A pályázó neve: A pályázó címe:
A pályázat sorszáma: A pályázat beérkezésének id pontja:
PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY (ADATLAPOK) Lakossági megújuló energiafelhasználást eredményez beruházások támogatásához
Pályázat kódszáma: SZSZM-EP-2010-4
A pályázati csomag kötelez tartalma 1. sz. adatlap: A pályázó általános adatai 2. sz. adatlap: A beruházás pénzügyi adatai 3. sz. adatlap: M szaki adatlap A csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata A pályázatot 2, egymástól külön rendezett példányban (1 „E” bet vel megjelölt eredeti és 1 „M” bet vel jelölt másolat példány– ahol a másolati példány is tartalmazza az összes szükséges mellékletet) lef zve, egy borítékban, ajánlott küldeményként, postai úton kell benyújtani a
Polgármesteri Hivatal 2310 Szigetszentmiklós Kossuth Lajos utca 2.
címre A borítékra kérjük ráírni az „ENERGIATAKARÉKOS PÁLYÁZAT” megjelölést, valamint a beadott pályázat kódszámát is.
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 1. sz. adatlap
A PÁLYÁZÓ ÁLTALÁNOS ADATAI 1.1. A támogatást kér adatai A pályázó nyilatkozik, hogy természetes személy társasház lakásszövetkezet Kérjük a megfelel választ X-el bejelölni. Név: Születési név: Anyja neve:
………………………………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………………….....
Születési hely, id :
……………………………………………………………….
Az pályázó adóazonosító jele: Az pályázó adószáma (csak társasház/lakásszövetkezet esetén): A pályázó lakcíme: Irányítószám:
……………..
Település: Utca: Házszám:
…………………………………………... …………………………………………… …………… Emelet:…....... Ajtó:……. .
Levelezési címe:
Irányítószám: Település:
……………. …………………………………………….
Utca: Házszám:
……………………………………………. …………… Emelet:……... Ajtó:……..
Telefon (amin napközben elérhet ): ……………………………………………. Fax: ……………………………………………. E-mail: ……………………………………………. Statisztikai számjel (csak társasházak/lakásszövetkezetek esetén):……………………………….. Cégjegyzékszám (csak lakásszövetkezetek esetén):……………………………………………….. Ügyintéz (kapcsolattartó) neve:…………………………………………………………………... Elérhet sége:……………………………………………………………………………………….. Társasházak/lakásszövetkezetek esetén a képviseletre jogosult neve, címe, telefonszáma:
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… A támogatást kér bankszámla száma (ahová jóváhagyás esetén a pályázati feltételekben leírtak szerint a támogatási összeg átutalását kéri. Támogatás csak a pályázó saját bankszámlájára folyósítható.) Számlaszám:
-
-
A számlát kezel pénzintézet megnevezése:……………………………………………………………..
2
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 2. sz. adatlap
A BERUHÁZÁS PÉNZÜGYI ADATAI 2.1. A beruházás tervezett pénzügyi forrásai Kérjük az összegeket Ft-ban feltüntetni! Vissza nem térítend támogatás:* Saját forrás: Egyéb nem támogatási forrás:** Egyéb támogatási forrás:*** Összes forrás:
Kért vissza nem térítend támogatás + saját forrás + esetleges egyéb nem támogatási forrás + esetleges egyéb támogatási forrás = összes forrás = beruházási költség = 3.4. Nyílászárók cseréje/nyílászárók utólagos szigetelése táblázat összesen sora * A vissza nem térítend támogatás mértéke a beruházási költség legfeljebb 50%-a, de lakásonként legfeljebb 400.000,-Ft. ** Egyéb nem támogatási forrás megnevezése (pl.: XY bank kölcsöne) **** Egyéb támogatási forrás. Ha a pályázó más támogatást is igénybe vesz, ki kell tölteni az Adatlap a beruházáshoz igénybe vett egyéb támogatásokról cím melléklet vonatkozó pontjait is.
2.2. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem (a megfelel választ jelölje x-szel): ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem:
3
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 2.3. A beruházás tervezett kezdési id pontja: év
hó
nap
A támogatást a pályázat benyújtását megel en megkezdett projektre nem lehet igényelni. (A pályázat benyújtási id pontjának a pályázatot tartalmazó boríték ill. csomag postán történ feladását kell tekinteni.)
2.4. A beruházás befejezésének tervezett id pontja: év
hó
nap
Megjegyzés: A beruházást a támogatási szerz dés hatályba lépését követ egy éven belül meg kell valósítani!
