PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR 25 TAHUN 2016

GUBERNUR

RIAU

PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR 25 TAHUN 2016

TENTANG ~ERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR 64 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN .BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARA PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

u ~W1tU4$MA

PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOI< 2:7:; 'rAI1UN 2016 TANG:

PKRUBAHAN ATAS PERATURAN CHJBERNUR RIAU NOMOR 64 TAl-fUN 2015 TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH .D/\N BE~LANJA BANTUAN 8081AL YANG BERSUMBER DAR! ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH DENGAN RAHMAr 'f"tn'JAN YANG MAHA ESA GUBB:RNUR RIAU,

Menimbang

a.

bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nornor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menter: Dalarn Negeri Republik Indonesia Nornor 32 Tahun 2011 Te ntang Pedornan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Peridapatan dan Belanja Daerah, dan untuk efektifnya pengelolaan Belanja Hibah dan Bantuan Sosia! agar akuntabel, perlu dilakukan penyernpurnaan terhadap Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantus ..n Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatan dan Bclanja Daerah,

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada hUfUJ a, perl u menetapkan Peraturan (IU bernur tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nornor 6"1Tahun 201 f) tentang Pedornan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatan

dan Belanja Daera h. Mengingat

1. Undang-uridang Nornor 61 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Surnatera Barat, .Jarnbi, dan Riau (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nornor 112, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 1646); 2. Undarig-Undang Nornor 1.7 Tahun 2013 tentang organisasi Kernasynralcatan (Lcrnbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nornor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 5430); 3. Undang-Undang Nornor 23 Tah'un 2014 tentang Pernerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 244, Tarnbahan Lembaran Ncgara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa k8J1 terakhir dengan Unda11g-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang ru Kedua atas Undang-Undang Nornor Tahun 2014 ten Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lernbarari f
4.

Undang-Undang Nomor ao Tahun 2014 tentang Adrninistrasi Pemerintah [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 292, Tambahan Lernbaran Negara. Republik

Indonesia Nomor 5601); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 1.40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 6. Peraturan Pemerintah Nornor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik NegarajDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tarnbaha..n Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533); 8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedornan Teknis Pengelolaan BarangMilik Negara/Daerah; 9. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir derigan Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 21 Tahun 2011 tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomorl S Tahun 2006 ten tang Pedornan Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengakuan dan Perlindungan Masyarakat Hukum Adat:

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahuri 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32); 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pernberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersurnber dad Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Peridapatan dan Belanja Daerah; 13. Peraturan

Daerah

Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014 tentang Organieasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 1);

14. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014 tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 2); Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 2014 Organisasi lnspektorat, Badan Perencan~ar: Pernbangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah PrOVU1SJ. Riau {Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3};

15. Peraturan

tentang

MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURA.NGUBERNUR RIAU NOMOR 64 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DAR! ANGGARAN PENDAPATANDANBELANJADAERAH.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial Yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja (Berita Daerah Tahun 2015 Nornor 64), diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 1. diubah, sehingga Pasal 1berbunyi sebagai berikut : SAB I

KETEN'rUANUMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini.yang dimaksud dengan: 1. Pemerintah Pusat adalah Pernerintah Republik Indonesia. :2,

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Riau.

3. Gubernur adalah Guberrrur Riau. 4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau. 5. BupatijWalikota adalah Bupati/Walikota se Provinsi Riau. 6. Keuangan Daerah adalah sernua hak dan kewajiban Daerah dalarn rangka penyelenggaraan pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalarnnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut. 7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang rneliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban dan pengawasan keuangan Daerah. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah ya.ng dibahas dan disetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD, clan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Pejabat Perigelola Keuangan Daerah yang selanjutnya

disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah.

10. Satuan

Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya

disingkat

SKPKD adalah Perangkat pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD. 11. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah selaku Pengguna

Anggaran/ Barang.

12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau yang selanjutnya disingkat BPKAD adalah SKPD yang mempunyai tugas sebagai PPKD dan bertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangan

dan aset daerah. 13. Tim Anggaran Pernerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah Tim yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah Provinsi Riau, yang rnempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan Gubernur dalam rangka penyusunan APBD, yang anggotanya terdiri dad Pejabat Perencana Daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. 14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku Bendahara Umum Daerah. 15. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA·SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD. 16. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disingkat DPA-

PPKD merupakan dokumen pelaksanaan selaku Bendahara Umum Daerah,

anggaran PPKD Provinsi Riau

17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPASKPD merupakan dokumen yang mernuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran. 18. Belanja Daerah adalah

kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui sebagai pengurang nilai kekayaan bersih.

19. Belanja Hibah adalah pernberian uangJbarang atau jasa dari Pernerintah Daerah kepada Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, BUMN/BUMD, Badan, Lernbaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bereifat tidak wajib dan tidak mengikat.serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelcnggaraan urusan Pemerintah Daerah. 20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, BUMD/BUMD, badan, lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia .. 21. Belanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/ barang dari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga .. kelompok danl at8.1.1 masyarakat ya.ng sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif, yang bertujuan untuk melindu.ngi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. 22. Pemohon bantuan sosial. adalah individu, keluarga, darr/ atau rnasyarakat, kelompok masyarakat, serta lernbaga non pemerintah. 23. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelornpokdarr/ atau rnasyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonorni, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam.yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar. 24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat danfatau pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangan diberi kewenangan tertentu dalam rangka pengelolaan keuangan daerah oleh Guberrrur selaku Pernegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah. 4

25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dad APBD antara Pemerintah Provinsi Riau dengan Penerima Belanja Hibah yang

bersumber dan APBDProvinsi Riau. 26.0rganisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila, termasuk organisasi non pemerintahan yang bersifat nasional dan dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan, 27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatarr/bendahara pengeluaran untuk mengajukan permintaan pembayaran. 28. Surat Perintah Mernbayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang digunakan/ diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran DPA/DPPA-SKPD. 29, Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM. 2. Ketentuan Pasal 3 ayat (2),,(3),diu bah dan ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut : Pasal S (1) Gubernur Daerah.

dapat

rnernberikan

Hibah sesuai

kemampuan

keuangan

(2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBD sesuai dengan kernampuan keuangan Daerah setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan pemerintahan wajib dan urusan pemerintahan pilihan sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah, kecuali diteritukan lain dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pernberian hibah sebagairnana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah sesuai dengan urgensi dan kepentingan Daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi Pemerintahan Pembangunan dan kemasyarakatan

dengan

memperhatikan

asas

keadilan,

kepatutan,

rasionalisasi dan rnanfaat untuk masyarakat. (4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mernenuhi kriteria paling sedikit:

.

a, peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan. h. bersifat tidak wajib, tidak rnengikat atau tidak secara terus menerus setiap tahun anggaran, ses'uai dengan kemampuan keuangan daerah kecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan. (5) dihapus

5

3.

Ketentuan Pasal 4 ayat (1),(5) diubah, diantara ayat (3) dan ayat (4) disisip 1 (satu) ayat, yakni ayat (3A) dan ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (6) dan ayat (7) sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut : Pasal4 (1) Belanja hibah dapat diberikan kepada:

a. pemerintah pusat; b. pemerintah daerah lain; c.

badan usaha milik negara / badan usaha milik daerah; danjatau

d. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan hukum Indonesia.

yang berbadan

(2) Belanja hibah kepada pernerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diberikan kepada satuan kerja kementerian/ lembagaj instansi darr/ atau satuan kerja non kementeriarr/Iembaga/Instansi yang wilayah kerjanya berada dalam wilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah. (3) Belanja hibah kepada pemerintah daerah lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pemekaran baru darr/ atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukungan pendanaan penyelenggaraan pemerintahan pada daerah persiapan darr/ atau daerah otonom baru yang ditctapkan dengan peraturan perundang- undangan. (3A) Hibah pacta Badan

dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Udaha

Milik Negara sebagaimana

(4) Belanja hibah kepa.da badan usaha. milik daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintah daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima pernerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat dan peningkatan kinerja. (5) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d diberikan kepada Badan dan Lembaga: a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan; b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah merniliki Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri Dalam. Negeri, Gubernur atau BupatijWalikota; atau c. yang bersifat nirlaba, sukarela, dan bersifat sosia1 kemasyarakatan berupa kelompok masyarakatjkesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/ atau pemerintah daerah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan keweriangannya, berupa Keputusan Kepala SKPD. (6) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 huruf d diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn yayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn 6

perkumpulan yang telah rnendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan perundang-undangan.

(7) Petunjuk pelaksanaan atau petunjuk Teknis pengesahan atau penetapan sebagaimana dirnaksud pada ayat (5) huruf c diatur lebih lanjut oleh Kepala SKPD Terkait. . 4, Ketentuan Pasa16 diubah , sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut : Pasal 6 (l)

Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit: a. rnemiliki kepengurusan yang jelas di Provinsi Riau; b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau sebutan lainnya; dan c. berkedudukan dalam wilayah administrasi di Pemerintah Daerah.

(2) Hibah kepada organisasi kernasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (I) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit: a, telah terdaftar pada kernenterian yang mernbidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan dan tercatat pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik atau sebutan lainnya yang membidangi Kesatuan Bangsa dan urusan Pemerintahan Urnurn di Pernerintah Daerah paling singkat 1 Tahun; b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah; dan c. memiliki sekretariat tetap di Provinsi Riau. 5. Ketentuan Pasal 7 ayat (1), ayat (3) ,ayat (5) huruf m, dan ayat (6) diubah, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut: Bagian Kedua

Penganggaran dan Evaluasi Penganggaran Pasal '7 (I) Pernerintah pusat, pernerintah daerah lainnya, BUMN/BUMD, badan, lembaga dan organisasi kernasyarakatan dapat menyampaikan surat permohonan hibah secara tertulis kepada Gubernur melalui SKPD terkait. (2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dilengkapi dengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis belanja hibah disampaikan dan di adrninistrasikan,' dicatat melalui bidang yang melaksanakan fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah. (3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana

dimaksud pada ayat (2)

dibubuhi cap dan ditandatangani oleh : atau sebutan lain bagi a.. Pimpinarr/ketuaykepala pemerintah pusat; b, Kepala Daerah bagi Pernerintah Daerah Lainnya; c.

satuan

kerja

Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMN /BUMD; dan

7

d.

Ketua dan Sekretaris atau sebutan organisasi kernasyarakatan ..

lain bagi badan,

lembaga dan

(4) SKPDjUnit kerja

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan penyeleksian terhadap permohonan dan dokumen proposal belanja hibah, dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengan dokumen proposal, rnaka surat permohonan berikut dokumen proposalnya dikernbalikan kepada pernohon belanja hibah yang bersangkutan.

(5) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2L paling sedikit mernuat: a. latar belakang; b. maksud dan tujuan; c. Hasil yang diharapkan; d, rincian rencana kegiatan;

e. jadual kegiatan; f. rencana penggunaan belanja hibah; g, lokasi pelaksanaan; h. waktu pelaksanaan; L

data umum organisast/Iembaga;

J.

alamat lengkap;

k. susunan kepengurusan

lemba ..ga;

1. nomor rekening bank yang masih berlaku;

m. rencana anggaran biaya; n. persyaratan administrasi lainnya; dan o. penutup. (6) Persyaratan adrninistrasi lainnya sebagairnana dimaksud pada ayat (5) huruf n meliputi: a. Surat pernyataan tanggungjawab; b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi organisasi masyarakat; c. Surat keterangan domisili lembaga dari DesajKelurahan setempat; d. Izin operasional/tanda daftar lernbaga/tanda pengesahan dari instansi yang berwenang; e. Salinan/fotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas nama ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan Salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan dan lembaga. (7) Format minimal perrnohonan dan proposal sebagaimana dirnaksud pada ayat (2)dan (5) tercantum dalarn Larnpiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Guberrrur ini. f.

6.

Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 10 disisip 1 (satu) ayat yakni ayat (4A), dan ayat (6) dihapus sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10 (1) Belanja Hibah berupa nang dicantumkan dalam RKA-PPKD. (2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKFD. 8

(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I} dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4)

Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, objek Belanja Hibah dan rincian objek belanja hibah pada PPKD.

(4a) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. Pemerintah Pusat; b. Pemerintah Daerah lain; e. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; danj'atau d. Badan, Lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia. (5) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dianggarkan dalam kelompok belanja langsung, yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/ Masyarakat pada SKPD/Unit Kerja. (6) Dihapus 7. Ketentuan Pasal 17 ayat (1) dan ayat (4) diubah sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut: 1'·····,'

/'

(

Pasal 17 ,"

(1)

Keputusan tentang penerinltt'·'- .hibah dalam bentuk barang/jasa ditetapkan oleh kepala SKPD/Biro pernberi rekomondasi Atas nama Gubernur Riau sesuai bidang tugasnya sebagaimana dimaksud dalarn pasal 9 ayat (1), berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur ten tang Penjabaran APBD dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Lampiran VIIIdan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini.

(2)

SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibah tentang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD. SKPD/Biro terkait menyiapkan draft NPHD dan memproses penandatanganan NPHD sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan tahapan penandatanganan secara berjenjang. Pengadaan barang/ jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan oleh SKPD/Biro dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan tentang pengadaan barang/jasa pemerintah.

(3)

(4)

(5)

SKPD menyiapkan draft berita aeara serah terima barang/jasa dan memproses periandatanganan berita acara serah terima barang/jasa tersebut sesuai bidang tugasnya dengan mernperhatikan tahapan penandatanganan secara berjenjang dengan format sebagaimana tercantum pada Larnpiran IX dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Guberriur ini.

9

8. Ketentuan Pasal 20 ayat (3,) ayat (4), dan ayat (5) diubah, sehingga Pasal 20 berbunyi sebagai berikut: Bagian Keempat Penggunaan Pasa120 (1)

Penerima belanja hibah wajib dan/ atau perubahan NPHD.

rnenggunakan

(2)

Penerima belanja hibah kepada pihak lain.

(3)

Penerima belanja hibah wajib rnengernbalikan ke kas daerah sisa dana hibah yang tidak digunakan sarnpai dengan akhir tahun anggaran.

(4)

Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikecualikan bagi organisasi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang dituangkan dalam NPHD.

(5)

Sisa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud diperhitungkan dalarn penyaluran hibah berikutnya.

dilarang

mengalihkan

9. Ketentuan Pasal 21 ayat (2) huruf a ditambah sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:

hibah

sesuai

hibah

yang

NPHD diterima

pada ayat (4)

1 (satu) angka yakni angka 4,

Pasa121 (1)

Penerima belanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya.

(2) Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah sebagairnana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas: a.. untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi: 1. laporan penggunaan belanja hibah; 2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja

hibah berupa uang yang diterirna telah digunakan sesuai dengan NPHD;dan 3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. bukti register penerirna hibah bagi hibah untuk Pernerintah. b. untuk penggunaan bela.nja hibah berupa barang atau jasa, rneliputi: 1. laporan penggunaan belanja hibah;

2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hi bah berupa barang yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD;da.n 3. salinan bukti serah terima barang atau jasa, (3)

(4)

belanja hibah bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1. Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terirna barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 3 dan huruf b angka 3. Penerima

10

(5)

Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(6)

Pertanggungjawaban meliputi : a.

Perrnohonan

Pemerintah

Daerah atas pernberian

belanja hi bah

dan calon penerima belanja hibah kepada Gubernur;

b. NPHD; c. Surat pernyataan tanggungjawab dari penerima belanja hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD;dan d. SPMjSP2D dan bukti transferj penyerahan uang serta kuitansi atas pemberian belanja hibah berupa uang atau bukti serah terima barangj jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa. 10. Ketentuan Pasal 26 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut: BABIV BELAN.JA BANTUAN SOSIAL

Bagian Kesatu Penerirna Belanja Bantuan Sosial Pasa126 (1) Gubernur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu, keluarga dan / atau masyarakat serta lembaga non pernerintah sesuai kemampuan keuangan daerah yang dila.kukan secara selektif, dengan terlebih dahulu mernprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan rnanfaat untuk masyarakat (2) Pernberian Belanja Bantuan S081a1sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan. manfaat untuk rnasyarakat. (3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. individu, keluarga, dan/ atau masyarakat yang rnengalami keadaan tidak stabil sebagai akibat dari krisis soaial, ekonomi, politik, bencana atau fenomena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum. b. Lembaga non pernerintah yang membidangi pendidikan, keagarnaan, sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok.danj masyarakat dad kernungkinan terjadinya resiko sosial. (4) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan Zatau keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan! atau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat direricanakan sebelumnya. (5) Bantuan sosial yang direncanakan sebagairnana dimaksud pad~ ayat (4) dialokasikan kepada individu dany atau keluarga yang sudah dltet~pkan nama, alarnat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

..

1 1,

(6)

Bantuan sosial yang tidak dapat direricanakan sebelurnnya sebagairnana dimaksud pada ayat (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko social yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBDyang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu danj atau keluarga yang bersangkutan.

(7)

Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dirnaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan sebagaimana dirnaksud pada ayat (5).

11. Merubah

Lampiran I dan lampiran VIII sebagaimana tercantum pada lampiran I dan II yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

12. Antara larnpiran V dan VI disisip 1 (satu) larnpiran yakni Iampiran Va tentang Format surat pertimbangan hasil rekomendasi SKPD tentang calon Penerirna Hibah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. 13. Pada saat Peraturan Gubernur ini berlaku, maka Iarnpiran 1dan larnpiran VIII pada Peraturan Gubemur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan. dan Belanja daerah dicabut dan dinyatakan tidak berla.ku. Pasal II Peraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya. dala.mBerita Daerah Provinsi Riau. Ditetapkan di Pekanbaru

padatanggal

30 Mei 2016

H. ARSYADJULIANDI

RACHMAN

Diundangkan di Pekan baru Pada tanggal 30 Mei 2016 Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI RIAU

INSI RIAU TAHUN 2016 NOMOR 25

12

LAMPlRAN

I

PERATURAN GUBERNUR RIAU Nomor : 25 Tahun 2016 Tanggal : 30 Mei 2016

USULAN PERMOHONANIPROPOSAL 1)

Contoh format pennohonan

==== Nomor Lamp. Perihal

HIBAH

hibah

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

: 1 (satu] berkas : Permohonan Hibah

Kecamatan

Desa

menunjang

............... , 20xx Kepada Yth. GUBERNUR RIAU cq.Kepala SKPD ...... diPekanbaru

.

Sehubungan dengan pelaksanaan tugas-tugas kegiatan

====

upaya percepatan pembangunan dan pernerintahan di Kabupaten ., .. di wilayah , dan dalam rangka pemerintah/

Badarr/Iembaga/

organisasi

kernasyarakatan

, ,"..,'" , ka.mi mengharapkan kiranya dapat dalam bentuk hibah berupa , sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas pernerintahan di daerah. Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan: diberikan

bantuan

a

..

b c

.. .

d

dst Berkaitan dengan

hal tersebut, karni mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat mernbantu karni dalam bentuk pemberian hibah Sebagai bahan pertimbangan 8apak, terlampir kami sampaikan proposal perrnohonan hibah dimaksud. Demikian perrnohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat karni, Pemohon (Kopala BadanjLembagajO:rmas)

"

.i.•

1'\

.1

2)

Sistematika

Proposal

Hibah

1. Latar Belakang 2. Maksud Dan Tujuan 3. Hasil Yang Diharapkan 4.

Rincian Rencana

5. Jadual Kegiatan

6. Rencana Penggunaan Belanja Hibah: 7. Lokasi Pelaksanaan 8. Waktu Pelaksanaan

9. Data Umum Organisasi/Lembaga 10. Alamat Lengkap

11. Susunan Kepcngurusan Lernbaga 12. Rencana Anggaran Biaya 13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku 14. Rencana Anggaran Biaya 15. Persyaratan Adrninistrasi Lainnya 16. Penutup.

-----------"_ .._._-,,-_-_._---_----GUBERNUR RIAU

H. ARSYADJULIANDI RACHMAN

14

LAMPIRAN II

PERATURAN GUBERNUR RIAU NOnlor 25 Tahun 2016

Tanggal

:

30M e i 2016

[L]Format Penetapan Daftar Penerlma Hibah berupa Barangl Jasa KEPUTUSAN GUBERNUR NOMOR TAHUN'

.

'tENTANG

PENETAPAN DAFTAR PENERiMA HlBA.R BERUPA BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN •.,

.

GUBERNUR RlAU,

Menimbang

Mengingat

a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar penerima hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ...... ayat (...... ) Peraturan Gubernur Riau Nomor ... Tahun 20,l{Xten tang Pedoman Belanja dan Bantuan Scsial, Kepala Daerah menetapkan daftar penerima serta besaran hibah barang/jasa dengan Keputusan Gubernur Riau berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan Gubernur Riau tentang Penjabaran APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan hurup b, perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx; l. Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah Swatantra Tingkat 1 Surnatera Barat, .Jambi, dan Riau (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nornor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nornor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintah Daerah [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagairnana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 rabun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintah Daerah rnenjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 5657); 5. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang Pernbentukan Peraturan Perundang-undangan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nemer 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 6. Peraturan Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lernbaran Negara Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4578); 7, Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006 tentang Pedornan Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Da1a111. Negeri Nornor 21 Tah un 2011 tentang Pen.l.bahan Kedua Alas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nornor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Daerah Republik Indonesia 2011 Nornor 310); 8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang Pedornan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik .Indanes!a Tahun 2011 NomoI'445); sebagaimana tdah diubah beberapa kali terkahlr derlgan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomer 14 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 rahun 2011 tentang

15

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; 9. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 6 Tahun 2013 tentang Pokok-pokok Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah [Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 201:3 Nomor 6); 10. Peraturan Daerah Prcvinsi Riau Nomor ... Tahun 20x.'{ tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 20x.x (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor.. ...); 11. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang Tata Cam Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial (Berita Daerah Provinsi Riau

Tahun 20xx Nomor ... ); 12. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor ... ); MEMUTUSKAN

:

Menetapkan: KESATU KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Penerima 20xx;

Hibah beserta besaran jumlah

barang dan jasa Tahun Anggaran

Drotar Penerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa dan alamat untuk Tahun Anggaran 20xx sebagaimana tercantum dalam Larnpiran Keputusan kepala SKPD ini; Segala biaya yang ditirnbulkan sebagai akibat dan Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rial!

Tahun Anggaran 20xx; Keputusan ini rnulai berlaku pacta.tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pekanbaru pada tanggal an.GUBERNUR RIAU Kepala. SKPD

Nama K~:Qutusan ini disampaikan k~ad,g_:. L Gubernur Riau sebagai laporan 2. Ketua DPRD Provinsi Riau eli Pekaribaru; 3. Wakil Gubernur Provinsi Riau di Pekanbaru; 4. lnspektorat Provinsi Riau di Pekanbaru; 5. Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru; 6. Kepala SKPD (terkait} di Pekanbaru.

