P0117(09) Čeština

Pro diagnostiku in vitro Pro použití se systémem BD MAX



442555 P0117(09) 2015-05 Čeština

    

ÚČEL POUŽITÍ Stanovení BD MAX Cdiff Assay (Stanovení Cdiff BD MAX) prováděné na systému BD MAX je automatizovaný diagnostický test in vitro pro přímou kvalitativní detekci genu pro toxin B bacilu Clostridium difficile (tcdB) ve vzorcích tekuté nebo měkké stolice pacientů s podezřením na infekci C. difficile (CDI).Tento test prováděný přímo na vzorku využívá polymerázové řetězové reakce (PCR) v reálném čase k amplifikaci DNA genu pro toxin B bacilu C. difficile a pomocí cílově specifických fluorogenních hybridizačních sond zajiš ťuje detekci amplifikované DNA.Účelem stanovení BD MAX Cdiff Assay (Stanovení Cdiff BD MAX) je pomáhat při diagnostice CDI. SHRNUTÍ A VYSVĚTLENÍ POSTUPU Clostridium difficile je anaerobní, grampozitivní bacil, který je významnou příčinou průjmového onemocnění spojeného s podáváním 1-2 antibiotik a pseudomembranózní kolitidy ve zdravotnických zařízeních .Frekvence výskytu CDI roste a velmi závažné případy se 3,4,5 objevují častěji .Příznaky onemocnění CDI se pohybují od lehkého průjmu k velmi závažné kolitidě, a dokonce k perforaci střeva a 6 úmrtí.Nejběžnější rizikový faktor je užívání antibiotik . Diagnóza infekce bacilem C. difficile se zakládá na klinických příznacích, jako je průjem, a na laboratorních nebo patologických testech.Laboratorní diagnóza toxigenických bacilů C. difficile se provádí anaerobní kultivací s následnou detekcí toxinu nebo 7 8 toxinového genu (genů) nebo enzymu (enzymů) nacházejících se ve stolici .Toxin B je zřejmě nezbytný pro vývoj CDI .Testování cytotoxicity na tkáňových kulturách prováděné přímo se stolicí nebo s izolovaným kmenem C. difficile je pracné a zdlouhavé a výsledky nelze obdržet dříve než za 24 až 96 hodin.Enzymová imunoanalýza (EIA), používaná pro detekci toxinu A a B a glutamátu dehydrogenázy (GDH), enzymu, který se nachází ve všech kmenech bacilu C. difficile, se v současnosti používá ve většině klinických laboratoří, protože nabízí výsledky tentýž den, je snadno proveditelná a relativně levná.Citlivost je však nízká, zvláště 7 u enzymových imunoanalýz toxinů, což může způsobit přehlédnutí pozitivních výsledků . V poslední době byly vyvinuty metody pro detekci toxinu A nebo B založené na PCR, které jsou ve srovnání s testy cytotoxicity a 9 imunoanalýzami velmi citlivé a specifické .Tyto testy navíc trvají méně než 3 hodiny.Kombinace těchto vlastností může přispět k rychlé cílené léčbě pacientů s CDI, a tak zlepšit výsledky léčby pro pacienta, zkrátit dobu rekonvalescence a zlepšit praxi kontroly infekcí. ZÁSADY POSTUPU Vzorky tekuté nebo měkké stolice jsou odebrány a přepraveny do laboratoře.Testování je prováděno tak, že se jednorázová 10 µL očkovací klička namočí do vzorku stolice a její obsah je přenesen do zkumavky Cdiff BD MAX Sample Buffer Tube (Zkumavka se vzorkovým pufrem Cdiff BD MAX).Zkumavka se vzorkovým pufrem je uzavřena víčkem se septem a promíchána vortexem.Je vytvořen pracovní seznam a zkumavka se vzorkovým pufrem, modulární jednotka s činidly Cdiff BD MAX a kazeta BD MAX PCR Cartridge (Kazeta PCR BD MAX) jsou vloženy do systému BD MAX.Systém BD MAX provádí automaticky přípravu vzorku včetně lýzy cílového organismu, extrakce a koncentrace DNA, rehydrataci činidel a amplifikaci a detekci cílové nukleové kyseliny pomocí PCR v reálném čase.Systém BD MAX automaticky interpretuje výsledky.Součástí stanovení je také kontrola zpracování vzorku, která je přítomna v extrakční zkumavce.Kontrola zpracování vzorku slouží k ověřování postupu extrakce DNA, postupu tepelného cyklování, kvality činidel a přítomnosti inhibitorů. Po enzymatické lýze buněk se uvolněné nukleové kyseliny zachytí na magnetických kuličkách.Kuličky s navázanými nukleovými kyselinami jsou promyty promývacím pufrem a nukleové kyseliny jsou uvolněny působením tepla a elučního pufru.Eluovaná DNA je neutralizována neutralizačním pufrem a přenesena do směsi Master Mix, kde rehydratuje činidla PCR.Po rekonstituování roztoku systém BD MAX nadávkuje daný objem roztoku s nukleovými kyselinami, připraveného pro PCR, do kazety PCR BD MAX.Systém před zahájením PCR uzavře mikroskopické uzávěry v kazetě PCR BD MAX obsahující amplifikační směs, a tak zabrání vypařování a kontaminaci. Amplifikované cílové sekvence DNA jsou detekovány pomocí hydrolyzačních sond (TaqMan), které jsou na jednom konci označené fluorescenčním barvivem zářiče (fluoroforem) a na druhém konci zhášečem.Sondy označené rozdílnými fluorofory jsou použity k detekci amplikonů tcdB a kontroly zpracování vzorků ve dvou různých optických kanálech systému BD MAX.Když jsou sondy v nativním stavu, fluorescence fluoroforu je zhášena jeho polohou blízko ke zhášeči.V přítomnosti cílové sekvence DNA však sondy hybridizují s komplementárními sekvencemi a jsou hydrolyzovány 5’-3’ exonukleázovou aktivitou DNA polymerázy, která provádí syntézu nascentního řetězce podél templátu DNA.Tím je fluorofor separován od molekul zhášeče a dojde k emitování fluorescence.Množství fluorescence detekované ve dvou optických kanálech použitých při stanovení Cdiff BD MAX je přímo úměrné množství odpovídající hydrolyzované sondy.Systém BD MAX monitoruje tyto signály při každém cyklu PCR a po interpretaci dat na konci programu poskytne konečný výsledek.