A pályázó a jelen pénzügyi adatlap aláírásával igazolja, hogy a 2.1. pontban megjelölt saját- és egyéb forrásokkal rendelkezik.
4
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 3. sz. adatlap
szaki adatlap 3.1. A beruházás megnevezése
* pl. használati melegvíz készítéshez napkollektor felszerelése
3.2. A beruházás m szaki tartalmának szöveges ismertetése, leírása: ( Milyen célú /f tés, melegvízellátás, mindkett / megújuló energiafelhasználást eredményez megvalósítani?)
beruházást kíván
3.3. A beruházással érintett lakás (ház) adatai: A beruházás helye(i):
Irányítószám: Település: Utca: Házszám:
A beruházással érintett lakások száma: A lakás(ok), ház(ak) építésének éve: Lakott alapterület: tött légtér: Az épület szintjeinek száma Az épületben lév lakások száma:
……………. Helyrajzi szám: …………… ………………………………………………… …………………………………………………. …………… Emelet:……….. Ajtó:……… …………………………………………………. …………………………………………………. …………….. m2 …………….. m3 (= lakott alapterület x belmagasság) ………………… ……………..
Az épület típusa (kérjük a megfelel választ jelölje meg egy x-szel): családi ház
ikerház
sorház, láncház
társasház
Az épület építési módja* (kérjük a megfelel választ jelölje meg egy x-szel): hagyományos iparosított *Iparosított technológiával épült ingatlanokkal jelen konstrukcióban nem lehet pályázni!
5
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 3.4. A f tés illetve melegvíz ellátás beruházás el tti és utáni módjának ismertetése A lakás (ház, épület) f tési módja (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Korszer sítés El tt Után Egyedi f tés (pl. kályha, konvektor, h tárolós villanykályha): Központi f tés lakásonkénti h termel berendezéssel (pl. cirkó, kiskazán): Az egész épületet ellátó központi f tés (pl. tet téri kazán): Távf tés: A lakás (ház, épület) melegvíz ellátási módja (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Korszer sítés El tt Után Egyedi (pl. villanybojler): Központi ellátási rendszerben (központi melegvíz): Távf tés: A felhasznált energiahordozó fajtája (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Korszer sítés El tt Után Földgáz: Villamosenergia: Tüzel olaj: Szilárd energiahordozó (szén, koksz): Tüzifa: PB gáz: Távf tés: Egyéb*: *Kérjük megnevezni (pl. pellet, napenergia, h szivattyúval hasznosított, stb.)
6
PÁLYÁZATI ADATLAP SZSZM-EP-2009-4 3.5. A megújuló energiaforrások hasznosítását lehet vé tev beavatkozások részletes ismertetése (a táblázat b víthet !): Adatok* Megnevezés (pl. napkollektor, h tárolós bojler, faelgázosító kazán)
Mire szolgál a berendezés*
Típus
Teljesítmény (kW/db)
db szám
ÁFA nélküli költség (Ft)
ÁFÁ-val megnövelt költség (Ft)
Egyéb szerelési anyagok: Egyéb (megnevezése): Munkadíj:
Összesen *(pl. f tés, HMV el állítás, villamos energia termelés)
7
PÁLYÁZATI ADATLAP NEP-2008-4 Egyéb, az új berendezések beépítésével és használatával kapcsolatban a bírálók tudomására hozandó adatok, tények:
Megjegyzések: A saját kivitelezésben megvalósuló beruházások munkadíj része nem támogatható! (Saját vagy közös háztartásban él közeli hozzátartozó, ill. élettárs Bt-je, Kft-je által kiállított számla nem fogadható el.) A beruházási költségekben nem vehet k figyelembe az engedélyezéssel kapcsolatos költségek, továbbá olyan költségek, amelyek nem szolgálják az energiahordozó megtakarítást/kiváltást. Nyaraló, hétvégi ház korszer sítése nem támogatható! Amennyiben a pályázó ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezik, úgy az ÁFÁ-val növelt összesen költségének egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. pontja szerinti összes forrással! Az ÁFA visszaigénylési joggal rendelkez pályázók esetében a nettó összes költségnek egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. pontja szerinti összes forrással! Pályázó a pályázati adatlap aláírásával tudomásul veszi, hogy amennyiben a megújuló energiaforrás hasznosítási beruházást az engedélyezettnél rosszabb m szaki paraméterekkel valósítja meg a pályázat kiírójának engedélye nélkül, a vissza nem térítend támogatás visszavonásra kerül.
