Perioperatív folyadékpótás

magazin

MOTESZ

Perioperatív folyadékpótás Dr. Hermann Csaba, Dr. Timár Csaba, Dr. Pénzes István Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest Rövidítések: ADH antidiurtetikus hormon ANP atriális natriuretikus peptid ARDS akut respirációs distressz szindróma ESL „endothelial surface layer” GFR glomeruláris filtrációs ráta IL-6 interleukin 6 RBF „renal blood flow”, a vese vérátáramlása

Történeti áttekintés

A

XX. század elején a nagyobb sebészeti beavatkozások mortalitása még a leggyakorlottabb sebészeknél is 2-5% volt. Ugyan az intravénás terápiát ekkor már ismerték, és tisztában voltak a sebészeti beavatkozás folyadék-, és elektrolitháztartásra gyakorolt hatásával, a rutin folyadékpótlás nem terjedt el széles körben. A folyadék-, illetve vérvesztés következtében fellépõ szöveti hypoperfúziót a posztoperatív szak velejárójának tekintették. A folyadékpótlás – amennyiben megtörtént – intravénás (esetleg rektális) glükózinfúzió, vagy változó (önkényesen megállapított) töménységû NaCl oldattal történt. Az 1960-as évek elején radioaktív izotópok segítségével elérhetõvé vált az intravazális, illetve az extracelluláris folyadékterek mérése. Tizenhárom különbözõ típusú, átlagosan 2 órán át tartó sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél folyadékpótlás nélkül mérték az extracelluláris tér változását. A mérhetõ veszteségeken felül 0-28%-os to-

vábbi extracelluláris folyadék-veszteséget regisztráltak. Ez a funkcionális folyadékveszteség vezetett a „harmadik térbe” történõ vesztés fogalmának kialakulásához, melynek nagyságát a késõbbiekben a mûtét típusa és hossza alapján becsülték meg. A harmadik térbe történõ vesztéssel foglalkozó tanulmányok képezték a következõ évtizedek folyadékpótlási protokolljainak alapját. A jelenlegi tankönyvekben található ajánlások is figyelembe veszik a harmadik tér irányába történõ becsült veszteségeket (10) (1. táblázat). A jelenlegi gyakorlat teoretikus alapjait, a szakirodalom által idézett fontosabb alapelveket a 2. táblázat foglalja össze. Az elmúlt évtizedek tudományos vizsgálatai ellenére a perioperatív folyadékpótlás döntõen az aneszteziológus személyére, tapasztalatára volt bízva. Általános gyakorlattá vált a liberális (bõ) folyadékbevitel, hiszen jelentõs alapbetegséggel (kardiovaskuláris, pulmonális, renális) nem rendelkezõ betegeknél a folyadéktúltöltés veszélyét elhanyagolha-

tónak tartották. Vita döntõen a folyadékpótlásra használt infúziós oldatok összetételérõl folyt, típusos példáját a kolloid vs. krisztalloid téma képezte. Az elmúlt években azonban több tanulmány talált összefüggést a túlzott folyadékbevitel és a perioperatív szövõdmények gyakorisága között. Elõtérben a negatív kardiopulmonális hatások álltak (szívelégtelenség, intersticiális ödéma, csökkenõ tüdõcompliance), azonban renyhébb bélmotilitásról, anasztomózis elégtelenségrõl, sebgyógyulási zavarokról illetve alvadászavarokról is beszámoltak. Számos kutató egyenesen a „száraz oldalon” tartással (ARDS esetén ez már ismert vitakérdés volt), visszafogott ill. korlátozott folyadékbevitellel ért el jó eredményeket. Úgy tûnik, hogy a korábbi klinikai gyakorlat illetve általános tankönyvi ajánlások az új adatok birtokában megkérdõjelezhetõvé váltak. A vizsgálati eredmények rutinszerû alkalmazása elõtt azonban számos élettani ténnyel tisztában kell lennünk.

1. ábra. A Starling-egyenlet. Peff: effektív filtrációs nyomás. s: reflexciós koefficiens (értéke ~0,95), a kapilláris membrán fehérjékre mutatott relatív átjárhatatlanságát mutatja. Fokozott fenesztráció esetén értéke lecsökken, a fehérjék ilyenkor könnyebben kilépnek az intersticiumba.

