Pancreastumorok komplex kezelése
Doktori (PhD) -értekezés Dr. Papp Róbert
KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA
Doktori Iskola vezetője: Prof. Dr. Komoly Sámuel Programvezető: Prof. Dr. Horváth Örs Péter Témavezető: Dr. Kelemen Dezső
Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Pécs 2011.
Tartalomjegyzék
1.
Bevezetés
5
2.
A pancreas- és periampullaris daganatok klinikuma és kezelése (irodalmi áttekintés)
6
2.1.1.
A pancreas adenocarcinoma epidemiológiája és etiológiai háttere
6
2.1.2.
Tünettan, diagnosis, nonoperativ interventiós lehetőségek, stádiumbeosztás
2.1.3.
8 13
A pancreas adenocarcinoma sebészi kezelése
2.1.3.1. Történeti áttekintés
13
2.1.3.2. A resecabilis pancreas adenocarcinoma sebészi kezelése és a postoperativ gondozás
14
2.1.3.3. Az irresecabilis pancreas adenocarcinoma sebészi kezelése és
2.1.4.
a postoperativ gondozás
18
Sebészi szövődmények
20
2.1.4.1. Vérzés
20
2.1.4.2. Meglassult gyomorürülés
22
2.1.4.3. Pancreasfistula
23
2.1.5.
A pancreasrák oncológiai kezelése
25
2.1.5.1. Adjuváns chemotherapia
25
2.1.5.2. Localisan előrehaladott pancreasrák chemotherapiás kezelése
26
2.1.5.3. Radiotherapia, ill. radio-chemotherapia pancreasrák esetén
27
2.2.
Cystosus tumorok, precursor laesiók, acinus sejtes carcinoma periampullaris daganatok
28
2.3.
A hasnyálmirigy endocrin daganatai és kezelésük
31
3.
Célkitűzéseink
34
4.
Saját klinikai eredmények ismertetése
35
4.1.
Betegek és módszerek
35
4.1.1.
Resecabilis daganatok
35
4.1.2.
Centralis pancreatectomia
40
4.1.3.
Irresecabilis daganatok
41
4.1.4.
Oncológiai kezelés
43
2
4.2.
Eredmények
44
4.2.1.
Resecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének eredményei
44
4.2.2.
Centralis pancreatectomia eredményei
48
4.2.3.
Irresecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének eredményei 49
4.2.4.
Esetismertetés
49
4.3.
Következtetés
51
4.3.1.
Resecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének következtetései
51
4.3.2.
Centralis pancreatectomia eredményeiből levonható következtetések
53
4.3.3.
Irresecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének következtetései
54
4.4.
Összefoglalás
54
5.
K-ras mutatiók vizsgálata hasnyálmirigy-daganatos betegek daganatszövet- és perifériás vérmintáiban
55
5.1.
Bevezetés
55
5.2.
Betegek és módszer
56
5.2.1.
Beteganyag, kockázati tényezők felmérése
56
5.2.2.
DNS és RNS isolálás
56
5.2.3.
Mutáns allél-specificus polymerase láncreakció (PCR) és quantitativ real-time PCR (RT-PCR)
57
5.3.
Eredmények
58
5.3.1.
Kockázati tényezők
58
5.3.2.
Mutáns allél-specificus polymerase láncreakció (PCR)
58
5.3.3.
Quantitativ real-time PCR (RT-PCR)
59
5.3.4.
Statisztikai elemzés
59
5.4.
Következtetés
59
6.
Mikro-RNS vizsgálata hasnyálmirigy-daganatos betegek daganatszövet-mintáiban
60
6.1.
Bevezetés
60
6.2.
A micro-RNS-ek jelentősége hasnyálmirigyrák esetén
63
6.3.
Betegek és módszer
64
6.3.1.
Mintagyűjtés
64
6.3.2.
Micro-RNS isolálás
65
3
6.3.3.
Revers transcriptio és quantitativ real-time polymerase láncreakció (PCR)
65
6.4.
Eredmények
66
6.5.
Következtetés
70
7.
Az új megállapítások összefoglalása
72
8.
Irodalomjegyzék
74
9.
Közlemények és előadások jegyzéke
86
9.1.
A dolgozat témájához kapcsolódó közlemények jegyzéke
86
9.2.
A dolgozat témájához kapcsolódó előadások jegyzéke
87
9.3.
Idézhető abstractok jegyzéke
87
9.4.
A dolgozat témájához nem kapcsolódó közlemények jegyzéke
87
Köszönetnyilvánítás
89
4
1. Bevezetés
A pancreas daganatos megbetegedésének első leírása Mondie’re-től származik 1836-ból (1). A pancreastumorok gyakorisága növekvő tendenciát mutat, az általuk okozott halálozás a 4.-5. helyen áll a daganatos mortalitások között (2). Ennek hátterében a tumor agresszív viselkedése és a szegényes klinikai kép okozta viszonylagos késői felismerés áll. Emiatt a resecabilitás aránya is csupán 10 % körüli (3). Az esetek zömében tehát a kórisme felállításakor a folyamat már inoperabilis, de a radicalis műtéten átesett betegek 5 éves túlélése sem kedvező, kb. 20% (4). Mindazonáltal a beteg számára az egyetlen lehetőség a hosszú távú túlélésre a curativ resectio adjuváns chemotherapiával kiegészítve (5). Az előbbiek magyarázzák azt, hogy világszerte kutatások folynak az eredmények javítására a koraibb diagnosis, a sebésztechnikai megoldások tökéletesítése és az adjuváns kezelés terén egyaránt. Bár az operativ mortalitás specializált centrumokban 5 % alá csökkent, a postoperativ morbiditási ráta 30-40% körüli (6,7), ami azt mutatja, hogy az ilyen nagy lélegzetű beavatkozások, mint a pancreas resectiók, számos kockázati tényezővel járhatnak, úgymint a pancreasfistula és azzal kapcsolatos további szövődmények, gyomorürülési zavar, intraabdominalis abscessus kialakulása, stb. (8). Ezek csökkentése elsődleges feladata a pancreas sebészetével foglalkozó szakembereknek. Malignus tumoroknál a műtét kiterjesztése elért egy ésszerű szintet, a regionalis lymphadenectomia és a véna resectio elterjedtté vált (9). Mára már bebizonyosodott azonban, hogy a radicalis műtét önmagában nem garantálja a hosszú távú túlélést, ehhez szükség van adjuváns oncológiai kezelésre, melynek módozatai szerteágazóak. A ritkábban előforduló, de az utóbbi időben egyre gyakrabban felfedezett és differential-diagnosticai problémát okozó benignus, illetve alacsony malignitású daganatok sebészi kezelésében – ellentétben a malignus viselkedésűektől – viszont az ún. szervmegtartó műtétek térhódítása figyelhető meg (10,11). Időnként ezek nagyobb technikai kihívást jelentenek a sebész számára, de a szervfunkciók megőrzése egyaránt fontos a tumor épben történő eltávolítása mellett. Dolgozatomban először irodalmi áttekintést nyújtok a pancreastumorok klinikumáról és kezeléséről. Ezután célkitűzéseinket ismertetem, majd a saját klinikai beteganyagunkat mutatom be, vagyis az 1998. január és 2011. január között operált
5
pancreas- és az ehhez hasonló megítélés alá eső periampullaris malignus tumorok kezelésével
szerzett
tapasztalatainkat
ismertetem.
Ezt
követően
a
Pécsi
Tudományegyetem Orvosi Népegészségtani Intézetének segítségével végzett két kísérletes tanulmányunkról számolok be. Végül az új megállapításokat ismertetem.
2. A pancreas- és periampullaris tumorok klinikuma és kezelése
A pancreas daganatai heterogén csoportot képviselnek. Histológiailag leggyakoribb az exocrin állományból kiinduló ductalis adenocarcinoma, mely az esetek kb. 90 %-át jelenti. Jóval ritkábbak a cystosus tumorok (serosus cystadenoma, mucinosus cystadenoma/carcinoma, solid pseudopapillaris tumor, intraductalis papillaris mucinusos tumor), az acinaris tumor, valamint az endocrin daganatok (insulinoma, gastrinoma, carcinoid, stb.). Először a leggyakoribb ductalis eredetű adenocarcinoma, majd a jóval ritkábban előforduló egyéb daganatok főbb jellemzőit ismertetem.
2.1.1. A pancreas adenocarcinoma epidemiológiája és etiológiai háttere
A pancreasrák jelentősége a bevezetőben ismertetett tények miatt nőtt. Magyarországon évente 1500 új megbetegedéssel és gyakorlatilag azonos számú halálesettel számolhatunk. Az előfordulás gyakorisága 8-15/100000 lakos (12). Kialakulásában - hasonlóan más daganatokhoz – a genetikai tényezők, amellett a dohányzás, étkezési szokások és a chronicus pancreatitis megléte állanak. Az A vércsoportú amerikaiak kockázata magasabb a hasnyámirigyrák kialakulását tekintve, míg a 0 vércsoport significansan ritkábban fordul elő (13). A Leiden mutatiót hordozókban, akiknél a mutáns V. véralvadási faktor aktivált protein C (APC) resistentiája miatt thrombofilia alakul ki, olyan egyértelműnek tűnik a veszélyeztetettség, hogy körükben szűréssel is megpróbálkoztak (14). Fontos a diabetes, és az antidiabeticumok szerepe is. Többváltozós elemzés szerint a diabetes 1,8-szorosára emeli a pancreasrák kockázatát, mely a diabeteses évek folyamán csökken, de magasabb azokban, akik alkalmaztak a kezelés során insulint
6
(15). Érdekes módon metformin esetén kisebb, insulin és insulin analógok esetén növekedett kockázatról számoltak be (16). A normális testsúly megtartása csökkentheti a hasnyálmirigyrák morbiditását és mortalitását. A kora felnőttkori elhízás 54%-os kockázatnövekedést jelent (17). A hasnyálmirigyrák előfordulása különböző az egyes földrajzi régiókban. A betegség ritkább az Egyenlítőhöz közelebb fekvő területeken és gyakoribb az északi országokban (18). Magyarázat lehet, hogy a kevesebb napfény miatt a D-vitamin serum szintje az északi területeken alacsonyabb (19). Az életkor előrehaladtával a betegség gyakorisága párhuzamosan nő, jellemzően az időskor betegsége. A fejlett országokban a társadalom öregedése, az elhízás, a cukorbetegek számának emelkedése miatt az előfordulás növekedése várható. A hasnyálmirigyrák előfordulása valamelyest gyakoribb a férfiak között. Az Egyesült Államokban a fekete bőrű lakosság körében gyakoribb a hasnyálmirigyrák előfordulása a fehérekhez képest. Az ok egyenlőre nem ismert, de a genetikai különbségek mellett a fekete bőrűekben gyakoribb a D-vitamin hiány, ami a vitamin védő szerepe mellett szólhat. Ikervizsgálatok eredményei szerint a hasnyálmirigyrák kialakulása kétharmad részben környezeti tényezőkkel függ össze (20). Nem mutatkozott különbség a hasnyálmirigyrák gyakoriságában azok között, akik zöldségben és gyümölcsben gazdagon étkeztek, illetve akik a sok állati fehérjét és zsír bevitelét részesítették előnyben (21), de vannak ellentétes eredményű tanulmányok is, melyek szerint az állati fehérje és zsír fogyasztása emeli, míg a rendszeres zöldségés gyümöcsfogyasztás csökkenti a hasnyálmirigy–daganat kialakulásának kockázatát (22). A dohányzás dózisfüggően növeli a daganat kialakulásának kockázatát. Egy kanadai tanulmány szerint összefüggés van a bevitt koffeintartalmú italok mennyisége és a hasnyálmirigyrák kialakulásának esélye között (23). Egy retrospectiv tanulmány szerint a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata 14-szer volt nagyobb azokban, akik legalább 5 éve szenvedtek chronicus pancreatitisben (24).
7
Az allergiában szenvedők kockázata kisebb a nem allergiásokhoz képest a hasnyálmirigyrák kockázatát tekintve (25). Úgy tűnik, hogy az allergiások túlműködő immunrendszere hatékonyabb védelmet biztosít a rákkal szemben. Bizonyos
gének
öröklött
eltérései
hasnyálmirigyrák
kialakulására
hajlamosítanak. A legjelentősebb csírasejtet érintő mutatio a BRCA2 gén eltérése. Az öröklött génmutatiók azonban mindössze az esetek 5–10%-áért tehetők felelőssé. Az autosomalis domináns öröklődésű hereditaer pancreatitisben jelentősen fokozott a rák kialakulásának esélye. A betegség hátterében a PRSS1, PRSS2, SPINK1 és CTRC gének mutatióját írták le (26). Familiaris hasnyálmirigyrákban a PALLD gén mutatióját igazolták (27). A gyakoribb sporadicus esetek hátterében szerzett mutatiók vagy génpolymorphismusok állnak (26). A KRAS, CDKN2A, TP53 és SMAD4 gének mutatiója sporadicus hasnyálmirigyrák kialakulásban játszik szerepet.
2.1.2. Tünettan, diagnosis, nonoperativ interventiós lehetőségek, stádiumbeosztás
A ductalis eredetű adenocarcinoma leggyakrabban a pancreasfej területére localisálódik. Az itt növekvő térfoglalások viszonylag korán okoznak icterust és így felismerésre kerülnek. További tünetek még a hasi fájdalom, fogyás, hányinger, étvágytalanság, frissen felfedezett diabetes, migráló thrombophlebitis. Az icterus mellett jelentkező tapintható, feszes epehólyag (Courvoisier-tünet) 15-40 %-ban található meg (28). A laboratóriumi paraméterek közül jellemző az alcalicus
phosphatase,
bilirubin,
lactat-dehydrogenase
megemelkedése.
A
legjellemzőbb tumormarker a CA 19-9, mely az előrehaladott hasnyálmirigydaganatok 80 %-ában emelkedett lehet (29). A mirigy anatómiai helyzete miatt a kórisme felállítása nem egyszerű, más daganatoktól eltérően (például emlő, colorectum) hatékony szűrőmódszer nem áll rendelkezésre. A diagnostica a hasi ultrahang (UH) vizsgálattal kezdődik, a pontosabb megítélés, staging, operabilitás eldöntésében viszont a computer tomographiás (CT) vizsgálaté a vezető szerep. A képalkotó diagnosztikában a kisméretű daganatok korai kimutatása, és a daganat gyulladásos folyamatoktól történő elkülönítése jelenti a komoly kihívást.
A
daganat
diagnostica
8
alapvizsgálatának
számító
CT
a
multidetectoros
technológia
(MDCT)
folyamatos
fejlődésével
már
mm-es
nagyságrendű képletek kimutatására törekedhet. Emellett a localis infiltratiót, az art. és vena mesenterica superior köré történő propagatiót is képes kimutatni (1-2. ábra).
1. ábra: Operabilis pancreasfej tumor CT képe
2. ábra: Inoperabilis pancreasfeji térfoglalás, mely körkörösen infiltrálja a v. portae-t
A diffusiós MR képalkotás (DWI) alapja a szabad, és pathológiás folyamatokban gyakran gátolt mozgású protonok diffusiós eltéréseinek ábrázolása, mely a molecularis folyamatokba enged betekintést és érzékeny indikátora lehet
9
daganatos megbetegedéseknek is. A PET és PET/CT fő előnye az egy vizsgálattal történő átfogó staging lehetősége. Endoscopos retrograd cholangiopancreatographiás (ERCP) vizsgálatra és epeúti stentelésre is gyakran kerül sor, bár ennek javallata vita tárgya. A biliaris prothesis behelyezése által csökken a sárgaság, ami mély icterusban előnyös, különösen ha a műtét halasztására kényszerülünk. A postoperativ infect szövődmények ugyanakkor gyakoribbá válnak utána. A diagnosticus ERCP szerepét, éppen a szövődmények elkerülése érdekében, epeúti obstructio esetén az MRCP kezdi átvenni, illetve a pancreastumor diagnosticájában az endoscopos ultrahang (EUS) előretörése észlelhető. Ennek különböző kiegészítő technikákkal történő kombinációja (Doppler, kontrasztanyagos UH) nagy felbontást tesz lehetővé. Az 1 cm-nél kisebb hasnyálmirigy-daganatok diagnosisában az endoscopos ultrahang megelőzi a többi képalkotó eljárást. Az endoscopos ultrahang a kezelésben is egyre nagyobb szerepet játszik. Az EUS segítségével bejuttatott jelölő anyag lehetővé teszi nagy dosisú sugárkezelés alkalmazását az egészséges szövetek megkímélésével (30). EUS segítségével fájdalomcsillapító plexus coeliacus blokád végzése is lehetséges. Az ERCP során nyert kefecitológiai minta diagnosticus érzékenysége kisebb, mint az endoscopos ultrahang során vett finomtű aspiratióval nyert citológiai mintáé. Az intraductalis endoscopok továbbfejlesztett változatával, a confocalis lézer endomicroscopiával olyan nagyítás is elérhető, hogy a pancreatobiliaris szűkületek természetéről szinte szövettani jellegű információ nyerhető (opticai biopsia) (31). Egyéb diagnosticai eszközök is bevethetők szükség esetén, mint pl. octreoscan, laboratóriumi vizsgálatok (CA 19-9, hormonszintek), stb. Azon betegeknél, akiknél az icterus miatt palliatív beavatkozásra van szükség az ERCP változatlanul vezető szerepet játszik. Tervezett resectiós műtét előtt nem javasolt rutinszerűen ERCP és stentelés, azonban olyan priméren inoperabilis daganatoknál, ahol a neoadjuváns chemotherapia javíthatja a későbbi műtét lehetőségeit, a beavatkozásnak létjogosultsága van. A műanyag stenttel szemben a fémstentek részesítendők előnyben (32,33). Az öntáguló fémstentek átjárhatósága 6-12 hónap, szemben a műanyag stentek átlagosan 3 hónapos átjárhatóságával. Az endoscopos technikával behelyezett stent az esetek 90%-ában sikeresen biztosítja az epeelfolyást. A fennmaradó 10%-ban a percutan módszer, vagy az úgynevezett
10
randevú technika (kombinált percutan és endoscopos technika) segíthet (34). Az ERCP során vett biopsia általában kevésbé informatív, azonban a Smash protokoll segítségével a praeoperativ histológiai diagnosis aránya fokozható. A biopsiás fogóval vett mintát két tárgylemez közé préselik (smashed), azonnal fixálják, majd Papanicolau szerint megfestik, és a helyszínen rendelkezésre álló pathológussal vizsgáltatják. A diagnosis felállításához átlagosan 3 (1-17) biopsiás mintára van szükség (35). A praeoperativ szövettani vizsgálat nem kötelező, ha fennáll a tumorgyanú, vagy egyéb ok a műtétre, és a beteg arra alkalmas állapotban van. A tumorszóródás veszélye és a fals negatív eredmények is ezt látszanak alátámasztani. Csak pozitív esetben bizonyító értékű, a negatív eredmény nem zárja ki a malignus folyamat lehetőségét. A rendelkezésre álló diagnosticai eszközökkel nem lehet minden esetben biztosan kizárni, vagy igazolni a rák jelenlétét. A pancreascarcinoma és a chronicus pancreatitis elkülönítése az egyik legnehezebb differential-diagnosticai probléma. Az idült pancreatitis, nem régóta ismert, külön kategóriába sorolt formája az autoimmun pancreatitis (AIP). A klinikai kép, fájdalom, fogyás, icterus, képalkotó vizsgálatok tumorra utalhatnak. Fontos az elkülönítés a malignus betegségtől, mert ilyenkor nem szükséges műtét, a betegség jól reagál steroidra. Jellemző a hypergammaglobulinaemia, magas immunglobulin G4 (IgG4) szint. A szövettan IgG4 pozitív plazmasejtekkel infiltrált pancreasszövetet mutat. Javasolják, hogy az elnevezés IgG4 pozitív plasmocytás syndroma legyen. Mindenképpen törekedni kell szövettani diagnosisra. További szervi manifestatio lehet a sclerotisaló cholangitis, sialadenitis, thyreoiditis, nephritis, retroperitonealis fibrosis, colitis ulcerosa (36). A képalkotó vizsgálatok célja a daganat kiterjedésének, áttétképzésének megállapítása, mely a kezelés lehetőségeit is meghatározza. A hasnyálmirigyrák stádium
meghatározására
általánosan
elfogadott
a
TNM-rendszer
szerinti
stádiumbeosztás (I. táblázat).
I. Táblázat: Az UICC (International Union Against Cancer) által ajánlott TNM-rendszer a pancreascarcinoma stádium meghatározására(37)
Primer tumor (T kategória) Tis carcinoma in situ 11
T1 a tumor a pancreasra korlátozódik 2 cm vagy kisebb T2 a tumor a pancreasra korlátozódik nagyobb, mint 2 cm T3 a tumor a pancreason túl is terjed, de nem involválja a truncus coeliacust vagy az arteria mesenterica superiort T4 a tumor a truncus coeliacust vagy az arteria mesenterica superiort involválja
Regionalis nyirokcsomó (N kategória) N0 nincs áttét a regionalis nyirokcsomókban N1 van regionalis nyirokcsomó-metastasis
Távoli metastasis (M kategória) M0 nincs távoli metastasis M1 van távoli metastasis
Stádiumbeosztás S-I-a: T1/N0/M0 S-I-b: T2/N0/M0 S-II-a: T3/N0/M0 S-II-b: T1-3/N1/M0 S-III: T4/N0-1/M0 S-IV: T1-4/N0-1/M1 _______________________________________________________
Az I. stádium T1 kategóriája (tumor < 2 cm) jelenti a radicalis műtétre kíválóan alkalmas betegcsoportot. A pancreasdaganat szempontjából fokozott rizikójú csoport (elhízás, dohányzás, 2-es típusú cukorbetegség, chronicus pancreatitis) szűrésének jelentősége nem kétséges. A teljes populatio szűrése azonban, a daganat ritka volta miatt, nem praktikus. A szűrésre CT, ill. endoscopos ultrahang javasolható, de kívánatos lenne egy olcsó, érzékeny biomarker, amely serumból, vizeletből, pancreasnedvből kimutatva korán jelezhetné a hasnyálmirigyrák jelenlétét (38).
