a bondanyagok egyes kémiai alkotórészeinek (HEMA, TEGDMA) pulpális hatását. A kereskedelemben kapható bondanyagok monomer tartalma érátmérő növelő hatással rendelkezik, de nem okoz keringésösszeomlást. Ez a hatás már a 20 másodperces rövid applikációs idő alatt is megfigyelhető. Magasabb monomer koncentrációk már ilyen rövid applikációs idő alatt is végzetes hatással lehetnek a pulpa szövetére.
•
Elsőként bizonyítottuk a szenzoros idegek részvételét a bondanyagokra adott válaszreakcióban. Másrészről kimutattuk, hogy az SP és az SP receptorok nyugalmi állapotban is részt vesznek a fogpulpa keringésszabályozásában.
72
•
Az SP-gátlók sikeres dentin falon keresztüli adagolásával bizonyítottuk, hogy a VM módszer egyedülálló lehetőséget nyújt a bioaktív anyagok lokális (szisztémás befolyásoló hatás nélküli) alkalmazására.
Eredményeinket
összegezve
megállapítjuk,
hogy
a
klinikai
alkalmazásnak
megfelelően applikált adhezív rendszerek nem okoznak azonnali durva, irreverzibilis változásokat a fogbél keringésében, de esetleges nem megfelelő használatuk jelentős pulpális károsodást eredményezhet. Az értekezésben alkalmazott eljárások a fogászati anyagok azonnali, akut pulpális hatásának ellenőrző vizsgálatát teszik lehetővé, kiegészítve a nemzetközileg alkalmazott krónikus hisztológiai rutin vizsgálatok megfigyeléseit. További kontrollált krónikus vizsgálatok szükségesek a hosszú távú pulpális hatások megnyugtató tisztázására.
73
8
Köszönetnyilvánítás
Köszönetet szeretnék mondani témavezetőmnek dr. Nyárasdy Ida egyetemi docensnek, aki áldozatos és folytonos támogatásával segítette munkámat, a vitálmikroszkópos módszerrel megismertetett és fejlesztésében mindvégig támogatott. Köszönettel tartozom dr. Fazekas Árpád és dr. Rosivall László egyetemi tanároknak, hogy tudományos munkámat minden tekintetben támogatták, és hogy segítségükre mindenkor számíthattam. Külföldi tanulmányutam megszervezése és lehetővé tétele is hozzájárult a Ph.D. iskolába való jelentkezésemhez. Hálával gondolok dr. Leif Olgart (Karolinska Institute, Stockholm, Svédország) egyetemi tanárra és kollégáira, akik mellett a lézer Doppler áramlásmérő módszerével megismerkedhettem. Köszönet jár dr. Kispélyi Barbarának, dr. Balogh Ágnesnek, dr. Grigár Ágnesnek, dr. Székely Melindának és minden kedves kollegámnak, akik együttműködésükkel segítették munkámat. Az értekezés létrejöttének lehetőségéért is nagy hálával gondolok édesapámra és édesanyámra, családomnak köszönöm szeretetüket, biztatásukat. A munkát az alábbi tudományos alapok támogatták: ETT T 13 453/96, OTKA T 023937, SE FOK belső Kutatási Pályázata 2000,2001
74
9 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Irodalom jegyzék Deme L, Fábián P, Tóth E. (1999) Magyar helyesírási szótár. Akadémiai Kiadó Rt., Budapest. Fábián P, Magasi P. (1992) Orvosi Helyesírási szótár. Akadémiai Kiadó, Budapest. Buonocore MG. (1955) A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 34: 849-853. Kawahara H, Yamagami A, Nakamura M, Jr. (1968) Biological testing of dental materials by means of tissue culture. Int Dent J 18: 443-467. Grant NG. (1955) Cellular response to metallic ions and non metallic materials in vitro. J Dent Res 34: 691. Nation W, Jedrychowski JR, Caputo AA. (1980) Effects of surface treatments on the retention of restorative materials to dentin. J Prosthet Dent 44: 638-641. Al-Dawood A, Wennberg A. (1993) Biocompatibility of dentin bonding agents. Endodontics & Dental Traumatology 9: 1-7. Stanley HR, Pameijer CH, Jefferies SR, Louw NP. (1997) Adherence of "stuck" restorations to demineralized dentin following use of experimental primers. J Prosthet Dent 78: 354-366. Eick JD, Gwinnett AJ, Pashley DH, Robinson SJ. (1997) Current concepts on adhesion to dentin. Crit Rev Oral Biol Med 8: 306-335. Geurtsen W. (2000) Biocompatibility of resin-modified filling materials. Crit Rev Oral Biol Med 11: 333-355. Pashley DH, Sano H, Yoshiyama M, Ciucchi B, M. CR. (1996) The effects of dentin binding procedures on the dentin/pulp complex. In: K. T (ed.) Dentin/pulp complex. Quintessence Publ. Co, Tokyo, pp. 193-201. Nakaoki Y, Nikaido T, Pereira PN, Inokoshi S, Tagami J. (2000) Dimensional changes of demineralized dentin treated with HEMA primers. Dent Mater 16: 441-446. Hanks CT, Wataha JC, Parsell RR, Strawn SE, Fat JC. (1994) Permeability of biological and synthetic molecules through dentine. J Oral Rehabil 21: 475487. Stanley HR. (1994) Dental iatrogenesis. Int Dent J 44: 3-18. Schmalz G. (1997) Concepts in biocompatibility testing of dental restorative materials. Clin Oral Investig 1: 154-162. Autian J. (1970) The use of rabbit implants and tissue culture tests for the evaluation of dental materials. Int Dent J 20: 481-490. FDI. (1980) Recommended standard practices for biological evaluation of dental materials. Federation Dentaire International, Commission of Dental Materials, Instruments, Equipment and Therapeutics. Int Dent J 30: 140-188. Langeland K. (1965) [Biological testing methods for the evaluation of dental materials]. Dtsch Zahnarztl Z 20: 1291-1299. Klötzer WT, Langeland K. (1973) [Testing of materials and methods for crown and bridge prosthesis on animals]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 83: 163-244. Goracci G, Mori G, Bazzucchi M. (1995) Marginal seal and biocompatibility of a fourth-generation bonding agent. Dent Mater 11: 343-347.
