Péče o pacienta s epidurálním katétrem Mgr. Renata Vytejčková Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Epidurální analgezie • • •
dočasném přerušení vedení nervových vzruchů podáním nízké koncentrace lokálního anestetika nebo opioidu do epidurálního prostoru prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu pomocí zavedeného epidurálního katétru Délka zavedení min. 20 cm
Indikace Analgezie akutní bolesti • Operační analgezie • Pooperační péče • Porodní analgezie Analgezie chronické bolesti • Onkologie • Neurologická bolest, fantomova bolest… Kontraindikace epidurální analgezie • Deformity bederní části páteře • Infekční ložiska na kůži v oblasti vpichu (bederní páteř) • Tetování v oblasti vpichu • Problém s krevní srážlivostí – nízký počet trombocytů • Porucha srážlivosti krve a antikoagulační léčba • Extrémní obezita - relativní • Hypovolémie • úrazy hlavy a mozku • těžká srdeční nedostatečnost – pokles TK • metastatický proces v místě zamýšlené punkce epidurálního prostoru • nesouhlas pacienta Typy epidurálních katétrů 1) Přímé krátkodobé zavedení 2) Tunelizovaný epidurální katétr 3) Epidurální port
Tunelizovaný katétr • • • • •
z epidurálního prostoru je katétr 20 - 30 cm dlouhý podkožně protažen (tunelizován) vyveden na povrch těla obvykle v oblasti spodní části žeber na konci je umístěn bakteriální filtr
Epidurální port • • • •
epidurální katétr je podkožně protažen a připojen k podkožnímu portu v oblasti spodní části žeber Do portu lze aplikovat pouze speciální jehlou Tam, kde se předpokládá účinnost epidurální analgézie a je plánovaná dlouhodobá terapie • výhodný pro nemocné v domácí péči, jelikož port pacient může obsluhovat sám • Většinou je péče o kontinuální podání zajištěna sprinkfuzorem nebo pumpou umístěnou extrakorporálně • Její plnění analgetickou směsí vykonává sestra domácí péče Doba zavedení • Do 14 dní – přímý, krátkodobý katétr • Zavedení nad 14 dní – tunelizace a vyvedení do podkoží , Max. doba zavedení 3 měsíce • Port – dlouhodobě, dle funkčnosti membrány portu Příprava k zavedení krátkodobého přímého katétru • • • • • • • • •
Poloha v leže – sklon k závratím, pokles Tk a premedikace na boku nebo v sedě „ kočičí hřbet“ – u pacientů s nadváhou v mírném předklonu Laboratorně – koagulace, krevní obraz, zánětlivé markery ( CRP, Leukocyty) PŽK Sledování fyziologických funkcí Lze i premedikace Očista místa – hygienická péče Dezinfekce Informovaný souhlas
dostupné z www.nysora.com
Pomůcky Nesterilní • ústenka, čepice, empír • emitní miska • Dezinfekce • židle (podle přání anesteziologa) • anestetikum (Mesocain, Marcaine, Sufenta forte) • lepicí podložka pro bakteriální filtr • krycí materiál (Omnifix). Sterilní • rouška, rukavice • jehla a 10ml stříkačka na lokální anestezii • čtverečky nebo tampony • epidurální jehla • Katétr • dlouhá spojovací hadička • bakteriální filtr • v případě tunelovaného způsobu možno ještě skalpel, pinzetu atd. • podle anesteziologa – kádinka na FR, bezodporová stříkačka atd. Lokalizace zavedení • • •
Epidurální prostor může být punktován v libovolném místě páteře Nejméně náročná a nejbezpečnější je střední bederní oblast - nejčastější místo vpichu je oblast L 3-4 nebo L 2-3 Hlavním místem účinku po podání lokálního anestetika jsou kořeny míšních nervů
Technika provedení • • • • • • • • • •
Zavádí anesteziolog, sestra asistuje Za aseptických podmínek Dezinfekce zad Rouškování Vyhmatání místa Průnik speciální Tuonyho jehly přes kůži, podkoží do epidurálního prostoru, kam se umístí katétr Pro detekci epidurálního prostoru se pouŃívá technika ztráty odporu nebo technika visící kapky Provléknutí tenkého, flexibilního katétru přes jehlu Vyjmutí jehly Připojení antibakteriálního filtru
• • •
Aplikace dávky anestetika Přelepení katétru, popř. fixace stehem Nástup účinku do 15 minut od aplikace
Technika visící kapky • z punkční jehly visí kapka • po punkci epidurálního prostoru se kapka nasaje do konusu (v epidurálním prostoru je negativní tlak) • CAVE! V některých případech může být v epidurálním prostoru pozitivní tlak • je metoda ztráty odporu výhodnější Metoda ztráty odporu • výhodnější • na punkční jehlu nasadíme bezodporovou injekční stříkačku s FR • při průchodu ligamentum flavum klade stříkačka odpor • po proniknutí do epidurálního prostoru tento odpor náhle vymizí
Analgetická směs Obvykle používaná léčiva pro epidurální aplikaci v rámci analgezie • • • •
Opioid (Morphin, Sufentanil, Fentanyl) Nižší dávka – nižší výskyt nežádoucích účinků Lokální anestetikum (nejčastěji Bupivacaine) Ředící roztok, např. FR
Příklad ordinace: 20ml Marcaine 0,5%+6ml Fentanyl / 50ml FR CAVE: sestra – znát a sledovat nežádoucí účinky léčiv