1

MOTESZ

magazin 1. táblázat. Rutin folyadékpótlás mûtét alatt (10)

2. táblázat. A rutin preoperatív folyadékpótlás teoretikus alapjai, a szakirodalom által idézett fontosabb alapelvek

Élettani alapismeretek 2.1 A szervezet folyadékterei, a határoló membránok. 2.1.1. A szervezet folyadékterei A felnõtt emberi test folyadéktartalma a testsúly 60%-ának felel meg. Ennek kétharmada intracellulárisan, egyharmada extracellulárisan helyezkedik el. Az extracelluláris tér negyedét az intravazális-, háromnegyedét az intersticiális tér képezi. A különbözõ folyadéktereket féligáteresztõ membránok határolják. Az intracelluláris és extracelluláris teret a sejtmembrán választja el, míg az intravazális és az intersticiális tér között a kapillárisok endotéliuma illet-

2

ve az érfal képez határt. A víz számára mindkét határfelület átjárható, az ozmotikus grádiensnek megfelelõen passzívan áramlik a különbözõ folyadékterek között. 2.1.2 Kapillárisfal Az érfal a nagyobb molekulák számára (az intravazális kolloid-ozmotikus koncentráció mintegy 75%áért felelõs albumin (5), illetve a fibrinogén és a szemiszintetikus kolloidok – zselatin, dextrán, keményítõszármazékok) nagyrészt átjárhatatlan. Ezen nagymolekulák koncentrá-

ciója viszont – élettani körülmények között – nagyobb intravazálisan, ezért a makromolekulák ozmotikus tulajdonságai alapján kolloid-ozmotikus, más néven onkotikus nyomáskülönbségrõl beszélhetünk az intravazális és interstitiális tér között. A kapillárisokból a szövetek felé történõ folyadékkilépést, az azt meghatározó erõket a Starling-egyenlet (7) írja le (1. ábra). Az egyenlet összetevõi közül az onkotikus nyomás számítását a 3. táblázat mutatja. A Starling-egyenlet többi paraméterének (kapilláris és intersticiális hidrosztatikai nyomás, illetve az intersticiális onkotikus nyomás) mértékét a klinikumban aritmetikailag közelítõleg sem tudjuk mérni, azok becslése a klínikus tapasztalatára van bízva. Az intravazális tér és az intersticium közti kapcsolat az endotélen, illetve az azt borító glikokalix felszínen át jön létre. Már a 60-as években felfedezték az endoteliális felszínt borító glikokalix réteget, melyet proteoglikánok és glikozaminoglikánok alkotnak. Csak az utóbbi idõben sikerült elektronmikroszkóp segítségével a pontos vastagságát is megmérni. A 400 nm-es átlagos átmérõ az endotél sejtes vastagságával vetekedik (2. ábra). Még az endoteliális adhéziós molekulák (pl. ICAM-1) is fiziológiás körülmények között mélyen a glikokalix rétegben rejtõznek. A glikokalix nem csak a vér alakos elemeinek áramlását befolyásolja (a kis kapillárisokban a vörösvértestek gyakorlatilag sosem érintik az érfalat), de az endotél sejtek mellett egy második rétegét képezi az intersticiális és intravazális tér közt található barriernek. A glikokalix maga egy kolloidfilter, hatékonysága függ a felületéhez kapcsolódó kolloidmolekulák (pl. albumin) számától és minõségétõl. Egy minimális albuminkoncentráció mindenképpen szükséges a barrierfunkció fenntartásához (3). A plazmafehérjékkel telítõdõ glikokalixréteg (ESL: endothelial surface layer — a glikokalix aktív formája) már csak fehérjementes ultrafiltrátumot enged át. A glikokalix réteg alatti tér és az intersticium között nem közvetlen a kapcso-

3. táblázat. Az intravazális (kapilláris) onkotikus nyomás számítása.