75
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
White KC, Cox CF, Kanka J, 3rd, Dixon DL, Farmer JB, Snuggs HM. (1994) Pulpal response to adhesive resin systems applied to acid-etched vital dentin: damp versus dry primer application. Quintessence Int 25: 259-268. Murray PE, About I, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. (2001) Restorative pulpal and repair responses. J Am Dent Assoc 132: 482-491. Elbaum R, Remusat M, Brouillet JL. (1992) Biocompatibility of an enamel dentin adhesive. Quintessence International 23: 773-782. Cehreli ZC, Turgut M, Olmez S, Dagdeviren A, Atilla P. (2000) Short term human primary pulpal response after direct pulp capping with fourth-generation dentin adhesives. J Clin Pediatr Dent 25: 65-71. Kanca JIII. (1990) An alternative hypothesis to the cause of pulpal inflammation in teeth treated with phosphoric acid on the dentin. Quintessence International 21: 83-86. Qvist V, Stoltze K, Qvist J. (1989) Human pulp reactions to resin restorations performed with different acid-etch restorative procedures. Acta Odontol Scand 47: 253-263. Quist V. (1993) Resin restorations: leakage, bacteria, pulp. Endodontics & Dental Traumatology 9: 127-152. Wijnbergen M, Van Mullem PJ. (1987) Effect of histological decalcifying agents on number and stainability of gram-positive bacteria. J Dent Res 66: 1029-1031. Bouillaguet S, Wataha JC, Hanks CT, Ciucchi B, Holz J. (1996) In vitro cytotoxicity and dentin permeability of HEMA. J Endod 22: 244-248. Hume WR. (1994) Influence of dentine on the pulpward release of eugenol or acids from restorative materials. J Oral Rehabil 21: 469-473. Brännström M, Nordenvall K, Torstenson B. (1981) Pulpal reaction to IRM cement: an intremediate restorative material containing eugenol. ASDC Journal of Dentistry for Children 48: 259-263. Belli S, Zhang Y, Pereira PN, Pashley DH. (2001) Adhesive sealing of the pulp chamber. J Endod 27: 521-526. About I, Murray PE, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. (2001) The effect of cavity restoration variables on odontoblast cell numbers and dental repair. J Dent 29: 109-117. Pashley DH, Michelich V, Kehl T. (1981) Dentin permeability: effects of smear layer removal. Journal of Prosthetic Dentistry 46: 531-537. Fujitani M, Inokoshi S, Hosoda H. (1992) Effect of acid etching on the dental pulp in adhesive composite restorations. Int Dent J 42: 3-11. Retief DH, Austin JC, Fatti LP. (1974) Pulpal response to phosphoric acid. J Oral Pathol 3: 114-122. Chan CP, Jeng JH, Hsieh CC, Lin CL, Lei D, Chang MC. (1999) Morphological alterations associated with the cytotoxic and cytostatic effects of citric acid on cultured human dental pulp cells. J Endod 25: 354-358. Kaga M, Noda M, Ferracane JL, Nakamura W, Oguchi H, Sano H. (2001) The in vitro cytotoxicity of eluates from dentin bonding resins and their effect on tyrosine phosphorylation of L929 cells. Dent Mater 17: 333-339. Munksgaard EC. (2000) Permeability of protective gloves by HEMA and TEGDMA in the presence of solvents. Acta Odontol Scand 58: 57-62.
76
40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
55. 56. 57. 58.