1

ČINIDLA A MATERIÁL REF

442555

Obsah

Množství

BD MAX Cdiff Master Mix (Směs Master Mix Cdiff BD MAX) Suchá směs Master Mix PCR obsahující molekulární sondu a primery specifické pro tcdB a molekulární sondu specifickou pro kontrolu zpracování vzorku.

24 testů

Jednotky BD MAX Cdiff Strip (Modulární jednotka Cdiff BD MAX) Jednotky s činidly obsahující všechna kapalná činidla a jednorázové špičky na pipety pro zpracování vzorku a extrakci DNA.

24 testů

BD MAX Cdiff Extraction Tube (Extrakční zkumavka Cdiff BD MAX) Lyofilizované magnetické kuličky s afinitou k DNA Lyofilizovaná achromopeptidáza Lyofilizovaná kontrola zpracování vzorku

24 testů

BD MAX Cdiff Sample Buffer Tube (Zkumavka se vzorkovým pufrem Cdiff BD MAX)

24 testů

Víčka se septem

25

POTŘEBNÉ VYBAVENÍ A MATERIÁL, KTERÉ NEJSOU SOUČÁSTÍ DODÁVKY • Kazety BD MAX PCR Cartridge (Kazeta PCR BD MAX) (katalog BD Diagnostic Systems, katalogové č. 437519) • VWR Multi-Tube Vortexer (Vortex VWR pro více zkumavek) (katalog VWR, katalogové č. 58816-115) • Vortex Genie 2 (katalog VWR, katalogové č. 58815-234) nebo ekvivalent (pouze pro míchání vzorků stolice) • Držák kryogenních lahviček NALGENE (katalog VWR, katalogové č. 66008-783) • Jednorázové očkovací kličky (10 µL) • Jednorázové rukavice, bez talku • Suché, čisté nádoby pro odběr vzorků tekuté nebo měkké stolice • Pokud je pro externí kontroly prováděna kultivace:Miska s předredukovaným agarem pro anaeroby (např. Brucella Agar s 5 % ovčí krve, heminem a vitamínem K1, katalog BBL, katalogové č. 221547) VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ • Stanovení BD MAX Cdiff Assay slouží pro diagnostiku in vitro. • Nepoužívejte sadu, pokud je štítek, kterým je přelepena vnější krabice, porušený. • Nepoužívejte činidla, pokud jsou ochranné sáčky při dodání otevřeny či protrženy. • Po každém použití uzavřete rychle ochranné sáčky s činidly zipem.Před uzavřením ze sáčků odstraňte přebytečný vzduch. • Zkontrolujte správné naplnění kapalin v jednotkách s činidly (ujistěte se, že kapaliny jsou na dně zkumavek) (viz obrázek 1). • Nevyjímejte desikant ze sáčků s činidly. • Nepoužívejte činidla, pokud v sáčcích s činidly desikant není nebo je jeho balení uvnitř sáčku porušené. • Nepoužívejte činidla, pokud je fólie protržena či poškozena. • Nemíchejte činidla z různých sáčků a/nebo sad a/nebo šarží. • Nezaměňujte uzávěry ani je znovu nepoužívejte, protože může dojít ke kontaminaci a zkreslení výsledků testu. • S roztoky chemikálií pracujte opatrně, aby nedošlo ke změně čitelnosti čárového kódu na zkumavce se směsí Master Mix nebo extrakční zkumavce. • Nepoužívejte prošlá činidla ani materiály. • Kazety PCR BD MAX po použití nerozlamujte, aby nedošlo ke kontaminaci amplikony.Uzávěry na kazetách PCR BD MAX slouží k prevenci kontaminace. • Překročení doporučených časů může zkreslit výsledky stanovení Cdiff BD MAX. • Další kontroly lze testovat podle doporučení či požadavků místních, krajských nebo celostátních předpisů či požadavků akreditačních organizací. • V případech, kdy se v laboratoři provádějí testy PCR s otevřenými zkumavkami, je nutno zajistit, aby nedošlo ke kontaminaci soupravy stanovení Cdiff BD MAX, dodatečných činidel používaných k testování a systému BD MAX.Před manipulací s činidly a kazetami musí být vyměněny rukavice. • Se vzorky vždy zacházejte jako s infekčními a v souladu s bezpečnostními postupy laboratoře, jaké jsou například popsány 10 11 v publikacích CLSI Document M29 a Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories . • Při manipulaci se všemi činidly používejte ochranný oděv a jednorázové rukavice. • Po provedení testu si pečlivě umyjte ruce. • Nepipetujte ústy. • V oblasti manipulace se vzorky a činidly ze sady nekuřte, nepijte, nežvýkejte ani nejezte. • Nepoužitá činidla a odpad zlikvidujte v souladu s místními, krajskými a celostátními předpisy. 12 • Další varování, bezpečnostní opatření a postupy naleznete v uživatelské příručce k systému BD MAX .

