PENAMBAHAN TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN PENDULAR CODMAN LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER

TESIS

PENAMBAHAN TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN PENDULAR CODMAN LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER

JOHANES SURYA SALIM

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013

TESIS

PENAMBAHAN TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN PENDULAR CODMAN LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER

JOHANES SURYA SALIM NIM: 1190361037

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI FISIOLOGI OLAHRAGA KONSENTRASI FISIOTERAPI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013

PENAMBAHAN TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN PENDULAR CODMAN LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Fisiologi Olah Raga – Konsentrasi Fisioterapi, Program Pascasarjana Universitas Udayana

JOHANES SURYA SALIM NIM: 1190361037

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI FISIOLOGI OLAHRAGA KONSENTRASI FISIOTERAPI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 ii

Lembar Pengesahan

iii

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 2 Oktober 2013

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No.: 1815/UN.14.4/HK/2013, Tanggal 25 September 2013

Ketua : Prof.Dr.dr.J.Alex Pangkahila,MSc,Sp.And Anggota : 1. Sugijanto, Dipl.PT, M.Fis 2. Prof. Dr.dr. K.Tirtayasa,MS. AIF 3. Prof. Dr.dr Bagiada 4. Prof. Dr.dr Adiputra

iv

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS UDAYANA Kampus Bukit Jimbaran Telepon (0361) 701812, 701954, 703138, 703139, Fax.(0361)-701907, 702442 Laman: www.Unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Johanes Surya Salim

Nim

: 1190361037

Program Studi

: Magister Fisiologi Olahraga Konsentrasi Fisioterapi

Judul tesis

: Penambahan Teknik Manual Therapy Pada Latihan Pendular Codman Lebih Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi Pada Sendi Glenohumeral Penderita Frozen Shoulder

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah tesis ini bebas plagiat Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini , maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, 02 Oktober 2013 Pembuat Pernyataan,

(Johanes Surya Salim) NIM: 1190361037

v

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji sukur pada Tuhan Yang Maha Esa, sehingga penulis di beri kesehatan serta kemampuan untuk menyelesaikan tesis ini. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.Dr.dr. J.Alex Pangkahila,MSc,Sp.And sebagai Pembimbing pertama yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti program Magister, khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih pula yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Sugijanto S.Ft, M.FIS sebagai pembimbing kedua yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. DR. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada ketua Yayasan, direktur khususnya pak Harijun, S.Pd, S.ST.Ft, M.Fis, Ketua Jurusan Fisioterapi Poltekkes Dr Rusdi Medan yang telah memberikan ijin kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program Magister. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada Prof. Dr. dr. J. Alex Pangkahila, M.Sc., Sp.And, Ketua Program Studi Magister Fisiologi Olahraga. Ungkapan terima kasih penulis sampaikan pula kepada Para Penguji Tesis, yaitu Prof. dr.Ketut Tirtayasa,MS,AIF. Prof.dr. Nyoman Agus Bagiada, Prof.DR.dr.N.Adiputra, M.OH yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh dosen yang telah mengajar dan membimbing penulis selama menempuh pendidikan di Program Pascasarjana. Juga penulis ucapkan terima kasih kepada mama dan papa yang telah mengasuh dan membesarkan penulis, serta para Saudara Kapusin yang telah memberikan dasardasar berpikir logik dan suasana demokratis sehingga tercipta lahan yang baik untuk berkembangnya kreativitas. Akhirnya penulis sampaikan terima kasih kepada isteri tercinta Agustina Khoman, yang dengan penuh pengorbanan telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk lebih berkonsentrasi menyelesaikan tesis ini. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada team fisioterapi klinik Sriwijaya Medan yang telah mendukung penelitian sehingga tesis dapat terwujud seperti ini. Semoga Tuhan selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini, khususnya teman-teman seangkatan serta kepada Natalia, Ahren J.Cody dan kerabat penulis.

vi

ABSTRAK PENAMBAHAN TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN PENDULAR CODMAN LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER

Keterbatasan gerakan ke segala arah ciri khas dari penderita frozen shoulder, dan banyak dijumpai di berbagai lahan praktek fisioterapi. Para fisioterapis sering tertantang karena terapi pada penderita frozen shoulder umumnya memerlukan waktu yang panjang untuk memperoleh aktivitas fungsional. Akhir-akhir ini Latihan Pendular Codman diragukan efektivitasnya untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeral pada penderita frozen shoulder. Sebaliknya beberapa penelitian dan studi kasus membuktikan teknik Manual Therapy efektif memperbaiki hipomobilitas pada penderita frozen shoulder. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan efektivitas penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih meningkatkan Lingkup Gerak Sendi pada sendi glenohumeral daripada Latihan Pendular Codman pada penderita frozen shoulder. Penelitian ini menggunakan metode eksperimental murni dengan pre-test dan post-test control group design. Eksperimen ini dilaksanakan di Praktek Fisioterapi, “Sriwijaya” Medan. Sampel penelitian berjumlah 16 orang yang dibagi ke dalam 2 kelompok sampel yaitu 8 orang pada kelompok kontrol dan 8 orang pada kelompok perlakuan. Kelompok kontrol yang diberikan intervensi Latihan Pendular Codman dan kelompok perlakuan yang diberikan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman. Alat ukur yang digunakan untuk pengumpulan data adalah goniometer, dimana goniometer digunakan untuk mengukur lingkup gerak fleksi, ekstensi, abduksi, eksotorotasi dan endorotasi baik sebelum intervensi maupun sesudah intervensi. Hasil pengujian hipotesis dengan menggunakan uji t-test independent untuk fleksi, ekstensi, abduksi, endorotasi dan uji Mann-Whitney Test untuk eksorotasi. Hasil pengujian hipotesis menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara rerata sesudah intervensi ROM fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi pada sendi glenohumeral kelompok kontrol dan rerata sesudah intervensi ROM kelompok perlakuan, dengan nilai p < 0,05. Kesimpulan: Penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeral daripada Latihan Pendular Codman pada penderita frozen shoulder. Peningkatan ROM sendi glenohumeral secara signifikan akan mengoptimalkan aktivitas fungsional sendi glenohumeral.

Kata kunci : frozen shoulder, teknik Manual Therapy, Latihan Pendular Codman.

vii

ABSTRACT THE ADDITIONOF MANUAL THERAPY TECHNIQUES ONCODMAN’S PENDULUM EXERCISES TO INCREASE THE RANGE OF MOTION FOR FROZENSHOULDER IN GLENOHUMERAL JOINT PATIENTS

Limitation of movement in all directions is the characteristic of patients with frozen shoulder, and often found in various fields of physiotherapy practice.The physiotherapist is often challenged therapy in patients with frozen shoulder; the patient usually requires a long time to find out the best functional activity.Lately,the effectiveness of Codman’spendulum exercises wasin doubt as a method to increase the range of motion for frozen shoulder in glenohumeral joint patients. Instead, some research and case studies have proven manual therapy techniques effectively repair hipomobility in patients with frozen shoulder.This study aims to prove the effectiveness of the addition of manual therapy techniques on Codman’s pendulum exercises in inreasing the range of motion in patients with frozen shoulder in the glenohumeral joint. This study is true experimental research, the methods pre-test and post-test control group design. The experiment was conducted in Physiotherapy Practice “ Sriwijaya” Medan. This study sample of 16 people were divided into 2 groups, 8 people in the control group and 8 people in the treatment group. A control group given Codman’s pendulum exercises and a treatment group who was given the manual therapy techniques and Codman’s pendulum exercises. The measuring instrument used for data collection was the goniometer.The goniometer was used to measure the range of motion of flexion, extension, abduction, exorotation, and endorotation of both pre-intervention and post-intervention. Results of the hypothesis were gathered by using the independent t-test for flexion, extension, abduction, endorotation, and the Mann-Whitney test for exorotation. Hypothesis testing results showed that significant difference in postintervention mean of the control group and the mean of the treatment group for Range Of Motion (ROM) of the glenohumeral joint in flexion, extension, abduction, endorotation, exorotation, with a value of p < 0.05. Concluded : The addition of manual therapy techniques onthe Codman’s pendulum exercise is better than just Codman’s pendulum exercises in increasing ROM for frozen shoulder in glenohumeral joint patients. The increased ROM of the glenohumeral joints will significantly affect the activity of the glenohumeral joint and help it to function optimally. Keywords : frozen shoulder, manual therapy techniques, Codman’s pendulum exercise.

viii

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM ………………………………………………........................ i PRASYARAT GELAR …………………………………………………….......... ii LEMBAR PENGESAHAN……………………………......................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ……………………………………….......... iv BEBAS PLAGIAT........................... ……………………………………….......... v UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………………….......... vi ABSTRAK ………………………………………………………………….......... vii ABSTRACT ………………………………………………………………............viii DAFTAR ISI ………………………………………………………………...........x DAFTAR TABEL …………………………………………………………...........xii DAFTAR GAMBAR …………………………………………………….............. xiii DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ………………………..................... xiv DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................... xv BAB I PENDAHULUAN …………………………………………….......... 1 1.1 Latar Belakang............................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah....................................................................... 5 1.3 Tujuan Penelitian......................................................................... 5 1.4 Manfaat Penelitian....................................................................... 6 BAB II

KAJIAN PUSTAKA ………………………………………….......... 8 2.1 Lingkup Gerak Sendi pada Sendi Glenohumeralis..................... 8 2.1.1 Pengertian....................................................................... 8 2.1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi ROM....................... 8 2.1.3 Keterbatasan ROM sendi glenohumeralis...................... 9 2.2 Anatomi Fungsional dan Biomekanik Sendi-sendi Bahu............ 9 2.2.1 Gerakan osteokinematika sendi Glenohumeralis.............11 2.2.2 Gerakan artrokinematika sendi Glenohumeralis..............12 2.2.3 Rotasi eksternal dan rotasi internal tulang Humerus...... 14 2.2.4 Stabilisasi statis sendi glenohumeralis............................ 14 2.2.5 Stabilisasi dinamis sendi glenohumeralis....................... 15 2.2.6 Sendi sternoclavicularis.................................................. 16 2.2.7 Sendi acromioclavicularis............................................... 17 2.2.8 Sendi scapulothoracalis.................................................. 17 2.2.9 Vascularisasi................................................................... 18 2.2.10 Sistem saraf regio bahu.................................................... 19 2.2.11 Sistem limfatik .................................................... ..........24 2.3 Frozen Shoulder.......................................................................... 25 2.3.1 Definisi........................................................................... 25 2.3.2 Fase Adhesiva capsulitis.................................................. 27 2.3.3 Frozen shoulder primer dan sekunder............................. 27 2.4 Assessment Frozen Shoulder....................................................... 29 2.4.1 Anamnesis........................................................................29 2.4.2 Inspeksi............................................................................ 29

ix

2.5

2.6 2.7

2.4.3 Pemeriksaan fungsi gerak dasar....................................... 29 2.4.4 Tes khusuus .................................................................... 30 2.4.5 Palpasi.............................................................................. 30 2.4.6 Pemeriksaan medik.......................................................... 30 Analisa Problematik Fisioterapi Menurut Klasifikasi ICF............................................................................................... 30 2.5.1 Body structur dan body function impairment.................. 30 2.5.2 Activities limitation......................................................... 32 2.5.3 Participation restrictions................................................. 33 Latihan Codman Pendular........................................................... 33 Manual Therapy.......................................................................... 34 2.7.1 Mobilisasi sendi dengan roll-glide...................................36 2.7.2 Manual lymph drainage................................................... 39 2.7.3 Red flags dalami ManualTherapy................................... 40

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS …….......... 41 3.1 Kerangka Berpikir....................................................................... 41 3.2 Konsep ........................................................................................ 44 3.3 Hipotesis...................................................................................... 45

BAB IV

METODE PENELITIAN ………………………………………......... 46 4.1 Rancangan Penelitian.................................................................. 46 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian....................................................... 47 4.3 Penentuan Sumber Data...............................................................47 4.4 Variabel Penelitian..................................................................... 50 4.5 Definisi Operasional.................................................................... 50 4.6 Alur Penelitian............................................................................. 57 4.7 Alat Penelitian............................................................................. 58 4.8 Prosedur Penelitian...................................................................... 58 4.9 Prosedur Pengumpulan Data....................................................... 59 4.10 Analisa Data................................................................................. 60

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS............................................. 62 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian................................................... 62 5.2 Analis Deskriptif Pengukuran ROM Sendi glenohumeral...........63 5.3 Uji Nomalitas dan Uji Homogenitas............................................64 5.4 Uji Beda Hipotesis I.................................................................... 66 5.5 Uji Beda Hipotesis II................................................................... 67 5.6 Uji Beda Hipotesis III.................................................................. 68

BAB VI

PEMBAHASAN………………………………………........................ 70 6.1 Karakteristik Subjek Penelitian................................................... 70 6.2 Pembahasan Hipotesis I.............................................................. 71 6.3 Pembahasan Hipotesis II............................................................. 72 6.4 Pembahasan Hipotesis III............................................................ 75

x

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN……………………………………........... 77 7.1 Simpulan..................................................................................... 77 7.2 Saran............................................................................................ 77 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 79 LAMPIRAN.................................. ………………………………………............. 84

xi

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 2.1

Roll slide sendi glenohumeralis ............................................

13

Tabel 2.2

Roll slide sendi sternoklavicularis .........................................

16

Tabel 2.3

Roll slide sendi acromioklavikularis......................................

17

Tabel 5.1

Karakteristik Sampel ............................................................

62

Tabel 5.2

Sampel Jenis kelamin ...........................................................

63

Tabel 5.3

Analisis Deskriptif Pengukuran ROM Sendi Glenohumeral...

64

Tabel 5.4

Uji Normalitas dan Uji Homogenitas ....................................

65

Tabel 5.5

Uji Beda Hipotesis I .............................................................

67

Tabel 5.6

Uji Beda Hipotesis II ............................................................

68

Tabel 5.7

Uji Beda Hipotesis III ...........................................................

69

xii

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1

Anatomi Regio Bahu .........................................................

10

Gambar 2.2

Sistem Vascularisasi di Regio Sendi Bahu........................

19

Gambar 2.3

Sistem Saraf Regio Bahu...................................................

19

Gambar 2.4

Area Dermatom Regio Bahu .............................................

20

Gambar 2.5

Area Miotom C3 ...............................................................

20

Gambar 2.6

Area Miotom C4 ...............................................................

21

Gambar 2.7

Area Miotom C5 ...............................................................

21

Gambar 2.8

Area Miotom C6 ...............................................................

21

Gambar 2.9

Area Sclerotom Ekstremitas Atas ......................................

22

Gambar 2.10

Sistem Saraf Otonom ........................................................

23

Gambar 2.11

Sistem Limfatik ................................................................

24

Gambar 2.12

Sistem Limfatik Regio Bahu dan Dada ..............................

24

Gambar 3.1

Konsep Penelitian .............................................................

45

Gambar 4.1

Bagan Rancangan Penelitian .............................................

46

Gambar 4.2

Pengukuran ROM Fleksi ...................................................

53

Gambar 4.3

Pengukuran ROM Ekstensi ...............................................

53

Gambar 4.4

Pengukuran ROM Abduksi ...............................................

54

Gambar 4.5

Pengukuran ROM Eksorotasi ............................................

55

Gambar 4.6

Pengukuran ROM Endorotasi............................................

56

Gambar 4.7

Alur Penelitian ...................................................................

58

xiii

DAFTAR SINGKATAN ATAU TANDA

SINGKATAN AAOMT

: American Academy of Orthopedic Manual Physical Therapy

APTA

: American Physical Therapy Association

BB

: Berat Badan

EBP

: Evidence Based Practice

ICF

: International Classification of Fungtioning, Disability and Health

IMT

: Indeks Massa Tubuh

LGS

: Lingkup Gerak Sendi

LPP

: Loose Pack Position

MLD

: Manual Lymph Drainage

MLPP

: Maximally Loose Pack Position

ROM

: Range of Motion

SB

: Simpang Baku

TB

: Tinggi Badan

xiv

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1

Informed conscent ...............................................................

84

Lampiran 2

Data Deskriptif Subjek Penelitian .......................................

85

Lampiran 3

Uji Normalitas dan Uji Homogenitas ...................................

88

Lampiran 4

Uji Beda Hipotesis I ............................................................

95

Lampiran 5

Uji Beda Hipotesis II ...........................................................