12
2.1.3. A pancreas adenocarcinoma sebészi kezelése
2.1.3.1. Történeti áttekintés
Tumor miatt először 1882-ben Trendelenburg végzett pancreasfarok resectiót splenectomiával. 1898-ban Halsted végzett először részleges tumor és duodenum kimetszést, ami később a Vater-papilla excisiójával, a periampullaris tumorok kezelésére hatékony eljárássá vált. Codivilla végezte az első pancreatoduodenectomiát 1898-ban pancreasfej daganat miatt. A beteg 24 napot élt a műtét után. Az első sikeres, 1909-ben, két lépésben végzett pancreatoduodenectomia Kausch nevéhez fűződik (1). A pancreatoduodenectomia klasszikus, eredetileg két műtétből álló eljárását Allen Oldfather Whipple iráni származású amerikai orvos dolgozta ki 1935-ben. A ma már alacsony mortalitással járó beavatkozást korábban magas, 30%-os mortalitás jellemezte, amely elsősorban a pancreatojejunostomia kialakításának hiánya miatt következett be. 1941-ben Whipple módosította az eljárást: a két lépcsős műtétet redukálta egyre, valamint bevezette a pancreatojejunostomia kialakítását is. Azóta rengeteg módosítást közöltek az anastomosisok sorrendje és a technika tekintetében. Újabb mérföldkő volt 1978-ban a Traverso és Longmire által bevezetett pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia (PPPD). Flautner és Tihanyi (1982) PPPD során a hasnyálmirigycsonkot a gyomorba, és nem a jejunumba szájaztatta, illetve vég a véghez duodenojejunalis anastomosissal állította helyre a tápcsatorna folytonosságát (1). A laparoscopos sebészet egyre inkább a pancreas sebészetében is helyet követel magának. Szinte valamennyi műtéttípus elvégezhető laparoscopos úton is, de sok esetben nem jár érdemi előnnyel, nem beszélve a drága felszerelésről, többszörösére nyúlt műtéti időről. Palliativ biliodigestiv és gastroenteroanastomosisok (GEA), valamint test-farok daganatok miatt végzett distalis resectiók esetén a laparoscopos eljárás a nyitott műtét alternatívája lehet.
2.1.3.2. A resecabilis pancreas adenocarcinoma sebészi kezelése és a postoperativ gondozás
13
Resecabilis esetekben, ha a beteg állapota lehetővé teszi, radicalis megoldást kell
választani.
Proximalis
elhelyezkedésű
daganatoknál
pylorus-megtartásos
pancreatoduodenectomia, szükség esetén hagyományos Whipple műtét a választandó módszer regionalis lymphadenectomiával (3-5. ábra).
3. ábra: Pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia pancreatojejunostomiával
4. ábra: Pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia pancreatogastrostomiával
14
5. ábra: Hagyományos Whipple műtét
Pancreatoduodenectomia során a hasnyálmirigy feje, a patkóbél, a közös epevezeték, valamint az epehólyag kerül eltávolításra . A beavatkozás járhat a gyomor antrumának eltávolításával (Kausch-Whipple műtét), illetve az antrum, valamint a pylorus megőrzésével (Traverso-Longmire műtét, PPPD). Ha a tumor a postpyloricus duodenumszakaszt nem infiltrálja, célszerű a pylorus és a gyomor megtartása. Ellenkező esetben a distalis gyomorresectióval járó hagyományos Whipple-műtét a választandó eljárás. Amennyiben az arteria mesenterica superior infiltrált, a folyamatot irresecabilisnak tekintjük. A vena mesenterica superior infiltratiója esetén a véna resectiója mérlegelhető. A vena mesenterica superior szintjében átvágott pancreas resectiós felszínről fagyasztásos szövettani vizsgálat végzendő a resectiós felszín microscopos tumormentességének (R0 resectio) ellenőrzése céljából. R1-es resectiónak nevezzük a beavatkozást, ha a specimen szélében, 1 mm-nél kisebb távolságban igazolható residualis tumorszövet. Megkülönböztetünk transsectiós felszínt ( ahol átvágjuk a pancreast) és mobilisatiós felszínt (a szerv egyéb határainak megfelelő felszíneket).
15
Egy glasgow-i munkacsoport eredményei szerint a túlélés significansan rövidebb volt a transsectiós felszín pozivitása esetén, mint azon betegeknél, akiknél a mobilisatiós szélben igazoltak tumort. Ez utóbbi csoport túlélése gyakorlatilag megegyezett az R0 resectio csoportjával (39). A pancreatodigestiv reconstructio készíthető a jejunummal vagy a gyomorral is. Egy meta-analysis szerint hasonló eredményt ad mindkét módszer és a sebész preferentiáján múlhat, hogy melyiket végzi (40). A pancreatojejunostomia számos technikája ismert. Végezhető end-to-end, end-to-side, egy ill. két rétegben, invaginatiós technikával, stb. Egyes szerzők a duct-to-mucosa technikát részesítik előnyben, mely során csak egy kis, a Wirsung vezetéknek megfelelő nagyságú nyílás készül a bél falán, és a ductus falát a bél nyálkahártyájával egyesítik. A pancreas resectiós felszíne a bél serosa felszínével kerül fedésre. A duct-to-mucosa anastomosis vékony szilikon drain felett készülhet, mely pancreatogastrostomia esetén nasalisan, pancreatojejunostomia esetén a vékonybél falán keresztül Völker szerint vezethető a külvilágba (12). A pancreatoduodenecomiát követő reconstructio során minden esetben end-toside módon, jejunummal készül a biliodigestiv anastomosis (hepaticojejunostomia). A tápcsatorna folytonosságának helyreállítása (duodenojejunostomia PPPD során ill. gastrojejunostomia hagyományos Whipple-műtét
esetén) számos variációban
készülhet. A három anastomosis sorrendjét tekintve számtalan reconstructiós típus létezik (3-5. ábra). Distalis
daganatok
esetében
bal
oldali
lymphadenectomiával a követendő eljárás (6. ábra).
16
resectio
splenectomiával,
6. ábra: Distalis pancreas resectio splenectomiával
Total pancreatectomia akkor indicált, ha a tumor multicentricus. Újabban kezdi reneszánszát élni más esetekben is, mert így a pancreasfistula kockázata kiiktatható, ugyanakkor az apancreaticus állapot belgyógyászati kezelése sokat javult. Specializált centrumokban a pancreas resectiók operativ mortalitása 5% alatti, a morbiditás pedig 30-40% (6,7). Ezek kedvező statisztikai adatok, bár a complicatiók csökkentése folyamatos szándéka a pancreas sebészetével foglalkozóknak. Ezt a műtéti módszerek további finomításával, valamint a beteg megfelelő postoperativ kezelésével lehet elérni. Tehát számos módozata van a pancreas anastomosisoknak, úgymint pancreatojejunostomia (invaginatios, duct-to-mucosa, stb.), pancreatogastrostomia, kontrollált fistula képzése. A pancreas resectiós felszín lezárására történhet kézi vagy gépi varrattal. A biliodigestiv anastomosisok és a gastro- vagy a duodenojejunostomia elkészítése is lehet többféle (csomós, tovafutó, ill. antecolicus vagy retrocolicus gastroilletve duodenojejunostomia). Nagyon fontos a megfelelő postoperativ kezelés is. Ha a beteg komoly malnutritio, kalória-fehérjehiányos állapotban kerül műtétre, a gyógyulási esélyei jelentősen romlanak. A sebgyógyulási zavar, anastomosis elégtelenség és egyéb septicus szövődmények gyakorisága fokozódik, nő az ápolási idő és emelkednek a
17
kórházi költségek is. Fontos tehát ezen betegeknél a hatékony mesterséges táplálás a korai postoperativ szakban is, ami nem fokozza az exocrin állomány secretióját, megfelelő minőségű és mennyiségű összetevőket tartalmaz. Előnyben részesítendő az enterális táplálás a parenterális táplálási móddal szemben. A második jejunumkacsba megfelelő sebességgel adagolt, optimális töménységű tápszer már nem fokozza az exocrin állomány működését. A postoperativ gondozás során is ízesített tápszerek oralis fogyasztásával célszerű kiegészíteni a diétát (41). A műtétet követően az adjuváns oncológiai kezelés és gondozás keretében a betegek utánkövetése szükséges. Rendszeresen végzett képalkotó vizsgálatokkal az esetleges daganat propagatio, távoli áttétek megjelenése deríthető fel. A hasnyálmirigy kieső funkciójából adódóan enzim substitutio, illetve insulinpótlás válhat szükségessé. Mindez interdisciplinaris együttműködést igényel.
2.1.3.3. Az irresecabilis pancreas adenocarcinoma palliativ sebészi kezelése és a postoperativ gondozás
Ha a tumor localisan irresecabilis, akkor megkísérlendő az oncológiai kezelés (primer chemoradiotherapia), mely által bekövetkezhet olyan fokú regressio, hogy a daganat eltávolítható lesz. Inoperabilis a pancreastumor, ha távoli áttéteket (máj, tüdő), carcinosist okoz és/vagy ha localisan infiltrálja a visceralis arteriákat. Ugyancsak le kell mondani a radicalis műtétről, ha a beteg általános állapota nem engedi meg resectio végzését. Palliatív megoldások jönnek ilyenkor szóba, annak mikéntje függ a tumoros folyamat előrehaladottságától. Ha a várható élettartam kb. fél év, akkor maximálisan a nonoperativ módszerek kerülnek előtérbe, mint pl. icterus esetén epeúti stentelés, vagy ha ez már technikailag nem kivitelezhető, akkor percutan transhepaticus drainage (PTD). Ha a beteg jobb állapotban van, akkor sebészi kettős bypass (biliodigestiv anastomosis + GEA) ajánlott proximalis elhelyezkedésű tumoroknál (7. ábra).
18
7. ábra: Palliatív kettős bypass
Bal oldali localisationál a daganat okozta elzáródás a duodenojejunalis átmenetnél várható, ezért GEA helyett duodenojejunostomia végzése célszerűbb. A betegek oncológiai gondozásba vétele feltétlenül szükséges. Fájdalom kialakulása esetén nagyon fontos a megfelelő analgesia, ami a kórházak ún. Fájdalom Ambulanciáján történhet. A pancreatogen fájdalom reflexes úton csökkenti a respiratoricus és a cardiovascularis rendszer működését, valamint a veseműködést. Ritmuszavar, hypoxia, hypercapnia, azotaemia alakulhat ki. A fájdalom okozta stressz immunsupressiv hatású, elősegíti infectiók kialakulását. A fájdalom oka lehet maga a daganat, a pancreas vezeték elzáródása, az erek, idegek tumoros infiltratiója, a ggl. coeliacumra, valamint a környező szervekre való ráterjedés, távoli áttétképződés. A nem opiát analgeticumok (pl. NSAID) a korai szakban sokáig nyújthatnak fájdalommentességet, később minor (pl. codein, tramadol) és major opiátokkal (pl. morphium, nalbuphin, oralis retard morphium sulfat /ORMS/, transdermalis fentanyl) kombinálhatóak.
Az
analgeticus
hatás
tovább
fokozható
antidepressansok,
spasmolyticumok, anxiolyticumok adásával. A kezelést mindig a legkisebb hatásos dosissal kezdjük, s fokozatosan emeljük az adagot (analgeticus lépcső) (42).
19
2.1.4. Sebészi szövődmények
A pancreas resectiót követő perioperativ mortalitás az utóbbi két évtizedben köszönhetően az operativ technika, az intensiv betegellátás, és a percutan interventionalis radiológiai beavatkozások fejlődésének - jelentősen csökkent. Specializált centrumokban 5 % alatti. Ezzel ellentétben a perioperativ morbiditás továbbra is magas, elérheti a 30-40 %-ot (6,7). A leggyakoribb postoperativ complicatiók a meglassult gyomorürülés (19-23%), a postoperativ pancreasfistula (918%),
az
intraabdominalis
tályog
(9-10
%)
és
a
gastrointestinalis
vagy
intraabdominalis vérzés (1-8%) (43).
2.1.4.1. Vérzés
Pancreatoduodenectomia során a leggyakoribb intraoperativ szövődmény a vérzés, de a postoperativ szakban is az egyik leggyakoribb complicatio. Egy nemzetközileg elfogadott, egységes definíció hiányában az incidentia az irodalom szerint jelentősen különbözött, valamint a centrumok eredményei sem voltak összehasonlíthatóak. Az International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) 2007-ben egy objektív, konszenzuson alapuló definíciót alkotott azzal a céllal, hogy a későbbi klinikai tanulmányok eredményei a kezelés javulásának érdekében összehasonlíthatók
legyenek.
A
postpancreatectomiás
haemorrhagia
(postpancreatectomy hemorrhage, PPH) meghatározása szempontjából fontos 3 paraméter a kezdet, a localisatio, illetve a súlyosság. A kezdet szerint van korai (24 órán belüli), illetve késői (24 óra után) haemorrhagia. A localisatio lehet intraluminalis, vagy extraluminalis. A vérzés súlyossága szerint enyhe és súlyos haemorrhagia különíthető el (43). Enyhe a vérzés, ha a haemoglobin concentratio esése kisebb, mint 3 g/dl, a klinikai tünetek enyhék, nincs szükség invasiv beavatkozásra, ill. a conservativ kezelés (maximum 3 E vér adása) sikeres. Súlyos haemorrhagia esetén a haemoglobin concentratio esése nagyobb, mint 3 g/dl. A klinikai tünetek között jelentős a hypotensio, a tachycardia és az oliguria. A transfusiós igény több mint 3 E és/vagy invasiv beavatkozás (angiographiás embolisatio), reoperatio lehet szükséges (43).
20
A 3 paraméter alapján 3 különböző klinikai fokozatot határoztak meg (grade A, B,C). A vérzés felismerését segítik a hasi drainek, a nasogastricus szonda, a melaenás székürítés, a haematemesis, a hypotensio, a tachycardia, a diagnosticus vizsgálatok közül a vérképkontroll, az endoscopia, az angiographia, szükség szerint CT, illetve reoperatio. Grade A PPH esetén enyhe korai extra- vagy intraluminalis vérzésről van szó, mely a beteg állapotában érdemi változást nem okoz. Elegendő az observatio, ill. vérképkontroll, szükség szerint UH és CT vizsgálat. Ennek a vérzésnek therapiás konzekvenciája nincs. Grade B PPH esetén súlyos korai vagy enyhe késői extra- vagy intraluminalis vérzés jelentkezik, mely akár komoly klinikai tünetekkel is járhat. Az enyhe késői vérzés időnként egy súlyos késői vérzés (grade C) figyelmeztető jele lehet („sentinel bleed”). Grade B típusú haemorrhagia esetén már angiographiára is szükség lehet, ill. intraluminalis vérzésnél endoscopia szükséges, mely utóbbi egyben therapiás lehetőséget is nyújthat. A betegnek transfusio igénye van, intensiv kezelést igényelhet, a
vérzés
csillapítása
invasiv
beavatkozást
tehet
szükségessé
(endoscopia,
angiographiás embolisatio), ill. súlyos korai vérzésnél általában relaparatomia végzendő, hiszen leggyakrabban az elégtelen műtéti vérzéscsillapítás mellett jelentkezik. Grade C típusú postpancreatectomiás haemorrhagia esetén súlyos késői extravagy intraluminalis vérzés jelentkezik, mely a beteget életveszélyes, shockos állapotba sodorja. Sürgős képalkotó vizsgálatok (CT, angiogarphia), intraluminalis vérzésnél endoscopia elvégzése szükséges. A betegnek transfusio igénye van, intensiv kezelést, a vérzés
csillapítása
invasiv
beavatkozást
igényel
(endoscopia,
angiographiás
embolisatio), ill. szükség szerint reoperatio végzendő (43). A korai utóvérzésnél gyakoribb oka a postpancreatectomiás vérzésnek a késői vérzés, mely szövődmény gyakran társul egyéb más szövődményekhez, például anastomosis
elégtelenséghez,
pancreasfistulához,
intraabdominalis
tályoghoz,
sepsishez. Ilyen esetekben az erek falának enzimek, vagy infectio általi károsodása, esetleg pseudoaneurysma képződést követő rupturája vezet az életet veszélyeztető szövődményhez.
21
A biliodigestiv anastomosison keresztül a bélbe törő, pseudoaneurysmából származó vérzéses szövődményről eddig egy esetet közöltek az irodalomban (44). A vérzés általában minden előzmény nélküli, de előfordulhat „sentinel bleeding”, hasi fájdalom, esetleg a pseudoaneurysma compressiós hatása miatt icterus. Pseudoaneurysma ruptura esetén az endoscopos vizsgálat általában nem fedi fel a vérzés forrását. CT angiographia igazolhatja a pathológiás eltérést, ill. angiographia során végzett embolisatio eredményezhet megfelelő vérzéskontrollt. A radiológiai interventio azonban nem mindig megvalósítható, ill. a beteg állapota nem teszi lehetővé a sebészi ellátás halasztását. A pancreas resectiós felszínről eredő vérzés ép anastomosis esetén gastrointestinalis vérzés formájában jelentkezik. Ha endoscoposan nem csillapítható, reoperatiot igényel. Műtétkor az érsérülés ellátása finom (4-5/0-s), nem felszívódó fonállal történik. Anatómiai varriációként előfordul, hogy az arteria hepatica dextra az arteria mesenterica superiorból ered, majd a vena portae és ductus choledochus mögött halad a májhoz. Ha az ér átvágásra, vagy resectióra kerül mindenképpen pótlása szükséges, melyhez a vég a véghez helyreállítás kivitelezhetetlensége esetén, a vena saphenával történő pótlás ajánlható (12).
2.1.4.2. Meglassult gyomorürülés
A pylorus-megtartásos, és a hagyományos pancreatoduodenectomia után is előforduló szövődmény az elhúzódó gyomorürülés (delayed gastric emptying, DGE), melynek incidentiája - miután számos meghatározás volt használatban - jelentősen eltért a különböző centrumok között. 2007-ben az International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) egy objektív, konszenzuson alapuló definíciót alkotott azzal a céllal, hogy a későbbi klinikai tanulmányok eredményei a kezelés javulásának érdekében összehasonlíthatók legyenek. Ha a nasogastricus szonda használata a műtét után 3 napnál tovább szükséges, vagy persistáló hányás miatt a szondát a postoperativ 3. nap után ismételten le kell helyezni, akkor a gyomor ürülése meglassultnak tekinthető. Ugyancsak elhúzódó a gyomor ürülése, ha a beteg a szilárd táplálékfelvételt a 7. postoperativ napig nem tolerálja. Enyhe, mérsékelt és súlyos formát különböztetnek meg (grade A,B,C) (45).
22
Grade A típusú megnyúlt gyomorürülés esetén a nasogastricus szonda alkalmazása a postoperativ 4. és 7. nap közötti időszakban is szükséges, ill. a beteg a szilárd táplálékfelvételt a 7. postoperativ napon még nem tolerálja. Grade B típusú a DGE, ha a szonda a 8. és 14. postoperativ nap között is szükséges, ill. a beteg a 14. műtét utáni napig a szilárd táplálékfelvételt még nem tudja tolerálni. Grade C típusú elhúzódó gyomorürülés esetén a nasogastricus szonda a 14. postoperativ nap után is szükséges, ill. a beteg a szilárd táplálékfelvételt a 21. postoperativ napig sem képes tolerálni (45). Prokinetikumok szükségesek, ill. ha a szövődmény elhúzódik (B és C fokozatú DGE) a beteg mesterséges táplálásáról kell gondoskodni. Az elhúzódó gyomorürülés oka nem teljesen ismert, beidegzési vagy vérellátási
zavart,
következményes
pylorus
spasmust
(pylorus-megtartásos
pancreatoduodenectomia esetén) tételeznek fel. Kialakulásában a duodenum eltávolítása
miatt
bekövetkező
plasma
motilin
szint
csökkenés,
illetve
a
lymphadenectomia során bekövetkező sympathicus és parasympathicus denervatio is szerepet játszhat. A funkciózavar általában spontán oldódik, de vannak próbálkozások a standard pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia pylorus dilatatioval, vagy pyloromyotomiával történő kiegészítésére, mely után a DGE incidentiájának csökkenéséről számoltak be (46,47). Gyakran egyéb más postoperativ szövődménnyel, varratelégtelenséggel, pancreasfistulával, hasüregi tályoggal is társulhat, mely miatt képalkotó vizsgálatok, radiológiai, vagy ismételt sebészi beavatkozás válhat szükségessé.
2.1.4.3. Pancreasfistula
Fistula leggyakrabban a pancreasszal készített anastomosisnál jelentkezik. Az anastomosis mellé helyezett drainen ürülő váladék mennyisége és minősége megfelelő indicatora az insuffitiens anastomosisnak. Postoperativ pancreas fistulaként (POPF) is említik, mely akkor is felléphet, ha anastomosis nem készül, csak parenchyma varrat. Oka lehet a varrat átvágása, pancreasnecrosis, esetleg pancreatitis.
