Perubahan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe-2 yang Terkontrol Setelah Mengkonsumsi Kurma

Munadi, Dedi Ardinata

Perubahan Kadar Glukosa Darah...

Perubahan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe-2 yang Terkontrol Setelah Mengkonsumsi Kurma Munadi* dan Dedi Ardinata** * Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran USU, Medan ** Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran USU, Medan

Abstrak: Latar belakang: Buah Kurma selama ini masih menjadi suatu pertanyaan apakah dapat dikonsumsi oleh penderita diabetes melitus tipe-2 yang terkontrol (diabetesi), tanpa mengacaukan kontrol glukosa darah (KGD). Tujuan: Untuk mengetahui perubahan KGD diabetesi setelah mengkonsumsi kurma. Bahan Dan Cara: Diteliti secara Uji klinis menyilang terhadap 36 orang diabetisi pria 22 orang dan wanita 14 orang dengan umur rata-rata 60±5,5 tahun, memakai Obat Hipoglikemik Oral (OHO) 28 orang dan Insulin 8 orang. Penelitian dilakukan 2 kali perlakuan, perlakuan-I, 18 orang mendapat 3 buah kurma dan 18 orang mendapat 1 buah pisang, KGD diukur sebelum memakan dan sesudah memakan masing-masing buah. Perlakuan-II seminggu kemudian kelompok yang sebelumnya mendapat 3 biji kurma diberikan 1 buah pisang dan begitu sebaliknya dan diukur KGD sebelum dan 2 jam sesudah memakan masing-masing buah. Hasil: Pada perlakuan-I Tidak ada perbedaan KGD sebelum menkonsumsi kurma dan 2 jam sesudah mengkonsumsi kurma (125±28mg/dl vs 129,9±47 mg/dl) (P>0.05), baik yang mendapat OHO (119±27 mg/dl vs 118 ±29 mg/dl) (P>0.05) maupun yang mendapat Insulin (149±17mg/dl vs 173±77 mg/dl) (P>0.05). Pada yang mendapat pisang juga tidak terdapat perbedaan bermakna antara KGD sebelum dan sesudah memakan pisang (130,2±22mg/dl vs 118,9±28mg/dl) (P>0.05) juga pada kelompok yang mendapat OHO (132±20 mg/dl vs 121±28 mg/dl) (P>0.05) dan mendapat Insulin (120±35mg/dl vs107±36mg/dl) (P>0.05). Pada perlakuan-II Juga tidak terdapat perbedaan yang bermakna KGD sebelum dan 2 jam sesudah memakan kurma (145,2±19mg/dl vs 131,9±24mg/dl) (P>0.05), baik yang mendapat OHO (143,2±21mg/dl vs 126,6±31mg/dl) (P>0.05) maupun yang mendapat Insulin (152,1±60mg/dl vs 157±62mg/dl) (P>0.05). Pada yang mendapat pisang juga tidak terdapat perbedaan bermakna KGD sebelum dan sesudah memakan pisang (138,4±17mg/dl vs133,5±40mg/dl) (P>0.05) juga pada kelompok yang mendapat OHO (138,5±16mg/dl vs 128,3±22mg/dl) (P>0.05) dan mendapat Insulin (137,7±20 mg/dl vs 149,7±25mg/dl) (P>0.05). Kesimpulan: Tidak ada perbedaan yang bermakna antara KGD sebelum dan sesudah baik yang mengkonsumsi kurma maupun yang menkonsumsi pisang pada diabetisi baik yang menggunakan OHO maupun Insulin. Kata kunci: diabetisi, kurma, kadar glukosa darah Abstract: Background: Date is still to be questioned whether can be consumed by diabetic patient or not, or even disturb the control of blood glucose level (BGL) Objective: To asses whether consuming date would increase the BGL. Material and Method: Study was conducted as Cross-over Clinical Crial to 22 male and 14 female diabetic patients with average of ages 60±5,5 years, who consumed oral hypoglycemic agents as many as 28 person, and 8 used insulin. We conducted 2 phases of treatment. Phase 1, 18 person was given 3 dates and the rest 1 banana. BGl were measured before and 2 hours after treatment. Phase 2 was undergone 1 week after the phase 1, where the group with 3 dates in phase 1 were given 1 banana, and on the contrary for the group with banana. BGl again were measured before and 2 hours after treatment Result: Phase 1. There was no differences between BGl before and 2 hours after consuming dates (125±28mg/dL vs 129,9±47 mg/dL)(P>0.05) either in group with Oral Hypoglicemic Agent Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008