2

SKLADOVÁNÍ A STABILITA Během přepravy je třeba odebrané vzorky uchovávat při teplotě 2 – 25 °C.Chraňte před mrazem a vysokými teplotami. Vzorky lze před testováním skladovat až 5 dnů při teplotě 2 – 8 °C nebo až 48 hodin při teplotě (2 – 25 °C). Komponenty sady stanovení Cdiff BD MAX jsou při teplotě 2 – 25 °C stabilní do uplynutí uvedené doby použitelnosti.Nepoužívejte prošlé komponenty. Zkumavky se směsí Master Mix Cdiff BD MAX a extrakční zkumavky jsou dodávány v uzavřených sáčcích.Po otevření sáčky ihned uzavřete. Chráníte tím výrobky před vlhkostí.Zkumavky s činidly jsou po počátečním otevření a opětovném uzavření stabilní po dobu až 7 dnů při teplotě 2 – 25 °C. NÁVOD K POUŽITÍ Odběr a přeprava vzorků Chcete-li získat kvalitní vzorek, je nutno pečlivě dodržet postup odběru.Vzorky tekuté nebo měkké stolice jsou odebrány do suché, čisté nádoby následujícím postupem: 1. Přemístěte tekutou nebo měkkou stolici (ale ne moč) do nádoby.Zabraňte smísení toaletního papíru, vody nebo mýdla se vzorkem. 2. Nádobu označte. 3. Zašlete nádobu do laboratoře podle standardního postupu nemocnice (viz bod „Skladování a stabilita“). Příprava vzorku Poznámka:Pro testování každého vzorku a externí kontroly je třeba jedna (1) zkumavka se vzorkovým pufrem, jedno (1) víčko se septem, jedna (1) zkumavka se směsí Master Mix, jedna (1) extrakční zkumavka a jedna (1) modulární jednotka.Vyjměte potřebný počet zkumavek/modulárních jednotek z ochranného sáčku nebo krabice.Odstraňte přebytečný vzduch a sáčky uzavřete zipem. 1. Zkumavku se vzorkovým pufrem (s čirou zátkou) označenou čárovým kódem označte příslušnou identifikací vzorku, aniž by došlo k zakrytí, přepsání nebo přelepení čárového kódu. 2. Promíchejte vzorek vortexem 15 sekund při vysoké rychlosti a namočte 10µL očkovací kličku do stolice pro testování.U vzorků měkké stolice odstraňte přebytečnou stolici na vnější straně kličky tak, aby bylo odebráno přibližně 10 µL. 3. Sejměte víčko ze zkumavky se vzorkovým pufrem a ponořte kličku do kapaliny.Otáčením kličky mezi prsty uvolněte vzorek do zkumavky. 4. Uzavřete zkumavku víčkem se septem. 5. Vložte zkumavku se vzorkovým pufrem do držáku kryogenních lahviček NALGENE. 6. Opakujte kroky 1 až 5 při přípravě dalších vzorků a pak pokračujte ihned krokem 7. 7. Všechny vzorky současně promíchejte vortexem pro více zkumavek při maximální rychlosti po dobu jedné (1) minuty.Stanovení Cdiff BD MAX musí být provedeno ihned po kroku promíchání. Provoz systému BD MAX Poznámka:Podrobné pokyny naleznete v uživatelské příručce k systému BD MAX (část Provoz). Poznámka:Stanovení Cdiff BD MAX musí být provedeno ihned po kroku promíchání uvedeném výše („Příprava vzorku“, krok 7). Poznámka:Zkumavky s činidly vyňaté z ochranných obalů (nerekonstituované) doporučujeme použít do 3 hodin. 1. Zapněte napájení systému (pokud to už nebylo provedeno) a přihlaste se vložením údajů <user name (uživatelské jméno)> a <password (heslo)>. 2. Vyjměte potřebný počet zkumavek nebo jednotek Cdiff BD MAX Reagent Strip (Modulární jednotka s činidly Cdiff BD MAX) ze sady BD MAX Cdiff.Každou jednotkou lehce klepněte na tvrdý povrch tak, aby všechny kapaliny byly na dně zkumavek. 3. Vyjměte potřebný počet extrakčních zkumavek Cdiff a zkumavek se směsí Master Mix Cdiff z ochranných sáčků.Odstraňte přebytečný vzduch a sáčky uzavřete zipem. 4. Pro každý testovaný vzorek umístěte jednu (1) modulární jednotku s činidly Cdiff BD MAX do stojanu BD MAX System Rack (Stojan systému BD MAX) tak, že začnete v poloze 1 stojanu A a pokračujete po řadě, aniž by zůstala neobsazená místa. 5. Zatlačte jednu (1) extrakční zkumavku Cdiff BD MAX (s bílou fólií) do polohy 1 každé modulární jednotky Cdiff BD MAX podle obrázku 1. 6. Zatlačte jednu (1) zkumavku se směsí Master Mix Cdiff BD MAX (se zelenou fólií) do polohy 2 každé modulární jednotky Cdiff BD MAX podle obrázku 1.

3

Obrázek 1:Z Zatlačte extrakčn ní zkumavky a zk kumavky se směsí Master Mix Cd diff BD MAX do m modulárních jedn notek s činidly 7. V softwaru BD MAX vybe erte záložku na obrazzovce Run (Operrace). č šarže sady stanovení BD MA AX Cdiff Assay (Stanovení ( Cdiff BD MAX) (aby b bylo možno sledo ovat šarži), buď 8. Zadejte číslo načtením m čárového kódu 1D skenerem, nebo n ručně. Poznámka:Zopakujte výš še uvedené krok ky 7 a 8 pro každé nové číslo šaržže sady. 9. Vyberte záložku ay (Stanovení)> z <Work List L (Pracovní seznam)>, klikněte do pole a z rozbalovacíí nabídky vyberte e možnost . Tím se autom maticky vyplní do zbývajících polí pro stanovení ve e stojanu A „BD MAX Cdiff“. 10. Zadejte e ID zkumavky se e vzorkovým pufrrem Cdiff BD MA AX, ID pacienta a přístupové číslo o (pokud lze upla atnit) pro polohu 1 stojanu A buď načtením m 1D čárového kó ódu skenerem, nebo n ručně. 11. Klikněte e na pole a v rozev víracím seznamu u vyberte příslušn né číslo šarže sa ady (na vnější krabici).Tím dojde k auttomatickému vyp plnění zbývajících h polí čísla šarže e u stojanu A stejjným číslem šaržže. Za adejte informace pro polohu 2 ve stojanu A a pokračujte takto se vvšemi zbývajícím mi zkumavkami sse vzorkovým puffrem ve stojanu. Po oznámka:Výše uvedené u kroky 11 a 12 musíte zo opakovat pro kažždé nové číslo ša arže sady. Zo opakujte kroky 9 až 12 u stojanu B. 12. Vložte zkumavky z se vzo orkovým pufrem Cdiff BD MAX do o stojanů BD MA AX ve stejném po ořadí, v němž byyly zapsány do pracovn ního seznamu.Ne evynechejte zkumavky ani mezi nimi nenechávejjte volné polohy. Poznám mka:Umístěte zk kumavky do stoja anu tak, že štítky y s 1D čárovým kkódem směřují na avenek (to usnad dňuje skenováníí zkumav vek při přihlašová ání vzorku). 13. Umístěte požadovaný počet p kazet PCR BD MAX do sys stému BD MAX (vviz obrázek 2). k kazetě lze e provést 2 opera ace s maximálně 12 vzorky, celke em tedy zpracova at 24 vzorků.  Na každé  Systtém BD MAX auttomaticky vybere e polohu a řadu na n kazetě PCR p pro každou opera aci.  Na každé k kazetě lze e provést 2 opera ace a ke každému stojanu připadn ne 1 kazeta.

