Přehledy-názory-diskuse

14 • 5 • 2004

Přehledy-názory-diskuse Infliximab v terapii chronick˘ch zánûtliv˘ch onemocnûní stfievních u dûtí a dospívajících MUDr. Vladimír Volf Klinika dûtí a dorostu FNKV a 3. LF UK, Praha

Souhrn Volf V. Infliximab v terapii chronick˘ch zánûtliv˘ch onemocnûní stfievních u dûtí a dospívajících. Remedia 2004;14:429–433. Idiopatické stfievní zánûty u dûtí a dospívajících jsou chronická onemocnûní tenkého a tlustého stfieva s neznámou etiologií. V˘sledky dlouhodobé terapie nejsou vÏdy pfiíznivé a ãasto se setkáváme s jejich neÏádoucími vedlej‰ími úãinky. Velk˘ v˘znam má terapie imunosupresivnû pÛsobícími léky a biologická léãba. Jejím základem je infliximab, blokátor tumor nekrotizujícího faktoru-α, kter˘ má rozhodující v˘znam v patogenezi Crohnovy nemoci. I kdyÏ je infliximab velmi úãinn˘, je limitujícím faktorem jeho vyuÏití vysoká cena, moÏné neÏádoucí vedlej‰í úãinky a nepochybnû i vûkové spektrum pfii pouÏití. V ãlánku jsou uvedeny soudobé zku‰enosti s terapií blokátorem anti-TNF-α u dûtí a dospívajících na tuzemsk˘ch i zahraniãních pracovi‰tích. Klíãová slova: Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – infliximab – dûti a dospívající.

Summary Volf V. Infliximab in the treatment of chronic inflammatory intestinal diseases in children and adolescents. Remedia 2004;14:429–433. Idiopathic intestinal inflammation in children and adolescents refers to chronic diseases of small and large intestine of unknown origin. Long-term therapy outcomes are not always positive and are often associated with adverse side effects. The use of immunosuppressive agents and biological treatment are of high relevance. The biological treatment is based on infliximab, a tumor necrotizing factor-α blocker which plays a crucial role in pathogenesis of Crohn’s disease. Although highly effective, infliximab is costly, with other limiting factors being possible adverse side effects and patient’s age. Current experience of the treatment with the anti-TNF-α blocker in children and adolescents gained both in the Czech Republic and other countries is summarized. Key words: Crohn’s disease – ulcerative colitis – infliximab – children and adolescents.

Úvod Crohnova nemoc (CN) je granulomatózní a transmurální zánûtlivé onemocnûní postihující jakoukoli ãást gastrointestinálního traktu, a to segmentárnû nebo plurisegmentárnû. Jedná se o chorobu neznámé etiologie a zatím nedostateãnû prozkoumané patogeneze. Choroba vût‰inou probíhá chronicky s obdobími zhor‰ení (relapsÛ) a zklidnûní (remisí) a velmi obtíÏnû se léãí. Incidence v âeské republice je asi 3–4 na 100 000 obyvatel, prevalence dosahuje 18–22 na 100 000 obyvatel. Ulcerózní kolitida (UC), rovnûÏ oznaãovaná jako idiopatická proktokolitida, je zánûtlivé onemocnûní sliznice tlustého stfieva postihující vÏdy rektum a ‰ífiící se kontinuálnû na rÛznû rozsáhlou ãást tlustého stfieva. RovnûÏ se jedná o chorobu neznámé etiologie, podobného klinického prÛbûhu jako Crohnova nemoc. Zajímavostí je, Ïe v prÛbûhu posledních let se zmûnily klinické projevy obou nemocí. Zatímco poãátkem minulého století pfiedstavovala ulcerózní kolitida