Gerzina TM, Hume WR. (1995) Effect of hydrostatic pressure on the diffusion of monomers through dentin in vitro. J Dent Res 74: 369-373. Santerre JP, Shajii L, Leung BW. (2001) Relation of dental composite formulations to their degradation and the release of hydrolyzed polymeric-resinderived products. Crit Rev Oral Biol Med 12: 136-151. Schedle A, Franz A, Rausch-Fan X, et al. (1998) Cytotoxic effects of dental composites, adhesive substances, compomers and cements. Dent Mater 14: 429440. Abou Hashieh I, Franquin JC, Cosset A, Dejou J, Camps J. (1998) Relationship between dentine hydraulic conductance and the cytotoxicity of four dentine bonding resins in vitro. J Dent 26: 473-477. Costa CA, Teixeira HM, do Nascimento AB, Hebling J. (1999) Biocompatibility of an adhesive system and 2-hydroxyethylmethacrylate. ASDC J Dent Child 66: 337-342, 294. Inoki R, Kudo T, Olgart L. (1990) Dynamic aspects of dental pulp. Chapman and Hall, New York, pp. 137-150. Rosell S, Olgart L, Gazelius B, Panopoulos P, Folkers K, Horig J. (1981) Inhibition of antidromic and substance P-induced vasodilatation by a substance P antagonist. Acta Physiol Scand 111: 381-382. Chahl LA, Szolcsányi J, Lembeck F. (1984) Antidromic vasodilatation and neurogenic inflammation. Akadémiai Kiadó, Budapest. Kim S. (1990) Microcirculation in the dental pulp. In: Larz S (ed.) Experimental endodontics. CRS Press, Florida, pp. 52-74. Kramer IRH. (1960) The vascular architecture of the human dental pulp. Arch Oral Biol 2: 177-189. Provenza DV. (1958) The blood vascular supply of the dental pulp with emphasis on capillary circulation. Circ Res 6: 213. Han SS, Avery JK. (1963) The ultrastructure of capillaries and arterioles of the hamster dental pulp. Anat Rec 145: 549. Kishi Y. (1996) Reaction of the Pulpal Vascular Architecture Following Application with Various Filling Materials. In: K. T (ed.) Dentin/pulp complex. Quintessence Publ. Co, Tokyo, pp. T-2-5. Olgart L, Hokfelt T, Nilsson G, Pernow B. (1977) Localization of substance P-like immunoreactivity in nerves in the tooth pulp. Pain 4: 153-159. Jacobsen EB, Fristad I, Heyeraas KJ. (1998) Nerve fibers immunoreactive to calcitonin gene-related peptide, substance P, neuropeptide Y, and dopamine beta-hydroxylase in innervated and denervated oral tissues in ferrets. Acta Odontol Scand 56: 220-228. Steiner SH, Mueller G. (1961) Distribution of blood flow in the digestive tract of the rat. Circ Res 9: 99. Kim S, Schuessler G, Chien S. (1983) Measurement of blood flow in the dental pulp of dogs with the 133xenon washout method. Arch Oral Biol 28: 501-505. Edwall L, Olgart LG. (1972) Influence of cavity washing agents on pulpal microcirculation in the cat. Acta Odontol Scand 30: 39-47. Tönder KH, Aukland K. (1974) Blood flow in the dental pulp in dogs measured by local H2 gas desaturation technique. Arch Oral Biol 20: 73-79.
77
59.
60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.
Kim S, Dörscher-Kim, Baek SH. (1996) Effects of Tooth preparation and Dental Materials on Pulpal Microcirculation: Shunting of 9um and 10 um Microspheres. In: K. T (ed.) Dentin/pulp complex. Quintessence Publ. Co, Tokyo, pp. T-2-3. Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. (1992) Dual wavelength spectrophotometry as a diagnostic test of the pulp chamber contents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74: 508-514. Ikawa M, Itagaki Y, Horiuchi H, Kishi Y. (1996) Human pulp photoplethysmography using leds with different power spectrum. In: K. T (ed.) Dentin/pulp complex. Quintessence Publ. Co, Tokyo, pp. T-2-5. Liebman FM, Cosenza F. (1962) Study of blood flow in the dental pulp by an electrical impedance technique. Phys Med Biol 7: 167-176. Meyer M, Anderson S, Wick R. (1979) An isothermal method to assess local blood flow. J Dent Res 58: 145. Kraintz L, Convoy CW. (1960) Blood volume measurements of dog teeth. J Dent Res 39: 1033-1036. de Leon RL, Path MG, Meyer MW. (1978) Blood flow and oxygen consumption in steroid-treated dental pulps. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 45: 784-788. Fazekas Á, Györfi A, Irmes F, Rosivall L. (1992) Effect of substance P administration on vascular permeability in the rat dental pulp and submandibular gland. Proc Finn Dent Soc 88 Suppl 1: 481-486. Tönder KJ, Naess G. (1979) Microvascular pressure in the dental pulp and gingiva in cats. Acta Odontol Scand 37: 161-168. Heyeraas KJ. (1985) Pulpal, microvascular, and tissue pressure. J Dent Res 64 Spec No: 585-589. Tönder KJ. (1976) Effect of vasodilating drugs on external carotid and pulpal blood flow in dogs: "stealing" of dental perfusion pressure. Acta Physiol Scand 97: 75-87. Krehan f, Gängler P, Hoyger I, Koch IL. (1984) [Vital microscopic examination of the pulp reaction to Proviso-blend in an acute biological test]. Dtsch Zahnarztl Z 39: 508-511. Taylor AC. (1950) Microscopic observation of the living tooth pulp. Science 111: 40. Kim S, Lipowsky HH, Usami S, Chien S. (1984) Arteriovenous distribution of hemodynamic parameters in the rat dental pulp. Microvasc Res 27: 28-38. Pohto M, Scheinin A. (1958) Microscopic observation on living dental pulp. I. Method for intravital study of circulation in rat incisor pulp. Acta Odontologica Scandinavica 16: 303. Gängler P. (1976) Die reaktionen des Pulpa-Dentin-Systems auf Medikamente. Stomatologie der DDR 26: 327. Gängler P, Hoyer I, Krehan F. (1982) [Pulp protection and Evicrol fillings in a vital-microscopic test on the endodontium]. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl 70: 339-344. Nyárasdy I, Bánóczy J, Varga B, Folly G, Stark E. (1989) [The effect of composite filling materials on the diameter of the blood vessels of the dental pulp in rat teeth]. Fogorv Sz 82: 149-152.
