PEMERNTAH PROVNSI BENGKULU SEKRETARTAT DAERAH Jl. Pembangunan No. 1 Teip 0736-21450Fax.0736-21092 Website : www.bengkulu. go.id e-mail : pemd,
[email protected]
BENGKULU
Bengkulu, Nomor
900/
Sifot
Penting
Lompiron Perihol
10 (sepuluh)
/
003
8.8/ 2014
2
Januari 20!4
Kepado Yth.
Sdr. Kepolo Dinos/Bodan/ Biro / Kant or di Lingkungon Pemerintoh Provinsi
lbr
Kelengkapan Dokumen 5PM untuk Penerbiton 5P2D.
Bengkulu
diBengkulu
Menyusul Surot Edoron komi No.9OO/t9t8/9.8/?Ot3 tonggol !7 Desember 2013 perihol mekonisme peloksonoon don penoto usahoon APBD TA.2O!4, serta dolom rongko keserogornon syorot-syara'f penerbitan 5P2D terhadap pengojuon belonjo APBD Provinsi Bengkulu Tohun Anggaran ?014, perlu disompoikon hol-hol sebogoi berikut :
A.
Kelengkapon dokumen sPM-up untuk menerbitkon 1.
spzD-up mencakup
:
surot pernyotoon penggunoan dono up dari pA/KpA ( contoh terlompir
);
2. solinon SPD;
B. Kelengkopan dokumen SPM-GU/TU nihil untuk menerbitkon IPZD-GU/TU nihil mencokup 1'
:
surot pernyotoon tonggung jowob otos penggunoon belonjo dori PA/KPA (contoh terlompir
2.
);
surot pernyotoon pengojuon spp-6u dari pA/KpA (contoh terlompir
);
3. surot pernyotaon tonggung jowab otos pengesohon SPJ dori PpK don pA/KpA (contoh terlompir
);
4. solinon SPD
5'
loporcn pertonggung jowobon fungsionol yong sudoh diregister oleh Bogion Akuntansr.
c. Kelengkapon dokumen SPM-TU untuk menerbitkon spzD-TU mencokup 1.
:
surot pernyotoon pengojuon spp-Tu dsri pA/KpA (contoh terlompir
2. surot keterongon keperluon TU (contoh terlampir ); 3. solinon SPD
4. Pengojuon TU selonjutnyo horus melompirkan TU- Nihil sebelumnyo.
);
D. Kelengkopon dokumen
5PM-L5 Barong don joso untuk menarbitkon sPZD-LS
Barong dan Joso mencokuP
1.
:
(contoh surat pernyatoon tonggung jowob fisik dan keuongon dori PAlKPA
terlomPir );
2.surqtpernyotoontonggungjowabotoskelengkoponSPM-LSdoriPPKdon PA/KPA (contoh terlomPir ); 3. ringkoson kontrok (contoh terlompir ); 4. surot keterongon pencototon oset dori Biro Umum oleh wojib 5. 55P disertoi foktur pajak (PPN don PPh) yong feloh ditondotongoni pojok don wojib Pungut. 6. solinan SPD
E. Kelengkopon
dokumen 5PM-L5
6oji don Tunjongon untuk menerbitkon 5P2D-L5
6oji don Tunjongon mencokuP: 1.
surot pernyotoon tonggung jowob mutlok doriPA/KPA (contoh terlompir
);
2. solinon SPD.
3. rekopitulasi doftor goji pegowai per golongon'
4. SSP potongon PPh
21
selonjutnyo, untuk kelengkapon dokumen penarbiton sPM GU/TU/LS
horus mampedomoni Syorat-syorot kelengkopon sebagoimono diotur dolom Peroturon Menteri Dolom Nageri No.13 Tohun ?006 tentong Pedomon Pengeloloon Keuongon Doeroh'
Demikion untuk menjadi perhotion.
An. 6UBERNUR BENOKULU Plf. Sekretoris Doeroh, Asisten Administrosi Umum,
Pembina Utama MadYa NIP. 19550LL4 r974L0 1 001 Tembusan Yth.
Bapak Gubernur Bengkulu (sebagai Laporan)
contoh A.1 PEIVIERINTAII PROVINSI BEITGKTILU
STITIAT PERI{YATAAN TANGGUNG JAIVAB PENGGI'NAAN DANA
Sehubungan dengan
sebesar
Sunat Penintah l€nnbayan Llang Pensediaan
Rp.
(
kepenluan uang persedian Tahun Angganan
(SPi'1-UP)
yang kani ajukan
),
2O\4, Agar ini
tl"rbk
nenyatakan dengan sebenannya
bahua:
1.
Junilah Uang Pensediaan (UP) tersebut diatas akan dlpergunakan untuk keperluan
guna
renbiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan DpA-Kegiatan
pada
sKPD..-.-.-.-... .
