Oszcillátoros szabályozás

4/5/2013

Tematika Stressz és kognitív aspektusok

Stressz és gyermekpszichiátriai kórképek, externalizációk Halász József

Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás DSM-V: új irányok

Oszcillátoros szabályozás

Stressz / allosztázis

1

4/5/2013

Stressz-betegségek gyermekkorban? DSM-IV szerint: Akut stressz zavar Alkalmazkodási zavarok PTSD Gyermekkorban egyik sem típusos, helyette zömében externalizációs tünetek (esetenként internalizációra épülve) jelennek meg.

2

4/5/2013

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok

Gyermekkori externalizáció • Figyelemzavar/hiperaktivitás (ADHD) – Koncentrációs/figyelmi nehézségek és/vagy túlmozgás, impulzivitás, izgés-mozgás

• Oppozíciós zavar (ODD) – Negativisztikus, kihívó, dacos, engedetlen, erőszakos a „tekintéllyel szemben”

Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás

• Viselkedési zavar (CD) – Visszatérő és állandósuló magatartásmintázat, ahol mások alapvető jogai vagy a kornak megfelelő szociális szabályok, normák megsérülnek

DSM-V: új irányok

I R R I T A B I L I T Á S

R I D E G S É G

ODD I. (oppozíciós zavar, F91.3) DSM IV • A, Negativisztikus, ellenséges és dacos viselkedés legalább 6 hónapig, amelyben az alábbiakból 4 vagy több van jelen

1. Önmérséklet gyakori elvesztése 2. Gyakori vitatkozás felnőttekkel 3. Gyakran aktívan szembeszegül a felnőttek elvárásaival vagy normáival 4. Gyakran szándékosan bosszant másokat 5. Gyakran és könnyen hibáztat másokat saját hibáiért és rossz viselkedéséért 6. Gyakran érzékeny és sértődékeny 7. Gyakran dühös és megsértett 8. Gyakran bosszúálló és rosszindulatú

N=1420, évenkénti utánkövetés Costello et al, Arch Gen Psychiatry 60: 837-844, 2003

ODD (oppozíciós zavar) jellemzői

ODD II. (oppozíciós zavar, F91.3) DSM IV • B, A viselkedési zavar klinikailag jelentős károsodást okoz a társas, iskolai működésben, foglalkozásban • C, A fentiek nem kizárólag pszichotikus vagy hangulati zavar folyamán keletkeznek • D, A kritériumok nem felelnek meg viselkedészavarnak, illetve 18 éves vagy idősebb egyénnél antiszociális személyiségzavarnak

• • • •

Relatíven benignus, CD „kistestvére” Előfordulása közösségben: 2,6-15,6% Gyakorisága klinikumban: 28-65% Fiú/lány arány közel azonos (bár fiúk gyakrabban ütnek, rongálnak) • Általában 8 éves kor előtt • ODD diagnózis megoszlása egy évvel később – 36% ODD, 27% CD, 37% egyik sem (Burke et al, 2011)

• ODD-CD átmenet: fizikai agresszió, családi támogatás hiánya

3

4/5/2013

CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek I.

CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek II. – Vagyonrongálás

• A, A viselkedés olyan visszatérő és állandósult mintája, amelyben mások alapvető jogait vagy az életkornak megfelelő alapvető szociális normákat és szabályokat megszegik. Az alábbi kritériumokból legalább 3 van jelen az elmúlt 12 hónapban, és legalább egy az elmúlt 6 hónapban:

• Szándékosan részt vesz olyan gyújtogatásban, amely célja komoly kár okozása • Szándékosan károsítja mások tulajdonát (nemcsak tűzgyújtással)

– Csalás vagy lopás • Betör valaki otthonába, házába, autót feltör • Gyakran hazudozik előnyök vagy tárgyak megszerzése érdekében vagy a felelősségre vonás elkerülésére • Ellop nem olcsó dolgokat anélkül, hogy szembekerülne az áldozattal (pl. betörés nélküli bolti tolvajlás, hamisítás)