magazin

2. ábra. A gylokalix az endotél felszínén. Elektronmikroszkópos felvétel az Anaesthesist 2007 56:747–764 számából

lat, hosszú és vékony paracellularis résen keresztül áramlik tovább a folyadék (3. ábra) a Starling-egyenlet szerint. Fontos megjegyezni, hogy az ESLben mérhetõ onkotikus koncentráció az ultrafiltrátum mennyiségének növelésével párhuzamosan csökken, tehát az itt mérhetõ onkotikus nyomás voltaképpen az effektív filtrációs nyomástól függ. Mivel az ESL réteg ozmotikusan aktív molekulákat tartalmaz, így folyadékot is köt. Ez a nem keringõ folyadéktér – az itt mérhetõ onkotikus nyomás, illetve az intersticiális és intravazális onkotikus nyomások egymáshoz viszonyított arányától függõen – átlagosan 400-700 ml, de normál körülmények között is mértek már 1500 ml-es értéket. Külön említést kell tenni az intersticium fehérjéirõl, melyek egy részét a környezõ sejtek szintetizálják (proteoglikánok, glikoproteinek, kollagén, stb.), azonban a fehérjék jó része direkten az érpályából származik. Élettani körülmények között ez a transzport transcellulárisan, szabályozott módon történik, receptor-mediáltan, folyadék-vakuólumokon, illetve transcelluláris csatornákon át (8).

MOTESZ

3. ábra. Az ESL és a különbözõ hidrosztatikai, illetve onkotikus nyomások. ΠESL az ESL onkotikus nyomása. Értéke a rajta átáramló filtrátum mennyiségétõl (azaz végülis a Peff-tõl) függ, és az onkotikus nyomásának megfelelõ mennyiségû folyadékot képes kötni.

Patológiás folyamatok kifejezett zavarokat okozhatnak a kapillárisfalon keresztül történõ folyadéktranszportban. Steril gyulladás, illetve szöveti traumatizáció egyaránt fokozza az endotél fenesztrációját (permeabilitását), melynek következtében a makromolekulák már nem csak transz-, hanem paracellulárisan is kiléphetnek az intersticiális térbe, csökkentve az intravazális, illetve növelve az intersticiális onkotikus aktivitást. A víz passzívan követi a makromolekulákat intravazális hipovolaemiát és intersticiális ödemát hozva létre. A fokozott folyadékáramlás miatt az ESL onkotikus koncentrációja is csökken, rontva a barrierfunkciót. A megnövekedett intersticiális onkotikus nyomás miatt a szövetközi folyadék visszaszívódása a venulák és a nyirokerek felé is csökken (4. ábra). Az ozmotikusan aktív anyagok (a legjelentõsebbek a vörösvértestek és az albumin) intravazális koncentrációjának csökkenése (kahexia, elhúzódó gyógyulás, anémia, stb.) hasonló mechanizmus alapján az intravazális volumen csökkenéséhez és intersticiális ödemához vezet. A patofiziológiai folyamatok az ESL mûködését is befolyásolják. A

gyulladásos mediátorok (TNFα, oxidált lipoproteinek) által fokozott intersticiális ödéma egyik mechanizmusa az ESL integritásának károsodása. A perioperatív szakban kiemelt szerepet játszik a pitvari natriuretikus peptid (ANP: atriális natriuretikus peptid) is, melynek koncentrációja a liberális folyadékbevitel következtében emelkedhet. Az ANP a Na±, és vízháztartásra gyakorolt hatása mellett vazodilatációt okoz, a glikokalix réteg integritását károsítja, fokozva az onkotikusan aktív anyagok extravazácioját. A csökkent onkotikus nyomású intravazális környezet glikokalix rétegre gyakorolt hatásáról ugyanakkor még nem rendelkezünk adatokkal (6). A makromolekulák intersticium felé történõ fokozott kilépése nem csak intravazális volumenvesztéshez vezet. Az intersticiális onkotikus nyomás emelkedése kezdetben jótékonyan fokozza az intersticium felé történõ folyadéktranszportot – azaz segítheti a környezõ sejtek táp-anyaggal történõ ellátását. A túlzott fokú ödema azonban összenyomja a kapillárist, a nutritív véráramlás csökken.