Universitas Sumatera Utara29

Karangan Asli

(OHA) or Insulin. (119±27 mg/dl vs 118±29 mg/dL) (P>0.05), (149±17mg/dL vs 173±77 mg/dL) (P>0.05) respectively. The same condition was found in the group who consume banana. There was no differences between blood glucose before and 2 hours after consumption with the level respectively were (130,2±22mg/dL vs 118,9±28mg/dL) (P>0.05). BGl either in group with OHA or insulin respectively were (132±20 mg/dL vs 121±28 mg/dL) (P>0.05), (120±35mg/dL vs 107±36mg/dL) (P>0.05). Phase 2. There was no differences between BGl before and 2 hours after consuming dates (145,2±19mg/dl vs 131,9±24mg/dl) (P>0.05), either in group with OHA or Insulin. (143,2±21mg/dL vs 126,6±31mg/dL) (P>0.05), (152,1±60mg/dL vs 157±62mg/dL) (P>0.05) respectively. The same condition was found in the group who consume banana. There was no differences between BGl before and 2 hours after consumption with the level respectively were (138,4±17mg/dL vs 133,5±40mg/dL) (P>0.05). BGl either in group with oho or insulin respectively were (138,5±16mg/dL vs 128,3±22mg/dL) (P>0.05) and (137,7±20 mg/dL vs 149,7±25mg/dL) (P>0.05). Conclusion: There was no significant differences of blood glucose level between before and after consuming dates or banana, either in group with OHA or Insulin. Keywords: diabetic patients, dates, BGl

PENDAHULUAN Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit metabolik, yang ditandai dengan peninggian kadar glukosa darah akibat berkurangnya kualitas insulin, sekresi insulin atau keduanya. Penderita diabetes (diabetisi) semakin meningkat prevalensinya dari tahun ke tahun. Rangkuman laporan Mc.Carthy dan Zimmet (1994), Tattersal (1996) dan Askandar (1994-1998) diperkirakan akan terjadi peningkatan lebih dari dua kali lipat dalam kurun waktu 24 tahun ke depan (19962020) di dunia 150 juta dan di Indonesia 12,4 1,2,3 juta. Telah diketahui diabetes melitus akan berhubungan dengan berbagai komplikasi baik mikroangiopati maupun makroangiopati, terjadinya komplikasi ini sangat erat berhubungan dengan kontrol glukosa darah, di mana sampai saat ini meskipun telah ditemukan insulin dan obat hipoglikemik oral, tetapi untuk mengontrol kadar glukosa darah, diet masih merupakan lini pertama upaya yang dilakukan secara berkepanjangan untuk mencapai target kadar glukosa darah yang diharapkan, sehingga progresifitas penyakit 3,4 bisa terkendali. Diet pada penderita diabetes melitus (diabetesi) meliputi pengaturan kalori, dan pemberian makan karbohidrat, lemak dan protein yang terdapat dalam ketujuh kelompok penggolongan makanan. Karbohidrat merupakan sumber energi yang paling dahulu digunakan 30