Podání • Bolusově – sterilní stříkačkou přes filtr, analgezie vydrží po dobu několika hodin • Kontinuálně - přes lineární dávkovač – rychlost aplikace udávána v ml/hod Ošetřovatelská péče • Fixace katétru • Přelepení ke kůži náplastí ( transparentní x netransparentní) • Prevence zalomení katétru • Popř. lékař fixuje stehem • Aseptický přístup při manipulaci i při aplikaci • Aseptická příprava směsi • Pravidelné přelepení místa vstupu, včetně dezinfekce • Pravidelná výměna antibakteriálního filtru cca po 3 dnech ( dle doporučení výrobce) a kontrola těsnosti spoje • Kontrola místa vpichu a obsahu katétru průhledný, možnost detekovat krev nebo mok
Související problematika: Monitorace bolesti Monitorace výšky bloku • Některá pracoviště provádějí tzv. CHLADOVOU ZKOUŠKU • Může sledovat i sestra • Indikace: převzetí pac. ze sálu, při zvýšení rychlosti aplikace • Provedení: kostku ledu přiložíme na záda pacienta v oblasti ramen a postupujeme směrem dolů, ptáme se nemocného kde a jak intenzivně pociťuje chlad, v oblasti, kterého obratle a zaznamenáváme do dokumentace Bromage score (spinální anestézie) – skórování hybnosti dolních končetin Score 1 - normální motorika 2 - omezená motorika 3 - omezená motorika 4 - vyřazená motorika
Popis pohyby celé dolní končetiny bez omezení omezená, ale ještě možná flexe kolene a volně pohyb v kotníku není možná flexe kolene ale volně pohyb v kotníku žádné pohyby v koleni i kotníku
Bromage PR. Philadelphia: WB Saunders; 1978: 144
Stupeň blokády motoriky 0% cca 33% cca 66% 100%
Modifikované Bromage Score (Breen et al.) Score Kritéria 1 Kompletní blok - není možný pohyb v koleni ani kotníku 2 Téměř kompletní blok - pohyb možný pouze v kotníku 3 Částečný blok - pohyb možný pouze v koleni 4 Oslabená flexe v kyčelním kloubu vleže na zádech 5 Bez oslabené flexe v kyčelním kloubu vleže na zádech 6 Schopen částečného podřepu Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient: Breen TW et al. Anesth Analg 1993; 77: 919-24
Péče o pacienta se zavedeným epidurálním portem • • • • •
• •
Sterilní převaz Kontrola místa zavedení Pacienta důkladně poučit a seznámit ho s obsluhou a uložením katétru nebo portu Speciální Huberovy jehly Pro domácí použití speciální pumpy
dostupné z: http://www.smithsmedical.com/Upload/products/product_relateddocs/access/PORT-A-CATH-EpiduralSystem/19490.pdf
Výhody epidurální aplikace • • • • • • •
Trvalé podávání Kontinuální kontrola bolesti a možnost okamžitě reagovat úpravou rychlosti Nižší dávka analgetika Nižší komplikace než při i.v. podání Možnost autoaplikace v domácím prostředí Omezení vpichů Snadná manipulace pro personál i pacienta
Možné komplikace • • • • • • • • • • •
pokles krevního tlaku – sestra monitoruje, při kontinuální aplikaci přeruší nebo sníží rychlost aplikace, má připravenu medikaci, informuje lékaře toxická hladina aplikovaných lokálních anestetik útlum dýchání po aplikaci opioidů perforace tvrdé pleny s následnou subarachnoidální anestezií poškození cév katétrem s následným epidurálním hematomem a nitrožilní podání lokálního anastetika retence moči, svědění Alergická reakce na anestetikum Po výkonu bolest hlavy Bolesti zad, brnění DK Dislokace katétru Absces v místě aplikace
Sestra sleduje v rámci ošetřovatelské péče sleduje: • • • • • • •
fyziologické funkce, zejména TK bolest brnění a jiné nežádoucí čití dolních končetin riziko pádu možnou dislokaci katétru močení místo vpichu
Související zdroje: BROŽOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienta s epidurálním katétrem , Bakalářská práce, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích , Zdravotně sociální fakulta, 2010 FESSL, V., łIDKOVÁ, A. Tišení bolesti v ošetřovatelské praxi. Bolest Praha: 2006, roč. 9, č. 2, s. 42. ISSN 1212-0634. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-18309. KAŠPÁRKOVÁ, J., FESSL, V. Chováme se k nemocným s bolestí správně aneb léčíme správně bolest? Bolest Praha: 2006, roč. 9, č. 3, s. 159 - 161. ISSN 1212- 0634. MILOSCHEWSKY, D., a kol. Regionální anestezie. Vyd. 1. Plzeň: Adéla, 1998. 207 s. ISBN 80-902532-9-6. 27. PACHL, J. ROUBÍK, K. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. Vyd.1 Praha: Karolinum, 2003. 374 s. ISBN 80-246-0479-5. PAŘÍZEK, A. Porodnická analgezie a anestezie. Vyd.1 Praha: Grada, 2002. 535 s. ISBN 80-7169-969-1. Portsmouth Hospital, Management of Continuous Epidural Infusions, 2012: dostupné z: www.porthosp.nhs.uk/ Epidural Catheter, Care Guidelines, Arrow: dostupné z: http://www.arrowintl.com/documents/pdf/education/epdcgs0407.pdf Saskatoon City Hospitál, Royal University Hospitál, St. Paul’s Hospital. EPIDURAL – CATHETER – ASSISTING WITH INSERTION AND CARE OF 2010, dostupné z: http://www.saskatoonhealthregion.ca/about_us/documents/Nursing%20Affairs/Epidural-CatheterAssisting_with_Insertion_and_Care-1007.pdf Kaplanová, Ž., Epidurální analgezie na JIP, Sestra. 2006, roč. 16, č. 11, s. 24. ISSN: 1210-04
Zpracováno: květen 2012