23
Miután számtalan fistula definíció volt használatban, az előfordulási gyakoriság az irodalmi adatok szerint széles határok között mozgott (2 % és több mint 20 % között) (48). Egy egységes, nemzetközileg elfogadott fistula definíció hiányában a különböző centrumok műtéti eredményeinek objektív összehasonlítása sem volt elvégezhető. Ezt a hiányosságot igyekezett pótolni 2005-ben az International Study Group on Pancreatic Fistula Definition (ISGPF) új beosztása. Eszerint bármely mérhető mennyiségű, a 3. postoperativ napon, vagy ezt követően a hasi drainen ürülő váladék fistulát jelez, ha a fluidum amylase tartalma a normál serum amylase tartalom felső határának minimum háromszorosa. A beteg állapotát (klinikai grading) tekintve 3 fokozatot különböztetnek meg (A,B,C) (48). Az A fokozatú POPF nem jár klinikai hatással a beteg általános állapotára. A beteg táplálkozhat, sem antibiotikum, sem somatostatin analóg használata nem indicált. Amennyiben CT készül, azon peripancreaticus folyadékgyülem nem látható. A drain lassú és fokozatos eltávolításával kezelhető. B fokozat esetén hasi fájdalom, láz, leukocystosis jelentkezhet. A beteg per os nem táplálkozhat, parenteralis vagy enteralis táplálás, illetve antibiotikum és somatostatin analóg adása szükséges. A klinikai állapot függvényében a hasi draint helyben hagyva emittálható a beteg, mely a későbbiekben lassan és fokozatosan távolítható el. Amennyiben invasiv beavatkozás válik szükségessé C fokozatú POPF áll elő leromlott klinikai statusszal, sepsissel, szervi elégtelenséggel. A beteg gyakran intensiv kezelést igényel, carentia mellett parenteralis vagy enteralis táplálásban részesítendő, antibiotikumot és somatostatin analógot kap. A CT általában nem drainált peripancreaticus folyadékgyülemet mutat, mely percutan drainage útján, vagy amennyiben szükséges reoperatio segítségével kezelhető. Ez utóbbi sokszor a maradék pancreas eltávolítását jelenti. A C klinikai fokozatú POPF a beteg életét veszélyeztető, magas mortalitással járó állapot (48).
24
2.1.5. A pancreasrák oncológiai kezelése
A hosszú távú eredmények pancreas malignomák esetében kedvezőtlenek. Javulást a koraibb felismerés hozhat, továbbá az újabb oncológiai kezelési lehetőségektől lehet remélni. Folyamatosan újabb és újabb szerek kerülnek kipróbálásra a hanyálmirigyrák gyógyszeres kezelésében.
2.1.5.1. Adjuváns chemotherapia
Jelenleg a gemcitabin (Gemzar) monotherapia az általánosan használt elsővonalbeli chemotherapiás szer, korábban 5-fluorouracilt (5-FU) alkalmaztak. Jó általános állapot esetén a két szer kombinálható, illetve kiegészíthető cisplatinnal. A pancreas adenocarcinoma adjuváns oncológiai kezelésével kapcsolatosan a legrelevánsabb prospectiv randomizált tanulmány az ESPAC-1 (European Study Group for Pancreatic Cancer). Az 550 beteget magába foglaló klinikai vizsgálat megállapította, hogy a chemoradiotherapia rosszabb túlélést eredményez, mint ami a kontroll csoportban (curativ műtét adjuváns kezelés nélkül) megfigyelhető (5 éves túlélés 7,3% vs. 10,7%). A legjobb eredményt az adja, ha a radicalis műtétet chemotherapia (5-FU+leucovorin) követi, az 5 éves túlélés ekkor 29% (5). A nemrég lezárult, 1583 beteg adjuváns kezelését magába foglaló ESPAC-3 tanulmány szerint a túlélésben nincs különbség az 5-FU és a gemcitabin kezelés között (median túlélés 23 vs 23,6 hónap), azonban a mellékhatások arányában különbség mutatkozik. A gemcitabin a toxicitás szempontjából kedvezőbb (49). A jelenleg is folyamatban lévő ESPAC-4 tanulmány az adjuváns gemcitabincapecitabin kombináció túlélésre kifejtett hatékonyságát vizsgálja a gemcitabin monotherapiához képest. A fázis III multicentrikus vizsgálatba 2014. októberig 656 curativ resectión átesett beteget terveznek bevonni és randomizálni a két chemotherapiás csoportba. Az érintett metastaticus nyirokcsomók száma igen jelentős prognosticai factor a hasnyálmirigy-daganat miatt resectiós műtéten átesett betegek túlélése szempontjából (50). A paraaorticus nyirokcsomó érintettség igen rossz prognosticai tényező, mely adjuváns chemotherapiával azonban javítható (51).
25
A kiindulási CA19-9 érték független prognosticai tényező az átlagtúlélés tekintetében, de a chemotherapia közben észlelt csökkenés nem mutat significans összefüggést a túlélés időtartamával (52), illetve a hasnyálmirigy-daganat miatt resectión átesett betegek postresectiós CA 19-9 értéke szintén a túlélés független prognosticai értéke (53).
2.1.5.2. Localisan előrehaladott pancreasrák chemotherapiás kezelése
A localisan előrehaladott hasnyálmirigyrák oncológiai kezelésében jelenleg a gemcitabin monotherapia az elsővonalbeli chemotherapiás szer. A gemcitabin-capecitabin kombináció (Gemzar-Xeloda) már az előrehaladott hasnyálmirigyrák
standard
elsővonalbeli
kezelésének
tekinthető,
miután
összehasonlítva a Gemzar monotherapiával jobb eredmények mutatkoztak a túlélésben (1 éves túlélés 26% vs. 19%), és a mellékhatások is jól tolerálhatónak bizonyultak (54). A Gemzar-platina kombináció jó általános állapotú betegeknél eredményesebb a Gemzar monotherapiához képest. A gemcitabinnal kombinációban alkalmazott oxaliplatin vagy ciszplatin a progressziómentes túlélést és átlagtúlélést is significansan javítja (55). Francia szerzők multicentrikus fázis III vizsgálata szerint a Gemzar monotherapiához képest a FOLFORINOX ( 5-FU/leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) kombináció is hatékony előrehaladott hasnyálmirigyrákban, azonban alkalmazása, a súlyos mellékhatások miatt csak jó általános állapotú betegeknél jön szóba (56). 113 randomizált, kontrollált vizsgálat meta-analízise alapján az előrehaladott hanyálmirigyrák gyógyszeres kezelésében valamennyi gemcitabin tartalmú kombinált chemotherapia a gemcitabin monotherapiához képest túlélési előnyt hozott (57). A
hasnyálmirigy-daganatos
betegeknél
gyakori
szövődmény
a
thromboembolia. Vizsgálták azt is, hogy az anticoagulans kezeléssel (LMWH) kiegészített chemotherapia milyen hatással van az átlagos túlélésre. Az enaxaparin hatékonyan
előzte
meg
a
thromboemboliás
eseményeket
előrehaladott
hasnyálmirigyrákos betegekben, de nem befolyásolta az átlagos túlélést (58).
26
Gemcitabin-refractaer
előrehaladott
hasnyálmirigy-daganat
esetén
a
másodvonalbeli capectitabine-docetaxel (Xeloda-Taxotere) kezelés fázis II vizsgálata alapján a szerzők javasolták a kombináció fázis III vizsgálatban való értékelését (59). Másodvonalbeli FOLFIRI (5-Fu/leucovorin, irinotecan), illetve FOLFOX ( 5Fu/leucovorin, oxaliplatin) kezelés, gemcitabin-refractaer előrehaladott hasnyálmirigydaganatos betegeknél, elfogadható toxicitás mellett értékelhető hatékonyságot mutatott (60). A másodvonalbeli oxaliplatin-capectitabine (XELOX)
kombináció szintén
kedvező hatású a fázis II vizsgálatok szerint (61).
2.1.5.3. Radiotherapia, ill. radio-chemotherapia pancreasrák esetén
A radiotherapia hasnyálmirigy-daganatok esetén a sebészi resectio utáni adjuváns kezelésben, illetve localisan előrehaladott, távoli áttétet nem adó daganatok esetében használatos. Az adjuváns kezelések döntő többsége azonban az irodalom szerint chemotherapiás kezelés. Adjuváns sugárkezelés tekintetében elmondható, hogy a pancreas resectiót követő sugárkezelés javítja a túlélést. McDade és mtsai azt javasolják, hogy minden curativ resectión átesett beteg, akinél nincs contraindicatio, részesüljön adjuváns sugárkezelésben (62). A radio-chemotherapia szintén javítja a kezelés eredményességét a csak sebészi kezeléshez képest (63). További vizsgálatokat javasolnak az adjuváns chemotherapia és az adjuváns radio-chemotherapia eredményességének összehasonlítására. Fázis II vizsgálatok alapján a gemcitabin alapú adjuváns radio-chemotherapiás kezelést érdemes randomizált vizsgálatban tovább vizsgálni (64). Merchant és mtsai szerint az adjuváns radio-chemotherapiás kezelés csak nyirokcsomó pozitív esetekben hatékony (65). Localisan előrehaladott daganat esetén a radio-chemotherapia előnyösebb az observatiónál és az egyedüli sugárkezelésnél, de toxicusabb is. Ugyanakkor a radiochemotherapia nem biztosít hosszabb túlélést, mint az egyedüli chemotherapia, és magasabb a toxicitása. Mindezek miatt igazi standard kezelés nem ismert a localisan előrehaladott pancreasdaganat kezelésében. Elsősorban a systemás chemotherapiás
27
kezelés, másodsorban a radio-chemotherapia jön szóba. A radio-chemotherapia előtt alkalmazott inductiós chemotherapia javítja a túlélést, mely ígéretes és további vizsgálatokra érdemes (66). Az Egyesült Királyságban localisan előrehaladott pancreastumor esetén sugárkezelést egyedül gyakorlatilag nem végeznek. 70%-ban egyedül chemotherapia történik, és csak a betegek 16%-át kezelik radio-chemotherapiás kezeléssel (67). Németországban hasonló arányok jellemzőek. Localisan előrehaladott daganatok esetén a centrumok 51%-ában gemcitabin monotherapia történik, míg 17% ajánl primer radio-chemotherapiás kezelést (68). Ugyanezen tanulmány szerint csupán az orvosok 28 %-a javasol progressio esetén másodvonalbeli kezelést, illetve curativ resectio után a centrumok több, mint 60%-a szerint a standard kezelés a gemcitabin monotherapia. Érdekes, hogy a német központok 21%-ban ajánlanak a betegeknek neoadjuváns kezelést resecabilis esetben is. Nürnbergi szerzők 120 localisan előrehaladott, irresecabilis pancreastumoros beteg neoadjuváns radio-chemotherapiás kezeléséről számoltak be (69). A betegek gemcitabin-cisplatin kombinációt kaptak, ill. sugárkezelést a primer tumorra és a nyirokrégiókra. A 120 betegből 38 lett resecabilis. Ezek közül 3 betegnél pathológiai komplett remissiót találtak. 35 betegnél R0 resectiót lehetett végezni 51%-os 3 éves betegségmentes túléléssel.
2.2. Cystosus tumorok, precursor laesiók, acinus sejtes carcinoma, periampullaris daganatok
A pancreas cystosus elváltozásai 8-10 %-ban neoplasticus eredetűek. Ezen cystosus daganatok a hasnyálmirigy exocrin tumorainak alig 3 %-át teszik ki. Általában ductalis eredetűek, serosus, vagy mucinosus tartalommal. Előfordulhat cysticus elváltozás szokványos ductalis adenocarcinomában, de acinaris eredetű, vagy akár endocrin eredetű daganatban is. Differential-diagnosticailag a gyulladásos eredetű pseudocystáktól, valamint a ritka congenitalis cystáktól kell elkülöníteni. A felfedezés gyakran accidentalis, amikor a betegnél más panasz miatt hasi UH vagy CT készül. Néha compressiós tüneteket okoznak. A diagnosticában a cysta
28
képalkotó vizsgálattal vezérelt punctiója során vett minta citopathológiai vizsgálata, enzimtartalma, tumormarkertartalma hasznos információval szolgálhat. Az emelkedett CA 19-9 és MCA-szint (mucin like carcinoma associated antigen) malignus vagy potenciálisan malignus cystára, a magas enzimtartalom pseudocystára utal (12). A három ma ismert panreascarcinoma praecursor a pancreas intraepithelialis neoplasia (PanIN), az intraductalis papillaris mucinosus neoplasma (IPMN) és a mucinosus cysticus neoplasma (MCN). Az utóbbi két elváltozás a pancreas cysticus tumorai közé tartozik (70). A pancreascarcinoma leggyakoribb praecursora a PanIN. A pancreas ductalis adenocarcinomái a PanIN laesiókból alakulnak ki. A PanIN gyakorisága az életkorral növekszik. Körülbelül azonos számú férfi és nő érintett. A laesio gyakoribb a pancreasfejben. Macroscoposan nem látható, kisebb, mint 5 mm. Microscoposan mucinosus hám (gastricus foveolaris) jellemző periductalis collagenosus stromával. A WHO osztályozás szerint ismert PanIN-1A és 1B, PanIN 2, PanIN 3 és PDAC (pancreas ductalis adenocarcinoma). A PanIN 3 laesiók felismerése a resectiós felszínen fontos, mert invasiv carcinomává fejlődhetnek. A PanIN 3 nem csak PDAC mellett fordulhat elő, hanem distalis choledochus és ampullaris carcinoma mellett is (70). Az IPMN négy típusa ismert a MUC profil alapján. A mucinok magas molekulasúlyú glycoproteinek, melyeket hámsejtek termelnek.
Van gastricus-
foveolaris típus MUC1-, MUC2-, intestinalis típus (ez a leggyakoribb) MUC1-, MUC2+, pancreatobiliaris típus MUC1+,MUC2-, és egy oncocytaer variáns változó MUC1- és MUC2-expressióval. Az átlagéletkor 60-70 év, több férfi érintett, gyakoribb a pancreasfejben. A betegek általában tünetmentesek, az elváltozás véletlenszerűen kerül felismerésre. Macroscoposan cysticus megjelenésű, papillákkal, mucinosus tartalommal. Jellemző az összefüggés fő- (main duct) vagy mellékági (branch duct) vezetékkel. Általában 10 mm-nél nagyobb laesiók. Microscoposan mucinosus hám béleli (gastricus, intestinalis, pancreatobiliaris, oncocytás) collagenosus stromával. A WHO osztályozás szerint ismert IPMN: adenoma (enyhe dysplasiával), borderline (közepes dysplasiával), carcinoma in situ (súlyos dysplasia) és invasiv carcinoma. Kezelési stratégia tekintetében elmondható, hogy el kell távolítani, ha 30 mm-nél nagyobb, fali nodulusokat lehet látni, vagy összefügg a Wirsung vezetékkel, de 10 mm-nél kisebb IPMN esetén is leírtak már carcinomát (70).
29
Az MCN esetében az átlagéletkor 40-50 év, szinte csak nőket érint. A pancreastest - farok localisatio a jellemző. Macroscoposan ez is cysticus megjelenésű, mucinosus tartalommal, de nem függ össze a ductus rendszerrel. Microscoposan mucinosus hám béleli ovarialis stromával. A WHO osztályozás szerint ismert MCN: adenoma (enyhe dysplasiával), borderline (közepes dysplasiával), carcinoma in situ (súlyos dysplasiával) és invasiv carcinoma. A mucinosus cysticus tomorokat (MCN) mindig el kell távolítani (70). Ritka elváltozás a solid (papillaris) cystadenoma, vagy solid pseudopapillaris tumor (SPT, SPN, PSEN). 30 év alatti fiatal nőknél fordul elő elsősorban. Hormonális tényezőket tételeznek fel kialakulásában. Jól körülírt, solitaer daganat a hasnyálmirigy test-farok régióban. Felfedezésük általában véletlenszerű. Microscoposan legfőbb jellegzetessége a daganatsejtek discohesivitása, amit a sejtkapcsoló fehérje e-kadherin és béta-katenin normál membrán localisatiójának elvesztésével magyaráznak. Szinte minden esetben a béta-katenin gén mutatióját lehet kimutani (71). Dignitásuk bizonytalan, a mai nézet szerint alacsony malignitású tumornak felel meg. Pontosan nem ismert milyen sejtekből származnak ezek a daganatok. A prognosis a distalis resectio után jó, ritka a localis recidiva. Az acinus sejtes pancreascarcinoma ritka daganat, a pancreas daganatainak kb. 2 %-a tartozik ide. Pathogenesise eltér a pancreas ductalis adenocarcinomáitól, ritka a K-ras mutatio. Döntően a pancreasfejben alakulnak ki. Előfordul endocrin irányú differentiatio, melynek hátterében az acinus- és szigetsejtek közös sejtből történő fejlődése állhat. Ennél még meglepőbb, hogy bár a ductalis és acinaris differentiatio iránya a korai embryonalis életben szétválik, e ritka tumorokban e két sejttípus egyszerre is jelen lehet. A ductalis irányú differentiatio azonban jóval ritkábban fordul elő, mint az endocrin irányú. Prognosisuk ugyanolyan rossz, mint a ductalis adenocarcinomáé (72). A periampullaris daganatok külön entitást képeznek. A Vater-papilla, a distalis choledochus, és a közvetlen papilla melletti duodenumból kiinduló daganatok tartoznak ide. Az adenomák ritkák, általában cacinoma alakul ki. Jellemző a korai tünetek megjelenése, mely miatt időben felismerésre és műtétre kerülhetnek. Az 5 éves túlélés ennek megfelelően elérheti a 40 %-ot, ami lényegesen jobb a ductalis eredetű pancreasrákhoz képest (28). A malignus tumorok műtéti kezelése nem különbözik a pancreasfej daganatainál leírtaktól, pancreatoduodenectomia jelenti a radicalis
30
megoldást. Jóindulatú tumorok esetén a transduodenalis feltárásból végzett papillectomia a választandó eljárás.
2.3. A hasnyálmirigy endocrin daganatai és kezelésük
A pancreas Langerhans-szigetei különböző hormonokat termelnek, endocrin tumorai a hasnyálmirigy összes daganatainak 1%-át alkotják. A gastro-enteropancreaticus (GEP) rendszer polipeptid hormonokat termelő APUD (Amine Precursors Uptake and Decarboxylation) sejtjeiből indulnak ki. Ennek megfelelően a pancreas endocrin daganatai, APUD-omái - az insulinoma kivételével - a gyomor és a duodenum falában is kifejlődhetnek. Multiplex endocrin neoplasia részjelenségeként is kialakulhatnak, ezért a többi endocrin mirigy működését is ellenőrizni kell. A termelt hormon alapján csoportosíthatóak (Insulinoma, Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma, Gastrinoma ) mely a klinikai tüneteket is meghatározza. Hormontermelő daganatoknál specifikus tünetek, mint pl. hypoglycaemiás rosszullét, hasmenés, kipirulás, stb. jelentkeznek. A pancreas leggyakoribb endocrin daganata az insulinoma (béta-sejt-tumor), mely a hasnyálmirigy endocrin daganatainak 70%-át teszi ki. Az insulinomák 10 %-a malignus. Jellemző a Whipple-trias, melynek összetevői a hypoglycaemiás shock előfordulása, a 2,0 mmol/l éhgyomri vércukorérték és a glucose adására bekövetkező azonnali javulás (73). A glucagonomára (alfa-sejt-tumor) jellemző a magas serum glucagon szint, a glucose intolerantia, diabetes, vándorló necrolyticus erythema, ill. a 60 %-os malignitási arány (73). A somatostatinomák (delta-sejt-tumor) közel 90 %-a malignusnak bizonyul, tünetei nem annyira jellegzetesek. Az insulin csökkent felszabadulása miatt diabetes fejlődhet ki. Jellemző a subaciditas, malabsorptio, steatorrhoea, hasmenés (73). Werner-Morrison-szindróma esetén a vasoactiv intestinalis polipeptid (VIP) és a pancreas polipeptid (PP) rendszerint egyaránt kimutatható, de a serotonin, gastrin, glucagon is emelkedett lehet. Jellemző a napi több liter vizes hasmenés, hypokalaemia, achlorhydria. A betegséget hívják WDHA (Watery Diarrhoea, Hypokalaemia,
31
Achlorhydria) –syndromának, diarrhoeogen tumornak, pancreas-cholerának is. A daganat 80 %-ban a pancreasban fordul elő, 50 %-ban malignus (73). Zollinger-Ellison-syndroma esetén a gastrin serum szintje emelkedik meg. A gastrinoma (G-sejt tumor) leginkább a pancreasban fordul elő, 60 %-a malignus, férfiakban kétszer gyakoribb. Jellemző a persistáló, recidiv pepticus fekély, a chronicus, vagy intermittáló hasmenés. Az utóbbi oka a hyperacid gyomornedv pancreasnedvet közömbösítő hatása (73). A carcinoid tumorok közé sorolható serotoninomák csak mintegy 5 %-a fordul elő a pancreasban. A gastrointestinalis carcinoidok leggyakrabban az appendixben fordulnak elő (73). A szigetsejtdaganatok kb. 20 %-a hormonálisan inaktív, „néma” tumor. Ekkor felfedezésük - ha nem okoznak bizonytalan hasi panaszokat, illetve compressiótáltalában véletlenszerű (incidentalomák). Jelentős részük malignus (73). A CT, illetve az endoscopos UH mellett, mivel az endocrin tumorok hypervascularisáltak, a selectiv angiographia is segíti a pontos localisálást. Míg a malignomáknál a radicalitás fontos (akár vena resectióval kiegészítve), addig a benignus és alacsony malignitású folyamatoknál az ún. szervmegtartó műtétek terjedtek el (enucleatio, duodenum-megtartásos pancreasfej resectio, lépmegtartásos distalis resectio, centralis pancreatectomia, papillectomia) (8-10. ábra).