– Emberek és állatok iránti agresszió • Gyakran terrorizál, fenyeget vagy megfélemlít másokat • Gyakran kezdeményez verekedést • Olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai sérüléseket okozhat másoknak (pl. bot, tégla, kés, puska, törött üvegpalack) • Fizikailag kegyetlen másokkal • Fizikailag kegyetlen állatokkal • Rablótámadásban vesz részt (pl. utcai, erőszakos, fegyveres rablás) • Valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít

CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek III. • A viselkedészavar klinikailag jelentős károsodást okoz a szociális, iskolai vagy foglalkozási működésekben. • Ha az egyén 18 éves vagy idősebb, a kritériumok nem felelnek meg az antiszociális személyiségzavar kritériumának.

– Szabályok súlyos megsértése • Gyakran kimarad éjszakára a szülői tiltás ellenére, már 13 éves kora előtt • A szülői vagy szülői jellegű otthonban élve, éjszaka elrohan otthonról (legalább kétszer, vagy egyszer, de hosszú ideig nem tér vissza) • Gyakran elcsavarog az iskolából, már 13 éves kora előtt.

Viselkedési zavar (CD) jellemzői • • • •

Előfordulása 1,8-16% (fiú), 0,8-9,2% lány Ha fennáll a CD diagnózisa, ODD nem adható (?) 5-6 éves korban megjelenhet Ritkán jelenik meg 16 év után

• 10 év a határ – Előtte gyermekkori (korai kezdetű) CD • • • •

Szülői antiszociális viselkedés Elhanyagolás Alacsony iskolázottság Lányoknál plussz : alacsony SES, családi pszichés tünetek

– Utána serdülőkori (késői kezdetű) CD

• Elhanyagoláshoz, durva fizikai büntetéshez társul

Komorbiditás adatok (esély hányados)

• CD: hangulati zavarok, szerhasználat, ADHD Costello et al, Arch Gen Psychiatry 60: 837-844, 2003

Murray et al, 2010 JCPP

4

4/5/2013



Példák a gyermekpszichiátriában érzékelhető agresszivitásra Gyermekbántalmazás Externalizációs kórképek Major depresszió (Pszichiátriai értelemben) Bipoláris betegség az agresszió tünet, Szorongásos zavarok nem betegség! Étkezési zavarok Tourette szindróma Drogfogyasztás Pszichotikus állapotok Pervazív zavarok Mentális retardáció

• Adaptivitás szerint – Fiziológiás (adaptív, túléléshez szükséges) – Pathologiás (nem-adaptív, megjelenésében, tartamában, irányultságában)

• Irányultság/kiváltás szerint – Reaktív (adott provokáló tényezőre túlzott válaszként) – Proaktív (vagy instrumentális, nincs kifejezett provokatív tényező)

• Társuló fiziológiás változások szerint – Hiperarousal (izgatottság, tachycardia, verejtékezés, hiperventilláció, feszültség, megemelkedett stresszérzet) – Hipoarousal (hidegvérű cselekedet, alacsony szívfrekvencia, alacsony stresszhormon-szintek)

Agresszió megközelítése

Prefrontális-vegetatív közjáték Prefrontális Szürkeállomány térfogat

Kontroll

Halász et al, 2012

Szívritmus

Frekvencia

Köbcentiméter

• • • • • • • • • • •

Humán fizikai agresszió típusai

Drogfüggő

Antiszociális

Kontroll

Drogfüggő

Antiszociális

Raine et al, Arch Gen Psychiatry, 57: 119-127, 2000

5

4/5/2013

Prefrontális metabolizmus Healthy controls

Patients with social phobia

Criminal antisocial psychopaths

Lokalizált agresszivitás

„According to the ‘somatic marker’ hypothesis [4], feedback from the autonomic, musculoskeletal, and endocrine systems to cortical areas is critical for emotional responding. Without the ability to reactivate emotion-related somatic markers in the orbitofrontal–limbic circuit, behavior lacks planning and responsibility. The anterior cingulate–orbitofrontal connection is also crucial for assigning emotional valence to social stimuli. Its underactivity may promote an undifferentiated approach experienced as the winning charm of the psychopath or his/her violent ruthlessness.”

