ORGANIZACE A ŘÍZENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ŠKOLA VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ Ruská 85, Praha 10,100 05, tel/fax 02/71019335, E-mail : [email protected]

ORGANIZACE A ŘÍZENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE

Autor práce :

Hnátík Petr MUDr.

Pracoviště :

Zdravotnická záchranná služba Plzeň - sever Lidická 27, 305 33 Plzeň, tel. 019/7330133, fax 019/7330131

Konzultant:

Doc. MUDr. Alena Petrákova, CSc.

Oponent:

„VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996 - 98

Plzeň, duben 1998


Škola veřejného zdravotnictví 1996 -1998

OBSAH : A. Úvod..................................................................................................................2 B. Cíl práce........................................................................................................... .3 C. Přehled současného stavu..................................................................................4 D. Metodika.......................................................................................................... .6 E. Diskuse.............................................................................................................. 7 A) Zdravotnická záchranná služba.............................................................7 A. Vyhláška č.434/1992 Sb., vyhláška č.49/1995 Sb., usnesení vlády č. 246 /1993......................................................7 Vznik a základní síť pracovišť............................................7 Zdravotnické operační středisko.........................................9 Vztah zdravotnické záchranné služby a ostatních článků přednemocniční neodkladné péče........................ ............10 B. Vyhláška č.51/1995 Sb. a vyhláška č.175/1995 Sb.................11 Síť zařízení a pracovišť....................................................12 Zdravotnické operační středisko.......................................13 Vztah zdravotnické záchranné služby a ostatních článků přednemocniční neodkladné péče.....................................14 C. Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění, návrh novelizace vyhlášky č.434/1992 Sb. z roku 1998..........14 B) Lékaři všeobecné primární péče..........................................................18 Technické a věcné požadavky na vybavení pracoviště praktického lékaře........................................................................ 18 C) Lékařská služba první pomoci.................................................... ...... 19 Síť zařízení a pracovišť................................................................19 Technické a věcné požadavky na vybaveníLSPP........................20 Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění návrh vyhlášky o pohotovostních zdravotnických službách......... 21 D) Dopravní zdravotní služba..................................................................23 Síť pracovišť.............................................................................. 23 Požadavky na provoz a vybavení pracoviště dopravy raněných nemocných a rodiček a požadavky na provoz a vybavení zdravotnických vozidel............................................. 23 Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění ve vztahu k dopravní zdravotní službě..........................24 F. Výsledky........................................................................................................ .25 Navrhovaný systém poskytování státem garantované přednemocniční neodkladné péče............................................................27 G. Souhrn.............................................................................................................28 H. Seznam literatury............................................................................................29 Příloha č. l ..........................................................................................................30 Příloha č. 2 ..........................................................................................................30



A. Úvod Krátká historie existence zdravotnických záchranných služeb - samostatných právních subjektů, zřizovaných podle vyhlášky od roku 1992, je v oblasti organizace a řízení provázena

1.

2.

nerovnocenným postavením územních a okresních středisek zdravotnické záchranné služby -

Uzemní střediska zdravotnické záchranné služby zřizovaná Ministerstvem zdravotnictví ČR

-

Okresní střediska zdravotnické záchranné služby zřizovaná okresními úřady, které patří pod Ministerstvo vnitra ČR

nestejnoměrným rozvojem okresních středisek záchranné služby v jednotlivých okresech -

rychlým rozvojem tam, kde jsou zřízeny v souladu s vyhláškou o zdravotnických záchranných službách

-

protizákonným chaosem tam, kde jsou nepotrestaní nezodpovědní úředníci státní správy, kteří vyhlášku o zdravotnických záchranných službách ignorují s poukazováním na nedostatek financí

3.

legislativou, která novelizacemi původních vyhlášek pouze opožděně reaguje na již zavedený stav

4.

ekonomickou nejistotou způsobenou -

inflací

-

zvyšovaným nároků na vybavení přístroji, léky a zdravotnickým materiálem v rámci poskytování kvalifikované přednemocniění neodkladné péče

-

změnami způsobu úhrady zdravotní péče poskytované zdravotnickými záchrannými službami zdravotními pojišťovnami (výkonový systém - paušální platby některými pojišťovnami + výkonový systém z jiných pojišťoven při současné změně seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami), vedoucích ve svém důsledku k poklesu plateb

-

dvojím systémem financování ztrát státní správou bez stanovení kritérií „dofinancování" •

ministerstvem zdravotnictví přímo - územní střediska záchranné služby

•

z okresních rozpočtů prostřednictvím kapitoly 715 - okresní střediska záchranné služby



5.

nejasným postavením zdravotnických záchranných služeb v současném systému zdravotnictví (ve výkaznictví pojišťoven jde o dopravní službu, podle Ministerstva zdravotnictví ČR jde o samostatnou formu zdravotní péče a současně primární péči poskytovanou ve zvláštním zdravotnickém zařízení)

6.

nejednotným názorem na další vývoj - kam tuto službu směrovat, co vše by měla obsahovat

7.

bohorovným klidem, že to nějak funguje, i když se neplní legislativní normy a současný stav nezajišťuje kontinuitu přednemocniční péče

8.

nejednotným a nejasným názvoslovím

B. Cíl práce Na základě zhodnocení současné platné legislativy a zveřejněných návrhů nových právních norem jsem si dal za cíl vytvořit návrh na poskytování kontinuální přednemocniční péče garantované státem. Výsledkem by měla být jednotná na sebe navazující síť státem garantovaných zdravotnických služeb, nejen odborné přednemocniční neodkladné péče, řízená jedním subjektem - zdravotnickou záchrannou službou : - zdravotní dopravní služba podléhající zdravotnickému operačnímu středisku (ZOS)nebo jím řízená jako záloha - lékaři všeobecné primární péče podléhající operačnímu středisku záchranné služby při řešení naléhavých situací (setkávací systém) - pohotovostní ordinace zdravotnické záchranné služby v nepřetržitém provozu výjezdové skupiny záchranné služby - zrušení lékařské služby první pomoci jako státem garantované služby. Možnost využívání služeb ZOS lékaři všeobecné primární péče pro přijímání výzev k návštěvní službě u onemocnění, neodpovídajících indikaci zásahu rychlé lékařské pomoci podle vyhlášky



