Kerpely Antal Kollégium Dunaújváros, Pf. 417, Dózsa György út 33., Hungary, H-2401 Tel.: +36 (25) 551-237 ▪ Fax: +36 (25) 410-434 ▪ E-mail:
[email protected] ▪ Internet: www.kac.duf.hu/kollegium
PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE SZOCIÁLIS ADATLAP A 2014/2015. TANÉVRE Iktatószám: ................ - koll. felv./201… .
A kitöltött adatlapot a Dunaújvárosi Főiskola Kerpely Antal Kollégium Kollégiumi Önkormányzata bizalmasan kezeli, a kollégiumi felvételi pontszám számításához használja fel, betartva az 1992. évi LXIII. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló törvényt. Az anyagi helyzetre vonatkozó nyilatkozat kitöltése önkéntes, adatok hiányában azonban a Kollégiumi Önkormányzat az igénylőt természetszerűen a jó körülmények között élők közé kénytelen besorolni. A szociális körülményeket valósnak csak akkor tudjuk elfogadni, és figyelembe venni, ha azt a kérelmező igazolásokkal hitelt érdemlően bizonyítja. A postai kiértesítés költségét, ami 400,- Ft, a Neptun rendszer pénzügyi tételeként kell teljesíteni! A postai költséget a Neptun rendszerben az első havi kollégiumi díjjal egy időben írjuk ki. A postai költség rendszerben való teljesítését az első havi kollégiumi díjjal egy időben, még a kollégiumi beköltözést megelőzően meg kell tenni!
Hallgató személyes adatai Név: …………………………………………………………………………….…………………………… Neptunkód: ………………………………………………………..………………………………………… Anyja neve: ………………………………………………………………….……………………………… Születési idő, hely: ….………………...………………………………..…………………………………… Lakcím: ..……………………………………………………………………………….…………………… Szak: ………………………………………………………………………………………………………… Finanszírozás (államilag támogatott/költségtérítéses): …………………………………...………………… Értesítési cím: ……………………………………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………...…………………………… Telefonszám: …………………………………………………………….………………………………… 1
Mobil: ………………………………………………………………………………………………………
Egy főre eső jövedelemre vonatkozó adatok
A pályázóval egy háztartásban élő személyek száma:
Szülők száma: ……….. Iskolaköteles és még nem iskolaköteles testvérek száma: ……….. Felsőoktatási intézményben tanuló testvérek száma: ……….. Keresettel rendelkező testvérek száma: ……….. Közös háztartásban élő munkanélküli testvérek száma: ……….. Egyéb eltartottak száma: ……….. Egyéb eltartottak megnevezése: …………………………………………………………………………… Nagyszülők száma: ……….. Egyéb nem eltartott családtag: ……….. Egyéb nem eltartott családtagok megnevezése: …………………………………………………………… Egy háztartásban élők száma összesen: ………..
A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső jövedelme:
Apa/Gondviselő neve: ……………………………………………………………………………………... Apa/Gondviselő foglalkozása: ……………………………………………………………………………... Apa/Gondviselő munkahelye: ……………………………………………………………………………... Apa/Gondviselő havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. Apa/Gondviselő havi nettó jövedelmének megnevezése: …………………………………………………. Anya neve: ………………………………………………………………………………………………… Anya foglalkozása: ………………………………………………………………………………………… Anya munkahelye: …………………………………………………………………………………………. Anya havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. Anya havi nettó jövedelmének megnevezése: ……………………………………………………………... Keresettel rendelkező testvérek havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. Keresettel rendelkező testvérek havi nettó jövedelmének megnevezése: …………………………………. Nagyszülők havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. Nagyszülők havi nettó jövedelmének megnevezése: ……………………………………………………… Egyéb nem eltartott családtagok havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. 2
Egyéb nem eltartott családtagok havi nettó jövedelmének megnevezése: Család egyéb havi nettó jövedelme * (Ft): …………………. Család egyéb havi nettó jövedelmének megnevezése: A háztartás havi nettó jövedelme összesen: …………………. Egy főre eső havi nettó jövedelem: ………………….