16

(21Format Daftar Penerima Hibah berupa Barang/ Jasa Lamp:b:an : Keputusan Gubernur Riau Nomor Tanggal PENETAPAN DAFTAR PENERIMA HIBAH BERUPA BARANG/ JASA TAHUN ANGGARAN "" ..

an.GUBERNUR RIAU Kepala SKPD

Nama

H. ARSYADJULIANDI

RACHMAN

17

LAMPI RAN VA:

PERATURAN GUBERNUR RIAU NODlor :25 Tahun 2016

Tanggal :30 Mei 2016 FORMAT SURAT PERTIMBANGAN

HASJ.L REKOMENDASI

SKPD TENTANG CALON

PENERlMA HIBAH

Pekanbaru Kepada

Nomor

Lampiran Perihal

1 (Satu) Berkas

Yth. Bpk Gubernur Riau

: Pertfmbangan Haatl Rekomendasi

eli.

SKPD tentang Calon Penertma

Pekanbaru

Hibah Berdasarkan Nomor

surat

Provinsi

SKPD

, "., .. Tanggal..,..,

Riau.

,. tentang Evaluasi Proposal

Bantuan Sosial dan Hibah, telah dilakukan penelitian, evaluasi dan verifikasi kelayakan Calon Penerima Bantuan yang sesuai dengan kriteria-kriteria

penerirna

merekornendasikan

hibah,

maka

im

dengan

Calon Penerima Bantuan

kami

Hibah Uang dan

Hibah Barang, Sehubungan

dengan hal tersebut diatas, bersama

ini kami

sampaikan Daftar Calon Penerima Hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Riau [Daftar terlampir) Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekretaris Daerah Provinsi Riau Selaku Ketua TAPD

..'

~ t 'II

C

11

'"

'"

~

~

(NIP

._-------------

•

6

•

,

)

-.----"-.---------------~--

..---...

..

GUBERNUR RIAU

H. ARSYADJULIANDI

RACHMAN 18

[ SALINAN

GUBERNUR

I

RIAU

PEiRATURAN GUBERNUR RIAU

NOMOR 64 TAHUN 2015 TENTANG: PEDOMANBELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUANSOSIAL yAN} BERSUMBER DARI ANOGARANPENDAPATANDAN BELANJADAERAH DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA GUBERNUR RIAU, Menimbang

a. bahwa berdasarkan Pasal 42 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedaman Pernberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan 8elanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 ten tang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedornan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dinyatakan tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi hibah dan bantuan sasial diatur lebih Janjut dengan peraturan kepala daerah.

Mengingat

b. bahwa untuk meningkatkan akuntabilitas pengeloJaan belanja hibah dan bantuan sosiaJ yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pravinsi Riau, perlu dilakukan penyempurnaan terhadap Peraturan Gubernur Riau Nomor 25 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaoan Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Banruan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah; c. bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 34/P Tahun 2015 tentang Pemberhentian Sementara Gubernur Riau Masa Jabatan Tahun 2014-2019, menetapkan Wakil Gubernur Riau untuk rnelaksanakan tugas dan kewenangan Gubernur Riau Masa Jabatan Tahun 2014-2019; d. bahwa berdasarkan pcrtimbangan sebagairnana dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur Riau tentang pedoman belanja hibah dan beJanja bantuan sosial yang bcrsumber dari arggaran pendapatan dan beJanja daerah, 1. Undang-undang Nornor 61 Tahun 1958 ten tang pembentukan Daerah Swatantra TIrgka t I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau [Lernbaran Ncgara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 1646);

1

2,

Undang-Undang

Nomor

12

Tahun

2011

ten tang

Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430); 4, Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 ten tang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 5679); S, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaa n Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 1986 Nornor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 3331); 6, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengeiolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepubJik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4578); 7, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 ten tang Pedoman Pernbinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemer 4593); 8. Peraturan Pemerintab Nornor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nornor 91, Tambahan Lernbaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 4864); 9. Peraturan Pernerintah Nomer 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nornor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272); 10. Peraturan Pernerintah Nomer 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambaban Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5533); 11. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomer 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah: 12, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagairnana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menceri Dalam

Negeri Nomor 13 Tahun 2006 ten tang Pedoman Keuangan Daerah;

Pengelolaan

13. Peraturan

Menteri Dalarn Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diu bah dengan Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Merueri DaJam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 ten tang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

14. Peraruran Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pernbentukan Produk Hukum Daerah [Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 32); IS. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014 tentang Organisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 1); 16. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014 tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (Lembaran Daerab Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 2); 17. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 201'1 ten tang Organisasi Inspektorat, 8adan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Riau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3); 18. Peraturan Gubernur Riau Nomor 56 Tahun 2015 tentang Perubahan ketiga atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 55 Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur len tang Keuangan Daerah (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2015 Nomor 56). MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERATURAN

GUBERNUR TENTANG

PEDOMAN

BELANJA

HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH.

BAB I KETENTUANUMUM

Pengertian Pasall Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan : L Pemerintah Pusat adalah Pemerintah Republik Indonesia. 2. Pemerintah Daerah adaJah Pemerinteb Provinsi Riau, 3. Gubernur adalah Gubemur Riau. 4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau. 5. Bupati/Waukota adalah Bupati/Walikora se Provinsi Riau, 6. Keuangan Dacrah adalah semua hak dan kewajiban Daerah daJam rangka penyelenggaraan pemerintahan Daerab yang dapat dinilai dengan uang termasuk di dalamnya segala bentuk kekavaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban Daerah.

7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban dan pengawasan keuangan Daerah, 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disebut APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD,dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKDadalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah.

10. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut SKPKD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD. 11. Saruan Kerja Perangkat Daerah yang seJanjutnya disebut SKPD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Dacrah selaku Pengguna Anggaran/ Barang. 12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau yang selanjutnya disebut BPKAD adalah SKPD yang. mernpunyai tugas sebagai PPKD dan bertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangan dan aset daerah. 13. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disebut TAPDadalah Tim yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah Provinsi Riau, yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan Gubemur dalam rangka penyusunan APBD, yang anggotanya terdiri dari Pejabat Pereneana Daerah, PPKDdan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. 14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disebut RKA- PPKD adalah rencana ketja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku Bendahara Umum Daerah. 15. Reneana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disebut RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD. 16. Dokumen Pelaksariaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disebut DPA-PPKD merupakan dokumcn pelaksanaan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku Bendahara Umum Daerah. 17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disebut DPA-SKPD merupakan dokumen yang, memuat pendapatan dan beJanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran. 18. Belanja Daerah adalah kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui sebagai pengurang nilai kekayaan bersih. 19. Belanja Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari Pemerintah Daerah kepada Pernerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bcrsifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak seeara terus mcnerus yang bertujuan untuk menunjang penyeJenggaraan urusan Pernerintah Daerah. 20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pernerintah Daerah lain, BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn Indonesia.

21.

BeJanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga, kelornpok dan/ atau

masyarakat

yang sifatnya tidak seeara terus menerus dan seiektif, yang

bertujuan untuk melindungi

dan kemungkinan

terjadinya resiko sosial.

22. Pernohon bantuan sosial adalah individu, keluarga, dan/ atau masyarakat, keJompok masyarakat, serta Jembaga non pemerintah. 23. Resiko sosial adaJah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh .individu, keluarga, kelornpok darr/ atau rnasyarakar sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan beneana alam, yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar. 24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat darr/atau pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangan diberi kewenangan tertentu dalam rangka peogeiolaan keuangan daerah oleh Gubernur selalru Pemegang Kekuasaan Pengeiolaan Keuangan Daerah. 25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang seianjutnya disebut NPHD adalah naskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dari APBD antara Pemerintah Provinsi Riau dengan Penerima Belanja Hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Riau. 26. Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela alas dasar kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maba Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka rnencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila , termasuk organisasi non pemerintahan yang dibentuk berdasarkan kctentuan perundang-undangan. 27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab alas pelaksanaan kegiatanj bendahara pengcluaran untuk mengajukan permintaan pembayaran.

28. Surat Perintah Mernbayar yang seianjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang digunakan /diterbirkan oleb pcngguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeJuaran DPA/DPPA-SKPD. 29. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM. BABII RUANGLINGKUP Pasal2 Ruang lingkup Peraturan Gubemur ini meliputi penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Provinsi Riau.

BAB 111

BELANJA HIBAH

Bagian Kesatu Umum Pasal3 [I] Gubemur dapat memberikan Hibah sesuai kernampuan kcuangan Daerah , (2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBD sesuai dengan kernampuan keuangan Daerah setelah mernprioritaskan pernenuhan belanja urusan pernerintahan wajib dan urusan pernerintahan pillhan, kecuali ditentukan lain dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. (3)

Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan : a. untuk menunjang pencap alan sasaran program dan kegiatan Pernerintah Daerah, dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat unruk masyarakat. b. rnendukung pelaksanaan kegiatan tertentu yang berkaitan dengan penyeJenggaraan kegiatan pemerintah daerah yang berskala nasional/ intemasional/ regional.

(4)

Pemberian hibah sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) harus memenuhi kriteria:

a. peruntukan secara spesifik telah ditetapkan; b. tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus menerus setiap tahun anggaran, kecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan; dan c. memenuhi persyaratan penerima hibah. (5) Kriteria pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b adalah sesuai dengan hierarki peraturan perundang-undangan. Pasal4 (1)

Belanja hibah dapat diberikan kepada : a. pemerintah pusat: b. pernerintah daerah lain; c. badan usaha rnilik daerah; danj atau d. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukwn Indonesia.

Belanja hibah kepada pemerintah pusat sebagairnana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diberikan kopada satuan kerja kementerian/ lernbaga/Instansi danj'arau satuan kerja non kementerian/ lembaga/instansi yang wilayah kerjanya berada dalam wilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan unruk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah. (3) BeJanja hibah kepada pernerintah daerah lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pernekaran baru darr/atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukungan pendanaan penyelcnggaraan. pernerintahan pada daerah persiapan dan/atau daerah otonorn 'baru yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan. (2)

(4) Belanja hibah kepada badan us aha milik daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintah daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterirna pemerintah daerah dan pernerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraruran nerundans-

undangan

bertujuan

untuk

menunjang

peningkatan

peJayanan

kepada

masyarakat dan peningkatan kinerja, (5) Belanja hibah kepada badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, diberikan kepada badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan berbadan hukum Indonesia yang dibentuk berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, meliputi badan/Iembagayorganisasi semi pemerintah. dan badan/Iembaga/ organisasi non pemerintah, Pasal5 (I]

Hibah dari pernerintah daerah kepada pernerintah pusat sebagaimana dimaksud dalam pasal4 ayat (1) huruf a dilakukan dengan ketentuan : a. hibah dimaksud sebagai penerimaan negara; danj atau b. hanya untuk mendanai kegiatan danj atau penyediaan barang/jasa yang tidak dibiayai dari APBN.

(2)

Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan Pemerintah Daerah kepada Menteri Dalam Negeri RepubJik Indonesia dan Meriteri Keuangan Republik Indonesia setiap akhir tahun anggaran.

(3) Hibah kepada

pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui mekanisme APBD aen] atau APBN sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal6 Belanja Hibah kepada badan, Iernbaga dan organisasi kernasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit : a. berbadan hukum Republik Indonesia; b. memiliki kepengurusan yang jelas, sah dan tidak ganda; c. telah terdaftar pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau, paling kurang 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan; d. berkedudukan dalam wilayah adrninistrasi pemerintahan Provinsi Riau; dan e. memiliki Kantor danj atau alamat tetap dan jelas. Bagian Kedua

Penganggaran dan Evaluasi Penganggaran Pasal 7 (1) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lainnya, BUMD, badan, lernbaga dan organisasi kemasyarakatan dapat menyampaikan usulan hibah secara tertulis kepada Gubemur melalui SKPD terkait.

(2)

Surat

permohonan

sebagaimaoa

dengan proposal, persyaratan

dimaksud

pada

ayat (1) yang dilengkapi

administrasi dan dokumen teknis belanja

hibah disampaikan dan diadministr asikany dicatat melalui bidang yang melaksanakan fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah Provirrsi Riau.

(3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana

dirnaksud pada ayat (2)

dibubuhi cap dan ditandatangani olen : a. Pimpinan Zketue/kepala atau sebutan lain bagi satuan kerja pernerintah pusat; b. Kepala Daerah bagi Pemcrintah Daerah Lainnya; c. Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMD;dan d, Ketua dan Sekretaris

atau

sebutan

lain bagi badan, lembaga dan

organisasi kemasyarakatan. (4) SKPD/ Biro sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan penyeleksian. terhadap pennohonan dan dokurnen proposal belanja hibah, dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengan dokumen proposal, maka surat permohonan berikut dokumen proposalnya dikembalikan kepada pemohon belanja hibah yang bersangkutan. (S) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikit memuat: a. latar belakang; b. maksud dan tujuan; c. Hasil yang diharapkan: d. rincian rencana kegiatan; e. jadual kegiatan; f.

rene ana penggunaan belanja hibah;

g. lokasi peJaksanaan; h. waktu pelaksanaan; 1.

data umum organisasi/Iernbaga:

j.

alamat lengkap;

k. susunan kepengurusan lembaga; ). reneana anggaran biaya; m. nornor rekening bank yang masih berlaku;

n. NPWP lembaga; o. persyaratan adrninistrasi lainnya; dan p. pcnutup, (6) Persyaratan adrnirustrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bagi badan, lernbaga dan organisasi kemasyarakatan, meliputi: a. Akta riotaris mcngenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang

dipersamakan: b. Surat pemyataan tanggungjawab;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. SUral keterangan dornisili lernbaga dari Desa/Kelurahan setempat; e. Izin operasional/tanda yang berwenang;

daftar lembaga/tanda

pengesahan dari instansi

f.

Salinanjfotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas nama

ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan g. Salin~

r~kening bank yang masih aktif atas nama badan, lernbaga dan orgarnsasi kernasyarakatan penerima hibah.

Format minimal permohonan dan proposal sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dan (5) tercantum daJam Larnpiran 1 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraruran Gubernur ini. Pasal8 'nyampaian pennohonan hibah mempedomani jadwal nyusunan APBDdan Peru bah an APBD.

dan tahapan

proses

Pasal 9

Usulan hibah sebagairnana dimaksud dalarn pasal 7 ayat (1) disampaikan melalui SKPD/Biro sesuai dengan bidang penyelenggaraan urusan pemerintahan, meliputi: a. bidang pendidikan umum dan kebudayaan, Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau;

dilaksanakan

oleh Dinas

b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau; c. bidang pekerjaan umum jalan dan jembatan, dilaksanakan oleh Dinas Bina Marga Provinsi Riau; d. bidang pekerjaan umum irigasi, perrnukiman, perurnahan dan tata ruang, dilaksanakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber Daya Air Provinsi Riau; e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Riau; f.

bidang pemberdayaan perernpuan dan perlindungan anak, dilaksanakan oleh Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana Provinsi Riau;

g. bidang keagamaanjperibadatan dan bantuan pendidikan keagamaan dilaksanakan oleh Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau;

h. bidang kemasyarakatan oleh Biro Administrasi

dan olahraga kemasyarakatan Kemasyarakatan

Sekretariat

dilaksanakan Daerah Provinsi

Riau; i. J.

bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan oleh Dinas Sosial Provinsi Riau; bidang ketenagakerjaan, dilaksanakan oleh Dinas Tenaga Kerja, Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;

k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan oleh Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro, Kecil Dan Menengah Provinsi Riau; 1. bidang pariwisata dan ekonomi kreatU, dilaksanakan oleh Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau:

m, bidang kepemudaan

dan keolahragaan non profesional, dilaksanakan

oleh Dines Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau;

n. bidang poJitik daJam negeri, dilaksanakan

oleh Badan Kesatuan

Bangsa

dan Politik Provinsi Riau; o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindungan Masyarakat, dilaksanakan oleh Satuan Poliai Praja Provinsi Riau; p. bidang otonomi daerah dan pemerintahan umum, dilaksanakan oleh Biro Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau:, q. bidang perusahaan daerah, dilaksanakan oleh Biro Administrasi Perekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau; r. hidang ketahanan pangan, dilaksanakan oleh Badan Ketahanan Pangan Provinsi Riau; s. bidang pemberdayaan masyarakat dan desa, dilaksanakan oleh Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pemerintahan dan Pembangunan Desa Provinsi Riau; t.

bidang perpustakaan, dilaksanakan oJeh Badan Perpustakaan, Arsip dan Dokumentasi Daerah Provinsi Riau;

u, bidang pertanian dan peternakan, dilaksanakan dan Peternakan Provinsi Riau;

oJeh Dinas Pertanian

v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau; w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan

oIeh Dinas Perikanan dan

Kelautan Provinsi Riau; x, bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau; y.

bidang kornunikasi dan inIormatika, dilaksanakan Kornunikasi dan lnformatika Provinsi Riau;

z. bidang perindustrian dan perdagangan, dilaksanakan Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; dan

oleh

Dinas

oleh Dinas

aa. bidang perkebunan, dilaksanakan oleh Dinas Perkebunan Provinsi Riau. (2)

SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rnelakukan evaluasi atas usulan pemberian hibah dalarn bentuk uang, barang dan/ atau jasa.

(3) Kepala SKPD/unit kerja terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (3) menyampaikan basil evaluasi berupa rekomendasi beserta daftar nominatif calon penerima hibah dan besaran hibah kcpada Gubemur melalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda Provinsi Riau, BPKAD selaku PPKD dan lnspektorat Provinsi Riau dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran U dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Gubernur ini. (4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kernampuan keuangan daerah (5) TAPD menyampaikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD disertai daftar nominatif calon penerirna hibah kepada Gubernur. (6) Rekomendasi KepaJa SKPD/Biro dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayal (4) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam rancangan KUA/PPAS. (7) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi anggaran hibah berupa uang, barang dan/ atau jasa,

PasallO (1)

Belanja Hibah berupa uang dicantumkan

dalam RKA-PPKD.

(2)

Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan

(3)

RKA~P~KDdan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,

(4)

Hibah berupa uang sebagairnana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan dalam

dalam RKA-SKPD.

kelornpok belanja tidak Iangsung, jenis belanja hibah, objek Belanja Hibah dan rincian objek belanja hibah pada PPKD. (5) ~ibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dianggarkan dalam kelornpok belanja langsung, yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat pada SKPD/Unit Ke.tja. (6) Rincian objek belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dicantumkan nama penerima dan besaran hibah. Pasal 11

Daftar nama penerirna, alamat penerima dan besaran hibah dicantumkan dalam Larnpiran III Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran III dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini, Pasal 12

(1) Dalam pelaksanaan evaluasi usulan permohonan hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (2), Kepala SKPD/Biro rnembentuk tim evaluasi usulan permohonan hibah. (2) Tim evaluasi sebagairnana dimaksud pada ayat {I} melaksanakan evaluasl permohonan hibah meliputi aspek legalitas dan administratif serta substansi kegiatan, kewajaran dan kepatutan biaya yang diusulkan. (3)

Evaluasi aspek legalitas sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) yakni dengan meneliti kebenaran dan keberadaan calon. penerima hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6.

(4) Evaluasi aspek administratif sebagairnana dimaksud pada ayat (2) yakni dengan rnenelitl kelengkapan dan kebenaran dokurnen proposal pengajuan hibah tersebut dalam pasal 7. (5) Evaluasi aspek substansi, kewajaran dan kepatutan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yakni dengan meneliti kesesuaian kegiatan yang diusulkan dengan program/kegiatan SKPD/Biro danj'atau tidak tumpang tindih dengan program kegiatan SKPD/Biro serta kewajaran dan kepatutan atas setiap komponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yang berlaku di lingkungan Pcmerintah/Pemerintah Daerah. (6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pad a ayat (3), (4), (5) dituangkan dalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala SKPD/Biro sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasi dengan Iorrnat minimal sebagaimana tereantum dalam Lampiran IV dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

8agi.an Ketiga Pelaksanaan

dan Penatausahaan

Paragraf 1 Pasal13 (I} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa uang berdasarkan pada DPAPPKDdan DPPA-PPKD. [2} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa barang atau jasa berdasarkan

pada DPA-SKPDdan DPPA-SKPD. Pasal 14

[I} Setlap pernberian hibah dituangkan dalam NPHD, yang ditandatangani bersama oleh Oubernur dan penerirna belanja hibah, (2)

NPHD sebagairnana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pada Penjabaran APBD dan DPA/DPPA serta Keputusan Gubemur ten tang penetapan penerima hibah.

[3}

NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sed..ikitmemuat : a. pemberi dan pcnerima beJanja hibah; b. jumlah dan tujuan pemberian Belanja Hibah; c. besaran/ rincian penggunaan Belanja Hibah yang akan diterlma; d. hak dan kewajiban; e. tata cara pencairan/penyaluran/penyerahan

Belanja Hibah;

penggunaan Belanja Hibah; dan g. sanksi. f.

(4) Oubernur dapat menunjuk pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang untuk menandatangani NPHD. (5) Pejabat penandatangan NPHD sebagairnana dirnaksud pada ayat (4) diJaksanakan oleh Kepala SKPD atau Kepala Biro terkait atas nama Gubemur. (6) Pejabat penandatangan NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yaitu: a. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pendidikan umum dan kebudayaan; b. KepaJa Dinas Kesehatan Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatanganl NPHD unluk bidang kesehatan; c. Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pekerjaan umum jalan dan jembatan; d. Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber Daya Air Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pekerjaan urnum irigasi, permukiman, perumahan dan tara ruang; e. KepaJa Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang lingkungan hidup;

f.

Kepala Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga Berencana Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pembcrdayaan perernpuan dan perlindungan anak;

g. Kepala Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHDuntuk bidang keagamaanj peribadatan dan bantuan pendidikan keagarnaan: h. Kepala Biro Administrasi Kernasyarakatan Sekretariat Daerah Prcvinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD uruuk bidang kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan; i. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang sosial, kesejahteraan so sial dan panti asuhan; j.

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigraai dan Kependudukan Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang ketenagakerjaan;

k. Kepala Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro, Keeil Dan Menengah Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang koperasi dan usaha kecil menengah;

L Kepala Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang pariwisata dan ekonorni kreatif m. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHD untuk urusan kepernudaan dan keolahragaan non profesional: n. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang politik dalam negeri; o. Kepala Satual'l Polisi Praja Provinsi Riau atas menandatangani NPHD untuk bidang pertahanan ketertiban umurn, perlindungan Masyarakat;

nama Gubemur dan keamanan,

p. Kepala Biro Adrninistrasi Pernerintahan Urnum Sekretariat Daerah Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang otonorni daerah dan pernerintahan umum; q. Kepala Biro Administrasi Perekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau atas nama Gubcrnur menandatangani NPHD untuk bidang perusahaan daerah: r,

Kepala Badan Ketahanan Pangan Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHDuntuk bidang ketahanan pangan;

s, Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pernerintahan dan Pembangunan Desa Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang pemberdayaan rnasyarakat dan desa; t, Kepala Badan Perpustakaan. Arsip dan Dokurnentasi Daerah Provinsi Riau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHD untuk bidang perpustakaan; u, Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan Provinsi Riau atas nama Gubernur rnenandatangani NPHD untuk bidang pertanian dan petemakan; v. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang energi dan sumber daya mineral; w. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang kelautan dan perikanan:

x.

Kepala Dinas menandatangani

Kehutanan NPHD untuk

Provinsi Riau atas bidang kehutanan;

y.

Dinas Komunikasi dan lnformatika Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang komunikasi dan informatika;

z.