Neurobiológia – honnan indul? • Neurotranszmitterek – 5-HT, noradrenalin, dopamin, GABA, glutamát, NO – Neuropeptidek – Substance P

• Neurohormonok – Vazopresszin, oxytocin

• Hormonok – Androgének, glukokortikoidok

• Agyterületek – Prefrontális kéreg – amigdala – hipothalamusz Birbaumer és mtsai, 2005, Arch Gen Psychiatry, 62: 799-805

Marsch et al, Am J Psychiatry, 165, 712-720, 2008

6

4/5/2013


Érzelem felismerés Undor

12

Öröm

Meglepetés


Viselkedészavar tünetek és érzelem-felismerés

10 8 6

*

4 2 0

Harag

Félelem

Szomorúság Externalizáció (N=18)

Áspán et al, MITT 2011 poszter

Internalizáció (N=19)

Kérgi aktivitás

Tartós figyelem

Jutalmazási helyzet

Áspán et al, MITT 2011 poszter

Az agresszió modulálása • A fenti agyterületek működését számos rendszer, elsődlegesen a biogén aminok modulálják. • Kiemelkedik a jelentőségét tekintve a szerotonerg rendszer, amely a legtöbb, agresszivitáshoz vezető neurokémiai elváltozásban érintettnek tűnik. • Egyéb faktorok modulálhatják – pl. a stresszhormonok szintje. A szerotonerg rendszer különösen érintett a gén-környezeti kölcsönhatások leképezésében.

Rubia et al, Am J Psychiatry, 166, 83-94, 2009

7

4/5/2013

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok

Gyermekbántalmazás Bármely cselekedet*, amelynek végrehajtása, illetve végrehajtásának elmulasztása a gyermek sérülését, lehetséges sérülését, vagy a sérülés fenyegetettségét eredményezi. * elsődlegesen szülő vagy nevelő által, nem feltétlenül szándékosan

Gyermekbántalmazás

USA: 82%-ban szülő vagy nevelő (kivéve: szexuális abúzus)

Hypocortizolizmus és agresszivitás

Nyomonkövetési lehetőségek (jelentős alulbecslés): önbevallás (korral emelkedik)

DSM-V: új irányok

szülői/nevelői kérdőívek (korral csökken) bejelentett, regisztrált, kivizsgált ügyek (korral kisebb mértékben nő)

A bántalmazás tényezői Az áldozat Lányok: szex. abúzus magasabb gyakorisága Sérült/beteg gyermekek (31% vs 9%), minden 4. bántalmazott gyermek tartósan károsodott Szülők/közösség SES, alacsony edukáció, mentális betegség, szerhasználat, átélt korai bántalmazás Országok közötti különbségek Időbeli változások

Fizikai bántalmazás Fizikai erő vagy kényszerítés szándékos alkalmazása a gyermekkel szemben, amely a gyermek sérülését eredményez(het)i* *lehet égés, mérgezés, elcsúfítás, hegek kialakítása is

USA: 77%-ban szülő vagy nevelő UK: éves prevalencia kb. 9% UK: minden 30. gyermek kerül vizsgálatra UK: minden 250. gyermek esetében készül „gyermekvédelmi terv” 3,7-16,3% évente (kumulatívan 5-35%) angolszász területeken 12,7-29,7% évente Macedonia, Moldova, Lettország, Livánia 24-29% kumulatívan Oroszország, Románia

Szexuális bántalmazás Bármely befejezett vagy megkísérelt szexuális aktus, szexuális érintés vagy szexuális tartalmú, érintéssel nem járó interakció* *szülők 3-5%-ban önbevallással!

