Parsonage-Turnersyndroom

Sportmedische praktijk

Parsonage-Turnersyndroom Een case report

Door: L.T.B. Meijer, I.J.R. Tak, B. Bessem

Samenvatting Deze casuïstiek beschrijft een acuut en zonder aanwijsbare reden ontstaan klachtenbeeld van de schouder. De klachten werden in eerste instantie gekarakteriseerd door hevige pijn overgaand in krachtverlies. De uiteindelijke diagnose luidde: Amyotrofische schouderneuralgie, ofwel Parsonage-Turnersyndroom (PTS). PTS lijkt in zijn presentatie in de vroege fase op een acute bursitis, maar onderscheidt zich klinisch door een zeer heftig ervaren pijnsensatie gekoppeld aan later optredend fors krachtverlies. PTS wordt dikwijls niet als diagnose overwogen omdat de behandelaar niet bekend is met dit beeld.

Summary The following case describes a patient with shoulder pain with a sudden onset and no apparent cause. At a later stage the problem resulted in a loss of strength. The final diagnosis was: Parsonage-Turnersyndrome. Parsonage-Turnersyndrome can present as an acute bursitis, but can be distinguished clinically by intense pain sensation associated with a significant loss of strength. PTS is usually not considered as a diagnosis because most practitioners are unfamiliar with this condition.

Trefwoorden: Amyotrofische schouderneuralgie, Parsonage-Turnersyndroom, krachtverlies, sportblessure, sportfysiotherapie. Keywords: neuralgic amyotrophy syndrome, Parsonage-Turnersyndrome, loss of strength, sports injury, sports physiotherapy.

Inleiding De incidentie van schouderklachten binnen de sportbeoefening is groot. Consument en veiligheid laat weten dat er 3.500.000 blessures per jaar zijn waarvan 230.000 de schouder betreffen. Bij niet traumatische acute hevige pijn in de schouderregio dient in eerste instantie een acute bursitis te worden uitgesloten.1,2 Bij beoefening van een vechtsport, zoals binnen deze casuïstiek, dient ook altijd gedacht te worden aan een rotator-cuff ruptuur. De vele hoogenergetische momenten met directe impact op het lichaam van de sporter maken een kans hierop zeker aanwezig. De sporter

24

Sport & Geneeskunde | december 2012 | nummer 5

zal zich juist hierom een specifiek trauma als mogelijke oorzaak niet herinneren. Door middel van de anamnese en een gedegen lichamelijk onderzoek kan de waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld. Omdat een rotator-cuff ruptuur gevolgen heeft voor het beleid (zoals bij de hier beschreven jonge (top)sporter het geval is) dient bij twijfel altijd voor aanvullend onderzoek te worden gekozen. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan wel echografie kunnen ingezet worden om een rotator-cuff letsel uit te sluiten. Dit case-report illustreert een Mixed Martial Arts (MMA) sporter met acute pijn van de rechter schouder, het diagnostische proces met overwegingen, de uiteindelijke diagnose en het ingezette behandelbeleid.

Anamnese Een 26-jarige jongeman meldt zich via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) op het spreekuur met schouderklachten. Hij doet sinds zes jaar professioneel aan MMA. Daarvoor heeft hij acht jaar geturnd. Op het moment van ontstaan van de klachten studeerde hij psychologie en werkte hij als vakkenvuller in een supermarkt. Eén maand voor het eerste polibezoek ontstond er plotse heftige pijn in zijn rechter schouder. Dit vond plaats zonder aanwijsbare oorzaak (normale trainingsintensiteit, omvang en geen trauma). Na twee weken maakte de pijn plaats voor krachtverlies zonder sensibele