C. Přehled současného stavu 1. Zdravotnická záchranná služba Základní právní normou upravující činnost záchranné služby je zákon č.20/1966 Sb., § 17 odst. 2 , § 18b a prováděcí vyhláška č.434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění jak vyplývá ze změn a doplnění provedených vyhláškou č.51/1995 Sb. (novelizovaná vyhláška č.49/1993 Sb.) a vyhláškou č.175/1995 Sb.. Podle posledních průzkumů, provedených v roce 1998, se však zmíněná vyhláška v oblasti organizace přednemocniční neodkladné péče nedodržuje ve 34 okresech České republiky z celkového počtu 62 hodnocených okresů (výsledky hodnocení osmi územních středisek záchranné služby, kromě Ostravy a Olomouce). Naproti tomu u všech osmi územních středisek záchranné služby v oblasti organizace přednemocniční péče v okrese působnosti je zmíněná vyhláška dodržována. Z hlediska okresů po třech letech platnosti vyhlášky není řádně zřízeno okresní středisko záchranné služby ve 34 z 54 okresů, tedy v 63% okresů. Jinak řečeno : • střediska zdravotnické záchranné služby zřizovaná v okresech ministerstvem zdravotnictví odpovídají vyhlášce ve 100% okresů • střediska zdravotnické záchranné služby zřizovaná v okresech ministerstvem vnitra prostřednictvím okresních úřadů odpovídají vyhlášce pouze ve 37% okresů 2. Lékaři všeobecné primární péče § 17 nařízení vlády č.216/1992 Sb. (Zdravotní řád), odst. 3) - praktický lékař je povinen zajišťovat péči o pojištěnce, které má ve své péči, včetně návštěvní služby pro tyto pojištěnce, v místě uvedeném na registračním listu § 12 písmeno a) téhož nařízení stanovuje jako potřebnou péči akutní péči poskytovanou mimo ordinační hodiny praktických lékařů lékařskou službou první pomoci popř. praktickými lékaři pro jimi registrované pojištěnce zákon č.48/1997 Sb. §20 odst. 3 -registrující lékař je povinen zajišťovat zdravotní péči o registrované pojištěnce, praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost je povinen zajišťovat pro registrované pojištěnce též návštěvní službu. zákon č. 160/1992 Sb. § 5 odst. 2, písmeno f) - ukládá povinnost uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně LSPP, zdravotní péči při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách atd. vyhláška č.45/1997 Sb. v příloze - seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami • počítá se zvýhodněným proplácením návštěvní služby registrovaným pojištěncům vztah praktických lékařů a zdravotnické záchranné služby řeší vyhláška č.434/1992 Sb. v § 5 odst. 2 písmeno b) - praktický lékař je trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby

vyhláška č.49/1993 Sb. řeší vybavení ordinace praktického lékaře, neřeší vybavení vozidla lékaře pro návštěvní službu či pro zásah na výzvu zdravotnického operačního střediska k poskytnutí neodkladné přednemocniční péče



3. Lékařská služba první pomoci Stále otevřenou a legislativně neošetřenou problematikou přednemocniční péče zůstává LSPP. LSPP je součástí systému pohotovostních služeb uvedených ve směrnici MZ ČSR č.7/1981 vest. MZ. Povinnost nestátních zdravotnických zařízení účastnit se na provozování LSPP je dána zákonem č.160/1992 Sb. ve znění zákona č.161/1993 Sb.. Nařízení vlády č.216/1992 Sb. (Zdravotní řad)v § 12 odst. l uvádí, že potřebná péče zahrnuje též zdravotní výkony provedené v rámci LSPP, § 28 zákona č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění zařazuje výkony provedené v rámci LSPP do hrazené péče. Organizací a postavením LSPP v záchranném systému se zabývají kromě vyhlášky MZ ČR č.434/1992 Sb. také různé metodické pokyny, odborná stanoviska a doporučení MZ ČR, např. Základní principy a metodické pokyny resortních příprav k ochraně, bezpečnosti a obraně v roce 1994, Odborné stanovisko MZ ČR k zajištění lékařské služby první pomoci z března 1993 a jeho upřesnění a doplnění z října 1995.1 Vědecká rada ČLK v Olomouci vydala stanovisko k zajišťování LSPP (jednání dne 2.7.1996). Odpovědnost za zajišťování LSPP je dána okresnímu úřadu, který pověřuje poskytováním LSPP zpravidla zdravotnické zařízení, jehož je zřizovatelem. Nejsou dána jednotná kritéria, vše je ponecháno na libovůli okresů. Avšak ani okresy nemohou dle svého uvážení měnit již historicky dané rozmístění ordinací LSPP, neboť to se stává předmětem stížností občanů a vděčným tématem pro tisk. Záměna LSPP a záchranné zdravotnické služby co do poskytování služeb je zcela normální, běžný občan nechápe rozdíl mezi první pomocí a odbornou neodkladnou přednemocniční péčí.

4. Dopravní zdravotní služba Dopravní zdravotní služba je podle současné legislativy (zákon č.20/1966 Sb.) léčebně - preventivní péče. Zákon č. 160/1992 Sb. umožnil zřizování nestátních zařízení dopravní zdravotní služby, která na většině území republiky vytlačila státní zařízení. Povinností zařízení dopravní zdravotní služby je uzavřít smlouvu na zajišťování LSPP a na výzvu zdravotnického operačního střediska se podílet na zajištění úkolů přednemocniční neodkladné péče.



D. Metodika Pro atestační práci jsem zvolil následující metodiku : 1. Zhodnocení legislativního vývoje jednotlivých složek řetězce přednemocniční neodkladné péče 2. Zhodnocení současných platných právních norem, jejich návaznost a rozpory v návaznosti 3. Zhodnocení nových právních norem týkajících se přednemocniční péče, které jsou v současné době ve formě návrhů předkládány zdravotnické veřejnosti, z hlediska organizace a řízení jednotlivých článků přednemocniční neodkladné péče Ke zhodnocení jsem zvolil následující právní normy : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Vyhláška č.434/1992 Sb. Vyhláška č. 175/1995 Sb. Vyhláška č.49/1993 Sb. Vyhláška Č.51/1995 Sb. Vyhláška č.77/1981 Sb. Nařízení vlády ČR č.216/1992 Sb. Zákon č.20/1966 Sb. Zákon č.48/1997 Sb. Zákone.160/1992 Sb. Zákon č.161/1993 Sb. Návrh nové vyhlášky o pohotovostních zdravotnických službách (Zdravotnické noviny č.34/97) Vládní návrh zákona o zdravotní péči Vládní návrh zákona o všeobecném zdravotním pojištění Návrh novelizace vyhlášky č.434/1995 Sb. - pracovní materiál Návrh zřízení pohotovostních ordinací zdravotnické záchranné služby - pracovní verze

Pro přehlednost práce jsem v diskusi zvolil formu hodnocení podle jednotlivých článků řetězce přednemocniční péče tak, jak vyplývají z vyhlášky č.434/1992 Sb. : A) Zdravotnická záchranná služba B) Lékaři všeobecné primární péče C) Lékařská služba první pomoci D) Dopravní zdravotní služba



