Přehledy- názory-diskuse

alergologie/pneumologie

17 • 1 • 2007

Přehledy - názory -diskuse

Postavení specifické alergenové imunoterapie v léãbû alergií Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn Petrů V. Postavení specifické alergenové imunoterapie v léčbě alergií. Remedia 2007; 17: 21–25. Specifická alergenová imunoterapie je léčebný postup, při kterém jsou do organismu alergika postupně vpravovány vzestupné dávky alergizující látky s cílem snížit aktivitu symptomů navozených expozicí příčinného alergenu. Specifická alergenová imunoterapie navozuje vznik klinické i imunologické tolerance, má dlouhodobý léčebný účinek a může působit prevenci progrese alergického onemocnění. Zlepšuje kvalitu života alergických pacientů. Klíčová slova: alergie – alergeny – imunoterapie.

Summary Petrů V. Allergen-specific immunotherapy in the treatment of allergy. Remedia 2007; 17: 21–25. Allergen-specific immunotherapy is the practice of administering gradually increasing quantities of an allergen product to an allergic subject to ameliorate the symptoms associated with the subsequent exposure to the causative allergen. Allergen-specific immunotherapy induces clinical and immunologic tolerance, has long-term efficacy and may prevent the progression of allergic disease. Allergen-specific immunotherapy also improves quality of life of allergic patients. Key words: allergy – allergens – immunotherapy.

Úvod Specifická alergenová imunoterapie (dfiíve hyposenzibilizace, desenzibilizace) je léãebná metoda známá jiÏ témûfi 100 let. V roce 1911 Noon [1] a Freeman [2] patfiili mezi první, ktefií publikovali její léãebné uÏití. Tehdy se jednalo pouze o empirii, dnes v‰ak víme, Ïe tato terapie pfiedstavuje celosvûtovû uznávan˘ postup, kter˘ spolu s alergenovou eliminací a farmakoterapií tvofií komplex úãinn˘ch léãebn˘ch opatfiení. Bûhem léãby se do organismu alergika v pravideln˘ch ãasov˘ch intervalech vpravují definované dávky terapeutického alergenu, na kter˘ je tento pacient pfiecitlivûl˘. Cílem je sníÏit reaktivitu jedince na konkrétní alergen zásahem do regulaãního pÛsobení T lymfocytÛ. Jedná se o kauzální léãebn˘ postup, kter˘ není jenom léãbou konkrétního alergického onemocnûní, ale i léãbou podstaty imunopatologického procesu, alergie zprostfiedkované protilátkami typu IgE, alergie I. typu [3]. Její léãebn˘ pfiínos je individuální v závislosti na diagnóze a tíÏi onemocnûní, na dobû jejího trvání, na celkovém stavu pacienta, na dru-

hu kauzálního alergenu, na mono- nebo polyvalentnosti alergie a také na volbû terapeutického alergenu i na kvalitû provedení léãebné kúry. Úãinnost specifické alergenové imunoterapie byla prokázána pfii léãbû alergie pylové, roztoãové, plísÀové, hmyzí a zvífiecí. Pfiedpokladem dobrého efektu je vãasné zahájení, které tlumí aktivitu nemoci, brání její progresi, vzniku komplikací i dal‰ích projevÛ alergie. V lehãím stadiu onemocnûní je také niÏ‰í riziko neÏádoucích úãinkÛ léãby [3].

Mechanismy pÛsobení Alergické onemocnûní vzniká v dÛsledku nevyváÏené imunitní odpovûdi na alergen, pfii níÏ jsou vytváfieny alergen-specifické protilátky IgE. Jsou tvofieny v B lymfocytech a jejich tvorba je závislá na vzniku pomocn˘ch Th2 lymfocytÛ produkujících ve zv˘‰ené mífie interleukin IL-4, IL-5 a IL-13. Samotná existence alergen-specifick˘ch Th2 lymfocytÛ v‰ak ke vzniku alergie nestaãí, je známo, Ïe jsou pfiítomny i u nealergikÛ. Cílem imunologického ovlivnûní tûchto dûjÛ je normalizovat