32
8. ábra: Duodenum-megtartásos pancreasfej resectio
9. ábra: Lépmegtartásos distalis resectio
10. ábra: Centralis pancreatectomia
33
A kisebb tumorok enucleálhatóak, a nagyobbak esetén jobb, vagy lépmegtartásos bal oldali resectio, a fej-test határ tumorainál segmentalis resectio végezhető distalisan jejeunalis anastomosist készítve. A gyógyszeres kezelés (somatostatin analóg octreotid) a műtéti előkészítésben, illetve a metastasisokat adó irresecabilis esetek kezelésében gátolja – a gastrinomák és somatostatinomák kivételvel - a pancreatogen hormonok véráramba kerülését. A malignus endocrin tumorokra jellemző, hogy a ductalis adenocarcinomával összehasonlítva jobb a prognosisuk, illetve kisebb a metastasisképző hajlamuk.
3. Célkitűzéseink
A Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján - 1998. januártól 2011. januárig - pancreas vagy periampullaris daganatok miatt végzett gyógyítómunka retrospectiv elemzésével a következőkre keressük a választ: 1. Vannak-e olyan tünetek, amelyek prognosztizálhatják az operabilitást, ill. inoperabilitást? 2. Vizsgálni fogjuk az általunk kifejlesztett implantatiós pancreatojejunostomiával elért eredményeket a teljes 13 éves periódusra vonatkozóan, összehasonlítva az egyéb technikákkal. 3. Vizsgálni szándékozzuk az utóbbi időben a pancreatoduodenectomia során alkalmazott antecolicus duodeno- ill. gastrojejunostomia hatását a postoperativ gyomorürülésre, összehasonlítva a korábban végzett retrocolicus módszerrel. 4. A ritkább, alacsony malignitású daganatok kezelésében melyek a legcélravezetőbb műtéti technikák, vagyis a szervkímélő resectiókból profitál-e a beteg? 5. Az adjuváns kezelés mennyiben javítja a hosszú távú túlélést? 6. A neoadjuváns therapia milyen mértékben eredményezhet downstaging-et, ill. operabilissá válást? 7. Az irresecabilis esetekben mi a leginkább javasolható sebészi palliatio? 8. Egy a hasnyálmirigy-daganat korai diagnosisát lehetővé tevő, kevésbé invasiv szűrőmódszer, aminek a kezelésben is szerepe lehet mindenképpen kívánatos lenne és óriási jelentőséggel bírna. A K-ras, vagy a micro-RNS-ek szolgálhatnak-e biomarkerként ?
34
4. Saját klinikai eredmények ismertetése
4.1. Betegek és módszerek
4.1.1. Resecabilis daganatok
1998. január és 2011. január között a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 251 radicalis műtét történt pancreas vagy periampullaris malignus tumor miatt. A betegek zöme belgyógyászati kivizsgáláson esett át, ami során rutinszerű volt a hasi UH vizsgálat, de icterus esetén gyakran került sor ERCP-re és az esetek egy részében biliaris stent beültetésre is. A „gold standard” azonban a CT vizsgálat volt, mely segített eldönteni, hogy mikor van esély radicalis műtétre. A resectio előtt nem ragaszkodtunk a biopsiához és tartottuk magunkat ahhoz a nemzetközileg elfogadott gyakorlathoz, hogy a műtét pozitív histológiai lelet nélkül is elvégezhető, ha a tumorgyanú fennáll és a beteg jó állapotban van. A biopsia veszélye ugyanakkor, hogy daganatszóródást okozhat, valamint a fals negatív eredmény félrevezető lehet. (Akkor forszírozzuk a mintavételt, ha pl. a beteg fokozott rizikója miatt ódzkodunk a műtéttől, vagy ha ritka tumorra, pl. lymphomára lenne gyanú, vagy ha a folyamat incurabilitása miatt nem jön szóba műtét, csak oncológiai kezelés.) Természetesen a végső megítélés az exploratio során történt. A II. táblázat mutatja a 251 operabilis beteg praeoperativ adatait, melyek jellegzetesek.
II.
Táblázat: Az operabilis esetek praeoperativ adatai férfi: 122
daganat kiindulási helye:
nő: 129
átlagos életkor: 60 év (9-80)
pancreasfej (choledochus) test-farok
24 (10%)
Vater papilla
44 (17%)
duodenum klinikai tünetek:
175 (70%)
icterus fájdalom fogyás 35
8 (3%) 158 (63%) 139 (55%) 91 (36%)
hányás
15 (6%)
A betegek jelentős részénél belgyógyászati osztályon megtörtént a kivizsgálás és a megfelelő előkészítés. Természetesen anaesthesiológiai konzíliumra is szükség volt a beteg állapotának és teherbíró képességének megítélésére. Az idős kor nem jelentette feltétlenül a resectio contraindicatióját, mindig a beteg biológiai korát vettük figyelembe. A műtét előtti napon mechanikus bélelőkészítést alkalmaztunk (X-Prep vagy G oldat). A műtéteket intratrachealis narcosisban és epiduralis anaesthesiában végeztük el, centralis vena (v. jugularis interna) kanül bevezetésre és arteriás vérnyomásmérésre is sor került. Törekedtünk a beteg műtét alatti hőveszteségének csökkentésére a megfelelő védőeszközök használatával. Antibiotikum- és thrombosisprofilaxist rutinszerűen alkalmaztunk. A beavatkozások típusát a III. táblázat mutatja.
III.
Táblázat: A curativ műtétek fajtái
műtéti típusok: pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia
186
hagyományos Whipple műtét
31
bal oldali resectio
26
totalis pancreatectomia
8
a fentiek mellett elvégzett egyéb beavatkozások: vena portae resectio
8
metastasectomia hepatis
5
colon resectio
2
gyomor, ill. vékonybél resectio
1-1
adrenalectomia
1
nephrectomia
1
Leggyakrabban a pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomiára került sor. Akkor választottuk a hagyományos Whipple műtétet, ha a pylorust megközelítette a daganat. Rutinszerűen történt intraoperativ fagyasztásos szövettani vizsgálat egyrészt
36
magából a kivett daganatból, hogy tudjuk, milyen entitással állunk szemben, hisz ez befolyásolhatja a műtét kiterjesztését (pl. lymphadenectomia indicatiója), másrészt szükség volt a resectiós szél (pancreas, epeút, stb.) histológiai vizsgálatára is, hogy R0 resectiót végezhessünk. Totalis pancreatectomiát végeztünk, ha a resectiós szélben daganat volt az ismételt excisiókat követően is. Malignus folyamatnál a regionalis lymphadenectomia is része volt a műtétnek, ill. distalis pancreas resectiónál splenectomiát is végeztünk. Bal oldali resectiónál - hasonlóan a benignus daganat (pl. serosus cystadenoma) miatt végzett műtétekhez - a lép megtartására törekedtünk az alacsonyabb malignitású (pl. solid pseudopapillaris tumor, endocrin tumor) esetekben. Pancreatoduodenectomia során a maradék pancreast legtöbbször a jejunummal anastomisáltuk, összesen 183 esetben. Ebből 143 anastomosis egyrétegben, 40 pedig kétrétegben készült. A gyomorba ültetésre 34 betegnél került sor. 2003 óta end-to-side pancreatojejunalis anastomosist készítünk csomós, egyrétegű implantatiós technikával (4/0-s polydioxanone (PDS), Ethicon, Skócia) (11.ábra).
11. ábra: A retrocolicusan készült pancreatojejunostomia és hepaticojejunostomia
A
kétrétegű
pancreatojejunostomia
szintén
4/0-s
PDS,
míg
a
pancreatogastrostomia 3/0-s Ethibond (Ethicon, Skócia) felhasználásával készült csomós varrattal. 37
Fontos, hogy az anastomosis készítése során, csomózáskor a fonal ne vágjon be, mert ez a pancreasnedv csorgását, következményes fistulát eredményezhet. A hasnyálmirigy parenchymája 43%-ban puha volt, ilyenkor a postoperativ szövődmények csökkentésére octreotidot (Sandostatin, Novartis Hungária Kft., Budapest) adtunk subcutan, 3x0,1 mg dózisban 5 napig (74). A pancreatojejunostoma és a hepaticojejunostoma retrocolicusan felhúzott jejunummal készült. Ha az epeút a cholestasis miatt dilatált volt, akkor a biliodigestiv anastomosisokat egyrétegben, általában tovafutó varrattal készítettük (4/0-s PDS) (11. ábra), akárcsak a duodeno-, ill. a gastrojejunostomiát (3/0-s PDS) (75). Az utóbbi varratokat 2008 óta nem retrocolicusan, hanem antecolicusan végezzük Braun anastomosissal kiegészítve, abból az elvi megfontolásból, hogy az afferens kacs pangásának kockázatát tovább csökkentsük (76,77) (12. ábra). Ha az epeút nem volt dilatált, akkor a biliodigestiv anastomosis csomós varrattal készült.
12. ábra: Antecolicus duodenojejunostomia és Braun anastomosis
Néhány esetben multivisceralis csonkolásra is sor került, így pl. öt betegnél eltávolítottuk a solitaer májáttétet. Nyolc betegnél a vena portae segmentalis vagy tangentialis resectióját is elvégeztük az ér daganatos infiltratiója miatt (13. ábra).
38
13. ábra: A vena portae tangentialis resectiója
4.1.2. Centralis pancreatectomia
2002 és 2009 között a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 7 centralis pancreatectomia, vagy más néven középső segmentalis pancreas resectio (middle segmental pancreatic resection, MSPR) történt benignus és alacsony malignitású pancreas daganat (2 esetben insulinoma, 5 esetben gyanított cystás, vagy endocrin tumor) miatt, ha az a pancreasnyak-test területén helyezkedett el (14. ábra).
39
14. ábra: MSPR a proximalis és distalis resectiós felszínnel
A laesio átlag nagysága 30 mm (10-80) volt. Rutinszerű intraoperativ fagyasztásos szövettani vizsgálat történt a tumormentes resectiós szél igazolása céljából. A
distalis
pancreas
resectiós
felszínnel
Roux-kacs
felhasználásával
pancreatojejunalis anastomosis készült, melyet 2003 óta, 6 betegnél egyrétegű end-toside implantatiós technikával végeztünk (4/0 PDS) (10.,15. ábra). Az első operatiónál még kétrétegű anastomosist varrtunk.
15.ábra: MSPR a reconstructio után
A proximalis resectiós felszín egy esetben géppel került lezárásra. A többi 6 esetben, a Vater papilla felé szabadon szondázható Wirsung-vezeték külön zárása, majd a halszáj formára képzett metszlap széleinek kézi varrata történt (4/0 PDS). A proximalis varratsort az utolsó 4 esetnél, a felhúzott Roux-kaccsal is fedtük (10.,15. ábra). A szilárd per os táplálékbevitel kezdetéig - mely általában a 4. postoperativ napon történt - a pancreasfistula kialakulási esélyének csökkentése céljából, minden beteg 3x0,1 mg sc. octreotidot (Sandostatin) kapott.
40
4.1.3. Irresecabilis daganatok
Egy 10 éves periódus alatt, 1998. január és 2008. január között, a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 188 betegnél radicalis műtét nem volt végezhető, csak palliatív sebészi megoldás történt. Azok az esetek kerültek ide, amelynél az incurabilitás ténye vagy a műtét alatt derült ki, vagy már a műtét előtt ismert volt (pl. távoli áttétek, localis érinvasio), de a nonoperativ biliaris drainage-t nem sikerült elvégezni, vagy a beteg viszonylag jó általános állapota miatt a palliatio sebészi módját gondoltuk célszerűbbnek. Az epeelfolyás nonoperativ biztosításására belgyógyászati osztályon került sor, így ezen betegeket nem vettük be anyagunkba. Az irresecabilis esetekkel kapcsolatos praeoperativ adatok a IV. táblázaton láthatók. A leggyakrabban végzett palliatív beavatkozás a kettős bypass volt, az V. táblázat mutatja a részleteket.
IV. Táblázat: Az irresecabilis daganatokkal kapcsolatos praeoperativ adatok férfi: 109
nő:79
daganat kiindulási helye:
átlagos életkor: 63 év (28-84) pancreasfej (choledochus) test-farok
klinikai tünetek:
138 (73,4%) 40 (21,3%)
Vater papilla
8 (4,2%)
duodenum
2 (1,1%)
icterus
113 (60%)
fájdalom
104 (55%)
fogyás
100 (53%)
hányás
37 (19%)
V. Táblázat: Palliatív beavatkozások típusai kettős bypass
131
biliodigestiv anastomosis
21
duodenojejunostomia
13
GEA
11
41
exploratio
12
Kettős bypass során biliodigestiv anastomosisként hepatico (choledocho-) jejunostomiát készítettünk Roux-kaccsal és egyidejűleg retrocolicus hátsófali gastrojejunostomiát (GEA) a Treitz-szalag felöli jejunummal. Az általunk 1998 óta alkalmazott kettős bypass irodalmi közlése először 2002-ben történt Büchler és munkacsoportja által (78). Choledochoduodenostomiát nem végeztünk, mivel az hatástalanná válna, ha a tumoros propagatio következtében duodenum obstructio alakul ki. Általában nem rendelkeztünk pozitív szövettani lelettel, ezért a műtét során vettünk mintát a daganatból Travenol tűvel, lehetőség szerint transduodenalisan, hogy ne alakuljon ki pancreasfistula.
4.1.4. Oncológiai kezelés
Mind radicalis, mind palliatív műtét után sor került oncológiai konzíliumra annak eldöntésére, hogy történjen-e, ill. milyen módozatban oncológiai kezelés? Tekintettel arra, hogy az adott 13 év során változtak a lehetőségek, a daganatellenes kezelési módszerek szerteágazóak voltak, daganattípusonként is. Emellett a Baranya megyén kívül élő betegek chemotherapiája nagyobbrészt nem Pécsen történt, így róluk alig volt információnk. Továbbá voltak betegek, akiknél elmaradt a chemotherapia vagy egy elhúzódó szövődmény miatt, vagy a beteg nem egyezett bele a kezelésbe, vagy azt az oncológus nem tartotta szükségesnek a szövettani lelet (R0 resectio) miatt, vagy nem látta kivitelezhetőnek a beteg állapota miatt. A túlélés számításakor sem tudtunk mindenkiről adatot szerezni és ez is magyarázhatja a rendelkezésre álló kisebb betegszámot. A Sebészeti Klinika részt vett egy európai multicentricus tanulmányban, az ESPAC (European Study Group for Pancreatic Cancer)-1-ben 12 esettel, később az Onkoterápiás Intézettel közösen az ESPAC-3-ban 2 beteggel. 2000 előtt a betegek 5-fluorouracilt (5-FU) (425 mg/m2 iv. 5 egymást követő napon 28 napos ciklusokban) kaptak adjuváns kezelésként, ezután pedig gemcitabint (1000 mg/m2 iv. 3 vagy 5 hétig hetente, majd 1 hét szünet). Ha a beteg jó általános
42
állapotban volt, akkor a gemcitabint kiegészítették 5-FU-val, és ha emellett recidíva lépett fel, akkor cisplatinnal. R0 resectio esetén sok esetben csak observatio történt. Localisan előrehaladott tumoroknál, vagy palliatív céllal jelentős fájdalom, compressiós tünetek mellett, ill. R1/R2 resectio esetén válogatott esetben radiochemotherapia is szóba jött 1,8 Gy fractiókkal 45 Gy összesített dosisig. Ezalatt a beteg 500 mg/m2 5-FU-t kapott 5 hétig hetente. Metastasisok jelenlétekor palliatív chemotherapia történt. A betegek nyomonkövetése klinikai állapotfelméréssel, rendszeres CT és laboratóriumi vizsgálattal történt.
4.2. Eredmények
4.2.1. Resecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének eredményei
A radicalis műtét alatt átlagban 2 E (0-26) transfusio volt szükséges. Az intensiv osztályos ápolási napok száma átlagban 2 nap (0-29), a postoperativ ápolási napok száma pedig átlagosan 13 nap (6-55) volt. A
histológiai
eredményeket
az
VI.
táblázat
mutatja,
adenocarcinoma igazolódott.
VI. Táblázat: Histológiai eredmények Malignus:
251
adenocarcinoma
225
/ebből pancreas adenocc./
176
neuroendocrin tumor
20
cystadenocarcinoma
2
solid pseudopapillaris tumor
2
intraductalis papillaris mucinosus tumor
1
GIST
1
43
túlnyomórészt
A resectio R0 volt 232 esetben, 14 betegnél R1, ill. 5 esetben R2. Radicalis műtét után 39%-ban alakult ki szövődmény, melyeket az VII. táblázat ismertet a gyakorisági sorrend szerint.
VII.
Táblázat: Radicalis műtéteket követő szövődmények (98 eset)
pancreasfistula
22
sebfertőzés
21
lassult gyomorürülés
18
intraabdominalis abscessus
7
epefistula
6
légzési elégtelenség
5
nyirokcsorgás
4
GI vérzés, intraabdominalis vérzés
3-3
cardialis elégtelenség, veseelégtelenség, májtályog, hasfali disruptio vékonybél perforatio
2-2 1
Legtöbbször pancreasfistula fordult elő, mely szövődményt részletesebben taglaljuk a VIII. táblázatban.
VIII.
Táblázat: Pancreasfistula előfordulása 22 esetben (8,7%)
34 pancreatogastrostomiánál 6 fistula (17%), 3 reoperatio, 2 exit 143 egyrétegű (implantatiós) pancreatojejunostomiánál 9 fistula (6,2%), conservativ th. 40 kétrétegű pancreatojejunostomiánál 5 fistula (12,5%), conservativ th 26 distalis resectiónál 2 fistula (7,7%), conservativ th. _______________________________________________________________
Az eredmények kiértékelése során statisztikai számításokat végeztünk.
44
A Fisher-féle exact teszt alkalmazásával egyrétegű pancreatojejunostomia esetén significansan kevesebb fistula alakult ki a pancreatogastrostomiához képest (p=0,044). Az egyrétegű pancreatojejunostomiánál talált 6,2 %-os fistula gyakoriság és a kétrétegű pancreatojejunostomiánál talált 12,5 %-os fistula gyakoriság között significans eltérés nem volt kimutatható, de a százalékos arány figyelemfelkeltő. Pancreatojejunalis anastomosis elégtelenség, következményes pancreasfistula esetén a conservativ kezelése – megfelelő drainage, somatostatin analóg octreotid, a drain helyben hagyása, szükség szerint antisepticummal történő instillatiója, majd szakaszos rövidítés utáni eltávolítása - minden esetben gyógyuláshoz vezetett, reoperatióra nem volt szükség. A
pancreatogastrostomia
elégtelensége
lényegesen
súlyosabb
klinikai
tünetekkel, olykor septicus állapottal járt. Az esetek felében reoperatio volt szükséges, a betegek harmada meghalt. Az ismételt műtétnél az anastomosis lebontása, a maradék pancreascsonk eltávolítása történt. 2008 óta a duodeno-, ill. gastrojejunalis anastomosisokat nem retrocolicusan, hanem antecolicusan készítjük Braun anastomosissal kiegészítve. Vizsgálni kívántuk, hogy ez a technikai módosítás mennyiben befolyásolja a meglassult gyomorürülés előfordulását. A 225 pancreatoduodenectomiát követően 18 betegnél alakult ki elhúzódó gyomorürülés (delayed gastric emptying, DGE), ami 8,0 %-os gyakoriságot jelent. 2008 előtt a 156 radicalis műtétet követően 16 esetben alakult ki ezen szövődmény (10,2 %), míg 2008 után a 69 radicalis resectiót követően csak két esetben jelentkezett DGE (2,9 %). Ennél a két betegnél már antecolicusan történt a duodeno-, ill. gastrojejunalis anastomosis készítése. Chi-négyzet próbával a meglassult gyomorürülés significans mértékben ritkábban fordult elő antecolicus reconstructio esetén (p=0,079, alfa (döntési szint)= 0,1) összehasonlítva a retrocolicus reconstructióval. Reoperatióra 5,9%-ban került sor. A 15 eset közül 3-3 betegnél a pancreatogastrostomia elégtelensége, ill. intraabdominalis vérzés miatt, 2-2 esetben hasi tályog, hasfali disruptio, májtályog, valamint biliodigestiv anastomosis elégtelenség volt az ok, míg 1 betegnél vékonybél perforatio miatt történt ismételt műtét.
45
A korai postoperativ mortalitás 3,9% (10 eset) volt, 6 betegnél cardiopulmonalis elégtelenség, 1 betegnél veseelégtelenség, 3-nál pedig sebészi ok miatt. A 251 radicalis műtéten átesett beteg közül 3 esetben, 1-1 totalis pancreatoduodenectomia,
Whipple
műtét,
ill.
pylorus-megtartásos
pancreatoduodenectomia kapcsán ritka szövődmény, az arteria hepatica communis pseudoaneurysmából eredő és a hepaticojejunalis anastomosisba törő vérzés kialakulását tapasztaltuk. Mindhárom esetben egy súlyos késői, gastrointestinalis localisatiójú, grade C típusú postpancreatectomiás vérzés jelentkezett 2-3 hónappal a resectiós műtét után, mely hirtelen, előzmény nélkül alakult ki. A három beteg közül kettőnél a pancreas resectio után intraabdominalis fertőzés alakult ki, mely a pseudoaneurysma kialakulásában oki szerepet játszhatott. Az endoscopia egy esetben sem fedte fel a vérzés forrását. Két betegnél történt angiographia, mely mindkét esetben diagnosishoz vezetett. Angiographiás interventio egy esetben volt elvégezhető, de nem hozott eredményt. Mindhárom betegnél műtét történt, mely során a pseudoaneurysma eltávolítása, valamint az arteria hepatica communis direct varrata történt 5/0-s polypropyene (Prolene, Ethicon, Skócia) segítségével. A biliodigestiv anastomosis mindhárom esetben reconstructióra szorult. Újravérzés, ill. biliaris fistula egy esetben sem alakult ki. Egy beteg halt meg sepishez társuló többszervi elégtelenség következtében, a másik két beteg hazabocsátható lett (79). Az adjuváns oncológiai kezelésre többnyire a Pécsi Tudományegyetem Onkoterápiás Intézetében került sor. A pancreas adenocarcinoma adjuváns Gemzar-5FU
kezelésének
eredményeiről
52
beteg
kapcsán
tudunk
beszámolni.