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD unruk bidang perindustrian dan perdagangan;

aa, Dinas Perkebunan Provinsi Riau atas nama Gubernur NPHD untuk bidang perkebunan. (7)

nama

Gubernur

menandatangani

Format minimal NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.

Pasal15 (1) Pembayaran Belanja Hibah Berupa Uang sebagai berikut: a. Pembayaran belanja hibah didasarkan pada DPA/DPPA PPKD dan NPHD, b. Pembayaran beJanja hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran Iangsung, dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke rekening Penerima 8eJanja Hibah, c. Dalam hal pembayaran belanja hibah berupa uang dengan nilai diatas RplOO.OOO.OOO,OO[Seratus juta rupiah). dapat dilakukan secara bertahap. d. Pelaksanaan pembayaran tahap berikutnya dilakukan setelah Penerima Belanja Hibah menyampaikan laporan penggunaan 8elanja Hibah tahap sebeJumnya kepada Gubernur melalui PPKD dengan tembusan kepada SKPD terkait selaku pemberi rekornendasi. (2) Pembayaran beJanja langsung berupa hibah barang atau jasa dilakukan dengan mckanisme pembayaran UP/GU/TU/LS kepada penyedia barang/jasa dan mempedomani sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

PasaJ 16 SKPKD rnenyiapkan draft Keputusan Gubernur tentang pemberian hibah daJam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur ten tang Penjabaran AP8D serta mengajukan draft terse but kepada Oubernur melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi Riau dengan format minimal sebagaimana tercanrum dalam Lampiran VI dan merupakan bagian yang tidal: terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini. SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibah tentang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD, Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan Keputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalam berituk uang. SKPD/Bir.o terkait menyiapkan draft NPHD dan memproses penandatanganan NPl:O dimaksu d sesuai bidw:g. tugasnya dengan memperbatikan tahapanpenandatan ganan secara berjenjang. Penyiapan draft NPHD dan penandaa nganan NPH~ sebagairnana ~aksud pada ayat (3) disusun berdasarkan J aasil evaluasi usulan pencairan dana hibah dai penerima hibah yang telah ditetapkan dalam Keputusan Gubernur. Draft NPHD sebagaimana dirnaksud pada ayat (4) diverifikasi SKPD/unit kerja pemberi rekomendasi meliputi :

a.

Kesesuaian pagu anggaran dengan usulan pencairan:

b. Kesesuaian rencana penggunaan

dana dengan kegiatan yang diusulkan;

c. Kewajaran dan kepatutan biaya yang akan digunakan berdasarkan standar biaya yang berlaku di lingkup Pemerintah/Pemerintah Provinsi Riau. d. Kebenaran dokumen pencairan, (6)

Proses pencairan hibah berupa uang dilaksanakan oleh PPKD berdasarkan suracj'nota permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD/Biro terkait.

(7)

Suratj nota sebagairnana

perrnintaan penerbitan SPP dan SPM tercantum pada Lampiran VIr sebagaimana

dengan

format

dirnaksud pada

ayat (6) rnelarnpirkan : a. NPHDyang telah ditandatangani dan bermaterai cukup; b. Rencana penggunaan dana; c. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktiCdan dilegalisir; d. Fotocopy rekening giro yang masih aktif dan dilegalisir untuk hibah dengan nilai diatas Rp.l00.000.000,OO (seratus juta rupiah) untuk organisasi semi pemerintah, badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan

dan sejenisnya; e. Fotocopy KTP/identitas diri pimpinarr/ketua, sekretaris dan bendahara yang masih berlaku; f. Pakta integritas ditandatangani dan bermaterai cukup; g. Kuitansi asli bendahara;

bermaterai

cukup,

ditandatangani

oleh

ketua

dan

h. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal; L Surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan belanja hibah. j.

Surat pernyataan tidak duplikasi dengan sumber pendanaan lainnya;dan

k. Surat pernyataan SKPD/Biro bahwa telah verifikasi/ evaluasi usulan pencairan belanja hibah.

melaksanakan

(8) Untuk pencairan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahap, permohonan pencairan tahap berikutnya rnelarnpirkan : a. Fotocopy NPHD; b. Fotocopy rencana penggunaan dana; c. Fotocopy rekening koran bank yang masih aktif dan dilegalisir: d. Fotocopy KTP/ldentitas pimpinan/ketua, masih berlaku; e. Pakta integritas oermaterai cukup;

sekretaris,

Kuitansi asli berrnaterai cukup, ditandatangani bendahara; g. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal; f.

bendahara yang

oleh

ketua

dan

h. Surat pemyataan tanggung jawab mutlak penggunaan hibah; dan 1.

Laporan

penggunaan

dana

yang

telah

disalurkan

pada

tahap

sebelumnya. (9) Kuitansi sebagaimana dirnaksud pada ayat (7) huruf g dan ayat (8) huruf f merupakan syarat kelengkapan penerbitan SPP dan bukan merupakan bukti pencairan beJanja hibah.

(10)

Surat perrnohonan pencairan beserta lampiran dibuat rangkap 4 (ernpat)

masing-rnasing untuk : a, BPKADsebanyak 3 [tiga) rangkap; dan b. SKPD/unitkerja terkait sebanyak I (satu) ran gka.p,

(11) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD rnenerbitkan SP2D belanja hibah. Pasal 17

SKPD/Biro pemberi rekomendasi penganggaran hibah menyiapkan draft Keputusan Gubernur Riau tentang Penerima Hibah dalam bentuk barang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalarn pasal 9 ayat (1), berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan mengajukan draft tersebut kepada Gubemur melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi Riau dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Larnpiran VIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Gubemur ini. (2) SKPD/Biro terkait rnemberitahukan kepada calon penerima hibah ten tang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah ten tang APBDdan Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD. (1)

(3)

SKPD/Biro terkait menyiapkan draft NPHD dan rnemproses penandatanganan NPHD sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan tahapan peoandatanganan secara berjenjang.

(4) Pengadaan barang/jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan oleh SKPD/Biro dengan berpedornan pada peraturan perundang-undangan tentang pengadaan barang/jaea pemerintah setelah NPHDdltandatangani. (5) SKPD menyiapkan

draft

berita acara serah terima barang/jasa dan memproses penandaranganan berita acara serah terima barang/jasa terse but sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan tahapan penandatanganan secara berjenjang dengan format sebagaimana tercantum pada Lampiran IX dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Paragraf2 Penatausahaan Pasal 18

Tata care. penatausahaan pelaksanaan belanja hibah dalam bentuk uang dan barangfjasa berpedornan kepada Peraturan Gubernur tentang sis tern dan prosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau. Pasal19 Penerirna belanja hibah berupa uang maupun barang/jasa bertanggungjawab seperiuhnya atas kebenaran dan kcabsahan dokurnen persyaratan baik substansi maupun rnateriil. Bagian Keempat Penggunaan Passl20 (1) Penerirna belanja hibah wajib menggunakan hibah sesuai NPHD dan/atau perubahan NPHD.

(2)

Penerima

belanja hibah dilarang mengalihkan

hibah yang diterima kepada

pihak lain. (3) Penerima belanja hibah wajib mengembalikan sisa dana hibah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran. (4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pade ayat (3) dikecualikan bagi organisasi semi pemerintah tertentu yang dituangkan dalarn NPHD. (5)

8isa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) diperhitungkan dalam penyaluran hibah berikutnya. Bagian Kelima Pertanggungjawaban dan Pelaporan

Pasal21 (1) Penerima beJanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun rnateriil atas penggunaan beJanja hibah yang diterimanya. (2) Pertanggungjawaban penggunaan pada ayat (1), terdiri atas: 8.

belanja hibah sebagaimana dimaksud

untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi: 1. laporan penggunaan belanja hibah;

2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD;dan 3. bukti-bukti

pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

b. untuk penggunaan belanja hibah berupa barang atau jasa, meliputi: 1. Japoran penggunaan beJanja hibah; 2. surat pcrnyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa barang yang diterirna telah digunakan sesuai dengan NPHD;dan 3. salinan bukti serah terima barang atau jasa. (3) Penerima belanja hibah bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dlmaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka I. (4) Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana dirnaksud pada ayac(2) huruf a angka 3 dan hurufb angka 3. (5) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (6) Pertanggungjawaban meliputi:

Pernerintah

Daerah

atas

pernberian

beJanja hibah

a. Permohonan dari calon penerima beJanja hibah kepada Gubernur; b. NPHD;

c. Surat pemyataan tanggungjawab dari penerirna beJanja hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; dan

d. 8PM/SP2D dan bukti transferj penyerahan

pemberian

belanja

hibah

berupa

uang

uang serta kuitansi atas

atau

bukti

serah

terima

barang/jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa. Pasal22 (I) Laporan penggunaan belanja hibah berupa uang dan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) huruf a angka 1 dan 2 dan huruf b angka 1 dan 2 wajib disarnpaikan oleh penerima belanja hibah kepada Gubemur melalui PPKD dengan ternbusan disarnpaikan kepada SKPD/Biro terkait 1 (satu) bulan setelah kegiaten selesai atau paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya. (2) Dalam hal pencairan danj atau penyaluran Belanja Hibah dilakukan secara bertahap, maka Penerima Belanja Hibah berkewajiban :

a. rnenyampaikan laporan penggunaan belanja hibah setiap tahapan paling lambat sebelurn pelaksanaan pencairan/penyaluran tahap berikutnya; b. menyampaikan laporan penggunaan belanja hibah akhir tahun, yang disarnpaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya. (3) Dalam hal pencairarr/ penyaluran belanja hibah dilakukan pada akhir tahun anggaran, maka laporan penggunaan belanja hibah disampaikan paling lambat 2 (dua) bulan setelah tahun anggaran berakhir.

Pasal23 (1) Laporan penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2l ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1 dibuat dengan sistematika

paling sedikit rneliputi : 8.

surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq. BPKAD;

b. Japoran kegiatan, terdiri atas : 1. latar belakang;

2. maksud dan tujuan; 3. ruang lingkup kegiatan;

4. realisasi pelaksanaan kegiatan; S. daftar personalia pelaksana;dan 6. penutup. c. laporan keuangan, rneliputi : a. realisasi penerimaan belanja hi bah; dan b. realisasi penggunaan; (:2)

(3)

Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berrnaterai cukup dan ditandatangani, serta dibubuhi cap oleh ketuaj kepala/pimpinan instansi Pemerintah, Bupati/Walikota, Direktur atau sebutan lain, atau ketua/pimpinan organisasi masyarakat. Format minimal laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (l} tercanturn dalam Lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal24 (I)

Belanja Hibah berupa uang dica.tat sebagai realisasi pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.

jenis

Beianja

Hibah

(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi objek Belanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait. (3) PPKD melakukan pencatatan realisasi Belanja Hibah, untuk selanjutnya dicanturnkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah daiam tahun anggaran berkenaan. (4) Beianja Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan kepada Penerima Belanja Hibah sarnpai dengan akhir tahun anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca, (S) Realisasi hibah berupa barang dan/ atau jasa dikonversikan sesuai standar akuntansi pernerintahan. Bagian Keenarn Audit Pasal 25 (1) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang/jasa sewaktu-waktu dapat dilakukan audit/pemeriksaan oleh APIP (Aparat Pengawas Internal

Pemerintah). (2) Penggunaan Belanja Hibah berupa uang dengan nilai mulai Rpl.OOO.OOO.OOO,OO (satu miliar rupiah) ke atas wajib diaudit oleh APIP (Aparat Pengawas Internal Pemerintah) atau Kantor Akuntan Publik (KAP) paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatan selesai darr/ atau akhir tahun anggaran. (3) Audit sebagairnana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan meliputi :

a. kesesuaian

penggunaan

8elanja

Hibah dengan NPHD dan rencana

anggaran belanja (RAB); b. kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan, (4) Biaya pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan pada Penerima Belanja Hibah yang bersangkutan. (5J Laporan hasil audit belanja hibah berupa uang sebagaimana dlmaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan bagian dari laporan pertanggungjawaban yang disampaikan kepada Gubernur melalui Inspektorat Provinsi Riau dengan tembusan disampaikan kepada PPKD dan SKPD/Biro pemberi rekomendasi. BABIV BELANJA BANTUAN SOSIAL

Bagian Kesatu Penerima Belanja Bantuan Sosial Pasal 26 (lJ

Gubemur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu, keluarga dan/ atau masyarakat serta lembaga non pemerintah sesuai kemampuan keuangan daerah yang dilakukan seeara selektif, dengan terlebih dahulu memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2)

Pemberian Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, untuk masyarakat.

dirnaksud pada ayat (1) rasionalitas, dan manfaat

(3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (II, meliputi: a.

individu, keluarga, danj atau masyarakat yang mengalami keadaan tidak

stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonorni, politik, bencana atau feno~ena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum. b. lembaga non pemermtah yang membidangi pendidikan, keagamaan, sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok, danl masyarakat dati kemungkinan terjadinya resiko sosial. (4) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan Zatau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. (5)

Bantuan sosial yang direncanakan sebagarmana dimaksud pada ayat (4) dialokasikan kepada individu danj'atau keluarga yang sudah ditetapkan nama, alamat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

(6) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayar (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu danl atau keluarga yang bersangkutan. (7) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelurnnya sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat IS). Bagian Kedua

Kriteria Pernberian Bantuan Sosial Pasa127 Belanja bantuan sosial bersifat tidak mengikat dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan proposal yang diajukan dan telah disetujui,

(I)

Pasal28 Pemberian Belanja Bantuan So sial harus dilaksanakan dengan ketentuan:

a. selektif; b. memenuhi persyaratan

Penerima Belanja Bantuan Sosial;

c. bersifat sernentara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan; dan d. seeuai dengan tujuan penggunaan. (2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dimaksudkan bahwa Belanja Bantuan Sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang ditujukan untuk melindungi yang bersangkutan dari kemungkinan resiko

sosial. (3) Kriteria persyaratan Penerima Belanja dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:

Bantuan

Sosial

a. memiliki identitas yang jelas.dan b. berdomisili dalarn wilayah administratif Pemerintah Daerah.

sebagaimana

(4)

Kriteria bersifat sementara

dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c, dimaksudkan bahwa pemberian Belanja Bantuan Sosial tidak wajib dan tidak heros diberikan setiap tahun anggaran. (5) Keadaan tertentu yang memungkinkan Belanja Bantuan Sosial dapat diberikan secara berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) huruf c, dimaksudkan bahwa belanja bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran sampai penerima belanja bantuan sosial telah Iepas dari resiko sosial, (6) Kriteria sesuai dengan tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, meliputi : a. rehabilitasi sosial; b. perlindungan sosial; c. pemberdayaan sosial; d. jaminan sosial; e. penanggulangan kemiskinan; dan

r.

penanggulangan bencana. Bagian Ketiga Bentuk Resiko Sosial

Pasal29 Bentuk resiko sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (2), meliputi: a. resiko yang terkait dengan siklus hidup, seperti kelaparan, penyakit kekurangan gizi, cacat fisik darr/atau mental, usia lanjut, masyarakat terlantar, anak-anak yatim piatu, orang lanjut usia/jornpo, orang sakit; b.

resiko yang

c.

rcsiko yang terkait dengan lingkungan, seperti kekeringan, banjir, gempa bumi, tanah longsor, bene ana slam Jainnya, dan keterisolaalanj masyarakat tertinggal.

terkait dengan kondisi ekonomi, seperti pelajar / mahasiswa dari keluarga tidak mampu, tuna wisma;

fakir

miskin,

Bagian Keempat Tujuan dan Jenis Kegiatan Pasal30 (1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dirnaksud dalarn pasal 28 ayat (6) huruf a, ditujukan untuk memulihkan dan mengernbangkan kemampuan seseorang yang rnengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar, (2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf b, ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, dan kelompok masyarakat, agar keLangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal. (3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf c, ditujukan untuk mcnjadikan atau memberdayakan seseorang atau kelompok rnasyarakat yang mengalami masalah sosial agar rnampu memenuhi kebutuhan dasarnya.

(4)

dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf d, skema yang melernbaga untuk menjarnin penerima beianja banruan sosial agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Jaminan

sosial sebagaimana

merupakan

(S) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dirnaksud dalam pasal 28 ayat (6)

(6)

huruf e, rnerupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap orang, keluarga, kelornpok masyarakat yang tidak mempunyai atau mempunyai surnbcr mata pencaharian akan tetapi tidak dapat rnemenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan. Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruJ f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi pasca bencana. Pasa131

(1) Jenis kegiatan rehabilitasl sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan Sosial, meliputi : a. pembinaan kewirausahaan:

b. birnbingan mental spritual; c. bimbingan fisik: d. bimbingan sosial dan konseling; (2) Jenis kegiatan perlindungan sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan Sosial, meliputi :

a. bantuan langsung; b. penguatan kelembagaan;

c. advokasisosial; danl atau d. bantuan hukurn. (3) Jenis kegiatan pernberdayaan sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan Sosial, meliputi : a. peningkatan kemauan dan kemampuan; b. pelatihan keterampilan; c. pemberian stimulan modal; d. peralatan usaha dan tempat usaha;

e. peningkatan akses pemasaran hasil usaha; f.

penataan lingkungan;

g. supervisi dan advokasi sosial; dan h. pendarnpingan. (4) Jenis kegiatan jaminan sosial yang dapat diberikan Beianja Bantuan Sosial, meliputi tunjangan berkelanjutan dan bantuan iuran asuransi kesejahteraan sosial. (Sl Jenis kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dapat diberikan Belanja Bantuan Sosial, meliputi :

a. penyuluhan dan bimbingan sosia1; b. pelayanan sosial;

c. penyediaan akses kesempatan kerja dan berusaha; d. penyediaanakses kesehatan dasar:

e.

penyediaan akses pendidikan dasar;

penyediaan akses pelayanan perumahan dan pemukiman; dan (6) Jenis kegiatan penanggulangan bencana yang dapat diberikan Belanja f.

Banruan Sosial, meliputi ;

a. penyediaan dan penyiapan pasokan pemenuhan kebutuhan dasar, berupa air bersih dan sanitasi, pangan, sandang, kesehatan, dan penampungan; b. pemulihan darurat prasarana dan sarana;

c. bantuan perbaikan rumah masyarakat, Bagian Kelima Besaran Belanja Bantuan Sosial

Pasal32 (1) Jumlah Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang untuk masing-rnasing penerirna, paling besar Rp30.000.000,OO [Tiga puluh juta rupiah). (2) Dalam hal Belanja Bantuan Sosial digunakan untuk panti jompo, panti asuhan, penanggulangan bencana pada tahap rehabilitasi, besaran jumlah Belanja Bantuan Sosial dapat diberikan melebihi batas rnaksimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Bagian Keenam Penganggaran

Pasal33 (1) Individu, keluarga, danfatau

rnasyarakat serta lembaga non pemerintah

mengajukan pennohonan tertulis Belanja Bantuan Sosial kepada Gubernur rnelalui SKPD terkait sebagairnana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) dengan

(2)

format minimal sebagairnana tercantum dalam Lampiran XI dan merupakan bagian yang adak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini. Surat permohonan dilengkapi dengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis dladministrasikarr/dicatat

belanja bantuan sosial disampaikan dan rnelalui bidang yang melaksanakan fungsi surat

rnasuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah Provinsi Riau. (3) Surat Permohonan proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan dengan ketentuan : a. bagi lembaga non pemerintahan, dibubuhi cap dan ditandatangani oleh ketua dan sekretarie atau sebutan lain; dan b. Bantuan sosial dengan jumlah diatas Rp500.000,OO (lima ratus ribu rupiah) bagi Individu, keluarga, dan! a tau rnasyarakat, ditandatangani oleh pemohon dan diketahui serta dibubuhi cap RT/RW, Lurah/Kepala Desa. Pasal34

(1) Surat permohonan proposal bagi lembaga non pernerintahan sebagaimana dimaksud dalam pasaJ 33 ayat (3) huruf a, dilengkapi proposal yang paling sedikit rnemuat informasi tentang :

a. latar belakang; b. maksud dan tujuan; c. hasil yang diharapkan; d. lokasi pelaksanaan: e. waktu pelaksanaan: f.

data umum organisasi/lembaga;

g. alamat Jengkap; h. susunan kepengurusan lembaga; i.

rencana anggaran biaya; J. nornor rekening bank yang masih berlaku; k. NPWPlembaga; dan I. (2)

penutup.

Selain proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), permohonan Belanja Bantuan Sosial bagi lembaga non pemerintah, wajib melarnpirkan persyaratan adrninistrasi, meJiputi: a. akta notaris mengenai pendirian Jembaga atau dokumen lain yang dipersamakan; b. surat pernyataan tanggungjawab;

c. Pakta Integritas; d. NPWP; e. surat keterangan dornisililernbagadari desar kelurahan setempat; izin operasional/ tanda daftar iembaga dati instansi yang berwenang; g. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan f.

h. salinan/fotocopy nomor rekening bank yang masih aktif atas nama lembaga. (3) Dikecualikan dari ketentuan pada ayat (1) huruf k dan ayat (2) huruf a, d dan f. untuk Belanja Bantuan Sosial kepada lembaga non pemerintah yang bersifat non formal yang berperan melindungi individu, keiompok, danl masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. Pasal35 Surat permohonan bagi individu, keluarga, dari/atau masyarakat sebagaimana dimaksud dalarn pasal 33 ayat (3) hUTUf b, paling sedikit memuat informasi tentang:

a. maksud dan tujuan penggunaan; b. jumlah Bclanja Bantuan Sosial yang dirnohonkan; c. identitas lengkap Penerima Beianja Bantuan Sosial, terdiri atas ; 1. nama Iengkap; 2. tempat/tanggal

Iahir:

3. alarnat lengkap;

4. pekerjaan/ aktivitas;

d. salinan,' Iotocopy nornor rekening atas nama Penerirna BeJanja Bantuan Sosial untuk bantuan sosial berupa uang dengan jurnlah diatas RpS.OOO.OOO,OO; dan

e. salinan / fotocopy KTPyang masih berlalru. Pasal36 (1) Surat perrnohonan, proposal dan persyaratan adrninistrasi belanja bantu an sosial sebagaimana dimaksud dalam pasaJ 33 dan 34 yang telah sesuai persyaratan administratif maka SKPD/Bi:ro terkait melakukan evaluasi, (2) SKPD/Biro terkait sebagairnana dimaksud pada ayat (1) melakukan evaluasi sesuai dengan bidang penyelenggaraan urusan pernerintahan, meliputi: a. bidang pendidikan umum dan kebudaye.an. dilaksanakan Pendidikan dan Kcbudayaan Provinsi Riau;

oleh Dinas

b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau: c. bidang pekerjaan umum jalan dan jernbatan, dilaksanakan oleh Dinas Bina Marga Provinsi Riau; d. bidang pekerjaan umum irigasi, permukirnan, perumahan dan tata ruang, dilaksariakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber Daya Air Provinsi Riau; e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Riau; f.

bidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak, dilaksanakan oleh Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga Bereneana Provinsi Riau;

g. bidang keagamaan/perlbadatan dan bantuan pendidikan keagamaan dan bantuan pendidikan untuk rnahasiswa yang tidak mampu dilaksanakan oleh Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau; h. bidang kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan dilaksanakan oleh Biro Administrasi Kemasyarakatan Sekretariat Daerah Provinsi Riau; I. bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan oleh Dinas Sosial Provinsi Riau; J.

bidang

ketenagakerjaan, dilaksanakan oleh Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;

Dinas

Tenaga

Kerja,

k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan

oleh Dinas Koperasi Dan Usaha MUcro,Keeil Dan Menengah Provinsi Riau;

1.

bidang pariwisata dan ekonorni kreatif, dilaksanakan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau;

oleh Dinas

m. bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional, dilaksanakan oleh Dinas Pernuda dan Olahraga Provinsi Riau; n. bidang politik dalam negeri, dilaksanakan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau; o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindungan Masyarakat, dilaksanakan oleh Sa.tuan Polisi Praja Provinsi Riau; p. bidang otonomi daerah dan pcrnerintahan umurn, dilaksanakan oleh Biro Adrninistrasi Pernerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau;

q. bidang perusahaan daerah, dilaksanakan oleh Biro Administrasi Perekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau; r.

bidang ketahanan Provinsi Riau;

pangan,

dilaksanakan

s.

bidang pemberdayaan rnasyarakat dan desa, dilaksanakan oleh Badan Pemberdayaan Masyarakat, Pernerintahan dan Pembangunan Desa Provinsi Riau;

t.

bidang perpusrakaan, dilaksanakan oleh Badan Perpustakaan, Arsip dan Dokumentasi Daerah Provinsi Riau;

u. bidang pertanian

dan Peternakan

dan peternakan, Provinsi Riau;

oleh Badan Ketahanan

dilaksanakan

Pangan

oleh Dinas Pertanian

v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau; w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan oleh Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau; x. bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau; y.

bidang komunikasi dan informatika, dilaksanakan Komunikasi dan Informatika Provinsi Riau;

z. bidang perindustrian dan perdagangan, dilaksanakan Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; dan

oleh

Dinas

oleh Dinas

aa, bidang perkebunan, dilaksanakan oJeh Dinas Perkeburian Provinsi Riau. Pasal37 (1) SKPD terkait rnelakukan evaluasi terhadap keabsahan dan kelengkapan persyaratan perrnohonan Belanja Bantuan Sosial dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Lampiran XU dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Oubernur ini. (2) SKPD sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat (2) melakukan evaluasi atas usu1an pemberian bantuan sosial dalam bentuk uang, barang danj arau jasa.