98

Lampiran 6

Uji Beda Hipotesis III.......................................................... 100

xv

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Adhesive capsulitis sendi bahu atau sering disebut frozen shoulder ialah suatu

patologi yang ditandai dengan nyeri, limitasi gerakan sendi glenohumeralis baik secara aktif maupun pasif tanpa perubahan radiologis, kecuali adanya osteopenia atau kalsifikasi tendonitis. Diperkirakan penderita frozen shoulder 2% orang dewasa. Kebanyakan pada umur di antara 40 sampai dengan 60 tahun, lebih banyak pada wanita dan individu yang menderita penyakit hormon, penyakit immun dan penyakit sistemik. Klasifikasi adhesive capsulitis terdiri dari primary adhesive capsulitis (idiopatik) dan secondary adhesive capsulitis yang berhubungan dengan post trauma atau akibat penyakit tertentu, antara lain penyakit diabetes militus (Donatelli, 2004; Durall, 2011; Robinson et al., 2012). Frozen shoulder terdiri dari 4 fase meliputi; Fase nyeri berlangsung 0-3 bulan; fase beku (freezing phase) berlangsung 3-9 bulan; fase kaku (stiffness or frozen phase) berlangsung 9-15 bulan; fase mencair (thawing) berlangsung 15-24 bulan (Hannafin, & Chiaia, 2002). Bermacam- macam strategi terapi telah dilakukan untuk meningkatkan fungsi sendi

di regio bahu di dalam rehabilitasi frozen shoulder. Meliputi; edukasi; obat

analgesik oral/injeksi; nerve blocks; Latihan Pendular Codman; elektroterapi; terapi ultrasound; terapi panas; latihan peregangan; mobilisasi sendi; mobilisasi jaringan

1

2

lunak; latihan kekuatan; splint; injeksi cortisone; injeksi calsitonin; manipulasi dalam pengaruh anastesia dan surgical contracture release. (Brotzman & Manske, 2011; Kelley et al., 2009; Wies, 2005). Latihan Pendular Codman adalah teknik terapi latihan menggerakkan sendi glenohumeral secara pasif melalui pengaruh gravitasi gerakan pendular lengan dan otot-otot regio sendi glenohumeralis dalam keadaan relaksasi. Latihan pendular Codman juga merupakan distraksi dan occilasi bertujuan : untuk mengurangi nyeri; meningkatkan nutrisi pada permukaan sendi; memperlancar mobilisasi sendi; meningkatkan ekstensibilitas kapsul sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder (Ellsworth et al., 2006). Beberapa peneliti membuktikan bahwa teknik-teknik fisioterapi membutuhkan waktu yang lama dalam peningkatan aktivitas fungsional penderita frozen shoulder berkisar antara 12 bulan sampai dengan 24 bulan. Demikian juga dari pengalaman klinis penulis, sering para fisioterapis tertantang karena tidak dapat dengan cepat mendapatkan hasil yang signifikan dalam pengobatan frozen shoulder ini. Banyak pasien mengalami stres karena hasil pengobatan yang lama dan terkadang takut kembali berobat karena adanya rasa sakit selama pengobatan fisioterapi (Griggs et al., 2000; Tennent et al., 2003; Diercks & Stevens, 2004; Salim & Siahaan, 2011; Watson et al., 2009). Beberapa tahun terakhir, pengalaman klinis penulis

bahwa teknik manual

therapy yang terdiri dari teknik mobilisasi sendi grade II di posisi LPP dan teknik Manual Lymph Drainage. . Teknik Manual Therapy ini

mengurangi nyeri dan

meningkatkan ROM (Range of Motion) sendi glenohumeralis pada penderita frozen

3

shoulder

secara efektif, sehingga mempengaruhi

aktivitas fungsional sendi

glenohumeral berfungsi optimal (Salim & Siahaan, 2011). Clinical reasoning adalah langkah-langkah yang dilakukan oleh terapis secara bertahap, untuk memperoleh informasi tentang penyebab problem pasien. Clinical reasoning, yang benar dibutuhkan oleh fisioterapis untuk menentukan diagnosa fisioterapi misalnya menentukan diagnosa fisioterapi pada penderita frozen shoulder, selanjutnya menentukan perencanaan program terapi dan intervensi fisioterapi yang efektif (Rohstein et al., 2003; Tennent et al., 2003, Vizniak, 2010). Evidence-based practice adalah informasi yang didapatkan fisioterapis melalui riset klinis yang relevan dan berkualitas tinggi. Bukti-bukti (EBP) harus terpadu dengan pengalaman klinis dan pertimbangan-pertimbangan, kepercayaan, nilai dan kebudayaan lokal (Herbert et al., 2011). Mobilisasi sendi terbukti efektif untuk memperbaiki imflamasi sendi kronis, kontraktur antero superior kapsul, kontraktur antero inferior kapsul, kontraktur otototot rotator cuff dan kemampuan fungsional sekaligus mengurangi nyeri pada frozen shoulder fase kaku dan beku (Vermeulen et al., 2000; Griggs et al., 2000; Edmond, 2006). Peregangan ringan efektif untuk perbaikan imflamasi yang bersifat kronik dan perbaikan fibrosis pada kasus frozen shoulder (Dierchs & Stevens, 2004; Gleyze et al., 2011 ; Salvo, 2011). Gliding ke posterior lebih efektif dibandingkan dengan gliding ke anterior untuk meningkatkan lingkup gerak sendi rotasi eksternal sendi glenohumeral pada penderita frozen shoulder (Johnson et al., 2007).

4

Didukung oleh beberapa penelitian bahwa gliding ke posterior dan inferior sendi glenohumeralis lebih efektif dibandingkan anterior gliding atau peregangan rotasi eksternal untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan lingkup gerak sendi rotasi eksternal sendi glenohumeralis. Dan juga mobilisasi/gliding dengan gerakan ditambah gliding pada akhir gerakan

efektif untuk meningkatkan ROM dan

kemampuan fungsional pada penderita frozen shoulder (Jurgel et al., 2005; Johnson et al., 2007; Durall, 2011). Mobilisasi sendi roll-glide

efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeral

(Yang et al., 2007; Stenvers, 2009). Manual Lymph Drainage merupakan salah satu teknik Manual Therapy dengan tekanan ringan yang digunakan untuk merangsang sistem limfe (Holey & Cook, 2008; Vizniak, 2010). Efek Manual Lymph Drainage membobol stagnasi protein, berupa cytokines dan ROM sendi glenohumeralis, meningkatkan immnunitas dan menurunkan stres (Bunker et al., 2000; Foldi, 2005). Latihan Pendular Codman merupakan intervensi yang sering digunakan oleh fisioterapis untuk meningkatkan ROM penderita frozen shoulder . Beberapa literatur dan peneliti meragukan efektivitas Latihan Pendular Codman dalam meningkatkan ROM pada sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder (Bukhart et al., 2003; Jurgel et al., 2005; Kelley et al., 2009; Neumann et al, 2010). Berdasarkan Evidence-Based Practice di atas, penulis telah mempraktekkan penambahan teknik

Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman kepada

5

beberapa pasien frozen shoulder. Hasilnya ROM

sendi glenohumeralis dan

kemampuan fungsional meningkat cepat (Salim & Siahaan, 2010). Penulis terdorong untuk melakukan penelitian, ”Penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih meningkatkan ROM pada sendi glenohumeral penderita frozen shoulder”.

1.2

Rumusan Masalah 1. Apakah Latihan Pendular Codman dapat meningkatkan lingkup gerak sendi pada sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder? 2. Apakah

teknik

Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman dapat

meningkatkan ROM sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder? 3. Apakah penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan

Pendular

Codman lebih efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeralis daripada Latihan Pendular Codman pada penderita frozen shoulder?

1.3

Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum Untuk mengetahui efektifitas penambahan Latihan

teknik Manual Therapy pada

Pendular Codman dalam meningkatkan aktivitas fungsional dan

kualitas hidup penderita frozen shoulder. 1.3.2 Tujuan khusus 1. Untuk mengetahui

Latihan

Pendular Codman dalam meningkatkan

ROM sendi glenohumeral penderita frozen shoulder.

6

2. Untuk mengetahui

teknik Manual Therapy dan Latihan

Pendular

Codman dalam meningkatkan ROM sendi glenohumeral penderita frozen shoulder . 3. Untuk mengetahui penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular

Codman

lebih

efektif

glenohumeralis dari pada Latihan

meningkatkan

ROM

sendi

Pendular Codman pada penderita

frozen shoulder.

1.4

Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik 1. Meningkatkan

pengetahuan

dan

kemampuan

dalam

mempelajari,

mengidentifikasi dan mengembangkan teori-teori yang didapat dari perkuliahan dan Evidence-Based Practice dari para peneliti. 2. Memberikan sumbangan pemikiran dan pengembangan ilmu fisioterapi yang dapat dijadikan acuan untuk penelitian lebih lanjut, khususnya aplikasi penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeral penderita frozen shoulder. 1.4.2 Manfaat praktis Manfaat praktis penelitian ini adalah : 1. Hasil

penelitian

penambahan teknik

ini

dapat

mengungkapkan

seberapa

Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman

dalam meningkatkan ROM sendi glenohumeral penderita shoulder.

pengaruh

frozen

7

2. Dengan mengetahui hal-hal yang diteliti tersebut dapat diambil langkahlangkah yang lebih spesifik dan efisien dalam meningkatkan ROM sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder, sehingga dapat mempercepat peningkatan kemampuan fungsional penderita frozen shoulder dengan optimal. Hasil penelitian ini dapat dipakai sebagai acuan penelitian manfaat teknik Manual Therapy dan auto exercise terapi pada kasuskasus yang lain. 1.4.3 Bagi peneliti 1. Memperoleh satu tambahan tentang kajian manfaat penambahan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman dalam meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. 2. Mendapatkan wawasan serta pengalaman dalam melakukan penelitian, sehingga hasil penelitian dapat menjadi dasar untuk penelitian berikutnya.

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1

Lingkup Gerak Sendi pada Sendi Glenohumeralis

2.1.1 Pengertian Lingkup Gerak Sendi (LGS) atau Range Of Motion (ROM) adalah gerakan maksimal yang dapat dilakukan oleh sendi. ROM aktif merupakan aktivitas fungsional yang diaktifkan oleh sistem neuromuskuler. ROM pasif tergantung pada ekstensibilitas jaringan kontraktil dan jaringan non kontraktil (Kisner, 2007; Konin & Brittaney, 2012). ROM pada osteokinematika sendi glenohumeralis

yaitu : fleksi; ekstensi;

abduksi horizontal; adduksi horizontal; rotasi internal; rotasi eksternal,abduksi, ROM diukur dengan menggunakan alat ukur goniometer (Kisner, 2007;

Magee,

2008; Boumans dan Ooy, 2009). 2.1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi ROM sendi glenohumeralis 2.1.2.1 Flexibilitas sendi glenohumeralis Kemampuan jaringan lunak seperti otot, tendon dan jaringan ikat, bergerak secara bebas dan tampa limitasi sejauh gerak ROM sendi glenohumeralis disebut flexibilitas (Kisner, 2007; Konin dan Brittaney, 2012). 2.1.2.2 Struktur-struktur di regio sendi glenohumeralis Apabila sendi glenohumeralis bergerak

dari awal sampai akhir ROM, maka

struktur-struktur yang mempengaruhi ROM adalah mm rotator cuff, mm deltoid, mm bicep, m. latisimus dorsi, m pectoralis major, m teres major ; permukaan sendi antara

8

9

cavitas glenoidalis dan caput humeri; kapsul sendi; ligamen-ligamen glenohumeralis superior/tengah/inferior, ligamen coracohumeral, ligamen coracoacromial; fascia; bursa; pembuluh darah arteri-vena, sistem limfe pada regio sendi glenohumeralis dan saraf-saraf sendi glenohumeralis (Donatelli, 2004). 2.1.2.3 Kualitas kesehatan Kualitas kesehatan individu dalam melakukan aktivitas dan gerakan dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut ini : umur, jenis kelamin, index massa tubuh, etnis, penyakit, kelainan, cedera jaringan lunak yang berulang, faktor psikologis dan pola hidup sehat (Andrews et al., 2012). 2.1.3 Keterbatasan ROM sendi glenohumeralis pada frozen shoulder Unsur-unsur yang mempengaruhi keterbatasan ROM sendi glenohumeralis yaitu: Kekakuan kapsul sendi; perlengketan/adhesi ligamen-ligamen; spasma otot; kekakuan otot; kekakuan myofascia; nyeri; effusi sendi; problematik skapula ; ganjalan di tulang (Konin & Brittaney, 2012; Burkhart et al., 2003).

2.2

Anatomi Fungsional dan Biomekanik Sendi-Sendi Bahu Seorang fisioterapis membutuhkan pengetahuan yang mendalam tentang

anatomi dan biomekanik fungsional. Kemampuan tersebut dibutuhkan oleh fisioterapis untuk melakukan assessment atau clinical reasoning, menentukan hipotesis, perencanaan terapi dan intervensi fisioterapi. Analisis pada gerakan sendisendi bahu glenohumeral;

merupakan gerakan yang harmonis sendi

scapulothoracalis;

sendi

acromioclavicularis (Magee, 2008; Vizniak, 2010).

pada empat sendi; sendi

sternoclavicularis

dan

sendi

10

Gambar 2.1 Anatomi Regio Bahu (Sumber : Netter, 2010)

11

2.2.1 Gerakan osteokinematika sendi glenohumeralis Gerakan osteokinematika atau gerakan tulang pada sendi glenohumeralis terdiri dari gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi eksternal dan rotasi internal. Gerakan fleksi (1800) dan ekstensi bergerak di bidang sagital dan axis frontal. Gerakan abduksi (1800) dan adduksi 750 bergerak di bidang frontal (coronal) dengan axis bidang sagital. Gerakan rotasi internal (800-1000) dan rotasi eksternal (900) bergerak di bidang transversal dan axis vertikal. Banyak peneliti melakukan penelitian gerakan abduksi pada bidang frontal dan bidang scapula. Bidang scapula (scaption) adalah elevasi shoulder, 300-450 anterior dari bidang frontal. Scaption ada hubungannya dengan medial tilting dari scapula dan condong ke bidang sagital. Beberapa penulis percaya, panjang otot dan kemampuan kontraksi (length-tension) dari otot abduktor/rotator bahu

dalam

gerakan elevasi akan optimal serta significan karena bergerak pada bidang scapula (scaption). Panjang tendon otot yang optimal di regio bahu akan memfascilitasi kontraksi otot yang optimal. Sebaliknya jikalau otot memendek maka tegangan atau kontraksi menjadi minimal ( Johnson et al., 2007; Magee, 2008; Gleyze et al., 2011; Wilk et al., 2012). Ratio gerakan abduksi-adduksi, rotasi eksternal–rotasi internal lebih tinggi kalau bergerak dalam posisi scaption. Kemampuan otot rotator bahu (length-tension) akan meningkat signifikan kalau berlatih di posisi scaption. Latihan pada posisi scaption akan meningkatkan keharmonisan sendi-sendi regio bahu, diikuti oleh peningkatan stabilitas statis dan stabilitas dinamis (Cools et al., 2007; Wilk et al., 2012).

12

Posisi scaption berintegrasi dengan resting position atau Maximally Loose Pack Position sendi gelenohumeralis (550 abduksi, 300 horizontal adduksi dan sedikit lateral rotasi). Pada posisi MLPP, akan mempengaruhi stabilitas sendi glenohumeralis yang optimal; torsi yang minimal dari scapular; menghindari impingement; stabilitas dinamis otot-otot regio sendi glenohumeralis; memperkecil kemungkinan trauma regio bahu ; posisi yang terbaik untuk melakukan mobilisasi sendi regio bahu; posisi yang terbaik untuk peregangan (streching), pemeriksaan fungsional dan penguatan otot-otot rotator glenohumeral (Donatelli, 2004). Pada gerakan abduksi dan elevasi, dapat diobservasi scapulohumeral rhythm regio bahu. Gerak proporsional humerus-scapula, 2:1. Pada gerakan abduksi 1800 artinya lingkup gerak sendi sendi glenohumeral 1200, gerakan lingkup gerak sendi scapula 600. Ada 3 fase gerakan abduksi dan elevasi; fase 1, ketika humerus 300 abduksi, clavicula bergerak elevasi 00 sd 150, dan scapula bergerak minimal; fase 2 ketika humerus bergerak 400 abduksi, scapula bergerak rotasi 200, clavicula 300-360 elevasi; fase 3 humerus bergerak 600 abduksi, 900 rotasi lateral, scapula bergerak 300 rotasi dan clavicula 300 elevasi, clavicula berotasi ke posterior 300-500 (Magee, 2008). 2.2.2 Gerakan artrokinematika sendi glenohumeralis Gerakan artrokinematika adalah gerakan yang terjadi pada permukaan sendi, terdiri dari rolling, sliding dan rotasi. Tiga komponen tersebut berfungsi secara harmoni pada gerakan-gerakan sendi glenohumeral yang normal di proporsi yang tidak sama. Permukaan caput humerus yang cembung bergerak pada cavitas glenoidalis yang cekung. Maka gerakan rolling selalu berlawanan arah dengan

13

gerakan sliding. Contoh; Pada gerakan abduksi, rolling caput humerus ke superior dan sliding/gliding ke inferior. Dan gerakan lainnya lihat Tabel di bawah ini. Tabel 2.1 Roll-Slide sendi glenohumeralis Gerakan dari tulang humerus Roll 0 0 Fleksi (30 -60 ) Anterior Adduksi horizontal Anterior Internal rotasi Anterior Abduksi horizontal Posterior External rotasi Posterior Abduksi Superior (Sumber : Kisner, 2007)

Slide Posterior Posterior Posterior Anterior Anterior Inferior

Gerakan abduksi 300-600 pada bidang scapula (scaption), caput humerus bergerak superior 3mm, sedikit ke depan di dalam cavitas glenoidalis. Fakta ini, berindikasi adanya gerakan rolling atau gliding. Gerakan abduksi lebih 600, humerus bergerak minimal dan mempunyai indikasi bahwa gerakan murni rotasi atau

spin (Magee,

2008). Gerakan flexi , ekstensi, rotasi internal dan rotasi eksternal pada posisi abduksi 900, akan terjadi rotasi atau spin antara caput humerus dan fossa glenoidalis (Neumann, 2010). Gerakan-gerakan artrokinematika akan efektif jika interaksi stabilisasi statis dan dinamis bekerja secara harmonis. Pada gerakan di posisi MLPP atau LPP, capsuloligamen dalam keadaan longgar dan tegangan otot-otot rotator cuff dipertahankan, agar caput humerus selalu berada di tengah pada cavitas glenoidalis. Apabila terjadi tightness pada kapsul bagian anterior maka gerakan di anterior terbatas (restriksi), mengakibatkan caput humerus bergeser ke posterior pada cavitas glenoidalis. Dan menyebabkan gerakan permukaan sendi glenohumeralis tidak sesuai lagi.

14

2.2.3 Rotasi eksternal dan rotasi internal tulang humerus Rotasi eksternal pada humerus dibutuhkan untuk

gerakan pasif dan aktif

abduksi-elevasi anterior pada bidang coronal. Komponen penting untuk elevasi aktif sendi glenohumeralis yaitu rotasi eksternal. Rotasi eksternal yang maximum di semua bidang berpengaruh memelihara jarak yang cukup antara tuberositas mayor dengan acromion, juga antara tuberositas mayor dengan glenoid rim, sekaligus berfungsi sebagai preventif impigment (Donatelli, 2004). Rotasi eksternal humerus pada posisi scaption memfascilitasi gerakan tendon bergerak ke lateral dan meningkatkan muscle performance (kekuatan, power dan daya tahan) dari serabut superior otot subscapularis. Rotasi eksternal berperan penting untuk gerakan fungsional regio bahu. Otot Bicep caput longus berpengaruh pada rotasi eksternal dari humerus, dan mencegah tendon impigment antara tuberositas mayor dengan labrum glenoidalis. Rotasi internal pada bidang scaption dibutuhkan meningkatkan elevasi ke posterior dan meningkatkan kemampuan otot superior infraspinatus. 2.2.4 Stabilisasi statis sendi glenohumeralis Sendi glenohumeralis disebut juga ball and socket joint. Stabilitas statis sendi glenohumeral tergantung pada integrasi jaringan lunak dan struktur tulang sendi glenohumeralis seperti, labrum, ligamen-ligamen glenohumeral (ligamen coraco humeral, ligamen coracoacromial), kapsuler ligamen (ligamen glenohumeral superior, ligamen glenohumeral tengah, ligamen glenohumeral inferior) dan tulang glenoid (Vizniak, 2010; Wilk et al., 2012).