Pályázó jelen pályázati adatlap aláírásával az 1., 2. és 3. sz adatlapokon szerepl valamennyi nyilatkozatot és kötelezettségvállalást saját magára nézve elfogadja. Kelt: P.H. ……………………………………. a pályázó aláírása
A pályázati adatlap mellékletei: A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata Az egyéb támogatási forrás igénybevétele esetén benyújtandó adatlap
8
PÁLYÁZATI ADATLAP NEP-2008-4 A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók Az adatlapok kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: A pályázati adatlapokat értelemszer en kell kitölteni, vagy kitöltetni megfelel szakemberrel (célszer a tervez vagy az árajánlat készít segítségét kérni). Azoknál a pontoknál, ahol nem áll megfelel hely a rendelkezésre, ki lehet b víteni a sorokat, vagy mellékletben lehet folytatni a közölnivalókat. A vissza nem térítend támogatás összege nem lehet nagyobb, mint az összes beruházási költség 50%a, ill. nem haladhatja meg lakásonként a 400.000,- Ft-ot. A pályázatot 2, egymástól külön rendezetett példányban, de ugyanabban a borítékban (1 „E” bet vel megjelölt eredeti, 1 másolat – ahol a másolati példányok is tartalmazzák az összes szükséges mellékletet) kell benyújtani.
A pályázathoz csatolandó mellékletek listája: (Csak olyan pályázat fogadható be, amely az alábbi mellékleteket hiánytalanul és rendezetten tartalmazza az alábbi sorrendben):
A pályázó nyilatkozata aláírva; Cégszer en aláírt, a pályázó nevére és a beruházás címére szóló tételes árajánlat, amely tartalmazza a legfontosabb m szaki min ségi paramétereket a beépítend berendezések, szerelvények típusát,méreteit, mennyiségét anyagát, az esetleges kapcsolódó munkákat.; 3 hónapnál nem régebbi hiteles tulajdoni lap másolata (kivéve lakásszövetkezetek, társasházak). (A tulajdoni lap másolaton szerepl ingatlan címének és helyrajzi számának meg kell egyeznie a 3.3. pontban megnevezett beruházási hellyel és helyrajzi számmal!) Amennyiben eltérés van az adatok között (pl. utcanév változás), önkormányzati/földhivatali igazolást is kell mellékelni; Amennyiben a korszer síteni kívánt ingatlan új építés , a tulajdoni lapon a „lakóház” min sítés nem szerepel, használatbavételi engedéllyel nem rendelkezik, az épület építési engedélyének másolata; Amennyiben a tulajdoni lapon a pályázó csak a széljegyen szerepel, a korszer síteni kívánt ingatlan adásvételi szerz désének másolata; Amennyiben a beruházás engedélyköteles, a joger s hatósági engedély másolata*; Távh l történ indokolt leválás esetén ezen indokok részletes kifejtésén túl a távh szolgáltatásról szóló 2005. évi XVIII. törvény szerinti, az általános közüzemi szerz dés felmondásának jogszer ségét igazoló dokumentumok (tulajdonosi közösség hozzájárulása, költségviselés, stb.); Központi f tési ill. melegvíz-szolgáltatási rendszerb l való indokolt kiválás esetén ezen indokok részletes kifejtésén túl a központi f tésr l és a melegvíz-szolgáltatásról szóló 189/1998. (XI. 23.) számú kormányrendelet szerinti, a kiválás jogszer ségét igazoló dokumentumok (az üzemben tartó hozzájárulása, költségviselés, stb.); Ha a pályázó lakásszövetkezet vagy társasház: a beruházás megvalósítását elfogadó/elhatározó lakóközgy lés jegyz könyvének másolata. Egyéb támogatás igénybevétele esetén „Az egyéb támogatási forrás igénybevétele esetén
benyújtandó adatlap”. * H szivattyú alkalmazása esetén, ha a h forrás talajszonda, a területileg illetékes bányakapitányság engedélye, kút, felszíni víz h forrás esetén a területileg illetékes Környezetvédelmi és Vízügyi igazgatóság engedélye szükséges, amelyeket a pályázathoz mellékelni kell.
A pályázati csomag hiánytalan összeállítása érdekében javasolt a fenti melléklet lista ellen rz listaként történ alkalmazása!
