Peripartální krvácení doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
CEEA 2012 Košice
Košice před 23 lety… Epidurální analgezie v porodnictví…
Košice 17. listopadu 1989
Ž OK PŽ OK PPH
Život Ohrožující Krvácení Peripartální Ž OK Postpartum Haemorrhage
PŽ OK PPH
Peripartální Ž OK Postpartum Haemorrhage
Závažné PŽ OK (severe) > 1500 ml, ↓ 4 gl/dl ( 4U RBC) Velké PŽ OK (major) > 2500 ml (5 a více RBC) Masivní PŽ OK (massive) celý krevní objem (10 U RBC) (24 hod.)
Nejzávážnější perinatologický problém světa
Poporodní krvácení WHO • MMR 500 000 žen/rok • PPH 160 000 žen/rok • 99% rozvojové země
Každé 4 minuty
…zemře 1 žena na PPH = 25% MM
i když…
Peripartální život ohrožující krvácení
Vedoucí příčina mateřské úmrtnosti
Vděčnost za vypracované doporučené postupy…
Kritické stavy v porodnictví 11. prosince 2010, Praha
Podání heparinu nemá oporu v důkazech
Heparin může teoreticky zpomalit konzumpci, ale… může také katastrofu urychlit…
Anglosasské quidelines heparin neobsahují
ČESKÁ SPOLEČNOST PRO TROMBÓZU A HEMOSTÁZU ČLS JEP
Pracovní skupina Binder, Balík, Bláha, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl, Hájek, Janků, Kvasnička, Malý, Měchurová, Pařízek, Penka, Procházka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta, Ventruba Únor 2011, Praha
Zadání revize/aktualizace
1. vyjasnění pojmů 2. zařazení nových poznatků 3. zjednodušení/názornost 4. ohled na forenzní po(zne)užití - odstranění kontroverzí, dávkování apod. (pomoc lékařům a NE advokátům protistrany)
Vysvětlení pojmů/nomenklatura Nepoužívejme: DIC primární DIC sekundární DIC je vždy sekundární… Hematologové: DIC časný DIC pozdní
Konec roku 2011… Konsensuální stanovisko pracovní skupiny Heparin/antitrombin III
ex !
Schválení odbornými společnostmi • porodnictví • •
anesteziologie/intenzivní medicína hematologie……celkem 10 odborných společností
Pozor!!! Nezaměňovat !!! • prevence TEN • podání Heparinu = pevné místo
Nové doporučené postupy
Akcent posloupnosti z hlediska času a odbornosti Hematolog Anesteziolog Porodník
Doporučeno před hysterektomií…
PPH – up to date
2010 - 2012
Na první pohled se nic nezměnilo, ale…
Incidence: ↑ (20-30%) Mortalita: cca 10 žen v ČR/ rok
Nárůst PŽ OK ↑ obezita ↑ morbidita (hypertenze, preeklampsie) ↑ st. p. chirurgickém ošetření (myomy) ↑ císařský řez, zejména opakovaný ↑ placenta praevia ↑ těhotenství/porody po IVF ↑ vícečetná těhotenství BJOG.. 2012 Feb;119(3):306-14. Increasing trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study. Lutomski JE, Byrne BM, Devane D. Greene RA.
Porodnický tým 3 stupně algorytmů postupů
Uterotonika
Komprese
Chirurgická devaskuralizace
Hysterektomie = krajní řešení
Dominující příčina
hypotonie/atonie dělohy
80%
Peripartální život ohrožující krvácení Poruchy děložního tonu
70 %– 80 %
- poporodní hypo/atonie děložní
Porodní trauma
10 %–15 %
- lacerace hrdla, pochvy, perinea - pánevní hematomy - děložní ruptura, peroperační komplikace - inverze dělohy
Patologie tkání
1 %–5 %
- placenta adherens, placenta accreta
Koagulopatie - DIC časný (embolie plodovou vodou, abrupce !!!)
1 %–3 %
Peripartální život ohrožující krvácení Koagulační faktory
1. eliminace (hemoragie) 2. diluce 3. konzumpce (časný DIC)
} 97 % 1–3 %
Myometrium
…zcela odlišná tkáň
Myometrium – neúplné znalosti – receptory myometria – mezibuněčná hmota
Oxytocin • syntéza hormonu 1953 • Nobelova cena • stále neúplné znalosti
Syntéza oxytocinu
Vincent du Vigneaud •syntéza hormonu 1953 • Nobelova cena • stále neúplné znalosti
Cornell Medical College NY
Syntéza oxytocinu
Josef Rudinger Publikováno v roce 1956 Ústav organické chemie a biochemie AV
Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV
Dr. Jošt 1970
Oxytocinové receptory • • • • • •
struktura genů a jejich regulace struktura receptorů charakteristika vazebného místa transdukce signálu přes G Protein internalizace a downregulace receptorů vliv steroidů - cholesterol - progesteron
A. Centrální oxytocinový receptorový systém B. Periferní oxytocinový receptorový systém 1. mužský 2. ženský - reprodukční systém (děloha, ovarium, corpus luteum, prso) - ledviny - srdce a cévy - tymus - tuková tkáň - pankreas - nadledviny
Myometrium – turniketová funkce
Myometrium – turniketová (dys)funkce 1. vyčerpání energetických zásob 2. hypoperfúze, ischémie, event. reperfúze 3. receptory/uterotonikum
(indukce porodu, protrahovaný porod, distenze dělohy)
Průtok krve placentou
700 ml/min.