stoornissen. De week voor het ontstaan van de klacht werd er regulier getraind zonder problemen. Medicatie tegen de pijn (NSAID’s) had geen effect. Tevens beschreef de sporter dat hij zijn arm niet meer volledig kon optillen. Patiënt was rechts dominant. In het algemeen dagelijks leven (ADL) gaf hij aan voornamelijk hinder te ondervinden tijdens het boven de macht tillen van voorwerpen en het aantrekken van de bovenkleding. Tijdens zijn werk bemerkte hij dat hij moeilijk bovenhands kon werken waardoor hij aangepast werk heeft gekregen. Vanwege de aanhoudende klachten heeft hij zijn professionele carrière als MMA vechter moeten onderbreken. De klacht vormde een te grote beperking in zijn trainingen en wedstrijden. De voorgeschiedenis kende geen recente vaccinaties, operaties, infecties of tekenbeet. Patiënt was verder goed gezond. De familieanamnese was negatief voor reumatische en neurologische aandoeningen. De hulpvraag van de patiënt luidde: Wat is er aan de hand met mijn schouder en kan ik binnen nu en drie maanden mijn wedstrijdsport MMA hervatten? Lichamelijk onderzoek Tijdens inspectie van de rechter schoudergordel was er een duidelijke scapula alata zichtbaar bij een asymmetrische unilaterale laagstand van de schouder. Tevens was er atrofie zichtbaar van de rotator cuff in de vorm van een delle in de fossa supra en infra spinata (figuur 1). Dit gebied was drukpijnlijk. Het actief bewegingsonderzoek liet rechts, bij een scapula alata, een fors verstoord scapulo thoracaal ritme zien tijdens anteflexie en abductie. Tevens ontstond hierbij, na ongeveer 45°, cervico-thoracaal een veranderde kinematica waarbij de aangedane schoudergordel meer/ eerder naar elevatie bewoog. Volledige actieve anteflexie en abductie was alleen mogelijk wanneer er gecompenseerd kon worden in de thoraco-cervicale overgang. Zonder deze compensatie was het niet mogelijk de arm verder dan 90° te abduceren of anteflecteren. Er werd hierbij geen pijn aangegeven. De passieve range of motion (ROM) van het glenohumerale,- en scapulothoracale gewricht was ongestoord. Actief bewegingsonderzoek van de rechter schouder tijdens zowel abductie, exorotatie als anteflexie, gaven een 3 aan op de Medical Research Council (MRC) schaal. Links werd een 5 gescoord voor alle richtingen.3,4 Tijdens de uitvoering van bovenstaand bewegingsonderzoek zien we tevens een duidelijke scapula alata (winging) ontstaan. Er bleken geen sensibiliteitsstoornissen en de reflex testen van de biceps brachii pees, triceps pees en brachioradialis pees waren negatief.15

Figuur 1. Duidelijke delle van de m. infraspinatus en m. Supraspinatus.

Specifieke testen Om rotator-cuff pathologie uit te sluiten zijn de volgende ondersteunende testen uitgevoerd. De internal rotation lag sign (IRLS), external rotation lag sign (ERLS), full can test, lift off test en de hornblower’s sign.5,6,7,8,9 Alleen de full can test bleek positief wat mogelijk kan duiden op een m. supraspinatus dysfunctie. Hierbij was er met name onvermogen tot krachtlevering en geen pijn. Gecombineerd met de andere negatieve testuitslagen en het niet aanwezig zijn van een traumamoment, ligt een massieve rotator-cuff ruptuur niet voor de hand. Tijdens de IRLS, ERLS en hornblower’s sign presenteerde de scapula alata zich uitgesproken (QR-code). Differentiaal diagnostiek De werkhypothese vanuit voorgaand klinisch onderzoek luidt: amyotrofische schouderneuralgie. Differentiaal diagnostisch kan worden gedacht aan een perifeer neurogeen letsel, cervicale radiculopathie, plexopathie, rotator-cuff letsel, infectie met als gevolg neurogene uitval en een compressie neuropathie op basis van een tumor.2,10 Verwijzing Er waren niet verklaarbare neurologische tekens en symptomen aanwezig (pluis/niet-pluis)(rode vlaggen in de regio schouder). Daarbij pasten deze symptomen niet binnen een herkenbaar patroon. Om deze reden werd de patiënt verwezen naar een sportarts voor verdere diagnostiek. De sportarts bevestigde de aanwezigheid van een scapula alata en atrofie

nummer 5 | december 2012 | Sport & Geneeskunde

25


Figuur 2. MRI (oblique sagitale PD opname) met duidelijke tekenen van vervetting en atrofie van de m. supraspinatus.

van de m. infraspinatus en m. supraspinatus rechts, mogelijk op basis van neurologische oorzaak. Een MRI werd aangevraagd om rotator-cuff pathologie uit te sluiten. Daarnaast werd ook de neuroloog in consult gevraagd. Aanvullend onderzoek De MRI liet een vettige atrofie van de m. supraspinatus en m. infraspinatus zien met spieroedeem (figuur 2). De conclusie van de radioloog was: beeld past bij Parsonage-Turnersyndroom. Geen rotator-cuff ruptuur. De neuroloog dacht aan een PTS en vroeg een EMG aan. De uitslag van het EMG onderzoek liet neurogene afwijkingen in de m. serratus anterior, m. infra,- en supraspinatus zien, terwijl perifeer geleidingsonderzoek, inclusief sensibele potentialen normaal waren, wat past bij een plexitis. Diagnose Op basis van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, de MRI en het EMG luidde de diagnose: Amyotrofische schouderneuralgie ofwel Parsonage-Turnersyndroom (PTS). Behandeling Naast het belang van het adequaat infomeren van de patiënt omtrent de prognose van deze klacht bestond de behandeling tevens uit het verbeteren van de biomechanica van de schoudergordel en het schoudergewricht. De insteek voor oefentherapie was gericht op het voorkomen van compensatiestrategieën, handhaven van een vloeiend scapulothoracaal en glenohumeraal ritme en handhaven