78
77.
78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86.
87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94.
Edwall B, Gazelius B, Berg JO, Edwall L, Hellander K, Olgart L. (1987) Blood flow changes in the dental pulp of the cat and rat measured simultaneously by laser Doppler flowmetry and local 125I clearance. Acta Physiol Scand 131: 81-91. Raab WH. (1989) [Laser Doppler Flowmetry: microcirculatory studies in the dental pulp]. Dtsch Zahnarztl Z 44: 198-200. Gängler P, Hoyer I, Krehan F. (1979) [The preparation trauma of the pulp and its reactive behavior (author's transl)]. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl 67: 256-264. Matthews JN, Altman DG, Campbell MJ, Royston P. (1990) Analysis of serial measurements in medical research. Bmj 300: 230-235. Hamid A, Hume WR. (1995) Diffusion of monomer through carious dentin in vitro. Journal of Dental Research: 430. Hume WR, Gerzia TM. (1996) Bioavailability of components of resin-based materials which are applied to teeth. Crit Rev Oral Biol Med 7: 172-179. Stanley HR, Swerdlow H. (1964) An approach to biologic variation in human pulp studies. Journal of Prosthetic Dentistry 14: 365-371. Uno S, Finger WJ. (1996) Effects of acidic conditioners on dentine demineralization and dimension of hybrid layers. J Dent 24: 211-216. Nakanishi T, Gu H, Momma K. (1996) Effect of acidosis on contraction, intracellular pH and calcium in the rabbit mesenteric small artery. J Mol Cell Cardiol 28: 1715-1726. Pihan G, Majzoubi D, Haudenschild C, Trier JS, Szabo S. (1986) Early microcirculatory stasis in acute gastric mucosal injury in the rat and prevention by 16,16-dimethyl prostaglandin E2 or sodium thiosulfate. Gastroenterology 91: 1415-1426. Kozam G, Burnett GW. (1959) Blood circulation in the dental pulp. Journal of American Dental Association 59: 458. Stanley HR, Going RE, Chauncey HH. (1975) Human pulp response to acid pretreatment of dentin and to composite restoration. Journal of American Dental Association 91: 817-825. de Souza Costa CA, Lopes do Nascimento AB, Teixeira HM, Fontana UF. (2001) Response of human pulps capped with a self-etching adhesive system. Dent Mater 17: 230-240. Van Hassel HJ. (1971) Physiology of the human dental pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 32: 126-134. Heyeraas KJ, Kvinnsland I. (1992) Tissue pressure and blood flow in pulpal inflammation. Proc Finn Dent Soc 88 Suppl 1: 393-401. Matthews B, Vongsavan N. (1994) Interaction between neural and hydrodynamic mechanisms in dentine and pulp. Archives of Oral Biology 39Suppl: 87s-95s. Pashley DH, Matthews WG. (1993) The effects of outward forced convective flow on inward diffusion in human dentine in vitro. Arch Oral Biol 38: 577-582. Pashley DH, Pashley EL. (1991) Dentin permeability and restorative dentistry: a status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 4: 5-9.
79
95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103.
104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111.