smrtelné onemocnûní, je její mortalita v souãasné dobû minimální. Podobnû se zmûnil i prÛbûh Crohnovy nemoci. Mnohem ãastûj‰í neÏ v minul˘ch letech jsou formy postihující tlusté stfievo s projevy mimostfievními nebo fistulující formy s devastujícími dÛsledky v perianální oblasti. Na‰tûstí s tûmito tûÏk˘mi formami chronick˘ch zánûtliv˘ch onemocnûní stfievních (IBD) se u dûtí setkáváme velmi vzácnû. Naopak v dûtském vûku ãastûji pfievaÏují extraintestinální symptomy (zpomalení rÛstu, artritidy, koÏní projevy). Udává se, Ïe 25–30 % v‰ech pfiípadÛ chronick˘ch zánûtliv˘ch onemocnûní stfievních je diagnostikováno pfied dosaÏením dvaceti let. U dûtsk˘ch pacientÛ se velmi ãasto jedná o agresivní typ choroby, více neÏ 80 % pacientÛ mlad‰ích 14 let má stfiední aÏ tûÏkou formu onemocnûní bûhem prvního roku od diagnózy. Progrese onemocnûní vede k tvorbû abscesÛ, fistulí a striktur, jejichÏ léãba ãasto vyÏaduje hospitalizaci a chirurgick˘ zákrok.

Etiologie idiopatick˘ch stfievních zánûtÛ U obou chorob nebyly v prÛbûhu celého dvacátého století etiologie a patogeneze uspokojivû vysvûtleny. V souãasné dobû jsou nejvíce diskutovány genetické vlivy a faktory zevního prostfiedí a infekce. DÛleÏitost genetick˘ch vlivÛ vypl˘vá z ãetnosti familiárního v˘skytu, z vysoké konkordance u monozygotních dvojãat a je také dÛsledkem sdruÏení tûchto chorob s nûkter˘mi vzácn˘mi genetick˘mi chorobami. Mnoho let se hledal mikrob, kter˘ by byl zodpovûdn˘ za chronick˘ zánût tenkého nebo tlustého stfieva. Faktem je, Ïe mikrobiální osídlení stfieva je podmínkou pro to, aby k chronickému zánûtu vÛbec do‰lo. DÛleÏité poznatky z experimentálních modelÛ kolitid ukázaly, Ïe pro vznik chronick˘ch zánûtliv˘ch onemocnûní stfievních mají v˘znam pfiedev‰ím anaerobní bakterie (Bacteroides spec.). Tuto teorii potvrzuje v˘znam mikrobiálního stfievního osídlení jako pfiízniv˘ vliv derivace stfievního obsahu na hojení

14 • 5 • 2004

Přehledy-názory-diskuse

livého procesu. Zvlá‰tû v˘znamné se jeví podávání protilátek proti TNF-α. Potlaãení tvorby nebo zablokování receptoru nadbyteãnû tvofieného cytokinu je vyuÏíváno v pediatrické praxi. Av‰ak i pfii pouÏití v‰ech dostupn˘ch léãiv a pfii zachování standardních postupÛ jsou v˘sledky terapie IBD neuspokojivé. Pouze 42 % pacientÛ s IBD, ktefií dostávají maximální medikamentózní terapii, dosáhne bûhem 2 let kompletní remise. Ostatní dûti a dospívající mají urãité známky aktivity základního onemocnûní. V dlouhodobém pohledu dosáhne remise pouze 12 % pacientÛ, a to bez ohledu na vûk.

