II. számú melléklet
Iktatószám:
/2009. (hivatal tölti ki)
Pályázati formanyomtatvány
Szeged Megyei Jogú Város a vállalkozói foglalkoztatás bõvítését és munkahelyek megtartását szolgáló keret pályázatához 2009. április
I. A pályázó adatai (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, alapító okirat/ éves beszámoló, EVA/SZJA – bevallásban szereplõ adatok alapján)
1. A pályázó teljes neve: 2. Gazdálkodási forma: 3. Adószám (8-1-2 karakter): 4. Statisztikai számjele: 5. Társadalombiztosítási törzsszáma: 6. A számlavezetõ pénzintézet neve: 7. Bankszámlaszáma: 8. Cégbírósági bejegyzés/bírósági nyilvántartásba vétel 8.1. száma: 8.2. ideje: 9. Alapítás idõpontja (alapító okirat kelte): 10. Fõtevékenység TEÁOR száma és megnevezése (a cégkivonatban szereplõ): 10.1.1. TEÁOR ’03: 10.1.2. TEÁOR ’07: 10.1.3. TEÁOR '08: Amennyiben a cégkivonatban még nem szerepel, úgy a TEÁOR 2008 szerinti: 10.1.4. TEÁOR '08 11. A pályázó székhelye: Megye: Címe:
12. A pályázó postacíme (kötelezõ a kitöltése) Megye: Címe: E-mail:
13. A pályázó hivatalos képviselõjének/képviselõinek (vezetõje, aláírója) adatai Név: Beosztás:
2
Telefonszám:
Vezetékes: Mobil:
Fax: E-mail: Név: Beosztás: Telefonszám:
Vezetékes: Mobil:
Fax: E-mail:
14. Kapcsolattartó személy (amennyiben nem azonos a cég képviselõjével) adatai Név: Beosztás: Telefonszám
Vezetékes: Mobil:
Fax: E-mail:
15. A pályázatkészítõ adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külsõ céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám:
Vezetékes: Mobil:
Fax szám: E-mail:
3
II. A pályázó bemutatása: 1. A jelenlegi helyzet bemutatása: (Röviden ismertesse a vállalkozás történetét. Mutassa be a cég termékeit, szolgáltatásait/ tevékenységi körét, és céljait! A gazdálkodásra jellemzõ fõbb mutatószámait. Maximum 2000 karakterben.)
2. Valamennyi telephelyének felsorolása, elhelyezkedése, profilja:
III. Gazdálkodási adatok:
e Ft-ban
Megnevezés
2008. évi adatok
Saját tõke * Tárgyi eszközök Eszközök összesen Értékesítés nettó árbevétele ebbõl export árbevétel: Üzemi tevékenység eredménye Pénzügyi mûveletek eredménye Mérleg szerinti eredmény ** Külföldi tõke aránya (%)
4
2009. évi adatok***
* Egyéni vállalkozó esetén a vállalkozás vagyona ( árukészlet + tárgyi eszközök leltár szerinti értéke ) ** Egyéni vállalkozó esetén az adóbevallás adatai szerinti jövedelem. *** Társas vállalkozások esetén várható adatok
IV. Foglalkoztatási adatok A létszám összetételének alakulása a támogatásban érintett telephelyén Diplomások, szakmunkások, betanított munkások és segédmunkások száma a foglalkoztatottak között:
Fizikai és szellemi munkakörök száma, megnevezése:
A megõrzendõ munkahely(ek) leírása, a megõrzendõ munkakör(ök) leírása, havi bruttó bére a megõrzendõ munkakörhöz tartozó foglalkoztatottnak. A munkahely megõrzésének indoklása. A leírás munkakörönként és személyenként részletezendõ! (Ezt akkor töltse ki, ha munkahely-megtartási célú támogatásra pályázik)
A foglalkoztatás bõvítésével létrejövõ új munkahely(ek) leírása, munkakör(ök) leírása. A tervezett havi bruttó munkabére a bõvítéssel létrejövõ munkakörb(ök)en a foglalkoztatottnak. A leírás munkakörönként és személyenként részletezendõ! A munkahely létrehozásának rövid indoklása, a pályázati idõszakalatti fenntarthatóságának bemutatása: (Ezt akkor töltse ki, ha foglakoztatás bõvítéshez igényel támogatást)
5
V. Létszám adatok 2008. év
fõ Jelenlegi
Foglalkoztatottak átlagos statisztikai létszáma 2008. évben
A pályázó vállalkozás, Szeged Megyei Jogú Város közigazgatási területén található székhelye és valamennyi telephelyén a pályázat benyújtásának (2009.. év....................hó ….....) napján meglévõ legalább 6 órában foglalkoztatottak létszáma: Székhely: (cím)…………………………………………….. A pályázat benyújtásának napján: ...........…. fõ, A tervezett munkahelymegtartás idõszaka alatt: …................ fõ vagy a A tervezett létszám bõvítés megvalósulása után:. .................... fõ Telephely1: (cím)……………………………………………. A pályázat meghirdetésének napján: ...........…. fõ, A tervezett munkahelymegtartás idõszaka alatt: …................ fõ vagy a A tervezett létszám bõvítés megvalósulása után:. .................... fõ (a telephelyek száma szerint bõvíthetõ) A támogatással érintett, a tervezett létszám bõvítés megvalósulása után alkalmazásra kerülõ teljes munkaidõs munkavállaló, korábban (a helyes válasz aláhúzandó) Álláskeresõ Tartósan álláskeresõ Pályakezdõ Roma munkavállaló Megváltozott munkaképességû A támogatással érintett, tervezett létszám megtartás vagy bõvítés megvalósulása után a legalább napi 6 órában foglalkoztatott alkalmazottak munkáltatót terhelõ bér és közterhei havonta és személyenként: Munkakör megnevezése: …................................................. Havi bruttó bér:………………………………….. Ft Havi bruttó bért terhelõ járulékok Egészségbiztosítási járulék:…………….…...........Ft Nyugdíjjárulék. …..................................................Ft Munkaadói járulék:.................................................Ft Tételes EHO ….......................................................Ft Igényelt támogatási idõszak: 2009. …............ hó …. nap – 2009. …...........hó ….......nap (de legfeljebb 2009 december 31. és maximum 6 hónap)
6