2.
Jumlah Uang Pensediaan (UP) tensebut
tidak akan digunakan untuk membiayai
pengelmnan-pengel.nnan yarg nenunrt ketentuan yang benlalc.r hams ditatc,tkan dengan
pgltqtral
]rysrg. Dsnikjan S,rnat Pernyataan
ini
dibuat untuk nelen$capi, persyanatan pergajrnn
Sffv1-tp SKpD
kami.
Pengguna Angganan/KPA
NIP
KOP SKPD
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG IAWAB BELANIA Nomor
:
lsPTs/ /
1. Nqmq SKPD
2.fonggal/No.
DPA
3. Namo Progrom 4. Nomo Kegioton
Yong bertondo tongon dibqwoh ini Pengguno Anggoron/Kuqso Pengguno Anggaran SKPD , menyotokon bohwo soyo bertonggung jowob penuh atas segolo pengeluoron yong telqh diboyor lunos oleh bendohara pengeluqron kepado yong berhok menerimo dengon rincion sebogoi berikut : Rek rincion ob iek belan
Jumloh (Rp)
i
Bukti-bukti belanja tersebut diatos disimpon sesuoi ketentuon yong berloku
5KPD..........
podo
....... untuk kelengkopon odministrqsi dan siop untuk diperlihaikon
jiko sewoktu-woktu diperlukan untuk diperlukon untuk keperluon pemeriksoon oporot pengowosqn.
Demikion surqt pernyotoon ini dibuot dengan sebenornyo.
Bengkulu, Pengguna Anggaran/ Kuoso Pengguna Anggoran,
Namo/NfP
KOP SKPT)
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang (SPP-GU) yang kami
ajukansebesarRp....................(
.
.
Unhrk Keperluan SKPD dengan
1.
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
)
......Kegiatan :
Jtrmlah Ganti Uang (GU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2.
Jumlah Ganti Uang (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaranpengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilalekan dengan pembayaran langsung (LS).
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPPGU SKPD kami.
Bengkulu,
PENGGI]NA ANGGARAN/ I(UASA PENGGUNA ANGGARAN
cNAMA) Pangkat / Golongan
NIP
KOP
SURAT PERNYATMN TANGGUNG JAWAB
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
1,
Nama NIP
Jabatan
2,
;
;
: Pengguna AnggaraniKuasa penguna Anggaran SKpD,,,.,...
Nama NIP
Jabatan
:
; Pejabat Penatausahaan Keuangan (ppK) SKPD.,.,,,,.
Dengan inimenyatakan bahwa
:
Bukti Pengeluaran yang diperlukan dalam rangka pertanggungjawaban spJ dengan pengantar Nomor 20lglKegiatan .....,,...,.....,...sebesar Rp. ,.,..,,.,,-
: I I tz}1\tanggal
(""""""""""""
Rupiah) ini sudah lengkap dan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
yang berlaku dan sudah tersimpan dalam pengarsipan
SKpD,.,,.,,,.....,.........
bertanggungjawab sepenuhnya atas pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,
Bengkulu, PENGGUNA ANGGAMN/ Kuasa Pengguna Anggaran
PPK SKPD
2013
dan
Kami
KOP SKPD
SURAT PERNYATAAN PEhIGAJUAN SPP-TU
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-
TU) yang kami ajukan sebesar Rp ......... . .... .. (
)
Unhrk Keperluan SKPD dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
1. Junlah Tambahan
......Kegiatan :
Uang Persediaan (TU) tersebut
di
atas akan dipergunakan untuk
keperluan kegiatan yang tidak dapat ditunda.
2.
Julnlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membial.ai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilalcukan d.engan pembayaran iangsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPPTU SKPD kami.
Bengkulu,
PENGGTINA ANGGARAN/ KUASA PENGGTINA ANGGARAN
rNAMA) Pangkat / Golongan
NIP
KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP . TU Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP - TU) yang kami ajukan sebesar Rp. .................... (............. . ), Untuk keperluan SKPD .., Kegiatan ....... Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan uang tersebut digunakan untuk keperluan sebagai berikut: KODE REKENING
NO
(JENTS)
2
1
URAIAN
JUMLAH
J
4
1
2. J.
4. 5.
b. 7. 8.
JUMLAH
RP
Terbilang : (...
Demikian Surat Keterangan inidibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD
Bengkulu, PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(NAMA) Pangkat / Golongan NIP
KOP DINASIBADAN/BIRO
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN FISIK DAN KEUANGAN Y*g
1.
benanda tangan dibawah
Nama
ini
:
: , .. ' '. Pengguna Anggaran DinaslBadan/Biro
Jabatan
...
.....