A
betegségmentes túlélés átlagban 18,6 hónap, medián 17 hónap volt. Az össz túlélés (az utolsó megjelenésig vagy a halálig) ideje átlagban 26,5 hónap, median 24 hónap volt. Az operabilis daganatok között leggyakrabban a pancreas adenocarcinoma fordult elő (176 beteg), és mint említettük, az adjuváns kezelés módozata sokféle volt, sokszor a beteg lakhelye szerint más oncológiai osztályon került rá sor, illetve időnként el is maradt. A 13 év adatai alapján túlélést 98 pancreas adenocarinoma miatt curativ műtéten átesett betegnél tudtunk számolni, ez átlagban 35,1 hónap, median 22 hónap, az 5 éves kumulatív túlélés pedig 15% volt. Ez utóbbi alakulását a KaplanMeier görbe mutatja az 16. ábrán.
46
16. ábra: Kaplan-Meier túlélési görbe
4.2.2. Centralis pancreatectomia eredményei
Centralis pancreatectomia során az intraoperativ transfusiós szükséglet átlag 1 E (0-2), a postoperativ kórházi tartózkodási idő átlag 15 nap (7-51), az intensiv osztályos kezelési idő átlagban 2 nap (0-8) volt. A histológiai eredményeket az IX. táblázat mutatja.
IX. Táblázat: Histológiai eredmények insulinoma
2
benignus cystadenoma
3
solid pseudopapillaris tumor
1
alacsony malignitású endocrin neoplasia
1
A 7 esetből háromnál lépett fel szövődmény (37%). Egy betegnél pneumonia, egynél centralis vena kanül behelyezése után pneumothorax, ill. egynél pancreas fistula miatt peripancreaticus tályog alakult ki. Ez utóbbi sebészi szövődmény (12 %) miatt
47
percutan drainage történt. Reoperatio, ill. halálos kimenetel nem fordul elő. Az átlag utánkövetési idő 28 hónap (1-84) volt, mely során mind az endocrin, mind az exocrin hasnyálmirigy functio normális maradt. Egy beteg sem igényelt pancreas enzim substitutiót. Minden beteg elégedett volt a postoperativ eredménnyel, tumor recidíva nem alakult ki (80).
4.2.3. Irresecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének eredményei
A klinikai tünetek tekintetében elmondható, hogy chi-négyzet próbával a fogyás és a hányás significansan gyakrabban fordult elő az irresecabilis daganatok esetén (p< 0,001). Az inoperabilis esetek után szövődmény 36 betegnél fordult elő, ez 19,1%. A szövődmények megoszlása azonos volt a kettős bypass és a csak epe vagy duodenum passage-t biztosító egyéb palliatív műtétek esetén. A reoperatio aránya 1,6%, ez 3 esetet jelent, 1-1 gastrointestinalis vérzés, hasi tályog, ill. duodenum perforatio állt a háttérben. Korai postoperativ mortalitás 13 betegnél történt, ami 6,9%, 11 cardiopulmonalis elégtelenség és 2 sebészi ok miatt. Az intraoperativ transfusiós igény alacsony volt, átlagban 1 E (0-8). A postoperativ ápolási napok száma átlagosan 9 nap (1-34) volt. 34 localisan előrehaladott tumoros beteg chemotherapiája mono-Gemzar vagy Gemzar-5FU séma szerint történt, szimultán radiotherapiával kiegészítve. A kezelési eredmények a következők: a progressióig eltelt átlag idő 8 hónap, median 7 hónap volt, míg az össz túlélés átlagban 12 hónapnak, median 10 hónapnak bizonyult. Resecabilissá egyik daganat sem vált, kivéve az alábbi esetet.
4.2.4. Esetismertetés
A neoadjuváns oncológiai kezelés nem elhanyagolható voltát mutatja a következő esetismertetés. Az 55 éves férfi kivizsgálása 2005. júliusban kezdődött obstructiós icterus, láz, görcsös epigastrialis fájdalom miatt. Az elvégzett hasi CT a pancreasfejben 38x55 mm-es térfoglalást írt le. ERCP, epeúti stent behelyezés, illetve ezzel együtt szövettani mintavétel is történt, mely invasiv laphámcarcinomát igazolt.
48
A pancreas laphámcarcinomája meglehetősen ritka entitás (0,01-5 %), mivel a hasnyálmirigyben normálisan nem fordulnak elő laphámsejtek. Ugyanakkor chronicus gyulladás esetén gyakran megfigyelhető laphám metaplasia (9-64 %), mely malignusan átalakulhat. Egyéb histiogenesis elméletek szerint primitiv sejtek laphám irányú differentiálódása,
majd
malignus
transformatiója
következhet
be,
illetve
adenocarcinoma sejtek alakulhatnak át laphámsejtekké. A máshol elvégzett explorativ laparotomia során vett újabb biopsia megerősítette a szövettani diagnosist. A műtét során localisan előrehaladott elváltozást találtak, cholecystojejunostomiát végeztek. A 2005. augusztusban készült hasi CT szerint a pancreasfeji tumor 4-5 cm-es, benne a choledochustól a duodenumig stentre utaló hyperdens képlet látható. Mesenterialisan, paraaorticusan több, 1 cm-nél nem nagyobb nyirokcsomó mutatkozott. 2005. szeptemberben és októberben systemás chemotherapia (mitomycin, epirubicin, carboplatin), illetve ugyanezen szerekkel selectiv chemotherapia történt a truncus coeliacuson keresztül. Ez utóbbi kezelésre már a PTE Radiológiai Klinikán került sor. 2005. novemberben megelőző electrohyperthermia és mitomycin sensitisatio után, radiotherapia kezdődött 40 Gy összesített dosisig 1,6 Gy frakciókban. 2006. januárban gemcitabin monotherapiát kezdtek. 2006. júniusban a neoadjuváns kezelést követő hasi CT alapján regressio volt valószínűsíthető, ezért 2006. szeptemberben a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján reexploratio és pylorus-megtartásos pancreatodudenectomia történt. A postoperativ szak eseménytelenül zajlott. A szövettani feldolgozás teljes tumor regressiót, chronicus pancreatitist, reaktív nyirokcsomókat véleményezett. A korábbi, oncológiai kezelést megelőző biopsiás minták áttanulmányozása során, a Pécsi Tudományegyetem Patológiai Intézetében is invasiv laphámcarcinoma szöveti képét véleményezték, ugyanakkor a műtéti resecatumban daganatot már nem észleltek. Ez egyértelműen a neoadjuváns radiotherapia és chemotherapia létjogosultságát mutatja a pancreasrák kezelésében.
49
4.3. Következtetés
4.3.1. Resecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének következtetései
Saját anyagunkban leggyakrabban a pancreasfejben foglalt helyet a tumor icterust és fájdalmat okozva, histológiailag pedig adenocarcinoma volt és pancreatoduodenectomiát végeztünk. A sebészi kezelés részletei mára már kikristályosodtak. Proximalisan elhelyezkedő tumoroknál pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomia végzendő, míg a hagyományos Whipple műtétre akkor van szükség, ha a folyamat a pylorust megközelíti. Az előbbi nem jelent oncológiailag hátrányt, ugyanakkor egyszerűbb, mint a hagyományos forma (81). Totalis pancreatectomia lehet indicált, ha a resectiós szél ismételten pozitív és úgy dönt a sebész, hogy a reresectio(k) után végül megmaradt pancreascsonkot már nem érdemes megőrizni. Distalis malignus tumoroknál a standard megoldás a bal oldali resectio regionalis lymphadenectomiával, splenectomiával. Azonban szóba jön a lép megtartása alacsony malignitású daganatoknál (10). Anyagunkban a radicalis beavatkozás utáni korai postoperativ mortalitás 3,9% volt, a morbiditás pedig 39%, ami megfelel a pancreas centrumokkal szemben támasztott követelményeknek (82,83). A 13 év során számos tapasztalattal gazdagodtunk. Így pl. proximalis resectiónál egyre inkább áttértünk a reconstructio során a pancreatogastrostomiáról a pancreatojejunalis anastomosis készítésére, 2003 óta pedig annak egyrétegű módosítására (84). Ezzel jobb eredményeket értünk el, a pancreasfistula aránya significans mértékben lecsökkent 6,2%-ra. A maradék pancreasnak a táplálék útjából kirekesztett jejunumkacsba történő szájaztatása esetén, ha pancreatojejunalis anastomosis elégtelenség, következményes pancreasfistula alakult ki, annak conservativ kezelése – megfelelő drainage, somatostatin
analóg
octreotid,
a
drain
helyben
hagyása,
szükség
szerint
antisepticummal történő instillatiója, majd rövidítés utáni eltávolítása - minden esetben gyógyuláshoz vezetett, miközben a beteg táplálkozhatott is. A megfelelő drainage
50
elengedhetetlen, miután az agresszív pancreasnedv drainage hiányában a többi anastomosist is veszélyezteti, ill. arrosiós vérzéshez vezethet. Súlyos sepsis, diffúz hasi panaszok, a gyomor-bél tartalom nagymennyiségű drainen keresztüli ürülése esetén reoperatio volt szükséges. Ez utóbbi állapot csak pancreatogastrostomia elégtelensége esetén fordult elő. Az anastomosis lebontása, a maradék pancreascsonk eltávolítása a legmegfelelőbb ellátás súlyos tüneteket okozó anastomosis elégtelenség esetén. A
regionalis
lymphadenectomia
rutinszerűvé
vált
és
adott
esetben
multivisceralis műtétet hajtottunk végre. A regionalis lymphadenectomiánál nem ad jobb eredményt a kiterjesztett változat, ugyanakkor növeli a morbiditást, ezért az előbbi az ajánlott (9). A lymphadenctomia után jelentkező nyirokcsorgás spontán szűnik. Vascularis resectio inkább csak a vena portae tumoros infiltratiója esetében jön szóba szelektált esetben, ha ezzel R0 resectiót tudunk elérni (85). Az ajánlások szerint újabban a duodeno-, ill. gastrojejunalis anastomosisok nem retrocolicusan, hanem antecolicusan készülnek (76), amit magunk Braun anastomosissal is kiegészítünk annak érdekében, hogy az afferens kacs pangásának kockázatát tovább csökkentsük. Eredményeink alapján az antecolicus reconstructio mellett significansan ritkábban fordult elő meglassult gyomorürülés a retrocolicus reconstructióhoz képest. Az ante – és retrocolicus reconstructio meglassult gyomorürülésre gyakorolt hatását összehasonlító tanulmány eddig még nem került közlésre a hazai szakirodalomban. A három biliodigestiv anastomosisba törő, arteria hepatica communis pseudoaneurysmából
eredő,
megállapíthattuk,
hogy
a
intraabdominalis
fertőzés,
masszív biliodigestiv
hasüregi
gastrointestinalis anastomosis
tályog (a három
vérzés
környezetében eset
közül
kapcsán kialakult kettőben)
pseudoaneurysma képződéséhez vezethet. Az erek falának enzimek (pancreas anastomosis elégtelenség), vagy infectio miatt bekövetkező károsodása drámai vérzéshez vagy ritkábban pseudoaneurysma kialakulásához vezethet, melynek rupturája szintén életet veszélyeztető vérzést okozhat. A vérzés forrásának felderítésében a CT angiographia bizonyult a leghasznosabb eszköznek. A sebészi kezelés mindhárom esetben szükséges volt, a
51
direct érvarrat és a biliodigestiv anastomosis reconstructiója sikeres volt. Súlyos késői gastrointestinalis vérzés esetén e ritka szövődmény előfordulására is gondolni kell. A curativ műtétet általában oncológiai kezelés és gondozás követte. Az évek során a pancreascarcinoma adjuváns therapiájában az 5-FU mellett újabb szerek is megjelentek, mint pl. a gemcitabin és a cisplatin. A „Betegek és módszerek” fejezetben ismertetett számos tényező miatt a leggyakoribb daganattípus, a pancreas adenocarcinoma esetében is csak kis betegcsoport chemotherapiás kezeléséről tudunk beszámolni. Érdekes, hogy a curativ resectióban, majd adjuváns kezelésben részesült 52 beteg átlag túlélése (26,5 hónap) rövidebb, mint annak a 98 curativ műtétben részesült betegnek az átlag túlélése (35,1 hónap), akik csoportja az előbb említett 52 betegen kívül tartalmaz még 46 olyan beteget, akiknél csak a túlélést tudtuk kideríteni, de azt nem, hogy kaptak-e oncológiai kezelést. Median túlélés tekintetében az 52 betegnél tapasztalt 24 hónap valamelyest kedvezőbb a 98 betegnél tapasztalt 22 hónaphoz képest. Ezek, valamint az 5 éves túlélési eredményeink hasonlóak az irodalomban találtakéhoz (4). Figyelembe kell azonban venni, hogy a periampullaris tumorokhoz viszonyítva ennek a tumorfajtának a legrosszabb a prognosisa, míg a duodenum adenocarcinomáé a legjobb. Messzemenő következtetéseket az oncológiai kezeléssel kapcsolatban tehát nem állt módunkban levonni. Az irodalmi megfigyelésekkel azonban egyet lehet érteni, vagyis a hosszú távú eredmények javulása hathatósabb adjuváns kezeléstől remélhető.
4.3.2. Centralis pancreatectomia eredményeiből levonható következtetések
A parenchyma kímélő segmentalis pancreas resectio megfelelő indicatio és sebészi technika mellett elfogadható morbiditási aránnyal végezhető. A pancreas középső részének benignus és alacsony malignitású daganatai jelentik a fő indicatiót, ahol a limitált resectio nem veszélyezteti az oncológiai radicalitást (11). Megjegyezzük, hogy a chronicus pancreatitis lokalizált formája, illetve a középső rész traumás sérülései szintén kezelhetők ily módon.
52
Elkerülhető az egészséges szövetek (duodenum, distalis choledochus, pancreas fej és farok, lép) felesleges feláldozása, a mirigy endocrin és exocrin funkciója nem károsodik. Az általunk preferált technika centralis pancreas resectio esetén Roux-kaccsal készített distalis implantatiós pancreatojejunostomia, majd proximalisan a Wirsungvezeték külön elvarrása után a proximalis resectiós felszín kézi varrata és a felszín serosa borítása a felhúzott Roux-kaccsal (80).
4.3.3. Irresecabilis daganatok sebészi és oncológiai kezelésének következtetései
A fogyás és a hányás significansan gyakrabban fordult elő az irresecabilis daganatok esetén. Az irresecabilis esetekben döntő többségben kettős bypasst készítettünk, a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően (78,86). Localisan előrehaladott tumorok neoadjuváns kezelését követően - a leírt pancreas laphámcarcinoma esetét leszámítva - sajnos nem tapasztaltunk olyan mértékű regressiót, hogy a daganat operabilissá vált volna. Távoli áttétek esetén, szelektált esetben indicált lehet a palliatív chemotherapia. Előrehaladott tumornál, ha a várható élettartam kb. fél év, ill. rossz általános állapotban maximálisan a nonoperativ módszerek kerülnek előtérbe, mint pl. icterus esetén epeúti stentelés, vagy ha ez már technikailag nem kivitelezhető, akkor percutan transhepaticus drainage (PTD). Igyekszünk az életminőséget a lehetőségek szerint javítani, melyben döntő fontosságú a megfelelő fájdalomcsillapítás.
4.4. Összefoglalás
A pancreas és periampullaris tumorok gyakorisága növekvő tendenciát mutat, emellett a prognosisa rossz a daganat agresszív viselkedése miatt (3,4). Mindazonáltal a hosszútávú túlélésre csak a radicalis műtéttel és effektív adjuváns kezeléssel van remény (5). Cél az, hogy megadjuk ezt az esélyt azoknak a betegeknek, akiknél technikailag elvégezhető a resectio és erre alkalmas állapotban vannak, mivel a curativ műtét kivitelezhetősége döntően befolyásolja a kimenetelt (4). Ehhez az is
53
hozzátartozik, hogy a műtéttel kapcsolatos mortalitás és morbiditás aránya elfogadható legyen, ami az utóbbi évtizedekben teljesíthetővé vált a specializált centrumokban Összefoglalva tehát megállapíthatjuk, hogy amikor a tumor és a beteg állapota lehetővé teszi a curativ beavatkozás elvégzését, akkor arra törekedni kell. Bár a műtéti eredményeink kedvezőek, a késői túlélési adatok deprimálóak. Ezek javulása az adjuváns oncológiai kezeléstől, illetve új, hatásosabb szerek alkalmazásától várható.
5. K-ras mutatiók hasnyálmirigy–daganatos betegek daganatszövet- és perifériás vérmintáiban
5.1. Bevezetés
Egy a hasnyálmirigy-daganat korai diagnosisát lehetővé tevő kevésbé invasiv szűrőmódszer, mint például a perifériás vér- vagy székletminta vizsgálata, mindenképpen kívánatos lenne és óriási jelentőséggel bírna. A hasnyálmirigy-daganat egyik jellemzője a K-ras gén nagy százalékban megtalálható mutatiója. A 12. chromosoma p13 locusán elhelyezkedő K-ras gén proto-oncogen, mely a leggyakrabban mutálódott gén hasnyálmirigyrák esetén. A K-ras proto-oncogen egy 21 kDa tömegű, sejtmembránhoz kötött guanin nucleotid kötő, guanosine triphosphatase (GTPáz) fehérjét kódol. Mutatio esetén ezen enzim állandóan GTP-t köt. A Ras fehérjék feladata az extracellularis növekedést serkentő jelzések továbbítása az osztódást és sejt differentiatiót biztosító intracellularis jelösvények felé. E fehérjék állandó activitása szabályozatlan sejtosztódást eredményez, fontos szereppel bír a carcinogenesisben. A pancreas ductalis adenocarcinomái a megfelelő ductalis laesiókból, PanIN laesiókból alakulnak ki, amelyekben korai esemény a K-ras mutatio. Az activált K-ras az acinus sejtek ductus hámsejt irányú metaplasiáját is okozhatja, mely fontos lépés a pancreas carcinogenesis során. Ez magyarázatként szolgálhat arra, hogy ductalis adenocarcinomák kialakulhatnak a pancreas azon területein is, ahol ilyen structura nincs jelen (87). A K-ras mutatio előfordulása kapcsolatot mutat a dohányzással, táplálkozási szokásokkal, alkoholfogyasztással, bizonyos kémiai anyagok expositiójával, a
54
chronicus pancreatitis jelenlétével (22). Egyes vélemények szerint az állati fehérje és zsír fogyasztása emeli, míg a rendszeres zöldség- és gyümöcsfogyasztás csökkenti a hasnyálmirigy–daganat kialakulásának kockázatát (22), de ahogy az epidemiológiai fejezetben említésre került, vannak ellentétes eredményű tanulmányok is (21). Több vizsgálat sikeresen mutatta ki a K-ras gén mutatióját a hanyálmirigydaganatos betegek vérének plasmájában és serumában (88,89,90,91,92,93), de voltak negatív eredményű vizsgálatok is (94). A vizsgálatok nem bizonyították egyértelműen, hogy a keringő DNS-ből kimutatható K-ras mutatiók a hasnyálmirigy-daganat felhasználható biológiai markerei lennének.
5.2. Betegek és módszer
5.2.1. Beteganyag, kockázati tényezők felmérése
A PTE Sebészeti Klinikán 2002 és 2005 között operált 28 hasnyálmirigydaganatos beteg (17 férfi és 11 nőbeteg, életkor 37-76 év, átlagéletkor 57,71 év) K-ras mutatiójának vizsgálata történt a PTE Orvosi Népegészségtani Intézetének közreműködésével. A résztvevők az életkörülményekre, lakóhelyre, fizikai aktivitásra, rendszeres orvosi felülvizsgálatra, valamint a hasnyálmirigy-daganat ismert kockázati tényezőire (dohányzás, étkezési szokások) vonatkozó kérdőívet töltöttek ki önállóan, kérdező jelenléte nélkül.
5.2.2. DNS és RNS isolálás
Közvetlenül a műtét előtt vett 10 ml perifériás alvadásgátolt vérből a Millerféle kisózásos módszerrel (95) és a műtét alatt vett 5 gramm daganatszövet-minta egy részéből szöveti DNS-extractióval DNS-t isoláltunk (96). A műtét előtt vett 20 ml citráttal alvadásgátolt perifériás vérből és a daganatszövet-minta fennmaradó részéből TRIZOL reagens (GIBCO, Grand Island, NY, USA) segítségével teljes cellularis RNS-t isoláltunk (97).