E. Diskuse A) Zdravotnická záchranná služba Zdravotnická záchranná služba je podle zákona č.20/1966, § 18b součástí léčebně preventivní péče. Poskytuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči. Základní úkoly a organizační uspořádání soustavy zařízení a pracovišť záchranné služby stanovilo ministerstvo zdravotnictví vyhláškou č.434/1992 Sb., technické a věcné vybavení bylo součástí vyhlášek č.434/1992 Sb. ač.49/1993 Sb. A. Vyhláška č.434/1992 Sb., vyhláška č.49/1993 Sb., usnesení vlády č.246/1993 : Vznik a základní síť pracovišť Uzemní střediska záchranné služby (dále jen územní střediska)by\a od začátku reformy zdravotnické záchranné služby stanovena a měla stanoveného jednoho zřizovatele ministerstvo zdravotnictví. Přes název „územní" úvodní vyhláška nijak nestanovila jejich území. Ve jmenovaných městech kromě hl.m. Prahy bylo zřízeno územní středisko vybavené zdravotnickými, dopravními, spojovými a dalšími prostředky a pracovníky odborně způsobilými pro tuto činnost, které nemělo vyhláškou stanoveno území, ale ve spádové oblasti vedoucí lékař územního střediska zodpovídal za zabezpečení úkolů přednemocniční neodkladné péče (§ 3 odst. l písm. a), § 4 odstavce l a 4). Všechny prostředky pro tuto činnost vlastnilo územní středisko (§ 4 odstavec 2 písmena a) - f)). I když vlastnictví není ve vyhlášce uvedeno přímo, lze tak usuzovat z členění územního střediska na jednotlivé úseky a z toho, že dikce vyhlášky umožňovala zřizování pouze územních středisek nebo zdravotnická zařízení, popřípadě samostatná pracoviště zdravotnických zařízení, zřizovaná okresními úřady, fyzickými osobami, obcemi nebo jinými právnickými osobami (dále jen zařízení). Přitom nevylučovala vznik obou v jednom místě, tedy i územního střediska i zařízení. Navržení zřízení územního střediska v Praze přes existenci Záchranné služby hlavního města Prahy (mimochodem nejstarší záchranné služby v Cechách)neodporovalo vyhlášce, neboť zřizovatelem zařízení byl magistrát hlavního města. Šlo však o precedens, který umožňoval vznik zařízení v místě, kde bylo vyhláškou jmenováno územní středisko. Při organizovaném vzniku zařízení by se dalo chápat vytvoření sítě záchranné služby podle vyhlášky tak, že ve spádové oblasti by vedoucí lékař územního střediska za pomoci možných zřizovatelů vytvořil síť zařízení, kterým by stanovil jejich spádovou oblast. V této spádové oblasti by za poskytování přednemocniční neodkladné péče zodpovědnost převzal vedoucí lékař zařízení. Vyhláška však k tomu nedávala vedoucímu lékaři územního střediska žádné pravomoce : • území ani spádová oblast územním střediskům nebyla stanovena • vedoucí lékař územního střediska byl zodpovědný zřizovateli - ministerstvu zdravotnictví • vedoucí lékař zařízení odpovídal za zabezpečení úkolů přednemocniční péče zřizovateli, kterým mohla být i fyzická osoba. Zařízení, jehož součástí bylo operační zdravotnické operační středisko, mohlo existovat jako sám voják v poli bez jakýchkoliv horizontálních či vertikálních vazeb na síť záchranné služby Vyhláška uváděla v síti zdravotnických zařízení a pracovišť kromě územních středisek ještě leteckou záchrannou službu Liberec, zřizovanou ministerstvem zdravotnictví, a zařízení. Nestanovovala však jednoznačně, kdo byl za budování sítě zařízení zodpovědný, neboť možných zřizovatelů bylo více, ale konkrétně zodpovědný nebyl nikdo. Zařízení mohla být



státní, zřizovaná okresními úřady či obcemi, nebo nestátní, zřizovaná fyzickými či právnickými osobami. Nestátní zařízení zdravotnické záchranné služby si mohl zřídit kdokoliv, ale většinou se zřizovala pod hlavičkou právnických osob. Fyzická osoba jako zřizovatel zařízení vpodstatě nepřipadala v úvahu, protože : a) zřízení a „vybavení potřebnými zdravotnickými, dopravními, spojovými a dalšími prostředky a pracovníky odborně způsobilými pro tuto činnost" (§ 4 odst. l popisované vyhlášky)je finančně náročné b) záchranná služba jako celek sama o sobě nikdy nebyla a nebude výdělečná, návratnost vloženého kapitálu financováním z veřejného zdravotního pojištění při zachování technické a odborné úrovně bez vyrovnávání finančních ztrát není možná c) nestátní zařízení má velmi nejisté existenční podmínky v síti státem garantované péče, nemůže konkurovat Nestátní zařízení vznikala hlavně v místech, kde byla naděje na větší množství zásahů (např. České Budějovice, Ostrava, Praha), v okresech u nestátních lůžkových zařízení či u velkých podniků (Škoda Plzeň, Spolana Neratovice). Nepříznivá finanční situace nutila provozovatele uskutečňovat co nejvíce výjezdů, i když nebyly indikovány. Tak se rozsvícený houkající sanitní vůz Záchranné služby Asociace Samaritánů ČR řítil přeplněnými ulicemi města Plzně k prodavačce v potravinách, která se řízla při krájení chleba do prstu. Zřizování státních zařízení záchranné služby probíhalo velmi komplikovaně a hlavně nejednotně. Mělo však jednu zásadní přednost oproti nestátním zařízením nemohlo zkrachovat. Podle způsobu převodu majetku vznikaly tři základní typy státních zařízení provozujících záchrannou službu : a) samostatné zařízení - zdravotnická záchranná služba - převedením všech potřebných prostředků a pracovníků do nového zdravotnického zařízení b) samostatné zařízení - zdravotní dopravní a záchranná služba - převedením zdravotnických prostředků a pracovníků z nemocnice dopravní zdravotní službě c) samostatné oddělení nemocnice - oddělení rychlé lékařské pomoci - převedením dopravních a spojových prostředků z dopravní zdravotní služby a převedením zdravotnických prostředků a pracovníků z anesteziologicko - resuscitačních oddělení. Protože ke zrušení okresních a krajských ústavů národního zdraví došlo zákonem č.425/1990 Sb. dříve, než byla vydána vyhláška o zdravotnické záchranné službě, v okresech vznikly samostatné právní subjekty - dopravní zdravotní služby, které v době reorganizace záchranné služby vyhláškou č.434/1992 Sb. měly již na základě výběrového řízení jmenovány ředitele. Jejich hlavní výhodou bylo právo hospodaření s dopravními a spojovými prostředky. Ředitel zdravotnického zařízení, většinou se střední školou technického zaměření, bez zdravotnického, ekonomického a manažerského vzdělání, viděl v provozování vozidel záchranné služby finanční efekt, protože ujeté kilometry byly hrazeny několikanásobně lépe, než km dopravní zdravotní služby. Zastaralý vozový park a zastaralé spojové prostředky dostal delimitací od okresního ústavu národního zdraví či nemocnice, zůstatková hodnota hmotného investičního majetku byla minimální. Jeho strategické myšlení se ubíralo spíše směrem zprivatizovat dopravní zdravotní službu co nejlevněji, protože i zákon č.160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zařízeních vyšel dříve, než vyhláška o záchranných službách.