15

Kapsul anteroglenohumeral sangat berperan sebagai stabilitas statis untuk sliding ke anterior caput humerus dari berbagai posisi. Kapsul ini terbentuk dari bermacammacam jaringan kolagen dengan oritentasi dan kekuatan yang berbeda. Kapsul anteroglenohumeral

terdiri

dari

ligamen

glenohumeral

superior,

ligamen

glenohumeral bagian tengah dan ligamen glenohumeral inferior. Menurut beberapa penelitian ligamen antero-glenohumeral inferior paling tebal, kuat, konsisten dan berfungsi untuk stabilisasi gerakan pada extremitas atas (Wilk et al., 2012). Apabila terjadi tightness pada kapsul anteroglenohumeral, mengakibatkan gerakan sliding ke anterior terbatas dan menyebabkan caput humerus bergeser ke posterior (Donatelli, 2004). 2.2.5 Stabilisasi dinamis sendi glenohumeralis Stabilisasi dinamis sendi glenohumeralis terdiri dari stabilisasi dinamis primer dan stablisasi dinamis sekunder. Stabilisasi dinamis primer terdiri dari otot-otot rotator cuff (m supraspinatus, m infraspinatus, m subscapularis dan m teres minor), mm deltoid, m bicep brachii caput longus. Kontrol neuromuscular berperan dalam stabilitas dinamis (Gleyze et al., 2011; Kelley et al., 2009). Stabilisasi dinamis sekunder terdiri dari m. teres major, m latissimus dorsi dan m pectoralis major. Otot subskapularis berfungsi sebagai stabilisasi dinamis pada gerakan rotasi external pada posisi abduksi 450. Dan otot ini adalah stabilisator yang paling kuat di antara otot-otot rotator cuff sendi glenohumeralis. Kemudian diikuti oleh m.infraspinatus dan m.teres minor ( Andrews et al., 2012; Johnson et al., 2007).

16

M bicep brachii caput longus dan m bicep brachii caput brevis berperanan lebih penting sebagai stabilisator dari pada otot-otot rotator cuff ketika terjadi penurunan stabilisasi dari kapsul ligamen sendi glenohumeralis (Donatelli, 2004; Vizniak, 2010). 2.2.6 Sendi sternoclavicularis Sendi Sternoclavicularis disebut juga sellar joint. Gerak osteokinematika yang terjadi pada sendi sternoclavicularis adalah gerak elevasi 45° dan gerak depresi 70°, serta protraksi 30° dan retraksi 30°. Permukaan sternal lebih besar dari pada permukaan klavikula. Artrokinematika gerakan protraksi dan retraksi sendi sterno clavicula (permukaan cekung klavikula bergerak pada permukaan cembung di sternum) gerakan rolling searah dengan gerakan sliding. Contoh pada gerakan protraksi, rolling ke anterior maka slidingnya juga ke anterior (Edmond, 2006; Egmond & Schuitemaker, 2006). Artrokinematika gerakan elevasi dan depresi sendi sternoclavicularis (permukaan cembung klavikula bergerak pada permukaan cekung di sternum), contoh; pada gerakan elevasi, rolling ke superior maka slidingnya ke inferior. Gerakan lainnya lihat tabel di bawah ini. Tabel 2.2 Roll-slide sendi sternoclavicularis Gerakan pada clavikula Roll Slide Protraksi Anterior Anterior Retraksi Posterior Posterior Elevasi Superior Inferior Depresi Inferior Superior (Sumber : Kisner , 2007) Stabilisasi sendi sternoclavicularis terdiri diskus sendi, kapsul sendi, ligamenligamen dan m sternokleidomastoid, m sternohyoid, sternothyroid. Kapsul sendi bagian anterior dan posterior sangat tebal (Snell, 2007). Ligamen-ligamen merupakan

17

stabilisasi statis pada sendiri sendi sternoclavicularis terdiri dari ligamen costoclaviculare, ligamen interclaviculare, ligamen sternoclaviculare posterior dan ligamen sternoclaviculare anterior (Magee, 2008). 2.2.7 Sendi acromioclavicularis Gerak osteokinematika sendi acromioclavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sternoclavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula (Edmond, 2006; Egmond & Schuitemaker, 2006). Gerak artrokinematika sendi acromioclavicularis (permukaan cembung klavikula bergerak pada permukaan acromion yang cekung). Gerakan rolling selalu berlawanan arah dengan gerakan sliding (Edmond, 2006; Magee, 2008). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 2.3 Roll-Slide Sendi Acromioclavicularis Gerakan pada clavikula Roll Protraksi Anterior Retraksi Posterior Elevasi Superior Depresi Inferior (Sumber: Edmond, 2006)

Slide Posterior Anterior Inferior Superior

2.2.8 Sendi scapulothoracalis Bukan merupakan sendi yang sebenarnya, tetapi sendi berperanan penting pada gerakan regio bahu. Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan ke arah medial lateral dan gerak ke arah cranial-caudal disebut juga dengan gerak elevasi-depresi. Otot-otot yang berperan untuk mobilisasi dan stabilisasi adalah m serratus anterior, m upper trapezius, m middle trapezius, m lower trapezius m rhombodeus major, m

18

rhomboideus minor, m levator scapula dan m pectoralis minor. Otot-otot di atas berperan dalam pergerakan sendi scapulothoracalis, serentak memelihara posisi scapular yang optimal dan memelihara postur (Boumans, 2009; Wilk et al., 2012). 2.2.9 Vascularisasi Pada regio bahu ada dua arteri yang berperan penting arteri subclavia dan arteri axillaris. Arteri subclavia cabangnya; arteri suprascapularis yang mengurus daerah fossa supraspinata dan infraspinata scapulae; arteri cervicalis superficialis mendarahi daerah margo medialis. Arteri Axillaris bercabang tiga yaitu arteri subscapularis, arteri circumflexa humeri anterior dan arteri circumflexa humeri posterior. Arteri subscapularis mendarahi fossa subscapularis dan infraspinata (Scanlon & Sanders, 2007). Pada penderita frozen shoulder dapat mengakibatkan tertekannya arteri pada daerah sendi glenohumeralis dan oklusi lumen. Maka akan terjadi anastomosis (Snell, 2007). Vena yang berperan pada regio sendi glenohumeralis adalah vena axillaris. Vena axillaris berawal sebagai lanjutan vena basilica pada tepi kaudal m. teres mayor dan berakhir pada tepi lateral kosta 1 untuk menjadi vena subklavia. Vena axillaris menampung banyak cabang yang sesuai dengan cabang arteria axillaris, dan tepi kaudal m. subscapularis menampung pasangan vena brachialis yang mengikuti arteri brachialis (Scanlon & Sanders, 2007; Snell, 2007; Netter, 2010).

19

Gambar 2.2 Sistem vascularisasi di regio sendi bahu (Sumber : Netter, 2010) 2.2.10 Sistem saraf regio bahu

Gambar 2.3 Sistem syaraf regio bahu (Sumber : Netter, 2010)

20

2.2.10.1 Area dermatom regio bahu

Gambar 2.4 Area dermatom regio bahu (Sumber : El, 2010) 2.2.10.2 Area miotom dari C3-C6 Kenn Muscle C3-C6; C3; m. Trapezius descendens, m. Levator scapula; C4: m. Diafragma, m. Trapezius, m. Rhomboideus; C5: m. Deltoideus, m. Supraspinatus; C6: m. Biceps brachii, m. Ekstensor carpi radialis (El, 2010).

Gambar 2.5 Area miotom C3 (m.Trapezius descendens, m.levator scapulae) (Sumber : El, 2010)

21

Gambar 2.6 Area miotom C4 (m Diafragma, m Trapezius, m Rhomboideus) (Sumber : El, 2010)

Gambar 2.7 Area miotom C5 (m deltoideus,m Supraspinatus) (Sumber : El, 2010)

Gambar 2.8 Area miotom C6 (mm Biceps Brachii, mm Ekstensor carpi radialis) (Sumber : El, 2010)

22

2.2.10.3 Area sklerotom regio bahu C4: ventral dan dorsal lateral dari klavikula, scapula bagian medial; C5: acromion, ventral humerus, lateral scapula; C6: caput humerus dan distal ventral bagian humerus, radius dan metacarpal.

Gambar 2.9Area skelerotom regio bahu dan ekstremitas atas (Sumber : El, 2010) 2.2.10.4 Sistem saraf otonom simpatis dan parasimpatis Sistem saraf otonom dapat dibagi dua bagian yaitu simpatik dan para simpatik. Keduanya mempunyai serabut saraf aferen dan saraf eferen. Saraf simpatis terdapat pada substancia gricea medulla spinalis dari Th1-L2. Serabut-serabut saraf eferen yang masuk ke dalam ganglia truncus symphaticus di daerah thorax bagian atas akan berjalan sepanjang truncus symphaticus menuju ganglia di daerah leher di sini mereka akan bersinap dengan sel-sel eksitator. Serabut saraf postganglionik meninggalkan truncus symphaticus sebagai rami communicans gricea, dan sebagian besar

23

bergabung dengan nervi cervicalis. Dengan perkataan lain cabang saraf simpatis Th 3= C3; Th4=C4 ; Th 5=C5 dan seterusnya (Snell, 2007). Sistem saraf simpatis berfungsi mempersiapkan tubuh dalam keadaan darurat. Saraf simpatis mempercepat denyut jantung, menyebabkan kontriksi pembuluh darah perifer, meningkatkan tekanan darah dan menutup otot sphincter. Saraf para simpatis terletak di dalam saraf cranial III, VII, IX, X dan S2-S4. Sistem saraf otonom berfungsi mempertahankan dan memulihkan energi. Saraf ini memperlambat denyut jantung meningkatkan peristaltik usus dan aktivitas kelenjar serta membuka otot sphinkter. Pada penderita penyakit khronis, juga penderita frozen shoulder dibutuhkan aktivasi para simpatis yang optimal untuk mempercepat proses penyembuhan.

Gambar 2.10 Sistem saraf otonom simpatis dan parasimpatis (Sumber : Scanlon & Sanders, 2007)

24

2.2.11 Sistem limfatik

Gambar 2.11 Sistem limfatik (Sumber : Scanlon & Sanders, 2007)

Gambar 2.12 Sistem limfatik regio bahu dan buah dada (Sumber: Netter, 2003)

25

Sistem limfatik yang merupakan sistem drainase terdapat pada hampir seluruh jaringan dan organ tubuh. System limfatik terdiri dari: cysterna chili, ductus thoracicus, kapiler limfe, pembuluh limfe, limfonodi dan organ limfatik. Kapiler limfe adalah anyaman pembuluh-pembuluh halus yang mengalirkan limfe dari jaringan. Pembuluh limfe berbentuk tasbih yang disebabkan oleh keberadaan katub yang banyak di sepanjang perjalanannya. Pembuluh limfe digerakkan oleh kontraksi otot skletal dan Manual Lymph Drainage. Pembuluh aferen adalah pembuluh limfe yang membawa cairan limfe ke nodi lymphaticus. Pembuluh aferen yang terdapat di regio bahu adalah pembuluh limfe pada lengan atas, scapula posterior, dan daerah dada dekat sendi glenohumeralis. Nodus lymphaticus daerah bahu disebut nodi lymphoidai axillaris (Wittlinger, 2004; Foldi, 2005). Pembuluh eferen regio shoulder adalah cairan limfe yang keluar dari nodi axillaris dan memasuki vena brachiocephalica melalui ductus lymphaticus dextra dan ductus thoracicus (Snell, 2007). Fungsi lymphatic system al; Transportasi, mengabsorbsi kelebihan cairan dan protein dari jaringan interstitial kembali ke peredaran darah; Absorbsi fat dari usus halus; Immunitas (Zuther, 2009).

2.3

Frozen Shoulder

2.3.1 Definisi Frozen Shoulder ialah Penyakit kronis, yang kebanyakan pada umur di antara 45-70 tahun, dengan limitasi gerakan sendi bahu. Terdiri dari frozen shoulder primer (idiopatik) dan frozen shoulder sekunder (Mound et al., 2012).

26

Frozen shoulder adalah kekakuan sendi glenohumeral yang diakibatkan oleh elemen jaringan non-kontraktil atau gabungan antara jaringan non-kontraktil dan kontraktil yang mengalami fibroplasia. Baik gerakan pasif maupun aktif terbatas dan nyeri. Pada gerakan pasif, mobilitas terbatas pada pola kapsular yaitu rotasi eksternal paling terbatas, diikuti dengan abduksi dan rotasi internal (Hand

et al., 2007;

Uhthoff & Boileau, 2007). Pada penderita

frozen shoulder, rotasi eksternal lingkup gerak sendi sendi

glenohumeralis pada posisi neutral menurun. Tanda spesifiknya, kontraktur otot-otot rotator cuff dan kontraktur ligamen coracohumeralis. Keterbatasan rotasi eksternal dan elevasi akan meningkatkan kompresi pada otot-otot rotator cuff (Lee et al., 2005; Jurgel et al., 2005; Dural, 2011). Walaupun tanda-tanda makroskopis dan histologi dengan adanya kontraktur kapsul sendi pada frozen shoulder ini sudah dapat diketahui, tetapi proses patologi yang mendasarinya sampai sekarang masih sulit dimengerti (Robinson et al., 2012). Namun ada beberapa faktor pencetus timbulnya capsulitis adhesive meliputi; penyakit-penyakit immun,

autonomic neuropati, immobilisasi bahu,trauma,

kelainan/gangguan psikologis, trisomi dari chromosoms 7 dan atau chromosoms 8. Dapat juga ditimbulkan karena pasien telah menderita penyakit dupuytren’s, penyakit parkinson, osteoporosis/osteopenia, penyakit kardiorespirasi. Stroke, hyperlipidemia, post bedah jantung dan post bedah syaraf (Hand et al., 2007; Hsu et al., 2011; Zuckerman & Rokito, 2011).

27

2.3.2 Fase adhesive capsulitis (Hannafin et al., 2000) Fase nyeri (Painful): Berlangsung antara 0-3 bulan. Pasien mengalami nyeri spontan yang seringkali parah dan mengganggu tidur. Pasien takut menggerakkan bahunya sehingga menambah kekakuan. Pada akhir fase ini, volume kapsul glenohumeral secara signifikan berkurang. Fase kaku (Freezing): Berlangsung antara 4-12 bulan. Fase ini ditandai dengan hyperplasia sinovial disertai proliferasi fibroblastik pada kapsul sendi gleno humeralis. Rasa sakit seringkali diikuti dengan fase kaku. Fase beku (frozen): Berlangsung antara 9-15 bulan. Di fase ini patofisiologi sinovial mulai mereda/membaik tetapi adesi terjadi dalam kapsul diikuti penurunan volume intra-articular dan kapsul sendi. Pasien mengalami keterbatasan lingkup gerak sendi dalam pola kapsuler yaitu rotasi eksternal paling terbatas, diikuti dengan abduksi dan rotasi internal. Fase mencair (Thawing Phase): Fase ini berlangsung antara 15-24 bulan. Fase akhir ini digambarkan sebagai mencair ditandai dengan kembalinya ROM secara berangsur-angsur. 2.3.3 Frozen shoulder primer dan sekunder Frozen Shoulder Primer (idiopatik): Penyebab yang mendasari atau kondisi yang berhubungan dengan frozen shoulder ini tidak dapat diidentifikasi Terjadi secara spontan dengan penyebab yang tidak jelas. Pada idiopatik frozen shoulder kemungkinan berhubungan dengan gangguan immunologik, biokemikal, atau ketidak seimbangan hormonal (Uhthoff dan Boileau, 2007; Hsu et al., 2011).

28

Frozen Shoulder Sekunder:

Causa yang mendasari atau kondisi yang

berhubungan dengan frozen shoulder ini dapat diidentifikasi. Penyebabnya jelas pada saat gejala muncul (Zuckerman & Rokito, 2011; Robinson et al., 2012). Frozen shoulder dibagi menjadi 3 katagori: Intrinsik, ekstrinsik dan sistemik (Jurgel et al., 2005; Kelley et al., 2009). Intrinsik, merupakan keterbatasan gerak aktif maupun pasif ROM yang disebabkan oleh gangguan pada otot-otot rotator cuff (seperti tendonitis, ruptur parsial atau penuh), tendonitis otot-otot biceps, atau kalsifikasi tendonitis (pada kasus kalsifikasi tendonitis, temuan radiografi yang diterima termasuk deposit kalsifikasi di dalam ruang subacromial/tendon-tendon rotator cuff). Ekstrinsik, merupakan keterbatasan gerak aktif maupun pasif lingkup gerak sendi yang diketahui disebabkan oleh faktor yang berada di luar bahu yang mempengaruhi gerakan bahu, sebagai contoh: keterbatasan gerak bahu sehubungan dengan post operasi kanker payudara ipsilateral, cervical radikulopati, tumor thorax, akibat kecelakaan

cerebrovascular

, atau problema ekstrinsik yang lebih lokal

seperti: fraktur shaft humeri, abnormalitas sendi

scapulothoracal, arthritis sendi

acromioclavicular dan fraktur clavicula. Sistemik, merupakan keterbatasan gerak yang disebabkan gangguan sistemik, tetapi

tidak

terbatas

pada

diabetes

mellitus,

juga

hyper/hypothyroidism,

hypoadrenalism, atau kondisi-kondisi lain yang mempunyai hubungan dengan perkembangan frozen shoulder (Brotzman & Manske, 2011; Zuckerman & 2011).

Rokito,

29

2.4

Assessment Frozen Shoulder (Magee, 2008; Hegedeus et al., 2008; Maund et al., 2012)

2.4.1 Anamnesis Pasien mengeluhkan gerakan bahu yang kaku ke segala arah dan pada keterbatasan gerak timbul nyeri. Keluhan lainnya pasien tidak mampu menyisir rambut atau tidak bisa memakai brest holder (BH) pada wanita dan tidak mampu melakukan aktivitas yang berhubungan dengan gerakan

lengan ke punggung

belakang. 2.4.2 Inspeksi Posisi bahu pada sisi yang mengalami frozen shoulder agak lebih tinggi dan asimetri. Pada tes cepat, abduksi elevasi bahu terjadi gerak humero-scapular rhythm. 2.4.3 Pemeriksaan fungsi gerak dasar 1. Gerak aktif :

gerakan abduksi/elevasi, penderita frozen shoulder akan

terlihat reverse scapulohumeral rhythm. Artinya scapula bergerak lebih dari humerus. Gerakan terbatas pada segala arah, terutama pola kapsuler pada penderita frozen shoulder yaitu rotasi eksternal lebih terbatas dari abduksi dan rotasi internal. 2. Gerakan pasif : End feel gerakan pasif sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder biasanya elastis dan firm. 3. Gerakan isometrik melawan tahanan Pemeriksaan isometrik pada penderita frozen shoulder, terutama ditujukan pada kemampuan muscle performance. Meliputi seberapa jauh penurunan power, kekuatan dan daya tahan otot-otot regio bahu.