Terapie

Obr. 1 Molekula infliximabu

Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy. Substituce fyziologické stfievní flóry mÛÏe u nûkter˘ch pacientÛ pÛsobit pfiíznivû na hojení zánûtu a ústup obtíÏí. Na této pfiedstavû je zaloÏeno podávání probiotik, která zvy‰ují koncentraci fekálního IgA u novorozencÛ a podílejí se na zv˘‰ení slizniãní rezistence. Mykobakteriová infekce je znám˘m faktorem podílejícím se na vzniku IBD od poãátku tfiicát˘ch let aÏ do souãasnosti, jedná se vût‰inou o superinfekci v terénu postiÏeném chronick˘mi zánûtliv˘mi zmûnami neÏ o primární úãinek. Incidence IBD v posledních letech mnohonásobnû stoupla, a proto souvislost se zmûnou Ïivotního prostfiedí, Ïivotního stylu a stravovacích návykÛ je více neÏ pravdûpodobná. Zajímavostí je, Ïe koufiení, s kter˘m se stále ãastûji setkáváme u dospívajících, je nepfiízniv˘m faktorem u Crohnovy nemoci, a naopak ochrann˘m faktorem u ulcerózní kolitidy. Aãkoli byla problematika diety a stravovacích návykÛ u nemocn˘ch s IBD opakovanû studována, nebyla zji‰tûna Ïádná závislost mezi typem diety a jejich vznikem. Souãasné pfiedstavy o patogenezi IBD jsou odvozeny z experimentálních zvífiecích modelÛ tûchto onemocnûní. Nov˘ pfiístup k tûmto chorobám pfiinesl fiadu zásadních objevÛ a velmi rychle získané poznatky byly aplikovány do terapie.

Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy mají T lymfocyty, a zvlá‰tû jejich subpopulace CD4+ lymfocyty, které se podle tvorby cytokinÛ rozdûlují do tfií skupin. Th1 jsou oznaãovány takové subpopulace CD4+ lymfocytÛ, které vytváfiejí protizánûtlivû pÛsobící cytokiny (TNF-α a γ). Druhou skupinou jsou Th2 buÀky, které tvofií cytokiny s imunomodulaãním úãinkem. Zcela zásadní pro klinickou práci je zji‰tûní, Ïe v modelech experimentálních kolitid dochází po podání neutralizaãních protilátek proti cytokinÛm ke sníÏení zánût-

Struktura molekuly infliximabu

Patogeneze V˘zkumy v posledních letech ukázaly, Ïe dominantní postavení v patogenezi

Základní terapie u dospûl˘ch i dûtí je zaloÏena na protizánûtlivém úãinku glukokortikosteroidÛ. PouÏití tûchto látek ale pfiedstavuje u dûtsk˘ch a dospívajících pacientÛ zv˘‰ení rizika toxicity, zastavení nebo v˘razné zpomalení rÛstu a negativní ovlivnûní celkového vzhledu (cushingoidní facies). V posledních letech se zaãaly intenzivnûji pouÏívat imunomodulátory, které se vzhledem k neÏádoucím úãinkÛm kortikosteroidÛ zaãínají aplikovat jiÏ v ãasnûj‰ích fázích terapie, a to pfiedev‰ím u dûtí. Velkou nadûji pro pacienty s IBD pfiedstavují v souãasné dobû imunosupresivnû pÛsobící léãiva ze skupiny antimetabolitÛ purinov˘ch bází: azathioprin (Imuran) a 6-merkaptopurin (Puri-Nethol). Ze stfieva se v‰ak vstfiebává pouze 15–50 % tûchto látek. Ov‰em nûktefií pacienti zÛstávají i pfies pouÏívání imunomodulátorÛ závislí na kortikosteroidech a ne vÏdy je odpovûì organismu na podávání imunomodulátorÛ zcela adekvátní. Pfiíãin je celá fiada a vlastní rezistence na terapii je spí‰e