Na druhou stranu je nutno konstatovat, že mezi lékaři nebyli připraveni manažeři. Dobrý odborník nemusí ještě být schopným manažerem. Lékaři nebyli vzděláváni v oblasti veřejného zdravotnictví, zejména práva a ekonomiky. V oblasti státní zdravotní politiky ani



nemohli být vzděláváni, protože ucelená koncepce zdravotnictví chyběla. Právní normy se rychle měnily, legislativa byla nedostatečná, ekonomické podmínky ve zdravotnictví byly charakterizovány úplně novou formou finančních vztahů - přechodem z přímého financování státem na systém zdravotního pojištění. Rozvolnění velkých celků a vznik menších samostatných zdravotnických zařízení jako právních subjektů vyvolali hlad po manažerech. Vedoucí funkce byly obsazovány ve zdravotnických zařízeních přežívajících a zanikajících i nově vznikajících. Ředitel zanikajícího zdravotnického zařízení neměl příliš důvodů k činorodé práci, jeho strategickým cílem byla likvidace skomírající organizace taktikou privatizace. K dispozici měl tým, který věděl, že čím dříve svou práci úspěšně dokončí, tím dříve bude bez zaměstnání. Z výše uvedených základních typů státních zařízení se ukázalo ze strategického hlediska nejlepší samostatné zdravotnické zařízení zřízené okresním úřadem. Bylo sice nejnáročnější finančně, výsledkem však bylo zařízení samostatné s průhledným hospodařením. Zařízení typu oddělení nemocnice bylo formou nejlevnější, nemělo však průhledné hospodaření (finance šli prostřednictvím hospodaření nemocnice). U nemocnic převedených na obec pak zařízení sloužilo pouze obci a ve zbylé části okresu bylo zajištění přednemocniční neodkladné péče velmi problematické. Namísto organizované sítě územních středisek a zařízení vznikala insuficientní síť, jejímž výsledkem byl na jedné straně konkurenční boj mezi územními středisky a zařízeními, (zřizovanými v místě územních středisek}, a na druhé straně nedostatek zařízení v místech, kde záchranná služba byla nelukrativní a nikdo nebyl konkrétně zodpovědný za plnění úkolů přednemocniční péče. Jednoznačně nebyla naplněna equita služeb pro obyvatele. V lednu 1994 vydalo ministerstvo zdravotnictví, odbor záchranných systémů a obrany, dokument „Základní principy a metodické pokyny resortních příprav k ochraně, bezpečnosti a obraně v roce 1994" (dále jen metodický pokyn}. Ten již reaguje na nedostatky projevující se v budování sítě zařízení. V článku l druhé části se poprvé objevuje název okresní záchranná služba. Rovněž článek 2 druhé části váže výstavbu záchranného zdravotnického systému na okresní úroveň.

Zdravotnické operační středisko Povinnou součástí územního střediska a nepovinnou součástí zařízení bylo zdravotnické operační středisko (dále jen operační středisko]. Operační středisko podle § 5 odstavce l - 3 je zajišťováno zdravotnickým pracovníkem a v nepřetržitém provozu plní předepsané úkoly podle § 5 odst. l a odst. 2 písmen a) - g). Nebyla však stanovena kategorie zdravotnického pracovníka [ znění vyhlášky č.77/1981 Sb., § l odst. 1) úkoly ve zdravotnictví plní zdravotničtí pracovníci těchto kategorií : lékaři, farmaceuti, zdravotničtí pracovníci s jiným vysokoškolským vzděláním, střední zdravotničtí pracovníci, nižší zdravotničtí pracovníci a pomocní zdravotničtí pracovníci ]. Vyhláška č.49/1993 Sb., vydaná tedy až po vyhlášce o záchranných službách, neuvádí technické a věcné požadavky na vybavení operačního střediska. Uvádí u zdravotnické záchranné služby pouze zdravotnický dispečink, který je však předchozí vyhláškou č.434/1992 Sb. povolen jen u zařízení (tedy ne u územních středisek) a to ještě jen tehdy, není-li u zařízení zdravotnické operační středisko.



Zdravotnický dispečink musel být podle vyhlášky č.49/1993 Sb. vybaven dvěmi linkami 155 v nepřetržitém provozu, radiovým spojením s výjezdovými jednotkami a s územní záchrannou službou v kmitočtech : koordinačním pro spojení s hasiči a policií celostátním regionálním (krajském) okresním Krátce před tím vydaná vyhláška o záchranných službách nezná výraz výjezdové jednotky, ale výjezdové skupiny, neuvádí ani výraz územní záchranné služby, ale územní střediska záchranné služby. Hasiči a policie používají svůj vlastní kmitočet (zdravotnictví má přidělený kmitočet 74 MHz, hasiči 170 MHz). Spojení s hasiči či policií probíhala zpočátku na základě vzájemně zapůjčených radiostanic. V roce 1993 bylo vydáno usnesení vlády č.246 (dále jen usnesení}- zásady integrovaného záchranného systému (dále jen IZS). Hlavním cílem IZS je vytvoření systému vazeb zabezpečujícího koordinovaný postup jeho složek základních a dalších, orgánů státní správy a samosprávy, fyzických a právnických osob při likvidaci havárie. Ústředním orgánem odpovědným za organizaci IZS bylo stanoveno ministerstvo vnitra, odpovědnost za zřízení IZS byla dána ministrovi vnitra, přednostům okresních úřadů a primátorům hl.m. Prahy, Brna, Ostravy a Plzně. Ministerstvo vnitra, okresní úřady a magistráty vyjmenovaných měst dle usnesení zřizují operační střediska IZS. Předpokladem vybudování operačního střediska je spojení, zodpovědnost za vybudování spojení tedy logicky měl mít zřizovatel. Namísto toho vznikaly nekoordinovaně systémy spojení na základě iniciativy jednotlivých složek IZS zdola, a to ještě ne vždy iniciativy složek základních (požární ochrana, zdravotnická záchranná služba a policie)- např. horské záchranné služby. Od 1.1.1994 dochází i k doplnění funkcí operačního střediska na základě metodického pokynu. Ve druhé části, čl. l (viz příloha č. 1) - postavení útvarů tísňového plánu - metodický pokyn stanovuje požadavek na doplnění operačních středisek o útvary tísňového plánu s působností na havarijní systém a krizové plánování v resortu zdravotnictví. Vedoucí útvarů tísňového plánu měli být převedeni do referátu zdravotnictví, ostatní zaměstnanci útvarů tísňového plánu na operační střediska. V návaznosti na to měli být na zdravotnické záchranné služby převedeny i sklady transformující se zdravotnické služby civilní obrany. Vztah zdravotnické záchranné služby a ostatních článků přednemocniční neodkladné péče. § 5 odst. l vyhlášky č.434/1992 Sb. ukládá operačnímu středisku integrovat činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče v určené spádové oblasti v nepřetržitém provozu a opravňuje operační středisko ukládat jim úkoly. Tento úkol však není uložen zdravotnickým dispečinkům zařízení, které nemají operační středisko a naopak, je-li v okrese několik zařízení s operačním střediskem, je integrace článků roztříštěná. Zdravotnická záchranná služba poskytuje podle § l odst. l odbornou přednemocniční neodkladnou péči, ostatní články poskytují přednemocniční neodkladnou péči. Články řetězce přednemocniční neodkladné péče vyjmenovává vyhláška č.434/1992 Sb. v § 5 odst. 2. písmene b) - žurnální nebo praktický lékař, lékařská služba první pomoci a dopravní zdravotnická služba, které jsou trvale zálohou zdravotnické záchranné služby. Organizaci článků řetězce přednemocniční neodkladné péče bude věnována samostatná kapitola.