patologickou pfievahu cytokinové produkce Th2 lymfocytÛ smûrem ke zv˘‰ení tvorby cytokinÛ produkovan˘ch Th1 lymfocyty, tj. pfiedev‰ím interferonu INF-γ a IL-12. Nedávno bylo prokázáno, Ïe v tomto smûru sehrávají v˘znamnou roli tzv. regulaãní T lymfocyty (Treg). U zdrav˘ch lidí jsou nacházeny ve vy‰‰í mífie neÏ u alergikÛ. Potlaãují proliferaci a expresi cytokinÛ tvofien˘ch Th1 a Th2 lymfocyty a ovlivÀují i ãinnost antigen-prezentujících bunûk. Regulaãní T lymfocyty definujeme na základû jejich funkce. ¤adíme sem napfi. CD4+CD25+ lymfocyty, které exprimují transkripãní faktor FOXP3, povaÏovan˘ za velmi dÛleÏit˘ pro indukci jejich tvorby. Existují ale také regulaãní T lymfocyty (Treg1) exprimující interleukin IL-10 a transformující rÛstov˘ faktor TGF-β .Pfiedpokládá se, Ïe tyto dva typy regulaãních T lymfocytÛ hrají nejvût‰í roli v potlaãení alergick˘ch symptomÛ. Dal‰í typ regulaãních T lymfocytÛ (Th3) produkuje IL-4, IL-10 i TGF-β a vzniká v dÛsledku orální aplikace antigenu napfi. pfii sublinguální alergenové imunoterapii [4]. Léãba vakcínami mûní rov-

Postavení specifické alergenové imunoterapie v léčbě alergií

21


Přehledy-názory-diskuse

17 • 1 • 2007

22

nováhu mezi populacemi efektorov˘ch a regulaãních lymfocytÛ, které regulují periferní toleranci. Aplikací vysoké dávky alergenu se v imunitním systému tato poru‰ená periferní tolerance vÛãi alergenÛm znovu „naprogramuje“ [5]. Dle posledních prací zab˘vajících se touto problematikou se zdá, Ïe specifická imunoterapie vede ke vzniku regulaãních T lymfocytÛ secernujících interleukin IL-10 nebo TGF-β a schopn˘ch potlaãovat imunitní odpovûì mediovanou IgE protilátkami a vyvolávat produkci protilátek IgG4 a IgA v B lymfocytech [6]. Imunomodulaãní vliv alergenové imunoterapie zasahuje komplexnû do celého fietûzce alergické reakce, od prezentace antigenu pfies zásah do dysbalance cytokinové produkce Threg, Th0, Th1 a Th2 lymfocytÛ aÏ po sníÏení poãtu a aktivity efektorov˘ch bunûk zánûtu v cílov˘ch orgánech [3], viz obr. 1. I kdyÏ mechanismy pÛsobení alergenové imunoterapie nejsou doposud detailnû prozkoumány, je pravdûpodobné, Ïe se také odli‰ují v závislosti na zpÛsobu aplikace vakcín. Na rozdíl od klasické léãby, kdy je alergen podáván subkutánnû, pÛsobí sublinguální podání cestou slizniãního lymfatického systému. Pomocí pfienosu radioaktivnû znaãen˘ch autologních leukocytÛ se zjistilo, Ïe po injekãní aplikaci alergenu se zánûtlivá aktivita objevuje v místû vpichu uÏ bûhem první hodiny po podání a poté narÛstá v závislosti na ãase. Naopak pfii sublinguální imunoterapii se znaky radioaktivity oznaãující místa zánûtu v pfiíslu‰né regionální oblasti podpaÏí nebo stfiev neobjevily, i kdyÏ pacienti alergenov˘ extrakt spolkli. V˘znam sublinguální aplikace tedy nespoãívá v pfiímém pfiestupu z ústní sliznice do krve, ale poskytuje v˘hodu jiÏ evoluãnû existujícího fyziologického mechanismu orální tolerance vÛãi rÛzn˘m antigenÛm zevního prostfiedí. Alergen je zachycen dendritick˘mi buÀkami sliznice s následnou fagocytózou, makropinocytózou nebo endocytózou. Dendritické buÀky potom dozrávají a migrují do proximálních mízních uzlin, které pfiedstavují speciální mikroprostfiedí, podporující indukci slizniãní tolerance prostfiednictvím produkce IgG4 blokujících protilátek a indukci T lymfocytÛ se supresivními funkcemi [7, 8]. Injekãní a sublinguální imunoterapie pÛsobí na odli‰n˘ch lymfatick˘ch drahách. V ãasné fázi, kdy je alergen kontaktován a pohlcen a zároveÀ je usnadnûna modulace specifické imunitní odpovûdi, se do celého procesu zapojuje systém vrozené imunity spolu se specifick˘mi protilátkami. Expozice alergenu v prÛbûhu specifické imunoterapie nespou‰tí regulaci pozitivní zpûtnou vazbou zprostfiedkovanou protilátkami IgE, která by vedla k vût‰í sekreci IL-4 a k syntéze IgE. Naproti tomu vysoké dávky alergenu podporují zapojení nízko-