55
5.2.3. Mutáns allél specificus polymerase láncreakció (PCR) és quantitativ real-time PCR (RT-PCR)
A K-ras mutatiók jelenlétét a gén 12-es, 13-as és 61-es codonjában mutáns allél-specificus PCR (polymerase chain reaction, polymerase láncreakció) segítségével vizsgáltuk, a PCR termékeket 2%-os 0,5 ug/ml ethidium bromiddal festett gélen tettük láthatóvá. K-ras mutatiót nem tartalmazó DNS-t használtunk negatív kontrollként. A K-ras gén 12-es, 13-as és 61-es codonjának expressióját quantitatív realtime PCR (RT-PCR) segítségével vizsgáltuk (codon 12 és 13: 5’-ACT TgT ggT AgT Tgg AgC-3’ és reverse primer 5’-CTC ATg AAA ATg gTC AgA gAA ACC-3’, codon 61: forward primer 5’TAT TCT CgA CAC AgC Agg-3’ és reverse primer 5’-ACT ATA ATT ACT CCT TAA TgT CAg C-3’). Összesen 8 minta volt hozzáférhető RTPCR vizsgálatra. Belső kontrollként a hypoxanthine guanine phosphoribosil transferase
(HGPRT)
gén
expressiója
CAGGACTGAAAGACTTGCTC-3’
és
szolgált
(forward
reverse
primer
primer
5’5’-
TCATAGGAATGGACCTATCAC-3’). A quantitativ PCR reactiót Gene Amp® 5700 Sequence Detection System ( Applied Biosystems) típusú készülékben végeztük, a gyártó előírásainak megfelelően. A primereket a Primer Express™ (Applied Biosystems) program segítségével terveztük, és az Integrated DNA Technologies gyártóval állíttattuk elő. A relatív gén expressiókat az összehasonlító TC (küszöbciklus) módszerrel számítottuk ki (MMCT módszer, Applied Biosystems). Az összehasonlító TC módszer megadja a vizsgált gén mRNS-ének (messenger RNS) kezdeti mennyiségét egy belső referencia gén mRNS-ének és egy kalibrátor mintának a mennyiségére normalizálva. A különböző kockázati tényezők, a K-ras mutatiók jelenléte és a K-ras gén expressiók közötti esetleges összefüggéseket logisticus regressióval vizsgáltuk.
56
5.3. Eredmények
5.3.1. Kockázati tényezők
Kockázati tényezők tekintetében elmondhatjuk, hogy a vizsgált 28 beteg közül - az önállóan kitöltött kérdőív alapján - 16 él megítélése szerint szennyezett környezetben, 17 közép- vagy felsőfokú végzettséggel rendelkezik, 17 jár rendszeres orvosi kontrollra, 13 folytat rendszeres fizikai aktivitást, 12 rendszeresen dohányzik, 13 passzív dohányos, 10 beteg fogyaszt rendszeresen alkoholt, 12 fogyaszt rendszeresen kávét, 4 fogyaszt naponta forró-fűszeres ételeket, 16 használ rendszeresen állati zsiradékot.
5.3.2. Mutáns allél specificus PCR
Mutáns allél-specificus polymerase láncreakcióval a 28 hasnyálmirigy daganatos beteg közül 20 daganat mintában (71,5 %), és 21 vérmintában (75%) találtunk K-ras mutatiót. A 20 mutatiót hordozó daganatos szövetminta közül 15 minta 61-es codon mutatiót hordozott. A hozzájuk tartozó vérminták közül csak 13-ban volt jelen a K-ras mutatio. K-ras 61-es codon mutatio az összes vérminta közül 2-ben volt jelen anélkül, hogy a mutatio a daganatban is jelen lett volna. A daganatos szövetminták közül 9-ben 12-es codon mutatio igazolódott. A hozzájuk tartozó vérminták közül 7-ben volt jelen a K-ras 12-es codon mutatio. K-ras 12-es codon mutatio az összes vérminta közül 3-ban volt jelen anélkül, hogy a mutatio a daganatban is jelen lett volna. K-ras 13-as codon mutatiót egyik daganat és vérmintában sem talátunk. Három daganat és vérminta mind 61-es, mind 12-es codon mutatiót is hordozott.
57
5.3.3. Quantitativ RT-PCR
Quantitativ real-time PCR segítségével a vizsgált 8 hasnyálmirigy-daganatos szövetminta közül 2 mutatott K-ras gén overexpressiót. Az egyikben K-ras 61-es codon, a másikban K-ras 12-es codon mutatiót találtunk. A vizsgált 8 perifériás vérminta közül szintén 2 mutatott K-ras gén overexpressiót. Az egyikben K-ras 12-es codon, a másikban K-ras 12-es codon és 61es codon mutatio egyaránt jelen volt.
5.3.4. Statisztikai elemzés
A statisztikai elemzés során, a nem szennyezett környezetben élők esetében significansan kevesebb volt a K-ras gén mutatio a gén bármely codonjában (OR=0.15, CI: 0.03-0.77). A K-ras 61-es codon mutatio valószínűségét az alkoholfogyasztás significansan növelte (OR=28.38, CI: 1.04-772.55), viszont a húsfogyasztás protektív tényezőnek bizonyult a K-ras 61-es codon mutatiójának tekintetében (OR=0.01, CI: 0.0002-0.99). A K-ras 12-es codon mutatio significansan ritkábban fordult elő a kevesebb kávét fogyasztó betegek között (OR=0.1, CI: 0.01-0.97). A K-ras gén mutatiók jelenléte és a K-ras gén expressiójának mértéke között nem találtunk significans összefüggést.
5.4. Következtetés
Az áltatunk vizsgált beteganyagban significans kapcsolatot találtunk a saját megítélés szerint szennyezett környezet és a K-ras mutatiók bármely vizsgált codonban való jelenléte, a rendszeres alkoholfogyasztás és a K-ras 61-es codon mutatiók jelenléte, valamint a rendszeres kávéfogyasztás és a K-ras 12-es codon mutatiók jelenléte között. Ezek az eredmények összhangban állnak az irodalomban eddig közöltekkel. A nagy mennyiségű hús- és zsiradék-fogyasztás emeli a hasnyálmirigy-daganat kialakulásának
kockázatát
(98).
Vizsgálatunkban
ugyanakkor
a
rendszeres
húsfogyasztás protektív tényezőnek bizonyult a K-ras 61-es codon mutatiójának
58
tekintetében. Ez azzal lehet magyarázható, hogy a húsok készítése és tartósítása (grillezés, füstölés, sütés) során keletkező N-nitroso vegyületek, hasonlóan a cigarettafüstben találhatókhoz, elsősorban a 12-es codonban okoznak mutatiókat (99). A vizsgált minták 71,4 %-ában az egy beteghez tartozó daganatszövet- és perifériás vérminta K-ras mutatiós profilja megegyezett. A real-time PCR analízis során vizsgált K-ras gén expressio tekintetében az alacsony mintaszám miatt következtetés nem vonható le, de meg kell jegyeznünk, hogy a K-ras gén mutatió jelenléte és a K-ras gén expressiója között nem volt significans összefüggés. Megállapíthatjuk, hogy a hasnyálmirigy-daganatos betegek daganatszövetmintáiban megtalálható K-ras mutatiók gyakran kimutathatók a hasnyálmirigydaganatos betegek perifériás vérmintáiban is, azonban mindenképpen további, vizsgálatok szükségesek ezen jelenség klinikai jelentőségének, serum biomarkerként történő alkalmazhatóságának megállapításához.
6. Micro-RNS vizsgálat hasnyálmirigy–daganatos betegek daganatszövetmintáiban
6.1. Bevezetés
A kettős szálú DNS-ről a sejtmagban történő információ átírás (transcriptio) után, az egyszálú messenger RNS-re kerülő információt még a ribosomán történő fehérje-synthesis (translatio) előtt lehetőség van blokkolni. Ez a folyamat a messenger RNS-en keresztül ható posttranscriptiós génelcsendesítés (gene silencing). Ennek egyik formája az RNS interferencia, mely során rövid RNS-molekulák (micro-RNS, miRNS) gátolják a messenger RNS-ek működését. A micro-RNS a bázisok sorrendjét nézve complementer a gátolni kívánt messenger RNS egy szakaszával. Hozzá kapcsolódik, és megakadályozza, hogy róla fehérje képződjön. Az RNS interferencia (RNSi) felfedezéséért Andrew Z. Fire és Craig C. Mello amerikai kutatók megosztva Nobel-díjat kaptak 2006-ban. Felfedezésüket 1998-ban publikálták.
59
Az emberben több száz gént fedeztek fel, amelyek micro-RNS-eket kódolnak. A micro-RNS-ek rövid, 21-24 nucleotid hosszúságú RNS darabok, melyek a genom fehérjét nem kódoló DNS szakaszairól, a micro-RNS génekről (MIR gének) képződnek a sejtmagban. Transcriptiójukat a fehérje kódoló génekhez hasonlóan az RNS polymerase II végzi (100). A MIR gének transcriptumainak (pri-micro-RNS) fontos sajátossága, hogy képes önmagával párba állni, hajtűszerű másodlagos szerkezetet képezni. A primicro-RNSekből a Drosha (RNase III endonuclease) segítségével még a sejtmagban pre-micro-RNS-ek (precursor) képződnek (101,102). A 60-70 nucleotid hosszúságú pre-micro-RNS az Exportin-5 (Exp5) segítségével transportálódik a sejtmagból a citoplasmába (103,104), ahol a Dicer (DCR, RNase III endonuclease) enzimkomplex rövid, kettősszálú micro-RNS:micro-RNS* duplexet hasít ki. Ezen duplex az RNS csendesítését végrehajtó komplexbe (RNA-induced silencing complex, RISC) kerül, ahol az egyik szál (micro-RNS*) lebomlik, az érett micro-RNS pedig beépül a komplexbe. A beépült micro-RNS határozza meg a RISC szekvenciaspecificitását. A micro-RNS irányítja a komplexet a vele homológ részeket tartalmazó messenger RNSekhez. A micro-RNS-ek kétféle módon szabályozhatják a befolyásolt gén kifejeződését. A messenger RNS-ek hasításával, vagy a translatio gátlásával kapcsolják ki az érintett géneket. A cél messenger RNS-ek hasításáért a RISC fő komponense, az ARGONUATE (AGO) felelős. A posttranscriptiós génelcsendesítés az eukariótákban az evolúció során a különböző parazita nukleinsavak elleni védekezésben is szerepet játszott. A kettős szálú RNS-eket egy enzimkomplex felismerte és 21-24 bázispárnyi kis interferáló RNS-ekre (siRNA, small interfering RNA) darabolta fel. A képződött siRNS-ek beépültek a RISC komplexbe, amely az siRNS-ekkel homológ szekvenciájú RNS-t hasította. Az első micro-RNS-eket nematodákban írták le. A lin-4 (105) és let-7 (106) a különböző
lárvastádiumok
közötti
átmenetet szabályozzák. A növényekben,
vírusokban, állatokban leírt micro-RNS-ek száma több ezer, melyek micro-RNS adatbázisban hozzáférhetőek (107). Ezek szabályozzák a fehérje-kódoló gének kb. 30%-át (108). A genomban található gének hozzávetőlegesen 1%-a kódol micro-RNS precursorokat, mely szám megközelítőleg megegyezik a transcriptiós faktorok számával (109). Az azonosított micro-RNS-ek döntő többsége transcriptiós faktorokat
60
szabályoz. Minden egyes micro-RNS több száz célgént szabályozhat, és egy gént több micro-RNS is befolyásolhat. A micro-RNS-ek diszfunkciója a legkülönbözőbb betegségek esetén is kimutatható. Daganatok esetén nemcsak a kialakulásban, de a progressio és a metastasis képződésben is szerepük van (110,111). A micro-RNS gének több mint fele olyan régiókban található, amelyek daganatok esetén érintettek. A szöveti micro-RNS expressiós profilok alapján el lehet különíteni a daganatos szöveteket a normálistól, és differentiálatlan daganat esetén segítik a primer szövet meghatározását (112). 2008 óta ismert, hogy micro-RNS-ek testnedvekben is detektálhatók. Ezen szabad micro-RNS-eket (cell-free microRNA) nagyfokú stabilitás jellemzi. Minden valószínűség szerint a plasmában található micro-RNS-ek nem a vérben keringő sejtekből származnak (113). A keringő szabad micro-RNS-ek eredetét három elmélet alapján magyarázzák. Passzív kiáramlással juthatnak a keringésbe szövetkárosodáskor, chronicus gyulladás, tumorok esetén a sejtek lysise következtében. Az aktív secretio elmélete szerint ATP függően, secretoricus vesiculák a sejtmembránnal egyesülve bocsátják ki micro-RNS tartalmukat a keringésbe. A harmadik elmélet szerint a sejtek között messenger RNS-micro-RNS transfer játszódik le vesiculák segítségével, melyek különböző sejtekből származhatnak. A vesicula a kiindulási sejttel megegyező membránfehérjét tartalmaz (114). A plasmában lévő micro-RNS-ek döntő része microvesiculákban található (115). Kosaka és mtsai szerint a microvesiculákban lévő micro-RNS-ek géncsendesítést idéznek elő a recipiens sejtekben (116), tehát a célsejtben a translatio befolyásolásával, a microvesiculákban lévő micro-RNS a daganat progressiójában is szerepet játszhat. Taylor és mtsai szerint a tumoreredetű vesiculák, exosomák mennyisége korrerál az ovarium carcinoma stádiumával, illetve az exosomák micro-RNS tartalma a primer tumor micro-RNS szintjével (117). A micro-RNS által regulált géneket tekintve a micro-RNS-ek funkcionálhatnak oncogenekként (onkomir) és tumorsuppressor génekként is (112). A micro-RNS detektálásához nincs szükség nagy szövetmintákra, akár finomtű-biopsiás mintákból is kimutathatók, de formalinfixált, paraffinba ágyazott minták, friss fagyasztott minták is analizálhatóak. Az egyik leggyakrabban használt módszer a micro-RNS detektáláshoz a micro-RNS-microarray, amellyel egyszerre több száz micro-RNS expressiója vizsgálható. A PCR reakció kis mennyiségű RNS
61
kimutatására is alkalmas. Használnak még Northern blottingot, ill. in situ hibridizációt is (112). Számos tudományos munka a vérminták micro-RNS expressiós mintázatának meghatározását, validálását kutatja, mely lehetővé tenné a micro-RNS biomarkerként történő alkalmazását. Egészséges emberekben a serumban szabadon lévő micro-RNSek szintje állandó, illetve a serumban és a vér sejtes elemeiben lévő micro-RNS profil hasonló (118). A serumszintekben létrejövő változások indikátorai lehetnek különböző physiológiás (terhesség esetén a miR-526a, miR-527 és miR-520d-5p szintje többszörösére emelkedik) és pathológiás eltéréseknek. Acut myocardialis infarctus patkánymodelljében a miR-208 és a miR-499 plasmaszintje emelkedett (119,120). Septicus betegeknél a miR-146a és a miR-223 szintje csökken a serumban (121). Ha sikerülne a micro-RNS-eket noninvasiv tumorbiomarkerként alkalmazni tünetmentes korai daganatok esetén, jelentősen javulhatna a betegek kilátása. A szabad micro-RNS tumorbiomarkerként való alkalmazását először Lawrie és mtsai írták le diffúz nagy B-sejtes lymphomás betegek kapcsán (122). A szöveti miR-92 és miR-173p a vastagbéldaganat diagnosztikus markerei (123). A micro-RNS vizsgálatok alapján az áttétképződés, a kiújulás, a kezelésre adott válasz is megjósolható, a micro-RNS profil összefüggést mutat a túléléssel is. A micro-RNS
expressió
befolyásolásával,
ezáltal
a
daganat
phenotípusának
megváltoztatásával új molecularis biológiai lehetőség kínálkozik a daganatok kezelésében. Természetesen még sok kérdés megválaszolatlan, a kutatások újabb és újabb kérdéseket vetnek fel. A technika, a genomika és a proteomika ugrásszerű fejlődése és az eddigi kutatási eredmények alapján a micro-RNS-ek mind a daganatos betegségek diagnosticájában, mind a therapiájában hatalmas előrelépést jelenthetnek. A tumorok molecularis biológiai viselkedésének meghatározása alapvetően hozzá fog járulni a prognosis és a citostatikum-resistentia jellegzetességeinek azonosításához.
6.2. A micro-RNS-ek jelentősége hasnyálmirigyrák esetén
Hasnyálmirigy-daganat esetén a miR-21, miR-155, miR-196a és miR-210 szöveti és plasmaszintje megemelkedett (124). A K-ras a leggyakrabban mutálódott
62
gén pancreas adenocarcinoma esetén, aktivációja a pancreasrák kialakulásának több mint 90%-ában érintett, ezért a K-ras gátlása a pancreasrák kezelése szempontjából igen fontos kérdés. A mir-96 suppressorként viselkedve gátolja a K-ras-t. Megfigyelések szerint a mir-96 expressiója – a normális szövethez viszonyítva- több mint ötödére csökken pancreasrákban. Egérkísérletekben a mir-96 bevitele a tumorkeletkezést jelentősen gátolta. A K-ras által befolyásolt daganatok kezelésében a micro-RNS-ek új therapiás stratégiát jelenthetnek (125). Nagyon fontos lenne továbbá a pancreas adenocarcinoma kialakulásában szerepet játszó molecularis jelátvivő utak pontos felderítése és azok célzott therapiájában rejlő lehetőségek kiaknázása. Az Egyesült Államokban jelenleg a College of American Pathologists ajánlásai és útmutatója alapján az Asuragen Clinical Services Laboratory közreműködésével létezik egy micro-RNS diagnosticus panel, a miRInform ®Pancreas (126), ami a miR196a és miR-217 expressiós arány alapján – összehasonlítva a chronicus pancreatitisre és a normál pancreasra jellemző micro-RNS expressiós aránnyal - megbízhatóan azonosítja a ductalis pancreas adenocarcinomát. A micro-RNS expressiót a hasnyálmirigyszövetből vett minta feldolgozása után quantitaiv real-time PCR segítségével vizsgálják.
6.3. Betegek és módszer
A Pécsi Tudományegyetem Orvosi Népegészségtani Intézetének segítségével pancreasrákos betegekből vett daganatszövet-minták micro-RNS vizsgálata történt quantitativ real-time PCR segítségével. A cél a hasnyálmirigy-daganat miatt curativ műtéten átesett és K-ras 61-es codon mutatiót hordozó betegek micro-RNS expressiós mintázatának meghatározása volt.
6.3.1. Mintagyűjtés
8 pancreas adenocarcinoma miatt operált beteg előzetes beleegyező nyilatkozata alapján az eltávolított daganatos szövetből 60µg szövetet különítettünk el
63
micro-RNS vizsgálatra. Kontroll szövetként 60µg normál pancreas szövetet nyertünk. A szövetmintákat, az eltávolítást követően azonnal -80 C°-ra fagyasztottuk és fagyasztva tároltuk a molecularis biológiai feldolgozásig.
6.3.2. Micro-RNS isolálás
A szövetmintákat isoláltan homogenisáltuk 400µl Tissue Lysis Bufferben (High Pure miRNA Isolation Kit, Roche, Mannheim, Germany) MagNa Green Beads homogenisatiós rendszerben (MagNa Lyser Green Beads Tubes, Roche) MagNa Lyser (Roche) automata homogenisátorral. 150µl supernatánsból a homogenisálást követően micro-RNS isolálást végeztünk a High Pure miRNA Isolation Kit (Roche) felhasználásával követve a használati útmutatót. Az isolálás gyakorlatilag a chloroform-alcoholos isolálási gyakorlatnak felel meg egy microszűrővel ellátott isolatiós oszlopon.
6.3.3. Revers transcriptio és quantitativ real-time polymerase láncreakció (PCR)
Az isolált micro-RNS-t mintánként 100µl végtérfogatban random hexamer priming módszerrel írtuk át cDNS-re First Strand cDNS Synthesis Kittel (Roche). A revers transcriptio thermocyclerben zajlott 55C°-on 60 percig. A 8 pancreas carcinomából nyert cDNS-t egy 8X12-es 96 wellt tartalmazó PCR plate-en vizsgáltuk, LightCycler480 PCR rendszerben. A PCR reakcióoldat a LightCycler 480 SYBR Green I Master Kit (Roche) felhasználásával készült (5µl templát cDNS 2µl specificus miRNA primer, 10µl LightCycler SYBR Green I Master Mix és 3µl H2O). A specificus primereket (10 micro-RNS expressióját vizsgáltuk) a www.roche-applied-science.com primer design centerben terveztük és a TIB MOLBIOL Kft –nél (Gyál, Magyarország) synthetisáltattuk (17. ábra).
64
name of oligo
miR21 forward miR21 reverse miR27a forward miR27a reverse miR143 forward miR143 reverse miR196a-1 forward miR196a-1 reverse miR203 forward miR203 reverse miR205 forward miR205 reverse miR221 forward miR221 reverse miR34a forward miR34a reverse miR155 forward miR155 reverse miR93 forward miR93 reverse
sequence 5'--3' GCTTATCAGACTGATGTTGACTG CAGCCCATCGACTGGTG GCAGGGCTTAGCTGCTTG GGCGGAACTTAGCCACTGT TGAGGTGCAGTGCTGCATC GCTACAGTGCTTCATCTCAGACTC TAGGTAGTTTCATGTTGTTGGG ATCGGGTGGTTTAATGTTG TCCAGTGGTTCTTAACAGTTCA GGTCTAGTGGTCCTAAACATTTC CCTTCATTCCACCGGAGT GAACTTCACTCCACTGAAATCTG CCTGGCATACAATGTAGATTTCTG AAACCCAGCAGACAATGTAGCT TGGCAGTGTCTTAGCTGGTTG GGCAGTATACTTGCTGATTGCTT GTTAATGCTAATCGTGATAGGG GCTAATATGTAGGAGTCAGTTGGA AAGTGCTGTTCGTGCAGGT CTCGGGAAGTGCTAGCTCA
17.ábra: a specificus primerek
A PCR termékeket DNS-kötő fluorofor festék (SYBR Green jelölés) alkalmazásával mutattuk ki. A fluoreszcencia intensitása jelezte a kialakult PCR termék mennyiségét. Az intensitás eredményekből a LightCycler 480 software segítségével - a programban szereplő standard koncentrációs görbére vonatkoztatvanyertük az expressiós eredményeket, majd az U6 snRNS ( small nuclear RNS, mely daganatos és normál szövetben is expressálódik és a messenger RNS magi érésében szerepet játszó komplex része) expressio arányában számoltuk ki és ábrázoltuk. Statisztikai értékelést a minták alacsony számára való tekintettel nem végeztünk.