Obr. 2

14 • 5 • 2004

Schéma technologie hybridonu

Přehledy-názory-diskuse

v˘jimeãná. Nejãastûj‰í pfiíãinou selhání terapie je poddávkování léãiva z obavy pfied vedlej‰ími neÏádoucími úãinky a jeho ‰patná indikace. Vedlej‰í neÏádoucí úãinky terapie purinov˘mi antimetabolity jsou dvojího typu. První jsou projevy alergické reakce (pankreatitida, horeãka, rush), druhé jsou zpÛsobeny idiosynkratickou reakcí (útlum krvetvorby). Ukonãení této terapie je spojeno s vysok˘m rizikem relapsu idiopatického stfievního zánûtu. Zavedení ciclosporinu do terapie IBD je bezpochyby nejvût‰ím pfiínosem v léãbû této choroby za posledních 15 let. Jednou z nov˘ch látek, která by mohla pfiispût k úãinné terapi IBD pfii minimálních neÏádoucích úãincích, je infliximab (Remicade), chimérická monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru-α, která obsahuje ze 75 % lidskou a z 25 % my‰í bílkovinu (obr. 1, 2). Mechanismus úãinku spoãívá v neutralizaci solubilních a membránov˘ch receptorÛ TNF-α s následnou destrukcí lymfocytÛ, které produkují tento cytokin. Vazba molekuly na membránov˘ receptor neaktivizuje komplement a nedochází ke zniãení buÀky. Infliximab zprostfiedkovává zánûtlivé zmûny a moduluje bunûãnou imunitní odpovûì. Experimentální v˘sledky nasvûdãují tomu, Ïe TNF-α je nezbytn˘ pro vymizení intracelulárních infekcí. Klinická zku‰enost ukazuje, Ïe obranyschopnost proti infekci je u nûkter˘ch pacientÛ léãen˘ch infliximabem ohroÏena. Je tfieba zdÛraznit, Ïe suprese TNF-α mÛÏe maskovat symptomy infekce, jako je horeãka. Imunitní systém reaguje na jak˘koli antigen tvorbou protilátek, kdy jeden antigen má tisíce specifick˘ch struktur – epitopÛ, proti kter˘m se tvofií tisíce jednotliv˘ch protilátek – polyklonální protilátky. Jak vytvofiit a izolovat protilátku proti jedinému epitopu? Zde je fie‰ením technologie hybridonu, kterou publikovali v roce 1975 Kohler a Millstein (obr. 3). První aplikace monoklonálních protilátek byla vyuÏita v diagnostice in vitro – testy krevních skupin, identifikace virÛ, ELISA testy tûhotenství. Zvífiecí monoklonální protilátky jsou v‰ak rychle rozpoznány jako cizorodé a jsou eliminovány imunitním systémem ãlovûka. Dochází k projevÛm alergické reakce, nûkdy aÏ k ‰okovému stavu. Zatím nejpokroãilej‰ím zpÛsobem je pouÏití hybridních, humanizovan˘ch, chimérick˘ch monoklonálních protilátek, kdy se izoluje gen my‰ího CDR a vnese se do lidské genové oblasti pro produkci monoklonálních protilátek. PouÏitím transgenních my‰í se lidské geny pro protilátky vnesou do genomu my‰i, a ta pak produkuje 100% lidské monoklonální protilátky (obr. 4). V souãasné dobû se nejãastûji pouÏívá pro léãbu pacientÛ s autoimunitními

in vitro

in vivo

Obr. 3

chorobami – aktivní i fistulující formou IBD a v terapii revmatoidní artritidy. Aãkoli úãinnost této terapie byla prokázána zejména v rámci studií s dospûl˘mi pacienty, existují jiÏ práce, které potvrzují v˘znamn˘ léãebn˘ úãinek i u dûtsk˘ch pacientÛ. Nejvût‰í obavy v rámci neÏádoucích úãinkÛ léãby infliximabem pfiedstavuje v souãasné dobû aktivace latentní tuberkulózní infekce, která je u dûtsk˘ch pacientÛ na‰tûstí velmi vzácná. Pfiesto je nutno pfied zahájením terapie provést skiagram hrudníku nebo tuberkulinov˘ test. Monoklonální protilátky se rovnûÏ vyuÏívají v ovlivÀování rejekce transplantátu, v léãbû infekãních chorob (RSV, CMV) a urãit˘ podíl mají i v onkologii (chronická lymfocytární leukémie, non-Hodgkinsk˘ lymfom). Vzhledem k nákladnosti léãby je vhodné, aby terapie byla zahájena aÏ po vyãerpání finanãnû ménû nároãné léãby. Za takovou se povaÏuje dlouhodobé podávání antibiotik a imunosupresiv.