sebelum protein dan lemak. Komposisi karbohidrat yang dianjurkan di Indonesia saat ini pada diabetesi terdiri dari 60-70% karbohidrat. Melihat komposisi diet yang dianjurkan selama ini tampak bahwa persentase yang dianjurkan makin tinggi dan makin mendekati menu rata-rata bangsa Indonesia yang terdari 81% karbohidrat. Tahun 1983 Jenkins D.J.A dan kawan-kawan menganjurkan indeks glikemik sebagai dasar yang pasti dalam menentukan respons glukosa 4,5 darah tubuh. Kurma merupakan buah yang tumbuh dan dahulu banyak dikonsumsi oleh orang Arab. Saat ini oleh karena dampak globalisasi transportasi walaupun hanya tumbuh di Negara beriklim subtropik namun sudah tersedia di seluruh pasaran dunia termasuk di Indonesia yang juga banyak dikonsumsi terutama komunitas muslim pada saat bulan Ramadhan. Kurma merupakan buah yang sangat manis dan banyak mengandung glukosa dan fruktosa dan mempunyai nilai indeks 6,7 glikemik yang relatif rendah. Apakah diabetisi boleh mengkonsumsi Kurma selama ini masih merupakan pertanyaan terutama apakah dengan mengkonsumsi kurma itu akan menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah?, pertanyaan di atas belum bisa terjawab oleh karena belum ada penelitian seberapa besar perubahan kadar glukosa darah setelah mengkonsumsi buah ini, Penelitian yang sudah dipublikasikan mengenai

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara

≤

Johnson & Johnson Company, kemudian subjek kelompok A diberi makan 3 buah kurma (Tunis Norchani dattes) dengan berat tanpa biji 15±10% gram dan kelompok B diberi satu buah pisang (pisang Barangan) dengan berat 50±10% gram yang kedua buah tersebut ditimbang dengan timbangan elektrik merk frissca. Penderita kemudian disuruh untuk duduk istirahat sambil membaca-baca majalah dan tidak boleh merokok, Setelah 2 jam kemudian diambil lagi sampel darah kapiler dan diukur kadar glukosa darah. Satu minggu kemudian dilakukan hal yang sama tetapi ditukar, kelompok yang memakan kurma, diganti memakan pisang, begitu juga sebaliknya. Data-data hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sebelum dan 2 jam sesudah makan buah kurma dan pisang dikumpulkan untuk ditabulasi. Analisa statistik dilakukan dengan 8,9 menggunakan Uji t yang berpasangan.

HASIL Tabel 1. Karakteristik subjek Rata-Rata

Minimal

Maksimal

SD

Umur(tahun)

60

46

68

5,5

Lama DM(tahun)

10

1

23

5,7

Hb(gr%)

13,7

12,1

15,2

0,8

Lekosit/mm2

6463

7800

9467

1871,1

0,9

0.6

1,6

0,3

Kreatinin Ureum

22,3

12

43

6,3

SGOT

27,14

15

42

5,7

SGPT

28,4

16

52

6,5

- n = 36 (Pria : 22, Wanita : 14), SD : Standard Deviasion

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008

Universitas Sumatera Utara31

Karangan Asli

Diperoleh sebanyak 36 orang yang masuk dalam kriteria penelitian di mana umur termuda 46 tahun dan yang tertua 68 tahun, lamanya menderita DM yang paling baru 1 tahun dan yang terlama 23 tahun (Tabel 1). Reponden yang menggunakan Insulin sebanyak 8 orang dan yang mendapat OHO 28 orang dan pada penelitian ini tidak terdapat responden yang memakai terapi kombinasi antara insulin dan OHO (TKOI). Perlakuan-I Pada perlakuan pertama, kadar glukosa darah rata-rata pre-test lebih rendah pada kelompok yang memakan kurma dibanding pada kelompok yang memakan pisang (125,4±28 VS 130,2±22mg/dl) namun secara statistik perbedaan tersebut tidak bermakna P>0,05. Kadar glukosa darah post-test pada kelompok kurma lebih tinggi dibanding pisang (129,8±47 VS 118,9±28mg/dl) namun secara statistik perbedaan tersebut tidak bermakna P>0,05 (Tabel 2). Setelah post-test pada kelompok kurma terjadi peningkatan kadar glukosa darah (dari 125,4±28 menjadi 129,8±47mg/dl) namun