afinitního receptoru FcεRII (CD23), jenÏ je znám jako regulátor negativní zpûtné vazby u odpovûdí závisl˘ch na IgE [5–8].

Indikace a kontraindikace léãby Alergenová imunoterapie je indikována tehdy, pokud je alergologick˘m vy‰etfiením prokázána pfiítomnost alergie I. typu na pyly, roztoãe domácího prachu, vzdu‰né plísnû, zvífiecí srst a hmyzí jed. Jedná se vût‰inou o takové alergeny, kde není moÏné provést dÛslednou eliminaci nebo v pfiípadû zvífiecí alergie jsou pfiítomny obtíÏe, aniÏ by dotyãn˘ byl chovatelem zvífiete. Klinick˘mi projevy tohoto typu alergie je alergická rinokonjunktivitida, alergické asthma bronchiale, reakce na bodnutí hmyzem a nûkdy i atopick˘ ekzém. Indikaci a vlastní vedení léãby provádí lékafi-specialista v oboru alergologie a klinická imunologie. Aplikace injekãních vakcín musí b˘t provádûna vÏdy ve zdravotnickém zafiízení, které je dostateãnû personálnû i pfiístrojovû vybaveno pro pfiípad nutnosti fie‰ení eventuálnû vzniklé akutní anafylaktické reakce. Zahájení léãby a její úvodní vzestupná (a také rizikovûj‰í) fáze mají b˘t vÏdy ponechány odborníkovi. UdrÏovací

injekãní aplikace mÛÏe b˘t ve v˘jimeãn˘ch pfiípadech delegována jinému lékafii, ale za podmínek dodrÏení v‰ech v˘‰e uveden˘ch poÏadavkÛ na bezpeãné zvládnutí neÏádoucích reakcí. Pfied zahájením terapie se doporuãuje, aby pacient (nebo jeho rodiã ãi odpovûdn˘ zástupce) byl podrobnû seznámen s celou problematikou léãby a podepsal informovan˘ souhlas s léãbou. âím dfiíve ve vztahu k prvním symptomÛm choroby je léãba zahájena, tím je její efekt vy‰‰í. Pfiehled indikací a kontraindikací alergenové imunoterapie je uveden v tab. 1, 2 [9]. Gravidita pfiedstavuje pouze relativní kontraindikaci. Nikdy nebyl prokázán teratogenní úãinek léãby. Pro existující riziko anafylaktické reakce v iniciální fázi by se nemûlo v tomto období s terapií zaãínat, ale s udrÏovací léãbou je moÏno v tûhotenství pokraãovat. Relativní kontraindikací je také tûÏk˘ prÛbûh atopického ekzému [9]. Pokud je alergenová imunoterapie hmyzím jedem indikována u pacientÛ s kardiovaskulárním onemocnûním vyÏadujícím podávání β-blokátorÛ, je zapotfiebí peãlivû zváÏit rizika i pfiínos kombinace obou terapeutick˘ch postupÛ. Léãbu β-bloká-