30

2.4.4 Test khusus 1. Joint play movement pada pasien frozen shoulder, meliputi traksi, gliding dan kompresi 2. Goniometer, digunakan untuk mengukur lingkup gerak sendi pada gerakan sendi glenohumeralis. 2.4.5 Palpasi Spasma pada otot-otot regio bahu. 2.4.6 Pemeriksaan medik Pada pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI), ditemukan hipertropi dan peningkatan sirkulasi pada kapsul sendi glenohumeralis (Durall, 2011). Sonograpi pada penderita

frozen shoulder biayanya lebih murah, mesinnya

mudah dibawa dan ionizing radiasi minimal. Hasil sonographic pada penderita frozen shoulder, menunjukkan penebalan ligamen coracohumeralis, penurunan vascularisasi pada otot rotator cuff dan keterbatasan tendon supraspinatus akan sliding menekan acromion (Durall, 2011). Diagnosa

banding

:

Patologi

regio

cervical,

sindroma

Impingement

subakromioalis dan rotator cuff strain (Vizniak, 2010)

2.5

Analisis Problematik Fisioterapi Menurut Klarifikasi ICF

2.5.1 Body structures/body functions impairment Body structures impairment atau problematik anatomi pada penderita frozen shoulder yaitu; adhesi dalam kapsul dan kontraktur kapsul anterior superior/inferior; Kontraktur mm rotator cuff dan spasma/tightness mm deltoideus, mm pectoralis

31

major, m latissimus dorsi, m teres major; imflamasi kronik dan fibrosis; penurunan volume intra aticular dan kapsul sendi; atrofi otot-otot disekitar bahu (Griggs et al., 2000; Hsu et al., 2011). Body functions impairment atau problematik fisiologi pada penderita frozen shoulder antara lain: hypomobilitas atau problem pola kapsuler sendi glenohumeralis yaitu ROM rotasi eksternal paling terbatas diikuti keterbatasan ROM abduksi dan ROM rotasi internal; hipertonus jaringan kontraktil sendi glenohumeralis; gangguan aliran limfe dan reverse scapulo humeral rhytm (Diercks & Stevens, 2004; Magee, 2008; Brotzman & Manske, 2011). Hipomobilitas disebabkan volume cairan sinovial menurun dalam sendi, yang mengakibatkan

peningkatan tekanan di dalam sendi pada waktu ada gerakan.

Selanjutnya jarak permukaan sendi menyempit karena pelumas sendi menipis dan peningkatan jumlah serabut kolagen yang bersilangan serta susunan tidak teratur. Serabut kolagen yang kusut akan mengurangi fleksibilitas jaringan ikat dan membatasi gerakan sendi (Cook, 2007; Durall, 2011; Andrews et al., 2012). Kontraktur anterosuperior kapsul akan mengakibatkan antero superior tightness, maka akan membatasi gerakan eksternal rotasi sendi glenohumeralis di posisi adduksi. Demikian juga kalau terjadi kontraktur kapsul dan ligamen-ligamen antero inferior sendi glenohumeralis, maka akan membatasi gerakan rotasi eksternal sendi glenohumeralis di posisi abduksi (Robinson et al., 2012). Kapsul bagian anterior superior dan anterior inferior yang kaku maka gerakan slide ke anterior terbatas, mengakibatkan caput humerus bergeser ke posterior pada cavitas glenoidalis. Dan

32

menyebabkan gerakan permukaan sendi glenohumeralis tidak harmonis lagi (Donatelli , 2004; Johnson et al., 2007; Brotzman & Manske, 2011). Kekakuan pada frozen shoulder berupa imflamasi yang bersifat kronik, menimbulkan fibrosis atau perlekatan. Akibatnya terjadi gangguan mikrosirkulasi peredaran darah, baik yang melayani jaringan kontraktil maupun non kontraktil regio bahu. Kekakuan dan imflamasi kronik pada regio bahu mengakibatkan gangguan aliran limfe. Aliran limfe yang terganggu akan mempengaruhi penimbunan (stagnasi) protein. Stagnasi protein pada jaringan interstitial akan mengakibatkan gangguan asam basa serta pengeringan sel. Dan timbullah degenerasi sel (Zuther, 2012; Wittlinger, 2004). Konsekuensi penurunan kemampuan fisiologis pada regio bahu akibat dari beberapa faktor yang telah dibahas sebelumnya akan

mengakibatkan gangguan

kekuatan otot, daya tahan otot, kordinasi dan perubahan sistem saraf otonom (Cook, 2007; Andrews et al., 2012). Irama scapulohumeral yang abnormal atau reverse scapulohumeral rhythm akibat hipomobilitas, problematik anatomi dan fisiologi pada penderita frozen shoulder. 2.5.2 Activities limitation Masalah aktivitas yang sering ditemukan pada penderita frozen shoulder adalah tidak mampu menyisir rambut; kesulitan dalam berpakaian; kesulitan memakai brest holder (BH) bagi wanita; mengambil dan memasukkan dompet di saku belakang; gerakan-gerakan lainnya yang melibatkan sendi bahu (Jurgel et al., 2005; Kelley et al., 2009; Hsu et al., 2011).

33

2.5.3 Participation restrictions Penderita frozen shoulder akan menemukan hambatan untuk melakukan aktivitas sosial di lingkungan sosialnya. Hal ini dapat mengakibatkan pasien tidak percaya diri dan merasa kurang dibutuhkan oleh masyarakat lingkungannya.

2.6

Latihan Pendular Codman Latihan Pendular Codman adalah tekhnik yang menggunakan efek gravitasi

untuk meningkatkan ROM bahu dengan cara relaksasi otot. Posisi pasien 900 lumbal flexi, semiflexi lutut. Posisi ini merupakan posisi Loose Pack Position dan scaption. Gravitasi atau gaya tarik bumi lengan mengakibatkan peregangan kapsul sendi glenohumeralis. Gerakan lengan kiri kanan , sirkumduksi berasal dari gerakan pinggul. Latihan Pendular Codman merupakan distraksi dan occilasi Grade I,II bertujuan : untuk mengurangi nyeri; meningkatkan nutrisi pada permukaan sendi; memperlancar mobilisasi sendi; meningkatkan ekstensibilitas kapsul sendi ; meningkatkan ROM sendi glenohumeralis; memperbaiki fleksibilitas dan stabilitas otot-otot rotator cuff (Ellsworth et al., 2006). Latihan Pendular Codman selain di klinik , dilakukan sebagai program di rumah secara teratur dan benar. Latihan yang agresif dan menimbulkan nyeri harus dihindari karena akan memperberat imflamasi synovial kronik atau meningkatkan fibrosis pada penderita frozen shoulder (Durall, 2011).

34

Hasil penelitian Latihan

Pendular Codman pada 75 pasien frozen shoulder

idiopatik selain mengurangi nyeri juga meningkatkan ROM sendi glenohumeralis (Griggs et al., 2000). Aktivitas otot infraspinatus mengalami relaksasi selama latihan pendular codman, sedangkan

otot supraspinatus dan otot trapezius bagian atas menjadi

aktif/tegang. Tetapi dengan latihan biofeedback yang tekun, otot supraspinatus dan otot trapezius bagian atas dapat juga relaksasi selama latihan pendular (Ellsworth et al., 2006).

2.7

Manual Therapy Perkataan manual berasal dari kata “manus”, bahasa Latin yang artinya tangan,

sedangkan therapy berarti pengobatan. Dari asal katanya Manual Therapy berarti pengobatan dengan menggunakan tangan. Manual Therapy adalah teknik terapi dengan menggunakan tangan dengan teknik yang khusus. Terapi ini tidak hanya terbatas pada teknik mobilisasi sendi atau manipulasi sendi. Teknik spesifik dengan tangan digunakan oleh fisioterapis untuk mendiagnosa dan memberikan terapi pada jaringan lunak untuk: meningkatkan lingkup gerak sendi; mengurangi nyeri; mengurangi dan meminimalisasi imflamasi jaringan lunak; memberikan relaksasi; meningkatkan pemulihan jaringan kontraktil dan

non

kontraktil,

meningkatkan

ekstensibilitas,

meningkatkan

stabilitas;

memfascilitasi gerakan dan meningkatkan fungsi tubuh (Holey & Cook, 2008; Salvo, 2011).

35

Manual Therapy diaplikasikan untuk kegunaan macam-macam problematik anatomi/fisiologi/ biomekanik oleh khiropraktis, fisioterapis, manual terapis ortopedis, osteopatik dan masaseur. Sehingga pengertian dan pemahaman Manual Therapy masih dalam perdebatan (Cook, 2007). Menurut beberapa penelitian teknik mobilisasi sendi roll dan glide, ditambah lagi glide pada akhir gerakan selain mengurangi nyeri, meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. Peningkatan ROM tersebut berpengaruh pada peningkatan kemampuan fungsional. Penelitian lainnya menyimpulkan bahwa peregangan ringan yang terkandung di dalam mobilisasi sendi dengan gerakan, meningkatkan ROM sendi glenohemuralis pada penderita frozen shoulder (Gleyze et al., 2011 ; Salvo, 2011). Pengalaman klinis para terapis MLDV, khususnya kelompok MLDV Medan, bahwa teknik spesifik MLDV lebih cepat meningkatkan ROM regio bahu, khususnya sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. Didalam teknik spesifik MLDV selain teknik untuk meningkatkan aliran sistem limfatik dan absorbsi pembuluh darah vena, juga pada teknik ini terkandung teknik mobilisasi dengan gerakan dan peregangan yang ringan. Dalam thesis ini penulis memfokuskan penelitian teknik Manual Therapy yang terdiri dari Mobilisasi dengan gerakan dan teknik MLD (dipengaruhi oleh teknik spesifik MLDV tapi tidak lengkap) untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder. Urutan terapi; MLD lalu Mobilisasi sendi dengan gerakan dan ditutup lagi dengan MLD.

36

2.7.1 Mobilisasi sendi dengan roll-glide Mobilisasi sendi adalah Gerakan pasif oleh terapis yang terlatih pada sendi atau jaringan lunak. Teknik ini dilaksanakan dengan bermacam variasi kecepatan dan amplitudo. Termasuk teknik manipulasi yaitu teknik dengan gerakan yang beramplitudo kecil dengan kecepatan yang tinggi

dan pasien/klien tidak dapat

menghentikan gerakan tersebut (APTA). Mobilisasi sendi yang dimaksud adalah roll dan glide. Dalam pelaksanaan lebih dahulu dilakukan glide serta gerakan roll dan pada gerakan akhir kita tambah lagi glide. Contohnya dilakukan glide pada sendi glenohumeralis ke inferior sekaligus gerakan rolling abduksi ke superior, dan pada akhir gerakan abduksi ditambah lagi glide (Egmond & Schuitemaker, 2006). Maitland salah seorang tokoh Manual Therapy mendasari perkembangan konsep terapi mobilisasi sendi dan manipulasi. Maitland sangat menganjurkan pemeriksaan yang teliti pada setiap pasien untuk mengetahui sumber dari tanda dan gejala yang dialami pasien dalam aktivitas fungsionalnya. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan gerakan osteokinematika dan artrokinematika untuk menentukan problem yang tepat dari jaringan spesifik. Hal ini untuk menyusun strategi dan dosis terapi. Maitland mengembangkan empat Grade (Grade I, II, III, IV) mobilisasi sendi dan Grade V disebut thrust manipulations. Grade berdasarkan pembagian Maitland teridiri dari: Grade 1, slow amplitudo kecil, permulaan gerakan; Grade II slow, amplitudo lebih besar-kapsul mengalami regangan tapi belum limit; Grade III slow, amplitudo lebih besar, kapsul mengalami tegang dan pada batas limit; Grade IV slow, amplitudo lebih kecil, kapsul mengalami teregang dan batas limit; grade V amplitudo kecil-

37

thrust. Grade I dan II disebut Low Grade berfungsi untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan lubrikasi pada sendi. Grade III dan IV disebut juga High Grade terutama berfungsi untuk peregangan peri articular tissue (Edmond, 2006). Mobilisasi sendi roll-glide efektif meningkatkan lingkup gerak sendi pada sendi glenohumeralis (Yang et al., 2007; Stenvers, 2009). 2.7.1.1 Traksi sendi glenohumeralis pada posisi LPP Traksi sendi glenohumeralis adalah peregangan permukaan sendi antara cavitas glenoidalis dan caput humerus dengan menggerakkan caput humerus yang arahnya tegak lurus dan menjauhi bidang terapi cavitas glenoidalis. Arah traksi sendi glenohumeralis latero-ventro kranial. Traksi sendi glenohumeralis yang merupakan juga peregangan statis. Menurut beberapa penelitian, peregangan yang ditahan 15-30 detik hasilnya lebih signifikan dibandingkan dengan peregangan yang ditahan kurang dari 15 detik atau lebih dari 30 detik (Cook, 2007). Terapi pada penderita frozen shoulder yang gerakan aktif abduksi dan elevasi sendi glenohumeralnya terbatas, hendaknya menghindari gerakan elevasi yang menimbulkan nyeri. Terapi pada posisi adduksi, sedikit rotasi external atau posisi LPP, selain aman dan juga efektif untuk meningkatkan ekstensibilitas serta peningkatan lingkup gerak sendi elevasi aktif sendi glenohumeralis (Donatelli, 2004). Menurut penelitian Diercks dan Stevens (2004), peregangan di bawah ambang nyeri pada pasien-pasien frozen shoulder lebih bermakna hasilnya untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan lingkup gerak sendi pada sendi glenohumeralis dibandingkan peregangan di atas ambang nyeri pada pasien-pasien frozen shoulder.

38

Berdasarkan Evidence-Based Practice, traksi yang aman dan efektif adalah posisi sendi glenohumeralis di posisi MLLP atau LPP dan posisi sendi scapulothoracalis pada posisi scaption. Grade traksinya yaitu Grade II atau low grade yang dilakukankan dengan tenang, tidak agresif atau tidak menimbulkan nyeri. 2.7.1.2 Mobilisasi sendi roll-glide untuk pola kapsuler sendi glenohumeralis Egmond & Schuitemaker (2006) dan Susan L.Edmond (2006), menulis glide ke anterior efektif untuk meningkatkan lateral rotasi, horizontal abduksi dan ekstensi sendi glenohumeral. Johnson et al. (2007), dari hasil penelitiaannya menyimpulkan. Gliding caput humerus ke posterior dan ke inferior lebih efektif meningkatkan gerakan rotasi eksternal sendi glenohumeral. Gliding ke posterior dengan gerakan rotasi internal dan rotasi eksternal. Gliding ke inferior dengan gerakan adduksi-abduksi. Mobilisasi dengan gerakan dilakukan dalam posisi LPP: meningkatkan gerakan rotasi eksternal; untuk perengangan otototot rotator cuff; peregangan ligamen coracohumeral; meningkatkan abduksi dan elevasi sendi glenohumeralis (Durall, 2011). 2.7.1.3 Mobilisasi sendi roll-glide dan reverse scapulohumeral rhythm Pada penderita reverse scapulohumeral rhythm. Scapula bergerak lebih dari humerus. Menurut beberapa penulis; periarticular tissue sendi scapulothoracalis mengalami pemendekan atau impairment, mempengaruhi keterbatasan gerakan bahu abduksi dan elevasi (Donatelli, 2004). Memperbaiki impairment sendi scapulothoracalis dengan memfiksasi atau melakukan gerakan rotasi medial skapula pada posisi scaption, side lying dan

39

gerakan elevasi sendi glenohumeralis pada posisi forward flexi 800-900. Dan gerakan tidak menimbulkan nyeri (Stenvers, 2009). Mobililasi sendi pada sendi scapulothoracalis

dan berlawanan arah dengan

gerakan abduksi sendi glenohumeralis merupakan intervensi peregangan jaringan lunak dan signifikan untuk kontraktur yang kronis regio skapula dan regio sendi glenohumeralis. Peregangan dengan intensitas rendah, lebih nyaman, aman dan pasien lebih relaksasi dibandingkan dengan intervensi peregangan dengan intensitas yang tinggi. Peregangan dengan intensitas rendah, penderita frozen shoulder, lebih koperatip ketika fisoterapis melakukan intervensi. Mobilisasi sendi yang dilakukan dengan durasi sekitar lima menit dan konsisten akan meningkatkan ekstensibilitas jaringan kontraktil dan non kontraktil

regio skapula serta regio sendi

glenohumeralis. Sehingga akan memperbaiki reverse scapulohumeral rhytm, dan meningkatkan gerakan elevasi dan abduksi sendi glenohumeralis (Kisner, 2007; Stenvers, 2009). 2.7.2 Manual lymph drainage (MLD) Manual lymph drainage merupakan salah satu tehnik massase yang digunakan untuk merangsang sistem limfe. Rangsangan ini diperlukan untuk mempercepat pengaliran timbunan cairan berisi protein/garam molekul yang besar melalui pembuluh limfe. Manual limph drainage merupakan tehnik massase dengan penekanan yang ringan, yang dapat dilakukan pada seluruh bagian dari tubuh. Tujuan dari terapi MLD pada penderita frozen shoulder ialah: melancarkan aliran pembuluh limfe atau bahkan membobol stagnasi pembuluh limfe akibat frozen shoulder, meningkatkan immunitas (daya tahan), menurunkan stres. Homeostasis secara

40

langsung dipengaruhi oleh rangsangan pada sistema limfe dan secara tidak langsung oleh penurunan tingkatan stres dalam tubuh (Foldi, 2005). Tehnik MLD ini dilakukan dengan penekanan yang ringan, dan berbentuk spiral pada kelenjar limfe dan pembuluh limfe. Arah gerakan Manual Lymph Drainage ditentukan oleh arah aliran sistema limfe. Arah gerakan Manual Lymph Drainage daerah cervical menuju ke terminus. Sedangkan arah gerakan MLD daerah dada, scapula dan lengan atas menuju nodi axillaris. Selain itu hal penting lainnya ialah ritme dari pegangan tangan. Ritme harus sesuai dengan pembukaan maupun penutupan klep didalam pembuluh limfe yang besar maupun kecil, karena hanya dengan cara itu kelebihan cairan tubuh dapat dialirkan (Wittlinger, 2004). Penanganan

dilakukan

diruangan

yang

mempunyai

temperatur

yang

menyenangkan dan dalam suasana yang tenang. Untuk mencapai hal tersebut diatas, dianjurkan selama dalam pengobatan untuk tidak bercakap-cakap dan pasien/klien berusaha relaksasi, sungguh hadir menikmati terapi. Dengan tujuan untuk mengaktivasi sistem saraf otonom parasimpatis secara optimal

(Zuther, 2009).