secara statistik peningkatan ini tidak bermakna P>0,05. Pada kelompok pisang justru terjadi penurunan (dari 130,2±22 menjadi 118,9±28 mg/dl) namun dihitung secara statisttik penurunan ini tidak bermakna P>0,05 (Tabel 3). Pada kelompok yang mendapat kurma yang menggunakan OHO terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 119±27 menjadi 118±29 mg/dl) tetapi penurunan ini secara statistik tidak bermakna P>0,05 sebaliknya pada yang menggunakan insulin terjadi kenaikan (dari 149±17 menjadi 173±77 mg/dl) tetapi dihitung secara statistik kenaikan ini tidak bermakna P>0,05 (Tabel 4). Kelompok yang mendapat pisang pada yang menggunakan OHO terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 132±20 menjadi 121±28 mg/dl) namun penurunan ini secara statistik tidak bermakna P>0,05. Begitu juga halnya yang terjadi pada yang menggunakan insulin terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 120±35 menjadi 107±36 mg/dl) namun penurunan ini juga secara statistik tidak bermakna P>0,05 (Tabel 5).

Tabel 2. Perbandingan KGD pre- dan post-test pada kelompok pisang dan kurma pada pelakuan-I Kurma pisang KGD Pre-test (mg/dl) 125,4±28 130,2±22 KGD Post-test (mg/dl) 129,8±47 118,9±28

P 0.5 0.4

Tabel 3. Perubahan KGD pada kedua kelompok (pisang dan kurma ) pada pelakuan-I

Kurma Pisang

KGD Pre-test (mg/dl)

KGD Post-test (mg/dl)

P

125,4±28 130,2±22

129,8±47 118,9±28

0,6 O,1

Tabel 4. Perbandingan perubahan KGD pada diabetisi yang menggunakan Insulin dan OHO pada kelompok kurma pada pelakuan-I OHO(14) Insulin(4)

KGD Pre-test (mg/dl)

KGD Post-test (mg/dl)

P

119±27 149±17

118±29 173±77

0,3 0,06

Tabel 5. Perbandingan perubahan KGD pada diabetisi yang menggunakan Insulin dan OHO pada kelompok pisang pada pelakuan-I OHO(14) Insulin (4)

32

KGD Pre-test (mg/dl) 132±20 120±35

KGD Post-test (mg/dl) 121±28 107±36

P 0,4 0,7

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara

Munadi dkk.

Perubahan Kadar Glukosa Darah…

Perlakuan-II Pada perlakuan kedua, kadar glukosa darah rata-rata pre-test lebih tinggi pada kelompok yang memakan kurma dibanding kelompok pisang (145,2±19 VS 138,4±17 mg/dl) namun secara statistik perbedaan ini tidak bermakna P>0,05 Kadar glukosa darah post-test pada kelompok kurma lebih rendah dibanding pisang (131,9±24 VS 133,5±40 mg/dl) namun secara statistik perbedaan ini tidak bermakna P>0,05 (Tabel 6). Setelah post-test pada kelompok kurma terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 145,2±19 menjadi 131,9±24 mg/dl) namun secara statistik penurunan ini tidak bermakna (P>0,05), pada kelompok pisang juga terjadi penurunan (dari 138,4±17 menjadi 133,5±40 mg/dl) namun dihitung secara statisttik penurunan ini tidak bermakna P>0,05 (Tabel 7)

Pada kelompok yang mendapat kurma yang menggunakan OHO terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 143,2±21 menjadi 126,6±31 mg/dl) tetapi penurunan ini secara statistik tidak bermakna P>0,05, sebaliknya pada yang menggunakan insulin juga terjadi peninggian (dari 152,1±6 menjadi 157,8±62 mg/dl ) tetapi dihitung secara statistik kenaikan ini tidak bermakna P>0.05. (Tabel 8). Kelompok pisang yang menggunakan OHO terjadi penurunan kadar glukosa darah (dari 138,5±16 menjadi 128,3±22 mg/dl) namun penurunan ini secara statistik tidak bermakna (P=06). Tetapi tidak begitu yang terjadi pada yang menggunakan insulin di mana terjadi peninggian kadar glukosa darah (dari 137,7±20 menjadi 149,7±25 mg/dl) namun peninggian ini juga secara statistik tidak bermakna P>0.05 (Tabel 9).