Tab. 1 INDIKACE ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE indikace u r˘my a astmatu symptomy jsou provokovány kontaktem s alergenem symptomy jsou zpÛsobeny jedním nebo jen nûkolika alergeny symptomy pfietrvávají po del‰í období nebo po celou pylovou sezonu pacient rinitik má i symptomy postiÏení dolních d˘chacích cest léãba antihistaminiky a topick˘mi steroidy nestaãí udrÏet pfiijateln˘ stav pacient nechce dostávat dlouhodobou farmakoterapii pacient, jemuÏ farmakoterapie pÛsobí vedlej‰í úãinky indikace u hmyzí alergie pacient prodûlal tûÏkou systémovou alergickou reakci projevující se respiraãními a/nebo kardiovaskulárními pfiíznaky a hypersenzitivita vÛãi hmyzímu jedu je dokumentována koÏním testem a/nebo prÛkazem specifick˘ch IgE protilátek

Tab. 2 KONTRAINDIKACE ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE kontraindikace subkutánní vakcinoterapie inhalaãními alergeny a hmyzím jedem klinicky závaÏné poruchy imunity závaÏné poruchy kardiovaskulární karcinom a jiné malignity chronické infekce tûÏké astma s trvale sníÏen˘mi plicními funkcemi (FEV1 pod 70 % normy) léãba β-blokátory závaÏné poruchy psychiky ‰patná compliance pacienta



Úãinnost léãby Úãinnost alergenové imunoterapie závisí na nûkolika ãinitelích: 1. kvalita alergenové vakcíny, 2. vhodná aplikaãní cesta, 3. vãasn˘ start a dostateãná délka terapie, 4. dodrÏování dal‰ích léãebn˘ch i reÏimov˘ch opatfiení.

Specifická alergenová imunoterapie je úãinná pouze tehdy, jsou-li k ní pouÏity kvalitní, tzv. standardizované vakcíny. V ideálním pfiípadû se jedná o vakcínu známého sloÏení a s prokázanou úãinností, provûfienou adekvátnû provádûn˘mi a placebem kontrolovan˘mi studiemi. V souãasnosti je pro v˘robce vakcín doporuãována standardizace na celkovou alergenní potenci, tj. na biologickou aktivitu a na mnoÏství hlavního alergenu, vyjádfiené ve hmotnostních jednotkách (µg/ml). Stanovení potence vakcíny v biologick˘ch jednotkách se provádí mûfiením koÏní reakce u skupiny obdobnû alergicky reagujících jedincÛ a v laboratorních podmínkách podle schopnosti vakcíny inhibovat vazebnou kapacitu specifick˘ch protilátek IgE (napfi.

RAST inhibice). SloÏení alergenové vakcíny je navíc urãováno a standardizováno pomocí dal‰ích metod (izoelektrická fokusace, SDS-PAGE elektroforéza, IgE imunoblotting, CRIE-kfiíÏová radioimunoelektroforéza). Pfiesnost a spolehlivost tûchto metod je závislá na charakteristice pouÏit˘ch sér alergikÛ a na alergenové vakcínû pouÏité jako referenãní vnitropodnikov˘ standard [3]. Na na‰em trhu rozli‰ujeme alergenové vakcíny I. a II. generace. Alergeny I. generace jsou vyrábûny podle star˘ch technologick˘ch postupÛ, nejsou standardizované, jejich koncentrace je vyjádfiena v jednotkách proteinového dusíku (PNU). Tyto preparáty by se dnes uÏ vÛbec nemûly pouÏívat. Alergeny II. generace jsou stan-


tory vût‰inou není moÏno ukonãit. Pfiitom imunoterapie hmyzím jedem je prokazatelnû úãinn˘m postupem, v˘znamnû sniÏujícím riziko fatální reakce po vãelím nebo vosím bodnutí. U tûchto jedincÛ je moÏné tuto vakcinaci provádût, ale pacient musí b˘t peãlivû kardiologicky sledován, vãetnû pravidelného monitorování krevního tlaku a EKG záznamu [9].