Olgart L, Edwall L, Gazelius B. (1991) Involvement of afferent nerves in pulpal blood-flow reactions in response to clinical and experimental procedures in the cat. Arch Oral Biol 36: 575-581. Olgart L. (1996) Neural control of pulpal blood flow. Crit Rev Oral Biol Med 7: 159-171. Pashley DH. (1996) Dynamics of the pulpo-dentin complex. Crit Rev Oral Biol Med 7: 104-133. Raje RR. (1980) In-vitro toxicity of acetone using coronary perfusion in isolated rabbit heart. Drug Chem Toxicol 3: 333-342. Tay FR, Pang KM, Gwinnett AJ, Wei SH. (1994) A scanning electron microscopic study of the extent of resin penetration into human coronal dentin following a total etch technique, in vivo. Cells and Materials 4: 317-329. Grieve AR, Alani A, Saunders WP. (1991) The effects on the dental pulp of a composite resin and two dentine bonding agents and associated bacterial microleakage. Int Endod J 24: 108-118. Onur MA, Tasman F, Cehreli ZC, Gumrukcuoglu A. (2000) Effect of a fifthgeneration bonding agent on vascular responses in rats. J Endod 26: 407-409. Geurtsen W, Lehmann F, Spahl W, Leyhausen G. (1998) Cytotoxicity of 35 dental resin composite monomers/additives in permanent 3T3 and three human primary fibroblast cultures. J Biomed Mater Res 41: 474-480. Bouillaguet S, Wataha JC, Virgillito M, Gonzalez L, Rakich DR, Meyer JM. (2000) Effect of sub-lethal concentrations of HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate) on THP-1 human monocyte-macrophages, in vitro. Dent Mater 16: 213-217. Schuster GS, Caughman GB, Rueggeberg FA, Lefebvre CA, Cibirka R. (1999) Alterations in cell lipid metabolism by glycol methacrylate (HEMA). J Biomater Sci Polym Ed 10: 1121-1133. Schuster GS, Caughman GB, Rueggeberg FA. (2000) Changes in cell phospholipid metabolism in vitro in the presence of HEMA and its degradation products. Dent Mater 16: 297-302. Jontell M, Hanks CT, Bratel J, Bergenholtz G. (1995) Effects of unpolymerized resin components on the function of accessory cells derived from the rat incisor pulp. J Dent Res 74: 1162-1167. Ratanasathien S, Wataha JC, Hanks CT, Dennison JB. (1995) Cytotoxic interactive effects of dentin bonding components on mouse fibroblasts. J Dent Res 74: 1602-1606. Wataha JC, Hanks CT, Strawn SE, Fat JC. (1994) Cytotoxicity of components of resins and other dental restorative materials. J Oral Rehabil 21: 453-462. Hanks CT, Strawn SE, Wataha JC, Craig RG. (1991) Cytotoxic effects of resin components on cultured mammalian fibroblasts. J Dent Res 70: 1450-1455. Spahl W, Budzikiewicz H, Geurtsen W. (1998) Determination of leachable components from four commercial dental composites by gas and liquid chromatography/mass spectrometry. J Dent 26: 137-145. Berggreen E, Heyeraas KJ. (1999) The role of sensory neuropeptides and nitric oxide on pulpal blood flow and tissue pressure in the ferret. J Dent Res 78: 1535-1543.
80
112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130.
Berggreen E, Heyeraas KJ. (2000) Effect of the sensory neuropeptide antagonists h-CGRP((8-37)) and SR 140.33 on pulpal and gingival blood flow in ferrets. Arch Oral Biol 45: 537-542. Olgart L, Kerezoudis NP. (1994) Nerve-pulp interactions. Arch Oral Biol 39 Suppl: 47S-54S. Tabata S, Ozaki HS, Nakashima M, Uemura M. (1998) Blood vessels and nerve fibers in rat incisor pulp. Immunoelectron microscopic observation with anti-substance P antibody. Eur J Oral Sci 106 Suppl 1: 388-391. Grutzner EH, Garry MG, Hargreaves KM. (1992) Effect of injury on pulpal levels of immunoreactive substance P and immunoreactive calcitonin generelated peptide. J Endod 18: 553-557. Rodd HD, Boissonade FM. (2000) Substance P expression in human tooth pulp in relation to caries and pain experience. Eur J Oral Sci 108: 467-474. Kerezoudis NP, Olgart L, Edwall L. (1994) Involvement of substance P but not nitric oxide or calcitonin gene-related peptide in neurogenic plasma extravasation in rat incisor pulp and lip. Arch Oral Biol 39: 769-774. Kerezoudis NP, Olgart L, Edwall L. (1994) CGRP (8-37) reduces the duration but not the maximal increase of antidromic vasodilation in dental pulp and lip of the rat. Acta Physiol Scand 151: 73-81. Olgart L. (1996) Neurogenic components of pulp inflammation. In: K. T (ed.) Dentin/pulp complex II. Quintessence Publ. Co, Tokyo, pp. 169-175. Lewis RT, Macleod AM, Merchant KJ, et al. (1995) Tryptophan-derived NK1 antagonists: conformationally constrained heterocyclic bioisosteres of the ester linkage. J Med Chem 38: 923-933. Pashley DH, Livingston MJ, Outhwaite WC. (1977) Rate of permeation of isotopes through human dentin, in vitro. J Dent Res 56: 83-88. Byers MR. (1984) Dental sensory receptors. Int Rev Neurobiol 25: 39-94. Narhi MV, Hirvonen TJ, Hakumaki MO. (1982) Responses of intradental nerve fibres to stimulation of dentine and pulp. Acta Physiol Scand 115: 173178. Byers MR, Narhi MV. (1999) Dental injury models: experimental tools for understanding neuroinflammatory interactions and polymodal nociceptor functions. Crit Rev Oral Biol Med 10: 4-39. Six N, Lasfargues JJ, Goldberg M. (2000) In vivo study of the pulp reaction to Fuji IX, a glass ionomer cement. J Dent 28: 413-422. Mjor IA, Nordahl I, Tronstad L. (1991) Glass ionomer cements and dental pulp. Endod Dent Traumatol 7: 59-64. Virgillito A, Holz J. (1989) [Dental adhesive and sealing products submitted to biological in vivo control]. J Biol Buccale 17: 209-224. Neroni M, Regad C, Christen O, Thoenen S, Holz J. (1990) [6 dentin adhesive products subjected to controls in vitro]. J Biol Buccale 18: 271-285. Bapna MS, Mueller HJ. (1994) Leaching from glass ionomer cements. J Oral Rehabil 21: 577-583. Perotti R, Perotti M. (1995) [Variation, over time, in the pH of the materials used for pulpal-dentinal protection. A new measurement method]. Minerva Stomatol 44: 241-243.