3

MOTESZ

magazin

A kapillárisfalat érintõ patológiás folyamatok esetében csökken az intravazális volumen, intersticiális ödéma lép fel, romlik a kapillárisok perfúziója, csökken a sejtek tápanyagokkal való ellátottsága. Ezen hatások a perioperatív szakban a sebgyógyulás elhúzódásához vezethetnek. 2.1.3 A sejtmembrán A kisebb molekulák, ionok számára az érfal szabadon átjárható, a sejtmembrán azonban apoláros jellege miatt már akadályt képez. Az aktív ionpumpa-mûködés és a relatív átjárhatatlanság következtében a sejtmembrán két oldalán eltérõ ionösszetétel alakul ki, a víz transzportját itt az ozmotikus nyomáskülönbség szabályozza majd. A sejtmembrán sérülése, a sejt energetikai deficitje, illetve patológiás folyamatok esetén az ionpumpák mûködésének csökkenésével számolhatunk, melynek hatására intracelluláris Na+ felhalmozódás, ezáltal az intracelluláris ozmotikus nyomás növekedése kö-

vetkezik be, amely a sejt következményes duzzanatával, intracelluláris oedemával jár. A folyamat az intersticiális ödema esetében leírtakhoz hasonlóan csökkenti a kapilláris perfúziót és rontja a többi sejt tápanyaggal való ellátását.

Infúziós oldatok tulajdonságai

A folyadékpótlásra alkalmazott infúziós oldatok tulajdonságai az oldott összetevõktõl függnek. Az ionokat és kis organikus molekulákat tartalmazó oldatokat krisztalloid oldatoknak nevezik. Megoszlási terük izotóniás oldat esetén a teljes extracelluláris tér, hiszen az érfal a kis molekulák számára szabadon átjárható. Speciális esetet képeznek a metabolizmusban részt vevõ molekulák. Tiszta cukoroldat a szervezetben szabad vízként viselkedik, hiszen az oldott cukormolekulák a sejtekbe lépnek be, és metabolizálódnak. A szabaddá váló víz számára nem létezik akadály a szervezetben, így a tiszta cukoroldat megoszlási tere a teljes folyadéktér lesz, az osmotikus aktivitást csökkenti. A kolloidok olyan nagy (makro)molekulák, illetve ultramikroszkópikus részecskék (természetes fehérjék és albumin, illetve szemiszintetikus molekulák), ame4. ábra. Az effektív filtrációs nyomás változása a kapilláris lyek szabad difmentén. A kapilláris elején kilépett folyadék csökkenti a kapillá- f u n d á l á s á n a k risban uralkodó hidrosztatikai nyomást és az intersticiális on- már az erek fala kotikus nyomást, ugyanakkor növeli a kapillárisban uralkodó is akadályt kéonkotikus nyomást és az intersticiális hidrosztatikai nyomást, pez. Megoszlási ami a kapilláris vénás végére a filtráció megfordulásához, folya- terük izoonkotidék visszaszívódáshoz vezet. A folyadék távozhat a nyirokerek kus oldat esetén felé is, ez élettani körülmények közt mintegy 2-5%-ot jelent. az intravazális Megnövekedett intersticiális onkotikus nyomás esetén csökken tér, így plazmaa kapillárisba történõ visszalépés, megnõ a nyirokutak jelentõ- pótszerként tersége. A nyirokutak kapacitása azonban véges, intersticiális öde- jedt el használatuk. ma alakulhat ki.

4

3.1 Kolloidoldatok és a glikokalix réteg Az izoonkotikus kolloidoldatok (elsõsorban 5%-os albuminoldat illetve 6%-os hidroxietil-keményítõ) megoszlási tere elvileg az intravazális tér, kezdeti intravazális volumenhatásuk 100%, azaz a teljes infindált mennyiség az érpályán belül marad. Akut normovolémiás haemodilucio során sikerült is 90100%-os volumenhatást igazolni. Hipervolémia (ANP aktiváció) esetén a volumenhatás jelentõsen csökken, a beadott volumen egy része (akár 50%-a is) elhagyja az érpályát. Hipervolémiához vezetõ kolloidbólus esetén perceken belül kimutatható az intersticium felé történõ folyadék-, illetve fehérjemozgás. A hidroxietil-keményítõ molekula kilépését is igazolták, amely a beadott mennyiség 25%-át is érintheti. A kolloidbólus az ESL vastagságának csökkenéséhez vezet, mely fokozott kapilláris permeabilitást eredményez. A kolloidbólus és permeábilitás közti kapcsot az ANP jelentheti.