6.4. Eredmények
A pancreas adenocarcinomák micro-RNS expressiója a vizsgált 10 micro-RNS mindegyikében markáns eltérést mutatott a normál pancreasszövethez képest (18.ábra).
65
miR21 miR27a miR34a miR93 miR143 miR155 miR196a miR203 miR205 miR221
1 104 31,2 92,3 500 60 136 0,65 8,26 32 45,6
2 500 500 137 138 121 194 215 149 92,7 106
3 500 298 385 366 500 125 7,07 19,7 232 50,8
4 500 500 135 500 500 204 24,2 72,9 498 365
5 167 61,2 73,4 53,5 97,1 93 0,4 8,57 36,8 27,5
6 34 93 110 127 96,3 249 0,9 14,9 53,4 60,7
7 162 43 202 191 196 500 2,4 19,8 69,5 95
8 3,42 1,54 39,2 95,5 16 156 0,4 13,2 47,5 71,6
9 2,24 1,2 16,4 134 243 28,2 43,6 9,2 18,4 26,5
18. ábra: A 8 pancreas adenocarcinomára, ill. az egy normál pancreasra (9-es minta) jellemző micro-RNS expressiós értékek az U6 snRNS expressióhoz, mint egységhez viszonyítva
1-8-as számozással látható a 8 pancreas adenocarcinoma és 9-es számmal a kontroll pancreas szövet micro-RNS expressiós értéke U6 snRNS-re vonatkoztatva mind a 10 vizsgált micro-RNS esetén. A 19. ábra szintén a micro-RNS expressiók mértékét mutatja az eltérő színnel jelzett 8 pancreas adenocarcinoma, ill. a halványzölddel jelölt normál szövet (9-es számú) esetén (19. ábra).
19. ábra: A micro-RNS expressiók mértéke a 8 pancreasrák ill. a halványzölddel jelölt normál szövet ( 9-es számú) esetén
A 20. ábra hálódiagrammon érzékleteti a micro-RNS expressiós különbségeket az egyes minták között.
66
20. ábra: Hálódiagramm
Világoszölddel jelölten ábrázoltuk a normál pancreas szövet micro-RNS expressióját,
ami
kiterjedésében
(micro-RNS
expressio
mértékét
jelzi)
és
irányultságában (eltérő micro-RNS mintázatot jelez) is eltér az adenocarcinomák micro-RNS expressiójától. Az adenocarcinomák döntően miR 21, miR-27a, miR-34a, miR-205 és miR-221 irányába mutatnak fokozott kiterjedésű eltolódást. A normál szövet ugyan mutat miR-143 és miR-93 expressiót, de jóval alacsonyabbat a daganatokénál. A miR-196a és miR-203 expressiót értékelhető mértékben csupán daganatos szövetben észleltünk. A 21. és a 22. ábra a daganatos szövetek átlag micro-RNS megoszlását mutatja a normál szövet micro-RNS megoszlásával összehasonlítva.
67
21. ábra: Átlag micro-RNS megoszlás pancreascarcinomák esetén
22. ábra: Micro-RNS megoszlás normál pancreas esetén
A 23. ábra a daganatos micro-RNS expressiók absolut értékeinek átlagait hasonlítja össze a normál szövet micro-RNS expressiójával.
68
23. ábra: Micro-RNS expressio adenocarcinoma és normál pancreas esetén
Az ábrák alapján a tumoros és normál szövetek közti micro-RNS expressiós eltérés a miR-21, a miR-27a, a miR34a, a miR-155, a miR-205 és a miR-221 esetében ábrázolódik kifejezetten.
6.5. Következtetés
Eredményeink alapján a vizsgált 8 pancreas adenocarcinoma a kontroll szövetétől demonstratívan elkülöníthető micro-RNS expressiós eltérést mutatott. Az általunk tervezett panelen a miR-21, miR-221, miR-34a a p53 tumor suppressor génhez köthető jelátviteli útvonalon hat az útvonal aktivitását negatívan regulálva, a miR-27a a K-ras-hoz kötött jelátvitelt szabályozza, a miR 143 és a miR-93 a szöveti architektúrát kialakító CYLD1 expressiót csökkentő irányba hat. A miR-203 és miR205 funkciója epitheliális szövetek vonatkozásában (intraductalis epithelialis sejtek) az epithelialis-mesenchymalis
átalakulást
elősegítő
oncogen
micro-RNS-ekként
értelmezhetők (127). A nemzetközi szakirodalom tükrében értelmezve eredményeinket, számos az általunk használt (és általunk tervezett) micro-RNS panelen szereplő micro-RNS-ről ismert pancreas carcinoma molecularis differential-diagnosticájában alkalmazható szerepe. Ilyenek a miR-221, a miR-155, a miR-21, a miR-143, és a miR-93, melyek a Mark Bloomston (128) és munkatársai által végzett pancreas adenocarcinoma, chronicus pancreatitis és normál pancreas szöveti micro-RNS expressiót detektáló
69
vizsgálata során a pancreas adenocarcinomában a pancreatitishez képest specificusan és jelentősen fokozott expressiót mutattak. Vizsgálatunk alapján a miR-21, a miR-27a, a miR-34a, a miR-155, a miR-205 és a miR-221 bizonyult a tumoros szöveteket a normál szövettől legmarkánsabban elkülönítő micro-RNS-nek. Az adenocarcinomás minták közül csak egy esetben észleltünk fokozott miR196a expressiót, mely micro-RNS-t a miRInform ®Pancreas diagnosticus panelen az Asuragen
Klinikai
laboratóriumban
feldolgozott
pancreas
tumorok
esetében
rutinszerűen detektálnak. A panel másik fix elemét a miR-217-et ugyan nem vizsgáltuk, de egy hasonló, vele ugyanazon micro-RNS clusterbe tartozó micro-RNS, a miR-27a a vizsgálataink során a pancreas adenocarcinomákban jelentős mértékű expressio emelkedést mutatott. Vizsgálatunk figyelemfelkeltő jelentőségű abból a szempontból, hogy ilyen kisszámú mintán végzett vizsgálat eredménye is jól szemlélteti a molecularis különbségeket malignus és normál szöveti entitás között. Az itt bemutatott micro-RNS panelen vizsgálataink további folytatását tervezzük daganatos, illetve normál pancreasszövetből és chronicus pancreatitisből származó szövetmintákra is kiterjesztve a statisztikai significantia eléréséhez és klinikai kórlefolyással együtt történő értelmezéséhez. Ismereteink szerint pancreas adenocarcinoma vonatkozásában ez az első microRNS expressiós vizsgálat Magyarországon.
70
7. Az új megállapítások összefoglalása
1. Az általunk kifejlesztett implantatiós, egyrétegű pancreatojejunalis anastomosis mellett
a
pancreasfistula
aránya
significans
mértékben
lecsökkent
a
pancreatogastrostomiához képest, de a kétrétegű pancreatojejunostomiánál is jobbnak bizonyult. 2. A maradék pancreasnak a táplálék útjából kirekesztett jejunumkacsba történő szájaztatása
esetén,
ha
pancreatojejunalis
anastomosis
elégtelenség,
következményes pancreasfistula alakult ki, akkor annak conservativ kezelése minden esetben sikeres volt. 3. Pancretaoduodenectomia során készített és általunk Braun anastomosissal kiegészített
antecolicus
duodeno-,
ill.
gastrojejunalis
anastomosisoknál
significansan ritkábban fordult elő meglassult gyomorürülés a retrocolicus reconstructióhoz képest. Az ante – és retrocolicus reconstructio meglassult gyomorürülésre gyakorolt hatását vizsgáló tanulmány eddig még nem került közlésre a hazai szakirodalomban. 4. Az eredményeinket hűen tükröző, radicalis műtétet követő 15%-os 5 éves túlélés (mely a curativ rescectio mellett az adjuváns kezelésnek is köszönhető), valamint az elért korai morbiditási és mortalitási ráta jónak mondható és megfelel más pancreas centrumok által közölt irodalmi adatoknak. 5. Az adjuváns kezelés tekintetében is hasonlóak a túlélési eredményeink a többi központéhoz. Bár a szakirodalomban korábban tapasztalt deprimáló adatok után ezek bizonyos fokú optimizmusra adhatnak okot, azért egyet lehet érteni azon megállapításokkal, hogy a hosszú távú eredmények további javítására szükség van és ez hathatósabb adjuváns kezeléstől remélhető. 6. A parenchyma kímélő segmentalis pancreas resectio megfelelő indicatio és sebészi technika mellett elfogadható morbiditási aránnyal végezhető, ugyanakkor a mirigy endocrin és exocrin funkciója nem károsodik. Az általunk preferált technika centralis pancreas resectio esetén Roux-kaccsal készített distalis implantatiós pancreatojejunostomia, majd proximalisan a Wirsung-vezeték külön elvarrása után a proximalis resectiós felszín kézi varrata és a felszín serosa borítása a felhúzott Roux-kaccsal.
71
7. Irresecabilis proximalis daganatoknál palliatív beavatkozásként a kettős bypass elvégzése javasolt, mert egyrészt nem növeli a morbiditást és mortalitást a csupán epepassage-t biztosító palliatív műtétekhez képest, ugyanakkor elkerülhetővé válik egy újabb műtét, amire az esetleg később kialakuló duodenum stenosis miatt kerülne sor egy tumorosan leromlott betegen. A kettős bypassnak általunk végzett módozatát a nemzetközi szakirodalomban először 2002-ben publikálták, magunk viszont már 1998-ban rutinszerűen alkalmaztuk. 8. A nemzetközi irodalmi adatokkal ellentétben localisan előrehaladott pancreas adenocarcinoma neoadjuváns kezelését követően sajnos nem tapasztaltunk olyan mértékű regressiót, hogy a daganat operabilissá vált volna. 9.
Az ismertetett pancreas laphámcarcinoma neoadjuváns kezelést követő komplett remissiója az oncológiai kezelés nem elhanyagolható szerepét hangsúlyozza.
10. A hasnyálmirigy-daganatos betegek daganatszövet-mintáiban megtalálható K-ras mutatiók gyakran kimutathatók a hasnyálmirigy-daganatos betegek perifériás vérmintáiban is. A biztató eredmények mellett azonban további vizsgálatok szükségesek ezen jelenség klinikai jelentőségének, serum biomarkerként történő alkalmazhatóságának megállapításához. 11. A pancreasrákos betegekből vett daganatszövet-minták micro-RNS vizsgálata alapján a miR-21, a miR-27a, a miR-34a, a miR-155, a miR-205 és a miR-221 bizonyult a tumoros szöveteket a normál szövettől legmarkánsabban elkülönítő micro-RNS-nek. Vizsgálatunk figyelemfelkeltő jelentőségű abból a szempontból, hogy ilyen kisszámú mintán végzett vizsgálat eredménye is jól szemlélteti a molecularis különbségeket malignus és normál szöveti entitás között. Ismereteink szerint pancreas adenocarcinoma vonatkozásában ez az első micro-RNS expressiós vizsgálat Magyarországon.
72
8. Irodalomjegyzék
1. Tihanyi Tibor: Történeti áttekintés. In.: Gastroenterológiai Sebészet, szerk.: Kiss János. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2002. 764-5. 2. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ: Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5-26. 3. Sener SF, Fremgen A, Menck HR, Winchester DP: Pancreatic cancer: a report of treatment and survival trends for 100313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg 1999; 189: 1-7. 4. Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler MW: Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2004; 91: 586-594. 5. Alexakis N, Halloran C, Raraty M, Ghaneh P, Sutton R, Neoptolemos JP: Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004; 91: 1410-1427. 6. Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K: Pancreatic fistula after pancreatic head resection: analysis of 331 consecutive patients. Br J Surg. 2000;87:883-889. 7. Takano S, Ito Y, Watanabe Y, Yokoyama T, Kubota N, Iwai S: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2000;87:423-427. 8. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al: Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg. 1997;226:248-257. 9. Michalski CW, Kleeff J, Wente MN, Diener MK, Büchler MW, Friess H: Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg 2007; 94: 265-273. 10. Kleff J, Diener MK, Z’graggen K, Hinz U, Wagner M, Bachmann J, Zehetner J, Müller MW, Friess H, Büchler MW: Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg 2007, 245: 573-582. 11. Müller MW, Friess H, Kleeff J, Hinz U, Wente MN, Paramythiotis D, Berberat PO, Ceyhan GO, Büchler MW: Middle segmental pancreatic resection: an option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg 2006; 244: 909-918.
73
12. Tihanyi Tibor: Pancreastumorok sebészi ellátása. In.: Gastroenterológiai Sebészet, szerk.: Kiss János. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2002. 765-82. 13. Greer JB, Yazer MH, Raval JS, et al: Significant association between ABO blood group and pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2010 Nov. 28; 16(44):5588-91. 14. Vasen HF, Wasser M, van Mil A, et al: Magnetic resonance imaging surveillance detects early-stage pancretaic cancer in carriers of a p16-Leiden mutation. Gastroenterology 2010 Nov. 15. Li D, Tang H, Hassan MM, et al: Diabetes and risk of pancreatic cancer: a pooled analysis of three large case-control studies. Cancer Causes Control. 2010 Nov. 16. Li, D., Yeung, S. C., Hassan, M. M., et al: Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer. Gastroenterology, 2009, 137, 482–488. 17. Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, et al: A pooled analysis of 14 cohort studies of anthropometric factors and pancreatic cancer risk. Int J Cancer. 2010 Nov. 18. Curado, M. P., Edwards, B. K., Shin, H. R., et al: Cancer incidence in five continents. Vol. 9 (IARC Scientific publications, No 160.), Lyon, 2007. 19. Giavanucci, E., Liu, Y., Rimm, E. B., et al: Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J. Natl. Cancer Inst., 2006, 98, 451–459. 20. Lichtenstein, P., Holm, N. V., Verkasalo, P. K., et al.: Enviromental and heritable factors in the causation of cancer-analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N. Engl. J. Med., 2000, 343, 78–85. 21. Michaud, D. S., Skinner, H. G., Wu, K., et al: Dietary patterns and pancreatic cancer risk in men and women. J. Natl. Cancer Inst., 2005, 97, 518–524. 22. Li D, Firozi PF, Zhang W, et al: DNA adducts, genetic polymorphisms, and K-ras mutation in human pancreatic cancer. Mutat Res 2002; 513:37-48. 23. Anderson, L. N., Cotterchio, M., Gallinger, S.: Lifestyle, dietary, and medical history factors associated with pancreatic cancer risk in Ontario, Canada. Cancer Causes Control., 2009, 20, 825–834. 24. Lowenfels, A. B., Maisonneuve, P., Whitcomb, D. C. et al., International Pancreatitis Study Group: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer.
74
N. Engl. J. Med., 1993, 328, 1433–1437. 25. Gandini, S., Lowenfels, A. B., Jaffee, E. M., et al: Allergies and the risk of pancreatic cancer: a meta-analysis with review of epidemiology and biological mechanisms. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2005, 14, 1908–1916. 26. Lakatos G, Tulassay Zs: A hasnyálmirigyrák epidemiológiája. Orv. Hetil., 2010, 44, 1816–1822. 27. Pogue-Geile, K. L., Chen, R., Bronner, M. P., et al: Palladin mutation causes familial pancreatic cancer and suggests a new cancer mechanism. PLoS Med., 2006, 3, e516. 28. Flautner Lajos: Pancreascarcinoma. In.: Sebészet, szerk.: Gaál Csaba. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999. 605-7. 29. Pap Ákos: Pancreasrák. In.: Gastroenterológiai Sebészet, szerk.: Kiss János. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2002. 758-9. 30. Park W, et al: EUS-guided gold fiducial insertion for image-guided radiation therapy of pancreatic cancer: 50 succesful cases without fluoroscopy Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71:3. 31. Giovannini M, et al: Results of Phase II study on intraductal confocal microscopy (IDCM) in patients with common bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2010; 71:AB 118. 32. van der Gaag NA, et al: Preoperative biliary drainage for cancer of head of the pancreas. N Engl J Med 2010; 362:129-37. 33. Boulay BR, et al: Occlusion rate and complications of plastic biliary stent placement in patients undergoing neoadjuvant chemoradiotherapy for pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol 2010 jul; 44(6): 452-5. 34. Shami V, et al: Endoscopic Ultrasound-guided cholangiopancreatography and rendezvous techniques. Digestiv and Liver Disease 2010; 42. 419-424. 35. Wright ER, Bakis G, Srinivasan R, et al: Intraprocedural Tissue Diagnosis During ERCP Employing a New Cytology Preparation of Forceps Biopsy (Smash Protocol). Am J Gastroenterol. 2010 Nov. 36. Okazaki K, et al: Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol 2010; 45:249-265. 37. Sobin LH, Wittekind C, (eds.): International Union Against Cancer. tnm Classification of Malignant Tumours, 6 th edn. New York: Wiley, 2002.
75
38. Chakraborty S, et al: Current status of molecular markers for early detection of sporadic pancreatic cancer. Biochemica et Biophysica Acta, 2010. 39. Jamieson NB, Foulis AK, Oien KA, et al: Positive mobilization margins alone do not onfluence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2010; 251:1003-10. 40. Wente MN, Shrikhande SV, Müller MW, Diener MK, Seiler CM, Friess H, Büchler MW: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2007; 193: 171-183. 41. Harsányi László: Sebészi ellátást igénylő pancreasbetegek gondozása. In.: Gastroenterológiai Sebészet, szerk.: Kiss János. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2002. 810-2. 42. Budai Erika: A chronicus pancreatogen fájdalom kezelése. In.: Gastroenterológiai Sebészet, szerk.: Kiss János. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2002. 813-8. 43. Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)- an International Study Group of Pancreatic Surgery definition (ISGPS). Surgery 2007;142:20-5. 44. Vernadakis S, Chritodoulou E, Treckmann J, Saner F, Paul A, Mathe Z: Pseudoaneurysmal rupture of the common hepatic artery into the biliodigestive anastomosis. A rare cause of gastrointestinal bleeding. JOP. J Pancreas (Online) 2009; 10:441-444. 45. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2007;142:761-8. 46. Fischer CP, Hong JC. Method of pyloric reconstruction and impact upon delayed gastric emptying and hospital stay after pylorus-reserving pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2006;10:215-9. 47. Kim DK, Hindenburg AA, Sharma SK, et al. Is pylorospasm a cause of delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy? Ann Surg Oncol 2005;12:222-7. 48. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8-13. 49. J.P. Neoptolemos, D.D. Stocken, C. Bassi, P. Ghaneh, D. Cunningham, D.
76
Goldstein, R. Padbury, M.J. Moore, S. Gallinger, Ch. Mariette, M.N. Wente, J.R. Izbicki, H. Friess, M.M. Lerch, C. Dervenis, A. Oláh, G. Butturini, R. Doi, P.A. Lind, D. Smith, J.W. Valle, D.H. Palmer, J.A. Buckels, J. Thompson, C.J. McKay, C.L. Rawcliffe, M.W. Büchler, for the members of the ESPAC: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic resection. A randomized controlled trial. JAMA 304: 1073-1081, 2010. 50. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al: Number of metastatic lymph nodes, but not lymph node ratio, is an independent prognostic factor after resection of pancreatic carcinoma. J Am Coll Surg. 2010 Aug; 211(2):196-204. 51. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al: Prognostic impact of para-aortic lymph node metastasis in pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Surg. 2010 Aug; 34(8):1900-7. 52. Hess V, Glimelius B, Grawe P, et al: CA 19-9 tumour-marker response to chemotherapy in patients with advanced pancreatic cancer enrolled in a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2008 Feb; 9(2):132-8. 53. Berger AC, Garcia M Jr, Hoffman JP, et al: Postresection CA 19-9 predicts overall survival in patients with pancreatic cancer treated with adjuvant chemoradiation: a prospective validation by RTOG 9704. J Clin Oncol. 2008 Dec 20; 26 (36): 5918-22. 54. Cunningham D, Chau I, Stocken DD, et al: Phase III randomized comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capectitabine in patients with advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2009 Nov. 20; 27(33):5513-8. 55. Heinemann V, Labianca R, Hinke A, Louvet C.: Increased survival using platinum analog combined gemcitabine as compared to single-agent gemcitabine in advanced pancreatic cancer: pooled analysis of two randomized trials, the GERCOR/GISCAD intergroup study and a German multicenter study. Ann Oncol. 2007 Oct; 18(10):1652-9. 56. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al: Randomized phase III trial comparing FOLFIRINOX (F: 5FU/leucovorin (LV), irinotecan (I), and oxaliplatin (O)) versus gemcitabine (G) as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma (MPA): Preplanned interim analysis results of the PRODIGE 4/ACCORD 11 trial. J Clin Oncol. 2010; Vol: 27 No: 15S Abstr. 4010. 57. Sultana A, Smith CT, Cunningham D, et al: Meta-analyses of chemotherapy
77
for locally advanced and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2007 Jun 20; 25(18):2607-15. 58. Riess H, Pelzer U, OpitzB, et al: A prospectiv randomized trial of simultaneous pancreatic cancer treatment with enoxaparin and chemotherapy: Final results of the CONKO-004 trial. J. Clin Oncol 2010; Vol: 27 No: 15S Abstr.: 4033. 59. Katopodis O, Polyzos A, Kentepozidis N, et al: Second-line chemotherapy with Capecitabine (Xeloda) and Docetaxel (Taxotere) in previously treated, unresectable adenocarcinoma of pancreas: the final results of a phase II trial. Cancer Chemother Pharmacol. 2010 Apr 29. 60. Yoo C, Hwang JY, Kim JE, et al: A randomised phase II study of modified FOLFIRI.3 vs. modified FOLOFOX as second-line therapy in patients with gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. Br J Cancer. 2009 Nov 17; 101(10): 1658-63. 61. Xiong HQ, Varadhachary GR, Blais JC, et al: Phase II trial of oxaliplatin plus capecitabine (XELOX) as second-line therapy for patients with advanced pancreatic cancer. Cancer. 2008 Oct 15; 113(8):2046-52. 62. McDade TP, Hill JS, Simons JP, et al: A national propensity-adjusted analysis of adjuvant radiotherapy in the treatment of resected pancreatic adenocarcinoma. Cancer. 2010 Jul 1; 116(13):3257-66. 63. Hsu CC, Herman JM, Corsini MM, et al: Adjuvant chemoradiation for pancreatic adenocarcinoma: the Johns Hopkins Hospital-Mayo Clinic collaborative study. Ann Surg Oncol. 2010 Apr;17(4):981-90. 64. Van Laethem JL, Hammel P, Mornex F, et al: Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer: a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase II study. J Clin Oncol. 2010 Oct 10; 28(29):4450-6. 65. Merchant NB, Rymer J, Koehler EA, et al: Adjuvant chemoradiation therapy for pancreatic adenocarcinoma: who really benefits? J. Am Coll Surg. 2009 May; 208(5):829-38. 66. Huguet F, Girard N, Guerche CS, Hennequin C, Mornex F, Azria D.: Chemoradiotherapy in the management of locally advanced pancreatic carcinoma: a qualitative systemic review. J Clin Oncol. 2009 May 1; 27(13):2269-77.