17 • 1 • 2007

Obr. 1 Schematické znázornění mechanismu periferní tolerance u specifické alergenové imunoterapie. T regulační buňky (Treg) produkují interleukin IL-10 a transformující růstový faktor TGF-β, které indukují produkci IgG4 a IgA v B lymfocytech a zároveň tlumí produkci IgE. Snižují cytokinovou produkci Th2 lymfocyty, a tím také suprimují tvorbu IgE. Výše zmíněné cytokiny současně přímo nebo nepřímo působí potlačení činnosti efektorových buněk alergického zánětu (bazofilů, mastocytů a eozinofilů). Specifická alergenová imunoterepie aktivuje Treg lymfocyty, tím brání inhibici Th1 a aktivaci Th2 lymfocytů, a přímo potlačuje syntézu IgE B lymfocyty; podle [4] – Akdis, 2006. APC – antigen prezentující buňka; SIT – specifická alergenová imunoterapie; X – potlačení funkce


23



17 • 1 • 2007

24

dardizované plnû nebo v mífie, která je pro konkrétní alergen u daného v˘robce proveditelná. U nás se prakticky jedná o vakcíny firmy ALK-Abelló, Stallergenes a Allergy Therapeutics. Jsou vyrábûny moderními postupy a mají prokázanou léãebnou úãinnost fiadou klinick˘ch studií publikovan˘ch v renomovan˘ch impaktovan˘ch ãasopisech. Ná‰ domácí v˘robce vakcín (Sevapharma) má v souãasnosti na trhu pouze pylové standardizované vakcíny injekãní a perorální (jednotky JSK), jejich úãinnost byla doloÏena vÏdy jednou studií pro kaÏd˘ typ aplikace a na pomûrnû malém poãtu pacientÛ. Dal‰í podmínkou úãinnosti je zpÛsob aplikace. Teoreticky je moÏné vakcíny aplikovat nûkolika aplikaãními cestami: injekãnû (subkutánnû), nazálnû, perorálnû, sublinguálnû a inhalaãnû. Prokazatelnû úãinná je pouze léãba injekãní (subkutánní) a sublinguální. Sliny mají omezenou proteolytickou aktivitu vÛãi alergenÛm, takÏe aplikace pod jazyk alergen nelikviduje. Pfii perorálním podání (a spolknutí) ale dochází ke kompletní degradaci alergenu v gastrointestinálním traktu [8]. Zatímco terapie injekãní je vhodná jak pro léãbu alergie na inhalované alergeny i hmyzí jedy, sublinguální léãebné schéma se pro léãbu hmyzí pfiecitlivûlosti neuÏívá. Sublinguální aplikace je stejnû úãinná jako injekãní, má v‰ak ve srovnání s ní nûkteré v˘znamné v˘hody: je ménû riziková, témûfi se pfii ní nevyskytují celkové anafylaktické reakce, je ‰etrnûj‰í, a proto vhodná zvl. u hypersenzitivních nemocn˘ch, umoÏÀuje domácí léãbu, a tudíÏ odpadá nutnost cestování pacienta na injekci do zdravotnického zafiízení. Podmínkou úãinnosti je ale pouÏití podstatnû vy‰‰ích terapeutick˘ch dávek (50–100krát vy‰‰ích) ve srovnání s terapií subkutánní [10]. Dle nûkter˘ch farmakoekonomick˘ch studií je ve svém dÛsledku tato léãba nakonec i levnûj‰í [11, 12]. S v˘hodou je pouÏívána u dûtí ‰kolního i pfied‰kolního vûku [13]. U nás zcela nedávno pfiednesla Krãmová a kol. v˘sledky vlastní studie srovnávající úãinnost i cenu subkutánní a sublinguální alergenové imunoterapie pfii léãbû alergické r˘my preparáty Phostal a Staloral u souboru 57 dospûl˘ch alergikÛ. Injekãní léãba vykazovala klinicky ãasnûj‰í nástup úãinkÛ, ale po tfiech letech podávání se obû skupiny od sebe neli‰ily. PrÛmûrné náklady na léãbu klesly ve skupinû léãené injekcemi na 34 % pÛvodní ãástky a ve skupinû léãené sublinguálním podáním na 30 %. Ve skupinû kontrolní, bez alergenové imunoterapie, náklady klesly pouze na 82 % pÛvodní ãástky [14]. Dal‰í podmínkou úãinnosti alergenové imunoterapie je její vãasné zahájení a dostateãnû dlouhé trvání. âím je s terapií zapoãato dfiíve, tj. v ãasn˘ch fázích alergické-