Metodicky pokyn v či. 2 druhé části definuje záchranný zdravotnický systém (dále jen systém). Novinkou je zejména to, že výstavba systému je vztahována na okres a nositelem záchranného řetězce okresu je podle či. l záchranná služba. Základním článkem řetězce přednemocniční neodkladné péče je zdravotnické zařízení praktického lékaře. Navazujícím článkem řetězce je lékařská služba první pomoci, následným článkem je zdravotnická záchranná služba. Přednemocniční neodkladná péče je poskytována postiženému na místě vzniku jeho úrazu nebo náhlého onemocnění a během jeho dopravy k dalšímu odbornému ošetření, poskytovaná při stavech podle § l odst. 2) písmen a - e vyhlášky č.434/1992 Sb.. Přednemocniční neodkladnou péči poskytuje lékař kteréhokoliv článku řetězce, zdravotnická záchranná služba doplňuje řetězec soustavou „výjezdních" skupin, které jsou totožné s výjezdovými skupinami vyhlášky č.434/1992 Sb.. Ve znění metodického pokynu však patří do přednemocniční neodkladné péče i návštěvní služba praktického lékaře. Doprava raněných a nemocných v podmínkách neodkladné péče patří zdravotnické záchranné službě. Provozovatele dopravy raněných a nemocných mimo podmínky neodkladné přednemocniční péče je doporučováno smluvně navázat na „strukturovanou soustavu výjezdních skupin". Do záchranného zdravotnického systému tedy nepatří.

B. Vyhláška č.51/1995 Sb. a vyhláška č.175/1995 Sb. : Vyhláška č.434/1992 Sb., podle které se začal budovat ucelený systém záchranné služby v České republice, byla po třech letech novelizována vyhláškou č.175/1995 Sb. jednak z důvodu novelizace vyhlášky č.49/1993 Sb. o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení vyhláškou č.51/1995 Sb. a jednak proto, že plně nevyhovovala rychle se rozvíjejícímu záchrannému zdravotnickému systému. V místech, kde bylo plněno znění vyhlášek, nařízení vlády a metodických pokynů z let 1992 - 1994, byly zdravotnické záchranné služby zřízeny a do popředí vystoupila potřeba řízení zdravotnického záchranného systému. Od novelizace vyhlášky č.434/1992 Sb. a vyhlášky č.49/1993 Sb. záchranářská veřejnost očekávala odstranění nedostatků původních vyhlášek jak vyplynuly z praxe při budování systému, novou koncepci řízení vyplývající z nařízení vlády č. 246/1993 naznačenou již v metodickém pokynu, to vše v době, kdy již byla ustanovena odborná společnost přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof v České lékařské společnosti J.E. Purkyně (1994). Jako první vyšla v únoru 1995 novelizace vyhlášky č.49/1993 Sb. vyhláškou č.51/1995 Sb. Tato vyhláška v oblasti organizace a řízení záchranných služeb v bodě 2. A- e) specifikuje spojové a další prostředky operačního střediska, definuje rozdíl mezi operačním střediskem, dispečerským pracovištěm a kontaktním pracovištěm (dosud neznámý článek)a tím odstraňuje jednu legislativní mezeru vyhlášky č 434/1992 Sb.. Operační středisko je součástí územní a okresní záchranné služby, dispečerské pracoviště u detašovaného pracoviště smí být jen u okresní záchranné služby. Stejně jako metodický pokyn se již zmiňuje o okresní zdravotnické službě. Obě záchranné služby mohou mít navíc kontaktní pracoviště. Z tabulky (příloha č.2)je vidět, že zdravotnická operační střediska nemusí mít přímé koordinační spojení mezi sebou. Dispečerské pracoviště musí mít přímé koordinační spojení s operačním střediskem územní i okresní záchranné služby, ale nemusí mít přímé koordinační spojení s hasiči a policií. Kontaktní pracoviště nemusí mít přímé koordinační spojení žádné. Současně diferencuje vybavení pracoviště zdravotnické záchranné služby a pracoviště dopravy raněných, nemocných a rodiček. Liší se v požadavku na vybavení spojovými a dalšími prostředky. Znění vyhlášky však nerozlišuje, zda jde o dopravu v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Pracovišti dopravy raněných, nemocných a rodiček stačí k



