PÁLYÁZATI ADATLAP. Kulturális Támogatáshoz

1

PÁLYÁZATI ADATLAP Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyőlésének Humán Bizottsága által 2015. évre kiírt

Kulturális Támogatáshoz Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetőkkel vagy számítógéppel kitölteni!

pályázó megnevezése

pályázat címe

PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY SZ.M.J.V. ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŐLÉSÉNEK HUMÁN BIZOTTSÁGA ÁLTAL KIÍRT KULTURÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 15elot43

2 1. A pályázó adatai 1.1. Alapadatok Pályázó megnevezése: Alapítás idıpontja (év, hó, nap): Adószám, adóazonosító: Számlavezetı pénzintézet neve: Pályázó számlaszáma: CIC regisztrációs szám (új szám!): Székhely megye: irányítószám: helység: utca, házszám: Postai cím (ha nem azonos a székhellyel) irányítószám: helység: utca, házszám: postafiók: 1.2. Felelıs személyek Vezetı neve: beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): e-mail címe: Kapcsolattartó neve: beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): e-mail címe: 2. A pályázat összefoglalása 2.1. A pályázat célterülete Kérjük, jelölje meg azt a célterületet, amely tartalmi követelménynek pályázata megfelel. Több célterületet is megjelölhet! A rendezvény tartalmával, minıségével a város hírnevét öregbíti, vagy a város kulturális életét méltón reprezentálja A rendezvény az országos vagy nemzetközi kulturális mozgalmak új területeire kapcsolja be a város mővelıdési és alkotó közösségeit A rendezvény a város kulturális tradícióinak méltó örököse

Az adott rendezvény rétegigényeket szolgál ki a pályázó rendszeres mőködése során magas színvonalú mővészeti tevékenységet folytat

a nemzeti és etnikai kisebbségek körében rendszeres mővelıdı közösségként mőködnek karitatív érdekvédelmi tevékenységükkel mővelıdésszervezı feladatokat is ellátnak


3 2.2. A pályázat rövid ismertetése (max. 3 sor)

2.3. A pályázat várható eredménye, célcsoportok ismertetése (max. 5 sor)

2.4. Ismertesse röviden a pályázó eddigi tevékenységét, Szekszárd Város kulturális életében betöltött szerepét, kapcsolatait a hasonló tevékenységet végzı szervezetekkel, egyesületekkel. (max. 20 sor)

3. A tevékenység, rendezvény 3.1. Helyszín, idıpont hely: idıpont:


4 3.2. A tevékenység, rendezvény részletes leírása (max. 40 sor)


5 3.3. A tevékenység, rendezvény várható eredménye Kérjük értékelje a projekt városra gyakorolt várható kulturális hatását, a látogatók számát max. 10 sorban

4. Egyebek 4.1. Ajánló adatai Abban az esetben, ha ajánlást kíván csatolni a pályázathoz kérjük ismertesse az ajánló személy/szervezet adatait

4.2. Egyéb kiegészítések

Szekszárd, 2015. …………………………………. ……………………………………………… pályázó aláírása/bélyegzı


6 A pályázat pénzügyi elemeinek bemutatása (minden esetben a bruttó, ÁFA-s összeget kérjük feltüntetni) A szükséges források (bevételek) bemutatása I. SAJÁT ERİ (1+2) (az összes bevétel/költség legalább 30%-a) 1. Készpénzben rendelkezésre áll (1.1+1.2+1.3+1.4+1.5) 1.1. Pályázó által biztosított készpénz 1.2. Szponzor 1.3. Reklám 1.4. Belépıdíjak 1.5. Egyéb (pl. helyhasznosítási díj, bérleti díj stb.) 2. Nem készpénzben áll rendelkezésre (2.1.+2.2+2.3) 2.1. Személyes közremőködés (önkéntes munka értéke) Errıl a részletes kimutatás csatolandó!!! 2.2. Dologi (tárgyi) feltételek biztosítása 2.3. Szolgáltatás biztosítása II. TÁMOGATÁSOK (3+4) 3. Államháztartásból származó támogatás (3.1+3.2) 3.1. Állami költségvetésbıl származó támogatás (más állami pályázatok) 3.2. Egyéb önkormányzati támogatás 4. Államháztartáson kívüli forrásból származó támogatás (4.1+4.2) 4.1. Alapítványi, közalapítványi támogatás 4.2. Egyéb (pl. adomány stb.)

III. JELEN PÁLYÁZATON IGÉNYELT TÁMOGATÁS BEVÉTELEK ÖSSZESEN (I.+II.+III.)

Szekszárd, 2015. ………………………………….