(Ahány támogatással érintett foglalkoztatott lenne, annyiszor kell munkakör megnevezéssel a fentieket megadni) A személyenként és havonta megadott bér és járulékadatok összesítése a támogatási idõszakra (értelemszerûen az elsõ és utolsó idõszak megjelölésével Az idõszakra esõ Bruttó bér:…………………………….… Ft Az idõszakra esõ bruttó bért terhelõ járulékok Egészségbiztosítási járulék:…………….…...........Ft Nyugdíjjárulék. …..................................................Ft Munkaadói járulék:.................................................Ft Tételes EHO ….......................................................Ft Igényelt támogatási idõszak (összesített): 2009. …............ hó …. nap – 2009. …...........hó ….......nap (de legfeljebb 2009 december 31. és maximum 6 hónap)
Az igényelt támogatási összeg az adott idõszakra (maximum az adott idõszak munkáltató által megfizetett járulékainak 75%-a, maximum személyenként 400.000 Ft): ……………………….. Ft A foglalkoztatási kötelezettségvállalás figyelembevételével):
idõtartama
(továbbfoglalkoztatási
idõ
Kezdete: ..…... év …….hó ….. nap Vége:
.....… év ….....hó …..nap
Kelt: …………………………….
PH
….………………………….
Nyilatkozatok 1. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körûek, valódiak és hitelesek. 2. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy állami-, illetve önkormányzati adóhatóság, illetékhivatal (a továbbiakban együtt: adóhatóság) hatáskörébe tartozó, lejárt köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom nincs.
7
3. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a székhely, valamint a pályázat megvalósításának helye szerint illetékes állami-, önkormányzati adóhatóság, illetékhivatal (a továbbiakban együtt: adóhatóság) hatáskörébe tartozó, lejárt köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom/tartozásaim van/vannak, amely/amelyek a(z) ………………………………………………………...(illetékes adóhatóság/ok megnevezése) felé áll/állnak fenn …………….. forint összegben, és erre/ezekre a(z) …………………. számú határozattal/határozatokkal fizetési könnyítést (részletfizetés, fizetési halasztás) kaptam. (Nemleges válasz esetén a szöveg áthúzandó! A fizetési halasztást biztosító határozatról a másolat melléklendõ!) 4. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a. az államháztartás alrendszereibõl folyósított támogatásból eredõ lejárt és ki nem egyenlített tartozásom nincs, b. a pályázat benyújtásának idõpontjában nem folyik a pályázatban szereplõ vállalkozásom ellen csõd-, felszámolási vagy végelszámolási eljárás, továbbá amennyiben ilyen eljárás indul vállalkozásom ellen a pályázat elbírálásáig, illetve a hatósági szerzõdés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, c. Megfelelek az Áht. 15. § (7) bekezdésben meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok feltételeinek. 5. Nyilatkozom, hogy a. a vállalkozásom székhelye és/vagy telephelye Szeged Megyei Jogú Város közigazgatási határán belül van bejegyezve, és azt a támogatás megítélése után, a továbbfoglalkoztatási idõszakot is tartalmazó foglalkoztatási kötelezettségvállalás idõtartamának végéig nem szüntetem meg és nem helyezem át más településre, b. a kérelemben meghatározott foglalkoztatott létszámom a támogatott idõszak végéig megtartom
Kelt: …………………………….
PH
8
….…………………………. a kérelmezõ cégszerû aláírása
FELHATALMAZÁS azonnali beszedési megbízás alkalmazására a …………………………. pályázati azonosítójú támogatási szerzõdéshez
Alulírott a(z) …………………………...…………………………………………………… (Kedvezményezett neve) (székhelye: ……………………………………………………….……., adószáma:…………………………….; képviseli: ……………..………………….……………………………………………………………..) az alábbi pénzintézetnél vezetett számlára/számlákra vonatkozóan ezennel felhatalmazom a Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzatát, hogy a ................................................... (pályázati azonosító) számú kötelezettségvállalás dokumentuma szerint a részemre nyújtott önkormányzati támogatás igénybevételének feltételéül vállalt kötelezettségem megszegése vagy nem teljesítése miatt visszavont támogatás és kamatai megfizetésére irányuló követelést a …................................................................................számú számla javára „azonnali beszedési megbízás” alkalmazásával érvényesítse. A felhatalm azás visszavonásig érvényes és csak a jogosu lt Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat írásbeli hozzájárulásával vonható vissza. A fedezethiány miatt nem teljesíthetõ fizetési megbízás sorba állításának idõtartama 35 nap. Pénzintézet : ………………………………………………………………………. Számlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ Számlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ Számlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ Kelt: ......................................, 2009 ........................... hó ....... nap
............................................................... Kötelezett számlatulajdonos
Záradék: Kijelentjük, hogy a felhatalmazó levél aláírása az általunk nyilvántartott formában és módon történt, amelyért felelõsséget vállalunk. A fenti felhatalmazó levelet, mint a kedvezményezett számlavezetõ pénzintézete, nyilvántartásba vettük. Kelt: ......................................, 2009. ........................... hó ....... nap
................................................... (pénzintézet)
9