řízení kontaktní pracoviště mající na rozdíl od kontaktního pracoviště záchranné služby navíc telefonní linkou k převzetí požadavku o přepravě pacienta. U kontaktního pracoviště není požadavek na nepřetržitý provoz. Je zajímavé, že vyhláška umožňuje i pracovišti dopravy raněných, nemocných a rodiček provozování leteckých dopravních prostředků. V požadavcích na provoz a vybavení pracoviště záchranné služby uvádí vyhláška č.51/1995 Sb. i zdravotnická vozidla a letecké dopravní prostředky a jejich stanoviště shodně se zněním vyhlášky č.434/1992 Sb.. V bodě 3. vyhláška stanovuje požadavky na provoz a vybavení zdravotnických vozidel a leteckých dopravních prostředků. V červenci 1995 následně vychází novelizace vyhlášky č.434/1992 Sb. vyhláškou č. 175/1995 Sb., odvolávající se na vyhlášku č.51/1995 Sb.. Změnila nejvýznamněji právě oblast organizace a řízení záchranných služeb (§ 3 a § 4). Síť zařízení a pracovišť Písmeno b) § 3 ustanovuje nový pojem - okresní střediska záchranné služby (dále jen okresní střediska)zřizovaná v okresech, kde nejsou zřízena územní střediska. Jde o nejvýznamnější změnu, neboť novelizace vyhlášky klade odpovědnost za vybudování sítě okresních středisek jednoznačně na bedra okresním úřadům. Od 25. srpna 1995, kdy novelizace vstoupila v platnost, se však příliš mnoho nezměnilo, jak ukázal průzkum zmíněný v úvodu této práce. Novelizace vyhlášky mění název „střediska územních záchranných služeb" na „územní střediska záchranných služeb". Tento zdánlivě bezvýznamný krok však skrývá nutnost vydání dodatku zřizovací listiny, změny v obchodním rejstříku, pořízení nových razítek, dodatků ke smlouvám se zdravotními pojišťovnami atd.. Nově se zřizuje územní středisko Liberec (v původním znění bylo v okrese Liberec zdravotnické zařízení v síti pracovišť záchranné služby jehož operační středisko řídilo leteckou záchrannou službu Liberec - samostatné zařízení zřizované ministerstvem zdravotnictví)a rozšiřuje celkový počet územních středisek z devíti na deset. Kromě bývalých krajských měst a hl.m. Prahy mají územní středisko přímo řízené a financované ministerstvem zdravotnictví i okresní města Jihlava, Olomouc a Liberec. Součástí je vždy i středisko letecké záchranné služby. Podmínkou přejmenování územního střediska v novelizované vyhlášce je tedy existence střediska letecké záchranné služby, bez ohledu na to, zda územní středisko má vlastní výjezdové skupiny rychlé lékařské pomoci a rychlé zdravotnické pomoci. To ostatně potvrzuje hned další § 4 zmiňované vyhlášky, kde novelizace v odstavci 1) redukuje původních šest úseků územního střediska na tři úseky - řídící úsek, zdravotnické operační středisko, a středisko letecké záchranné služby. Vynechává tak výjezdová stanoviště prostředků zdravotnické záchranné služby a výjezdové skupiny, úsek dopravy nemocných a raněných v podmínkách neodkladné péče, a technický úsek. Výjezdové skupiny a technický úsek mohou být též součástí územních a okresních středisek (§ 4 odst. 3. novelizované vyhlášky). Zdravotnická vozidla, letecké dopravní prostředky a jejich stanoviště ukládá v požadavcích na provoz zdravotnické záchranné služby vyhláška č.51/1995 Sb.. Úsek dopravy nemocných a raněných v podmínkách přednemocniční neodkladné péče však zcela z vyhlášky nezmizel, jak se zmíním dále. Výjezdové skupiny jsou vyjmuty z vnitřního členění územních a okresních středisek a jsou nově začleněny samostatně do sítě zařízení a pracovišť záchranné služby. a) výjezdové skupiny u územního střediska zřizuje ministerstvo zdravotnictví, u okresního střediska okresní úřad (§ 3 odst. 1) písm. c)) b) výjezdové skupiny mohou (ale nemusí)být součástí územního či okresního střediska (§4 odst. 3)).



c) územní a okresní střediska jsou vybavena zdravotnickými, dopravními, spojovými a dalšími prostředky (§ 4 odst. 5)) podle vyhlášky č.49/1993 Sb. ve znění vyhlášky č.51/1995 Sb. d) na základě smlouvy s územním nebo okresním střediskem mohou být do sítě začleněny i výjezdové skupiny zřizované fyzickými osobami, obcemi či právnickými osobami (§ 3 odst. 1) písni. c)). Výsledkem může být územní nebo okresní středisko s nasmlouvanými výjezdovými skupinami kdy : - součásti územního střediska [ řídící úsek, operační středisko a středisko letecké záchranné služby (pozor na záměnu se skupinou letecké záchranné služby jako druhu výjezdové skupiny !)], nebo součásti okresního střediska (řídící úsek, operační střediskovou hrazeny plně a pouze ze státního nebo okresního rozpočtu, neboť nevykazují zdravotním pojišťovnám žádnou činnost a mají vysoké provozní náklady - nasmlouvané výjezdové skupiny vykazují činnost zdravotním pojišťovnám a nemusí hradit provozní náklady střediska záchranné služby. Hradí pouze provozní náklady výjezdové skupiny, které jsou zakalkulovány v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Myslím, že právě tento model „záchranné služby" mohl být považován za výdělečný, nebo alespoň nevyžadující dotace. Oproti původní vyhlášce v okresech, kde je zřízeno územní či okresní středisko, již nemůže být zřízeno jiné středisko záchranné služby. Síť zařízení může být doplněna pouze o nasmlouvané výjezdové skupiny. Toto ustanovení vyhlášky ve svých důsledcích nepovoluje činnost dříve vzniklým zařízením smluvně nenapojeným na územní či okresní operační střediska. Vytvoření sítě zdravotnické záchranné služby se tak dostalo pod kontrolu státní správy. K zásadní změně dochází v § 4. odst. 4. Původní znění vyhlášky vyžadovalo, aby vedoucími územních středisek a zařízení byli lékaři, kteří odpovídali za zabezpečení úkolů přednemocniční neodkladné péče ve spádové oblasti. Novelizace uvádí, že vedoucími územních i okresních operačních středisek jsou lékaři, kteří odpovídají za zabezpečení úkolů přednemocniční neodkladné péče ve spádové oblasti. Lékař tak je na pozici vedoucího operačního střediska, zatímco vedoucím územního či okresního střediska může být i nezdravotník. Ještě jsem neslyšel o jiné základní složce IZS (hasičský záchranný sbor, okresní policie), jejímž ředitelem či velitelem by byl výpravčí vlaků, ale vím o zdravotnické záchranné službě, kde je ředitelkou výpravčí. Nedostatek původní vyhlášky ve stanovení území územním střediskům, řeší novelizace poněkud nešťastně. Uzemním střediskům žádné území přímo neurčuje. Ze znění §3 písmene b), kdy síť zařízení a pracovišť tvoří okresní střediska záchranné služby zřizovaná okresními úřady v okresech, s výjimkou okresů, ve kterých jsou zřízena územní střediska, nepřímo vyplývá, že územím územního střediska je okres.