Érzelmi bántalmazás A gyermek felé irányuló szándékos viselkedés, amelynek következtében a gyermek értéktelennek, nem szeretettnek, feleslegesnek, veszélyeztetettnek érezheti magát, illetve úgy érezheti, hogy csak akkor ér valamit, ha a felnőtt kérésének megfelelően cselekszik*

USA: 26%-ban szülők, 29%-ban más rokon

*lehet folyamatos, illetve epizódikus (pl. szerhasználathoz kapcsolódó), egyesek ide sorolják a partnerrel szembeni erőszak érzelmi hatását is

Angolszász: lányok 5-10%-a, fiúk 1-5%-a vall be korábbi penetrációt

USA: 81%-ban szülő

Angolszász: kumulatív prevalencia: 15-30% lányok, 5-15% fiúk

USA/UK: nők 8-9%-a, férfiak 4%-a be számol súlyos, tartós érzelmi bántalmazásról gyemekkorukat tekintve

Andrews et al metaanalízis: 3,1% fiúk, 6,8%, penetráció: 1,9% fiúk, 5,3% lányok (93 tanulmány fiúkról és 143 tanulmány lányokról)

USA/UK: az előző évben átélt érzelmi bántalmazást 10%-ra becsülik mindkét nemben tinédzsereknél 12,5-33,3% évenként közepes vagy súlyosabb érzelmi bántalmazás (Macedonia, Lettország, Litvánia, Moldova)

8

4/5/2013

Elhanyagolás A gyermek alapvető fizikai, érzelmi, orvosi/fogorvosi vagy oktatási igényei nincsenek biztosítva; a megfelelő táplálás, higénia, otthon hiánya, a gyermek biztonságának hiánya* *itt a legmagasabb az „elkövetők” közül a vér szerinti szülők aránya

Partnerrel szembeni erőszak tanúja Fenyegető viselkedés, erőszak, bántalmazás közeli felnőttek vagy felnőtt családtagok között, aminek a gyermek tanúja* *általában heteroszexuális kapcsolatokban a férfi, de hölgyek aránya emelkedő tendenciát mutat

USA: 87%-ban szülő USA/UK: 1,4-15,4% éves incidencia

USA: éves prevalencia 10-20%, kevés tanulmány

USA/UK: 6-11,8% kumulatív gyermekkori prevalencia

Kumulatív gyermekkori prevalencia: 8-25% Svédország (retrospektív adat, felnőttekben és tinédzserekben)

Módszerek Eredeti minta: Holland Igazságügyi Minisztérium Örökbefogadási regiszteréből származó adatok, 1972.01.01. és 1975.12.31. között adoptált, nem Hollandiában született és nem rokonok által örökbefogadott gyermek (n=3,519). 4-es fázisban, 2004-2006 között kapcsolatot teremtettek 1521 felnőtt korábbi adoptálttal. Végül 623-an napi négy saliva kortizol mérésen vettek részt, az összes kérdőíves vizsgálat a korábbi stációkban történt (demográfiai adatok, abusus/elhanyagolás felmérése, illetve a harmadik fázisban (átlagban 26 évesen) a felnőttkori pszichiátriai problémák meghatározása).

9

4/5/2013

PFC bántalmazásban

Van der Vegt, Psychoneuroendocrinology, 2009, 34: 660-669. Davidson et al, Nat Neurosci, 15, doi 10.1038, 2012.

Amygala bántalmazásban

Gén-környezet interakció • MAOA aktivitás modulálja az „erőszak körforgását”.

Davidson et al, Nat Neurosci, 15, doi 10.1038, 2012.

Következtetések Az ébredés utáni kortizol válasz kisebb elhanyagolás/abúzus után inkább növekvő, míg súlyos esetekben csökkenő tendenciát mutat, hasonlóan a reggeli ébredéskor mutatott értékekhez. A súlyos bántalmazás a limbikus rendszer morfológiai elváltozásával társul.

Retz et al, Int J Law Psychiatry, 32, 245-243, 2009

10

4/5/2013

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás DSM-V: új irányok

Agresszió és stresszhormonok I. Urinary cortisol (µg/24h) mean±SD Antisocial personality with habitually violent tendency (DSM III 301.70), n=34

36.2±11.7

Habitually violent offenders with intermittent exposive disorder (DSM III 312.34), n=39

73.1±25.0

Other violent offenders (DSM III 301.84 + 301.00), n=17

71.2±32.6

Residivous arsonists (DSM III 312.33), n=10

78.8±23.3

Psychiatric male personnel (DSM III 312.33), n=10

74.2±22.3

Antisocial personality without the habitually violent tendency (DSM III 301.70), n=20

69.5±27.9

Urinary free cortisol secretion in habitually violent offenders Virkkunen, Acta Psychiatr Scand. 1985; 72: 40-44.