Vložení kazet PC CR BD MAX Obrázek 2:V

4

16. Vložte stojan s (stojany) do systému BD MAX (obrázek 3).Zkontrolujte, 3 žže umístění stoja anu (stojanů) (zleva doprava) od dpovídá vytvořenému pracovním mu seznamu (sho ora dolů).

Strana B Strana A Vložení stojanu (stojanů) ( do systé ému BD MAX Obrázek 3:V 17. Zavřete e víko systému BD B MAX System a kliknutím na tla ačítko <Start Ru un (Zahájit opera aci)> zahajte zprracování vzorků. 18. Po skon nčení operace ih hned zkontrolujte výsledky nebo uchovejte u zkuma avky se vzorky přři teplotě 2 – 8 °C C po dobu až 5 d dnů NEBO při p pokojové teplotě po dobu až 5 h, dokud výsled dky nejsou zkonttrolovány. Poznámka:Pokud bylo běhe em operace pošk kozeno víčko se septem, vyměňte áním vzorku za n nové. e je před uchová ze uchovávat při teplotě 2 – 8 °C po dobu maximálně 120 h (5 dn ní) Poznámka:Zkumavky se vzorkovým pufrem Cdiff BD MAX lz okojové teplotě po p dobu maximálně 5 h po skončení operace.Při o obdržení neurčité dnoznačného (UN NR) ého (IND), nejed NEBO při po nebo neúpln ného (INC) výsled dku anebo při se elhání externí kon ntroly je nutné prrovést opakovan ný test z příslušné é zkumavky se vzorkovým pufrem p v tomto období o (viz část „Opakované prov vedení testu“). KONTROLA A KVALITY Postupy kon ntroly kvality slou uží k ověřování fu unkčnosti stanov vení.Laboratoře m musejí zavést po očet, typ a četnosst testování kontrrolních materiálů po odle doporučení či č požadavků míístních, krajských h nebo celostátníích předpisů či p požadavků akreditačních 13 14 organizací.Z Základní informac ce o kontrole kva ality najdete v pu ublikacích CLSI M MM03 a C24 . 1. Extern ní pozitivní kontrola ověřuje, jestli nedošlo k pods statnému selháníí činidel, zatímco o externí negativn ní kontrola se po oužívá k dete ekci kontaminace e nebo přenesení amplikonů tcdB B do činidel nebo prostředí.Společčnost BD nedodá ává materiál pro externí kontro oly.Jsou doporuč čeny různé typy externích e kontrol, takže si uživate el může vybrat tyy, které nejlépe vvyhovují program mu kontro oly kvality v jeho laboratoři:  komerčně k dostup pné kontrolní materiály (např. ATCC 43255, kmen n C. difficile obsa ahující gen tcdB a ATCC 700057 7, netoxigenní n kmen C. difficile lze použít p jako pozitiivní a negativní kkontrolu, a to v to omto pořadí;  suspenze s bakteriálních kmenů urrčené uživatelem m jako toxigenní n nebo netoxigenn í;  dříve d analyzovan né vzorky, u nichž ž je známo, že js sou pozitivní neb bo negativní pro ttoxigenní C. difficcile. POZN NÁMKA:Doporučuje se připravit čerstvé č vzorky ba akteriálních kmen nů ve fyziologickkém roztoku na zzákal 0,5 McFarla andova 7 zákalo ového standardu u (~1,0 x 10 CFU U/mL) z izolovaný ých kolonií a nássledně zředit fyzi ologickým roztokkem do konečné é 5 konce entrace ~3,3 x 10 0 CFU/mL. 2. Do té doby, než je pro oces v systému BD B MAX dostateč čně ověřen, je tře eba provádět jed dnu (1) externí po ozitivní kontrolu a jednu xterní negativní kontrolu k denně.Sn nížení četnosti kontrolních testů jje nutné zakláda at na přiměřených h datech a musí je určit (1) ex individ duální laboratoř. 3. Extern ní negativní konttrola, která má po ozitivní výsledek, naznačuje prob blém při manipula aci se vzorkem a a/nebo kontaminaci.Prověřte techniku manipu ulace se vzorky, aby a nedocházelo o k záměnám a/n nebo kontaminacci.Externí pozitivn ní ola, která má neg gativní výsledek, naznačuje probllém při manipula aci se vzorkem ne ebo jeho přípravvě.Prověřte techn niku kontro manip pulace se vzorky a techniku jejich h přípravy. 4. Extern ní kontrola, která á má nejednoznačný, neurčitý neb bo nedokončený výsledek testu, n naznačuje selhání činidla nebo systému BD MAX.Zkontrolujte, zda monitor sys stému BD MAX neukazuje n chybovvé zprávy.Vysvě ětlení varování a kódů chyb najde ete 12 učky k systému BD B MAX .Pokud d problém trvá, p použijte činidla z dosud neotevřen ného v částti „Řešení potíží“ uživatelské příru sáčku u nebo použijte novou sadu stano ovení Cdiff BD MAX. 5. Každá á extrakční zkum mavka Cdiff BD MAX M obsahuje kontrolu zpracován ní vzorku, což je plazmid, který obsahuje syntetickou cílovo ou sekvenci DNA A.Kontrola zpraco ování vzorku ověřuje účinnost zacchycení DNA, prromytí a eluce bě ěhem přípravy vzzorku a také účinnost ú amplifika ace a detekce DNA při analýze PCR.Pokud P kontrrola zpracování vvzorku nesplní kritéria přijatelnossti, výsled dek pro vzorek bude reportován jako j nejednoznačný.Nejednozna ačný výsledek na aznačuje inhibici ssouvisející se vzzorkem nebo selhání činidla.K Každý vzorek s ne ejednoznačným výsledkem musíí být znovu otest ován podle níže uvedeného posttupu v částti „Opakované prrovedení testu“.