26


van bestaande mobiliteit van het schoudergewricht. Krachttraining is niet ingezet omdat de MRC schaal kleiner was dan 3. De reden hiervan is dat bij een score lager dan 3 er met krachttraining een verhoogde kans is op overbelasting en compensatie strategieën.10 Isometrische krachtoefeningen en muscle setting exercises zijn wel geïndiceerd. De hiervoor beschreven therapie werd door de patiënt tenminste tweemaal daags thuis uitgevoerd. De behandelaar controleerde laagfrequent het behoud van functies. Indien het krachtniveau zal toenemen (MRC >3) zal worden gestart met gerichte oefentherapie voor de gehele bewegingsketen, waarbij nadrukkelijk rekening dient te worden gehouden met een beperkte duurbelasting van de aangedane spieren. Het krachtrevalidatie systeem (KRS) werd hierbij als leidraad gebruikt.13 Belangrijkste kenmerk van het KRS is dat het uitgaat van het aantal ‘juiste’ herhalingen dat bij een bepaalde krachtsvorm hoort en niet vanuit een 1 herhaling maximum. Onder juist wordt verstaan, pijnvrij, een correct ritme (concentrisch/excentrisch) en een goede techniek.13 Beloop Drie maanden na de diagnosestelling is er nog steeds een forse atrofie van de m. infraspinatus en m. supraspinatus, bijpassend krachtverlies (MRC<3) en beperkte actieve functie van het schoudergewricht. De mobiliteit is nagenoeg gelijk gebleven en de patiënt heeft zijn sport nog niet kunnen hervatten. Discussie Bij een door de patiënt ervaren atraumatische spierzwakte in combinatie met een forse scapula alata en de afwezigheid van pijn, dient de aanwezigheid van een neurologische aandoening overwogen te worden. Vanuit de plexus brachialis worden de m. infraspinatus en m. supraspinatus geïnnerveerd door de n. suprascapularis en de m. serratus anterior door de n. thoracicus longus. Door het relatief geïsoleerd karakter van het klachtenpatroon werd beoordeeld of er een perifere oorzaak aan ten grondslag lag. In deze casus zijn bovengenoemde spieren getroffen maar dit is niet altijd het geval bij het PTS, er kunnen namelijk ook distale spieren getroffen zijn. Klinisch onderzoek liet een forse atrofie zien van zowel de m. infraspinatus als de m. supraspinatus. De reden van deze atrofie is mogelijk te verklaren op basis van de verminderde innervatie van zowel de m. infraspinatus als de m. supraspinatus waardoor een ‘delle’ zal ontstaan. Op basis van de

afwijkende weerstandtesten van de m. infraspinatus, m. supraspinatus en m. serratus anterior kan worden gedacht aan een laesie van de n. thoraricus longus en n. suprascapularis, welke door de plexus brachialis worden geïnnerveerd. Het sensibele verzorgingsgebied van de plexus brachialis liet een wat vlekkig niet eenduidig patroon zien. Omdat in de rest van het verzorgingsgebied (motorisch) van de plexus brachialis (n. ulnaris, n. medianus en n. radialis) geen spierzwakte wordt gevonden, kan worden uitgesloten dat het om een plexus brachialis laesie gaat. De morfologische veranderingen van de supra- en infraspinatus waren suggestief voor rotator cuff pathologie. Het ontbreken van een herkenbaar trauma maakt die waarschijnlijkheid op voorhand lager. Het karakter van de sport maakt kans op dergelijke letsels echter aannemelijk. De MRI is een specifiek en sensitief instrument16 om de aanwezigheid hiervan te beoordelen en werd om deze reden ingezet. EMG is door de neuroloog ingezet om te evalueren om welke neurogene structuur het mogelijk gaat en in welke mate deze structuur is aangedaan. Differentiaal diagnostisch kan worden gedacht aan een perifeer neurogeen letsel ( compressie, itisbeeld, infectie, tumor), cervicale radiculopathie (discusherniatie), plexopathie (verrekking door trauma), rotator-cuff letsel (microtraumata), infectie met als gevolg neurogene uitval en een compressie neuropathie op basis van een tumor.2,10 Van Alfen en Engelen geven aan dat bij PTS het verbeteren van de biomechanica van schoudergordel en schoudergewricht de belangrijkste en effectiefste fysiotherapeutische interventie is.10 De insteek voor oefentherapie zal dan gericht zijn op het voorkomen en/of reduceren van de aanwezige dysfunctionele veranderde kinematica, welke zijn ont-