81
10 Saját közlemények jegyzéke 10.1 Az értekezés témájában megjelent elsőszerzős közlemények 10.1.1 Nemzetközi folyóiratban megjelenő közlemények
I. Iványi, Á. E. Balogh, L. Rosivall, I. Nyárasdy: In vivo examination of the Scotchbond Multi-Purpose Dental Adhesive System in rat (vitalmicroscopic study). Operative Dentistry, 25(5), 418-423, 2000 IF(2000): 1,411 I. Iványi, B. Kispélyi, Á. Fazekas, L. Rosivall, I. Nyárasdy: The effect of acid etching on vascular diameter of pulp-vessels in rat incisor (vitalmicroscopic study). Operative Dentistry, 26(3), 248-252, 2001 IF(2000): 1,411 I. Iványi, M. Székely, L. Rosivall, Á. Fazekas, I. Nyárasdy: A kompozit tömések során alkalmazott GC Fuji Bond LC hatásának vizsgálata patkányfogak pulpális keringésére. Erdélyi Múzeum-egyesület Orvostudományi Értesítő, 73, 313-317, 2001 I. Iványi, ÁE Balogh, Á. Fazekas, L. Rosivall, I. Nyárasdy: Comparative analysis of pulpal circulatory reaction to an acetone containing and an acetone free bondmaterial as measured by vitalmicroscopy. Operative Dentistry, elfogadva 2002 IF(2000): 1,411
82
10.1.2 Nemzetközi folyóirathoz előkészületben lévő közlemények
I. Iványi, ÁE. Balogh, Á. Fazekas, L. Rosivall, I. Nyárasdy: Effect of a bondmaterial on pulpal microcirculation as measured by vitalmicroscopy and laser Doppler flowmetry: a comparative study. I. Iványi, B. Kispélyi, L. Rosivall, Á. Fazekas, I. Nyárasdy: Effect of Bondmaterial Constituents on Pulpal Microcirculation Measured by Vitalmicroscopy I. Iványi, B. Kispélyi, L. Rosivall, Á. Fazekas, I. Nyárasdy: SP is involved in regulation of pulpal microcirculation under basal conditions and during local administration of HEMA
10.1.3 Hazai folyóiratban megjelent közlemények Iványi Iván, Balogh Ágnes E., Rosivall László, Nyárasdy Ida (1999): Aceton és nem aceton tartalmú bondanyagok hatásának összehasonlítása patkányfogak pulpális erein. Fogorvosi Szemle 92.151-156, 1999 Iványi Iván, Kispélyi Barbara, Lázár Anikó, Balogh Ágnes, Rosivall László, Nyárasdy
Ida
(2000):
Kondicionálás
Fogorvosi Szemle 93.77-82, 2000
83
hatása
patkány-fogak
keringésére.
10.1.4 Idézhető előadáskivonatok
1. I. Iványi, M. Székely, L. Rosivall, I. Nyárasdy, Á. Fazekas (2001): Pulpal circulatory effect
of
glass
ionomer
bonding
agent
in
rat.
Journal of Dental Reseach 80(4) 1305 2. Iványi I, Kispélyi B, Rosivall L, Nyárasdy I (1999): The effect of acid etching on rat pulp-vessel. EuroCondenser 2(1) 3. Iványi I., Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L. (1998):Vitalmicroscopic Examination
of
the
Rat
Dental
Pulp
Exposed
to
Bond
Materials.
Journal of Dental Reseach 77B. 467 4. Iványi I., Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L. (1998): Circulatory Responses to a Adhesive
System
on
the
Rat
Dental
Pulp
(Vitalmicroscopic
Study).
EuroCondenser 1(1) 5. I. Iványi, Á.E.Balogh, I. Nyárasdy, L. Rosivall (1996): Effect of a dental bonding material
on
the
vascular
diameter
in
the
dental
pulp.
Medical Science Monitor Volume 2/Supplement 3 41 ISSN 1234-1010 6. I. Iványi, I. Nyárasdy, Á.E.Balogh, L. Rosivall(1996): In vivo examination of bondmaterials
used
in
dentistry
Physiology vol.6/ Nr. 2(10) 55 -ISSN 1223-2076
84
(vitalmicroscopic
study).
