Overschakelen op GLP1 analogen bij diabetespatiënten met obesitas en nierfalen
Dr. Stijn Konings – internist/nefroloog Jolanthe Helder – diabetesverpleegkundige Catharina ziekenhuis Eindhoven
Overleving patiënten aan dialyse (diabetische status)
Incidence of RRT treated Type II Diabetic Nephropathy PMP
59 60
65+ 50 40
45-64 30 20 10
0-44 1
Survival Probability
70
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
N=29,525 N=3,643 N=4,141 0
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
HbA1c en 7 jaars overleving tijdens HD
1
2
3
4
5
6
7
Non DM Type I DM
8
9
Type II DM
10
Years Since Start Dialysis
HbA1c en survival tijdens 3 jaar HD
1
Survival Probability
Patient Survival after first transplant by diabetic status (crude, 1990-1999) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
Obesitas: omvang probleem • Volwassenen NL
N=10,029
– Overgewicht (BMI>25) – Obesitas (BMI>30) – Morbide obesitas (BMI>40)
Non DM N=1,205
N=207
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Type I DM
45% 15% 1,5%
Type II DM
10
Years Since Transplantation
Obesitas
Nierinsufficiëntie
2
Wellicht een ongelijke strijd ?
Discussie: • Hoe te handelen • Insuline continueren ? • Zijn er goede alternatieven onder de nieuwe antidiabetica ? • Een radicale oplossing ?
Nieuwe middelen: Een goed alternatief ?
Humaan GLP-1 analoog: Hype of Reële optie ?
Of teleurstelling ?
DDP4 remmers: een goed alternatief ?
3
Gewicht omlaag • Levenswijze interventies – 4,5 Kg
Bariatrische chirurgie • LapBand
Franz MJ. Meta-analyse. J Am Diet Assoc. 2009
• Medicatie – Orlistat (Xenical)
– 48 Kg – 2 jaar
Rucker D. Meta-analyse. BMJ. 2007
• 2,9 Kg • Maag- en darmklachten
Cunnen SA. Meta-analyse. Surg Obes Rel Dis 2008
• Bypass
– Sibutramide (Reductil) • 4,2 Kg • HT/tachycardie, slaapstoornissen, misselijkheid
– 58 Kg – 3 jaar
– Rimonabant (Acomplia) • 4,7 Kg • Psychische stoornissen -> verboden
Puzziferri N. RCT. Ann Surg. 2006
Bariatrische chirurgie als brug naar transplantatie bij ESRD Morbide Obesitas, DM2 en Hypertensie
Swedisch Obese Subjects •
Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie indrukwekkend
•
Deels GLP 1 gemedieerd
•
2 vrouwelijke patienten :
16 Kg
• •
patient 1 : IDDM en hypercholesterolaemie patient 2 : hypertensie
22 Kg
• •
patient 1: Diabeticshe nephropathy. Patient 2: Diffuse glomerulosclerosis, tgv. Hypertensie
•
BMI waarde daalde van 46 to 36 kg/m² in patient 1 en van 41 to 31 kg/m² in patient 2
•
Gewichtverlies gemiddeld 22%.
•
Vervolgens werd een succesvolle levende niertransplantatie verricht bij beide patienten
32 Kg
Sjöström L. Follow-up. NEJM. 2007
BMI > 32 relatieve contra indicatie voor niertransplantatie
•
laparoscopiche bariatrische chirurgie gevolgd door succesvolle niertranspantatie.
Liraglutide in the treatment of obesity
Astrup et al,Lancet 2009
4
BETER IN JE VEL?
Type 2 diabetes is een heterogeen, progressief (cardio)metabool syndroom • Kenmerken Insuline resistentie
Type 2 diabetes
Eilandjes disfunctie
CVZ
27
5
Incretines:
Darmhormonen spelen een rol bij de fysiologische glucoseregulatie
• Intestinal seCrETion of Insulin = Incretin • 1) GLP-1 • 2) GIP
32 Aangepast naar Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-8
GLP-1 agonisten • • • • •
Exenatide (Byetta) Lar-exenatide Liraglutide (Victoza) Albiglutide Taspoglutide
Exenatide (Byetta):
Liraglutide (Victosa):
• • • • • • •
• T1/2 = 13 uur, Tmax = 10-14 uur
Afgeleid van exendin-4 53% homologie Resistent tegen DDP-IV afbraak Dosering: 2 dd 5-10 ug sc a.c. T1/2 = 2.4 uur Eliminatie via nier Niet gebruiken bij CrCl < 30ml/min of ESRD • AE: nausea, pancreatitis(?), antistoffen (?)