78
67. Saleem A, Jackson A, Mukherjee S, et al: Radiotherapy int the management of unresectable locally advanced pancreatic cancer: a survey of the current UK practice of clinical oncologists. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010 May; 22(4):25760. 68. Boeck S, Bruns CJ, Sargent M, et al: Current oncological treatment of patients with pancreatic cancer in Germany: results from a national survey on behalf of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie and the Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie of the Germany Cancer Society. Oncology. 2009; 77(1):40-8. 69. Tinkl D, Grabenbauer GG, Golcher H, et al.: Downstaging of pancreatic carcinoma after neoadjuvant chemoradiation. Strahlenther Onkol. 2009 Sep; 185(9):557-66. 70. A pancreas intraepithelialis neoplasiája-fel tudjuk-e ismerni a korai pancreasrákot ? Haugh B. Histopathology 2010; 57:503-514. 71. Chakhachiro ZI, Zaatari G.: Solid-pseudopapillary neoplasm – A pancreatic enigma. Arch Pathol Lab Med 2009; 133:1989-1993. 72. Stelow EB, et al. : Pancreatic acinar cell carcinoma with prominent ductal differentiation: mixed acinar-ductal carcinoma and mixed acinar-endocrin-ductal carcinoma. Am J Surg Pathol 2010; 34:510-518. 73. Balázs György: Endocrin hasnyálmirigy-daganatok. In.: Sebészet, szerk.: Gaál Csaba. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999. 694-8. 74. Büchler M, Friess H, Klempa I, Hermanek P, Sulkowski U, Becker H, Schafmayer A, Baca I, Lorenz D, Meister R, Kremer B, Wagner P, Witte J, Zurmayer EL, Saeger HD, Rieck B, Dollinger P, Glaser K, Teichmann R, Konradt J, Gaus W, Dennler HJ, Welzel D, Beger HG: Role of octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection. Am J Surg 1992; 163: 125-130. 75. Kelemen D, Horváth ÖP: Experiences with single-layer biliodigestive anastomosis. Hepatogastroenterology 2005; 52: 683-685. 76. Hartel M, Wente MN, Hinz U, Kleeff J, Wagner M, Müller MW, Friess H, Büchler MW: Effect of antecolic reconstruction on delayed gastric emptying after the pylorus-preserving Whipple procedure. Arch Surg 2005; 140: 1094-1099. 77. Kelemen D., Papp R., Baracs J., Káposztás Zs., Y. Al-Farhat, Horváth Ö.P.:
79
Pancreas- és periampullaris tumorok kezelése az elmúlt 10 évben klinikánkon. Magy. Seb. 62: 287-292, 2009. 78. Heinecke J.-M., Büchler M.W., Laffer U.T: Bilio-Digestive Double Bypass for Nonresectable Pancreatic Cancer. Dig Surg 2002;19:165-167. 79. R. Papp, Ö. P. Horváth, D. Kelemen: Rupture of pseudoaneurysm into hepaticojejunal anastomosis: Report of three cases. Accepted for publication in Hepato-Gastroenterology at June 15, 2011. 80. R. Papp, L. Cseke, Ö. P. Horváth, D. Kelemen: Middle segmental pancreatic resection – a single center experience. Hepato-Gastroenterology 58: 612-615, 2011. 81. Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Büchler MW, Seiler CM: A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007; 245: 187-200. 82. Halloran CM, Ghaneh P, Bossonet C, Hartley M, Sutton R, Neoptolemos J: Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 2002; 19: 138-146. 83. Büchler MW, Wagner M, Schmied BM, Uhl W, Friess H, Z’graggen K: Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138: 1310-1314. 84. Kelemen D, Káposztás Zs, Horváth ÖP: A modified technique of pancreatojejunostomy. Hepatogastroenterology 2008; 55: 722-724. 85. Michalski CW, Weitz J, Büchler MW: Surgery insight: surgical management of pancreatic cancer. Nature Clinical Practice 2007; 4: 526-535. 86. Van Heek NT, De Castro SMM, van Eijck CH, van Geenen RCI, Hesselink EJ, Breslau PJ, Khe Tran TC, Kazemier G, Visser MRM, Busch ORC, Obertop H, Gouma DJ: The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg 2003; 238: 894-902. 87. Notch and Kras reprogram pancreatic acinar cells to ductal intraepithelial neoplasia Jean-Paul De La O, et al. PNAS 2008; 105:18907-18912. 88. Tada M, Omata M, Kawai S, et al: Detection of ras gene mutations in pancreatic juice and peripheral blood of patients with pancreatic adenocarcinoma. Cancer Res 1993; 53:2472-74.
80
89. Castells A, Puig P, Mora J, et al: K-ras mutations in DNA extracted from the plasma of patients with pancreatic carcinoma: diagnostic utility and prognostic significance. J Clin Oncol 1999; 17:578-4. 90. Theodor L, Melzer E, Sologov M, et al: Detection of pancreatic carcinoma – diagnostic value of K-ras mutations in circulating DNA from serum. Dig Dis Sci 1999; 44:2014-2019. 91. Mulcahy H, Lyautey J, Lederrey C, et al: A prospective study of K-ras mutations in the plasma of pancreatic cancer patients. Clin Cancer Res 1998; 4:271-5. 92. Sorensen GD: Detection of mutated KRAS2 sequences as tumor markers ion plasma/serum of patients with gastrointestinal cancer. Clin Cancer Res 2000; 6:2129-2137. 93. Uemura T, Hibi K, Kaneko T, et al: Detection of K-ras mutations in the plasma DNA of pancreatic cancer patients. J Gastroenterol 2004; 39:56-60. 94. Marchese R, Muleti A, Pasqualetti P, et al: Low correspondence between KJ-ras mutations in pancreatic cancer tissue and detection of K-ras mutations in circulating DNA. Pancreas 2006; 32:171-7. 95. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF: A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleate cells. Nucleic Acid Res 1988; 16:1215. 96. Sato T, Tanigami A, Yamakawa K, et al: Allelotype of breast cancer: cumulative allele losses promote tumor progression in primary breast cancer. Cancer Res 1990; 50:7184-9. 97. Chomczynski P, Sacchi N: Single-step method of RNA isolation by acid guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform extraction. Anal Biochem 1987; 162:156-9. 98. Lin Y, Tamakoshi A, Kawamura T, et al: An epidemiological overview of environmental and genetic risk factors of pancreatic cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2001; 2:271-80. 99. Li J, Zhu JJ, Hassam MA, et al: K-ras mutation and p16 and preproenkephalin promoter hypermethylation in plasma DNA of pancreatic cancer patients: in relation to cigarette smoking. Pancreas 2007; 34:55-62. 100. Lee, Y., Kim, M., Han, J., Yeom, K.H., Lee, S., Baek, S.H. and Kim, V.N. (2004) MicroRNA genes are transcribed by RNA polymerase II. Embo J 23(20), 4051-60. 101. Kurihara, Y. and Watanabe, Y. (2004) Arabidopsis micro-RNA biogenesis
81
Through Dicer-like 1 protein functions. Proc Natl Acad Sci U S A 101(34), 12753-8. 102. Park, M.Y., Wu, G., Gonzalez-Sulser, A., Vaucheret, H. and Poethig, R.S. (2005) Nuclear processing and export of microRNAs in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A 102(10), 3691-6. 103. Han, M.H., Goud, S., Song, L. and Fedoroff, N. (2004) The Arabidopsis doublestanded RNA-binding protein HYL 1 plays a role in microRNA-mediated gene regulation. Proc Natl Acad Sci U S A 101(4), 1093-8. 104. Lund, E., Guttinger, S., Calado, A., Dahlberg, J.E. and Kutay, U. (2004) Nuclear export of microRNA precursors. Science 303(5654), 95-8. 105. Lee, R.C., Feinbaum, R. L. and Ambros, V. (1993) The C. elegans heterochronic gene lin-4 encodes small RNAs with antisense complemantarity to lin-14 Cell 75(5), 843-54. 106. Reinhart, B.J., Slack, F.J., Basson, M., Pasquinelli, A.E., Bettinger, J.C., Rougvie, A.E., Horvitz, H.R. and Ruvkun, G. (2000) The 21-nucleotide let-7 regulates developmental timing is Caenorhabditis elegans. Nature 403 (6772), 901-6. 107. Griffith-Jones, S., Grock, R.J., van Dongen, S., Bateman, A. and Enright, A.J. (2006) miRBase: microRNA sequences, targets and gene nomenclature. Nucleic Acids Res 34(Databaes issue) D140-4. 108. Lewis, B.P., Burge, C.B. and Bartel, D.P. (2005) Conserved seed pairing, often flanked by adenosines, indicates that thousands of human genes are microRNA targets. Cell 120(1), 15-20. 109. Lim, L.P., Glasner, M.E., Yekta, S., Burge, C.B. and Bartel, D.P. (2003) Vertebrate micro RNA genes. Science 299(5612), 1540. 110. Tömböl Zs., Szabó P., Rácz K. és mtsai: A mikro-RNS-ek jelentősége daganatos betegségekben. Orv. Hetil., 2007, 148, 1135-1141. 111. Molnár V., Bakos B., Hegyei H. és mtsai: Nem kódoló genom és mikro-RNS-ek: új fejezet a genetika történetében. LAM, 2008, 18, 591-597. 112. Gőcze K., Gombos K., Pajkos Gábor és mtsai: Mikro-RNS-ek jelentősége a molekuláris epidemiológiában. Orv. Hetil, 2011, 152, 633-641. 113. Hunter, M. P., Ismail, N., Zhang, X. et al: Detection of micro RNA expression in human peripheral blood microvesicles. PLoS ONE, 2008, 3, e3694.
82
114. Valadi, H., Ekstrom, K., Bossios, A. et al: Exosome-mediated transfer of mRNAs and microRNAs is a novel mechanism of genetic exchange between cells Nat.Cell. Biol., 2007, 9, 654-659. 115. Zen, K. Zhang, C. Y.: Circulating microRNAs: a novel class of biomarkers to diagnose and monitor human cancers. Med. Res. Rev., 2010. nov 9. Epub ahead of print. 116. Kosaka, N., Iguchi, H., Yoshioka, Y. et al: Secretory mechanisms and intracellular transfer of microRNAs in living cells. J. Biol. Chem., 2010, 285, 17442-17452. 117. Taylor, D. D., Gercel-Taylor, C.: MicroRNA signatures of tumorderived exosomes as diagnostic biomarkers of ovarian cancer. Gynecol. Oncol., 2008, 110, 13-21. 118. Brase, J.C., Wuttig, D., Kurner, R. et al: Serum microRNAs as non-invasive biomarkers for cancer. Mol. Cancer, 2010, 9, 306. 119. Ji, X., Takahashi, R., Hiura, Y. et al: Plasma miR-208 as a biomarker of myocardial injury. Clin. Chem., 2009, 55, 1944-1949. 120. Adachi, T., Nakanishi, M., Otsuka, Y. et al: Plasma microRNA 499 as a biomarker of acute myocardial Infarction. Clin. Chem., 2010, 56, 1183-1185. 121. Wang, J. F., Yu, M. L., Yu, G. et al: Serum miR146a and miR-223 as a potential new biomarkers for sepsis. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2010, 394, 184-188. 122. Lawrie, C. H., Gal, S., Dunlop, H. M. et al: Detection of elevated levels of tumour-associated microRNAs in serum of patients with diffuse large B-cell lymphoma. Br. J. Haematol., 2008, 141, 672-675. 123. Ng, E. K., Chong, W. W., Jin, H. et al: Differential expression of microRNAs in plasma of patients with colorectal cancer: a potential marker for colorectal cancer screening. Gut, 2009, 58, 1375-1381. 124. Wang, J., Chen, J., Chang, P. et al: MicroRNAs in plasma of pancreatic ductal adenocarcinoma patients as novel blood-based biomarkers of dissease. Cancer Prev. Res. (Phil Pa), 2009, 2, 807-813. 125. Yu S, Lu Z, Liu C, et al.: miRNA-96 suppresses KRAS and functions as a tumor suppressor gene in pancreatic cancer. Cancer Res 2010; 70:6015-25. 126. Szafranska-Schwarzbach AE, Adai AT Lee LS, Conwell DL, Andruss BF:
83
Development of a miRNA-based diagnostic assay for pancreatic ductal Adenocarcinoma. Expert Rev Mol Diagn 11(3):249-257, 2011. 127. Hamada S, Shimosegawa T: Biomarkers of pancreatic cancer. Pancreatology 11 (Suppl 2): 14-19, 2011. 128. Bloomston M, Frankel WL, Petrocca F, Volinia S, Alder H, Hagan JP, Liu CG, Bhatt D, Taccioli C, Croce CM: MicroRNA expression patterns to differentiate Pancreatic Adenocarcinoma from normal pancreas and chronic pancreatitis. Jama 297(17): 1901-1908, 2007.
84
9. Közlemények és előadások jegyzéke
9.1. A dolgozat témájához kapcsolódó közlemények jegyzéke
1. Kelemen Dezső, Papp Róbert, Baracs József, Káposztás Zsolt, Yousuf Al-Farhat, Horváth Örs Péter: Pancreas- és periampullaris tumorok kezelése az elmúlt 10 évben klinikánkon. Magyar Sebészet 62(5): 287-292, 2009. 2. Nádasi Edit, Varjas Tímea, Prantner Ida, Sándor János, Ghodratollah Nowrasteh, Papp Róbert, Ember István, Kelemen Dezső: K-ras mutációk hasnyálmirigy daganatos betegek daganatszövet- és perifériás vérmintáiban. Laboratóriumi medicina 34: 67-72, 2009. 3. R. Papp, L. Cseke, Ö. P. Horváth, D. Kelemen: Middle segmental pancreatic resection – a single center experience. Hepato-Gastroenterology 58: 612-615, 2011. Impact factor: 0,677 4. R. Papp, Ö. P. Horváth, D. Kelemen: Rupture of pseudoaneurysm into hepaticojejunal anastomosis: Report of three cases. Accepted for publication in Hepato-Gastroenterology at June 15, 2011. Impact factor: 0,677 5. E. Nádasi, T. Varjas, I. Prantner, R. Papp, G. Nowrasteh, I. Ember, D. Kelemen: K-ras Mutations in Tumor Specimens and Peripheral Blood Samples of Hungarian Patients with Pancreatic Adenocarcinoma. Accpeted for publication in European Journal of Oncology at August 5, 2011. Impact factor: 0,697 6. Róbert Papp, József Baracs, András Papp, Tamás Tornóczki, Áron Vince, Örs Péter Horváth, Dezső Kelemen: Ganglioneuroma in the papillla of Vater and neurofibromatosis type 1: Report of a case and review of the literature. Accepted for publication in Surgery Today at October 24, 2011. Impact factor: 1,057
A dolgozat témájához kapcsolódó közlemények összesített impact factora: 3,108 9.2. A dolgozat témájához kapcsolódó előadások jegyzéke 85
1. Kelemen D., Baracs J., Papp R., Káposztás Zs., Y. Al-Farhat, Horváth Ö. P: Pancreas és periampullaris tumorok kezelése klinikánkon az elmúlt 10 évben. Magyar Sebész Társaság 59. Kongresszusa, Debrecen, 2008. jún. 18-20. 2. Papp R., Kelemen D., Cseke L., Horváth Ö. P.: A pancreas szegmentális resectiójával
szerzett
tapasztalatainkról.
Magyar
Sebész
Társaság
60.
Kongresszusa, Siófok, 2010. szept. 8-11. 3. D. Kelemen, R. Papp, J. Baracs, Zs. Gombai, Y. Al-Farhat, Ö. P. Horváth: Radical surgery for pancreatic and periampullary malignancies. 4th Central European Congress of Surgery, Budapest, 2011. ápr. 28-30. 4. Papp R., Baracs J., Gombai Zs., Al-Farhat Y., Horváth Ö. P., Kelemen D.: Pancreas és periampullaris malignus tumorok radikális sebészi kezelése. Magyar Gastroenterológiai Társaság 53. Kongresszusa, Tihany, 2011. jún. 4-7.
9.3. Idézhető abstractok jegyzéke
1. Baracs József, Papp Róbert, Kelemen Dezső, Yousuf Al-Farhat, Horváth Örs Péter: Pancreas- és periampullaris tumorok kezelése klinikánkon az elmúlt 10 évben. Magyar Sebészet 61: Suppl., p.147, 2008. 2. Papp Róbert, Kelemen Dezső, Cseke László, Horváth Örs Péter: A pancreas szegmentális resectiójával szerzett tapasztalatainkról. Magyar Sebészet 63: Suppl., p.196, 2010.
9.4. A dolgozat témájához nem kapcsolódó közlemények jegyzéke
1. Papp R., Wéber Gy.: Femoropoplitealis áthidalás PTFE-grafttal - perigraft reakció huszonhat évvel a beültetés után. Érbetegségek, XIII. évfolyam 4. szám, 2006/4, 135-38. 2. Kelemen Dezső, Papp Róbert, Horváth Örs Péter: Új típusú, retrográd dissectio pancreatoduodenectomia során – korai tapasztalataink. Magyar Sebészet 64(4): 189-192, 2011. 86
3. Rita Benkő, László Illényi, Dezső Kelemen, Róbert Papp, András Papp, Loránd Barthó: Use and limitations of three TRPV-1 receptor antagonists on smooth muscles of animals and man: a vote for BCTC. Accepted for publication in Eur J Pharmacol at October 3, 2011. Impact factor: 2,737
A dolgozat témájához kapcsolódó és nem kapcsolódó közlemények összesített impact factora: 5.845
Köszönetnyilvánítás
87
Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Horváth Örs Péter professzor úrnak, aki a szakmai – és tudományos munkámban támogatott, az értekezés elkészítéséhez értékes tanácsokkal ellátott, Dr. Kelemen Dezső docens úrnak, témavezetőmnek, akinek támogatásával kezdhettem el a pancreas sebészetével foglalkozni, aki erre méltónak tartott, türelmesen oktatott és tudományos munkámat irányította, mindvégig segítette, figyelemmel kísérte, Dr. Mangel László docens úrnak, aki a pancreas műtéten átesett betegek oncológai kezelésének kiértékelését lehetővé tette, Dr. Al-Farhat Yousuf főorvos úrnak, aki az oncológai eredmények kiértékelésében nagy segítséget nyújtott, Dr. Ember István professzor úrnak, aki a K-ras és a micro-RNS vizsgálatokat a Pécsi Tudományegyetem Orvosi Népegészségtani Intézetében lehetővé tette. Dr.
Nádasi
Editnek,
a
K-ras
mutatiók
genetikai
vizsgálatában
nyújtott
együttműködéséért, Dr. Gombos Katalin egyetemi tanársegédnek, aki a micro-RNS vizsgálatok elvégzését segítette, Dr. Farkas Nelli egyetemi adjunktusnak, aki a Pécsi Tudományegyetem Bioanalitikai Intézetében
a
sebészi
kezelés
eredményeinek
statisztikai
fedolgozásában nyújtott segítséget, Gombai Zsófia orvostanhallgatónak, aki az oncológiai kezelésben részesült betegek adatgyűjtésében segédkezett, minden munkatársamnak, akiktől tanulhattam és akik bármilyen módon segítettek eddigi munkámban. Hálával tartozom szüleimnek, akik életem minden fontos lépésénél segítettek, támogattak, külön kiemelve édesapámat, Dr. Papp Ferencet, akivel még együtt dolgozhattam, és akitől rengeteget tanulhattam.
88