5

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Výsledky jsou dostupné pod záložkou Results (Výsledky) v okně Results (Výsledky) na monitoru systému BD MAX.Software systému BD MAX automaticky interpretuje výsledky.Podle stavu amplifikace cílové sekvence a kontroly zpracování vzorku může být výsledek testu NEG (negativní), POS (pozitivní) nebo UNR (nejednoznačný).Výsledky IND (neurčitý) nebo INC (neúplný) jsou způsobeny selháním systému BD MAX.Výsledky jsou určeny podle následujícího rozhodovacího algoritmu. HLÁŠENÝ VÝSLEDEK STANOVENÍ Cdiff POS Cdiff NEG Cdiff UNR IND INC

a

INTERPRETACE VÝSLEDKU Bylo detekováno DNA genu tcdB Nebylo detekováno DNA genu tcdB Nejednoznačný – inhibitor ve vzorku nebo selhání činidla Neurčitý z důvodu selhání systému BD MAX b (s varováním nebo kódy chyb ) Neúplná operace b (s varováním nebo kódy chyb )

a

Výsledky stanovení Cdiff BD MAX lze použít jako vodítko pro přijímání vhodných bezpečnostních opatření v souladu s programy a praxí instituce. b Vysvětlení varování a kódů chyb najdete v části „Řešení potíží“ uživatelské příručky k systému BD MAX. OPAKOVANÉ PROVEDENÍ TESTU Poznámka 1:Objem vzorku ve zkumavce se vzorkovým pufrem umožňuje jen jedno opakování testu v systému BD MAX.U zkumavek se vzorkovým pufrem uchovávaných při pokojové teplotě musí být test zopakován do 5 hodin po ukončení operace.U zkumavek se vzorkovým pufrem uchovávaných při teplotě 2 – 8 °C musí být test zopakován do 120 hodin (5 dnů).Pro opakování testu může být použit také zbylý vzorek stolice, a to do 5 dnů, pokud je uchováván při teplotě 2 – 8 °C, nebo do 48 hodin, pokud je uchováván při teplotě 2 – 25 °C. Poznámka 2:Vzorky k opakovanému testování i nové vzorky lze testovat v téže operaci. NEJEDNOZNAČNÝ VÝSLEDEK Nejednoznačné výsledky lze obdržet v případě, kdy inhibice související se vzorkem nebo selhání činidla zabrání řádné amplifikaci cílové sekvence nebo kontroly přípravy vzorku.Opakované testování vzorků lze provést z odpovídajících zkumavek se vzorkovým pufrem ve výše uvedeném časovém rozpětí.Promíchejte vzorek (vzorky) jednu (1) minutu vortexem a začněte částí „Provoz systému BD MAX“.Pro opakované testování lze také ve výše uvedeném časovém rozpětí použít zbývající vzorky stolice.Začněte znovu částí „Příprava vzorků“. NEURČITÝ VÝSLEDEK Neurčité výsledky mohou být obdrženy v případě, kdy došlo k selhání systému.Opakované testování vzorků lze provést z odpovídajících zkumavek se vzorkovým pufrem ve výše uvedeném časovém rozpětí.Promíchejte vzorek (vzorky) jednu (1) minutu vortexem a začněte částí „Provoz systému BD MAX“.Pro opakované testování lze také ve výše uvedeném časovém rozpětí použít zbývající vzorky stolice.Začněte znovu částí „Příprava vzorků“.Vysvětlení varování a kódů chyb najdete 12 v uživatelské příručce k systému BD MAX (část „Řešení potíží“). NEÚPLNÝ VÝSLEDEK Neúplné výsledky mohou být obdrženy v případě, kdy příprava vzorku nebo proces PCR nedospěly do očekávaných časových bodů.Opakované testování vzorků lze provést z odpovídajících zkumavek se vzorkovým pufrem ve výše uvedeném povoleném časovém rozpětí.Promíchejte vzorek (vzorky) jednu (1) minutu vortexem a začněte částí „Provoz systému BD MAX“.Pro opakované testování lze také ve výše uvedeném časovém rozpětí použít zbývající vzorky stolice.Začněte znovu částí „Příprava 12 vzorků“.Vysvětlení varování a kódů chyb najdete v uživatelské příručce k systému BD MAX (část „Řešení potíží“). SELHÁNÍ EXTERNÍ KONTROLY Externí kontroly musí poskytovat očekávané výsledky.Pokud je třeba zopakovat testování vzorků kvůli chybnému výsledku externí kontroly, vzorky mají být nabrány z příslušných zkumavek se vzorkovým pufrem a testovány spolu s čerstvě připravenými externími kontrolami ve výše uvedeném časovém rozpětí.Promíchejte vzorky jednu (1) minutu vortexem a začněte částí „Provoz systému BD MAX“.Pro opakované testování lze také ve výše uvedeném časovém rozpětí použít zbývající vzorky stolice.Začněte znovu částí „Příprava vzorků“. KULTIVACE KLINICKÝCH VZORKŮ Pro identifikaci druhů mikroorganismů přímo ze stolice lze klinické vzorky kultivovat postupy používanými v nemocnici. OMEZENÍ POSTUPU • Tento produkt používejte pouze na vzorky tekuté nebo měkké stolice. Specifické vlastnosti účinnosti u jiných klinických vzorků nebyly stanoveny. • Tento produkt lze použít pouze se systémem BD MAX. • Negativní výsledky testu mohou být následkem nesprávného odběru, manipulace či skladování vzorku, technické chyby, záměny vzorků nebo mohou být způsobeny tím, že počet mikroorganismů ve vzorku je pod analytickou citlivostí testu.Aby nedocházelo k chybným výsledkům, je nutné pečlivě dodržovat pokyny uvedené v této příbalové informaci a v uživatelské 12 příručce k systému BD MAX . • Nezbytným předpokladem řádné funkce tohoto stanovení je správná laboratorní technika.Vzhledem k vysoké analytické citlivosti testu je nutno velmi pečlivě zachovávat čistotu všech materiálů a činidel. • Pozitivní výsledek stanovení Cdiff BD MAX nemusí nutně znamenat výskyt životaschopných mikroorganismů.Naznačuje však přítomnost genu tcdB a je nepřímým důkazem přítomnosti toxigenického organismu C. difficile.Stanovení Cdiff BD MAX Cdiff nelze použít pro identifikaci druhu mikroorganismu, protože neobsahuje primery ani sondy specifické pro C. difficile. 6