staan op basis van spierzwakte. Het handhaven van een coördinatief goed scapulothoracaal en glenohumeraal ritme lijkt van groot belang.11,12 In deze casus zijn de glenohumerale en scapulothoracale spieren (de m. infra,- en supraspinatus en de m. serratus anterior) erg zwak (MRC <3). Het trainen met extra weerstand heeft dan meestal een averechts effect.10 In die periode zal uitsluitend op het handhaven (passief zelfstandig) van mobiliteit worden ingezet om daarmee contracturen te voorkomen. Deze ingezette therapie dient de patiënt uiteindelijk zelf, tenminste tweemaal daags, uit te voeren. De behandelaar controleert laagfrequent het behoud van functies. Wanneer het krachtniveau weer toeneemt (MRC >3) kan worden gestart met gerichte oefentherapie voor de gehele bewegingsketen, waarbij nadrukkelijk rekening dient te worden gehouden met een beperkte duurbelasting van de aangedane spieren.10 Het krachtrevalidatie systeem (KRS) kan hierbij een goede systematiek ter ondersteuning van de behandelend (sport) fysiotherapeut.13 Deze systematiek kan het risico op vroege trainingsoverbelasting beperken en sluit daarmee goed aan bij de opinie Van Alfen.10 Het is van essentieel belang om opnieuw een goede verhouding te vinden tussen belasting en de beperkte belastbaarheid, zowel in de ADL, werk en sportsituatie.10 Beloop De uiteindelijke prognose laat zich moeilijk bepalen maar ze lijkt minder gunstig dan tot nu toe werd beschreven volgens van Alfen.10 Terugkomend op de hulpvraag lijkt een terug keer binnen de MMA sport, drie maanden na ontstaan van het klachtenbeeld, een niet realistisch en zal dus moeten worden bijgesteld. Nederland kent ongeveer 500 nieuwe PTS patiënten per

Tabel 1. Vragen om de diagnose neuralgische amyotrofie (NA) te stellen of te verwerpen bij patiënten met acute hevige pijn in de schouder en arm.

1) Is de pijn acuut, zeer hevig (pijnscore >7 op een schaal van maximaal 10), gelokaliseerd in nek, schouder en/of arm, en heel anders dan de patiënt ooit heeft gehad? Zo ja dan is NA waarschijnlijk, zo nee dan is NA nog steeds mogelijk maar moeten alternatieve diagnosen worden overwogen. 2) Is de passieve exorotatie of abductie van de arm beperkt? Zo nee dan is NA waarschijnlijk, zo ja dan lijkt gewrichtspathologie van de schouder (bursitis, tendinopathie) waarschijnlijker. 3) Worden alle symptomen, dat wil zeggen pijn, parese en sensibele stoornissen, in het verzorgingsgebied van dezelfde radix aangegeven? Zo nee dan is NA waarschijnlijk, zo ja dan is een cervicale radiculopathie waarschijnlijker. Bron: N. van Alfen en B.G.M. van Engelen, Neuralgische amyotrofie Een praktische update10.

nummer 5 | december 2012 | Sport & Geneeskunde

27


Over de auteurs 1. Leon T.B. Meijer, is als sportfysiotherapeut verbonden aan het Sportmedisch Centrum UMCG te Groningen. Momenteel is hij bezig met zijn laatste fase van de opleiding Master of Physical Therapy in Sports van het NPI/Avans+. 2. Igor J.R. Tak MSc, is als fysiotherapeut/eigenaar werkzaam bij Fysiotherapie Utrecht Oos -Praktijk voor Sportfysio- en Manuele Therapie in Utrecht. Daarnaast is hij inhoudelijk coordinator en docent van de opleiding Master of Physical Therapy in Sports van het Nederlands Paramedisch instituut (NPI) in samenwerking met Avans+. 3. Bram Bessem is als sportarts verbonden aan het Sportmedisch Centrum UMCG te Groningen. Corresponderende auteur: L.T.B. Meijer Universitair Sportmedisch Centrum UMCG Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen Tel. 050-3167700 Mail: [email protected]

jaar, wat vergelijkbaar is met de incidentie van het Guillain-Barré syndroom of van primaire hersentumoren.10 Het PTS wordt ook wel amyotrofische schouderneuralgie genoemd en wordt vaak over het hoofd gezien. Herkenning van dit beeld is van groot belang om tijdig en adequaat te diagnosticeren, adviseren en te begeleiden. Het is tevens van belang om de patiënt adequaat te informeren ten aanzien van het beloop en de prognose. Van Alfen beschrijft een drie tal anamnestische vragen waarmee de diagnose PTS te stellen of te verwerpen is bij patiënten met acute hevige pijn in de schouder/ arm regio (tabel 1).