9
PÁLYÁZATI ADATLAP NEP-2008-4
A pályázó nyilatkozata 1. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának id pontjában a) az APEH irányában adótartozásom nem áll fenn b) a VPOP irányában vámtartozásom nem áll fenn c) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn d) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóság által határozatban el irt teljesítetlen kötelezettségem nincs. Tudomásul veszem, hogy lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása a hatályos jogszabályok szerint felfüggesztésre kerül, illetve az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érint módon – visszatartásra kerülhet. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert vissza nem térítend támogatás esetén a támogatási szerz désben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerz désszer teljesítése, illetve a szerz dést l való elállás miatt visszavont vissza nem térítend támogatás – a szerz dést l való elállás id pontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével, de legalább 20%-os mértékkel növelt – összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereib l folyósított támogatásból (pl. visszatérítend támogatás az Idegenforgalmi Alapból) ered lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célel irányzatból vagy jogel djét l korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerz désben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának id pontjában nem folyik ellenem cs d-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozásom nincsen, továbbá amennyiben cs d, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem, illetve lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozásom keletkezik a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerz dés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, - a pályázat benyújtását megel 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt joger sen bírság megfizetetésére nem köteleztek, - a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium jelen célel irányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem ítéltek meg számomra, - a pályázat benyújtását megel en a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg, 4. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követ en a pályázatban foglaltakat – helyszíni és dokumentumok alapján történ – ellen rzés keretében, illet leg a pályázat kedvez elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszer ségét, valamint a vissza nem térítend támogatás rendeltetésszer felhasználását a GKM, az általa erre feljogosított szervezetek, továbbá a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellen rizzék (el zetes, közbens , utólagos, záró). 5. Tudomásul veszem, hogy személyem vagy az általam képviselt lakóközösség legfeljebb 5 évre kizárható az adott célel irányzat támogatási rendszeréb l, ha az alábbiakban meghatározott feltételekb l legalább egy bekövetkezik: -pályázatomban valótlan adatokat szolgáltatok, szerz déses kötelezettségeimet nem, vagy 75%-ot el nem ér arányban teljesítem, -az elfogadott céltól eltér projektet valósítok meg, -bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerz désben vállaltakhoz képest késedelmet szenved.
10
PÁLYÁZATI ADATLAP NEP-2008-4 6. Kijelentem, hogy a vissza nem térítend támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelel en használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést legalább 5 évig (ingatlanok esetében 10 évig) az adott célra használom. A pályázatban, illetve a szerz déskötéskor közölt bármilyen adatban, illetve a szerz dést befolyásoló körülményben beálló változásról írásban haladéktalanul értesítem Szigetszentmiklós Város Önkormányzatát. 8. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások – vonatkozó jogszabályok szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet a Kincstár és a vissza nem térítend támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illet leg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, b) a Kincstár keretében m köd , alapvet en pénzügyi szemlélet megfigyel rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, el irányzat-kezel k, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehet séget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz, c) a Kincstár a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében a nevemre (megnevezésemre), lakhelyemre (székhelyemre), adószámomra, adóazonosító jelemre vonatkozó adatokat elektronikus úton megyei bontásban megküldi az Adó- és Pénzügyi Ellen rzési Hivatal (a továbbiakban: APEH), a Vám- és Pénzügy rség Országos Parancsnoksága részére, d) az APEH, a Vám- és Pénzügy rség Országos Parancsnoksága és szervei a Kincstár c) pont szerinti tájékoztatása alapján számszer adatot szolgáltassanak az utalványozónak, az OTMR-nek és a Kincstárnak, amikor 60 napot meghaladó, esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom alakul ki, illet leg azt megfizettem, vagy arra id közben fizetési könnyítést (halasztást, részletfizetést) kaptam. Az OTMR-nek és a Kincstárnak nyújtott tájékoztatás elektronikus módon és folyamatosan történik. 9. Kijelentem, hogy a létesítmény kialakításához és m ködéséhez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezem (beszerzem), és ezek másolatát (de legalább az elvi építési engedélyt) csatolom. 10. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célel irányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 11. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a pályázott beruházást olyan ingatlanon valósítom meg, amely a pályázat benyújtásának id pontjában per- és igénymentes. 12. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljeskör ek, valódiak és hitelesek, valamint jelen nyilatkozat aláírásával egyidej leg kötelezettséget vállalok, hogy amennyiben az adott pályázatban szerepl beruházással kapcsolatban korábban pályázat útján támogatást nyertem el, úgy az arról szóló tájékoztatást a pályázattal egyidej leg megküldöm a közrem köd szervezet részére.
Kelt: …………………………………
P.H.
……………………………………………… A pályázó (cégszer ) aláírása
11