• • • •

•

• • • •

Jako u všech diagnostických testů in vitro, založených na PCR, je i zde možná detekce extrémně nízkých hladin cílové sekvence pod limitem detekce stanovení, ale tyto výsledky nemusejí být reprodukovatelné. Klystýr rektální suspenze mesalaminu a Gynol II mohou způsobit mírnou inhibici stanovení Cdiff BD MAX Cdiff (podrobnosti najdete v části „Interferující látky“). Přípravky Tums a tekutý Maalox mohou způsobit inhibici stanovení Cdiff BD MAX Cdiff (podrobnosti najdete v části „Interferující látky“). Falešné negativní výsledky mohou vzniknout při ztrátě nukleové kyseliny způsobené nesprávným odběrem, přepravou nebo uchováváním vzorků anebo při nedostatečné lýze bakteriálních buněk.Přidání kontroly zpracování vzorku do testu pomáhá identifikovat vzorky, které obsahují inhibitory amplifikace PCR.Kontrola zpracování vzorku nenaznačí, zda ke ztrátě nukleové kyseliny došlo nesprávným odběrem, přepravou nebo uchováváním vzorků anebo byla nedostatečná lýza bakteriálních buněk. Výsledky stanovení Cdiff BD MAX někdy mohou být nejednoznačné kvůli neplatnému výsledku kontroly zpracování vzorku nebo neurčité či neúplné kvůli selhání systému. V takovém případě vyžadují opakování testu, což může způsobit zdržení konečných výsledků. Mutace či polymorfismus v oblastech vážících primer či sondu mohou zkreslit detekci nových či neznámých variant genu tcdB C. difficile s následkem falešně negativních výsledků stanovení Cdiff BD MAX. 15-18 Toxigenické varianty C. difficile bez genu tcdB nebo s nefunkčním proteinem Toxinu B jsou velmi vzácné .Stanovení Cdiff BD MAX užívá jako cílovou sekvenci gen tcdB a není známo, zda dokáže detekovat variantní kmeny Toxin A+ / Toxin B-. Nadměrné množství stolice může inhibovat stanovení Cdiff BD MAX. Jako u všech diagnostických testů in vitro jsou i zde pozitivní a negativní prognostické hodnoty vysoce závislé na prevalenci.Funkčnost stanovení Cdiff BD MAX může kolísat v závislosti na prevalenci a testované populaci.

SPECIFICKÉ VLASTNOSTI ÚČINNOSTI Klinické specifické vlastnosti účinnosti stanovení Cdiff BD MAX byly zjišťovány v multicentrické prospektivní výzkumné studii.Do studie bylo zapojeno šest (6) výzkumných center.K zařazení do studie musely vzorky pocházet od pacientů s podezřením na infekci C. difficile, u nichž byly diagnostické testy indikovány a objednány.Byl zařazen pouze jeden vzorek měkké nebo tekuté stolice na pacienta. Srovnávací referenční metoda sestávala z toxigenické kultivace, která je definována jako anaerobní kultivace za účelem izolace kmene C. difficile, a pokud je kmen přítomen, následného vyhodnocení toxigenicity izolátu testem cytotoxicity na tkáňové kultuře.Anaerobní kultivace byla provedena na miskách s modifikovaným cykloserin-cefoxitin-fruktózovým agarem.Hodnocení cytotoxicity bylo provedeno u kolonií, které byly morfologicky podobné C. difficile a potvrzené Gramovým barvením, vykazovaly charakteristický zápach hnoje, byly pozitivní v testu PRO Disc (L-prolin aminopeptidáza) a netolerovaly aerobní kultivaci na čokoládovém agaru.Toxigenicita byla určena toxinovým/antitoxinovým testem provedeným v tekutém médiu filtrátu vařeného masa a glukózy (CMG) podle doporučení výrobce. Testem toxigenické kultivace a stanovením Cdiff BD MAX prošlo celkem 1 881 vzorků měkké nebo tekuté stolice.Bylo nalezeno 1 628 pozitivních vzorků a získáno 1 607 průkazných výsledků (tabulka 1). Ve srovnání s toxigenickou kultivací bylo stanovením Cdiff BD MAX identifikováno 96,3 % vzorků pozitivních na toxigenický kmen C. difficile a 92,4 % vzorků negativních na toxigenický kmen C. difficile (tabulka 2). Tabulka 1:Výsledky získané pomocí stanovení Cdiff BD MAX ve srovnání s toxigenickou kultivací Toxigenická kultivace

Všechna centra

Stanovení Cdiff BD MAX

+

-

Celkem

+

158

110

268

-

6

1 333

1 339

Celkem

164

1 443

1 607

7

Tabulka 2:Výsledky získané pomocí stanovení Cdiff BD MAX ve srovnání s toxigenickou kultivací Klinická centra

Prevalence

Citlivost a s 95% IS

Specificita a s 95% IS

Centrum 1

4,3 % (9/210)

87,5 % (7/8) (52,9 %, 97,8 %)

94,4 % (152/161) (89,7 %, 97 %)

Centrum 2

10,0 % (26/261)

100 % (26/26) (87,1 %, 100 %)

90,6 % (213/235) (86,2 %, 93,7 %)

Centrum 3

8,0 % (28/352)

96 % (24/25) (80,5 %, 99,3 %)

93,9 % (276/294) (90,5 %, 96,1 %)

Centrum 4

3,5 % (17/487)

90,9 % (10/11) (62,3 %, 98,4 %)

90,9 % (279/307) (87,1 %, 93,6 %)

Centrum 5

14,4 % (21/146)

95,2 % (20/21) (77,3 %, 99,2 %)

94,3 % (115/122) (88,6 %, 97,2 %)

Centrum 6

18,3 % (73/399)

97,3 % (71/73) (90,5 %, 99,2 %)

92 % (298/324) (88,5 %, 94,5 %)

Celkově

9,4 % (174/1 855)

96,3 % (158/164) (92,2 %, 98,3 %)

92,4 % (1 333/1 443) (90,9 %, 93,6 %)

a

IS:intervaly spolehlivosti

Ze 1 635 vzorků měkké nebo tekuté stolice, testovaných stanovením Cdiff BD MAX, byl počáteční výsledek nejednoznačný u 47 (2,9 %).Třicet čtyři (34) z nich bylo opakováno a 26 mělo jednoznačný výsledek při opakovaném testu.Celkově zbylo po opakování 0,5 % nejednoznačných výsledků. Analytická citlivost Analytická citlivost (LoD, Limit of Detection) stanovení Cdiff BD MAX byla určena následovně:Simulované pozitivní vzorky byly připraveny namočením očkovací kličky do řady bakteriálních suspenzí C. difficile o různých koncentracích, připravených a kvantifikovaných ze 4 kmenů C. difficile zastupujících 3 toxinotypy (0, III, VIII).Obsah každé kličky byl převeden do zkumavky se vzorkovým pufrem, která již obsahovala fekální hmotu negativní pro toxigenický kmen C. difficile.Každý kmen C. difficile byl testován ve 24 replikátech pro každou koncentraci dvěma různými pracovníky s použitím tří různých výrobních šarží stanovení Cdiff BD MAX.Analytická citlivost (LoD) definovaná jako nejnižší koncentrace, při které mělo 95 % všech replikátů pozitivní výsledek, byla v rozmezí 125 – 265 CFU na kličku (tabulka 3). Tabulka 3:Analytická citlivost stanovení Cdiff BD MAX LoD a (CFU/klička [95% IS ])