Sebészi stressz hatása a folyadékterekre A sebészeti stressz igen komplex és sokrétû hatással van a szervezetre, azon belül a folyadékterekre is. Az egyik legfontosabb hatás a folyadékvesztés. A homeosztázis egyik pillére az intravazális volumen regulációja, ebben alapvetõ szerepet játszanak a hipotalamuszban elhelyezkedõ ozmoreceptorok, a juxtaglomeruláris apparátus a vesében, illetve az alacsony- és magasnyomású baroreceptorok az érpályában. A folyadékvesztés (vér-, és folyadékvesztés a külvilág, a harmadik tér – elsõsorban a traumatizált szövetek felé) hatására komplex szabályozó rendszer lendül mûködésbe. A baroreceptorokon keresztül direkten aktiválódik a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin-aldoszteron tengely, a hipotalamuszban fokozódik az ADH szekréciója. Mindezen hatások összességében perifériás vasokonstrikcióhoz, a keringés redisztribúciójához (és így bizonyos szervek, pl. a gastrointesti-

magazin nális rendszer hipoperfúziójához), a glomerulis filtrációs ráta (GFR) és a vese véráramlásának (RBF) csökkenéséhez, illetve a szív fokozott igénybevételéhez (nagyobb a miokardiális oxigényigény, mivel a szimpatikus idegrendszer által fokozott inotropia és frekvencia csökkent preload mellett jelentkezik) vezetnek. Az adekvát folyadékpótlás nemcsak a leírt kompenzációs mechanizmusokat ellensúlyozza, kedvezõ rheológiai, mikrocirkulációt javító hatásokat is várhatunk az intravazális volumen emelésétõl. A túlzott folyadékbevitel azonban számos élettani reflexet indít be. A jelentõsen emelkedett preload terheli a szivet, mégpedig relatív alacsony hemoglobin koncentráció mellett. A magas intravazális volumen direkten és a magas ANP szinten keresztül is csökkenti a renin és ADH elválasztást. A rezisztencia erek tónusának csökkenését a szervezet leginkább a perctérfogat növelésével, a miokardium fokozott igénybevételével kompenzálja. Az akut volumenterhelés fokozott ANP elválasztással jár. Az ANP nemcsak a Na+ és a víz vesén keresztüli kiválasztását segíti elõ. Kísérletes adatok bizonyítják, hogy az ANP a vaskuláris permeabilitást is növeli, így folyadék valamint fehérjemolekulák extravazációját segíti elõ. Egészséges egyénekben intravénás kolloidbólus segítségével a fehérjekilépést igazolni lehetett. Az onkotikus koncentráció túlzott csökkenése a sebzés kiváltotta gyulladásos mediátorok (IL-6, bradykinin vagy a P anyag) permeabilitásfokozó hatásával együtt a 2. pontban leírtaknak megfelelõen szöveti oedemát és hipoperfúziót, azaz elhúzódó sebgyógyulást idézhet elõ. A sebészeti stressz tehát nehezen kiszámítható reakciót eredményez, összességében egy csökkent Na± és folyadékkiválasztással, illetve fokozott permeabilitással kell számolnunk.

Perioperatív folyadékvesztés A perioperatív folyadékterápia célja egy kardiovaskulárisan egészséges, normovolém betegnél a folya-