Tabel 6. Perbandingan perubahan KGD pre- dan post-test pada kelompok pisang dan kurma pada pelakuan-II Kurma pisang P KGD Pre-test (mg/dl)

145,2±19

138,4±17

0.2

KGD Post-test (mg/dl)

131,9±24

133,5±40

0.9

Tabel 7. Perubahan KGD pada kedua kelompok antara pre- dan post-test (kurma dan pisang) pada pelakuan-II KGD Pre-test (mg/dl) KGD Post-test (mg/dl) P - Kurma

145,2±19

131,9±24

0.2

- Pisang

138,4±17

133,5±40

0.3

Tabel 8. Perbandingan perubahan KGD pada diabetisi yang menggunakan Insulin dan OHO pada kelompok kurma pada pelakuan-II KGD Pre-test (mg/dl) KGD Post-test (mg/dl) P OHO(14)

143,2±21

126,6±31

0,2

Insulin(4)

152,1±6

157,8±62

0,7

Tabel 9. Perbandingan perubahan KGD pada diabetisi yang menggunakan Insulin dan OHO pada kelompok pisang pada pelakuan-II KGD Pre-test (mg/dl) KGD Post-test (mg/dl) P OHO(14)

138,5±16

128,3±22

0,9

Insulin(4)

137,7±20

149,7±25

0,8

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008

Universitas Sumatera Utara33

Karangan Asli

PEMBAHASAN Jenkins mengemukakan indeks glikemik makanan merupakan standar makan yang dapat diberikan pada diabetisi, oleh karena nilai glikemik yang dapat dijadikan patokan akan respons tubuh terhadap fluktuasi peninggian kadar glukosa darah. Mengkonsumsi makanan dengan Indeks glikemik yang rendah tidak akan menaikkan kadar glukosa darah. Pada penelitian ini terbukti tidak terjadi peninggian kadar glukosa darah setelah mengkonsumsi kurma baik pada diabetisi yang mendapat insulin maupun pada 10,11 yang mendapat OHO. Penelitian Miller membuktikan indeks glikemik berbagai kurma yang dipasarkan dalam berbagai bentuk didapati nilai glikemik yang berbeda-beda tiap kemasan dan varitasnya tetapi hasil dari kesemua indeks glikemik kurma yang didapatkan dari percobaan tersebut masih dalam batas kelompok makanan yang dengan nilai indeks glikemik yang rendah, dan hal ini merupakan berita baik pada diabetisi. Pada penelitian ini terbukti tidak terjadi peninggian kadar glukosa darah setelah mengkonsumsi kurma yang dibandingkan terhadap buah pisang di mana pisang ini juga mempunyai nilai indeks 4 glikemik yang relatif rendah juga. Ahmad dan kawan-kawan meneliti kandungan berbagai varitas kurma dengan tingkat kematangan yang berbeda dan didapatkan rata-rata rasio perbandingan kadar glukosa dan fruktosa mendekati 1 dan kandungan serat 0,2 gram/100gram. Linder C mengemukakan bahwa fruktosa tidak membutuhkan mediator insulin untuk memasukannya ke dalam sel untuk dimetabolisma lebih lanjut sehingga bila fruktosa dikonsumsi tidak menaikkan kadar glukosa darah. Pada penelitian ini dilakukan perbandingan antar buah kurma yang selama ini belum direkomendasikan pada diabetisi dan pisang yang sudah direkomendasikan dapat dikonsumsi oleh diabetisi, ternyata dari hasil penelitan ini tidak dijumpai perbedaan yang bermakna perubahan kadar glukosa 7,12 darahnya. Sukarji berpendapat pada diabetisi tidak ada batasan dalam mengkonsumsi jenis makan namun sebaiknya harus dengan penyesuaian pembatasan jumlah kalori dan sedapat mungkin dari golongan makanan yang 34