Kmen C. difficile

Toxinotyp

ATCC 43255

0

265

[140 , 502]

ATCC 9689

0

156

[82 , 298]

ATCC BAA-1805

III

205

[102 , 412]

ATCC 43598

VIII

125

[66 , 235]

a

IS:interval spolehlivosti

Analytická inkluzivita Do studie byly zahrnuty různé kmeny Clostridium difficile a bylo přihlédnuto ke geografickému původu, toxinotypům, epidemiím NAP1/027/BI a časovým diverzitám.Bylo testováno šedesát čtyři (64) kmenů zahrnujících 23 toxinotypů19-21, které pocházely z 21 zemí, včetně kmenů z veřejných odběrů a řádně charakterizovaných klinických izolátů.Stanovení správně identifikovalo všechny testované toxigenické kmeny C. difficile. Analytická specificita Stanovení Cdiff BD MAX bylo provedeno na vzorcích obsahujících fylogeneticky příbuzné druhy (Clostridium jiné než toxigenické C. difficile) nebo jiné organismy (bakterie, viry), které se pravděpodobně vyskytují ve vzorcích stolice.  Šest (6) ze 6 kmenů C. difficile neobsahujících gen tcdB testovaných při koncentraci ≥ 1 x 108 CFU/mL poskytlo při stanovení Cdiff BD MAX negativní výsledky.  Třicet (30) ze 30 kmenů Clostridium jiných než C. difficile (včetně 4 kmenů C. sordellii), testovaných při koncentraci ≥ 1 x 108 CFU/mL, poskytlo negativní výsledky při stanovení Cdiff BD MAX.  Devadesát osm (98) z 98 jiných bakteriálních kmenů (zahrnujících 93 druhů a poddruhů) testovaných při koncentraci ≥ 1 x 108 CFU/mL (nebo ~ 1 x 108 cp/mL genomické DNA nebo 1 x 108 elementárních těles/mL) poskytlo při stanovení Cdiff BD MAX negativní výsledky.  Sedm (7) ze 7 virů testovaných při koncentraci ≥ 1 x 105 PFU/mL poskytlo při stanovení Cdiff BD MAX negativní výsledky.

8

Interferující látky Dvacet pět (25) biologických a chemických látek, které se příležitostně používají nebo nacházejí v perianálních a rektálních vzorcích nebo ve vzorcích stolice, bylo vyhodnoceno z hlediska interference se stanovením Cdiff BD MAX.Dva (2) organismy (E. coli ATCC 25922 a netoxigenní kmen C. difficile ATCC 700057) byly rovněž testovány ve vysoké koncentraci kvůli vyhodnocení bakteriální interference.Vzorky negativní pro toxigenní C. difficile a vzorky pozitivní pro toxigenní C. difficile při koncentraci 2 – 3 x LoD byly testovány s nejvyšší koncentrací každé látky pravděpodobně se nacházející ve vzorcích nebo v přítomnosti interferujících organismů (1 x 108 CFU/mL každého kmene).Mezi případně interferující látky patří uhličitan vápenatý (přípravek Tums) a také hydroxid hořečnatý a hlinitý (tekutý přípravek Maalox).Výsledky neprokázaly žádnou průkaznou interferenci u žádné další testované látky s výjimkou klystýru rektální suspenze mesalaminu a přípravku Gynol II, které oba působily mírnou inhibici (opoždění osy píku druhé derivace) ve stanovení Cdiff BD MAX, avšak předpokládané výsledky stanovení byly přesto obdrženy (tabulka 4). Tabulka 4:Endogenní a komerční exogenní látky testované pomocí stanovení Cdiff BD MAX Obchodní název nebo popis

Výsledek

Obchodní název nebo popis

Výsledek

Nystatin Hyderm Hydrocortisone (mast) Glycerinové čípky Ihle’s Paste Anusol Plus mast Preparation H s přípravkem Bio-Dyne Major Prep s fenylefrinem Tums Tekutina Maalox Klystýr rektální suspenze mesalaminu

NI NI NI NI NI NI NI I I

Klystýr minerálního oleje Fleet Vaginální antikoncepce Gynol II (obsahující nonoxynol-9) Imodium AD

NI

Pepto Bismol Ex-Lax Metronidazol Vankomycin Polysporin Naproxen Osobní hygienické utěrky Tucks Směs triglyceridů (C2 – C10) Kyselina palmitová Kyselina stearová Krev Hlen E. coli + netoxigenní C. difficile

NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI

a

a

NI

I:Interference se stanovením Cdiff BD MAX. NI:Neexistuje průkazná interference se stanovením Cdiff BD MAX. a Klystýr rektální suspenze mesalaminu a Gynol II (obsahující nonoxynol-9) působily mírnou inhibici (opoždění osy píku druhé derivace) ve stanovení Cdiff BD MAX, avšak předpokládané výsledky stanovení byly přesto obdrženy. Reprodukovatelnost Panel pro určení reprodukovatelnosti tvořilo 5 následujících kategorií vzorků:  Středně pozitivní:2 – 5 x LoD  Slabě pozitivní:1 – 2 x LoD  Velmi negativní 1 : 10 (VN1 : 10):10násobné ředění koncentrace 1 x LoD  Velmi negativní 1 : 100 (VN1 : 100):100násobné ředění koncentrace 1 x LoD  Skutečně negativní Vzorky v každé kategorii byly testovány v triplikátech během 5 různých dnů, kdy každý den 2 technologové testovali 2 panely ve 3 klinických centrech s použitím 1 šarže činidel (mezi centry).Celková procentuální shoda byla 100 % v kategoriích středně pozitivní, slabě pozitivní a skutečně negativní a negativní procentuální shoda 92,2 % v kategorii VN1 : 100 a 50,0 % v kategorii VN1 : 10 (tabulka 5). Osa píku druhé derivace (SDPA), interní kritérium použité k určení konečného výsledku stanovení, byla vybrána jako dodatečný prostředek pro hodnocení reprodukovatelnosti výsledků stanovení.Celkové průměrné hodnoty SDPA s komponenty variability (směrodatná odchylka a variační koeficient v %) jsou uvedeny v tabulce 5. Tabulka 5:Výsledky studie reprodukovatelnosti mezi centry při použití jedné šarže CENTRUM Kategorie