Úãinnost léãby infliximabem (v dávce 5 mg/kg, 1–6 infuzí) a v˘skyt neÏádoucích úãinkÛ hodnotil Serrano a kol. u 15 dûtsk˘ch pacientÛ s aktivní formou IBD, ktefií ‰patnû reagovali na pfiedcházející terapii. Autofii prokázali, Ïe léãba infliximabem vedla k signifikantnímu klinickému zlep‰ení u v‰ech pacientÛ (u 7 dûtí mohlo b˘t zcela ukonãeno podávání kortikoidÛ) pfii velmi dobré sná‰enlivosti. Dotan se spolupracovníky hodnotili úãinnost léãby infliximabem u 13 dûtí s aktivní i fistulující formou IBD. U obou forem do‰lo ke klinickému zlep‰ení stavu choroby jiÏ po jedné dávce, u vût‰iny pacientÛ do‰lo postupnû k rekurenci onemocnûní s nutností opakovat aplikaci infliximabu. Podobné v˘sledky zaznamenal také Vasiliaskus a kol., kter˘ léãil 23 dûtí jak s aktivní, tak s fistulující formou IBD. Celkem 10 dûtí s aktivní formou odpovûdûlo na terapii do 4 t˘dnÛ, pacienti s komplikacemi (pí‰tûle) vykazovali klinické zlep‰ení také do 4 t˘dnÛ od zahájení terapie. U 4 dûtí do‰lo k uzavfiení

14 • 5 • 2004

Přehledy-názory-diskuse

Produkce monoklonálních protilátek

Obr. 4

fistulí. Celkem u 75 % pacientÛ bylo moÏno ukonãit terapii kortikosteroidy. Jednoznaãné zlep‰ení jiÏ po první dávce infliximabu zaznamenal rovnûÏ Kugathasan u 15 dûtí s refrakterní IBD. Deset dûtí dosáhlo kompletní remise bûhem 10 t˘dnÛ. RovnûÏ zjistil v˘razné prodlouÏení remise u pacientÛ s krat‰í dobou trvání choroby. Herce a kol. sledovali vliv infliximabu na kostní denzitu u 6 dûtsk˘ch pacientÛ s IBD a tûÏkou formou osteoporózy. Z-skóre lumbálního úseku pátefie se zv˘‰ilo u v‰ech pacientÛ v prÛmûru o 0,65 jednotek bûhem 4–8 mûsícÛ po ukonãení terapie. Signifikantnû pozitivní vliv terapie infliximabem jak u aktivní, tak u fistulující formy IBD u dûtí a dospívajících byl prokázán i v dal‰ích pilotních studiích. Problémem v‰ak zÛstává délka trvání dosaÏené remise nebo klinické zlep‰ení stavu. Pfii aplikaci jedné dávky byl ãasto pozitivní vliv léãby pouze krátkodob˘ (2–8 t˘dnÛ) s nutností aplikace dal‰í dávky. Optimální léãebn˘ reÏim se v souãasné dobû hledá u dospûl˘ch pacientÛ. Rizika léãby infliximabem byla citována dfiíve (aktivace latentní tuberkulózní infekce). Nesmíme v‰ak opomenout ani tvorbu antichimérické protilátky (HACA), která se objevuje asi u 13 % léãen˘ch

pacientÛ (obr. 5). DÛsledkem její tvorby b˘vá sníÏená úãinnost léãby, souãasnû se mÛÏe podílet na vzniku postinfuzních alergick˘ch reakcí. Tvorba ANA autoprotilátek se pohybuje od 20–30 % léãen˘ch, anti-ds DNA se objevují spí‰e v˘jimeãnû. PÛvodní obavy ze zv˘‰eného v˘skytu non-Hodgkinského lymfomu v souvislosti s terapií infliximabem se nenaplnily, ale spí‰e naopak jsou v nûkter˘ch pfiípadech v jeho léãbû pouÏívány. Hypersenzitivní reakce opoÏdûného typu charakterizovaná bolestmi kloubÛ, myalgiemi, horeãkou, koÏním exantémem, urtikou, bolestmi hlavy a vzácnû se objevující dechovou tísní b˘vá popisována aÏ u 25 % léãen˘ch pacientÛ. Velmi rizikové je v tomto ohledu opakované podávání infliximabu. Ve v˘skytu infekcí nebyl pozorován statisticky v˘znamn˘ rozdíl mezi pacienty léãen˘mi infliximabem a tûmi, ktefií dostali placebo. V souãasnosti se jako nejpouÏívanûj‰í schéma u dûtí a dospívajících uplatÀuje jednorázová aplikace infliximabu v dávce 5 mg/kg u aktivní formy CN a opakovaná v t˘dnech 0, 2 a 6 ve stejné dávce u fistulující formy CN. Následná aplikace u obou forem v pfiípadû relapsu je moÏná do 14. t˘dne od posledního podání. Toto dávkovací schéma je spojeno s minimem neÏá-