(3) Dalam hal evaluasi atas usuIan pemberian bantuan sosial dalarn bentuk uang belum terakomodir oleh SKPD sebagalmana dimaksud dalam pasal 36 ayat (2)_

(4) Kepala SKPD/Biro terkait sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) dan dalarn pasal 36 ayat (2) menyarnpaikan hasil evaluasi berupa rekornendasi beserta daftar nominatif calon penerima bantuan sosial dan besaran bantuan sosial kepada Gubemur melalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda Provinsi Riau, BPKAD selaku PPKD dan Inspektorat Provinsi Riau dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Lampiran xrn dan merupakan bagian yang tidal<.terpisahkan dan Peraturan Gubernur ini, (5) TAPD memberikan pertimbangan

atas rekomendasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. (6) Ketua TAPD rnenyampaikan pertirnbangan atas rekornendasi disertai daftar nominatif calon penerima bantuan sosial kepada Gubernur, (7) Rekomendasi KepaJa SKPD dan pertimbangan TAPD sebagairnana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (6) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan sosial dalam rancangan KUA/PPAS. (8) Pencanturnan alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (7) meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang, barang dan Zatau jasa.

Pasal38 (1) Dalam rangka pelaksanaan evaluasi usulan permohonan bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 37 ayat (2), Kepala SKPD membentuk tim evaluasi usulan permohonan bantuan sosial, (2)

Tim evaluasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) melaksanakan evaluasi permohonan bantuan sosial rneliputi aspek legalitas dan admini.stratif serta substansi kegiatan, kewajaran dan keparutan biaya yang diusulkan.

(3) Evaluasi aspek Iegalitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dengan meneliti kebenaran dan kebe.radaan calon penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam pase.134 ayat (1). (4)

Evaluasi aspek administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah dengan meneJiti kelengkapan dan kebenaran dokumen proposal pengajuan bantuan sosial tersebut dalam pasal 34 ayat (2).

(5) Evaluasi aspek substansi,

kewajaran dan kepatutan biaya sebageimana dimaksud pada ayat (2) adalah dengan meneliti kesesuaian kegiatan yang diusulkan dengan programj kegiatan SKPD danj'atau tidak tumpang tindih dengan program kegiatan SKPD serta kewajaran dan kepatutan atas setiap komponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah,

(6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pada ayat (3), (4), (5) dituangkan dalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala SKPD sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasi dengan format sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran XIVdan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

.

,

Pasal39

(1) Belanja Bantuan Sosial berupa uang dicanturnkan dalam RKA-PPKD. (2) Belanja Bantuan Sosial berupa barang/jasa dicantumkan dalarn RKA-SKPD. (3} RKA-PPKDdan RKA-SKPDsebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Bantuan Sosial dalam APBD, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. PPKD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa uang sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dalam kelornpok belanja tidak langsung, jenis Belanja Bantuan Sosial, dan rincian objek Belanja Bantuan Sosial individu den/ atau keluarga, masyarakat dan iembaga non pernerintahan. (5) SKPD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa barang atau jasa sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dalarn kelompok beianja langsung, yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan dalam jenis belanja barang dan jasa, objek Beianja Bantuan Sosial barang, dan rincian objek Belanja Bantuan Sosial barang yang diserahkan kepada pihak (4)

ketiga/ masyarakat,

(6) Rincian objek Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dirnaksud pada ayat (4) dan ayat (5) memuat nama dan ala mat penerirna scrta besaran Belanja Bantuan Sosial. (7) Nama dan alarnat penerima serta besaran Belanja Bantuan Sosial dan jenis Belanja Bantuan Sosial dituangkan dalarn Penjabaran APBD.

Pasal40 Daftar nama penerima, alarnat penerima clan besaran bantuan sosial dalarn Lampiran IV Peraruran Gubernur ten tang Penjabaran APBD tabuo berkenaan

tidak termasuk bantuan sosial kepada individu danj'atau dapat direncanakan sebelumnya.

keluarga yang tidak

Bagian Ketujuh Pelaksanaan Pasal 41 (1) Pelaksanaan anggaran BeJanja Bantuan Sosial berupa uang berdasarkan pada DPA/DPPA-PPKD. (2)

Pelaksanaan anggaran Belanja Bantuan Sosia1 berupa barang berdasarkan pada DPA/DPPA-SKPD. Bagian Kedelapan Pencairan Bantuan Sosial Berupa Uang PasaJ 42

(1) Gubernur menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan Keputusan Gubernur berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimana tercan tum dalam Lampiran XV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraruran Gubernur ini. (2) Pencairan Belanja Bantuan SosiaJ didasarkan pada DPA/DPPA-PPKD_ (3) Penyaluran /penyerahan bantuan sosial kepada individu. danj atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebeJumnya sebagaimana dimaksud daJam pasal 40 didasarkan pad a permintaan tertulis dari individu dan/ atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang serta mendapat persetujuan Gubernur setelah diverifikasi oleh SKPD terkait, (4) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan oleh Dinas Sosia! Provinsi Riau dan Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau, (5) Pencairan Bclanja Bantuan Sosial berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS), dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke rekening Penerima Belanja Bantuan SosiaJ. (6) Dalarn hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai dengan Rp5.000_OOO,00(lima juta rupiah) pencairannya dapat dilakukan melalui mekanisme tam bah uang (TU). (7) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilengkapi dengan kuitansi bukti penerimaan uang bantuan sosial. Pasal43 (1) Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang mengajukan permohonan pencairan BeJanja Bantuan Sosial kepada Gubemur melalui SKPD terkait dengan dilengkapi persyaratan adrninistrasi, meliputi : a. Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri dari :

1. surat pennohonan 2. salinarr/fotocopy 3.

pencairan

Belanja Bantuan

Sosial:

IITP atas nama Penerima Belanja Bantuan

salinan/fotocopy Belanja Bantuan

Sa sial;

rekening bank yang masih aktif atas Penerima Sosial dengan jumlah diatas RpS.OOO.OOO,OO (Lima

juta rupiah); 4. lruitansi

rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani dicantumkan nama lengkap penerima belanja bantuan sosial;

dan

5. surat pernyataan tanggungjawab. b. Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri dari: 1. surat permahonan pencairan Belanja Bantuan Sosial; 2.

salinarr/fotocopy KTP dan Kartu Keiuarga atas nama kepala ke1uarga

Penerima Belanja Bantuan Sosial; 3. salinan/Iotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama kepala keluarga Penerima Belanja Bantuan Sosial dengan jurnlah diatas Rp.5.000.000,OO (Lima juta rupiah); 4. kuitansi

rangkap

4 (empat) bermaterai

dicantumkan nama bantuan sosiai;

Jengkap

kepala

cukup, ditandatangani dan keluarga penerima belanja

5. surat pemyataan tanggungjawab. c.8elanja

Bantuan

Sosial untuk

masyarakat

dari/atau

lembaga non

pernerintah, terdiri dar! : 1. surat

permohonan pencairan Beianja 8antuan Sosial, dilengkapi proposal rincian rencana penggunaan Belanja Bantuan Sasial; 2. salinan/fotocopy KTP atas nama ketua/pirnpinan pengurus lembaga/organisasi Penerima 8elanja Bantuan Sosial; 3. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama lernbaga/organisasi dengan jurnJah diatas RpS.OOO.OOO,QO (Lima juta rupiah); 4. lruitansi rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani, dan dibubuhi cap lembagaj'organisasi serta dicantum.kan nama lengkap ketua/pimpinan pengurus lembagaj'organisasi atau sebutan lain; 5. surat pernyataan tanggungjawab. SKPKDmenyiapkan draft Keputusan Gubemur ten tang pemberian bantuan sosial dalam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBDdan Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD serta mengajukan draft tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukurn dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi Riau. (3) SKPD terkait mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosia) tentang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD, Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan Keputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalam bent uk uang. (4) Proses pencairan hibah dilaksanakan oleh PPKD berdasarkan surat/riota permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD terkait sebagaimana teccantum dalam Larnpiran XVI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dati Peraturan Gubernur ini, (2)

(5) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD menerbitkan SP2D.

Pasal44 Tata cara penatausahaan pelaksanaan belanja bantuan sosial dalarn bentuk uang dan barang/jasa berpedoman kepada Peraturan Gubernur tentang sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau. Pasal45 Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang, bertanggungjawab atas kcbenaran dan keabsahan dokurnen persyaratan yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam pasal43 ayat (1). Bagian Kesembilan

Penyaluran Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang Pasal46 (l)

SKPD pemberi rekomendasi penganggaran bantuan sosial menyiapkan draft Keputusan Gubemur Riau tentang penerirna bantuan sosial dalam bentuk barang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalam pasal 9 ayat (1) berdasarkan Peraturan Daerah ten tang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan mengajukan draft tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

(2) SKPD berkenaan mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosial ten tang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD. (3) Penyerahan Belanja Bantuan Sosial berupa barang dilakukan oleh Kepala SKPD kepada Penerirna Belanja B'uttuan Sosial, yang meliputi: a. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri atas : 1. Berita Acara Serah TerimJ rangkap 4 (empat). 2 (dual rangkap bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap penerima be\anja bantuan sbsial; 2. Salinanj fotocopy KTP atas nlama penerirna belanja bantuan sosial; 3. Surat pernyataan tanggungj1wab. b. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri atas : 1. Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 (dual rangkap bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap kepala keluarga Penerirna BJlanja Bantuan Sosial; 2_ salinanjfotocopy KTP dan kartu keluarga atas nama kepala keluarga Penerima Belanja Bantuan Sosial; 3. surat pernyataan tanggungjawab. c. bagi Belanja Bantuan Sosial uJtuk kelornpok masyarakat/Iernbaga non pernerintah, terdiri atas: L Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 {dual rangkap bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap, serta dicantumkan nama lengkap ketuajpimpinan atau sebutan lain

kelompok masyarakat/Iembaga I

non pemerintah;

2.

salinan/fotocopy

KTP ketua/pimpinan

masyarakat/Iembaga

atau

sebutan

lain kelompok

non pemerintah:

3. surat pernyataan tanggungjawab. Bagian Kesepuluh Penggunaan Pasal47 (1) Penerima Belanja Bantuan Sosial wajib rnenggunakan uang dan/atau barang yang diterima sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposal pennohonan yang diajukan dan telah disetujui. (2) Penerirna Belanja Banruan Sosial dilarang mengaHhkan uang danjatau barang yang ditcrima kepada pihak lain, Bagian Kesebelas Peiaporan dan Pertanggungjawaban (I)

Pasal48 Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian belanja bantuan sosial meliputi: a. Usulanjpermintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada kepaJa daerah; b. keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima bantuan

sosial: c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterirna akan digune..kansesuai dengan usulan; dan d. bukti transferj'penyerahan uang atas pernberian bantuan sosial berupa uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang. (2) Penerima BeJanja Bantuan Sosial bertanggungjawab secara formal dan materiil atas penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang diterimanya. (3) Pertanggungjawaban Penerima Belanja dimaksud pada ayat (2), meliputi:

Bantuan

Sosial

sebagaimana

a, laporan penggunaan belanja bantuan sosial; b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Belanja Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui; c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bagi Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang; d. salinan Berita Acara Serah Terima baraog bagi Penerima Belanja Banruan Sosial berupa barang. (4) Laporan penggunaan bantuan sosial dan surat pernyataan tanggung jawab sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b disampaikan kepada Gubemur paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan Jain sesuai peraturan perundang-undangan, (5) Penerima beJanja bantuan sosial bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud oada avat 13} huruf a.

(6) Penerima beJanja bantuan sosial selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan d dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (7)

Penyampaian laporan penggunaan beJanja bantuan sosial dikecualikan untuk penerima bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya. (8) Format minimal laporan penggunaan Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a dan Format surat pernyataan tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, tercantum dalam Lampiran XVII, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Gubernur inl. Pasal49 (1) Belanja Bantuan SosiaJ berupa uang, dicatat sebagai realisasi jenis Belanja Banruan Sosia! pada PPKDdalam tahun anggaran berkenaan. (2) Belanja Bantuan SosiaJ berupa barang, dicatat sebagai realisasi objek Belanja Bantuan Sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPDterkait. (3) PPKD rnelakukan pencatatan realisasi Belanja Bantuan Sosial, untuk selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintab Daerah dalam tahun anggaran berkenaan. (4) Belanja Bantuan Sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada Penerima Belanja Banruan Sosial sarnpai dengan akhir tabun anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca. (5) Realisasi Belanja Bantuan Sosial berupa barang, dikonversikan sesuai standar alruntansi pernerintahan. Pasal50 (1)

(2)

PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individu

dan I atau keluarga yang tidak dapat direncanakan paling lambat tanggal 5 .Januari tahun anggaran berikutnya. Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat nama penerima, alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima o!eh masing-masing individual dan! atau keluarga.

BAB V MONITORING, EVALUASl DAN PENGAWASAN Pasal 51 (1)

(2)

SKPD terkait melakukan monitoring dan evaJuasi alas pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial. Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Gubemur dengan tembusan kepada SKPD yang mempunyai tugas dan Iungsi pengawasan ,

Pasal52 Dalarn hal hasil monitoring dan evaluasl sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai dcngan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial

dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. BAB VI

KETENTUANPENUTUP Pasal53 Penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian belanja hibah dan belanja bantuan sosial mengacu pada standar operasional prosedur sebagaimana tercanturn pada Lampiran xvllr dan mcrupakan bagian yang tldak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini, Pasal54 Pada saat berlakunya Peraturan Gubernur ini, maka Peraturan Gubemur Riau Nomor 25 Tahun 2013 ten tang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku,

Paeal 55 Peraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya mernerintahkan pengundangan Peraturan Gubemur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Riau. Ditetapkan di Pekanbaru pada tanggal 1 Juni 2105

ttd. H. ARS'YADJULIANDI

Diundangkan di Pekanbaru Pada tanggal 1 juni 2015 SEKRETARlS

DAERAH PROVINDI RIAU ltd.

H. ZAJNJ ISMAIL BERlTA DAERAHPROVINSI RlAU TAHUN 2015 NOMOR64

RACHMAN

'I.AMPIRAB

I

PERATlJRAN

Nom.or Taoual A.

GVBERNUR RIAU

: 64 Tahun 2015 : 1 JurU 2015

USVLAN PERMOHONAN/PROPOSAL IUBAB

1)

Contoh format permohonan hibah ;;"'.

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

"'''':0=

............... ,

Nomor

20xx

Kepada yth.

; 1 (sew) berkas Perihal : Permohonan Hibah

GUBERNUR RlAU

Lamp.

.

cq.Kepala SKPD

.

di-

Pekanbaru Sehubungan dengan pelaksanaan tugas-tugas Kecamatan Desa menunjang kegiatan kemasyarakatan

upaya percepatan pembangunan dan. pernerintahan di Kabupaten . di wilayah , dan dalam rangka. pemerintah / Badan/ Iembaga/ organisasi , kami mengharapkan kiranya dapat

diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa .....................................• sehlngga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat betjalan secara optimal dan berperan alctif dalam percepata.n pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas pemerintahan di daerah. Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan: a . b

.

c. .

.

d

dst

Berkaitan dengan hal terse but, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud, Demikian pennohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Honnat kami, Pemohon (Kepala Sadan/ Lernbaga/Onnas)

34

~.

•

Sistematika Proposal Permohonan Hi........

1. ~

Belakang

Z. Maksud nrm Tl:duan 3. Has:il Yang D.ihat:aP.kan 4. Rlnci.an Rencsna .K.'(an

5. Jadual.Kegjatan

q. Rencana~'Be1~Hi'bah 1. L0kasi·p..1akeanaall 8. Wak:tu..Pelaksanaan 9. Data Umwn Qx:ganisasi/LeIIib~g~ 10• .AlanJ.at Lengkap

11. Susunan Kepengurusan Lembaga 12. Rencana.An~aran

Biaya

13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku 14. NPWP Lemb$ga

15~~~

16. Penutup_

Admiroria~

I~i! t11yE1.

B.

PAKTA INTEGRlTAS

(I)

PENERIMA WBAB

Hibah Berupa Uang PAKTA JNTEORITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Jdentitas KTP Alamat

Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pelaksanaan menyatakan bahwa saya : 1.

2. 3.

4.

kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada pihak yang bcrwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalarn proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah PeIjanjian Hibah Deerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubemur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku; apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalarn Pakta Integritas ini, saya bersedia dikcnakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pekanbaru, Penerima hibah

.

materai/ttd (Nama lengkap)

36

(2) Hibah Berupa Banmg

PAKTA IlfTEGRlTAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

No. Identitaa KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pernberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku ; 2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraruran perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru •................ Penerima hibah

materai/ ttd (Nama lengkapJ

37

c.

FORlIIAT SURAT PBRliYATAAR TIDAl( TBRdADl KOD'LIK ihiERRAL :"''''KOP BADAN/LEMBAGA/OlU!AS=== SVRAT PERl'fY~TAAR TIDAK TBR.JADI KOIIJI'LIK ihTERBAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama No. Identitas KTP

A1e.mat Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa eli dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjaeli konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian bari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pekanbaru,

Penerima hibah materaijttd (Nama leogkap)

38

LAMPIRAN

IIJBAI[

D : PE:RATURAN GtJBERNUR RlAU

liomor

: 64 Tahun 2015

Tanggal

: 1 Juni 2015

I.

BELANd.\.

DANG

A.

Format Surat Pengantar Kepala SKPD Kepada Gubemur Evaluasi Pennohonan Eelanja Hibah Uang

Tentang Hasil

(tempat], (tanggal Bulan) (7o.hun)

Kepads yth, Gubemur Riau Up. Tim Anggar.ul. Pemerintah

Nomor Siret Lampiran: 1(satu) berkas HaJ : HasiJ Evaluasi Permohonan Beianja Hibah Daero.h Tahtm Angganm

Daero.h ..

diPEKANBARU

Sesuai dengan Peraturan Gubemur Riau Nomor .......... ./fahun .. ,.......... tentang Pedoman Belanja Hibab dan Santuan Sosial yang bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasi dengan mempertimbangkan pricritas serta keterkaltan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Provinsi Riau. Jumillh pcnnohonan s.ebanyak proposal eenilai Rp. . (terbiIang) don berds8BJ'kan hasil evaluasl telah. disel'I.\Juiaebanyak senilai Rp (terbilang),yang terdiridari : Uraian

No

1.

Penllohonan Belanja Daerah Berupa Uang

JumIah Proposal

,

.. proposal

Mila! (Rp.)

Hibah

JumJah Sebagai bahan pertimbangan Sapak, terlampir lcami sampailcan Berita Acara Evaluasi dan De.ftarNominatij'Calon Pcnerima Belanja Hibah Do.erahdimaksud. Demildan ko.mi sampaikan, terirna ka6ih.

atas perkenan

dan perhatian

Kepala SKPD

Bapak diucapkan

..

(namajelas pimpinan/ditandatango.ni/dicap) Tembusan, 0i88.lJlpaikan kepada Yth: 1. Kepala 8appeda Provinsi Riau di Pekanbaru. 2. Inspektur Provinai Riau di Pekanbaru. 3. Kepala BPKADProvinsi Riau di Pekanbaru.

39

B.

Format Daftar Nominatil Calon Penerima Bel~a Hibah Uang DAFTAR NOMfNATIF CALON PENERlMA BELAN;}A HLBAH UANG

1'AHUN ANGGARAN

.

NamaSKPD

.Jenis Belarria Hibab : Oan~ No 1

1.

Nama CaJon Penerima

Lengkap

Rencana Penggup.aall

3

4

.A1amat

2

........... ....... ~...... ... -

Beaaral1·~1aDJa Hibah . (R .1 pe.:rmohoDall 5

Hun EvaluuJ 6

,._

2.

..............................

3.

dst,.................... TOTAL

...................,tgJ{bulan/tahun Kepal8, SKPD

.

(Natl"IajeJasjNIP/di Cap)

Ket.

Kern&. Tim Evaluasi

(Nama Jelas/MPJ

7

n.

BELANJA HlBAH BARANG/JASA

A. Format Surat Pengantar Kepala Skpd. Kepada Gubernur Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang

Tentang Hasil

(tempat), (tanggal Bulan) rI'ahunJ Kepade. yth_ Gubemur Risu

Nomor

Up. Tim Anggaran Pemerintah

Sua! ~pinm:

Hal

1 [satu) berkas

Daerah

: Hasil Evaluasi Permohonan Hibah BarangTahun Angg~ ._,_..._.•.

di-

PEKANBARU sesual dengan. Peraturan Gubernur .Riau Nomor .Tahun. _ tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapaten dan 8elanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasi atas proposal permohonan hibah barang dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan pcnyelenggaraan program dan kegiatan Pernerintah Provinsi Riau. Jumlah permohonan sebanyak proposal dan berdasarkan basil evaluasi telah dieet:\ijui eebanyak ..._..... proposal. ya:ng terdiri darijeni:s barang:

No

.Jenis Sarang

JUIIllah Unit

J\lmlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan Berita Acara Evaluas! dan Daftar Nominatif Calon Peaerima Belanja: Hibah Barang·dimaksud.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian

Bapak diueapkan

terirna kasih.