dékveszteségek teljes kompenzálása, illetve az összes páciensnél az intravazális hipovolémia elkerülése illetve rendezése. Sajnos a teljes intravazális volumen a mindennapi gyakorlatban rutinszerûen nem mérhetõ. A folyadékterek dinamikus kapcsolatban állnak egymással, így az abszolút értékek helyett a változások követése fontosabb lehet. A kettõs indikátordilució jelenti ugyan a „gold standard”et, tudományos kutatásokon kívül azonban nem várható szélesebb elterjedése. Alternatív megoldást jelent a szív elõterhelésének meghatározása, de a mindennapokban elsõsorban a klinikai megfigyelésekre, az általános keringési paraméterekre (vérnyomás, pulzus) és a tankönyvi ajánlásokra támaszkodunk. Míg a folyadékveszteség egy része direkt mérhetõ (vér, vizelet, bélnedv), addig az intersticiumban zajló folyamatokba nincs betekintésünk, így csak becsléseket alkalmazhatunk. A plazma onkotikus viszonyairól leginkább az összfehérje-szint nyújthat tájékoztatást, azonban az onkotikus nyomás kalkulációját leíró képlet csak közelítõ érvényû, megközelítõleg normális fehérje koncentrációk mellett alkalmazható (3. táblázat). A perioperatív folyadékvesztés a vizeletelválasztásból, az intakt bõrön, légutakon és sebfelelületeken keresztül történõ párolgásból (perspiratio insensibilis), a vérvesztésbõl és a harmadik térbe történõ folyadékvesztésbõl áll. Ehhez adódnak hozzá a mûtét elõtt kialakult vesztések is. Míg a mûtét elõtti teljes veszteséget méréssel (legpontosabban testsúlyméréssel) határozhatjuk meg, addig az elõbb említett perspiratio insensibilis és a harmadik tér felé történõ veszteség esetén korábbi klinikai tanulmányokból levont becsült értékekre kell támaszkodni. A tankönyvek egy része a perspiratio insensibilist tartja a legfontosabb perioperatív folyadékvesztési mechanizmusnak. Míg gyermekek, illetve égett betegek esetén számos aktuális adat áll rendelkezésre, addig a rutin felnõtt páciensek perspiratiojával foglalkozó tanulmányok nagy része több, mint 20 éves.

MOTESZ

Belgyógyászati szempontból egészséges betegek éber állapotban 0,5 ml/kg/h folyadékot veszítenek párolgás útján. 70 kg-os betegnél ez a mennyiség 8 óra alatt 280 ml-t jelent. Ehhez adódik a kb. 400 ml-es vizeletprodukció (szintén 8 órás idõtartam alatt), így a teljes preoperatív folyadékveszteség mintegy 680 ml lehet. Ez a mennyiség nem éri el a teljes extracelluláris tér 5%-át sem, így a hasonló mértékben érintett intravazális tér esetén is elhanyagolható csökkenést okoz, mely a kardiovaskularis rendszer mûködését lényegesen nem befolyásolja. Belgyógyászati szempontból egészséges (ASA I-II) betegek 8 órás éhezést követõn a gyakorlat számára euvolémiásnak tekinthetõek. Narkózis alatt a perspiratio insensibilis mértéke megváltozik. Az anyagcsere csökkenése és az alacsonyabb testhõmérséklet illetve külsõ hõmérséklet hatására az intakt bõrön keresztüli veszteség csökken. Narkózis alatt már rutinszerûen visszalégzõ rendszert illetve párafiltert alkalmazunk, így a légutakon keresztüli veszteség is a nullához közelít. Az operáció során a friss mûtéti sebeken történõ perspiratio jelent új tényezõt. Ennek mértékét a tankönyvek igen heterogén módon ítélik meg. A régi metódusok pontatlanságát egy 1977-es tanulmány direkt páratartalom méréssel próbálta kiküszöbölni. Eredményei alapján „legrosszabb esetben” is csak 0,5 ml/kg/h-val nõ a perspiratio a mûtét során. A 70 ml-es óránkénti folyadékveszteség az általánosan elfogadott nézetektõl meglehetõsen messze áll, ráadásul állatkísérletek igazolták, hogy az eventerált bél felszínén zajló perspiratio 20 perc alatt a kiindulási érték felére esik vissza. Ezek az eredmények alapján valahol máshol kell keresnünk az intraoperatív hipovolaemia okát. A harmadik tér mindig is sok spekulációra adott okot. Általános megfogalmazásban olyan folyadékteret jelent, mely nem része sem a funkcionális extracelluláris térnek, sem az intracelluláris térnek. Néha szekvesztrált transzcelluláris folyadékgyülemnek is nevezik, melyet a folyadék-, és elektrolitháztartás