Agresszió és stresszhormonok II.

Agresszió és stresszhormonok III.

...One peripheral measure, salivary cortisol concentration, may reflect individual differences in the hypothalamicpituitary-adrenal axis that underlie propensities for aggression, socialization,...

DP: delinquent boys with disruptive behavioral disorder

Hypothalamus pituitary adrenal axis and autonomic activity during stress in delinquent male adolescents and controls

Low Salivary Cortisol and Persistent Aggression in Boys Referred for Disruptive Behavior McBurnett et al, Arch Gen Psychiatry. 2000; 57: 38-43.

Popma et al, Psychoneuroendocrinology, 2006; 31: 946-957.

Alacsony glukokortikoid szint kísérletes modellben violens agresszív viselkedést okoz

Kortizol és externalizáció Halász et al, Behav Brain Res, 2006.

•Alink et al 2008 Dev Psychobiol, two meta-analyses •72 studies including basal cortisol and ext. symptoms – weak neg. correlation. •27 studies including reactive cortisol and ext. symptoms – no correlation.

•Fairchild et al 2008 Biol Psychiatry, healthy controls vs. early and late onset conduct disordered kids

serkentés gátlás serkentés/gátlás

PFC -

•Both CD groups showed lower cortisol reactivity compared to controls

Halász et al, Eur J Neurosci, 2002.

•No major differences in morning cortisol awakening response were observed.

Halász et al, Biol Psychiatry, 2008.

+ HAA

•Main reasons for differences •Clinical vs. normal samples

AMY

-

•Psychopathic trait included

DR Haller et al, Behav Brain Res, 2005.

11

4/5/2013

Érzelemfelismerés, FEEST: érzelem felismerés

Az agresszió szélsőségei

döntéshozatal, kortizol

STRESSZ

•Több tanulmány vizsgálta az arcon mutatott érzelem felismerésének (FEEST), elsődlegesen a félelem felismerésének károsodását antiszociális egyénekben (rev: Marsch and Blair, 2008, Neurosci Biobehav Rev) és pszichopátiás vonásokat hordozó – de nem viselkedészavarosként diagnosztizált gyermekekben (Blair et al, 2001, JACP).

? •Fokozott izgalmi állapot megjelenése

•Fokozott izgalmi állapot elmaradása

•Az agresszió mértéke változik meg

•Az agresszió irányultsága változik meg

•Kóros intenzitásúvá váló ‘normális’ reakció

•Patológiás reakció

Depresszióhoz társuló dühkitörés ? Intermittáló explozív zavar

Antiszociális személyiségzavar

•Akut (nem genomiális) serkentés

•Krónikus (genomiális?) hatás

•Diurnális / ultradián ritmus

•Keringésben levő szabad glukokortikoidok alapszintje és reaktivitása lecsökken

•Az érzelmi döntéshozatal károsodott (hasonlóan ventromediális •Hipotézis: Viselkedés zavarban alacsony kortizol orbitofrontális kéreg léziós betegekhez) bizonyos antiszociális szintek együtt járnak a FEEST azBechara IGT et al, személyeknél az Iowa Gambling Tesztben és (IGT, 1994, Cognition, mutatott 2000, Cerebral Cortex). tesztekben teljesítmény romlásával

? Viselkedési zavar (conduct disorder)

•Kihívásra adott válasz

•Tudomásunk szerint korábban egyetlen tanulmány sem vizsgálta együttesen az érzelmi döntéshozatal, érzelemfelismerés és a kortizol szintek asszociációját viselkedészavaros gyermekekben.