• Maaltijd onafhankelijk • Beperkte ervaring klaring 30 tot 60 ml/min
6
DPP-IV remmers: • • • •
DDP=dipeptidyl peptidase Enzym dat GLP-1 afbreekt (buitenkant cel) Bescheiden Hba1c verlagend effect Meer kans op nasopharyngitis en UWI’s
GLP-1
Indicaties voor GLP-1
• Periferie: Toename glucoseopname • βcel: Stimuleert insuline secretie Neogenese, proliferatie, apoptosis β-cel Stimuleert β-cel functie • α-cel: Vermindert glucagon afgifte • Maag: Remt maagontlediging Remt voedselopname • CZST: Veroorzaakt saturatiegevoel
• Diabetes Type 2 • BMI > 35 • Onvoldoende regulatie bij maximaal verdraagbare dosering Metformine of SU • Of; combi van SU derivaat of glitazon Contra-indicaties: • Ernstige nierfunctiestn; klaring <30 ml/min • Pancreatitis • IBD (Inflammatory Bowel Disease) + diabetische gastroparese • Diabetes Type 1
7
GLP-1 en de behandeling van obesitas
Starten met GLP-1 • i.p. geen zelfcontrole noodzakelijk, aanpassen van dosering o.g.v. klachten en evaluatie op basis van gewicht. • Bij HbA1c < 64 mmol/mol SU-dosering aanpassen • Ptn met insuline: bij start eerst dosering halveren en verder afbouwen bij ophogen dosering GLP-1 • Goede instructie en motiveren van patiënt
Astrup et al,Lancet 2009
Instructie bij GLP-1
Bijwerkingen • • • • • •
Misselijkheid Braken Obstipatie Abdominale pijn Dyspepsie Opboeren + slechte adem
Resultaten
Effecten in de praktijk (1)
• Gewichtsreductie: blijvend gewichtsverlies van 1,0 tot 2,8 kg N.B. groter gewichtsverlies bij hogere BMI als uitgangswaarde • i.c.m. OAD verlaging tot HbA1c 48 mmol/mol • Positief effect op systolische bloeddruk: verlaging gemiddeld 2,3-6,7 mmHg • Postprandiaal blds.verlaging 1,68-2,71 mmol/l
Mevr. Houts (geb.1938) • Kreat 100 / MDRD 45 HbA1c 80 mmol/mol / BMI 38,7 Medicatie: • Start 10 nov. 0,6 mg -> 95 kg. 22 nov. 1,2 mg -> - 2,5 kg. 10 dec. 1,8 mg -> - 5 kg. • Gestopt met liraglutide vanwege aanhoudende klachten ondanks medicatie tegen misselijkheid
8
Effecten in de praktijk (2)
Effecten in de prakrijk (3)
Dhr. Dekkers (geb. 1953) • Kreat 120 / MDRD 50 HbA1c 53 mmol/mol / BMI 32 Medicatie: Mix-insuline 64e – 32e • Start 26-7; 0,6 mg. / ins. 32e – 16e / 99 kg. 2-8; 1,2 mg. / ins. 16e – 8e / 96 kg. 9-8; 1,8 mg. / ins. stop / 93,5 kg. • 22-12: HbA1c 64 mmo/mol / 91,5 kg. / BMI 29,5
Mw. Schepers (geb. 1936) • Kreat 120 / MDRD 38 • HbA1c 72 mmol/mol – BMI 36,4 • Medicatie: CSII humalog + Metformine 2 x 500 mg. • Start 3-1; 0,6 mg / basaal +bolus gehalveerd / 98 kg. 10-1; 1,2 mg / basaal nacht ↑, bolus ↓/ 96,7 kg. 17-1; 1,8 mg / bolus↓ / 95 kg.
• BMI 35,4 - wordt vervolgd + HbA1c
Dank voor uw aandacht
9