5

MOTESZ

magazin

szabályozási folyamatai nem érintenek. Az ödémák mellett a gyomor-, illetve bélnedv, a liquor, illetve a szemcsarnokok folyadéktere is ide tartozik. A szöveti trauma okozta intersticialis ödéma jelentõs részt képvisel. Gyakran anatómiai és nem anatómiai terekre is osztják. Általánosan elfogadott nézet szerint összetétele megegyezik az extracelluláris tér összetételével, így pótlás esetén isotoniás oldatok használata indokolt. A harmadik tér definíciója még napjainkban sem teljesen egzakt. A gyakorlatban döntõen az intersticium felé történõ folyadékelmozdulásként képzelhetõ el. Számos tanulmány igazolta, hogy az intersticium nagyobb hasi mûtétek esetén 3-6 l folyadékot vesz fel. A korábbi szemlélettel ellentétben már léteznek adatok arra is, hogy az intersticium felé történõ folyadékvándorlás nem csak elektrolitokat, hanem fehérjéket is tartalmaz. Fehérje egyensúly számolásával sikerült bizonyítani, hogy nõgyógyászati, nagy hasi mûtéteknél az intravazális fehérjetartalom harmada az interstitiumba vándorol az „intakt” érfalon keresztül.

Optimális folyadékpótlás a klinikai gyakorlatban A volumenterhelés okozta patofiziológiai eltérések megismerése a klinikai gyakorlatot is megváltoztathatja. Az „optimális” folyadékpótlás évtizedekig uralkodó liberális szemlélete megkérdõjelezõdött. Újabb tanulmányok jelentek meg, melyek kevesebb illetve korlátozott folyadékbevitel elõnyeit igazolták egyes esetekben. Nagy mennyiségû (40 ml/kg 3 óra alatt) krisztalloid bevitele még egészséges egyénekben is a tüdõfunkciók romlásához vezetett az intarvazális onkotikus nyomás csökkenése és interstitialis ödéma kialakulása által. A liberális folyadékbevitel mérsékelt (1000 ml alatti) intraoperatív vérvesztés esetén ugyan fokozta a vizeletelválasztást, de a veseprotektív szerepe (amennyiben haemodinamikai megingás nem volt) nem igazolódott.

6

A posztoperatív szakban alkalmazott folyadékmegszorítás kedvezõ hatást ért el bizonyos betegpopulációban. Bélmûtéten átesett betegeknél a napi 2 l-es folyadékbevitel mellett a kontrollcsoporthoz képest (3 l/nap folyadék) hamarabb indult be a bélmûködés. Egy multicentrikus, 141 kolorektális mûtéten átesett beteget feldolgozó vizsgálat során a megszorított folyadékbevitel az átlagosan 3 óra hoszszúságú mûtét alatt 2 740 ml volt, szemben a kontrollcsoport 5 800 ml-rel. A folyadékmegszorítás során a harmadik tér felé történõ vesztést nem pótolták, vérvesztés esetén pedig krisztalloid helyett azonnal kolloid oldatot alkalmaztak (bár az összesített kolloidbevitel nem különbözött a két csoport között). A posztoperatív szakban a folyadékmegszorítást a testsúly mérésével irányították, a kontrollcsoportban a 6. posztoperatív napra már szignifikáns testsúlyemelkedés alakult ki. Bár a vizeletelválasztás a megszorított csoportban a mûtét napján kisebb volt, az egyetlen, dialízist igénylõ veseelégtelenség a kontrollcsoportban jelentkezett. Komplikációk (kardiopulmonális és sebgyógyulási zavarok) szignifikánsan gyakrabban fordultak elõ a kontrollcsoportban (2). Egy hasonló vizsgálatban 152, nagy hasi mûtéten átesett beteg vett részt. Kontrollcsoport a mûtét kezdetén 10 ml/kg bolus krisztalloid infúziót kapott, ezt 12 ml/kg/h mértékû folyadékpótlás követte. Folyadékmegszorítás a bólus infúzió elhagyását és 4 ml/kg/h infúziós sebességet jelölt. A vérvesztés pótlása hasonló elvek szerint történt mindkét csoportban. Hipotonia illetve csökkenõ diurézis esetén 250 ml krisztalloid bolusokat alkalmaztak. A folyadékmegszorításban részt vett betegek harmadánál legalább egy bolusra szükség volt, míg a kontrollcsoportban csak egy beteg részesült bolus alkalmazásában. Bár a posztoperatív szakban a két csoport hasonló mennyiségû folyadékpótlást kapott, a szövõdmények száma folyadékmegszorítás mellett szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult, a vizsgált csoport betegei