Šokový stav
Šoková děloha -perfúze -oxygenace -energetické zásoby -receptorová pohotovost
Peripartální život ohrožující krvácení
Kdy? = začátek (čas) Kde? = lokalizace Jak? = množství
Nezastupitelná role - porodní asistentka
Nezastupitelná role - lékař
Kámen úrazu…
Ne vždy včasná a přesná registrace
30-40%
60-70% neočekávaná událost zdánlivě zdravá těhotná
„ Fyziologický porod“
Peripartální život ohrožující krvácení Příčiny/rezervy: • málo preemptivní postupy (i když rizika ve 40%) • nedostatek zkušeností (odhad ztráty, pozdní reakce)
…těhotná dlouho kompenzuje (hemodynamiku) a rychle dekompenzuje…
30% - 40 % …ztráta krevního objemu ve III. trimestru …kompenzace bez hypotenze
Puls Tachykardie = první příznak PPH !!!
Hypotenze …těhotná dlouho kompenzuje (hemodynamiku) a rychle dekompenzuje…
Hemoragický šok…
„Ukolébaný“ tým Časová prodleva
Chaos Panika
Čas je rozhodující faktor faktor
pro účinnou léčbu PŽ OK
Každé porodnické zařízení
Krizový plán (forma postupu)
Krizový tým (organizačně odborné role)
Krizový tým nelékařský personál - nejen porodní asistentka - výběr sanitáře !!! - výběr administrátora !!! porodník anesteziolog hematolog
Věda a výzkum • • • •
Rho-kináza (ROCK) integrin-linked kináza zipper-interacting protein kináza (ZIPK), protein kináza C (PKC)
• • • •
myometriální intersticiální buňky ghrelin melatonin (synergie s oxytocinem v kontraktilitě) toll-like receptory
Intervenční radiologie – alternativa/perspektiva
Anesteziolog
Příčina • často nejasná • revize porodních cest • revize dutiny dělohy • anestezie… • • •
nezkušený porodník nezkušený anesteziolog pozdní příchod
• •
malá nemocnice RBC, FFP ???
Jaká je PRAVDA….?
Placenta praevia centralis 25. týden, 23 hod. - kolik ztráta na WC? - kolik ztráta na odd. do lůžka? - kolik ztráta při transportu na operační sál?
Cell salvage - cena přístroje - provozní náklady - non-stop team - rychlé uvedení do provozu
Tromboelastograf (TEG ®)
Tromboelastometr (ROTEM ®)
Rath W.
Postpartum Haemorrhage (PPH): "too little is done too late"!
Management PŽ OK – platí !!! 1. rychlá protišoková opatření 2. rychlá chirurgická léčba 3. rychlá intenzivistická léčba - substituce krevních faktorů
Rebound – Hyperkoagulace
Prevence TEN !!!
PPH 2012 - up to date Vše k dispozici: • propracované doporučené postupy • léky • nové postupy • technika – operační, intenzivistická
…ale, výsledky
Změna myšlení
Trénink (modelových situací) PŽ OK je nutný… - trénink → dril - simulace katastrofických příhod
Komunikace !!! Průšvihy přicházejí: 1. nečekaně 2. v nejnevhodnější okamžik Srozumitelná komunikace !!! 1. stres/nervozita = nesrozumitelnost 2. klid, který nealarmuje 3. není s kým komunikovat
PPH.porodnice.cz
Děkuji za pozornost …
Prevence děložní atonie u císařského řezu 10 IU - 80 IU do 500 ml RR Každý porodník po svém …. EBM: Optimální počet IU oxytocinu u SC dosud nejasný
Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV
Dr. Jošt 1970
Carbetocin, 100 g given as an IV bolus over 1 minute, should be used instead of continuous oxytocin infusion in elective Caesarean section for the prevention of PPH and to decrease the need for therapeutic uterotonics. For women delivering vaginally with 1 risk factor for PPH, carbetocin 100 g IM decreases the need for uterine massage to prevent PPH when compared with continuous infusion of oxytocin. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage This Clinical Practice Guideline has been prepared by the Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Co je carbetocin? Carbetocin (Duratocin®) – analog lidského oxytocinu – první uterotonikum s dlouhodobým účinkem pro prevenci PPH u císařského řezu – – – – –
selektivní vazba na oxytocinové receptory stimulace rytmických kontrakcí dělohy zvýšení frekvence existujících kontrakcí zvýšení tonu děložní svaloviny není vliv na kojení
Císařský řez (SC)
Duratocin®… Účinnost po vaginálním porodu nebyla určena…
Spontánní porod Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. BJOG. 2009 Oct;116(11):1461-6. Epub 2009 Jun 15.
Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery--a double-blind randomised controlled trial. CONCLUSIONS: Carbetocin has an efficacy similar to syntometrine for prevention of postpartum haemorrhage, but is associated with less adverse effects.
Vlastní klinické zkušenosti
• vícečetná těhotenství • předčasné porody • velké plody • protrahované porody
Spontánní porod Peters NC, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review.Obstet Gynecol Surv. 2009 Feb;64(2):129-35.
• • • • • • •
délka III. doby porodní retrakce dělohy (cm pod a nad pupkem nedělky) krevní ztráta - hemoglobinu/hematokrit (před porodem vs 24 nebo 48 hod, po porodu) množství a charakter lochií vedlejší účinky alergie
Duratocin® vs Oxytocin/Syntometrin • účinnější • shodná bezpečnost