Lama waktu teknik terapi manual MLD dan mobiliasi sendi, sekitar 30 menit. 2.7.3 Red flags dalam manual therapy Red flags dalam Manual Therapy pada regio sendi bahu antara lain : Kanker regio cervical dan regio bahu; Rheumatik akut; Arthritis septik; Fraktur regio cervical, regio bahu; ligamen-ligamen yang instabilitas dan lesi spinal cord regio cervical (Wies, 2005).

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1

Kerangka Berpikir Frozen shoulder ialah limitasi gerakan aktif dan pasif sendi glenohumeralis yang

kronis sehingga mempengaruhi keterbatasan aktivitas seperti menyisir rambut, mengancing BH (brest holder), membersihkan punggung belakang dan aktivitasaktivitas yang berkaitan dengan gerakan sendi glenohumeralis. Dan mengakibatkan keterbatasan penderita dalam berpartisipasi di kegiatan sosialnya. Frozen shoulder terdiri dari frozen shoulder primari (idiopatik) dan frozen shoulder sekunder (penyebabnya jelas). Frozen shoulder sekunder terdiri dari intrinsik, ekstrinsik dan sistemik. Intrinsik adalah keterbatasan akibat gangguan otototot rotator cuff. Ekstrinsik adalah keterbatasan terjadi akibat faktor di luar regio bahu yang mempengaruhi gerakan bahu. Sistemik adalah keterbatasan gerak ROM sendi glenohumeralis karena Diabetes Militus dan gangguan hormon. Body structur/body function impairment pada penderita frozen shoulder yaitu penebalan dan kontraktur ligamen –ligamen, otot-otot rotator cuff serta jaringan lunak sekitar sendi glenohumeralis. Keterbatasan gerakan/ perubahan anatomi dan fisiologis pada sendi glenohumeralis disebut hipomobilitas mengakibatkan volume cairan sinovial menurun dalam sendi, yang menimbulkan peningkatan tekanan di dalam sendi pada waktu ada gerakan. Selanjutnya jarak permukaan sendi menyempit karena pelumas sendi menipis dan peningkatan jumlah serabut kolagen yang bersilangan serta susunan tidak teratur. Serabut kolagen yang kusut akan mengurangi

41

42

fleksibilitas jaringan ikat dan membatasi gerakan sendi. Hipomobilitas sendi glenohumeralis disebut juga keterbatasan pola kapsuler sendi glenohumeralis. ROM rotasi eksternal lebih terbatas dari abduksi. ROM abduksi lebih terbatas dari rotasi internal. Kekakuan pada frozen shoulder berupa imflamasi yang bersifat kronik, menimbulkan fibrosis atau perlekatan. Akibatnya terjadi gangguan mikrosirkulasi peredaran darah, baik yang melayani jaringan kontraktil maupun non kontraktil regio bahu. Kekakuan dan imflamasi kronik pada regio bahu mengakibatkan gangguan aliran limfe. Aliran limfe yang terganggu akan mempengaruhi penimbunan (stagnasi) protein. Stagnasi protein pada jaringan interstitial akan mengakibatkan gangguan asam basa serta pengeringan sel. Dan timbullah degenerasi sel. Hipomobilitas, gangguan mikrosirkulasi dan gangguan aliran limfe akan menurunkan volume intrartikuler, volume kapsul sendi dan atrofi otot-otot di sekitar sendi glenohumeralis. Power, kekuatan dan daya tahan otot-otot yang disebut muscle performance, menurun. Gangguan anatomi/fisiologis/biomekanik yang spesifik pada penderita

frozen shoulder

ini akan mengakibatkan

reverse scapulo humeral

rhythm. Latihan Pendular Codman

memperbaiki hipomobilitas pola kapsuler sendi

glenohumeralis, gangguan aliran limfe, dan reverse scapulo humeral rhythm. Dosis dan teknik yang tepat akan meningkatkan

ROM sendi glenohumeralis pada

penderita frozen shoulder. Kontraktur kapsul dan kontraktur otot-otot rotator cuff mengakibatkan fungsi retikulum sarkoplasmik yang terdapat pada serabut otot terganggu, diikuti oleh

43

metabolisme lokal yang tidak terkontrol. Terapi peregangan otot dan kapsul sendi, baik itu latihan pendular codman, traksi maupun mobilisasi dengan gerakan akan memanjangkan retikulum sarkoplasmik dan memisahkan kepala miosin dan aktin. Kalau dilakukan dengan dosis tepat dan konsisten akan terjadi relaksasi otot dan kapsul sendi. Selanjutnya terjadi pemanjangan otot dan struktur jaringan non kontraktil yang mempengaruhi peningkatan ROM sendi glenohumeralis. Latihan Pendular Codman dan teknik Manual Therapy yang dilakukan pada posisi scaption scapula dan posisi LPP sendi glenohumeralis, meningkatkan nutrisi pada sendi dan otot-otot regio sendi glenohumeralis mengalami relaksasi. Mobilisasi sendi roll-glide lebih banyak dilakukan dengan glide ke posterior, untuk meningkatkan rotasi eksternal, karena menurut penelitian Johnson glide ke posterior lebih efektif untuk meningkatkan ROM ke rotasi eksternal dibandingkan dengan glide ke anterior. Glide pada pemulaan dilaksanakan dengan low grade dan serta gerakan rotasi internal-rotasi eksternal. Teknik Manual therapy ini untuk meningkatkan lubrikasi pada sendi glenohumeralis dan relaksasi otot-otot regio sendi glenohumeralis. Lima menit terakhir glide-roll-glide pada akhir gerakan ditahan 1530 detik. Teknik ini akan meregangkan otot subscapularis, kapsul anterior, myofascial anterior dan mempengaruhi endorphine dependence system yang menghasilkan endorpin untuk peningkatan mikrosirkulasi dan penurunan spasma dan tightness regio sendi glenohumeralis. Mobililasi dengan gerakan pada sendi scapulothoracalis pada posisi side lying dan berlawanan arah dengan gerakan abduksi sendi glenohumeralis. Intervensi ditujukan untuk peregangan jaringan lunak dan signifikan untuk kontraktur yang kronis pada reverse scapulohumeral rhytm.

44

Manual Lymph Drainage merupakan tehnik massase dengan penekanan yang ringan, berirama, spiral, arah yang sesuai dengan anatomi dan sistem fisiologi limfe, yang dapat dilakukan pada seluruh bagian dari tubuh. Tujuan dari

MLD pada

penderita frozen shoulder ialah: melancarkan aliran pembuluh limfe atau bahkan membobol stagnasi pada jaringan interstial akibat frozen shoulder dan meningkatkan immunitas (daya tahan). MLD di penilitian ini dilakukan pada pembukaan dan penutup intervensi terapi. Dari butir-butir pemikiran tersebut terlihat bahwa untuk meningkatkan ROM sendi

glenohumeralis,

khususnya

pada

gerakan

abduksi-elevasi

sendi

glenohumeralis. Diutamakan mobilisasi dan gliding dengan dosis yang tepat pada posisi LPP untuk peningkatan ROM rotasi eksternal. Diperlukan regangan yang cukup untuk relaksasi pada struktur jaringan lunak terutama bagian anterior, diikuti regangan jaringan lunak lainnya di regio sendi glenohumeralis. MLD juga dibutuhkan untuk memperbaiki aliran limfe. Di samping itu terlihat juga bahwa teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman lebih efektif. Hal ini menjadi dasar penulis untuk membuat penelitian. 3.2

Konsep Penelitian Berdasarkan latar belakang masalah dan kajian pustaka, maka konsep yang dapat

disusun dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

45

Gambar 3.1 Konsep Penelitian 3.3

Hipotesis Berdasarkan pada landasan teori di atas maka dapat disusun hipotesis dalam

penelitian ini yaitu 1. Latihan Pendular Codman dapat meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. 2. Penerapan teknik Manual Therapy

dan Latihan Pendular Codman

meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. 3. Penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeralis dari pada Latihan Pendular Codman pada penderita frozen shoulder.

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1

Rancangan Penelitian Jenis penelitian ini adalah penelitian metode

eksperimental murni, dengan

rancangan penelitian yang digunakan adalah pre test and post test group design (Pocock, 2008). Untuk mengetahui makna penambahan Manual Therapy pada Latihan

Pendular Codman dengan hanya pemberian Latihan Pendular Codman.

Subjek penelitian dibagi dua kelompok, Kelompok I adalah subjek yang mendapatkan pelayanan fisioterapi berupa Latihan Pendular Codman, sedangkan Kelompok II adalah subjek yang mendapatkan perlakuan penambahan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman.

P1

P2

Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian Keterangan: P = Populasi R = Randomisasi S = Sampel RA = Random Alokasi

46

47

O1 = Kelompok (I) sebelum perlakuan (pre tes) latihan pendular Codman. P1 = Perlakuan latihan pendular Codman O2 = Kelompok (I) setelah perlakuan (post tes) Latihan Pendular Codman. O3 = Kelompok (II) sebelum mendapatkan perlakuan (pre tes) teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman P2 = Perlakuan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman. O4 = Kelompok (II) setelah mendapatkan perlakuan (post tes) teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman. 4.2

Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di

praktek fisioterapi-manual ”Sriwijaya” Medan.

Waktu penelitian dan pengambilan data dilaksanakan mulai 18 Maret 2013 hingga Juni 2013. 4.3

Penentuan Sumber Data Penentuan sumber data dimulai dari menentukan populasi target yang akan

diteliti, kemudian didapat populasi terjangkau, menentukan sampelnya, kriteria eligibilitas, besaran sampel dan teknik pengambilan sampel. 4.3.1 Populasi target Dalam penelitian ini populasi target adalah pasien-pasien frozen shoulder yang datang ke praktek fisioterapi-manual ”Sriwijaya” Medan dan telah mengalami frozen shoulder antara 5-12 bulan. 4.3.2 Populasi terjangkau Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien-pasien frozen shoulder yang datang ke praktek fisioterapi-manual “Sriwijaya” Medan, bersedia mengikuti program penelitian ini, yaitu mendapat perlakuan sebanyak 12 x atau 3x satu minggu.

48

4.3.3 Sampel Sampel dalam penelitian adalah jumlah sampel yang diambil dari populasi terjangkau, disesuaikan dengan kriteria inklusi yang dibahas dalam kriteria eligibilitas. 4.3.4 Kriteria eligibilitas Kriteria

egibilitas adalah kriteria pemilihan yang membatasi karakteristik

populasi terjangkau, yaitu ; Kriteria inklusi, kriteria ekslusi dan kriteria drop out 1. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : a. Pasien-pasien frozen shoulder yang berobat di praktek Fisioterapi Manual Sriwijaya Medan. b. Pasien dengan umur 45-65 tahun. c. Telah mengalami frozen shoulder antara 5-12 bulan. d. Tidak sedang mengikuti program terapi lainnya. e. Bersedia menjadi sampel dalam penelitian sampai selesai, yaitu dengan mengikuti program sebanyak 12 kali perlakuan, 3 x seminggu. f. Mampu mengerti instruksi yang diberikan. 2. Kriteria eksklusi a. Kanker regio cervical dan regio bahu. b. Rheumatik akut. c. Arthritis septik. d. Fraktur regio cervical, regio bahu. e. Ligamen-ligamen yang instabil. f. Lesi spinal cord regio cervical .

49

3. Kriteria drop out a. Mengundurkan diri pada saat penelitian masih berlangsung. b. Tidak teratur/tidak sesuai jadwal. 4.3.5 Besaran Sampel Besar sampel yang diperlukan dalam penelitian ini berdasarkan rumus Pocock, 2008 :

2 2 n   ,   2 2  1  Keterangan : n = Jumlah Sampel  = Simpang baku  = Tingkat kesalahan I (ditetapkan 0,05) Interval kepercayaan (1   )  0,95  = Tingkat kesalahan II (ditetapkan 0,20) Tingkat kekuatan uji / power of test 0.80 ( ,  ) = Interval kepercayaan 7,9 1 = Rerata nilai pada kelompok kontrol  2 = Rerata nilai pada kelompok perlakuan

Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Joshua Wies tahun 2005 didapatkan hasil rerata , 1 = 13 derajad, Standar deviasi  = 14, rerata  2 = 34 derajad, dengan demikian dapat dihitung sebagai berikut :

2(14) 2 n x7,9 34  132 n

2(196) x7,9 441

n  7.02

50

Maka jumlah sampel dalam penelitian ini dibulatkan jadi 8 orang pada setiap kelompok, jadi total semua sampel berjumlah 16 orang. Untuk menghindari kemungkinan drop out sample ditambah 20 %, yang berarti jumlah sample 20 orang. 4.4

Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah:

4.4.1 Variabel terikat: Lingkup gerak sendi pada sendi glenohumeralis Lingkup gerak sendi pada sendi glenohumeralis adalah gerak maksimal yang dapat dilakukan oleh sendi glenohumeralis. 4.4.2 Variabel bebas: Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman 1. Manual Therapy dalam penelitian terdiri dari: Mobilisasi sendi dan Manual Lymph Drainage. 2. Latihan Pendular Codman. 4.5

Definisi Operasional Teknik Manual Therapy dilakukan selama 30 menit setiap terapi, 3x minggu

selama 4 minggu. Sedangkan Latihan Pendular Codman dilakukan selama 10 menit setiap terapi, 3x minggu selama 4 minggu. Home program Latihan Pendular Codman dilakukan selama 10 menit, 3x satu hari selama 4 minggu. 4.5.1 Manual therapy Teknik Manual Therapy dalam penelitian ini ada dua teknik: Mobilisasi sendi dan Manual Lymph Drainage.

51

4.5.1.1 Mobilisasi sendi Mobilisasi sendi meliputi; traksi dengan Grade II dalam posisi LPP, arah traksi ke lateral- ventro kranial, selama 2 menit. Selanjutnya traksi Grade II ke inferior, selama 4 menit. Mobilisasi selanjutnya adalah glide-roll-glide ke posterior dan inferior dalam posisi LPP dikombinasi dengan gerakan abduksi 300-600, rotasi eksternal-rotasi internal dilakukan dengan menggunakan Grade II selama 2 menit. Selanjutnya rotasi glide-roll-glide pada akhir gerakan, ditahan 15 detik selama 4 menit. Gliding yang diberikan adalah tekanan yang sedang, nyaman dan tidak menimbulkan nyeri. Mobilisasi pada sendi scapulothoracalis. Posisi pasien side lying, fleksi 700 sd 900. Satu tangan terapis memegang lengan yang diterapi dan telapak tangan yang lain berada di margo lateralis dan angulus inferior scapula Tangan terapis melakukan glide ke medial scapula berlawanan arah dengan gerakan

abduksi sendi

glenohumeralis. Pada dua menit pertama lakukan gliding , Grade II. Setelah itu lakukan mobilisasi, glide-roll-glide dengan gerakan abduksi sendi glenohumeralis. Akhir gliding ditahan 15 detik dan gerakan ulangan meregang dilakukan selama 4 menit. a. Lokasi

: sendi glenohumeralis, sendi scapulothoracalis

b. Intensitas gliding : Grade II dan tekanan sedang/nyaman c. Waktu

: 20 menit

d. Frekuensi

: 3x minggu, selama 4 minggu

4.5.2 Manual lymph drainage

52

Manual lymph drainage permulaan dilakukan daerah leher pada posisi terlentang, dengan effleurage yang ringan dan terarah dari profundus ke terminus selama 2 menit. Kemudian effleurage ringan dan gerakan pompa yang lembut pada daerah bahu belakang, dada depan dan lengan atas selama 3 menit. Dilakukan 5 menit pada waktu permulaan terapi dan ditutup dengan waktu 5 menit. a.

Lokasi

: sistem limfe cervical dan regio bahu

b.

Intensitas

: sedang-nyaman

c.

Waktu

: 10 menit

d.

Frekuensi

: 3x minggu, selama 4 minggu

4.5.3 Latihan pendular Codman Latihan Pendular Codman dilaksanakan pada posisi berdiri. Lumbal di flexikan 700, dan gunakan tangan yang sehat sebagai tumpuan pada kursi atau meja. Lengan yang mengalami frozen shoulder menggantung, otot-otot regio scapulothoracalis dan regio sendi glenohumeralis dalam keadaan relaksasi.

Gerakan harus lancar dan

dilakukan selama 30 detik dalam satu arah. Ulangi selama 30 detik dengan arah sebaliknya. Pada permulaannya gerakan dilakukan dengan membuat lingkaran kecil, dan secara bertahap tingkatkan ke lingkaran yang lebih besar. Beban yang diberikan berkisar 1,5 kg – 2,25 kg. Waktu 10 menit. Latihan ini di lakukan 3x 1 hari sebagai program latihan di rumah. Latihan dilakukan selama 4 minggu (Jurgel et al., 2005; Ellsworth et al., 2006). 4.5.4 Pengukuran lingkup gerak sendi Sampel diukur lingkup gerak sendi dengan goniometer dalam posisi fleksi, ekstensi, abduksi, rotasi eksternal dan rotasi internal. Sendi yang diukur terbebas

53

dari pakaian. Berikan penjelasan dan contoh pengukuran yang akan dilakukan. Berikan gerakan pasif lebih dahulu untuk menghasilkan relaksasi struktur jaringan lunak regio sendi glenohumeralis. Sumbu gerak ditentukan dengan cara melakukan palpasi pada tuberculus major sesuai dengan gerakan angulair yang diharapkan. Tungkai goniometer yang statis diletakkan paralel dan sumbu longitudinal segmen tubuh yang bergerak. Pastikan sumbu goniometer tepat pada sumbu gerakan sendi. Baca dan catat hasil pemeriksaan ROM. 1. Fleksi

Gambar 4.2 Pengukuran ROM Fleksi a. Posisi pasien ; Tidur terlentang serta sendi lutut di fleksikan. Kedua sendi siku ekstensi. Kedua lengan bawah dalam posisi netral dan ibu jari menghadap keatas. b. Goniometer diletakkan pada tuberculum major di tengah fossa glenoidalis. Tungkai goniometer yang statis diletakkan sejajar linea axillaris media dan tungkai goniometer yang bergerak ujungnya diletakkan pada epicondylus lateralis. c. Pelaksanaan : Pasien diinstruksikan agar melakukan gerakan fleksi sendi glenohumeralis melewati kepala atau sampai batas gerakan yang dapat dilakukan oleh penderita frozen shoulder.