10.1.5 Tudományos előadások
1. Iványi I, Balogh Á.E., Nyárasdy I., Rosivall L. (1996): Effect of a dental bonding material on the vascular diameter in the dental pulp. V. Semmelweis Science Fair (poster presentation) 2. Iványi I, Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L (1996): In vivo examination of bondmaterials used in dentistry (vitalmicroscopic study). Joint Meeting of the Hungarian Physiological Society and the Romanian Society of Physiological Sciences (June 30-July 2 / poster presentation) 3. Iványi I, Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L (1996):Az adhesiv töméstechnikában alkalmazott bondanyag "Scotchbond Multi-Purpose Dental AdhesiveSystem (3M)" hatása patkányfogak pulpális ereire. Magyar Fogorvosok és Mérnökök Második Világkongresszusa (23.-27. August 1996 / poster presentation) 4. Iványi I, Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L (1998): Investigation of the biocompatibilty of a Vth Generation Bond Material. Zilele Stomatologice Banatene (23-24 apr. / oral presentation) 5. Iványi I, Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L (1998): Circulatory responses to an adhesive system on the rat dental pulp (vitalmicroscopic study). European Section the Academy of Operative Dentistry, Inaugural Meeting, Riva del Garda (30th April - 2nd May / poster presentation) 6. Iványi I, Nyárasdy I., Balogh Á.E., Rosivall L (1998):Vitalmicroscopic examination of the rat dental pulp exposed to bond materials. 76th General Session of the IADR (Nice, France June 24-27 / poster presentation) 7. Iványi I., Balogh A.E., Rosivall L., Nyárasdy I. (1998): Aceton és nem aceton tartalmú bondanyagok hatásának összehasonlítása patkányfogak pulpális erein. Magyar Fogorvosok XV. Jubileumi “Árkövy” Kongresszusa (poster presentation) 8. Iványi I., Balogh Á.,Kispélyi B., Lázár A., Rosivall L., Nyárasdy I. (1998): 36%-os foszforsav hatása patkány-fogak pulpális ereire. Magyar Fogorvosok XV. Jubileumi “Árkövy” Kongresszusa ( aug 25-29 / poster presentation)
85
9. Iványi I., Balogh Á.E., Rosivall L., Nyárasdy I.: Bondanyag akut hatásának vizsgálata patkányfogak pulpális erein. Magyar Élettani Társaság LXIV. Vándorgyulése, (1999. 07.5-8 / poster presentation) 10. I Iványi, B. Kispélyi, L. Rosivall, I. Nyárasdy: The effect of acid etching on rat pulpvessels. Academy of Operative Dentistry European Section, Second Annual Meeting (1999 Oct. 1-3 / poster presentation) 11. I Iványi, Á.E. Balogh, L. Rosivall, I. Nyárasdy: Effect of a bondmaterial on the rat dental pulp microcirculation. Academy of Operative Dentistry European Section, Conseuro 2000, Bologna, (11-13 May 2000 / poster presentation) 12. I Iványi, M. Székely, L. Rosivall, I. Nyárasdy, Á. Fazekas: Pulpal circulatory effect of
glass ionomer bonding agent in rat. 4th Joint Meeting of the Continental
European and Scandinavian Division of the International Association for Dental Research (IADR/CED), ,Warsaw (2000 August 24-27/ poster presentation) 13. I Iványi, B Kispélyi, L Rosivall, Á Fazekas, I Nyárasdy: Effect of HEMA on pulpal microcirculation measured by vitalmicroscopy. Academy of Operative Dentistry European Section, Barcelona, (26 – 29 June 2001 / poster presentation) 14. I Iványi, B. Kispélyi, L. Rosivall, Á. Fazekas, I. Nyárasdy (2001): Effect of Bondmaterial
Components
on
Pulpal
Microcirculation
Measured
by
Vitalmicroscopy. 37th Annual Meeting of the Continental European Division of the International Association for Dental Research, , Roma (September 5-8 / oral presentation)
86
10.2 A témával kapcsolatos, de az értekezésben nem szereplő közlemények Grigár Á., Iványi I, Balogh Á.E., Rosivall L, Nyárasdy I.: Kálciumhydroxid tartalmú pulpasapkázó anyag akut hatása patkányfogak pulpáris keringésére. Fogorvosi Szemle 94. 107-109, 2001 B. Kispélyi, L. Fejérdy, I. Iványi, L. Rosivall, I. Nyárasdy: Dentin sealers effect on the diameter of pulpal microvessels – A comparative vitalmicroscopic study. Operative Dentistry 2002 IF(2000): 1,411 közlésre elfogadva
10.2.1 A témához kapcsolódó idézhető előadáskivonatok
1. Á. Grigár, ÁE. Balogh, I. Iványi, L. Rosivall, I. Nyárasdy (2001): Effect of calciumhydroxide
pulp-capping
material
on
rat’s
dental
pulp
microcirculation.