Kepala SKPO

.

(nama jelas pimpinan/ ditandatangam/ Tembusan, disampaikan kepada Yth: L Kepale. Bap):X!daProvinai Riau di Pekanbaru, 2. [nspektur Provinsl Riau .:Ii Pekanbaru. 3. Kepala BPKADProv.insi Riau di Pekanbaru,

dicap)

B. Format

Oaftar Nominatif Calon Peneriman Belanja Hibah &rang OAFTAA NOMINATIF CALON PENERIMA·BELANJA TAHUN ANOGARAN ..•....•.•....

.

Nam.aSKPD

1'10 J 1.

2. 3.

__

HlBAH BARANG

o_ ......................

KaJDA Calo-a Pelle'"

Alamat LeDlkap

2

a

............................. .............................

Reneen, PeD

.lem. 4

D JUIQ'-II B

Ket. 6

dst..................... TOTAL

...................• !gI1 bulan/lllhun KcpaJa SKPD

.

Ke,tua Tim E\>aJuasi

(NamajeJas/N1P/di

cap)

(Nama JelKs/Nip)

42

64 Tahun 2015 1 Juni 2015

64 'rabun 2015 1 .Juni 2015

(2) Format Daftar Nominatif Calon Penerima Berdasarkan Hasil Evaluasi Tahun Anggaran NEUnII SKPD Jenis Belania Hibeh : Uanll;

Belanja .

Nam&CaloD

Alamat

PeDerima

LeDlbp

2

3

1

Uang

. Beaaran~a

No

Hibab

•• ) 1--_----l:(R==-F:L-

PermoboDaD 4

5

Blbah

--=---=----! Hull Evaluad 6

K d. 7

1.

2. 3.

dst,

. TOTAL

....................tsl/buJart/ tahun KepeIa SKPD ........•..

Ketua Tim Evaluasi

(Namajelaa/NIP/di Cap)

(NamaJelas/NIP)

4S

1

, l

64 Tahun 2015 1 Juni 2015

Pasal3 pgNGGUNAAN (1) (2) (3)

P1HAKKEDUA menggunakan belanja hibah berupa ulUIg sebagairoana dimaksud palla pasal2 Ayst (I) sesuai Rencana Penggunaan Belanja Hibab/Proposal. PTHAKKEDUAcI.ilarangmengallhkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.

~."""'"~"'_""""d""""'"Id;r--

I I No

UraiaD

Jumlab

Pasal4 KEWAJIBAN PIHAJ(KEDUA (I) (2)

(3)

Menandatangani surat pemyataan tanggungjawab permohonan belanja hibah .. ApabiJa digunakan untuk pe.ngadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan . Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur mela1ui PPKD disertai dokumentasi (foto) kegiatan dan dok:umen Sural Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan BeJanja Hibah yang ditandatanganl pimpinan lembaga/organisasi. Pasa.I 5 HAK DANKEWAJIBAN PlHAK PERTAMA

(1) (2)

Mencairkan belanja hibah apablla seluruh persyaratan dan ke1e_ngkapanberkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA. Mennnda pencairan beJanja hibah apabila PIRAK KEDUA tidak/beJum memenuhi

(a)

persyaratan yang ditetapkan, Dapat me1aksanakan evaluasi dan monitoring alas penggunaan belllI1jahibah. Pase.l6 PENYELESAIAN PERSELISlHAN

(I) (2) (3)

PenaIsiran isi petianjian dan hubungan para pihak dalam peljanjian ini seeuai dan tunduk dengan hukum dan peraturan yang berlaku; ApabUa dikemudian han teljadi peraelisihan daJam penafsiran dan/atau pelaksanaan ketenruan-ketentuan dan perjanjian lni ataupun hal-hal lainnya •.maka para pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah untuk mufekat, ApabUa dalam waktu 30 (oga pululi) han kalender care musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayar (2) tidak tercapai kata sepakat daJam peayelesaian perselisihan, maka para pihak sepakat untuk rnenyelesaikan seluruh sengketa yang :timbul kepada Pengadilan Tinggi Pekanbaru. PasaJ7 PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(II

Pengawasan dan pemeriksaan alas penggunaan belanja hibah yang diberikan kepada PIHAJ(

(2)

KEDUAdilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. Dalam menggunakan jasa akuntan publik, maka pembiayaan KEDUA.

dibebankan

pada P1HAK

Pasal 8 SANKSI

Pihak KEDUA yang melanggar PasaJ 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PasaJ 9 LAlN-LAlN (I) (2)

Naskah Perjanjian Hibah Daerab (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai eukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama, Pe1janjian BeIanja Hibah Daerah (NPHD) ini, muIai berlaku pada tanggaJ ditandatangani oleh para pihak. PTHAKKEDUA,

P1HAK PERTAMj\

S2

B.

Contob Format MlDJmal NPHDUang Bertabap NABKAH PERJANJ1AN HIIIAH DAERAH INPHDJ AlITARA

PEMBRlNTAH PROVINSI RlAU DEHOAN

................................................ TABUK ANGGARAN

NOMOR Pada hari ini dl bahwa ini : I. Nama

:

, tanggaJ

.

".(1'IHAK PBRTAJ£4) •••••••••••••••.••••••••••••••••• (PIHAK KBDUA)

t,tJ,.,t

t

bulan

tahun

yang bertanda

tangan

NIP Pangkat Jabatan Ullit Ketja

daJam hal ini berticdak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdase.rb.n Ketentuan Pasal 14 ayat (4). (5) dan (6) Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 'rabun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari APBD, xang selanjutnya disebut PlHAK PERTAMA. 11. NQIDa No.KTP Jabatan Aiamal yang bertindak unruk dan atas nama yang selanjutnya Kedua belah pihak sepakat untuk de.ngan ketentuan sebagai berikut:

melakukan

Perjanjian

disebut PIHAK KEDUA. Belanja Hibah Daerah berupa Uang

Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp ( rupiah] (2) PJHAKKEDUA menyatakan telah menerima belanja hibah dan PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp ( rupiah} untuk mendanai (3) Selanja hibah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dipergunakan program/ kegiatan. sesuai dengan Rencana Penggunaan BeJanja Hibah/ProposaJ yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah. meliputi: Jum1.b

I

(4)

No

I

Penggunaan

belanja hibah sebagaimana Ayat (2) bertujuan untuk menunjang peneapaian kegiatan pemerintah daerah dengan memperhatikan asas keadilan, kepaeutan, rasionalitall. dan man(aat untuk masyarakat. sasaran program dan

Pasa12 PEN CAl RAN BEI.6.NJA HIBAH (1) Pencairan belanja hibah berupa uang yaog bersumber dan Anggaran Pendapatan dan BelanJa Daerah (APSD) Provinsi Rjau Tahun .... diJakukan secara bertahap, dengan rincian sebagai berikut:

Tllhap I

I

No

Tahap U

I

No

Tahap dst.

I

No

I

'O'ralal1

JnmJ,h

1lralan

JumJ-b

I

(2) Pencairan Tahap I, PIHAK KEDUA mengajukan dengan dilampiri :

Jumlah permohonan

kepada

PlHAK PERTAMA,

53

a. NPHD. b. FotoCOpy Rekening Bank, c. Pakta lntegritas/Surat Pertanyataan Tanggungjawab. (3) Pencairan belanja hibah berupa uang tahap berikutnya dapat diajukan setelah menyampalkan Laporan Penggunaan Dana sekurang-kurangnya. sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari jumlah dana yang diterima. (4) 8elanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal I Ayat (1) dibayarkan melalul pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Riau ke Rekening Bank. atas nama PfHAKKEDUAdcngan NO.morRckening .. (5) PrHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja· hibah dari PIHAK »ERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Reneana Penggunaan Belanja Hibah/Proposai dan peraruran perundang-undangan, Pasal3 KEWAJIBANPIHAJ< KEDUA (t) Menandatangeni PaJaa Integrilas/Sumt

Pemyataan TanggUngjawab permohonan belenja hibah. (2) Apabjla digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan baraog dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (3) Membuat dan meoyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubcmur melaJui PPKD disertai dokumentasi (Ioto) kcgiatan dan dokumen Surat Pemyataan Tanggungjawab Penggunaan Belanja Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi. (4) Apabila sampai akhlr kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, be!:kewejiban mengembalikan ke Rekening Kaa Umum Daerah Provinsi Riau dengan Nomor Rekening 10.1.01.00046 dan me.nyerahkan bukti setoran kepada Baden Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau. Pasal5

HAKDAN I<.EWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaralan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA. (2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEQUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan,' (3) Dapat melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah. Pasa! 6 PENYELESAIANPERSELISIHAN 11) Penafsiran isi perjanjian dan hubuogao para pihak daJam peIjanjian in! sesuai dan tuoduk

dengan hukum dan peraturan yang berlaku; (2) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan dart peJjanjian 1ni ataupun hal-hal lainnya, maka para pihak sepakat

untuk terlebih dahutu menyelesaikan secara rnusyawarah untuk mufakat. (3) Apabila daJam waktu 30 (tiga puluh) hari kaJender cam musyawarah sebagaimana dimaksud daJam Ayat (2) tidak tercapai kata sepakat dalam penyelesaiao perselisihan, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan seluruh sengketa yang timbul kepada Pengadilan Tioggi Pekanbaru.

Pasal 7 PE:NGAWASAN DAN PEMERlKSAAN (1) Pengawasan dan pemeriksaan atas penggunaan belanje hibah yang diberilran kepada PIHAK KEOllA dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. (2) Dalam menggunakao jasa akunten publik, maka pembiayaao dibebankan pada PIF.lAK KEDUA. Pasal8 SANKSI

Pibak KEDUA yang melanggar PasaI 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulie sesuai peraturan peruodang-undangan yang berlaku.

PMal9 LAIN-LAIN

(1) Naskah Peljanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dual, lembar pertama dan kedua masiog-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sarna. (2) PeJjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD)Ini, mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK KEDUA.

.

PLHAK PERTAMA

55

C.

Contoh Format Minima' NPHD Barang/Jaaa NASKAH PERJANJIAN BIBAB DAERAH (NPBDI

AHTARA PEMERlNTAB PROVINSI RlAU DENGAR

................................................ TABOR ANGGARAl'l

60Il0l0&

.

:

[PIHAK PBRTAJ!A) [pJHAK KBDVA)

.................................

Pada han ini. !Ii bahwa ini : I. Nama

tanggal

bulan

tahun

YlUlgbcrtanda tangan

NlP

Pangkat Jabatan Unit Kelja dlllam hill i.ni bcrtindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdasarkan Ketentuan Pasal 14 ayat (4), (5) dan (6) Peraturan Gubemur Riau Nomor Tahun 2015 tentlUlg Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosia) Yang Bersumber dan APBD, yang sel.anjutnya disebut PIHAKPERTAMA. II. Nama No. KTP Jabatan A1IU1lElt

yang bertindak untuk dan atas nama yeng aelanjutnya disebut PIHAKKEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melalrukan bamngfja'98 dengan ketenruan sebagai berikut

Peljanjian

Belanja

Hibah

Daerah

berupa

Pasall JUMLAH. JENIS DANTUJUAN HlBAH III PJHAK PER1'MiA memberikan hibah kepada PIHAK KEOUA, berupa barang dengan rincian

j"'r.' ""j"

..........".

J"m">

(2) PIHAK KEPUA menyataJcan menerima bibah banmg drui PIHAK PERTAMA, daJam kondisi baru, lengkap dan sesuai spesifikasi teknis jenis barang. (3) Hibah barang sebagaimana dimaksud pada Ayat (11 dipergunakan untuk .................................... sesuai dengan Reneana Penggunaan Belanja HiOah pada proposal yang rnerupakan bagian yang tidak t.erpieahkan dan Naskah Peijanjian Aibah Daerah in!. Paslll 2 PENYALURANDAN PENOGUNAANHIBAH (I) Penyaluran hlbah berupa barang yang bersumber dan Anggaran Pendapatan danBelanja Daerah (APBD) Provinsi Riau Tahun Anggaran ..... diJakukan dengan Berita Acara Serah Terima Barang. (2) Untuk penyaluran hibah sebagaimana dimaksud pada AYlit (II, PIHAK KEDUA mengajukan pennohonan kepada l'tHAK PERTAMA, dcngan melampikao : a. NPHD, b. Berim Acara Serah Tenma Barang. (3) Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 Ayat (11 disalurkan melalui pemindahtanganan dan PIHAKPERTM4Akepada Pl!iAK KEDUA. (4) PlHAK KEDUA setelah mencrima penyaJuran hibah dati PIHAK PERTAMA, segera menggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai Rencana Penggunaan Hiliah pada proposal sesuai peratu:ran perundang-undangan. (5) PIHAKKEDUA dilarang mengailllkan barang yang Lelah diterima kepada pihak lain.

Pasal3 KEWAJIBANPlliAK KEDUA (1) Melaksanakan. dan hertanggungjawab penuh balk secara fonnal dan materiil atas penggunaan danjatau pemanfaatan barang yang didanai dari APBD Provinsl Riau yang teJah disetujui PlHAK PERTAMAdengan berpedoman pada reneana penggunaan pengguna h.ibah barang/proposalsesuai peraturan perundang-undangan. (2) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaap Hibah beruPll barang kepada Gubemur melalui SKPD terkait discrtai dokumen Berita Acara pada saat serah terima barang dan sural pemyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa uang yang diterima telab digunakan sesuai dengan NPHD. HAl( DAN

Pasa14 KEWAJIBANPll·1AK PERTAMA

(1) Menyerahkan barang, apabila syarat-syarat telah dilengkapi berkas pengajuan penyaluran hlbah barang oleh PIHAK KEDUA. (2) Menunda penyerahan hibah barang apabila PlHAK KEDUA tidak/beJum memeauhi persyaralan yang ditetapkan. (3) Melaksanakan evaiuast dan monitoring atas penggunrum/pea>anfa.o.tan hibah barang tersebut. Pasal 5 SANKSI PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 2 Ayat (5) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian penyaluran hibah atau sanksl lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal6 LAIN-LAIN (I) Naslcab Peljanjian Hibah Daerah (NPHDJini, dibuat rangkap 4 [empat], lembar pertama dan kedua maslng-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur tebili lanjut dalam addendum. PlHAKKEDUA.

PIHAKPERTAMA

57

64 Tahun 2015 1 Juni 2015

12) FOI"ID&t cIaftu Pea.erIaul

Hfbel:! Berapa UILIII

: ........ lIolllClr

0IIIaanlv lUma : 64 Tahun 2015 : 1 Jrmi 2015

,.." .. 1

PUBTAPAlI DAJ'l'AR PII:ImRDIA maAH BERDPA VAllO TAIIVR .AJIQG.ARAIf .

R? ~l"""

-t- ;;;;-.

,

1'f~~ ~.

1.

2 '¥

~(7 " "

..';>~

~'~T':'VAT

•

.

,~,," PEMERDIA , '1.'. _ '4",.. -~'"'"l"""'" " :'I!""'

')-

•

-."~ ..

.

~'~~I

2. 3. 4, Oat

OUa&Rhuk lUAU,

Nama.

60

vn : PERATURAIf

LAMPmAN

1.

Surat/Nota PermlDtaaA

GUBERNUR RlAtJ

NODlor

: 64 Tahun 2015

TaDggal

: 1 Juni 2015

PeDerbttaD SPP daD SPI!

---= KOP SKPD

e-

......... ,

20xx

No.mor

Kepada yth. Pejabat Pengelola keuangan Daeruh

Sust Lampltan

hrillal

: Pennintaan Penerbitan Spp dan SPM Hibah UMg

txPekanbar\!

Bersama ini karoi sampaikll2l pennintaan penerbltan SPP dan SPM Hibah sejutnlah Rp.. (..................................... rupiah) yang diperuntulcke.n kepada (nama. penerima hibahJ YW1gdiBertai dengan Jampiran yang merupakan bagian yang tidal< terpisahkan dari surat/nota permlntaan ini sebagai berikut: 1. NPHD yang telah ditandatangani dan bennaterai cukup; 2. Rencana penggunaan dana; 3. Fotocopy Rekening Bank yang maaih aktif dan dilegalisir atau Fotocopy rekening giro yang maeih aktif dan dilege.lisir; 4. Fotocopy IITP/identitu diri pimpinan/ketua, sekretaris dan bendahara yang masih berlaJcu;

5. 6. 7. 8.

Pe.kta Integritas ditandatangani dan bermaterai cukup; Kuitansi asli bermat.erai cukup, ditanda.taI1gani oleh ketua dan bendahara; Surat pernyataan tidal< tcJjadi konDik internal; Sumt pemyataan t.anggungjawab mutlak penggunaan bclanja. hibah. 9. Surat pernyataan SKPD/Biro bahwa telah melaksanakan verifikasi/ ev.aluasi usulan pencairan be.lanja Ilibah. 10. Surat pemyataan tidal< dupUkasi dengan sumber pendanaan lainnya. Lampiran

aebagalmane

tersebut

diatas telah diteliti dan seeuai dengan

ketenruan yang berlalcu. Dcmikian untuk maldum,.

Kepala SKPD

..

61

2.

Format tTqlan

SUftt Pemyatu.n Telah metakull.an PeooaJraa 8ibah bcrupa UaDg

Vorifibai/Evaluaal

8lJRAT PERNYATAAR

Yang bertanda tangan di bawah im : Nama

Pangltat/ Golongan Jebatan

Dengan Ini rnenyatakan bahwa saya selaku KepaJa SKPDIKepaJa Biro ............................... Dengan benar telah melaksanakan verifikasi/ evaluasi atas

usulan peneairan hibah berupa uang yang ditujukan untuk Pemerintah Pusat/Badan/Lembaga/ Ormes..................... dan saya bertanggung jawab mutlak terhadap hasil ver:i.fikasil evaluasi usulan pencairen hibah i.r.U. Demikian swat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesa.daran dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagairnana mestinya.

Pekanbaru, .., Kepala SKPD /Kepala Biro

. ..

matetai/ttd

(Nama Iengkap] (Pangkat/NIP)

PI

62

LAMPIRAN VIn

PERATDRAN GOBERNUR RlAU NOlDor : 64 Tahun 2015 Tangal : 1 Juni 2015

(1) FOl'lll8t Peoetapan Daftar Peaerima Hibah berupa Barang/Jua NOIIIOR

TAHUJI ....•.•.......

TBNTANG PEIIBT:APAlI DAFTAR PEIfERDIA HIBAlI BMW,.

TAHUN ANGGARAN

BAR.Ul'G/.:rABA

.

GUBERl'fUR RIA'll. Menimbang

Mengingal

a. bahwa untuk mendulrung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu diletapkan daftar penerima hibah besertajumlab barangdan jasa Tabun Anggaran 2Oxx; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat ( ) Peraturan Gubemur Riau Nomor ... Tabun 20xx tentang Pcdoman Belanja dan Bantuan Sosia.l, Kepala Daerah menetapkan daftar penenma serta besaran hibah barangjjasa dengan Keputuean Kepala Daerab berdasarkan Peraturan Daerah tentang APaD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan Oubernur Riau tentang Penjobaran APBD Provin.!li Riau Tahun Anggaran 20xx; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dilnoksud pada huruf e. dan hurup b, perlu menetapkan Keputusan Qubemur Provinsi Rlau tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah beserta jU01Iah barang dan jasa Tabun Angganm 20xx; 1. Undang-undang Nomor 61 Tabun 1958 [entang pembentukan Daetah Swatantra Tingket I Sumatera Barat, -Jambi, dan Riau (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik.Indcnesia Nomor 1646); 2. Undang-Unde.ng Nomor 17 Tabun 2003 len tang Keuangan Ncgara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambah.an Lembanln Negara RepubJik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tabun 2004 lentang Perbcndabaraan Negarn (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, TambGhan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ~355); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 rentang Pernerintah Daerah (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Ncgarn Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tv.hun 2015 lentang Penetapan Pcraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tabun 2014 tentang Perubahan atas Undo.ng-Undang nomer' 23 Tahun 2014 tenteng Pemerintah Daerah merijadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5657): 5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 lentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomer 5234): 6. Peraruran Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negare. Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembanm Negare Republik Indonesia NomOT'I578); 7. Peraturan Menlen OaJam Negen Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman PengeloJaan Keuangan Daerah sebagaimana tolah diubah beberapa kaIi lerakhlr clengan Peraturan Menlen DaJam Negeri Nomor 21 Tabun 2011 tenteng Pembahan Kedua Atas Peraturan Menteo Dalam Negeri Nomor 13 Tabun 2006 tentang Pcdoman. PengeIolaan Keuangan Daernh (Berita Daerah Republik Indonesia 2011 Nornor310); 8. Peraturan Menten Dalam Negeri Nomor 32 Tabun 2011 teolang Pedoman Pemberian Hibah dan Banluan SosiaI ya:ng bersumber dan Anggaran Peodapatan dan Belanja Daerah (Berita Negua RepubJik lndooesia Tabun 2011 Nomor 445);

9. Peraturan Daerah: Provinsi Riau Nomor 6 T-ahun 2013 -tentapg Pokok-pokok Pengelolaan. dan Pertanggungjawa"ban Keuangan Daerah (Lembaran Daerah

Provinsi Riau Tabun :2013 Nomor 61; 10. Peraturan

Pendapatan

Daerah Provinsi Riau Nomor .. , T~un

20xx tentang Anggaran

dan. Belanja Daerah Provinsi. Riau Tahun Anggaran 20xx

(Lembaran Daerah Provinai Riau Tabun 20.10(Nomor ..... J;

11. Peraturan Oubemur ProvinslRiau tiomor ... T8.h~20~ teIit
Melletapbn :

KESATU

KEDUA KETIGA K£EM'PAT

Penerima Hibah beserta besaran jumlah barang dan jasa Tabun Anggaran 2Oxx; Oaftar Penerima Hibah beserta jumlah barang -dan.jasa dan alamat untuk Tahun Anggaran 2oioc .sebagaimana tercantumdalam Larnpiran Keputusan Gubemur Riau Ini; Segala biaye yang ditimbulkan sebagai akibat dan Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan .8elanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2Qxx; Keputu~ ini berlaku seja!< tanggaJ ditetapkan. Ditetapkan di Pekanbaru pads tanggl!o) GUBElUroR lUAU

NamCl Keputusan ini disampaikan kepada : (I) Ketua DPRD Provinsi Riau di Pekanbaru: (2) WQkilGube:mur Previnsi Riau di Pekanbaru; (3) Inspelrtomt ProvinaiRiau di Pekanbaru; (4) Kepala SKPlID selaku PPKD di Pekanbaru; (5) KepalaSKPD..... "" .....(terkaitJdi Pekanbaru. OJ diseSllaikan de:Tl9fUl peruntuJt;Cln

6S

(2)

lI'armat Dafbar Peaerbba ulMb berupa .'8tuaDIIJaaa LuD.piIua : Keputw Gubemur

.... "" .... '

lUau

: 64 Tahun 2015 : 1 Juni2015

PlWiIltJ'APM ..I)AJTAR I'.Sl'IERIIU. RIBAR UIlUPA BAR6lffJ/,JABA

TABUII MOGARAIf •.

e

No

'

._2

~

i'e

1'J.~!t-rDfn!".!"~' .;.~,<:" "

Alam,at PeQenma 4

1••

"I" '':fn!../llerelt li'<;;'alObat *r "e

:,

1-:-

'

.~u,!?l.b

~

oJ'....,~':r.·.-:.,·

-r.gl1~ _ .~:;-:..