54

2. Ekstensi

Gambar 4.3 Pengukuran ROM Ekstensi a. Posisi pasien : Posisi prone lying (telungkup). Kepala rotasi ke arah kontralateral. Sendi siku sedikit fleksi. Lengan bawah pada posisi antara supinasi dan pronasi dan telapak tangan berhadapan dengan tubuh pasien. b. Goniometer diletakkan pada tuberculus major di tengah fossa glenoidalis pada acromion lateral caudal. Tungkai goniometer yang statis diletakkan sejajar linea axillaris media dan tungkai goniometer yang bergerak ujungnya pada epicondylus lateralis. c. Pelaksanaan : Pasien diinstruksikan agar melakukan gerakan ekstensi sendi glenohumeralis sampai batas gerakan yang dapat dilakukan oleh penderita frozen shoulder. 3. Abduksi

Gambar 4.4 Pengukuran ROM Abduksi

55

a. Posisi pasien : posisi supine lying (terlentang) dan semi fleksikan kedua lutut. Eksorotasi dari sendi glenohumeralis. Ekstensi sendi siku. b. Goniometer diletakkan di tengah fossa glenoidalis atau pada acromion bagian ventral caudal. Tungkai goniometer bagian proksimal diletakkan

statis

sejajar dengan tulang sternum. Tungkai goniometer yang

dinamis (bagian distal) diletakkan pada garis tengah humerus bagian ventral. c. Pelaksanaan : Pasien diinstruksikan agar melakukan gerakan abduksi sendi glenohumeralis sampai batas gerakan yang dapat dilakukan oleh penderita frozen shoulder. 4. Eksorotasi

Gambar 4.5 Pengukuran ROM Eksorotasi a. Posisi pasien : posisi supine lying (terlentang) dan semi fleksikan kedua lutut.

Sendi

glenohumeralis

pada

posisi

Abduksi

90 0,

sendi

humeroradialis/ulnaris pada posisi fleksi 900. Handuk/bantalan diletakkan humerus bagian distal. Lengan bawah pronasi dan telapak tangan menghadap ke arah kaki pasien. b. Goniometer diletakkan pada tulang olecranon. Tungkai goniometer yang proksimal (statis) tegak lurus pada tempat tidur dan tungkai goniometer

56

yang distal (bergerak) ujungnya diletakkan pada processus styloideus dari tulang ulna. c. Pelaksanaan : Pasien diinstruksikan agar melakukan gerakan eksorotasi sendi glenohumeralis sampai batas gerakan yang dapat dilakukan oleh penderita frozen shoulder. 5. Endorotasi

Gambar 4.6 Pengukuran ROM Endorotasi a. Posisi pasien : posisi supine lying (terlentang) dan semi fleksikan kedua lutut.

Sendi

glenohumeralis

pada

posisi

Abduksi

90 0,

sendi

humeroradialis/ulnaris pada posisi fleksi 900. Handuk/bantalan di letakkan pada os. humerus bagian distal. Lengan bawah pronasi dan telapak tangan menghadap ke arah kaki pasien. b. Goniometer diletakkan pada tulang olecranon. Tungkai goniometer yang proksimal (statis) tegak lurus pada tempat tidur dan tungkai goniometer yang distal (bergerak) ujungnya diletakkan pada processus styloideus dari tulang ulna. c. Pelaksanaan : Pasien diinstruksikan agar melakukan gerakan endorotasi sendi glenohumeralis sampai batas gerakan yang dapat dilakukan oleh penderita frozen shoulder.

57

4.6

Alur Penelitian

Gambar 4.7 Alur Penelitian

58

4.7

Alat Penelitian Alat penelitian terdiri dari peralatan yang dipakai dalam perlakuan untuk

mengumpulkan data, yaitu: Tempat tidur untuk terapi; perlengkapan pendukung terapi; goniometer; formulir pengkajian fisioterapi; lembaran pengukuran lingkup gerak sendi sendi glenohumeralis; kamera untuk dokumentasi dan komputer penyimpanan dan pengolahan data.

4.8

Prosedur Penelitian

4.8.1 Tahap persiapan Studi kepustakaan dari buku-buku, jurnal, internet, mempelajari dokumentasidokumentasi fisoterapi untuk penderita frozen shoulder di praktek fisioterapi manual Sriwijaya dan dokumentasi-dokumentasi dari kelompok team fisioterapi manual di Medan. Menetapkan tempat penelitian yaitu di praktek fisioterapi manual sriwijaya. Penentuan sampel dilakukan berdasarkan pasien yang datang ke praktek fisioterapi manual sriwijaya menurut kriteria inklusi dan kriteria drop out. Petugas fisioterapi yang akan mendukung penelitian ini mendapat perlatihan tentang konsep teknik Manual Therapy, Latihan Pendular Codman dan pengukuran goniometer yang diharapkan untuk penelitian ini. Sehingga petugas fisioterapi mampu

memberikan terapi yang optimal dan edukasi kepada sampel mengenai

manfaat, tujuan, bagaimana penelitian ini dilakukan dan pentingnya dilakukan penelitian ini (Andrews et al., 2012).

59

4.8.2 Tahap pelaksanaan penelitian Setelah dilakukan clinical reasoning, subjek atau sampel dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu : Kelompok I dan Kelompok II. Kelompok I adalah kelompok yang memperoleh Latihan

Pendular Codman. Kelompok II adalah

kelompok yang memperoleh

Manual Therapy dan Latihan Pendular

Teknik

Codman. Memberikan pengarahan kepada subjek terkait dengan apa yang harus mereka lakukan dan prosedur yang harus diikuti selama proses penelitian berlangsung. Selama penelitian berlangsung, subjek dihimbau agar melakukan hal-hal sebagai berikut; Tidak menjalani pengobatan lain selain intervensi yang diberikan; latihan pendular codman dilakukan sesuai dengan instruksi yang diberikan oleh petugas fisioterapi dan pelaksanaannya konsisten; Tetap melakukan kegiatan seperti biasanya (Jurgel et al., 2005; Ellsworth et al., 2006). Sebelum dan sesudah dilakukan intervensi, kedua kelompok tersebut sama-sama dilakukan pengukuran dengan menggunakan goniometer. Setelah 4 minggu intervensi , dievaluasi dan peneliti sudah mendapatkan data yang lengkap, kemudian peneliti membandingkan hasilnya pada kedua kelompok tersebut.

4.9

Prosedur Pengumpulan Data Prosedur pengumpulan data dalam penelitian dilakukan oleh penulis dan para

fisoterapis yang terlatih. Kolega tersebut mampu memahami metode penelitian ini dan cukup motivasi mensukseskan penelitian ini (Wilk et al., 2012).

60

Data yang diperoleh dari kolega yang membantu penelitian dalam bentuk lembaran pengukuran goniometer gerakan sendi glenohumeralis, dikontrol kalau masih ada kekurangan. Kemudian data dikembalikan

kepada kolega untuk

diperbaiki. Kemudian data diperiksa kembali, sebagai langkah akhir dalam pengumpulan data (Wies, 2005; Wilk et al., 2012).

4.10 Analisis Data Dalam menganalisis data yang diperoleh, maka peneliti menggunakan beberapa uji statistik, antara

lain: Uji deskriptif; uji normalitas; uji homogenitas dan uji

komparabilitas. Uji deskriptif digunakan untuk menggambarkan karateristik data yang didapatkan dari hasil penelitian. Analisis deskriptif dipakai untuk menganalisis variable identitas data dan beberapa variable lainnya. Uji normalitas digunakan untuk mengetahui apakah data yang diperoleh dari hasil pengukuran goniometer berdistribusi normal, maka dilakukan pengujian normalitas distribusi dengan menggunakan Saphiro Wilk Test dengan p>0,05. Untuk

mengetahui

homogenitas

distribusi,

maka

dilakukan

pengujian

homogenitas hasil pengukuran goniometer dengan menggunakan Lavene’s test dengan p>0,05. Distribusi data normal sebelum dan sesudah terapi pada Kelompok Perlakuan I (Latihan Pendular Codman) dan Kelompok Perlakuan II (teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman) maka menggunakan paired t test. Data yang berdistribusi

61

normal pada pembandingan hasil pengukuran goniometer antara Kelompok Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II maka menggunakan t test independent. Distribusi data tidak normal sebelum dan sesudah Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II

terapi pada Kelompok

maka menggunakan Wilcoxon sign rank

test. Data yang berdistribusi tidak normal pada pembandingan hasil pengukuran goniometer sebelum dan sesudah terapi antara Kelompok Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II maka menggunakan Mann-Whitney test.

BAB V HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS

5.1

Karakteristik Subjek Penelitian Deskripsi karateristik subjek penelitian disajikan pada Tabel 5.1 di bawah ini Tabel 5.1 Karakteristik Sampel

Karakteristik Sampel Umur(thn) TB (cm) BB (kg) IMT (kg/m2)

Kelompok Perlakuan Latihan Pendular Codman (n=8) Rerata ± SB 55,13 + 6.010 164,25 + 4,265 64,88 + 6,770 24,00+ 1,604

Kelompok Perlakuan Penambahan Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman (n=8) Rerata ± SB 51,88 + 5,275 159,38 ± 5,208 60,00 + 3,071 23,64 + 1,067

Tabel 5.1 memperlihatkan bahwa karateristik umur, berat badan, tinggi badan dan Indeks massa tubuh sebelum intervensi dari kedua kelompok hampir sama dan tidak terdapt perbedaan yang berarti. Dengan demikian subjek penelitian berjumlah 16 orang

subjek yang terbagi dalam dua kelompok, masing-masing memiliki

karakter fisik dan kemampuan yang sama. Umur subjek pada kelompok Latihan Pendular Codman antara 47-60 tahun dengan rerata adalah 55,13. Sedangkan umur subjek pada kelompok penambahan Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman antara 46-61 tahun dengan rerata adalah 51,88 tahun.

62

63

Tabel 5.2 Sampel Jenis Kelamin Sampel Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah

Kelompok Perlakuan Latihan Pendular Codman N % 2 25 6 75 8 100

Kelompok Perlakuan teknik manual therapy dan Latihan Pendular Codman N % 1 12,5 7 87,5 8 100

Tabel 5.2 memperlihatkan karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin. Dilihat dari jenis kelamin menunjukkan bahwa laki-laki sebanyak 2 orang (25%) dan perempuan 6 orang (75%) pada kelompok Latihan Pendular Codman. Kelompok Perlakuan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman memperlihatkan bahwa perempuan sebanyak 7 orang (87,5%) dan laki-laki 1 orang (12,5%). 5.2

Analisis Deskriptif

Pengukuran ROM Sendi Glenohumeralis Sebelum

Perlakuan Kedua Kelompok Sendi glenohumeralis sebelum

perlakuan

dengan hasil deskriptif

rerata

pengukuran fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi pada kelompok Latihan Pendular Codman : 84,750 + 5,922; 26,630 + 4,749; 80,500 + 5,529; 37,130 + 4,612; 44,000 + 4,408. Sedangkan hasil deskriptif rerata pengukuran fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi pada kelompok penambahan Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman :83,750 + 7,555; 26,380 + 3,852; 78,250 + 9,254; 38,630+ 5,476 dan 48,630 + 7,190 seperti tertera pada Tabel 5.3.

64

Tabel 5.3 Analisis Deskriptif Pengukuran ROM Sendi Glenohumeral Sebelum Perlakuan Kedua Kelompok

Variabel Fleksi Ekstensi Abduksi Eksorotasi Endorotasi

5.3

Kelompok Latihan Pendular Codman (N=8) Rerata SB 0 84,75 5,922 26,630 4,749 80,500 5,529 0 37,13 4,612 44,000 4,408

Kelompok Penambahan Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman (N=8) Rerata SB 0 83,75 7,555 26,380 3,852 78,250 9,254 0 38,63 5,476 48,630 7,190

Uji Normalitas dan Uji Homogenitas Sebagai prasyarat untuk menentukan uji statistik yang akan digunakan maka

dilakukan uji normalitas dan homogenitas data

pengukuran ROM pada sendi

glenohumeralis dengan goniometer sebelum dan sesudah perlakuan kedua kelompok. Uji normalitas dengan menggunakan uji Saphiro Wilk, karena data kurang dari 30, yang hasilnya tertera pada Tabel 5.4

65

Lingkup Gerak Sendi

Fleksi Sebelum Perlakuan Ekstensi Sebelum Perlakuan Abduksi Sebelum Perlakuan Eksorotasi Sebelum Perlakuan Endorotasi Sebelum Perlakuan Fleksi Setelah Perlakuan Ekstensi Setelah Perlakuan Abduksi Setelah Perlakuan Eksorotasi Setelah Perlakuan Endorotasi Setelah Perlakuan Selisih fleksi

Tabel 5.4 Uji Normalitas dan Uji Homogenitas P. Uji Normalitas (Saphiro Wilk-Test) Kelompok Kelompok Latihan Pendular ManualTherapy dan Codman Latihan Pendular Codman 0,278 0,276

P.Uji Homogenitas (Lavene’s Test) (p) 0,691

0,171

0,925

0,707

0,718

0,271

0,270

0,165

0,568

0,516

0,160

0,731

0,310

0,248

0,435

0,017

0,016

0,778

0,048

0,326

0,230

0,017

0,059

0,731

0,522

0,951

0,080

0,259

0,836

0,317

0,061

Selisih ekstensi

0,403

0,053

0,176

Selisih abduksi Selisih eksorotasi Selisih endorotasi

0,366

0,250

0.016

0,017

0,862

0,016

0,928

0,113

0,112

66

Dari hasil uji normalitas dengan Saphiro Wilk Test sebelum intervensi untuk kelompok Latihan Pendular Codman diketahui nilai p lebih besar dari 0,05 (p >0,05) yang berarti distribusi data normal. Sedangkan pada hasil uji normalitas sesudah intervensi untuk kelompok Latihan Pendular Codman diketahui nilai p dari fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi, dan endorotasi adalah

umumnya p>0,05, berarti uji

normalitasnya berdistribusi normal, kecuali nilai p ekstensi adalah p= 0,016 (p<0,05) yang distribusinya tidak normal. Pada uji

normalitas dengan Saphiro Wilk Test

sebelum intervensi untuk

kelompok Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman diketahui nilai p rata-rata lebih besar dari 0,05 (p >0,05) yang berarti data berdistribusi normal. Sedangkan pada hasil uji normalitas sesudah intervensi untuk kelompok Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman diketahui nilai p rata-rata lebih besar dari 0,05 ( p>0,05) yang berarti data berdistribusi normal. Maka hasil uji normalitas menunjukkan uji ini adalah uji parametrik dan non parametrik

5.4

Uji Beda Hipotesis I Uji beda ini bertujuan untuk mengetahui rerata derajad ROM sendi

glenohumeralis sebelum dengan sesudah perlakuan pada kelompok Latihan Pendular Codman. Untuk mengetahui ROM sendi glenohumeralis fleksi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sebelum dengan sesudah perlakuan digunakan uji Paired t test. Untuk mengetahui ROM sendi glenohumeralis ekstensi sebelum dengan sesudah perlakuan digunakan uji Wilcoxon sign Rank Test.

67

Tabel 5.4 Uji Beda Hipotesis I Lingkup Gerak Sendi

Rerata + SB

p

Fleksi

Sebelum 84,750 + 5,922

Sesudah 94,630 + 4,658

0,001

Abduksi

80,500 + 5,529

90,880 + 5,194

0,001

Eksorotasi

37,130 + 4,612

42,000 + 4,567

0,001

Endorotasi

44,000+ 4,408

50,630 + 5,069

0,002

Ekstensi

26,630+4,749

32,250+ 5,203

0,011

Tabel 5.5 menunjukkan beda rerata peningkatan ROM sendi glenohumeralis fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sebelum dengan sesudah perlakuan memiliki

rata-rata nilai p< 0,05. Kesimpulannya pada penelitian ini,

Latihan Pendular Codman meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder.

5.5 Uji Beda Hipotesis II Uji ini untuk mengetahui perbedaan peningkatan ROM glenohumeralis sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok

pada sendi

teknik Manual

Therapy dan Latihan Pendular Codman. Paired t test digunakan untuk uji ini. Hasilnya disajikan pada Tabel 5.6. Tabel 5.6 menunjukkan beda rerata peningkatan ROM sendi glenohumeralis fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sebelum dengan sesudah perlakuan memiliki nilai p rata-rata kurang dari 0,05 (p<0,05). Hasil ini membuktikan bahwa terjadi peningkatan ROM sendi glenohumeralis sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular

68

Codman, terjadi peningkatan ROM secara bermakna. Kesimpulannya

teknik

Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeral penderita frozen shoulder. Tabel 5.6 Uji Beda Hipotesis II Rerata + SB Lingkup Gerak Sendi

Sebelum

Sesudah

p

Fleksi

83,750 + 7,555

159,750 + 16,816

0,001

Ekstensi

26,380 + 3,852

45,130 + 1,959

0,001

Abduksi

78,250 + 9,254

155,130 + 15,606

0,001

Eksorotasi

38,630 + 5,476

70,750 + 3,495

0,001

Endorotasi

48,630 + 7,190

77,250 + 3,370

0,001

5.6 Uji Beda Hipotesis III Uji

beda

bertujuan

untuk

membedakan

rerata

derajad

ROM

sendi

glenohumeralis sesudah perlakuan antara kelompok Latihan Pendular Codman dengan kelompok penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman. Uji beda ini umumnya menggunakan uji t test independent. Untuk beda rerata derajad ROM sendi glenohumeralis eksorotasi sesudah perlakuan antara ke dua kelompok digunakan uji Mann-Whitney Test. Adapun hasilnya dapat dilihat pada Tabel 5.7. Berdasarkan hasil analisis dengan menggunakan uji t test independent dan uji Mann-Whitney test untuk eksorotasi seperti pada Tabel 5.7 di atas menunjukkan bahwa beda rerata ROM sendi glenohumeralis fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sesudah perlakuan antara Kelompok Latihan Pendular Codman dan Kelompok teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman memiliki nilai

69

p<0,05 , hal ini berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna. Disimpulkan bahwa penambahan teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeralis daripada Latihan Pendular Codman pada penderita frozen shoulder. Tabel 5.7 Uji Beda Hipotesis III Rerata + SB Lingkup Gerak Sendi Fleksi

Selisih perlakuan Kelompok Latihan Pendular Codman 9,880 + 5,139

Selisih perlakuan p Kelompok teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman 760 + 13,320 0,001

Ekstensi

5,630 + 2,446

18,750 + 3,059

0.001

Abduksi

10,38 + 4,596

76,880 + 15,123

0,001

Endorotasi

6,630 + 3,962

28,630 + 8,434

0,001

Eksorotasi

4,880+ 1,246

32,130 + 6,175

0,001

BAB VI PEMBAHASAN

Penelitian ini

merupakan penelitian eksperimental dengan tujuan untuk

mengetahui penambahan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman lebih meningkatkan ROM sendi glenohumeral penderita frozen shoulder.