Zdravotnické operační středisko Operační středisko se stala povinnou součástí územních i okresních středisek. Požadavky na vybavení operačního střediska byly stanoveny vyhláškou č.51/1995 Sb.. Operačním střediskům územního střediska byly přidány úkoly, jejichž výsledkem bylo vertikální řízení - řídí v součinnosti s operačním střediskem okresního střediska nasazení letecké záchranné služby - organizuje ve spádovém území některé specializované činnosti (sekundární výkony, dopravu nemocných a raněných v podmínkách přednemocniční neodkladné péče ze


zahraničí)



- vyžaduje součinnost při hromadných neštěstích a katastrofách Objevuje se zde opět doprava nemocných a raněných v podmínkách přednemocniční neodkladné péče, kterou metodický pokyn zařazuje do „výjezdních skupin" záchranné služby, vyhláška č. 51/l 995 Sb. neuvádí a vyhláška č. 175/1995 Sb. v části členění územního střediska vypouští. Operační středisko se při přijímání výzev řídí Základním spojovacím řádem uvedeným v příloze č.l vyhlášky (dále jen spoj ovací řád). Spojovací řád v oblasti telefonního spojení navíc (oproti vyhlášce č.51/1995 Sb.)uvádí nutnost vybavení zařízením pro přenos textových a grafických zpráv. Rádiového spojení slouží - k řízení výjezdových skupin a ke koordinaci činnosti dopravy raněných nemocných a rodiček (jeden provozní kanál z osmi kanálů pásma 74 MHz) - k zabezpečení součinnosti mezi jednotlivými mobilními prostředky výjezdových skupin a dopravy raněných, nemocných a rodiček (pásmo 74,725 MHz) - k řízení výjezdových skupin, k operativnímu spojení mezi operačními středisky jednotlivých subjektů záchranného systému a k operativnímu přímému spojení mezi výjezdovými skupinami jednotlivých subjektů záchranného systému prostřednictvím hromadné radiokomunikační sítě PEGAS, která je součástí záchranného systému . Není zcela jasné, co jsou to subjekty záchranného systému, zda se myslí integrovaný záchranný systém nebo záchranný zdravotnický systém. Nicméně zatím je to jedno, protože PEGAS ani tři roky po vyjití vyhlášky není součástí ani jednoho okresního střediska. Operační střediska složek IZS v okresech jsou dále propojena nejednotnou radiokomunikační sítí „zdola". Novelizace vyhlášky se nezmiňuje o zařazení útvarů tísňového plánování a skladů zdravotnické služby civilní obrany do struktury okresního střediska, jak bylo uvedeno v metodickém pokynu rok před vydáním novelizace. Vztah zdravotnické záchranné služby a ostatních článků přednemocniční neodkladné péče Vyhláška č. 175/1995 Sb. reorganizací zařízení na okresní střediska s povinnou součástí operačního střediska určila jediný subjekt, který má integrovat činnost všech článků řetězce přednemocniční neodkladné péče ve spádové oblasti - územní a okresní střediska. Operační středisko ukládá po vyhodnocení tísňové výzvy úkoly praktickým lékařům, žurnálním lékařům, LSPP nebo dopravní zdravotní službě a organizuje a řídí k zajištění potřeb přednemocniční neodkladné péče v příslušné spádové oblasti zdravotnickou dopravní službu. Souhrnně lze říci, že v rámci přednemocniční neodkladné péče ukládá úkoly a řídí ve spádové oblasti zprivatizované složky primární péče. Všechny tyto „trvalé zálohy" jsou dnes zprivatizovány a chovají se převážně tržně namísto „svědomitě, poctivě, s hlubokým lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti ke společnosti." (Zákon č.20/1966 Sb., hlava čtvrtá, oddíl l, § 55 , odst. 1). C. Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění, návrh novelizace vyhlášky č.434/1997 Sb. z roku 1998 Od druhé poloviny roku 1996 začala veřejná diskuse o celkové změně celého systému zdravotnictví a diskuse o zdravotní politice státu známá jako Návrhy reformy zdravotnictví verze O - 3 a. Z hlediska této práce pouze přehledně uvedu publikované názory na přednemocniční neodkladnou péči a složky zdravotnického záchranného


systému.



Od počátku je zdravotní péče záchranné zdravotnické služby uváděna jako péče hrazená ze všeobecného zdravotního pojištění a to i bez ohledu na to, má-li zdravotnické zařízení smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou pojištěnce. Stát garantuje přednemocniční neodkladnou péči, faktický rozsah péče podléhá vymezení zákonem či podzákonnou normou, která definuje indikované stavy a určuje dojezdové limity. Verze O a l navrhují síť budovanou pouze územními středisky jako akreditovanými samostatnými příspěvkovými organizacemi v rámci Národní zdravotní služby (Veřejné zdravotnictví). Národní zdravotní služba v dalších verzích zaniká a objevuje se požadavek na síť zařízení územních a okresních středisek akreditovaných ministerstvem zdravotnictví. V závěrečné verzi, předložené vládě jako Návrh koncepce zdravotnictví v březnu 1997, je navrhována síť zdravotnických zařízení záchranné služby totožná s novelizovanou vyhláškou č.434/1992 Sb. rozšířená o pohotovostní ordinace v nepřetržitém provozu a útvary tísňového plánu. Je vidět, že přes nedostatky ve vyhláškách byla legislativně vytvořena dobrá síť zařízení zdravotnické záchranné služby. Rozbory však ukázaly, že se legislativa neplní. Že se o tom vědělo, ukazuje verze l, kde se v návrhu nezbytných opatření uvádí dobudování sítě okresních operačních středisek. Od června 1997 byly zdravotnická veřejnosti prostřednictvím Zdravotnických novin předkládány věcné záměry a vládní návrhy dvou základních zdravotnických zákonů - zákona o veřejném zdravotním pojištění a zákona o zdravotní péči. Vládní návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění uvádí, že zdravotní péče poskytnutá jako neodkladná v rámci přednemocniční neodkladné zdravotní péče je hrazena ze zdravotního pojištění (§ 43). Vládní návrh zákona o zdravotní péči uvádí v § 9 odbornou přednemocniční neodkladnou péči jako druh zdravotní péče. Náplň je opsána z úvodních ustanovení vyhlášky č.434/1992 Sb. s tím, že odstraňuje slovní hříčku přednemocniční x odborná přednemocniční neodkladná péče. Z vyhlášky do zákona převádí definici stavů, které jsou indikací k jejímu poskytnutí. V hlavě čtvrté (druhy zdravotnických zařízení)v § 38 článku l uvádí zdravotnickou záchrannou službu jako zvláštní zdravotnické zařízení určené k poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče. Návrh zákona uvádí nový termín - pohotovostní ordinace zdravotnické záchranné služby a to jako formu primární péče (§ 16)a pohotovostní služby (§ 17). Přidává tak zdravotnické záchranné službě k výjezdovým stanovištím i ambulantní složku. Návrh zákona dále uvádí, že organizaci a činnost zdravotnické záchranné služby stanoví ministerstvo vyhláškou. V únoru 1998 byla na územní střediska rozeslána k připomínkám novelizace vyhlášky č.434/1992 Sb.. Vzhledem k době vydání se mělo jednat o podzákonnou normu k doplnění zákona o zdravotní péči V oblasti sítě zařízení a pracovišť zdravotnické záchranné služby je navrhován stejný počet územních středisek, t.j. deset, v době, kdy již byl schválen zákon o vyšších územních celcích, kterých je dvanáct. Největším přínosem, odstraňujícím nedostatek předchozích verzí, je stanovení spádového území územním střediskům. V příloze č.3 vyhlášky je tabulka spádových území, ve které jsou každému městu přiřazena písmena, vyjadřující okresy. Okresy PV jsou spádovým územím jak Prahy, tak Olomouce (zkratky neodpovídají ani poznávacím značkám okresů u automobilů, vhodnější by bylo vyjmenování okresů celými názvy). Z písmen však nevyplývá v území kterého územního střediska je hlavní město Praha. Tyto spádové oblasti se však podle vyhlášky vztahují pouze na řešení krizové situace regionálního charakteru. Pro zabezpečení ostatních úkolů přednemocniční neodkladné péče je dále územím územního střediska území okresu, kde je zřízeno.