ho onemocnûní, kdy je‰tû nejsou pfiítomny chronické zmûny a komplikace, tím je efekt lep‰í. Proto se doporuãuje léãbu zahajovat jiÏ v dûtském vûku (moÏno uÏ od 3 let) ãi v adolescenci nebo v ãasné dospûlosti. U lidí star‰ích 60 let jiÏ není vhodné alergenové vakcíny podávat. Alergenová imunoterapie má probíhat po dobu 3 aÏ 5 let, nûkdy i déle, kontinuálnû, nezávisle na roãním období. To platí i pro nemocné s polinózou léãené pylov˘mi alergeny. Pouze u velmi senzitivních jedincÛ v pfiípadû silnûj‰ích symptomÛ se doporuãuje dávku alergenu v pylové sezonû sníÏit nebo v˘jimeãnû i terapii krátkodobû pfieru‰it [10, 15]. Aplikace pylov˘ch vakcín pfied zaãátkem sezony (napfi. preparátem Pollinex) se provádí u nûkter˘ch blíÏe specifikovan˘ch nemocn˘ch. Má také prokázanou úãinnost, ale není povaÏována za léãbu I. volby. I v prÛbûhu alergenové imunoterapie je nutné dodrÏovat léãebná i reÏimová opatfiení. V nûkter˘ch pfiípadech je vhodné i bûhem terapie uÏívat nûkterá farmaka, napfi. antihistaminika, antileukotrieny ãi lokální kortikoidy. Alergenová eliminace nebo snaha o omezení kontaktu s alergeny musí b˘t neustále brána na zfietel a je dal‰í nezbytnou podmínkou úspû‰nosti léãby alergenov˘mi vakcínami. Je iluzorní si myslet, Ïe napfi. absolvování terapie zvífiecími alergeny umoÏní chov domácích zvífiat. Také ten, kdo podstoupil terapii hmyzím jedem, musí b˘t neustále obezfietn˘ pfii pohybu v pfiírodû a musí b˘t i nadále vybaven balíãkem první pomoci pro moÏnost léãebného zásahu pfii eventuální reakci na hmyzí bodnutí.

Rizika léãby Vzhledem k tomu, Ïe pfii alergenové imunoterapii je do organismu vpravována látka, která je pfiíãinou alergie, nelze vylouãit ani pfii správné aplikaci moÏnost vzniku neÏádoucí reakce. Ta se mÛÏe objevit bûhem léãby kdykoliv. âastûj‰í je v prÛbûhu iniciální fáze se vzestupn˘m dávkováním, pfii pouÏití injekãních forem (zvl. vodn˘ch nedepotních) a pfii uÏití zrychlen˘ch aplikaãních schémat [3]. U alergenÛ depotních je navázán alergen na minerální nosiã (napfi. kalcium fosfát, hydroxid hlinit˘) nebo tyrozin. Tím je umoÏnûno pomalé a postupné uvolÀování úãinné látky z místa vpichu pfii subkutánní aplikaci, je prodlouÏen interval mezi jednotliv˘mi vpichy, sníÏen poãet injekcí i riziko reakcí. Pfii provádûní alergenové imunoterapie se mohou vyskytnout dva typy neÏádoucích reakcí, místní a celkové. Místní reakce v pfiípadû uÏití injekãní subkutánní formy vznikají v místû vpichu a objeví se vût‰inou bûhem 20–30 minut jako svûdiv˘ erytém, edém, kopfiivkov˘ pupen. Nûkdy se mÛÏe objevit za del‰í dobu (po nûkoli-