Literatuurlijst 1. Van Alfen N, Van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129:438-50 2. Van Alfen, N. Clinical and pathophysiological concepts of neuralgic amyotrophy. Nat. Rev. Neurol. 7, 315–322 (2011) 3. John J.,Grading of muscle power: comparison of MRC and analogue scales by physiotherapists. Medical Research Council. Int J Rehabil Res. 1984;7(2):173-81 4. Kendall F.P. Spieren, tests en fucntie, augustus 2008, 4e druk, ISBN 9031351032 5. Maarten Hendrik Moen, Robert-Jan de Vos, Todd S Ellenbecker, Adam Weir, Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):370-5 6. Hertel, Ballmer, Lambert, Gerber, Lag signs in the diagnosis of

De pathogenese van PTS is nog niet duidelijk en lijkt multifactorieel.14 Van Alfen beschrijft dat er bij ongeveer de helft van de patiënten sprake was van een antecedent (44% (virale) infectie, 17% forse lichamelijke inspanning, 14% operatie, 9% graviditeit of partus).1 Kenmerkende symptomen zijn extreme neuropathische pijn in nek, schouder en/of arm regio, multifocale parese en atrofie van de bovenste extremiteit welke een zeer langzaam herstel kennen (maanden tot jaren).10 Het ziektebeeld kent in de regel een minder gunstig beloop dan dat tot heden werd verondersteld. Het heeft vaak langdurig gevolgen in zowel ADL, werk als sport. Recent onderzoek liet zien dat 10% van de PTS patiënten aan gaf volledig hersteld te zijn na drie jaar in plaats van de tot dan toe veronderstelde >90%, 25% was daarbij arbeidsongeschikt geworden, meer dan 50% had chronische pijnklachten en 66% een restparese.10 Behandeling van PTS geschiedt acuut middels medicatie (combinatie van langwerkend NSAID en langwerkend opiaat).10 Na de acute fase dient er te worden gestart met fysiotherapie om de bewegelijkheid van het glenohumerale gewricht te waarborgen, even als het scapulothoracaal en glenohumeraal ritme. Trainen van periscapulaire spieren is alleen geïndiceerd wanneer deze >3 zijn op de MRC schaal.

rotator cuff rupture, Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 5, Issue 4, July–August 1996, Pages 307–313 7. Itoi, Kido, Sano, Urayama, Sato, Which is More Useful, the “Full Can Test” or the “Empty Can Test,” in Detecting the Torn Supraspinatus Tendon?, Am J Sports Med. 1999 JanFeb;27(1):65-8 8. Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH.,The ‘dropping’ and ‘hornblower’s’ signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jul;80(4):624-8 9. Moen, R.-J. de vos, E.R.A. van Arkel, A. Weir, J. Moussavi, T. Kraan, D.C. de Winter, De meest waardevolle klinische schoudertesten, Een literatuuroverzicht. Sport & Geneeskunde, oktober 2008, nummer 4 10. Alfen van N, Engelen van B.G.M, Neuralgische amyotrofie, een praktische update, Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie, vol. 108;nr. 4;2007 Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athl Train 2000;35:248-55 11. McClure, Greenberg, Kareha, Evaluation and Management of Scapular Dysfunction, Sports Med Arthrosc Rev, Volume 20, Number 1, March 2012 12. Goolberg, A.A.M. van de, ‘Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS)’, Sportgericht (58) nr. 5/6, 46-52, 2004 13. Van Alfen N. Neuralgic amyotrophy [dissertatie]. Nijmegen:Radboud Universiteit Nijmegen; 2006. ISBN 978-90-9021030-8 14. Wainner S. et al., Reliability and Diagnostic Accuracy of the

Dankwoord De auteurs bedanken Prof. Kuks, neuroloog, en Dr. Van Eerden, radioloog, voor hun bijdrage in deze casuïstiek.

Clinical Examination and Patient Self-Report Measures for Cervical Radiculopathy. SPINE Volume 28, Number 1, 2003, pp 52–62 15. Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):1701-7

28


Parsonage-Turnersyndroom

Recommend Documents