Journal of Dental Reseach 2001 80(4) 1304 2. Á. Grigár, I. Iványi, Á.E.Balogh, L. Rosivall, I. Nyárasdy (2001): Acute effect of calcium
hydroxide-cement
in
rat’s
dental
pulpal
microcirculation.
Journal of Dental Reseach 2001 80(4) 1255 3. Á.E.Balogh, Á. Grigár, I. Iványi, L. Rosivall, I. Nyárasdy (2001): In vivo examination
of
a
self-etching
adhesive
in
rats.
Journal of Dental Reseach 80(4) 1227 4. Á.E.Balogh, Á. Grigár, I. Iványi, L. Rosivall, I. Nyárasdy (2001): Effect of non-etch adhesive
on
the
pulp
circulation
Journal of Dental Reseach 80(4) 1305
10.3 Az értekezés témájához nem kapcsolódó közlemények
87
on
rats.
L. Pataky, I. Iványi, Á. Grigár, Á. Fazekas (2002): Antimicrobial efficacy of various root canal preparation techniques: An in vitro comparative study Journal of Endodontics 2002 IF(1999): 0,863
88
11 Összefoglaló Az adhezív töméstechnika alkalmazásának hatása a fogbél vérkeringésére Szerző: Dr. Iványi Iván Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár, orv. tud. doktora Témavezető: Dr. Nyárasdy Ida egyetemi docens, orv. tud. kandidátusa Az adhezív töméstechnika alkalmazásának pulpális következményei mindmáig nem kellően tisztázottak, de bizonyított, hogy a tömőanyagok kezdeti toxicitása a legjelentősebb. Vizsgálatainkban ezért célul tűztük ki, hogy az adhezív rendszerek pulpális keringésre kifejtett akut hatását megismerjük. A vizsgálatokat altatott Sprague Dawley hím patkányok alsó metszőfogán vitálmikroszkópos és lézer Doppler áramlásmérős módszerrel végeztük. Eredményeinkkel bizonyítottuk, a hogy pulpaközeli bondanyag-applikáció immediát értágító és véráramlás-fokozó hatással rendelkezik, de nem okoz azonnali irreverzibilis változást (stasist) a fogbél vérkeringésében. Kimutattuk, hogy az előírás szerint alkalmazott dentinkondicionálás után nem alakul ki jelentős pulpális keringésváltozás, azonban a kondicionálási idő megnyújtása már végzetes pulpális hatásokkal jár. Bizonyítottuk, hogy nincs jelentős különbség az aceton és nem aceton alapú bondanyagok között, a pulpális keringésváltozás tekintetében. Elsőként mutattuk ki a bondanyagok egyes (a klinikai alkalmazásnak megfelelő koncetrációjú) kémiai alkotórészeinek pulpális érátmérő-növelő hatását, illetve a töményebb monomer koncentrációk végzetes következményeit. Bizonyítottuk továbbá a szenzoros idegek szerepét a bondanyagokra adott válaszreakcióban, és a nyugalmi állapot keringésszabályozásában is. Összegezve megállapítjuk, hogy a klinikai alkalmazásnak megfelelően applikált adhezív rendszerek nem okoznak azonnali durva, irreverzibilis változásokat a fogbél keringésében; de esetleges nem megfelelő használatuk jelentős pulpális károsodást eredményezhet.
89
12 Abstract of dissertation The effects of adhesive materials on the pulpal microcirculation Author: Dr. Iván Iványi Program Director: Árpád Fazekas, DMD, PhD, DSc, professor Subject Leader: Ida Nyárasdy, DMD, PhD, associate professor
The pulpal effects of the application of adhesive filling technology have not been clearly understood, however, there are data available which indicates to the early toxicity of the filling materials. Thus, the aim of our experiments was to evaluate the acute effects of the adhesive materials on the pulpal circulation. The experiments were carried out on the lower incisors of anesthetized Sprague Dawley male rats, employing laser Doppler flowmetry and vitalmicroscopy. The results show that the application of the bonding material adjacent to the pulp will bring an immediate effect (vasodilatation and enhanced local blood flow), however, it is not accompanied by an irreversible change (stasis) within the dental circulation. It was shown
that
conditioning
of
the
dentin
according
to
the
manufacturer’s
recommendations, does not lead to significant pulpal circulatory changes. Nonetheless, prolonged conditioning can bear serious effects on the pulp. It was documented that there are no significant differences between acetone-containing and acetone-free bond materials with respect to their effects on the pulpal circulation. For the first time, it was shown that the chemical contents of the bonding material cause vasodilatation when used at the clinically applied concentrations, however, the application of greater concentrations will lead to irreversible adverse effects. The role of substance P in pulpal basal microcirculation was shown; and for the first time, it was documented that substance P is involved in the acute pulpal response to bondmaterial constituents. In summary it is concluded, that the proper application of clinically used bondmaterials do not cause acute serious irreversible changes in the dental circulation. However, the improper application of these materials can lead to serious pathology of the pulp.
90
13 Az értekezés témájában megjelent közlemények különlenyomatai
91