'5''''''''

r"

I. 2. 3. ·4, Dst

Na.ma

66

LAMPmAN IX : PERATURAN GUBERNtJR RIAO' Nomor

: 64 Tahun 2015 : 1 Juni 2015

Tangpl

BERlTA ACARA SERAlI TERIMA BARANG/ JASA Nomor :

Pada hari ini masing: lnama jelas & Oelat )

.

te.nggal

bulan

tabu n

, karol masing-

<jabalan> berkedudukan di jalan dalam hal in! bertindak untuk dan atas nama Pemerfutah Provinsi Riau, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

(nama jelas 61Oelar )

.

<jabatan> berkedud,ukan di jalan daIam hal lni bertindak untuk dan atas nama (BADAN/LEMBAOA/ORMAS). selanjutnya disebut PlHAK KEDUA.

Pasal 1 PIIiAI
Nama/JeDi. BanDg

Type/MereJt.1 8D"aI.f11Iaal

JlUIllah

KD-Ddill

Pasal 2

Hibah barang sebagaimana dimaksud dalam pasaI 1 Berita Acara ini merupakan Hibah Pemerimah Provine! Riau kepada PIHAK KI!:DUAdalem rangka .. sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 3

Pe.nerimahibah dilarang menjual. memindahtangankan, menyerahkan sebagian atau seluruhnya, sesuai peruntukan/penggunaan hibah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertaku, Pasal4

Dengan serah terima hibah barang sebagaimana dimaksud d~am pasal 1 Berita Acara in!. maka PIRA.K KEOUA wajib melaksanakan perawatan/pemeliharaan dan bertanggungjawab terhadap resiko yang melekat pada banmg termasuk kehilangan, musnah atau hal-hal lain, 8esual dengan peraturnn penmdang-undangan ywtg ber1aku. Demikian Berita Acara. ini dibu.at dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam rangkap 4 (empat).2 (dua) rangkap bermaterai cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PlHAKKEDUA Nama Jelas

Jabatan

PIHAK PERTAMA Nama Jelas Pangkllt. NIP.

67

LAMPIRAN

X

; PERATURAJi

Homor Tuggal (I)

GUBERN'OR RlAU ; 64 Tahun 2015 : 1 Juni 2015

RIBAH BER'OPA UANG

A.

Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Beianja Hibah KOF'BADAN/LEMBAGA/ORMAS

NomoJ

Sifat Lampiran

Perihal

: Lapomn Penggunaan Belanja Hibah Berupa Uang Tahun Anggaran .

Kepada : Yth. Gubemur Riau cq, PPKD/Kcpala SKPDa) dl PelmnbaJU

Schubungan dengan Belanj~ Hibah Tahun ....... yang telah karol terima, maka peoggunaan dana dengan rinc:ian sebagai berikut: 1. Realisaai Penerimaan Hibah Realisasi penerimaan hibah Tahun adaJah sebesar Rp........... Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening Nomor pada Bank <sebutkan 71amo, 71Dtnor rekening dan banknya> pada tanggal <sebutkan tanqga1, bulan, bersama in; launi aampaike.n laporan

tahun> 2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Realiaaai penerimaan dana Hibah tahun

.... ....... sebesar Rp. ......... dllO penggunaan dananya sebesar Rp sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun tcrlampit. Laporan Penggunaan Belanja Hibah telah disusun sesual dengan fakta kejadian serta bukti-bukti yang dapat dlpertanggungjawabkan. Bukti-bukti pengeluaran yang asli disimpan oleh kami selaku penerima hibah. Untuk tqjuan tanspar8Dsi dan aJruntabilitas penggunaan belanja hibah, Ic:ami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, Demikian kami sampaikan. ata& perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih. PENERlMA,

68

B.

~ ~Belanja.lJ11:l$ 1. surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq, BEKAD;

. . 2. laporan kegiatan, terdiri atas : L

Jinat belakang;

~-..n.

ii. maksud dAn iii. ruang ling'lIql}r.e.;atan: iv. neaHepsi pe~ kegiatan; V.

datlJ;w..~a

pelaksana;dan

"d.~ 3. laporan keuangan, meliputi : i. realisasi penerirnaan beJanja hibah; dan ij,.

realisasi penggunaan;

C. FomIat Laporan Realisasi Penggunaan FJ6a$.Uibi«b. No

Uraian

JumJah (Rp.) ADggaraD Realiaaai

Saldo

Keterangan

JUMLAH KETUA BADAN / LEMBAGA/ ORMAS .....

BENDAHARA BADAN/LEMBAGA/ORMAS

.....

D.

Format Surat Pernyataan

Tanggung jawab penggunaan

belanja hibah

uang SURAT PERHYATAAlf

TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama No. Identitas lITP Alamat Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah terse but sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naska.h Perjanjlan Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedcman Belanje. dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau, saya akan bertanggung jawab muUak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1em penggunaannya sehlngga kemudian menimbulkan kerugian daerah, make. saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undarigan yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dan rasa

Pekanbaru,

.

Penerima hlbah materai/rtd (Nama lengkap)

71

(DI BIlWI

BERVPA BARANQJdASA

A. Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Dana Hibah

KOPBADAN/LEMBAGA/ORMAS ............... ,

Nomor Lamp. ; 1(satu) berkas PerihaJ : Laporan Penggunaan dane. Hibah Berupa Barang/Jasa.

20xx

Kepada yth. GUBERNUR RIAU Cq.PPKD di

PEKANBARU Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubemur Riau Laporan Penggunaan Hibah Barang/Jasa sebanyak .... un!t dengan nilai Rp , . (

rupiah)

Belanja hibah, yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya yang tercanturn dalam NPHD. Demikian disampajken untuk menjadi maklum,

Honnat kami, Penerima

................................. Tembusan : 1. SKPD

.

B. NO

Format Laporan Realisasi Penggunaan Belanja Hibah Jellla

Bara.oc

JumJ.b

Baran,

Po Nama

Al&m.at

Keterancall

JUMLAH

~A

BADAN /,.a~GA/OlDiDiS ..

BEND AHARA BADAN /LEMBAOAjORMAS

...

C.

Format Surat Pemyataan Tanggung jawab penggunaan beIanja hibah barang/jasa SURAT PERNYATAAN TANGGDNGJAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

No.Identitas KTP Alamat

Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah berupa barang/jasa telah menggunakan barang/jasa tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah. dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor Tahun tentang Pedoman Belanja dan Bantuan Sosie.l Pemerintah Provinsi Riau, says. akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan barang dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang 'berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dan rasa

Pekanbaru •...................

Penerima hibah materai/ttd (Nama lengkap)

74

LAMPIRAN

XI

FORMAT UBULAN PERMOHONAN/PROPOBAL 1.

CoDtoh format pennohoaaD

: PERATORAIf GUBERNtJR RlAU Nomor : 64 Tahun 2015 Tangpl : 1 Juni 2015

BANTUAfi SOBIAL

bllntuan eoaW

KOP ORGANISASI/LEMBAGA

............... , Nomor Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan

20xx

Kepada Yth. GUBERNUR RIAU

Sosial

di Pekanbaru

Sehubungan dengan adanya kegiatan kami ......................... bermaksud mengusulkan permohonan bantuan sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya se be sar Rp....................... ( rupiah) . Bantuan sosial tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut : a. '0 •• I ......

'.0.

_00' ••••

0_00 ••••••••••••••••

to. ,0, ••••••••••••••••••••

0•••••••••••••••••••

b

..

c

.

d, ..".,.,

.

e

r...,

I 1'1

. I I_I

I •• • 1'1

I I "

•••••

I •• ,.,.,

I ••••••••••••••

.Jumlah . Rp

I •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

.

Sebagai bahan pertirnbangan Bapak, lampirkan proposal kegiatan dimaksud.

secara

lengkap

kami

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih, Hormat kami,

Mengetahui : Kepala Desa/Kelurahan

Pemohon (Kepala Kelompok/ Anggota Masyarakat)

KetuaRW

..

.

,

Ketua RT

................................

7S

2.

Slitematlb a.

Lembaganon pemerintahan I. Iatar belakang; ii,

maksud dan tuju.an;

iii.

hasil yang diharapkan,

iv, v. vi. vii.

lokasi pelaksanaan; waktu pelaksanean, data umum organisaai/Iembaga:

vili.

susunan kepengurusan lembaga; rencana anggaran biayaj norner rekening bankyang masih berlaku;

ix. x. xi. ldi.

b.

PropOIIal Permohonan Bantuall 80sfa

alamat lengkap;

NPWP lembaga; dan penutup.

.

Individu, keluarga, dan/ atau masyarakat I. maksud dan tujuan penggunaan; u, jumlah Belanja Bantuan Sosial yang dimohonkan; iii. identitas lengkap Penerima Belanja. Bantuan Sosial, terdiri atas :

a) nama lengkap; b) tempat/ tanggallahir; c) alamat lengkap; iv.

v,

d) pekerjaan/ aktivitas; salinan/fotocopy nomor rekening etas nama Penerima Belanja Bantuan Sosial untuk bantuan sosial berupa uang dengan jumlah diatas RpS.OOO.OOO,OO; dan salinen/fotocopy IITP yang masih berlaku.

76

3.

Pakta Io.tegritaa Peaerima

B&o.tuaa So.ia1

a. Bantuan 8o.1a1 Bumpa Uaag PAKTA INTBGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Identitas KTP AJamat

Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pelaksanaan keglatan yang dibieyai dan dana bantuan sosial, dengan ini menyatakan bahwa saye.: 1) 2)

3)

4)

Tidak e.kan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada plhak yang beIWajib/berwenang apablla mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayal dari dana bantuan sosial ini; Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan soslal serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubemur Riau Nomor ...... Tahun ........ tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku; Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Jntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. F'elcaniJllt'Ll, .•....•......•.•....•.

Penerima Be.ntuan Sosia! materai/ttd (Nama lengkap)

b. BantaaD SoaIal Berapa

BU'aIlC/Jaaa

PAKTA INTEORlTAS Saya yang bertanda tangan di bawah

in] :

Nama No. ldentitas lITP A1amat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dalam rangka pemberian hibab berupa barang dari Pernerintah Daerah, dengan ini menyatakan babwa saya : (1) Akan

climaksud sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta petaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor Tabun tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang·undangan yang berlaku; (2) Apabila saya melanggar hal-hal yang telab saya oyatakan dalam Pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, menggunakan

barang

))~ltElrltleurLl•...................... Penerima Bantuan SosiaJ

materai/ ttd (Nama lengkap)

78

xu : PERATURAN QtJBERIroR RIAU

LAMPlRAN

NomoI'

Taaggal 1.

: 64 Tabun 2015 : 1 Juni 2015

BANTUAN 80SIAL BERUPA VANG

Format Su.nat Peagantar Kepala SKPD Kepada Gubemur HuU Evaluaal Pennohoaan Be~a Bantuan Sosial Uang

A..

Tentaug

==-KOP SURAT SKPD-~-

......................................................... (tempat). (tanggal Bulan) ("rabun) Kepada

Yth. Gubemur Riau

NOIDOf

Sirat

:

Up. Tim Anggaran Pemerintah Daerah

Lampimn : 1 (satu) berkas Hal : HasiJ Evaluaei Permohonan BelanJa Bantuan Sosial Tabun Anggaran ... _.

di-

PEKANBARU Sesuai dengan

Peraturan

Gubcmur Riau Nomor

Tahun .•........... tentang

Pedoman Bclanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melaJrukan evaluasi dengan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penycJenggaraan program dan kegiatan Pemerintab Provinsi Riau. Jumlah permchonan sebanyak pr0!'OsaI senilai Rp. . . (lerbilang) dan berdaoorkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak proposal senilai Rp (terbilang). yang terdiri dari : Nilai (Rp.)

Jumlah Proposal

No

Uraian

1.

Pennohonan Belanja Bantuan Sosia! Daerah Berupa VMg Jumlab

Sebagai bahan pertimbangan Bapak. terlampir kami sampaikan Serita Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif CaJon Penerima BeJ.anja Bantuan Sosial dimaksud. Oemikian k:am.i sampaikan, atas perkenan dan pcrhatian terima kasih.

Bapak diucapkan

Kepala SKPD/Kepala Biro

.

(nama jelas pimpinan/ dilandatangani/ dicap)

79

2.

BANTUAH 80SIAL A.

BERUPA BARANG/.JASA

Surat PengaDtar Kepala SXPD Kepada Gubemur Bull Evaluaai Pel'll1ohonan BelaQja BantuaD Bo.la1 Banag Fonut

TeDbuIg

(tempat). (tanggal Bulan) (Tahunl Kepade. Ylh. Gubemur Rial! Up. Tim Anggaran Pemerintah Daerah

Nomar SiCat LampiTan: 1 (saru] berkas

Hal

: HasiJ.Eva1uasi Pecmohonan Bantuan Saslal Barang Tahun Anggaran ..

diPEKANBARU

Seeuai dengan Peraturan Oubernur Riau Nomar Tahun ......••..... tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sasial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasl atas proposal permohonan hibah barang dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaJtan dengan penyelenggaraan program dan keglatan Pemerintah Provinsi Riau. JumJah pennohonan sebanyak proposal dan berdaearkan' hasil evaluasi telah disetujui sebanyak proposal, yang terdiri dari jenis barang sebagai berikut

Jenis Barang

No

Jumlah Unit

Jumlah Sebagai bahan pertlmbangan BBpak. terJampic kami sampaikan Berita Acara Evaluas! dan Daftar Nominatif Co.lon Penerirna Belanja Bantuan Sosial Barang dimaksud. Oemil
atas perkenan

dan perhatian

Kcpala SKPD

8apak

diueapkan

.

(nama jelae pimpinan/ ditandatangani/

dicapl

&1

DAFTAA NOMINATIF CALON PENElUMA BELANJABANT,UAN SOSIAL BARANG TAHUN ANGGARAN .........•.•.•

NamaSJCPD B eiarue I . Bantuan

. Jerus

No

: arana

Nama Calon Penerima

A1amat Lengkap

1

2

3

1..

.............................

2. 3.

• .........

·H

..............

Rencana Pe Jenis

4

aan Jumla.h 5

KeL 6

••

dst.............. _..... TOTAL

Kepala SlG'D ..........•

(Nama jelas/ NIP /di Clap!

•..".•............ ,tfJ./ bulan/

tahun

Ketua Pim Evaiuasi

(Nama Je1as/lUI!'J

82

LAMPIRAN' XlII : PERAT'URAN GUBERNUR RIAU Nomor ; 64 Tahun 2015 TIlJIgCIll : 1 Juni 20 15 •.

Contob Format

Swat

Rekomendul

Haan Evaluaai

PropouJ

Bult1&an

SoaW KOP SURAT SKPD Pekanbalu,. ._'.. to., Kepada

Homor Lampiran Pennal

: 1(saN) berkaa : Rekomendasi Hui] Evaluaai Usu]an/Proposa! Calon Penerima BanNan Sosia! TabU" 20JlX)<

Mcnindaklarliuti

propOsal/usulan

Ylh.

dati ...[nama calon penerima Bansos) ... berdasarkan

KepaJa... INama SKPD}

tanggal

0... Ad..m.lA.IebuI 1. .Nama Kelompokl AnAAotQ Masvaraknt : 2. Alamat KelomDOkIAnllllotQ MasY&n1kal : 3. Klasllilcasi P<:mohon : S.

TanllJ!ll.l Penverahan Proposal TanlWll
: :

6.

Besaran Usulan !RP.)

:

7.

Pako:a lnlesri""/Peljanjian

a.

Memiliki Kepengurusan

:

OYa

Yang Jelas

:

OVa

Mcmillki Tempat Sekretruiat

:

O'l'e

J O.

Oasar Pombentuknn Lembaga/ Organisasi/Kelompok Masyarakat

:

o Peraeuran

1.1.

Usulan/Prorosal

:

12.

Pemah Men"rima Bantuan

:

13.

Tahun Perotehun dan Besamn

:

o

o o

berikut :

Kelompok

Tidak

DTi~

9.

Bantuan

o

Otndividu

Hui!

Sosial seauai SP/SK

maka deogan ini menjelaakan s~

Sepihalt

Bantuan

t"

melaJui TAPD Ptovins; Riau dlPEKANBARU

U8uIQnIProp()~al Calon Penerima Bantuan

4.

t ••••••••••

BaPaJ< GUbernUT Riau

Survey dan Evaluasi Tim Evaluasi No

••••••• , t'o'

Tidal<

AO/AFrr

(jiJca "da)

Perundang·undangan

D Lain·1ain ... (sebutkan) ..... o TidakAda DAda D Terinei o Tidalt Terinci o Belum Pernah D Pemah

Q.

Tahun ............ /Rp .............

b. Tllhun ............ /Rp ............. c. Taht.U1............ /Rp ............. d. Tabun ............

iRD.............

Oengan mengacu kepada Permendagri No. 32 Tabun 2011 jo. Permendagri No. 39 Tabun 2012, Peraturan Gu~mur Nomor Tahun lenlang Pedoman Belanja .Ribah dan Bantuan Sosial Yal\g Bersurnber daD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provlnsi Rlau. dtrnana ... (Nama SKPDJ ......... bertanggungjawab ll.nluk melakukan survey dan evaluasl usulan ban tuan seslal ....... [nama pengusuJ) .......... yang telah duaJcukin IOrhadap proposal tersebut dinyatakan layak/ticlak layak ~Iuntuk mendapatkan pemberian !>anNan sosial oleh Pemerintnh Provins; ~u. KEPALA SKPD

'nuu.......",,"

NIP TEMBOSAN; I. Ylh. Bapak Gubemur Riau aebagai I4poran;

2. yth. 3. Ylh. 4. Sdr. ••) PiIih

Bapak Wakil Gubernur Riau sebagai laporan; Bapalt Sekretaris Daerah 'Riau sebnga; laporan Inapektur Provinsi Riau yang ""oWli

..

,. """''''''h

.

Format PelleUtian Kelengkapan Dolmmen PennohollllD Be~. Bantuan

b.

Bo·lal l'DILmAlI: PKRJ(OBOIIAlI

1!JItBIrOkAPAI' DOIlVJIBII

erun.!

BELAlfJA ~

Pt:IPoboo Nama A1amai

No.Tdp./Hp.

•

Tangg;U Banblllll SGsIal JCepada

: 1. individll

_•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

04-..

,•••

2. Keluarc. 3.. Muyarakat 4. Lembacan Non Pemerin.Iah

L--+=, Surat Pmnobonan Tondat.angan yang berwenang Cap

Rindan reocana penggunaan dana MakSUddan IUjuanpengguoaan (1ndWidu daAKeluargo) JwnlIh bantuao 50siaI yong dlmohonkan (1ndiv1tl.u dQII Keluarga)

.--+_..J '--t-':::..,

Idcntitaa leng)
Prounm keJja dan jadwaJ Data

WDIUII

pelal
kek""pok/Imlbage.

Alamat longkap

Oal\ar per""Dalia peIakoana dan susunan kepeoguruaan keJomp<>k/lembaga Rencanaaawmn blaya Nomor rekening bank yang masib berIsku Nomor NP\VP lemba,ga (basi yang cliwsjibkanl

r-+-l PenUbJP .....-,-,;;3;", • ..JSallnon/(otocopy b8DtU8ll

~

Tando PCndudu.k (K'I'P). Kartu Keillorg!'

lKlQ YMg musih bedalru aUla oama pemohon

sodal

[']"';J Salinan/rotocopy

rekenlng bank yang masih

akti(

ow no.ma pemohon

Sura. keterangan_domisili peatohon bantuao ..,oiaI dari desa/kehuahan

~

6.

SalU:tan/fotOalpY

7.

Surat keterangan tidak mampu (untukpetlllMgtllangan

8.

SurOt nUuknn dari Pusl<eom•• /RSUD(bantuall berobal)

9.

Salinan/rotocopy

10.

!'\:nylU'1ltan

. rJ l>i$e$uailam

banNan ""sial ac.empon cliketahul oIch Camal

Nl'IVP I"",basa

Kartu Jamkesmas/JamJa:.oda

Icemis/dn.on. b,(uttupll bmobar.l!ontuan la,yul u$ia 1Jqmpo)

{I>
loin yang clitentukan oleh SKPD terIWI

dtr\9t21uymnr-syarat masing.masing p.~

l>an1uan,",sial 'lOXX fl-;mpgJ}.(IeII bufDnJ(ttJlltuV ••••_••••' ••_.1".' ,.," .......

._ Tim VuUlbJIllIRPD

1.

_

n'

.

:

Nama/KeN.. NIP.

2.

Nama/Selr:mariA

3.

NIP. Hama/Angg
4.

NIP. Nama/ Anggota NIP.

..............................

e.

Contoh Fo.rmat Bedta Acam

BeaU

Stlrve7 Lapanpn

KOP SURAT SKPD BERlTA ACABA JJA81L SURVEY LAPAI!GA!! Nomor:

.

Pada bari ini tanggal bulan tahun Du4 Rfbu !cami Tim Evaluasi (l'cmerikaa) unruk Rekomendasi PemberiAn Bantuan Sosial dana APBD Provinsi Rlau Tahun AnggtU1ltl DUll bahwasannyo. (Namn SKPD) telah melo.ku.ke.n pcninjauan III Ite IDkasi pemohon propos.ai eebagai berikut :

Ribu.....................

1 Nama 2 Tempat & Tgllhr 3 Alamat Oeu/Kelurahan Kecamatan 4.

Pekeriaaan

1 NamaKelompokl Anggota Masvarakat 2 Alamat Kdompok

t

3 K1asirlka9iPemohon

D Individu

D Kelompok

DYa

D

4 Penveraban ProPGSllI 5 TanRRal dileUti 6 Besan.n U..ulan (Rp.) 7. Pakta IntegrilBs/Peljanjian Scpihak 8 Memiliki Kepengurusao Yang Jew 9 Memiliki T.mpaf Sckretariat 10 OasarPembentukan LembagB/ OrganiSasi/Kelompok Masyarakat

II C.

Uaulan / Proposal Bantuan

D Yo. D Yo.

o o

Tidal< Tidak

DAD/ART

D Peraruran D Lain-Iain D Ada D Tenn.;

Perundang-undangan (Sebutk011J

(jika ada)

.

0 Tido.k Ada DTidak Terinci

CATATAII CATATAli BASIL ~ALUASI

I.