……………………………………………… pályázó aláírása


7 A kiadások bemutatása KIADÁSOK I. Dologi kiadások (1+2+3) 1. Kommunikációs szolgáltatások (telefon, fax, Internet) 2. Szolgáltatási kiadások - bérleti díjak (terület, helyiség, gép stb.) - szállítás (taxi, fuvarozás stb.) - karbantartás, javítás - egyéb mőködési/üzemeltetési kiadások (posta, fénymásolás stb.) - étkezési költségek - szállásköltség - utazási költségek - reklámköltség - nyomdaköltség 3. Egyéb dologi kiadások - honorárium, tiszteletdíj II. Térítésmentes hozzájárulás (3+4+5) 3. Személyes közremőködés (önkéntes munka) becsült forintértéke 4. Dologi (tárgyi) feltételek biztosításának becsült forintértéke 5. Szolgáltatás becsült forintértéke KIADÁSOK ÖSSZESEN (I.+II.)

Figyelem! A kiadások összesen sor értéke meg kell egyezzen a bevételek összesen sor értékével.

Szekszárd, 2015. ………………………………….

……………………………………………… pályázó aláírása


8

A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI

Valamennyi pályázó, kérelmezı esetén:

Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának idıpontjában: 1. a Nemzeti Adó- és Vámhivatal irányában adó- és vámtartozásom nem áll fenn, 2. Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata és intézményei irányában adó- és egyéb tartozásom nem áll fenn, 3. összeférhetetlenségi/érintettségi nyilatkozatot a pályázathoz csatoltam, 4. az elızı évekre vonatkozólag Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában pályázati elszámolásaimat megtettem.

Csak civil szervezet esetén: 1. a Tolna Megyei Civil Információs Centrum a szervezetet ………. számon nyilvántartásba vette, 2. a 2014. évi beszámoló letétbe helyezését igazoló postai feladóvevény hitelesített másolatát a pályázathoz/kérelemhez csatoltam.

Szekszárd, 2015. ………………………………….

……………………………………………… pályázó/kérelmezı aláírása


9 1.sz. NYILATKOZAT a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselıjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselıjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevı szerv megnevezése:

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) – 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján – 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön őrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Aláírás/Cégszerő aláírás PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY SZ.M.J.V. ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŐLÉSÉNEK HUMÁN BIZOTTSÁGA ÁLTAL KIÍRT KULTURÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 15elot43

10 2.sz. NYILATKOZAT KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérıl A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselıjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselıjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevı szerv megnevezése: ___________________________________________________________________________ Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minısülök döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….…………………………………………… ………………………………………………………………………………..……………….… b) Nem kizárt közjogi tisztségviselı vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyőlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY SZ.M.J.V. ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŐLÉSÉNEK HUMÁN BIZOTTSÁGA ÁLTAL KIÍRT KULTURÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 15elot43

11

c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minısül döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselı. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelıszülı, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ……………………………………………………………………………...…………………... A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelıszülı, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezetı tisztségviselıje o az alapítvány kezelı szervének, szervezetének tagja, tisztségviselıje, o vagy társadalmi szervezet ügyintézı, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselı, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ……………………………………………………………………………….…………………. A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): .………………………………………………………………………………………………….. Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyőlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a


12 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelıszülı, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetıen. A nyilatkozatban szereplı adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt:

Aláírás/Cégszerő aláírás


13 2/a. melléklet az 1/2015. (II. 11.) önkormányzati rendelethez Átláthatósági nyilatkozat a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény (Nvtv.) 3. § (1) bekezdés 1. pont a) alpontjában meghatározott ÁTLÁTHATÓ SZERVEZET RÉSZÉRE a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 11. § (10) bekezdésében, valamint 13. § (2) bekezdésében elıírt kötelezettség teljesítéséhez. Alulírott Név: Beosztás: születéskori név: anyja neve: születési helye, ideje: mint a átlátható szervezet neve: székhelye: adószáma: cégjegyzékszáma/nyilvántartásba vételi száma: cégjegyzésre/aláírásra jogosult képviselıje – polgári és büntetıjogi felelısségem tudatában úgy nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezetnek az Nvtv. 3. § (1) bekezdés 1. pont a) alpontja alapján jogállása az alábbi1: - állam - költségvetési szerv - köztestület - helyi önkormányzat - nemzetiségi önkormányzat - társulás - egyházi jogi személy - olyan gazdálkodó szervezet, amelyben az állam vagy a helyi önkormányzat külön-külön vagy együtt 100%-os részesedéssel rendelkezik - nemzetközi szervezet - külföldi állam - külföldi helyhatóság - külföldi állami vagy helyhatósági szerv - Európai Gazdasági Térségrıl szóló megállapodásban részes állam szabályozott piacára bevezetett nyilvánosan mőködı részvénytársaság Jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy -

-

1

a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerzıdést a hasznosításba adó kártalanítás nélkül és azonnali hatállyal felmondhatja, ha a nemzeti vagyon hasznosításában részt vevı bármely – a hasznosítóval közvetlen vagy közvetett módon jogviszonyban álló harmadik fél – szervezet a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerzıdés megkötését követıen beállott körülmény folytán már nem minısül átlátható szervezetnek (Nvtv. 11. § (12) bekezdés) kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Nvtv. 3. § (2) bekezdésében foglaltak alapján a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerzıdés semmis.

A megfelelı rész aláhúzandó

13

14 Kijelentem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban közölt adatok tekintetében bármilyen változás áll be, akkor a módosult adatokkal kiállított átláthatósági nyilatkozatot a változás bekövetkeztétıl számított 8 napon belül megküldöm, vagy amennyiben az általam képviselt szervezet már nem minısül átláthatónak, úgy azt haladéktalanul bejelentem. Amennyiben ezen kötelezettségemnek nem teszek eleget és a nyilatkozatot kérı szerv tudomására jut, hogy az általam képviselt szervezet nem átlátható, tudomásul veszem, hogy amennyiben írásbeli felszólításra 5 munkanapon belül nem nyilatkozom a szervezet átláthatóságáról a nyilatkozatot kérı szerv jogosult a szerzıdéstıl egyoldalúan elállni és részemre a kifizetést nem teljesíthet.

Kelt:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………….. aláírás

14

15 2/c. melléklet az 1/2015. (II. 11.) önkormányzati rendelethez ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény (Nvtv.) 3. § (1) bekezdés 1. pont c) alpontjában meghatározott ÁTLÁTHATÓ SZERVEZET: CIVIL SZERVEZET VAGY VÍZITÁRSULAT RÉSZÉRE a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 11. § (10) bekezdésében, valamint 13. § (2) bekezdésében elıírt kötelezettség teljesítéséhez. Alulírott Név: Beosztás: születéskori név: anyja neve: születési helye, ideje: mint a szervezet neve: székhelye: adószáma: törvényszéki nyilvántartásba vételi száma: aláírásra jogosult képviselıje – a polgári és büntetıjogi felelısségem tudatában – úgy nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Nvtv. 3. § (1) bekezdés 1. pont c) alpontja alapján átlátható szervezetnek minısül, és megfelel a következı együttes feltételeknek: a) az általam képviselt szervezet vezetı tisztségviselıi megismerhetık, amelyrıl részletesen a jelen nyilatkozat 1. pontjában nyilatkozom; b) az általam képviselt szervezet, valamint ezek vezetı tisztségviselıi nem átlátható szervezetben nem rendelkeznek 25%-ot meghaladó részesedéssel; c) az általam képviselt szervezet székhelye az Európai Unió tagállamában, az Európai Gazdasági Térségrıl szóló megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttmőködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak a kettıs adóztatás elkerülésérıl szóló egyezménye van. Jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy - a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerzıdést a hasznosításba adó kártalanítás nélkül és azonnali hatállyal felmondhatja, ha a nemzeti vagyon hasznosításában részt vevı bármely – a hasznosítóval közvetlen vagy közvetett módon jogviszonyban álló harmadik fél – szervezet a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerzıdés megkötését követıen beállott körülmény folytán már nem minısül átlátható szervezetnek (Nvtv. 11. § (12) bekezdés) - kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Nvtv. 3. § (2) bekezdésében foglaltak alapján a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerzıdés semmis.

15

16 Kijelentem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban közölt adatok tekintetében bármilyen változás áll be, akkor a módosult adatokkal kiállított átláthatósági nyilatkozatot a változás bekövetkeztétıl számított 8 napon belül megküldöm, vagy amennyiben az általam képviselt szervezet már nem minısül átláthatónak, úgy azt haladéktalanul bejelentem. Amennyiben ezen kötelezettségemnek nem teszek eleget és a nyilatkozatot kérı szerv tudomására jut, hogy az általam képviselt szervezet nem átlátható, tudomásul veszem, hogy amennyiben írásbeli felszólításra 5 munkanapon belül nem nyilatkozom a szervezet átláthatóságáról a nyilatkozatot kérı szerv jogosult a szerzıdéstıl egyoldalúan elállni és részemre a kifizetést nem teljesíthet.

Kelt:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………….. cégszerő aláírás

16

PÁLYÁZATI ADATLAP. Kulturális Támogatáshoz

Recommend Documents