doucích úãinkÛ a je pacienty velmi dobfie sná‰eno. Cílem léãby je dosaÏení klinické odpovûdi (indukce a udrÏení remise, hojení slizniãní bariéry, prevence komplikací, zlep‰ení kvality Ïivota, zlep‰ení a udrÏení kvality nutrice a zabránûní chirurgickému fie‰ení) pfii zachování bezpeãnosti terapie, která musí b˘t sledována je‰tû po dobu 3 mûsícÛ od jejího ukonãení. Hodnocení kvality Ïivota se provádí dotazníkovou formou IBDQ, která sestává z 32 otázek se 7stupÀovou ‰kálou odpovûdí (stfievní obtíÏe, celkové pfiíznaky, spoleãenské uplatnûní, moÏnosti pracovního zapojení, emocionální stav a kvalita rodinného Ïivota). Aktivita IBD se hodnotí podle indexu aktivity (CDAI), která zohledÀuje bolesti bfiicha, poãet tekut˘ch stolic, celkov˘ stav pacienta, mimostfievní manifestace, nutnost podávání antidiaroik a tûlesnou hmotnost. Prvních 10 minut podávání infuze musí b˘t pacient pod dohledem lékafie, dále je sledován zdravotní sestrou v pÛlhodinov˘ch intervalech bûhem infuze a 2 hodiny po jejím skonãení. Pfiípadn˘ v˘skyt neÏádoucích úãinkÛ musí b˘t dostateãnû zdokumentován. Jednotlivé infuze infliximabu ukazují pfiím˘ a lineární vztah mezi velikostí podané dávky a maximální sérovou koncentrací. Distribuãní objem pfii ustáleném rovnováÏném stavu nezávisí na velikosti dávky, coÏ svûdãí o tom, Ïe je distribuován pfieváÏnû v cévním kompartmentu. Nejsou pozorovány Ïádné ãasové závislosti farmakokinetick˘ch parametrÛ. Eliminaãní mechanismy infliximabu dosud nebyly popsány. Infliximab se nevyznaãuje zkfiíÏenou reakcí s TNF-α získan˘m od jin˘ch Ïivoãi‰n˘ch druhÛ neÏ jen od ãlovûka a ‰impanze. Vzhledem k tomu je k dispozici jen omezené mnoÏství obvykl˘ch preklinick˘ch dat ve vztahu k bezpeãnosti léku. Ve studiích toxicity, které byly provedeny u my‰í za uÏití analogick˘ch protilátek selektivnû inhibujících funkãní aktivitu my‰ího TNF-α, nebyla zji‰tûna toxicita nebo teratogenita. Dlouhodobé studie zamûfiené na vyhodnocení karcinogenního potenciálu infliximabu nebyly provedeny. V‰ichni pacienti musí pfied zahájením léãby splÀovat pfiedem stanovená kritéria: – Klinicky potvrzená aktivní nebo fistulující forma CN nebo UC. – Trvání onemocnûní nejménû 6 mûsícÛ. – Pacienti s aktivní formou IBD, ktefií neodpovídají na léãbu kortikosteroidy a imunosupresivy nebo tuto terapii nesná‰ejí, pfiípadnû je u nich kontraindikována. – Pacienti s fistulující formou CN, ktefií neodpovídají na konvenãní léãbu

14 • 5 • 2004

Funkce TNF v organismu

Přehledy-názory-diskuse

Obr. 5

vãetnû antibiotik, imunosupresiv a drenáÏe. Dal‰í medikace zamûfiená na IBD (aminosalicyláty, antibiotika, methotrexát, azathioprin, ciclosporin) je povolena a je zcela v kompetenci o‰etfiujícího lékafie.