(K%m C. CaLalDll berisikan lenU1/lg hal·1ull yang dilemuktm diJopCl1lganyang berlazjtan tkngan ulayalcan Usu Ian yang diajuloan oleh Cakm Penmin!a 8Gnruan)

2. det Demildan BenlB Aeore. in. dibuat dengan eebenamyn. Pamohon. Tim Evaluaal.l. PomDriDa 88PD Nama! NIP 1 I. / . 2. 2 / . 3. 3 / . ( ) 4. 4 / . s. 5 / ..

Tand ... TanRQIl

..

85

LAMPmAN

I.

XIV : PERATURAN GUBERNUR RIAU No_or : 64 Tahun 2015 : 1Juni 2015 Tanggal

Belaaja BantWUlSosW Borup. UaJ1g (1) Format Bcrita Acara Haail Evaluasi Permobonan BeIaDja Bantuan 80aial Berupa UaDg KOP SURAT SKPD BUUTA ACARA ilA8lL EVALUASI

PERilOBONAN BBLANJA. aAln'UAN 8081AL Pada han ini ....•..•. Tanggal.. BuJan Tahun........ kami Tim Evaluasl Permohonan 8elanja Bantuan Sosial pada (nama SKPD) yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor TanggaJ............ telah melakukan evaluasi atas pennohonan belanja bantuan sosiai Tahun Anggaran .

Berdasarkan hasil evaluasi ks.Jnlmemberikan penilaian sebezai berikut : No

PermOhODaD Yan& :M...-uk

UralaD

J"m"h

NU.l (Rp.1

Bull Evaluaai JlIm'·b

Keteran&an

NUaI (Rp.1

&!lanja Bantuan Sosiel • Uanll:

Total

Ri1lcianhasll evalueai disajikan OBIter nominatif talon penerima belanja baIttuan sostal - uang sebagatmana terlampir. Dcmikian berita aeam ini, karol buat dengan penuh tanggungj9wab dalam rangkap 4 (empat) rangkap untuk dipergunakan seperlunya. TIM EVALUASI Nama Lengkap/NIP 1. .......•._

2 3

,,,

Tanda Tangan .

. dst.

.

,',"

,

.

86

(2) Daftar NomiDAtif CaJon Penerima

Uang Berd NamaSKPD

•••••••••••••••••••

JenJ.I BeIa.oia

Belanja BantuaD Soaia1 Berupa

rkaD Bull Evaluaai Tahun ADggaran. h

••••••

Bansos: Ua1l" Beaaran ~

MD 1

1. 2. 3.

..

Mama

CalOll

Penerlma

AJpm't

Lenglrap

Rencana PelliiUl1&&D

3

4

2

.............................

Ban808

IR .lPermohonan IS

Haa11 Elvaluul 6

Ket. 7

......................... _ .. dst..................... TOTAL

.................... f&I/bulaDj Iahun Kepala SKPD

.

(Nama jelas/NTP/d1 Cap)

Ketua 'I':im Evaluaai

(Nama Jelaa/MIPI

87

II.

Butuu

So.W bel1lp8 BaIaDg/ Jasa

(1) Format Berita

Acam HuB

EvaIuul

Permohona.n

BllDtuaD Soalal

berupa Barang/Jaea KOPSURATSKPD BBRlTA ACARA BASIl. EVALUASl PEmlOBO!fAM B4l'iTUAMS08W. Pada hari Ini.. TanggaJ Bulan 1'ahun........ karoJ Tim Evaluasi Perrnohonan Belanja Banruan Sosial Barang/Jasa pada yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor Tanggal............ telah melakukan evaluaei atas pennohonan belanja banruan sosial 'rabun Anggaran . Berdasarkan hasil evaluaei kami memberikan oenilaian sebaza! bertlcut : PermohoDall No

Belanja BB.Dtuan Baran",/Jasa

Yang

Muuk Juml.h

UraJan

HuUEvaluui

KeteraDCUl

JllmJ.:h

Sosial

1.

2. 3. 4. RincJan hasil evaluasi disajikan sebagaimana rerlampir pada Daftar nominatif calon penerima belanja Bantuan Sosial Barang sebagaimana terlampir.

Demildan berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungiawab dalam rangkap 4 (empa.t) rangkap unruk dipergunakan seperlunya. TIM EVAWASI Tanda Tangan

Nama Lengj£ap/NJP 1.

.

2

..

3

dst.

(2) Daftar

NomJnatlf

.~ 1

1.

2. 3.

PeDOrima

Be....,.,.

Bantwua SoaIal BaraQg ..

..........................

Hamil SKPD llama

CalOD

RuU Enl'llUl TahllD ADgpraD.

Serd

AhPDat Leqbp

CalOD Pea.erima

3

:&

............................. .............................

~Po J-s. 4

J......

15

Ket. 6

dst,....................

TOTAL

....................tgl/buJan/tahun Kepala SKPD

.

(Namajelas/NlP/di cap)

Ketua Tim Evaluasi

(NamaJelaa/NlP)

89

PERATURAN GUBERNtJ'R RIAU Nomor

Tanggal FORMAT PEIiETAPAN

64 Tahun 2015 : 1 Juni 2015

DAFTAR PEHERIMA BANTUAft SOSIAL BERuPA VAliG KEPUTUSAN QUBEJUnJR RlA'U KOMOR TABUN .

PENEl'APAN DAJlTAR PENERIlU

BAlfTUAN SDRIAL BER1JPA 'O'ANG

TAHUN ANGGARAN

.

GUBERNUR RlAU. Menimbang

Mengingat

a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secare tepat sesaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar pcncrime. bantulUl sosial beserta jumlah UMg Tabun Anggaran ; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat ( ) Peraturan Gubemur Riau Nomor ... Tahun '20>0
Nomor 61 Tanun 1958 tentang pcmbentukan Daerah Swatantra 'l'ingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau [Lernbaran Negara Republik Indonesia 'rabun 1958 Nomor 112. Tambahan Lernbaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tcnlang Keuange.o Negara (Lembaran Mcgara RepubUk Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tabun 2004 ten tang Perbendabaraan Negara (Lembaran Negara RepubUk Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tam.bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Ncgara Republlk Indonesia Tabun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 5587), sebagaimana te1ab diubab dengan Undang-Undang Nomor 2 TabuD 2015 lentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tcntang Perubahan atas Undang-UndaTIg nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintah Daerah meoW-ill Undang-Undang (LembaranNegara Tahun 2015 Nomor 24. Tamballan Lernbaran Negara Nomor 5657): S. Undanll-Undang Nomor 12 Tabun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan Pcrundang-undengan (Lembaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2011 Nomor 82, 1'ambaban Lembaran Negara RcpubUk Indonesia Nomor 52341; 6. Peraturan Pemerlntah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Kcuangan Dacrah (Lemoaran Negara Repbulik Indonesia Tabun 2005 Nomor 140. Tambahan Lernbaran Negara Republik Indoncsia Nomor 45781; 7. Peraturan Mente'; Dalam Negeri Nomor 13 Tabun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebage.Unana tclah diubab beberapa kali tcra.khir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tabun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Mente'; DaIam Negeo Nomor 13 Tabun 2006 ten tang Pedoman Pengelelaan Keuangan Daerah (Berita Daerah Republik Indonesia 2011 Nomor 310); 8. Peraluran Menlcri Dalam Negcri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara RepubUk Indonesia Tahun 2011 Nomor 445); 90

9. Peraturan Daerah Provinsi Rlau Nomor 6 Tabun 2013 tentang Pokok-pokok Pengelolaan dan Pertanggungjewaban Keuangan Daerah (Lembaran Oaerah Provinsi Rlau Tahun 2013 Nemor 6); . 10. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomer ..• Tahun 20a tentang Angge.ren Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rlau Tahun Anggaran 20xx (Lembaran DaezahProvinsi Rlau Tahun.20xx Nomor...•.I: 1L Peraturan Ou1:iemur Ptovinsi Rlau Nomer ... Tabun 20xx tentang Tata Cam Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Evaluasi BeJanja Hibah dan Bantuan Sosial {BerIta Daerah Provinsi Rlau Tahun 20xx Notnor ... 1; 12. Peraturan Oubernur Provinsi Rlau Nomor ... Tabun 20xx tentang Anggaran Pendapatan dan BellU\ia Daerah Provinsi Riau Tahun AnggIU&n 20xx (Berits Daerah Provinsi Rlau Tabun 20xx Nomer ... 1:

Mel1etapIcaD :

KESATU

Peoerima ••••••••

KEDUA

KETIGA KEEMPAT

Bantuan

Sosial beserta

besaran jumJab

uang Tahu.n Anggaran

OJ

Oaftal' Penerima Bantuan Scsial beserta jumJah uang dan alamat untuJc Tahun Anggaran ........ sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Gubemur Riau ini; Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat dad Ke.putusan ini dibebankan pa.da Anggaran Pendapatan dan BclarUa Daerah ProvJnsi Rlau Tahun Anggaran 20Xll:; Kepurusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. DJtetapkan di Pekanbaru pads tanggal

GUBBlatuR RlAV

Nama. Kcoutusan.ini disarooaikan keoada: I) Kctue. DPRD Provinsi Rlau eli Pekanbaru; 2) Wakil Gubemur Provinl!li Riau di Pekanbaru;

3) 4) 5)

Inspektorat Provitlsl Riau di Pekanbaru; Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru; Kepa1a SKPD (terkoit) di Pekan'beru.

91

I.alQplnul

0!:Ihnmr Rlall : 64 Tahun 201 : 51 Juni 2015

;~

._ TaD'" PBNETAPAR

DAJ'TAIl

.PBnBRDI& BAIC'l'VAlf 8OIIIAI. DB&W.rA BAlfO TAB'UB AKOGARAR

..,.-;;;~ ,

NO"~I

" J.Il,UD.'

Dl

~2

'. ~

; r ~

l.,"'~

" ....

'·S·j:o+~MA'l:-. ~ . '" PElOtRIMA ~?--4 oj'" 5' ..,.

;;: " . . ..

,~ ,

~-5"

J

I.

2. 3. 4.

Ost

Na.ma

92

LAllPIRAN XVI : PERAT'DRAN G1JBERlrnR RIA.'O Romo*, : 64 Tahun 2015

Teft.

: 1 Juni 2015

(I) Surat/Nota Pennintaan Penerbitan SPP DANSPM KOP SURAT SKPD

Nomor Soot lamplran : Perihfll : Pl:rmintaan Penerbitan SPP dan SPM Bantuan Soaial Uang.

..... " " 20xx !Cepeda yth. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di-

..........

",

..... "

Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Bantuan Soslal sejumlah Rp ( rupiah) yang diperuntukkan kepada OrganisasiJ MasyarakatJAnggota Masyarakat ....................... yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan surat/nota permintaan ini sebagai berikut: ~ . (dlsesusikan dengan Pasal43 Ayat (1) huruf Illitau huruf b atau hUM C 1. • ,

2.

..

.

3.

..

dst, dan

4.

Surat Pcmyataan KepaJa SKPD Bahwa Telah Melakssoakan Verilik.ae.i/EvaJUasi

Usulan Pencairan Bantuan SosialBerupa Uang. Lampiran sebagaimana tersebut dlatas telah dlteliti dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dcmikian untuk makJuDl, Kepala

SKPD

.. .(Namal ... (NIP

..

···

.. )

..

93

(2) Fonuat Surat Pernyataan Telah melaksanakan Penca:iran Bantuan Sosial berupa Uang

Verilikasi/EvaJuBSi Usulan

===:KOP SKPD==· .. BURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pangkat/ Golongan Jabatan Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku KepaJa SKPD/KepaJa Biro .......................... ,., .. Dengan benar telah melaksan.akan verifikasi/ evaluasi atas usulan pencairan bantuan sosial berupa uang yang ditujukan untuk Pemerintah Pusat/Badan/Lembaga/Ormas..................... dan .saya bertanggung jawab mutlak terbadap basil verifikasi/ evaluasi usulan pencairan hibah inl. . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dan rasa

Pekanbaru Kepala SKPD/Kepala Biro

. .

materai/ ttd (Nama lengkap) (Pangkat/Nlp)

94

LAMPlRAN

XVII

: PERATURAN GUBEJUruR RlAU Nomor ! 64 Tahun 2015 TAngpl : 1 Juni 2015

BANTUAB SOSIAL BERUPA DANG

A.

Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Berupa Uang KOP BAOAN/LEMBAGAjORMAS


SiIat Lampiran Perihal

: Laporan Penggunaan Bantuan Sooial Berupa Uan~ Tabun Anggaran .

Kepade. : Yth. Gubemur Riau eg. PPKDjKcpala SKPO') di· Pekanbaru

Sehubungan dengan Bantuan Scsial Tahun yang teJah kami terima, malta bersama ini kami sempalken laporan penggunaan dana dengan rincian sebagai berikut;

(I) Realisasi Penerimaan Bantuan Sosial Realisasi peneranaan dana bantuan sosi.al Tahun ....... adalah sebesar Rp.................................. Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening Nomor pada Bank <sebutlcan ruII7IQ, nomor reken.ing dan banknya> pada tanggal . <sebrnlcon. tanggaJ, bulan, tahun>

(2) Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Realisasi penerimaan dana Bantuan Sosial tahun sebeaar Rp.... dan penggunaan dananya eebesar Rp. sehingga terdapat Saldo Dana sebeaar Rp Rincie.n penerimaan dan penggunaan dana Tahun ........ teriampir. Laporan Penggunaan Bclanja Bantuan Sosial telah disusun eesuai dcngan fekta kcje.dian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Bukti-bukti pengetuaran yang asli disimpan olch kami sclaku penerima bantu an sosial. Untuk tujuan tansparansi dan akuntabilltas penggunaan belanja bantuan sosiaJ, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemerlksaan oleh instansi pengawasan fungsion8J eesuai peratunm perundeng-undangen yang berlaku. Demikian kami eampaikan, atae perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terirna kasih. PENERIMA.



95

a. Rincian Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Beotuk Uang No 1

UraiaD PeDUUJ:l.UJ1

11 .........

2 <sesuai rincian jenis

Anuaran

Re·Jf,.et

0/0

(Rpi

(~pl

Re.II .... 1

3

4

S~/3·100

biava>

2)

.......... .........

<sesuai nncian jenis

bia,ya> 3)

<sesuai rincian jenis

biava> "'1ImJ.b PENERIMA

96

C.

Format Sura,t Pemyataan Tanggungjawab Penggunaan Bantuan. Sosial SURAT PERNYATAAN TANGGt1JIIGJAWAB

Yang bertanda tangan ill bawah ini : Nama. No. Identitas KTP Alarnat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna dana bantuan sosial telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usuIan proposal banruan sosial serta pelaksana.annya telah mernatuhi Peraturan Gubernur Nomor Tahun tentang Pedoman BeJanja dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau, saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana banruan sosial dimaksud. ' ....

00

ApabiJa di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1am penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut Ire kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dan rasa

~1c!lr.l»liI'll •..................

Penerima Bantuan Sosiai materai/ ttd (Nama lengkap)

BAliT1JAR BOSIAL BERUPA BARAl'IO/JASA (A) laporan penggunaan dana bantuan sosial berupa barang dan jasa KOPBADAN/L£MBAGA/O~ ...............

Nomor lamp. Peribal

, ••..••....•.•.•.. 20;cx

Kepada

: 1 (satu) berkae : Laporan ~ Bantuan Sosial

dena

yth. OUBERNUR PROVINSI R1AU Cq. PPKD

di PE
ini kami eampaikan kepada Bapak Bantuan Sosial bcrupa barang/jasa ...................... unit dengan nlIai Bersama

Gubemur

Penggunaan

Riau

Laporan III!banyak

Rp

.

I'IIpiah)

C

Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dcngan peruntukkannyayang tercantum dalam Berita Acam Serah Terima Barang/Jasa. Demikianciisampaikan untuk menjadi maklum. Honnat kami, Penerima Bantuan Sosial,

............

-

Tembusan : l. SJ(PO

,

.

.

98

[B] Rincian Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang/dasa No

Jenia

Buaua:

Jum1ahBua~

Pe'D.IIINDa

Nama

AI.mat

Kete.r1UIIaJI

J1Jml.b

(nama.l~ngkap/cop)

(e)

Format

Surat. Pemyataan

Tanggungjawab

Penggunaan

Bantuan

Sosial

berupa Barang/ .Jasa SURAT PERNYATAAB TANOOUNGJAWAB

Yang bertanda tangan eli bawah ini : Nama

No. Identitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk dan alas nama Denga:n ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna bantuan sosial berupa barang/jasa telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor ......Tahun tentang Pedoman Belanja dan Banl.Uan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, saya akan bertanggung jawab mutlakterhadap penggunaan barang dimaksud,

ApabiJa eli kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dan rasa

Pekanbaru,

.

Pencrima Bantuan Sosial materalj'ttd (Nama lengkap)

100

-o

;>
li::

..

'

s:;

~ ~ C>.

.,

~

,as

....

0

-e

1':
I~

a

.. ;>

:.: ~ ~

-!

I~ c~

~ III tl

co

ios

S

!

II I~ ::.; I.

~

~ I>.

g

s i ~5 "-

s

'ii)

'S 'S' l; s0 If

z;

~ ~~

cO

~

I~{! {! s ~

I b§ ~~

IIIg-:;;.

~~~

g:~ ..

~ao ~:if ~

~

B~ ~o lI!::

Iol

~

~

&

«

... o

15

"-

:if

'""

I ..

"


'tI

III

!

I

-e

c

0 ~

~ ~

o

"

u

u

~

<

~

~

" .l!c.e

....

....

=:~

..

.!

~&

-

8.] ~

gj'

~

-go~ ..z

e s' ~c.t

£.g~ e

afi

~

"

~

d:

:.::

:I:

....

... C

'.;;J

o " "'';aC

-

.... 5:

"

" ....

,~

Ifill!

~

:.:: ....

<:'I

D.'I:'

6

;:Q

3 .. ..R ~f .. .8

d:.g~ ~.e~~~

Iii

~~

f ~~

~'s~~.8 e, -~gti!i! iiill! g '2 S ,! 8.E .. 8.f"E~] o ~ t! §:

'j3'

:J:

to

~ ~~ ~~

=:5:

"P

:.::

~

:I:

:J:

:1-'"

ei' ii

.l<

"e

.8

"'<

~'~

",E

..."

"

0

,~ e c

" :.c

e

..

';I

'il

~ ~

i5 i

;, ....

~

::l<'"

:1-'

e! es ",D

'E'~ ~&

~ 0 C

~

'z ~

"" '--"

~I I

r-'-

r--

I

'--

rr-

r-'-

§

L..-

,...'-

si

'--

"~c 11 a~

!1l <00

"

'"e

,

i

i

8 ~ c

.. :!l 1 .. .<;

c .S! :::I

:::I

1! ...

~

s fr

i~~j2:c..

:E;:e:a ....

,D

'~bl il ~

:8e~:a

J

a~~~~.. - -.5 ::> ..!I.. :l'a 8. 8.~ ~"oo Q. ""._ ='cC:d co

a3 ~


.""

~.c

.~

.. 5 ,;:

1 .s o~]

"."sei E'" ~

~ ..'O"Og

j

'CC;«=:-~

:c

~§,] 0 ~ :2 :28~.8

_;

N

eu

u

urn

..;

J:

~,~ .. 0

&'g_

§~ "

,~

e'"

f~

8.~c ,~ g.

I i

'il

~

1"'< ].~~-a

0

~i

].g

.85 s'O . S";
e,~~~

;

.....

'0

c!:'<:

a'O!ilc... .g~E ~ '5 ,,~ ..c; ~ ~CI)

"',~ Iii

~i ac] es ~~~ " ... ::>

c"e,

'5 .. ~ e us", c: .,

!iR _g e_Ii -::I

~~

"'f--

~~

5 .. -E~

~'tl

c;

U

c

J: 0

,~ &;'g

~~

c-a

.,,D

~rt~

:2~g

:S:2


,,;

,0

:l

cD .,-:

0::

'01 ,~

£ e.,

-1= cD

0

~

~ ~

II I~ :ii II

III :>A

::l

..

'" ~ I~ eIi .! '0

c!!

II

III

!! &l co

.'

~ I~ ~ :.

~ Il. ~

OJ>

fa

i i ';;; :~;0 Oil.

lI)e 't c .xU) Oil." 0:: c!!

..

I~1~ ~It.l~ O~

i

~i ..

r·j= ~

i~1 sa "'i

Ie

i

&

.."

1 ~a

j

i :a a l:" .." :.:"..

"

0

I

a l!

~

~

"

~

~

~ G

~

S

Ie

au

aO

~e.

(.) ci

~~

Q

~

:z:

~';!

O~

~:a '"

":0

II:

iire

;'-; ~ c:

Q

Cl:iil

fl:z

~

~

~

~~

-

;.<

:x:

:z:

:x:

...

-

5-a

9

....

i·~ a5

~

~ oj! z~

"':!

~

Oll

e, ...

c

'iiI Q

;0

~i f31~ ci~ ::!

oj$'

l

a

Ci

~

•

c"

C:' i .~ '" .-

~" "'Ill

:c '"

:E N

g

ll~ ~ ~~ 5 s: ~~ ~

¥~

~o:

!h,

Z~
.. "'., e-5 ~Il J: &fll]

-

ala

~

11

... .~

~;a

a "il'

~~

'a

..,.

!

&(1) ~3 z_

"

~

11 ';1

i~

.~ 4!

..~

'tJ

Q

...

'i z " .. '01 , ; ~ ~-s

~

~

:x:

:x:

0

~~].~

0"

- -..

:c

-if"

Q

~

i~ a.,,·

~

2':>~

o Q<:Q~

"

e

i~" 8'9

~

~

-.

i a

c~ u

...e

$

~o

< ~

J.~ "I ""

. co

1 ...

e

fl

(/J

:a...

""'"-

,

'il

"

al~

~ CI

Q"

..

J~ !~

Q.

~ ~

i§

]

';J-.~
(/Jl~ .e 'il jl:"i: (I)..:c's

-

-.-

II

,--

,..-'-

r'-

,--

-

-

....,.-

'--

L....-

_....,

-

Iii

'-r'

-

-

~r -'-

r>

,-'-

r-'-

'-,....

L....-

;---

~

-

,-,.

'-'

-'-

~

§

,

-

CI

1:H ",2

~fl~~ It " " .- .. !fa ~; ,,2 c

,.8 ..: a. ..,.

66~;5; .;~ ~8. .8"08-':> i'" . 0 ~a ~'g ~~~;:!I
i

8

.-e ad

" '" ""0 "._ ~Ql:J::g wt&,. .~ .0 C >

.... u

o·

iE:z:

~seE.o a .lt~ 'E. ... l!~i!5:

~~! as :3·s "'" 2'~ ..El" .. ; ~~.~ ._ .. -e e.t

i::I::

~e

~~~~ c,,~" !.l 8 .>: ·c

c

"

~~


.."'c'"El .

'C'

z.~ ~

tl;

Elei talij'C "E j"~3] ~",,,,~Itl'! ;~~"-:i:~ " ... s: .. ,8 '-~'E'" .". \ll~t.Io l~ s "" -.,!!! 0'" gj..g. a ~~ "'-~Cj g ;.::.<: ,.8". .. ]" .s::

oJ

.....