ka hodinách) po vpichu bolestiv˘ podkoÏní infiltrát o prÛmûru nûkolika centimetrÛ. Místní reakce u léãby sublinguální vznikají záhy po aplikaci a projeví se pálením v ústech, eventuálnû mírn˘m edémem sliznice. Místní reakce jsou pro pacienta nepfiíjemné, ale nikoli ohroÏující. Pfii opakovan˘ch intenzivnûj‰ích místních reakcích se doporuãuje provádût léãbu pod clonou antihistaminik nebo sníÏit dávku. Pfii pouÏití vakcín, kde je alergen navázán na hydroxid hlinit˘ (Alutard SQ, HLA-depot), se mohou v místû vpichu po nûkolika dnech vytvofiit a pfietrvávat po del‰í dobu podkoÏní uzlíãky, které se dokonce mohou

Tab. 3 KLASIFIKACE SYSTÉMOV¯CH REAKCÍ P¤I ALERGENOVÉ IMUNOTERAPII 0. Ïádné symptomy nebo nespecifické I. lehké systémové reakce urtikarie r˘ma mírné astma II. stfiednû tûÏké systémové reakce pomalu vznikající generalizovaná urtikarie a/nebo stfiednû tûÏké astma III. tûÏké (ne Ïivot ohroÏující) systémové reakce rychle vznikající generalizovaná urtikarie, angioedém a/nebo tûÏké astma IV. anafylaktick˘ ‰ok okamÏitû se rozvíjející reakce: pruritus, erytém, exantém, urtikarie, stridor (angioedém), astma hypotenze, alterace vûdomí, kardiopulmonální selhání

Tab. 4 VYBAVENÍ ORDINACE PRO LÉâBU SYSTÉMOVÉ REAKCE farmaka adrenalin inj. kortikoid inj. antihistaminikum inj. inhalaãní β2-mimetikum aminophyllin inj., glukagon inj. infuzní soln˘ roztok dal‰í kyslík vzduchovod kfiísící pfiístroj infuzní sety, stfiíkaãky, ‰krtidlo, jehly, dezinfekce


tab. 3. Vybavení ordinace provádûjící injekãní alergenovou imunoterapii pro pfiípad nutnosti léãby systémové reakce viz tab. 4.

peãné alergické odpovûdi podnûcované Th2 lymfocyty [3, 16, 17].

Závûr

V souãasné dobû jsme svûdky neustálého zdokonalování v˘roby alergenov˘ch vakcín, pfiedev‰ím zkvalitnûní standardizace. Je snaha o to, aby modifikaãními postupy byly vytváfieny takové alergoidy, které mají niÏ‰í alergenicitu a vy‰‰í imunogenicitu, tj. aby byly úãinnûj‰í a bezpeãnûj‰í. Velk˘ v˘zkumn˘ potenciál je smûrován do v˘voje neinjekãních tabletov˘ch forem vakcín. Dnes, kdy je známa aminokyselinová sekvence fiady hlavních a vedlej‰ích alergenÛ, se otevírá pfiedev‰ím moÏnost v˘roby rekombinantních alergenov˘ch preparátÛ s dÛraznûj‰ím úãinkem na T regulaãní buÀky bez rizika vzniku potenciálnû nebez-

Specifická alergenová imunoterapie je velmi úãinná léãebná metoda alergie zprostfiedkovaná protilátkami typu IgE. Je to doposud jediná kauzální léãba, která vede k dlouhodobû pfietrvávající toleranci vÛãi alergenÛm vzniklé na základû normalizace imunitní odpovûdi organismu. Nejedná se o alternativu, ale o dÛleÏitou a nezastupitelnou souãást komplexní terapie alergick˘ch chorob, na jejichÏ vzniku se podílejí alergeny inhalované a hmyzí. Brání nové senzibilizaci a sniÏuje symptomy bronchiální hyperreaktivity u pacientÛ s astmatem a pylovou alergickou r˘mou. Mechanismus jejího pÛsobení není je‰tû do v‰ech detailÛ znám˘, studium teoretick˘ch poznatkÛ i v˘voj nov˘ch typÛ alergenov˘ch vakcín intenzivnû pokraãuje.