6.1

Karakteristik Subjek Penelitian Pada penelitian ini jumlah subjek penelitian adalah sebanyak 16 orang yang

menderita frozen shoulder yang datang ke praktek fisioterapi Sriwijaya Medan dari Maret 2013 hingga Juni 2013. Umur yang terlibat berkisar antara 46-62 tahun. Jumlah wanita yang terlibat 13 orang. Pada kelompok latihan pendular codman, wanita 6 orang dan laki-laki 2 orang, sedangkan pada kelompok teknik

manual

therapy jumlah wanita yang terlibat 7 orang dan laki-laki 1 orang. Kondisi ini hampir sama dengan dilaporkan oleh beberapa peneliti (Brotzman dan Manske, 2011; Hsu et al., 2011; Maund et al., 2012; Robinson et al., 2012),

bahwa frozen shoulder

kebanyakan terjadi pada usia 40-65 dan lebih banyak mengenai wanita. Kebanyakan terjadi pada usia 40-65 tahun, berhubungan dengan proses penuaan tahap klinik. Pada tahap ini penurunan sistem tubuh berlanjut , khususnya penurunan level hormon antara lain level hormon Dehydroepian-drosterone, testosteron, growth hormene dan estrogen (Pangkahila, 2011). Penderita frozen shoulder lebih banyak mengenai wanita karena wanita pada usia 45-65 tahun lebih banyak mengalami perubahan hormon, perimenopause dan

70

71

post menopause yang merupakan salah satu pencetus frozen shoulder (Lee et al., 2005; Brotzman dan Manske, 2011; Hsu et al., 2011; Maund et al., 2012; Robinson et al., 2012). Obesitas merupakan salah satu faktor terjadinya frozen shoulder. Seseorang dikatakan obes bila mempunyai indek massa tubuh ≥ 30 kg/m2. Berat badan dan tinggi badan diukur untuk mengetahui indek massa tubuh (IMT), rerata indeks massa tubuh sebagai sampel penelitihan Kelompok Perlakuan Latihan Pendular Codman adalah 24,00 kg/m2. Rerata indek masa tubuh pada Kelompok Perlakuan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman 23,64 kg/m2. Indeks massa tubuh menggambarkan status gizi seseorang. Dengan demikian berdasarkan rerata indeks massa tubuh pada kedua kelompok perlakuan menjelaskan bahwa status gizi sampel penelitian dalam katagori normal atau sampel tidak obes (Adiatmika, 2002).

6.2

Pembahasan Hipotesis I Berdasarkan uji paired t test dan uji Wilcoxon sign rank test (p ekstensi <0,05)

menunjukkan beda rerata peningkatan ROM sendi glenohumeralis fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sebelum dengan sesudah perlakuan memiliki nilai p< 0,05). Hal ini berarti pada kelompok Latihan Pendular Codman yang dilakukan selama 4 minggu, terjadi peningkatan ROM secara signifikan. Menurut Ellsworth et al. (2006) bahwa latihan pendular codman untuk memelihara dan memperbaiki fleksibilitas dan stabilitas otot-otot rotator cuff. Latihan Pendular Codman yang dilakukan dengan tekun dan dosis yang tepat akan merelaksasikan otot supraspinatus dan otot trapezius. Peningkatan fleksibilitas otot-

72

otot tersebut akan meningkatkan ROM sendi glenohumeralis. Hasil penelitian Latihan Pendular Codman oleh Griggs et al. (2000) pada 75 pasien frozen shoulder idiopatik,

bahwa

glenohumeralis .

Latihan

Pendular

Codman

meningkatkan

ROM

sendi

Dengan demikian disimpulkan Latihan Pendular Codman

meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. Di sisi lain peneliti menyadari keterbatasan bahwa home program belum terbiasa bagi banyak pasien, pasien

kurang mengerti atau ragu-ragu dalam

melaksanakan latihan di rumah, kontrol terhadap aktivitas sehari-hari termasuk pelaksanaan latihan tidak gampang. Permasalahan ini selalu dikomunikasikan kepada pasien agar penelitian dapat berhasil optimal. Fisioterapis yang mampu melakukan clinical reasoning dengan baik akan mampu menggunakan Latihan Pendular Codman secara optimal untuk meningkatkan aktivitas fungsional akibat hipomobilitas regio sendi bahu pada penderita frozen shoulder.

6.3

Pembahasan Hipotesis II Menurut uji Paired t test pada Tabel 5.5 untuk mengetahui perbedaan

peningkatan ROM

sendi glenohumeralis sebelum dan sesudah perlakuan pada

kelompok Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman didapat nilai p < 0,05 dan hasilnya signifikan. Hal ini berarti bahwa penerapan teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman signifikan meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder.

73

Pada penderita frozen shoulder, gerakan pada sendi glenohumeralis terbatas ke segala arah karena adanya tightness, adhesi, stres jaringan lunak di regio bahu. Akibatnya terjadi hiposirkulasi, gangguan absorbsi pembuluh darah vena

dan

gangguan aliran sistem limfe. Manual Lymph Drainage (MLD) salah satu jenis Manual Therapy yang dilakukan dengan teknik yang tepat

akan memperlancar

sistem limfe, sistem sirkulasi, mengaktisivasi sistem parasimpatis dan secara tidak langsung akan menurunkan tingkatan stres dalam tubuh khususnya pada regio bahu (Wittlinger, 2004; Foldi, 2005). Setelah tingkatan stres menurun dilakukan traksi sendi glenohumeralis ke arah lateral sedikit ventro kranial. Traksi sendi glenohumeralis adalah peregangan permukaan sendi antara cavitas glenoidalis dan caput humerus yang arahnya tegak lurus dan menjauhi bidang terapi cavitas glenoidalis. Menurut Donatelli (2004) mobilisasi pada posisi Loose Pack Position (LPP) selain aman dan juga efektif untuk meningkatkan ektensibilitas lingkup gerak sendi elevasi aktif sendi glenohumeralis. Teknik ini

meregangkan kapsul sendi , kalau dilakukan secara konsisten akan

mengurangi adhesi pada jaringan sekitar sendi bahu, sehingga pada akhirnya terjadi peningkatan mobilitas pada sendi bahu (Vermeulen et al., 2000; Maund et al., 2012). Selanjutnya mobilisasi sendi roll dan glide efektif untuk meningkatkan ROM (Egmond & Schuitemaker, 2006). Gerakan roll dan glide adalah gerakan yang alamiah, dilakukan sesuai dengan arthrokinematika pada

sendi glenohumeralis.

Teknik mobilisasi ini efektif untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder (Yang et al., 2007). Gliding caput humerus ke posterior

74

dan ke inferior efektif meningkatkan rotasi eksternal dan rotasi internal sendi glenohumeralis (Johnson et al., 2007). Dilakukan juga roll abduksi dan gliding ke inferior dalam posisi LPP. Roll dan glide pada sendi glenohumeralis akan meningkatkan ROM sendi ke segala arah, streching otot-otot rot rotator cuff, streching ligamen-ligamen glenohumeral dan ligamen coracohumeral (Durall, 2011). Mobilisasi scapula dengan gerakan anguler abduksi sendi glenohumeralis yang dilakukan secara konsisten dan durasi yang cukup, meningkatkan ekstensibilitas jaringan kontraktil dan non kontraktil regio scapula serta regio sendi glenohumeralis. Sehingga memperbaiki reverse scapulohumeral rhythm dan meningkatkan gerakan elevasi dan abduksi sendi glenohumeralis (Stenvers, 2009). Dengan hasil ini dapat disimpulkan bahwa penambahan Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman dapat meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. Pelaksanaan Manual Therapy

yang efektif tergantung pada skill dari

fisioterapisnya. Keterbatasan lainnya keberhasilan intervensi manual therapy sering ditentukan oleh penilaian pasien yang sangat subjektif. Oleh karena itu fisioterapis masa kini ditantang untuk mengobati penderita frozen shoulder secara hollistik. Pada masa kini banyak metode manual therapy

dan terapi latihan yang

berkembang. Fisioterapis ditantang untuk memanfaatkan Evidence-based practice baik dalam melakukan assessmen, menentukan diagnosa fisioterapis yang tepat maupun dalam pelaksanaan intervensi fisioterapi yang efektif. Sehingga banyak fisioterapis mampu mengembangkan macam-macam teknik Manual Therapy dan

75

Exercise untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeral maupun kemampuan fungsional pada penderita frozen shoulder.

6.4

Pembahasan Hipotesis III Berdasarkan hasil analisis dengan menggunakan uji t test independent untuk uji

fleksi, ekstensi, abduksi, endorotasi dan uji Mann-Whitney test untuk eksorotasi seperti pada Tabel 5.7 di atas menunjukkan bahwa beda rerata

ROM sendi

glenohumeralis fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi sesudah perlakuan antara Kelompok Latihan Pendular Codman dan Kelompok teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman memiliki nilai p masing-masing 0,001 (p<0,05), hal ini

dapat disimpulkan bahwa penambahan teknik Manual Therapy

pada Latihan Pendular Codman lebih efektif meningkatkan ROM sendi glenohumeralis dari pada Latihan Pendular Codman pada penerita frozen shoulder. Nilai rata-rata kelompok teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman berbeda jauh dengan kelompok hanya Latihan Pendular Codman. Selisih peningkatan fleksi, ekstensi, abduksi, eksorotasi dan endorotasi 80,56%, 49,97%, 85,35%, 70,03% dan 43,78%, (lihat lampiran). Perbedaaan itu dipengaruhi teknik

Manual Therapy dilaksanakan oleh

fisioterapis yang terlatih pada penderita frozen shoulder sedangkan latihan pendular codman dilakukan oleh penderita frozen shoulder. Teknik Manual Therapy dapat memfokuskan pada perbaikan jaringan spesifik untuk hipomobilitas rotasi eksternal pada sendi glenohumeralis, hipomobilitas kesegala arah (Jurgel et al., 2005; Johnson

76

et al., 2007), sedangkan pada Latihan Pendular Codman perbaikan fleksibilitas jaringan sekitar hipomobilitas rotasi eksternal kurang spesifik. Keberhasilan ini ditentukan oleh skill, dedikasi fisioterapis dan pemahaman pasien yang baik akan problemnya, tujuan terapi. Pasien ikut juga berpartisipasi untuk meningkatkan ROM dan kemampuan fungsional sendi glenohumeral pada penderita frozen shoulder.

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1

Simpulan Berdasarkan dari pembahasan di atas dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Latihan

Pendular

Codman

dapat

meningkatkan

ROM

pada

sendi

glenohumeralis penderita frozen shoulder. 2. Penerapan Teknik Manual Therapy dan Latihan Pendular Codman meningkatkan ROM sendi glenohumeralis penderita frozen shoulder. 3. Penambahan Teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman lebih meningkatkan ROM sendi glenohumeralis daripada

latihan

pendular

Codman pada penderita frozen shoulder.

7.2

Saran Berdasarkan simpulan penelitian, disarankan beberapa hal yang berkaitan

dengan peningkatan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. 1. Perlu penelitian multi-senter dengan protokol yang sama di pusat-pusat pendidikan Fisioterapi di Indonesia. Perlu juga dilakukan meta analisis atas hasil-hasil penelitian yang telah ada di Indonesia. 2. Penambahan Teknik Manual Therapy pada Latihan Pendular Codman dapat digunakan menjadi salah satu pilihan utama untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder.

77

78

3. Teknik Manual Therapy dapat digunakan sebagai salah satu intervensi fisioterapi yang efektif untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeralis pada penderita frozen shoulder. 4. Latihan Pendular Codman masih dapat digunakan sebagai salah satu intervensi yang efektif

untuk meningkatkan ROM sendi glenohumeralis

pada penderita frozen shoulder dengan meningkatnya kemampuan fisioterapis dalam melakukan clinical reasoning. 5. Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan alternatif lain bagi rekanrekan fisioterapi mengembangkan Teknik Manual Therapy dan terapi latihan lainnya untuk meningkatkan ROM sendi bahu penderita frozen shoulder.

DAFTAR PUSTAKA Adiatmika, I P.G. 2002. Pengukuran Kesegaran Jasmani. Denpasar : Udayana University Press. Andrews, J.R., Harrelson, G.L., Wilk, K.E. 2012. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 4th edition. Philadelphia : Mosby Elsevier. Brotzman, S.B., Manske, R.C. 2011. Clinical Orthopaedic Rehabilitation an Evidence-Based Approach. third edition. Philadelphia : Elsevier. Bunker, T.D., Reilly, J., Baird, K.S. 2000. Expression of growth factors, cytokines and matrix metalloproteinases in frozen shoulder. The Journal Bone Surg Br; 82: 768-773. Buomans, M.T.A., Ooy, A. 2009. The Examination of the Upper Extremities. first edition. Netherlands : Massticht University. Burkhart, S.S., Craig, D.M., Kibler, W.B. 2003. The SICK Scapular, Scapular dyskinesis, the kinetic chain and Rehabilitation. The Journal of Arhtroscopic and Related Surgery; 19 (6): 641-661. Cook, C.E. 2007. Orthopedic Manual Therapy An Evidence-Based Approach. first edition. Canada : Pearson Education LTD. Cools, A.M., Dewitte, V., Lanszweert, F., Notebaert, D., Roets A., Soetens, B., Cagnie, B., Witvouw. 2007. Rehabilitation of Scapular Muscle Balance. The American Journal of sports Medicine; 35 (10): 1744-1751. Diercks, R.L., Stevens, M. 2004. Gentle thawing of the frozen shoulder : a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years.The Journal Shoulder Elbow surg; 13: 499-502. Donatelli, R.A. 2004. Physical Therapy of The Shoulder. fourth edition. Philadelphia : Churchill Livinston. Durall, C. 2011. Adhesiva Capsulitis. In : Brotzman, S.B., Manske, R.C., editors. Clinical Orthopedic Rehabilitation :an evidence-based. second edition. Philadelphia : Elsevier. Edmond, S.L. 2006. Joint mobilization/manipulation, extremity and spinal techniques. second edition. New Jersey : Mosby Elsevier. Egmond, D.L., Schuitemaker, R. 2006. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin, 9dedruk. Houten : Bohn Stafleu van Loghum. 79

El, A.D. 2010. Orthopaedic Manual Therapy Diagnosis. 1st Edition. U.S.A. : Jones and Bartlett Publisher. Ellsworth, A.A., Mullaney, M., Tyler, T.F., McHugh, M., Nicholas, S.J. 2006. Electromyography of selected shoulder musculature during un-weighted and weighted pendulum exercises.The Journal Sports Phys Ther; 1(2) : 73-79. F ldi, M. 2005. Foundation of Manual Lymph Drainage. 3rd Edition. Missouri USA : Elsevier. Gleyze, P., Flurin, P.H., Laprelle, E., Katz, D., Taussaint, B., Benkalfalte, T., Salignac, N., Levigne, C. 2011. Pain management in the rehabilitation of stiff shoulder : prospective multicenter comparative, study of 193 cases. The Journal Orthopedies & Traumatology; Surgery & Research; 452(9): 1-8. Griggs, S.M., Ahn, A., Green, A. 2000. Idiopathic adhesive capsulitis, apospective functional outcome study of nonoperative treatment. The Journal Bone Joint Surg Am ; 82: 1398-1407. Hand, G.C., Athanasou, N.A., Matthews, T. 2007. The pathology of frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br; 89: 928-932. Hannafin, J.A., Chiaia, T.A. 2000. Adhesive capsulitis: a treatment approach. Clin Orthop Related Res; 372: 95-109. Hegedeus, E.J., Goode, A., Campbell, S., Morin, A., Tamaddoni, M., Moorman, C.T., Cook, C. 2008. Physical examination tests of the shoulder : a systematic review with meta-analysis of individual tests. The Journal Sports Med ; 42: 8092. Herbert, R. 2011. Practical Evidence- Based Physiotherapy. Second Edition. London : Churchill Livingstone. Holey, E., Cook, E. 2008. Evidence-based Therapeutic Massage. Second Edition. London : Churchill Livingstone. Hsu, J.E., Anakwenze, O.A., Warrander, W.J., Abboud, J.A. 2011. Current review of adhesive capsulitis. The Journal Shoulder Elbow Surg; 20: 502-514. Johnson, A.J., Godges, J.J., Zimmerman, G.J. 2007. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. The Journal Orthop Sports Phys Ther; 37(3): 88-99.

80

Jurgel, J., Rannama, L., Gapeyeva, H. 2005. Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-week rehabilitation. The Journal Medicina (Kaunas); 41: 30-38. Kelley, M.J., Mcclure, P.W., Leggin, B.G. 2009. Frozen shoulder : evidence and a proposed model guiding rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther; 39(2): 135148. Kisner, C. 2007. Therapeutic Exercise. Fifth Edition. Philadelphia: F.A Davis Company. Konin, J.G., Brittaney, J. 2012. Range of Motion and Flexibility. In : Andrews, J.R., Harrelson, G.L., Wilk, K.E., editors. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 4th edition. Philadelphia : Mosby Elsevier. Lee, J.C., Sykes, C., Saifudin. 2005. Adhesive capsulitis: sonographic changes in the rotator cuff interval with arthroscopic correlation. Skeletal Radiol; 34: 361-368. Magee, D.J. 2008. Orthopedic Physical Assessment. Fifth Edition. Elsevier : Philadelphia.