"'''' Q

] s C·":.l

"

::> -'" ;; 8.j~ £.~ "'~';" E :;)"'''fij e ~ ... Q

0

.~

."

cn~l! ]

'"S'c, a -e~ ",1 g. ... .~ a e ·c ,8 . a '" .~ §. ~ ·i.g " ::>'" '>'~"3c::- ",:>C:i'! ""'ll g£'e~ ~<:'Ec:~~ s :-:::t ""8- 2-0;:s ::E.::.:o :li! 1:.Jl ~ ~ ::; :::. .!! .& .!h:l<1J ::;:~ ~100

~

'C t: .,_

N

C:. .D -0 <>;:Ie

(")

...

II>

'"

:~ ~ .., ·c

"Ee.. ][ ~8. :J: '" .(; ailc .g 3 41"

""

:a .s .~ 8.

s

..e 0

s~

°i

b!.., ~}
a"

~::s "'0.


'0 .~

;:S"

'c; ;

"'s ·c ... 08. 0·... a ~ ~i E:s... s:!e1i, s ~~ ,_ c: .. a~ ~E~ ]: ~·:5l "O"'c: e~ "';1

.lx::g

c ,_

-~~

1" <= ... ~(/.)

;:!!;

:D'"

c::~ ~

Ja~ ::>c ..

..... _;:I 'tJ

gb;:l!

C

"O~

"" ~3 'C~

S
..;:I'_s

.of

c: i:! ""''i ~S.Q S" "c ~:tj:E ;il8. ~~ K

....

00

Q>

'" 8. ~

"-c


.eo

R: .5
c c

5~ ._. u .0 ...

tc::~.... 8,"

.. jo. rs~ .~,,! "Be<: "'E C " iE u S.'ii r.1

::E

0

~

oX

~.,

...

~

ill

lii! -r,; c

-~ ~

i u

2l~ !.l

« ~

!

J9

I; IIIt

a

::!" .!!l 0

i

I]e i ~

fii

i

]

j:Q

11 Jl. ~

-a

~ ~

t:;

~ ~

I -~I-~

{i (5 A. c0

-.;

c:: ~

j

I/)


:z:~I~I~,~ C! ;z;~ ~ ~

tl ~~

lil~ ~~~

c:C

...

~~~

i=i :Sll. as

~~

:;r:

II)

lit

~ ~

III

-a...

o

...

D I-

DO

I

co

c

--

I: GI

-'"

:>

"0

~

~

...

I:

&

.~

£

~

cd '"

~g

..'"

~

3; sa

A ..,

s>-I:

~

af

ai

" tS

I~ ;

.. :>

:.:

-'" -a

,,:1 '~

0

t·i~ e

I 1l;

"! 2!''' Q 0

:e'" ,]

~

c;

:¥ '2 ~] .-~.,.oc!$'" g.!'.1 u

.

.. _g

,

IIJ :~

~

.fh

'"

I a .:: mn Ii ~1 s ..

.!I I~ c:: & III~

" ~ ()

~ -a -a

~

I~ .. 'i.. :':11;

I

55 ~ 9 "':;:~.>:::E , ..

-~M

'tI I:


~ If ~

ij ~mJ2·9~ ~8.~s'S

'tI

!

c ~

'p Gl.~

~

:2£~~~sB

.

"'c-4r)vU;

v

a~

~

:5 '" 'iii 11 15j 0'" :~ II:: ~ :I

II~1l'iil

(/J

z

III lIS

~ ~

Jil Q Z.

I""' ,I-'

:2 Iii' Iii' cil' .. .;,. °8g .......

~ Q

0\0

s~ ~~

ID.Q~

cil' :..: ~jV

=3

....0

-cq~NO~ I: § ('I I:

II) .....--.:J;J

=:1

Q>ooo~~~~:1~ ('I ... N .... c~cc!-
~!-<

I'-

::I;:J::I;:Ic:QOOQ>OO

~-ai~""'\III'-""<'<('I

~~~

e:~"

it!o~I! ~~~

(110

Bii 11;0

El

'" ~

f-.r:--~~os::;a55 6 S 8 Ei a s \.O--NOOOOQO .............. zzzzzz .... ('11'-.<')

~~~~-a~333] 0000-

~

zzzz·~,a·c·g·2·5 ~CObObt)"uu Qi

alil~9as~ee 1l-g'g1lc.~~",,,,,,,

.>: ::I

; ::s %%%%~@e~f~ aaaa 32222 "

ii

t!se

~

""';;""'eflfff CdCda d!u :>::;)::>::;)",~d!&

. ' . . . . ..

Q -N(I')VU')\O{'CClO"-

c. ,0

'

.

:::1

~

c.

c ·c

CIl

laO

...

e,

&

I

a

s ~ ...

:a

" ~

e 171 "

" '"c

l;l,

il;l,

~

>(

-0

<

~§

,_~,~ '"

~ ~

(I)

;>

'.:J

.2

:;; ...

..

-gO~ "Z E ...

~ ~ I!

"'"ce

O:Q

<

• •

:1& §",,8P

E .82 CI

;; 'E"

..

1'1

i..!I

f

~

..,I!

~ ::r::

:.:

~ ~

~

:.:

x

:t:

....

i ~ ~ .!!l a ~'i

x

~

N

N

'il ~

.a

_;g~

..

CI

a

£.t~c3

II;

•

•

~lj •

e '"

.. ::;'

._

~~ ~

•

a

e ~·t

&;.g;:l

~Q~

•

• •

•

il a

.il.... IC

-'-

-

-

'--

1:11

~

§ ~ ]I

.,

B

I

.,0

3

ae

.5

"

i -aa

.. es

'3

"

.x

~

'~

'E

l.

r-'--

-.

.___

.... ...-'-

~j s

0 ~

'--"

lUi

~

"

-:1

".....,.

si

.s

.s

""~ :1'-'

~

Z

e

Q

';:I

"Ooas

oil

8,8"

-

..

...

~I i ~ Il .8

&.~iL~! •

I

'I::

:c

~

~8.

~~

'" ~.!l';;1.i 11 Q. 'C' jQ iS~ ti 1~.5 c ... e,~ ~

e

'"

Of

-

c ..

3ee~~ ~ci:~ic

Iii

2_EQ.o

"S ~ 8,.:5 e

j

",~l,,:&...

:3'"

iii

c

j ~. ]' ,..,

j'~~~ g s .8

:;~ ~.g~ '3.,,~ 8. 0'.0 0-

..".,

;> ... ." ~

~

:>

"

..

~"'a'e-g '0; - .. .8 '"fr ::l ,,8_c -a li ..~ t;

e~aaa' CC.:" ,f"'~.<:.c] 00

i~ 'f'?CS.!o " ... c. ~ 5., w"'< i t-CI

l~
'1::

Q.

~a 1(" a i~ . efia

~ .. li

"E '~ 1l:J

E~j

...

_g"'ES ,_

a~~ c

i u"::1

j,_

,..;

N

S

.cch

E2~

~

.;

c::

88

u5'"

a

t

,ri~ e . ~" 9., ... e 5gJEJj~ ~1 ~:il

::e < a.. &-a

e

c ." .,

00

5 ::g

c:

"'5" -il-8. C ..

~

:

e S-c 8,"'" g-o ~:o -a '., 'cc

-i

.. '"

U ~

c

• El u

El"''E .... ';l

8." ,8

'I:: ....

e

5

'iI

]

e iii

~ch

... f

j~ .~ ~~

gOl

-e 1j 8 ..

ac:5i

fla

<: ., "So :E CI. C

~]

.,;

~

j ..9 ~

8.

.~

. .,

~5

j~ aI~

S ~ ~.2 'S

gj

t')

I:G

s

~

s

lil

~

i"'" i~ ..

..

·iI

60:.! e OI ..

~ go

a .~ ~.~ ~ I .s

j !HiJ


.-·a -g_

j~ .._ u

ic: ~.~., ra.,

5.§ .,

::;;".00101

t

~

~

(1:1--

1Il>.~~'tI

... [Q

:eElS; c.,,,,::1

.

~

~

J

Ba<-]s'S i~l>.;:Jo QIIlZ.!l ~ II: ::
!l::::;;::;;~::e ~N(f)

~ --- -

~ .i) .;; Cci. _ ;,.

Cci~M~·c

""gg8~o """'N~~O~

e c c::N c:

1I)...-4~""~;:::S~::IC:=:J

~~~~~O;';~;:J~ ace.: t--r ~ ::I::t::o=aoo-oort-.

~ii-a~""Lf)~"'N{'I ~ ... ~l:;SBl5S "'N~<')e~ee6~ ..o--~o ........

000

;z:zzzzz

El~Ela3~~j-sj e 2~

·2 . . :a~aas6s8ae -g=-g]d!~~~~~ oZ 0 0 0 Z Zz

C 0::: I: .1:' t:.OaolX)tID~U4)4JU

1~~~~~~~ee2 '. ~5i~~.2.2i!3ai!

t j~~~:S~~&:~&:~ :II

'tI

eeeef'"

:I

::..£!.2 ~!!!. ~ t:.~

O'I~-= ::!

~ ~

·2 &!

i ,~

i

~ 0

§

:.:'a ;,

"'''' M"

a

..~e-

",ll

~,~

'"v

a:.

'"~

~

:.:i!

II

!~

~

"''''

j§ ~a ,,~

Co

~.o

.... .s

J1

e

o·~

.3

I

~~ e ,,0

~tt<

~

~.lJ

e~ ril:a

a

00

R:
~'" '"

I~i tiIi

" 1?

".. S~i ~~ji Il ~ 11: &:~ "'''' ] s o


§]

C>.

~

1-.,---

I--

§I

'---

1-.,---

I

II

I-L-

r-~

,-L-

'--~

'---

;--

I

I--

'---

I

~[}{]

.-'--

'---

l~rei~ -Gz o!::c:

,'" < Ii " coo]

1;j&.

"a ,s-a

§

O]§re"g

';I

6.e ::1g,

.:I

~Il<::t:il: ~

~

~ ~

.3 ..

.-1-

i

~

'"

Ii

a

1:11

a,~

~

~ .c ~ ~

""

~k~

~

II §

0

~

:a

i:-

~~~ • ::E II ~o." ",CD

'ai a .. i i! I! ~l i~- "'~

e

.D

..

~

~~

z.:: ......0

- fa-

'

2 ~

"

I}

·lJ

'"

CI

3

.<:

!

li e~

g

"g."~

~

~

i

0

2

t.. 11 J §

-3~ oj

'S

§'aj ~:a ~;j$.g.~ dJJ; ~R]._ "

B

..0 III,>

fr'C

'Ct

:;>:>

s

{il, .. ~~~

e~

"'2

,_ u6.

§,:<:

",.

CIS

'2'

ii: "'" ~E -~ Ii .. c,~

w",

0

a

"0-0 -0 "

~

d&""..o~~

'il5~

1!"'~

00

'cO!

s@

~

1;j~

"00

1.

._ ;

'"::E .~

~

~~

t,~

Ejo" " BS o "'2 " u a ~e; .C'

,

":;:

J

Q. ~

:::t(!);J

-

'"

~un

.£:

o " c

..,

...

~~
."

c..Uc

tn8tnli

,.<11

::.. B ~ ~ ..0 "';:Jot:as e, c.. ,,0. ~!1}3§~ uc.. etn B

I1It \o! ~

-0

..:

:ii ..

5~ ~a'~'i e·-.. .~ -lilg,,~ b

~~

:0]

..0

~~,t ~s "" gSa

! ~ ~3]"'i'" ~~3 a·~.~] ,aaa " "~~~JS 'r: a E .8 '" '" ~of ~] ~ >'SB co e " '" fi ~ :! so.[ ~::t"g "".8 li"~aii~ ::;:~ :::eS..o'OEJl :::e::! :::e~o 'C

~-; 0:9

!j

"].8 :> eO.. s §:a .8 E;3 8

"'.a~~~1 Ej ~ " .:q;llie: E 1=~ e·c"E so:: ,,:>:; .:: .. .8 '''_805..o_"O.~ e ..

co~~ sa ~ 5:>..," '-a~B

..0

01

ll"

['*

ES~ e 'r: .S 00 o,E c . .,

" ::E

-~ ~§

-

--

"ie:

0

..

! c

15 Il-

~ ~ .: ~

;;

~ 0

iii

co

ia

'2 e

:Cj

~ ~

~l e]

i ";;co.

5 .c.

"Ib,..

i'!l 3 .. ~~

u

:;.cd

~.g

'ii..

~

~~


-

!:le-

~

-

~

..

5"

~-5

~~

iJ!"'c:,Bli'"..

11~l

-a

~

-e

~~

<>.to..o

L~t~ "HIl

0] E!" ",II)

-

~

:l! ...

••

~ ~ ~

~

II)

< ~ 0

~~ ~

..... 5 5

I!~§t lioE..,

.; 'li

i 3

..

,~

~

;; "

o"

~S

]

"''a

2

e"

~

..

e-

.:

'::'.8

00

~a

.,:0

0

I; si II)~

:;

j"

§

e

~ co."

~

('I

';11

::>0

ffi

~

...

E .8

"

<)

B "11'

~ 3

a

~

'"

~

..

8:
i ~

;;2

"'., -';;p.

I

~~!

~2.!i

.,l);::!

r---

'-" ".---

-'-

r--

-

r---

-

I--

-,

'--'"

I

-

'---

r-'-

r-

II

'--.....

...,

~ II)

'--'

i

-'-

~

-

I)

"~"jO'_ " 'E .. " jOl,f iii·~ "0

GI_'~

=' 'E' _g Od~~U..c '0;

~

co;

e .. '03 C

_g .;;;~

e ,_..'"

I

I

a

]

CJ

tIC

::!_! ~]~

c ~ ~""'" ,,0. 'd'!J)

..

CI

'""goo,,::; ';;;;

"'.8a""< S .. oE:C ]l!..!re~a

u ... ~

6

:i ...
@j

j

'0

5 ~~

00

E g,

.-~

~l!. i " " c o.~

figN".Y~ 0 g Ec-':: :>:i-Ec~~ ..8 [a.8; .~ fcai.g <> c ~ <::

• ~ .~.. ]~ 32 'I:' ~. g .!!, " B", "'2 ~]'c c :8 ....... ~~

::>~

Jil~1

~5 3] '" ;1] a " ~ 'E" o."a 1~ ·s a._ m-g __~ '",

4.1'

o-"~

e" ..

5 iL: a~ ~

_.8 c: .c .8 -:t= "0 .., .., c 'G s !! "'0

~

..,

Q.

"ae~§ -2" "

"" c

~j &='0'~~c3

.. c

~

'0

g:, c

8., ~

e

Q.

" '" ~ .c >, ~.c ..... Ctb" .. C .. ; "'3 .. 9 g ~C "':1E d' !h: ~'C c " ~ go .. .., 00' e 't; 2 .., .~ E ~ ,~~ " '5.8 .8~= a e ~ 10 :J C ou. '>'3 c 0~ C:.D.., "".8 5Eae~::: e 5 c .8ac:st!) " I:!l.e 5 !l.;:s ;J c c: e, ::r ~ 0,,8, ~ ~ B <-z ::'-l< ::'0" ~~o~ 8.~ e]j ~

....

0( ~..,

I)

-

~

<'l

...

11)

0;':': u

~:l':':

d

10

s

g:


a

~ ..0 I; c

E

c ~

" ~

e!l.

c

0.. ;:I ....

~

j l~i

.g-a

"ilC~a

3l.!!

2

a

.! ... o! ~5~' e c

!E] C

~.8 ~ ~ ·c .-.5 u

5~ ~ ~0;

E u ::!i

::E~:ae

t-

ao

LAMPIRAN XIX

: PERATORAR GUlIERBUR RIAl)' Nomor 64 Tahun 2015 Tanggal : 1 Juni 2015

FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BEROPA BARANQ DANJ ATAtT JASA 8ERTA BAlfTUAN SOSIAL BERUPA BARAl'lG Fonna.t Lapomn Rea.Uaaal Anggaran SKPD PEMltRlNTAH PROVINBI RlAU SKPD .. _._ •................... 1_". f •••

' ••

LAPORAN REALI8ASI AROOARAJ( mITUK TABlJ'N YANG B£RAKIUR SAIIPAl DEHGAN 31 DESEIIBBIl. ••..•.

Dalam Rupiah)

ADuaran

Homor

Uraian

Urut 1 1.1

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 2 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2

8etelaJl

Perubahan

Re·l'· •• i

Leblh

IKIUR:GCI

Pendapatan Pendapatan Bsli daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Pendapatan basil pengelolaan keKavaan dae.cahyang dtnisehkan Lain-lain pendapatar; asli daerah Jumlah Belanja Belania Tidak LanRel.lnl! Belanja Tidak i..an.(sung Belanja LangsunE Belania PeJ!!8wa1 Belania Bara.n!i!dan Jasa • Hibah barang/jaaa yang diserahkan kepada plhak ketiga/ma8yarakat sosial barang yang • Bantuan diserahkan kepada pihak kctiga/[Oa~t • Bara.ng/Jasa selaln hibah dan

bantuan sosial. 2.2.3

Belania Modal Jumlah Surplus I IDefisitl

113

Format LaporaD. Relllt.aai Anggaran PPKD: PEHERINTAH PROVINSI lUAU LAPORAN REAJ,18AS[ ANOOARAN PP1m . _ ... '" all'a

RD.

1.1.4 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3

ADuanm

_ Betelah

..

~

Re.I •••• '

..

,

Leblh

IKuraql

"'_ .... 1.. """" ... Asli Paiak n HBSiJ

Yang

1

AsH

"D",

•

Sah Dana

Yang

:as

Dana lsll: Dana lsI!

Paiak

:9.S

~::ii:!

a~~1

'as

Dana Al ...I<..... i r r.

mr·

Dana Alokasi KhUSU6 .i •. IDi...

lana r-

.... Yang SIlh

Dana Sagl,Hasil ~~j~~;~.~ ..,rovinsi dan

1.3.4

rr

I dan

lana

1.3.5

_.

n

iatau

~~Br n

r

rrr....

12 2.1 12.1.2 I 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.1) , 2.1.7 2.1.8

U~31J.1

Uraian

Unat 1 1.1 1.1.1 1.1.3

41J"Un>

4": PENt

~N

,..."

Belania Tid" D...

.idi

Belani~ R.>IDni"

.

J.I ' ':bnM. 0'1 5osia! l

Balli Hasil ....v

. Tida.k .11 IlIA 1,A 1.f'R1l'fj\i'UA'

""DDn'''l7f 3 3.1 ·3.1.1 3.1.2 3.1.3

r

,,;r "A 'Dana

Hasil Peniualan

'>rlaln

Kekayean "' .."" .... Yang

3.1.4 3.1.5

p,.., .. , ;..... u .. Pinla

3.1.6

Penertmaan Piutana

3.2 13.2.1 3.2.2 13.2.3 13.2.4

Pan,

..

... ,," Kembali L

JUMLAlf na ...... t ....~ .......,,,""' n Dana r Modal

"'_ ...

....

"

,II ....

PEN

'AAN

n:",,,1U u..ih

N

' r II

JIll'" .....

IT'AAN Nt;TU

13.3

I Sisa

Lebih Pern

, ... 4nNNO.O

...

(sjTDoi\

114

Format KOIUlOUdui Laporan Realiaa.l Angptan PeDlerlDtah Daerah A.

XOD&OUdasl LaporaD Reallaaai Daerah

Anggaran Keuangan PemerlDtah ADgann

1 2 3 4

5 I)

7

Lebih Setelah Reillaal IKurang) PenlMb.D

ORlan

No

Pendapatan Pendaoatan aali daerah Pendapatan paiak daerah Pendapatanrebibusidaenah Pendapatan hasil pengelolaan ~l
8

Dana. Perimbanaan

9 10 11

Lain-lain Dendapat:aJl vana sah Jumlah Pendaoatan Belania Belania Tidak Lanesune BeJanja Pegawai BUnRB. Subsidl Hibah Bantuan Soaia! Belanla LanIl!SUnR 8eJania Pemwai Belania BaranR dan JaaB. (1) Hibah barang/jaea yang dlserankan kepada pihak ketigajmasyarakat (2) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/ masyarakat (3) BarangjJasa selain hibah dan bantuan sosial. Belania Modal Jumlah Belania Surolus IDeiisitJ Pembiavaan Daerah

12

12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 13

14 15

16 17 18 19

20

Penerimaan pernbiavaan Pengeluaran pembiavaan Pembiayaan Netto Sisa lebih pernbiayaan

lahun berkenaan

{SILPAI

115

B. Konvem Hfbah Barang Danl Atau. Jua

Berta BantuaD 60aial Berupa Barang Dalam Laporan Reallaaai An'ggaran Pemerintah Daerah

11'0 1 2

UnJall

5 6 7

8 9 10 II

12 12.1 12.3

n_4 12.5 12.6 13

14 IS 16 17

18 19 20

PendaDQtan PendaJ>_alanasIi dacrah Ptnd akdaerah Fendopatanutn1>u,; dauah ~dDpal8Il haaD pcng<:1ola.on dacraJj vaDit-diDlsahkail Lain·lain tan a.sli daerah Ju
i'
3 4

I

Ptndopalan pajak damIh Pend.pamn ",InDusi daet1lb ""ndapaum haaD pengclolaan lq:kayaan daeraIi '(1U1_gdlpisahkan . LaIn·1aIn ....,daDatall asIi daetah JumJah Ptndapa_ AsH Dkrab Dana ~ban.an Lain·1aIn oendaDAtaIlnna oah Jumlah ""nd_1AD Belan a BelLIni. lldak Lanuunl( Be.."ia

"""".-a; BunD.

_:s>!bllidi Hi""" BanNan So!lial. Bel.nlo. Lannun« Bdania Pea""; Betanja Barong dan J..... L Hl1>ahbarong/j ..... yang,dioclllhkM kepadD plhakJCetlgo/mll5yaroknt b. Bantuan sosW barang yang cfuerahJcan ktpada plhak ketiga/mRsyarakol c. Sarong, J ...... ~Ia!n II dan 21 _~1ani.Modal Jum1ah Beianj. Su",luolOelisil Pc:mbiavaBn Oaerah

Pehertmaan """,bia.""" I'cn«eluaran pembiaynan PembiaO'38l'l Neill> Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan fS[~PAI

lOCO(

""""

JOOOC

>D<XX

""""

-

><:JC>a

lOOO<

XXJC[

"""" "" ""

""""

lCXICC

"""'"

:IXID<

""""

Betanja OPeral!l Bel",,]. Pemwal Blinmlf

lOOCX

"""" """" """'"

""""

""""

BelaD18

JOOOC JOOOC

""""

Pomd.I.

Vnlaa

IhbWIDD

l'mdap8t.an

...t..

.....

XlDIX

"""" """" ""'""

Bun.,. SUboidl Hlbah Ban", ... SosiaJ BeWljo. Modal

""

>COO<

lOOO< lDCO(

lIC
"""" """"

"""" xxx.< >OODt XXXX

Jumloh Be1anja ,lOelioitl

""""

Pemboovun Dacrllb Ptnerimun """,blllYoan Pen~lu ....om. P<mbiayaan Pembiayaan NeltO

Sisa

le~(si ~iayaa.o ber~aan ILPA

tailun

"""" """" """" """" lOOCIX

)]6