[1] Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; 1: 1572–1573.

animals is due to expression of CD23 on non-lymphoid cells. J Immunol 2001; 166: 4863–4869.

Italy (SPAI) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 615–621.

[2] Freeman J. Vaccination against hay fever: Report of results during first three years. Lancet 1914; 1: 1178.

[8] Petrisková J. SLIT-imunologické mechanizmy. Ako ich (ne)poznáme. Klin Imunol Alergol 2006; 15: 5–17.

[12] Bousquet J. Sublingual immunotherapy: Validated. Allergy 2006; 61 (Suppl. 81): 5–6.

[3] Rybníãek O, Seberová E. PrÛvodce specifickou alergenovou imunoterapií. Praha, âIPA 2004.

[9] Alvares-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1–20.

Budoucnost alergenové imunoterapie


i aktivovat pfii vût‰í expozici alergenu. Vût‰inou spontánnû vymizí a nevyÏadují úpravu dávkování [3, 15]. Systémové reakce jsou charakterizovány celkov˘mi pfiíznaky a projevy mimo oblast vpichu vakcíny. Vznikají pfiedev‰ím u injekãních forem aplikace a rozvíjejí se bûhem nûkolika minut po aplikaci. âím ãasnûji, tím je hor‰í prognóza ve smyslu komplikovaného prÛbûhu a obtíÏné léãby. Projeví se vût‰inou jakou generalizovan˘ pruritus a erytém, urtikarie, r˘ma, ka‰el a astmatická du‰nost, eventuálnû celková anafylaktická reakce s hypotenzí s pfiíznaky kardiopulmonálního selhání. Obecnû ale platí, Ïe alergenová imunoterapie, vãetnû její injekãní formy, pokud je provádûna lege artis, je léãbou bezpeãnou, s minimálním rizikem vzniku systémov˘ch reakcí a anafylaxe. Klasifikace systémov˘ch reakcí dle Evropské akademie alergologie a klinické imunologie [9, 15] viz

17 • 1 • 2007

Literatura

[4] Akdis CA, Barlan IB, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 81): 11–14. [5] Schmidt-Weber CB, Blaser K. New insights into the mechanisms of allergen-specific immunotheray. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 525–530. [6] Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 157–164. [7] Payet-Jamroz M, Helm SL, Wu J, et al. Suppression of IgE responses in CD23-transgenic

[10] Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl. 5): S147–334. [11] Berto P, Passalacqua G, Crimi N, et al.; Italian SPAI Study Group. Economic evaluation of sublingual immunotherapy vs symptomatic treatment in adults with pollen-induced respiratory allergy: the Sublingual Immunotherapy Pollen Allergy

[13] Pham-Thi N, de Blic J, Scheinmann P. Sublingual immunotherapy in the treatment of children. Allergy 2006; 61 (Suppl. 81): 7–10. [14] Krãmová I, Hanzálková Y, et al. Subkutánní ãi sublinguální alergenová imunoterapie v léãbû alergické r˘my? Pfiedná‰ka na pracovní schÛzi âSAKI , Praha 14. 12. 2006. [15] Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (Suppl. 44): 4–30. [16] Didier A. Future developments in sublingual immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 81): 29–31. [17] Pereira C, Botelho F, Tavarez B, et al. Kinetics and dynamic evaluation of specific immunotherapy. Allerg Immunol 2004; 36: 375–386.


25

Přehledy- názory-diskuse

Recommend Documents