Sounders

Maund E., Craig, D., Suekarran, S., Neilson, A.R., Wright, K., Brealey, S., Dennis, L., Goodchild, L., Hanschood, N., Rangan, G., Richardson, G., Robertson, J., McDaid, C. 2012. Management of frozen shoulder a systematic review and cost effectiveness analysis. Health Technology Assessment; 16(11): 1-264. Netter, F.H. 2010. Atlas of Human Anatomy. Fifth Edition. UK : Sounders. Neumann, D.A. 2010. Kinesiology of the musculoskletal system, Foundations for Rehabilitation. Second Edition. Missouri 63043 : Mosby Elsevier. Pangkahila, W. 2011. Anti- Aging Tetap Muda dan Sehat, first edition. Jakarta : Penerbit Buku Kompas. Pocock. 2008. Clinical Trials A Practical Approach. A Willey Medical Publication : New York. Robinson, C.M., Seah, K.T.M., Chee, Y.H., Hindle, P., Murray, I.R. 2012. Frozen shoulder.The Journal of Bone and Joint surgery; 94-B (1): 1-9. Rothstein, J.M., Echternach, J.L., Riddle, D.L. 2003. The Hypothesis-Oriented algorithm for Clinicians II (HOACII) : A Guide for Patient Mangement. Physical Therapy; 83 (5): 455-470.

81

Salim, J.S., Siahaan, T. 2011. Terapi MLDV meningkatkan LGS dan kemampuan fungsional sendi glenohumeralis dengan cepat pada beberapa pasien penderita frozen shoulder. Medan Salvo, S. 2011. Massage therapy;Principles and Practice. Fourth Edition. Philadelphia : W.B. Sounders Company. Scanlon,V.C., Sanders, T. 2007. Essential of Anatomy and Physiology.Fifth Edition. Philadelphia : F.A. Davis Company. Snell, R.S. 2007. Clinical anatomy by systems. First Edition. Baltimore : Lippincott Williams&Wilkins. Stenvers, J.D. 2009. Primary frozen shoulder frequent asked questions. Available from: URL: http://www.nsastenvers.nl Tennent, T.D., Beach, W.R., Meyers, J.F. 2003. A Review of the Special Tests Associated with Shoulder Examination.The American Journal of Sports Medicine; 31(2): 301-307. Uhthoff, H.K., Boileau, P. 2007 . Primary frozen shoulder; global capsular stiffness versus localized contracture. Clin Orthop Rela Res; 456: 79-84. Vermeulen, H.M., Obermann, W.R., Burger, B.J., Rozing, P.M., van Den Ende, C.H. 2000. End range mobilization techniques in adhesive capsulitis of the shoulder joint, a multiple-subject case report. Phys Ther; 80: 1204-1213. Vizniak, N.A. 2010. Quick Reference Evidence-Based Physical Medicine. Third Edition. Canada : Profesional Health Systems. Vizniak, N.A. 2010. Quick Reference Evidence-Based Physical Assessment. Third Edition. Canada : Profesional Health Systems. Watson, L.A., Pizzari, L.A., Balster, S., 2009.Clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Available from http://www.elsevier.com/math. Wies, J. 2005. Treatment of eight patients with frozen shoulder; a case study series. Journal of Bodywork and Movement Therapies; 9: 58-64. Wilk, K.E., Macrina, L.C, Arrigo., C. 2012. Shoulder Rehabilitation in Physical Rehabilition of the Injured Athlete. 4th Edition. Philadelphia : Elsevier Sounders. Wittlinger, G. 2004. Texbook of Dr. Vodder’s Manual Lymph Drainage Vodder. 7th Edition. Stuttgart : Thieme.

82

Yang, J.L., Chang, C.W., Chen, S.Y., Wang., S.F., Lin, J.J. 2007. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome; randomized multipletreatment trial. Phys Ther; 87: 1307-1315. Zuckerman, J.D., Rokito, A. 2011. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg; 20 : 322-325. Zuther, J.E. 2009, Lymphedema Management, 2nd Edition, Thieme, Stuttgart – New York.

83

Lampiran 1 INFORMED CONSCENT Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

: “PENAMBAHAN

Menyatakan tidak keberatan menjadi subjek penelitian

TEKNIK MANUAL THERAPY PADA LATIHAN CODMAN PENDULAR LEBIH MENINGKATKAN LINGKUP GERAK SENDI PADA SENDI GLENOHUMERAL PENDERITA FROZEN SHOULDER” yang dilakukan oleh Johanes S. Salim mahasiswa pascasarjana Universitas Udayana Denpasar, Bali. Demikian surat pernyataan ini saya buat tampa paksaan pihak manapun.

Medan,

Maret 2013

Responden

84

Lampiran 2 Data Deskriptif Subjek Penelitian

NO

KELOMPOK I JENIS BERAT KELAMIN BADAN

TINGI BADAN

IMT

64

169

22

P

57

161

22

Jo Gek Hwee Johanes

60

P

59

159

23

Elisabeth

Fauziah

60

P

63

164

23

5

Aulia

47

P

65

163

24

6

H. Abidin Jefri Kusnandar Riska

60

L

75

168

27

Tetty Hutagalung Yenni Manurung Neslianta

59

L

75

170

26

58

P

61

160

24

NAMA

UMUR

1

Ria Sinaga

50

P

2

Magdalena Rama Helena

47

4

3

7 8

85

NAMA

KELOMPOK II JENIS BERAT UMUR KELAMIN BADAN

TINGGI BADAN

IMT

61

P

60

161

23

46

L

63

170

22

52

P

54

155

22

49

P

61

158

24

46

P

58

153

25

50

P

60

159

24

Nuraini

57

P

60

157

24

Elfida

54

P

64

162

24

UMUR1 BB1 TB1 IMT1 UMUR2 BB2 TB2 IMT2 Valid N (listwise)

N Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation 8 47 60 441 55.13 6.010 8 57 75 519 64.88 6.770 8 159 170 1314 164.25 4.268 8 22 27 192 24.00 1.604 8 46 61 415 51.88 5.276 8 54 64 480 60.00 3.071 8 153 170 1275 159.38 5.208 8 22 25 189 23.64 1.067 8

86

Descriptive Statistics prefleksi1 preekstensi1 preabduksi1 preekso1 preendo1 postfleksi1 postekstensi1 postabduksi1 postekso1 postendo1 prefleksi2 preekstensi2 preabduksi2 preekso2 preendo2 postfleksi2 postekstensi2 postabduksi2 postekso2 postendo2 Descriptive Statistics selisihfleksi1 selisihfleksi2 selisihekstensi1 selisihekstensi2 selisihabduksi1 selisihabduksi2 selisiheksorotasi1 selisiheksorotasi2 selisihendorotasi1 selisihendorotasi2 Valid N (listwise)

N Mean Std. Deviation 8 84.75 5.922 8 26.63 4.749 8 80.50 5.529 8 37.13 4.612 8 44.00 4.408 8 93.38 5.236 8 32.25 5.203 8 90.88 5.194 8 42.00 4.567 8 50.63 5.069 8 83.75 7.555 8 26.38 3.852 8 78.25 9.254 8 38.63 5.476 8 48.63 7.190 8 159.75 16.816 8 45.13 1.959 8 155.13 15.606 8 70.75 3.495 8 77.25 3.370 N Minimum 8 3 8 49 8 2 8 15 8 4 8 47 8 3 8 23 8 1 8 21 8

87

Maximum 19 91 9 22 17 93 6 41 14 45

Mean Std. Deviation 9.88 5.139 76.00 13.320 5.62 2.446 18.75 3.059 10.37 4.596 76.88 15.123 4.88 1.246 32.13 6.175 6.63 3.962 28.63 8.434

Lampiran 3 Uji Normalitas dan Uji Homogenitas Tests of Normality Shapiro-Wilk Kelompok preFLEKSI preEKSTENSI preABDUKSI preEKSOROTASI preENDOROTASI

Statistic df Sig.

Klp Codman Pendular

.898 8 .278

Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular

.898 .876 .974 .951 .897 .874 .936 .873 .952

88

8 8 8 8 8 8 8 8 8

.276 .171 .925 .718 .271 .165 .568 .160 .731

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic preFLEKSI

df1 df2

Sig.

Based on Mean

.165

1

14 .691

Based on Median

.048

1

14 .830

Based on Median and with adjusted df

.048

1 12.159 .831

Based on trimmed mean Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean

.190 .147 .120

1 1 1

.120

1 13.186 .735

.110

1

14 .745

Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean preEKSOROTASI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean preENDOROTASI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean

1.320 .843

1 1

14 .270 14 .374

preEKSTENSI

preABDUKSI

89

.843 1.358 .443 .588 .588 .503 1.110 .600 .600 1.035

14 .669 14 .707 14 .734

1 11.189 .378 1 1 1

14 .263 14 .516 14 .456

1 13.266 .457 1 1 1

14 .490 14 .310 14 .451

1 11.047 .455 1

14 .326

Tests of Normality Shapiro-Wilk Kelompok postFLEKSI

Statistic

Klp Codman Pendular

Klp Manual therapy + Codman Pendular postEKSTENSI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postABDUKSI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postEKSOROTASI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postENDOROTASI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular

90

df

Sig.

.893 8

.248

.921 8

.435

.777 8 .957 8

.016 .778

.906 8 .889 8

.326 .230

.830 8 .952 8

.059 .731

.978 8 .843 8

.951 .080

Tests of Normality Shapiro-Wilk Kelompok postFLEKSI

Statistic

Klp Codman Pendular

Klp Manual therapy + Codman Pendular postEKSTENSI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postABDUKSI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postEKSOROTASI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular postENDOROTASI Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular

91

df

Sig.

.893 8

.248

.921 8

.435

.777 8 .957 8

.016 .778

.906 8 .889 8

.326 .230

.830 8 .952 8

.059 .731

.978 8 .843 8

.951 .080

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic postFLEKSI

df1

df2

Sig.

Based on Mean

7.315

1

14 .017

Based on Median

5.008

1

14 .042

Based on Median and with adjusted df

5.008

1 7.740 .057

Based on trimmed mean postEKSTENSI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean postABDUKSI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean postEKSOROTASI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean postENDOROTASI Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean

6.684 4.689 1.110 1.110

1 14 .022 1 14 .048 1 14 .310 1 7.999 .323

4.003 7.269 4.135 4.135

1 14 .065 1 14 .017 1 14 .061 1 8.598 .074

6.524 .432 .133 .133

1 14 .023 1 14 .522 1 14 .720 1 11.072 .722

.353 1.383 1.340 1.340

1 14 .562 1 14 .259 1 14 .266 1 9.419 .275

1.381

1

92

14 .259

Tests of Normality Shapiro-Wilk Kelompok selisihfleksi selisihekstensi selisihabduksi selisiheksorot selisihendorot

df

Sig.

Klp Codman Pendular

8

.836

Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular

8 8 8 8 8 8 8 8 8

.317 .403 .053 .366 .250 .017 .862 .928 .113

93

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic selisihfleksi

df1

df2

Sig.

Based on Mean

4.146

1

14 .061

Based on Median

4.033

1

14 .064

Based on Median and with adjusted df

4.033

1

9.152 .075

Based on trimmed mean selisihekstensi Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean

4.116 2.035 1.923

1 1 1

14 .062 14 .176 14 .187

1.923

1 13.985 .187

2.033

1

14 .176

selisihabduksi Based on Mean Based on Median

7.547 7.077

1 1

14 .016 14 .019

7.077

1

8.704 .027

7.484 7.415 7.090

1 1 1

14 .016 14 .016 14 .019

7.090

1

7.128 .032

7.448 2.875 2.130

1 1 1

14 .016 14 .112 14 .167

2.130

1

9.537 .177

2.517

1

14 .135

Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean selisiheksorot Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean selisihendorot Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean

94

Lampiran 4 Uji Beda Hipotesis I T-Test Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 prefleksi1

84.75 8

5.922

2.094

postfleksi1 Pair 2 preabduksi1 postabduksi1 Pair 3 preekso1 postekso1 Pair 4 preendo1 postendo1

94.63 80.50 90.88 37.13 42.00 44.00 50.63

4.658 5.529 5.194 4.612 4.567 4.408 5.069

1.647 1.955 1.837 1.630 1.615 1.558 1.792

8 8 8 8 8 8 8

Paired Samples Correlations N

Correlation

Sig.

Pair 1

prefleksi1 & postfleksi1

8

.550

.158

Pair 2

preabduksi1 & postabduksi1

8

.634

.091

Pair 3

preekso1 & postekso1

8

.963

.000

Pair 4

preendo1 & postendo1

8

.659

.076

95

Paired Samples Test Pair 1

Pair 3 Pair 4 preekso1 preflexi1 - preabduksi1 preendo1 postflexi1 postabduksi1 postekso1 postendo1 Paired Differences

Mean

Pair 2

-9.875

-10.375

-4.875

-6.625

Std. Deviation

5.139

4.596

1.246

3.962

Std. Error Mean

1.817

1.625

.441

1.401

-14.171

-14.218

-5.917

-9.937

-5.579

-6.532

-3.833

-3.313

-5.435 7 .001

-6.385 7 .000

-11.063 7 .000

-4.730 7 .002

95% Lower Confidence Upper Interval of the Difference T Df Sig. (2-tailed)

NPar Tests Descriptive Statistics N

Mean

Std. Deviation

Minimum

Maximum

preekstensi1

8

26.63

4.749

17

31

postekstensi1

8

32.25

5.203

21

37

Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks N postextensi1 - preextensi1

Negative Ranks

Mean Rank .00

.00

b

4.50

36.00

0

Positive Ranks

8

Ties

0c

Total a. postekstensi1 < preekstensi1 b. postekstensi1 > preekstensi1

8

96

Sum of Ranks

a

Ranks N postextensi1 - preextensi1

Mean Rank

Sum of Ranks

Negative Ranks

0

a

.00

.00

Positive Ranks

8b

4.50

36.00

c

Ties

0

Total a. postekstensi1 < preekstensi1 b. postekstensi1 > preekstensi1 c. postekstensi1 = preekstensi1 Test Statisticsb

8

postekstensi1 preekstensi1 Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Based on negative ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test

-2.536a .011

97

Lampiran 5 Uji Beda Hipotesis II T-Test Paired Samples Statistics Mean Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5

prefleksi2 postfleksi2 preekstensi2 postekstensi2 preabduksi2 postabduksi2 preekso2 postekso2 preendo2 postendo2

N

Std. Deviation Std. Error Mean

83.75

8

7.555

2.671

159.75 26.38 45.13 78.25 155.13 38.63 70.75 48.63 77.25

8 8 8 8 8 8 8 8 8

16.816 3.852 1.959 9.254 15.606 5.476 3.495 7.190 3.370

5.945 1.362 .693 3.272 5.518 1.936 1.236 2.542 1.191

Paired Samples Correlations N

Correlation

Sig.

Pair 1

prefleksi2 & postfleksi2

8

.639

.088

Pair 2

preekstensi2 & postekstensi2

8

.617

.103

Pair 3

preabduksi2 & postabduksi2

8

.348

.398

Pair 4

preekso2 & postekso2

8

.106

.802

Pair 5

preendo2 & postendo2

8

-.167

.693

98

Paired Samples Test Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 prefleksi preekstensi2 preabduksi2 preekso2 preendo2 2postfleki postekstensi postabduksi postekso postendo 2 2 2 2 2 Paired Difference s

Mean Std. Deviatio n Std. Error Mean 95% Lower Confidenc Upper e Interval of the Difference

T Df Sig. (2-tailed)

-76.000

-18.750

13.320

3.059

15.123

6.175

8.434

4.709

1.082

5.347

2.183

2.982

-87.136

-21.307

-89.518 -37.287

-35.676

-64.864

-16.193

-64.232 -26.963

-21.574

-16.138 7 .000

-17.337 7 .000

-14.378 -14.716 7 7 .000 .000

-9.600 7 .000

99

-76.875 -32.125

-28.625

Lampiran 6 Uji Beda Hipotesis III T-Test Group Statistics Kelompok Selisihfleksi

N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Klp Codman Pendular

Klp Manual therapy + Codman Pendular Selisihextensi Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Selisihabduksi Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Selisihendorot Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular

8

9.88

5.139

1.817

8 76.00

13.320

4.709

5.63

2.446

.865

8 18.75

3.059

1.082

8 10.38

4.596

1.625

8 76.88

15.123

5.347

6.63

3.962

1.401

8 28.63

8.434

2.982

8

8

Independent Samples Test Selisihfleksi Equal variances assumed Levene's Test for Equality of Variances

F

4.146

Sig. t-test for Equality of Means T Df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference

100

Lower Upper

.061 -13.100 14 .000 -66.125 5.048 -76.951 -55.299

Independent Samples Test selisihfleksi Equal variances not assumed t-test for Equality of T Means Df

-13.100 9.039

Sig. (2-tailed)

.000

Mean Difference

-66.125

Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference

5.048 Lower

-77.536

Upper

-54.714

Independent Samples Test selisihekstensi Equal variances assumed Levene's Test for Equality of Variances

F

2.035

Sig. t-test for Equality of Means T Df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference

.176 -9.479 14 .000

Lower Upper

-13.125 1.385 -16.095 -10.155

Independent Samples Test selisihekstensi Equal variances not assumed t-test for Equality of Means

T

-9.479

Df

13.354

Sig. (2-tailed)

.000

Mean Difference

-13.125

Std. Error Difference

1.385

95% Confidence Interval of the Difference

101

Lower

-16.108

Upper

-10.142

Independent Samples Test selisihabduksi Equal variances assumed Levene's Test for Equality of Variances

F

7.547

Sig. T Df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval Lower of the Difference Upper

t-test for Equality of Means

.016 -11.900 14 .000 -66.500 5.588 -78.485 -54.515

Independent Samples Test selisihabduksi Equal variances not assumed t-test for Equality T of Means Df

-11.900 8.282

Sig. (2-tailed)

.000

Mean Difference

-66.500

Std. Error Difference

5.588

95% Confidence Interval of the Difference

Lower

-79.310

Upper

-53.690

Independent Samples Test Selisihendorot Equal variances assumed Levene's Test for Equality F of Variances Sig.

2.875 .112

t-test for Equality of Means T

-6.678

Df

14

Sig. (2-tailed)

.000

Mean Difference

-22.000

Std. Error Difference

3.294

95% Confidence Interval of the Difference

102

Lower

-29.066

Upper

-14.934

Independent Samples Test selisihendorot Equal variances not assumed t-test for Equality of Means

T

-6.678

Df

9.946

Sig. (2-tailed)

.000

Mean Difference

-22.000

Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference

3.294 Lower

-29.346

Upper

-14.654

NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Kelompok

N Mean Rank Sum of Ranks

Selisihexorot Klp Codman Pendular Klp Manual therapy + Codman Pendular Total

8

4.50

36.00

8

12.50

100.00

16

Test Statisticsb Selisih eksorotasi Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: kelompok

.000 36.000 -3.398 .001 .000a

103