a kontrollhoz képest átlagosan egy nappal hamarabb hagyták el a kórházat (9). Vajon ezek az eredmények a mindennapi gyakorlatban is fenntartás nélkül használhatóak? A két vizsgálat alacsony betegszáma ezt még nem engedi meg, mindenképpen szükség van további nagyobb, kontrollált vizsgálatokra is. Mindenesetre a korábbi, liberális, elméleti ajánlásokon alapuló folyadékpótlási gyakorlat revizióra szorul. Egyes tanulmányok alapján az intenzív terápiában már bevezetett cél-orientált kezelési mód az intraoperatív szakban is eredményes lehet (6). Ennek egyik megoldása özofageális Doppler alkalmazása (4). Folyamatos monitorozás mellett a folyadékbevitel célja a maximális stroke volumen elérése intravénás folyadékbolusok segítségével. A kedvezõ hatások (rövidebb kórházi tartózkodás, kisebb komplikációs arány), már akkor is megfigyelhetõek voltak, mikor a kontrollcsoport (standard kezelés klinikai tünetek alapján) folyadékbevitele nem különbözött lényegesen a vizsgált betegekétõl. A perioperatív folyadékbevitel problematikáját tovább árnyalják azok az eredmények, melyek kisebb illetve közepes nagyságú mûtétek esetén a liberális kezelési elv elõnyeit igazolták. Az alacsonyabb fájdalom-score, a ritkábban elõforduló hányinger és hányás az egynapos sebészet esetén kiemelt fontosságú lehet.

Összefoglalás Megállapítható, hogy az elmúlt évtizedek perioperatív folyadékpótlási gyakorlata az utóbbi idõben több alkalommal is megkérdõjelezõdött. Míg a klasszikus „inkább többet, mint kevesebbet” elvû liberális gyakorlat a rövid ideig tartó, illetve kisebb terhelést jelentõ beavatkozásoknál még mindig elõnyös lehet, nagy hasi, illetve mellkassebészeti mûtéteknél a folyadéktúltöltés negatív hatásai egyre erõteljesebben jelentkezhetnek. Bár az anesztézia hõskorában még rendszeresen jelent-

magazin kezõ perioperatív hipoperfúziós periódusok elkerülése alapvetõ fontosságú, a mûtét alatti folyadékpótlás elvében a tankönyvek által rutinszerûen ajánlott dózisok alkalmazása, a harmadik tér felé történõ becsült veszteségek nagyvonalú pótlása helyett egy visszafogottabb folyadékbevitel, cél-orientált kezelési mód egyes betegcsoportokban kevesebb kockázattal illetve szövõdménnyel járhat.

Irodalom 1. Boldt J (2006) Fluid management of patients undergoing abdominal surgery – more questions than answers. Eur J Anaesthesiol 23: 631–640 2. Brandstrup B, Tonnesen H, BeierHolgersen R et al. (2003) Effects of in-

3.

4.

5.

6.

7.

travenous fluid restriction on postoperative complications: Comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 238: 641–648 Evans T.W. (2002) Review article: albumin as a drug–biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Dec;16 Suppl 5:6-11. Review. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al. (2002) Goaldirected intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 97: 820–826 Hankins J. (2006) The role of albumin in fluid and electrolyte balance. J Infus Nurs. 2006 Sep-Oct;29(5):260-5. Jacob M, Chappel D, Hofmann-Kiefer K et al. (2007): Determinanten des insensiblen Flüssigkeitsverlusts. Anästhesist 56:747–764 Levick J.R (2004): Revision of the

MOTESZ

Starling principle: new views of tissue fluid balance. J Physiol. 557(Pt 3):704 8. Mehta D, Malik AB. (2006) Signaling mechanisms regulating endothelial permeability.. Physiol Rev. 2006 Jan; 86 (1):279-367. Review. 9. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. (2005): Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 103: 25–32 10.Yeager MP, Spence BC (2006): Perioperative fluid management: current consensus and controversies. Semin Dial. 19(6):472-9

Levelezési cím: Dr. Hermann Csaba, PhD Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel./Fax: (1) 355 6565 E-mail: [email protected]

7