mempunyai jumlah kalori yang sama. Pada penelitian ini dibandingkan antara kurma dengan URT 3 butir dan pisang dengan URT 1 buah di dapatkan hasil tidak ada perbedaan yang bermakna setelah mengkonsumsi buah ini, 3 biji kurma dan satu buah pisang mempunyai nilai yang sama yaitu 12 gram 13,14 karbohidrat dan 50 kalori. KESIMPULAN Memakan 3 butir kurma pada diabetisi tidak menaikkan kadar glukosa darah, dan tidak berbeda bermakna dengan bila dibandingkan dengan mengkonsumsi pisang. Mengkonsumsi satu satuan ukuran rumah tangga kurma (tiga biji/15 gram) seperti halnya juga pisang (satu buah/50 gram) dengan demikian mengkonsumsi buah kurma tidak menaikkan kadar glukosa darah pada diabetisi, baik bagi diabetisi yang mendapat terapi OHO maupun yang mendapat insulin. KEPUSTAKAAN. 1. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.(editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , edisi IV, Jakarta Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI,2006: 1879-81. 2. Tjokroprawiro A. Hidup sehat bersama dan bahagia bersama Diabetes mellitus. Jakarta,PT Gramedia, 2006 ; 1 : 1-3. 3. Suyono S. Pengaturan makanan dan pengendalian glukosa darah. Dalam: Waspadji S, Sukardji K, Octariana M (editor). Pedomam diet diabetes mellitus. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2002: 9-20 4. Waspadji S, Suyono S, Sukardi K, Moenarko R. Indeks Glikemik Berbagai Makanan Indonesia Hasil Penelitian. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2003. 5. Jenkins DJA, Jenkins AL, Wolever TM, Vuksan VRao AV, Thomson LU, Josse RG. Low glycemic index: lente carbohydrates and physiological effect of altered food frequency. The American journal of Nutrition 1994;56 :706s-9s

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara

Munadi dkk.

Perubahan Kadar Glukosa Darah…

6. Miller CJ, Dunn EV, Hashim IB. The glykaemic index of date/yoghurt mixed meal. Are dates 'the candy that grows on tree'?.European Journal of Clinical Nutrition. 2003 ; 57: 427-430.

11. Wolever TMS, Jenkins DJA. The Use of glycemic index in predicting the blood glucuse response to mixed meals American Journal of Clinical Nutrition 1986; 43:167-172.

7. Ahmed IA, Ahmed AWK, Robinson RK. Chemical composition of date varieties as influenced by the stage of ripening. Food chemistry. 1995; 54: 305-9.

12. Linder M.C. Nutrisi dan Metabolisme Karbohidrat; dalam: Maria C. Linder, editor. Biokimia Nutrisi dan Metabolisme. Universitas Iindonesia-Press 1992: 27-58.

8. Harun S.R, Putra ST, Wiharta A.S, Chair I. Uji Klinis. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S (editor). Dasar-dasar Metodologi penelitian klinis. Jakarta, CV Sagung seto, 2002: 145-164.

13. Sukardji K. Penatalaksanaan gizi pada diabetes mellitus. Dalam: Soegondo S, Soewondo P, Subekti I (editor). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. FK UI. 2005; 5 :44-65.

9. Dahlan M.S. Besar sampel dalam penelitian kesehatan. Jakarta, PT Arkans entertaiment and education in harmony, 2005.

14. Sukardji K. Daftar bahan makanan penukar dan perencanaan makan pada diabetes mellitus. Dalam: Waspadji S, Sukardji K, Octariana M (editor). Pedomam diet diabetes melitus. Jakarta Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002 ; 25-36.

10. Jenkins DJA. Et al. Metabolic effects of a low-glicemic-index diet. American Journal of Clinical Nutrition, 1987; 46:968-975.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008

Universitas Sumatera Utara35