Centrum 1

Centrum 2

Centrum 3

Procentuální shoda

Procentuální shoda

Procentuální shoda

Hodnoty SDPA1 Celková procentuální shoda

Celkový průměr

Směrodatn á odchylka

Variační koeficient (%)

Skutečně negativní1

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

100,0 %

(95,9 %, 100,0 %)

28,7

0,30

1,1

VN1 : 1001,2

28/30

93,3 %

25/30

83,3 %

30/30

100,0 %

92,2 %

(84,8 %, 96,2 %)

28,8

0,39

1,4

VN1 :

101,2

17/30

56,7 %

8/30

26,7 %

20/30

66,7 %

50,0 %

(39,9 %, 60,1 %)

28,8

0,36

1,2

Slabě pozitivní

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

100,0 %

(95,9 %, 100,0 %)

32,5

0,77

2,4

Středně pozitivní

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

30/30

100,0 %

100,0 %

(95,9 %, 100,0 %)

31,6

0,82

2,6

V kategoriích Skutečně negativní a Velmi negativní jsou uvedeny hodnoty SDPA pro kontrolu zpracování vzorku.V ostatních kategoriích jsou uvedeny hodnoty SDPA pro toxigenní cílový kmen C. difficile. 2 V kategoriích Vysoce negativní byl předpokládaný výsledek stanovení negativní.Proto byla procentuální shoda vypočítána pro negativní výsledky. 1

9

Přenos / zkřížená kontaminace Byla provedena studie zkoumající přenos v rámci téže operace a mezi dvěma operacemi při zpracování vzorků s vysokými počty bakterií toxigenního kmene C. difficile během stanovení Cdiff BD MAX.Panel obsahující jednu vysoce pozitivní položku a jednu negativní položku byl použit k přípravě mnoha vzorků.Kmen Clostridium difficile (Tox 0, ATCC 9689) byl použit pro vysoce pozitivní položku C. difficile panelu (~3 x 108 CFU/mL).Negativní položka panelu neobsahovala žádný cílový analyt.Dvanáct (12) replikátů vysoce pozitivní položky panelu a 12 replikátů negativní položky panelu bylo testováno v každé operaci tak, že se negativní a pozitivní vzorky střídaly.Tři (3) pracovníci provedli 3 po sobě následující operace, celkem tedy 9 operací s 24 vzorky.Nebyly zaznamenány žádné falešně pozitivní výsledky z důvodu kontaminace přenosem. ODKAZY 1. Dubberke ER, Wertheimer AI. Review of current literature on the economic burden of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:57-66. 2. Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Can Med Assoc J 2004;171:51-8. 3. Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, 1999-2004. Emerg Infect Dis 2007;13:1417-9. 4. McDonald LC, Owing M, Jernigan DB. Clostridium difficile Infection in Patients Discharged from US Short-Stay hospitals, 1996–2003. Emerging Infectious Diseases, 2006, 12 (3):409-415. 5. Pepin J, Valiquettte L, Alary ME. Clostridium difficile–associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ. 2004;171:466–72. 6. Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998; 40:1-15. 7. Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann Intern Med 2009;151:176-9. 8. Lyras D, O'Connor JR, Howarth PM, et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009;458:1176-9. 9. Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect. 2001 Aug;7(8):411-6. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guideline. Document M29 (Refer to the latest edition). 11. Centers for Disease Control and Prevention. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Richmond JY and McKinney RW (eds) (1993). HHS Publication number (CDC) 93-8395. 12. BD MAX™ System User’s Manual (Refer to the latest version) BD Diagnostics, Sparks, MD, USA. 13 Clinical and Laboratory Standards Institute. Molecular Diagnostic Methods for Infectious Diseases; Approved Guideline, document MM03 (Refer to the latest edition). 14 Clinical and Laboratory Standards Institute Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and Definitions; Approved Guideline. Document C24 (Refer to the latest edition). 15 Cohen SH et al. (1998) Isolation of a Toxin B-deficient mutant strain of Clostridium difficile in a case of recurrent C. difficile – Associated Diarrhea, Clin. Infect. Dis. 26: 410-412. 16 Cohen SH et al. (2000) Analysis of the pathogenicity locus in Clostridium difficile strains, J. Infect. Dis. 181: 659-63. 17 MacCannell D. et al. (2006) Characterization of a novel, tcdB-deficient, NPA1 variant strain of Clostridium difficile, 46th Annual ICAAC, San Francisco, Sept. 2006. 18 McFarland, L.V., et al., Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control, 2007. 35(4): p. 237-53. 19. Rupnik M. et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates, J Clin Microbiol, 1998, 36 (8): 2240-2247. 20. Rupnik M. et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes, Microbiology 2001, 147, 439-447. 21. Rupnik M. et al. New types of Toxin A-Negative, Toxin B-Positive strains among Clostridium difficile isolates from Asia, J Clin Microbiol, 2003, 41(3): 1118-1125.

10

11

Zakoupením tohoto výrobku získává kupující právo k jeho použití k amplifikaci a detekci sekvencí nukleových kyselin za účelem lidské diagnostiky in vitro.Zakoupením není udělováno žádné všeobecné patentové či jiné licenční právo s výjimkou uvedeného specifického práva k použití. Tento produkt je prodáván na základě licence. Nákup tohoto produktu nezahrnuje oprávnění k použití pro určitá screeningová vyšetření krve a tkání ani k určitým druhům průmyslového použití. 

 

BD Diagnostics Technická podpora: obraťte se na místního zástupce společnosti BD nebo navštivte www.bd.com/ds .



GeneOhm Sciences Canada, Inc. 2555 Boul. du Parc Technologique Québec, QC, G1P 4S5, Canada



Australian Sponsor Becton Dickinson Pty Ltd. 4 Research Park Drive Macquirie University Research Park North Ryde, NSW 2113 Australia



Benex Limited Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland

Made in Canada. ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection TaqMan is a registered trademark of Roche Molecular Systems, Inc. Nalgene is a registered trademark of ThermoFisher Scientific. *Brands are trademarks of their respective owners. BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. © 2015 BD. 12