Závûr Souãasné moÏnosti konvenãní léãby IBD nejsou zcela uspokojivé a vedou k hledání nov˘ch látek. Infliximab je jedin˘ anti-TNF-α, kter˘ je schválen k jejich léãbû. V kontrolovan˘ch dvojitû slep˘ch studiích je prokázán jeho úãinek v indukci a udrÏení remise, zlep‰ení kvality Ïivota v souvislosti se zdravotním stavem, hojení sliznice a redukce nebo eliminace kortikosteroidÛ. Neoddiskutovateln˘ je jeho podíl na uzavfiení enterokutánních nebo perianálních pí‰tûlí. Infliximab má definovan˘ bezpeãnostní profil, proto se stále ãastûji stává v indikovan˘ch pfiípadech aktuálním prostfiedkem k léãbû komplikovan˘ch IBD i v období dospívání.

Literatura [1] Satsangi J, Morecroft J, Shah NB, Nimro E. Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications. Clinical Gastroenterology 2003;1:3–18. [2] Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJ, et al. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn’s disease in German and British population. Lancet 2001;357: 1925–8. [3] Feagan BG, Sandborn WJ, Baker J, et al. A randomized, double-blind, placebo controlled, multicenter trial of the engineered human antibody to TNF for steroid sparing and maintenance of remission in patients with steroiddependent Crohn’s disease. Gastroenterology 2000;118:A655. [4] Gordon FH, Lai CW, Hamilton MI, et al. A randomized placebo-controlled trial of a humanized monoclonal antibody to α 4 integrin in active Crohn’s disease. Gastroenterology 2001;121:268–74. [5] Vasiliauskas EA, Kam LY, Abreu-Martin MT, et al. An open-label pilot study of low-dose thalidomide in chronically active, steroid-dependent Crohn’s disease. Gastroenterology 1999; 117:1278–87. [6] Rutgeerts P, Colombel J, Schreiber S, et al. Treatment of Crohn’s disease: response to Remicade (infliximab) in the ACCENT I trial through week 54. Am J Gastroenterol 2001;96:S303. [7] Ghosh S, Goldin E, Malchow H, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled,

panEuropean study of a recombinant humanised antibody to α-4-integrin (Antegren) in moderate to severely active Crohn’s disease. Gastroenterology 2001;121:A127–8. [8] Stange EF, Modigliani R, Pena AS, et al. European trial of cyclosporine in chronic active Crohn’s disease: a 12-month study. The European Study Group. Gastroenterology 1995;109:774–82. [9] Marteneau P, Seksik P, Shanahan F. Manipulation of the bacterial flora in inflammatory bowel disease. Clinical Gastroenterology 2003;17:47–61. [10] Stach W, Mann S, Roy A, Heath P, Spowith M. The effects of CDP 571, an engineered human IgCD4 anti-TNF antibody in Crohn’s disease. Gut 1996;38(Suppl. 1):T107. [11] Peppercorn MA. Ulcerative colitis and proctitis. Comtemporrary Diagnosis and Management. Pensylvania: Newton:86–96. [12] De Dombai FT, Buton I, Goligher JC. Recurrence of Crohn’s disease after primary excisional surgery. Gut:12:519–27. [13] Sartor RB. Cytokines in intestinal inflammation: pathophysiological and clinical considerations. Gastroenterology 1994;106:533. [14] Galperin C, Gerswin E. Immunopathogenesis of gastrointestinal and hepatobiliary diseases. JAMA 2001;278:1946. [15] Rakovek Y, Adar H, Tal I, et al. Behçet disease: Long term follow-up of three children and review of the literature. Pediatrics 1999;83: 986.