GLUKOKORTIKOID HIPOTÉZIS

Előzetes eredmények viselkedészavaros gyermekeknél Kortizol napi ritmus (saliva)

IGT, FEEST IGT: alacsony kockázatú válaszok változása

FEEST- düh felismerés

25

Kortizol (nmol/l)

* 20

CD alacsony kortizol (n=8) CD magas kortizol (n=9) Tourette szindróma (n=9) Kontroll (n=6)

15

10

5

15

10

10

8

5

Kortizol 14:00

2

-10

*

0

CD alacsony kortizol CD magas kortizol Tourette szindróma Kontroll

0

Kortizol 20:30

*

4

-15

Kortizol 7:30

6

0 -5

FEEST – undor és düh különbsége 10 8

*

Fgroup(3,28)=2.16, p<0.12

p <0.05 6

Ftime(2,56)=40.14, p<0.00001

*

Finteraction(6,56)=3.55, p<0.005

p <0.05

*

4 2 0

Halasz et al, NPH 2009

Viselkedési „fenotípus”

Következtetések •Kísérletes körülmények között alacsony és nem reaktív glukokortikoid szintek markáns amygdaloprefrontális működésváltozást és violens működést eredményeznek.

Proszociális viselkedés - szülői SDQ 10 8 6 4 2 0

*#

*

CD alacsony kortizol CD magas kortizol Tourette szindróma Kontroll

*


p <0.05

•Előzetes adataink szerint viselkedészavaros gyermekekben alacsonyabb glukokortikoid szintek alacsony proszociális viselkedéssel járnak együtt, valamint döntéshozatali és érzelemfelismerési nehézséggel társulnak.


12

4/5/2013

Tematika

DSM-V új irányok

Stressz és kognitív aspektusok

PTSD in preschool children Externalizációs zavarok

Temper dysregulation disorder with dysphoria

Gyermekbántalmazás

Callous-unemotional traits in conduct disorder

Hypocortizolizmus és agresszivitás

Inclusion of morphological changes as diagnosis modifiers?

DSM-V: új irányok

Érzelemfelismerés, FEEST: érzelem felismerés döntéshozatal, agresszivitás •Több tanulmány vizsgálta az arcon mutatott érzelem felismerésének (FEEST), elsődlegesen a félelem felismerésének károsodását antiszociális egyénekben (rev: Marsch and Blair, 2008, Neurosci Biobehav Rev) és pszichopátiás vonásokat hordozó – de nem viselkedészavarosként diagnosztizált gyermekekben (Blair et al, 2001, JACP). •Az érzelmi döntéshozatal károsodott (hasonlóan ventromediális •Hipotézis: Reaktív agresszió megjelenése nem a orbitofrontális kéreg léziós betegekhez) bizonyos antiszociális pszichopátiás „félelem-felismerés deficitjével”, személyeknél az Iowa Gambling Tesztben (IGT, Bechara et al, 1994, Cognition, 2000, Cerebral Cortex). hanem a harag módosult felismerésével társul, az

IGT tesztben mutatott teljesítmény romlásával •Tudomásunk szerint korábban egyetlen tanulmány sem vizsgálta együttesen az érzelmi döntéshozatal, érzelemfelismerés és a reaktív agresszió asszociációját.

Reactive aggression (RPA) 16 14 12 10 8 6 4 2 0

* Low ReA (N=33, 21/12) High ReA (N=35, 24/11)

Low ReA

High ReA

Vida et al, ms in prep.

IOWA teszt eredménye

A stressz komplex neurobiológiai folyamatokat vált ki, és alapesetben az egyensúlyi állapot visszaállítására irányul.

IOWA Beneficial Responses 30

*

28 26

Low ReA N=33 High ReA N=35

24 22

Krónikus esetben számos, gyakorlatilag minden szervrendszert érintő, individuális betegségállapotok alakulhatnak ki, amelyeket az alapállapot, a stresszor időzítése, genetikai polimorfizmus és számos pszichés faktor modulálhat. Gén-környezet interakció központi jelentőségű, mind védő, mind támogató faktorok ezeken keresztül modulálják az amygdalo-prefrontális területek működését, és az agresszióval kapcsolatos tünetek megjelenését.

20 CD 1-50

Összefoglalás

CD 51-100

Vida et al, ms in prep.

13

Oszcillátoros szabályozás

Recommend Documents