A pályázó szociális adatai Az eldöntendő kérdéseknél a megfelelő választ kérjük aláhúzni! A pályázó eltartott?
igen
nem
A pályázó önfenntartó?
igen
nem
Árva a pályázó?
igen
nem
Félárva a pályázó?
igen
nem
Egyedül él a pályázó?
igen
nem
Nagyszülőkkel él a pályázó?
igen
nem
Fogyatékkal élő a pályázó?
igen
nem
Nagycsaládban élő a pályázó?
igen
nem
Családfenntartó a pályázó?
igen
nem
Gyermeket nevel a pályázó?
igen
nem
Hátrányos helyzetű a pályázó?
igen
nem
Halmozottan hátrányos helyzetű a pályázó?
igen
nem
Korábban állami gondozott volt a pályázó?
igen
nem
Rendszeres orvosi kezelés alatt áll a pályázó?
igen
nem
Havonta rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadások a pályázóval kapcsolatban (Ft): ……………… Szociális segélyt kap a pályázó?
igen
nem
A pályázó külföldi állampolgár, aki vízumot, tartózkodási engedélyt tanulmányai elvégzéséhez kapott? igen
nem
A pályázó korábban a gyermekvédelmi törvény 20.§–a (3) bekezdésének b.) pontja alapján rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesült, és tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos? igen
nem
...vagy mindkét szülője, illetve egy háztartásban élő hajadon, nőtlen, elvált, vagy házastársától különélő szülője elhunyt?
igen
nem
...vagy kikerült a nevelésbe vétel alól?
igen
nem
3
...vagy gyámsága nagykorúsága miatt megszűnt?
igen
nem
A pályázóval egy háztartásban élők szociális adatai Eldöntendő kérdéseknél a megfelelő választ kérjük aláhúzni! Egyedülálló/elvált szülő?
igen
nem
Különélő szülő?
igen
nem
Háztartásbeli szülő?
igen
nem
Fogyatékkal élő családtagok száma: ……….. Fogyatékkal élő családtagok megnevezése: ……………………………………………………………….. Munkanélküli családtagok száma munkanélküli segéllyel: ……….. Munkanélküli családtagok munkanélküli segéllyel megnevezés: …………………………………………. Munkanélküli családtagok száma munkanélküli segély nélkül: ……….. Munkanélküli családtagok munkanélküli segély nélkül megnevezése: …………………………………… Rokkant nyugdíjas családtagok száma: ……….. Rokkant nyugdíjas családtagok megnevezése: …………………………………………………………….. Nyugdíjas családtagok száma: ……….. Nyugdíjas családtagok megnevezése: …………………………………………………………………...… Rendszeres orvosi kezelés alatt álló családtagok száma: ……….. Rendszeres orvosi kezelés alatt álló családtagok megnevezése: …………………………………………...
Hallgató állandó lakhelyének távolsága az intézménytől Állandó lakhelye (település neve): ………………………………………………………………………… Távolság: ……….. km
Hallgató kollégiumi épületre vonatkozó kérelme (sorrend, 1-3) Dózsa Gy. u. 33. sz. alatti Kollégium: ……….. Dózsa Gy. u 37. sz. alatti Kollégium: ……….. Semmelweis Kollégium: ………..
* Az 1993. évi III. törvény 4. §(1) a.) bekezdése szerint: „Nem minősül jövedelemnek a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása 4
kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatása, a rokkantsági járadék és a vakok személyi járadéka.” Aláírásommal igazolom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén tanulmányaim ideje alatt kollégiumi ellátásra nem vagyok jogosult, és hozzájárulok a közölt adatok valódiságának ellenőrzéséhez.
..................................., 201… . ................... hó ...... nap
............................................. pályázó aláírása
Kollégiumi felvételi kérelmét átvettem és feldolgoztam 201… . ................... hó ...... nap 5
..................................... adatrögzítő aláírása
6