AIamat Yatrg selanjutnya disebut PIIIAK PERTAI4IA Nama Jabatan Alamat
DirekturlDirektris CV/PT Yang selanjutnya disebut
Berdasarkan
PIIAX KEDUA
:
1.
2. 3.
Addendum
.... Bulan,... Tahun.... % Tanggal .... Bulan ..,. Tahun. ...
Bengkulu, Tanggal .... Bulan.... Tahun....
PIHAK KEDUA CVIPT.
PIHAK PERTAMA DinaslBadanBiro ... .....
MATERAI DirekturlDirekhis
( * ) Coret yang tidak perlu
NIP.
KOP SKPD :=::=-:::::::::=:::_: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG IAWAB ATAS KELENGKAPAN SPM-LS Korni yong
bertondo tongon dibowah
ini
:
1.Nomo
NIP Joboton
PA/KPA
2.Norno
NIP Joboton
PPK-SKPD
Dengon ini menyatokon bohwo odministrosi yong
terdiri dori :
Jenis Administrosi
Keterongon
Surat Perjanjion ker.io somo/kontrok Bqito Acoro Penyelesoion peker ioon Berito Acoro Penerimaon Hosil pekerjoan/
kop/Tidok Lengkap/Tidak lengkap
Berito Acoro seroh terimo
AdolTidok sdo
I
idak
Kuitonsi bermoteroi Surot Jsminon Bonk otou yonq di
Foto/buku/dokumentosi
/Tidak
tk.kemojuon/
AdolTidok odo AdolTidok odo AdolTidok odo
Tidak Lengkap/Tidok lengkop
Yong menjodi persyoroton penerbiton SpM-LS Kegioton seniloi : Rp........... ("""""""""" ..) ini sudoh lengkop sesuoi dengan peroturon perundong-undongon yong
berloku don sudoh tersimpon dolarn pengorsipon bertonggung jowob sepenuhnyo otas parnyotoqn ini.
SKPD^..........
Demikion pernyotoon ini komi buot dengon sebanornyo. Bengkulu,
PA/KPA
NIP.
PPK-5KPD
NIP.
don
komi
CONTOH RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari ApBD
:
1. Nomor dan Tanggal DPA 2. Kode l(egiatan 3. Nomor dan Tanggal SPI(/ l(ontrak 4. Nama/Kontraktor Perusahaan 5. NPWP Perusahaan 6. Alamat l(bntraktor 7, Nilai SPK/l(ontrak 8. Uraian dan Volume l(egiatan no
9.
Uraian pekerjaan
l(ua
ntitas
Harga satuan
Total harga
Cara Pembayaran
10. Jangka Waktu Pelaksanaan 11. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan 12. Jangka Waktu Pemeliharaan
13. Ketentuan Sanksi Catatan
:
apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan dengan perubahannya
Bengkulu, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama/NlP)
KOP SKPD
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG IAWAB MUTLAK Nomor :.
Yong bertondo tongon dibowoh
ini
:
Nqmq NiP Pongkot
/
6ol
Jobqton Dengon ini menyotokon sesungguhnyo bohwo
:
doftor goji untuk pemboyoron goji PN5................... bulon podo SKPD Tahun Anggoran 2A14 dengon jumloh sebesor Rp. ............ . .. ( .......,.. . . ), dengon DPA - SKPD ........... Kode rekening ........ podo Belonjo
1. Perhitungqn yqng tendopot pado
Tidok Longsung T.A.20t4 teloh dihitung dengan benar di SKPD....
2.Apobilo dikemudiqn
hori terdopot
bu1an.......... di SKPD
kelebihon otos pembayoron goji PNS komi bersedio untuk menyetor
kelebihqn tersebut ke Kqs Doerah. 3. Seluruh dokumen yong disompoikon sebogoi lompiron pengojuon pencoiron dano odoloh benor menjodi tonggung jowob komi boik secoro hukum don odministrosi.
Demikion Surot Pernyotoon ini dibuot dengon sebenornyo.
Bengkulu, Pengguno Anggaron,
Nomo/NfP
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU NOTA PENCATRAN DANA (NPD)
BENDAHARA PENGELUARAN
Supgyr mencairkan dana kepada
:
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 2. Program 3. Kegiatan 4. Nomor DPA -IDPAL_/DPPA_ SKPD 5. Tahun Anggaran 5. Jumlah Dana yang di Minta : Rp.
:
:
:
;
:
(Terbilang:
Pembebanan podo kode rekening : Akumulasi
Jumlah
Penca ira n
Anggaran
PPh
sebelumnya
Rp.
- 21/22/23
Rp.
mlah yang diminta
PAlKPA, (Tanda Tangan)
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (Tanda Tangan)
{Nama Lenekap} NIP.
Sisa Anggaran