Vedoucí lékař územního operačního střediska odpovídá za zabezpečení úkolů přednemocniční neodkladné péče v okrese, kde je zřízeno územní středisko, v ostatních okresech pak za zabezpečení odpovídá vedoucí lékař okresního operačního střediska, stejně jako dříve. Ani jeden z nich nemá určené pravomoce, jimiž by mohl dosáhnout toho, za co odpovídá. Okresní střediska jsou doplněna o Záchrannou službu hl.m. Prahy, která je postavena na jejich úroveň. Praha tak má podle vyhlášky zvláštní postavem, kdy je vyhláškou na stejném území jmenováno jak územní tak okresní středisko, které navíc podle tabulky spádových území nepodléhá územnímu středisku. Dále v návrhu nacházíme výjimečné postavení územního střediska v Praze, kdy úkolem operačních středisek při územních střediscích je ihned informovat územní středisko Praha v případě nastalé krizové situace vzniklé na území jejich regionu, jejichž následky však přesahují regionální charakter. Není však uveden důvod, proč, ale zřejmě se předpokládá, že operační středisko územního střediska Praha by mělo přímo v případě nastalé krizové situace řídit ostatní územní střediska. Oddělením pozemních výjezdových skupin a stanovišť od územního střediska Praha se nabízí územním střediskům pro budoucnost možnost restrukturalizace zdravotnického záchranného systému, kdy územní střediska by podle tohoto vzoru provozovala pouze střediska letecké záchranné služby a operační středisko. Na území okresu, kde dosud provozuje pozemní výjezdové skupiny územní středisko, by vznikla okresní střediska. Uzemní střediska by pak převzala pouze koordinační činnost ve spádovém území. Dalším navrhovaným úkolem územního střediska Prahy je koordinace letecké záchranné služby na celém území České republiky. Za tímto účelem spolupracuje s ostatními zdravotnickými operačními středisky územních středisek a lůžkovými zdravotnickými zařízeními. Územní středisko Praha by se tak stalo řídícím článkem celého zdravotnického záchranného systému Do vnitřního členění územních středisek je v návrhu přidán regionální sklad mobilizačních rezerv pro zdravotnictví. Vyhláška dále nespecifikuje „regionální sklad mobilizačních rezerv". Jedná se zřejmě o materiál a sklady transformující se zdravotnické služby CO do zdravotnických jednotek civilní ochrany, jak uvádí usnesení, které však bylo v době vydání závazné pouze pro okresy. Návrh vyhlášky však ani krizový management, ani útvary tísňového plánu, ani sklady CO jako součásti okresního střediska neuvádí, přestože tyto složky měly být (a v řadě okresů skutečně jsou)součástí okresního střediska již od roku 1994. Součástí okresního i územního střediska je podle návrhu radiokomunikační systém. Co to ve skutečnosti je, vyhláška dále neuvádí. Vezmeme-li v úvahu znění, pak okresní středisko se člení na řídící úsek, operační středisko, radiokomunikační systém. Radiokomunikační systém by vyzníval jako úsek nebo středisko, což nedává žádnou logiku. Další součástí územních i okresních středisek mohou být (kromě výjezdových skupin a technického úseku)pohotovostní ordinace lékařské služby první pomoci. Vyhlášce předcházející návrh zákona o poskytování zdravotní péče se zmiňuje o pohotovostních ordinacích záchranné služby. § 17 návrhu zákona odlišuje od sebe lékařskou službu první pomoci a pohotovostní ordinace záchranné služby jako dvě složky pohotovostních služeb. Zásadní rozdíl mezi nimi tkví v tom, že záchranná služba poskytuje své služby nepřetržitě, zatímco lékařská služba první pomoci slouží v době mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení. Okresní středisko by mělo pohotovostní ordinaci lékařské služby první pomoci (z vyhlášky)a pohotovostní ordinaci záchranné služby (ze zákona).



Z hlediska operačních středisek jsou rozšířeny úkoly územních operačních středisek v době nastalé krizové situace - řeší krizovou situace, přímo řídí okresní operační střediska a informuje uzemní středisko Praha o krizové situaci přesahující regionální charakter. Vztahy mezi zdravotnickou záchrannou službou a ostatními články přednemocniční neodkladné péče se nemění a promítá se do nich pouze možnost zřízení pohotovostní ordinace lékařské služby první pomoci - viz výše.



B) Lékaři všeobecné primární péče V této kapitole bych se soustředil pouze na oblast právních norem vztahujících se k poskytování přednemocniční neodkladné péče, t.j. k návštěvní službě, lékařské službě první pomoci a zdravotnické záchranné službě. Lékařem všeobecné primární péče je myšlen praktický lékař pro dospělé a praktický lékař pro děti a dorost ve smyslu znění vládního návrhu na poskytování zdravotní péče. Přes 95% těchto praktických lékařů pracuje v nestátních zdravotnických zařízeních. Základním článkem řetězce přednemocniční neodkladné péče je zdravotnické zařízení praktického lékaře (čl. 2 metodického pokynu}, který v souladu s ustanovením § 17 Zdravotního řáduje povinen zajišťovat péči o registrované pojištěnce včetně návštěvní služby. Toto ustanovení Zdravotního řádu je jedním z nejdiskutovanějších ze strany praktických lékařů. Přitom vychází ze znění zákona č.20/1966 Sb., který v oddílu 4, § 18 odst. 1) uvádí návštěvní službu jako součást ambulantní péče zajišťované praktickými a jinými odbornými lékaři. Rovněž zákon č.48/1997 Sb. ukládá praktickému lékaři pro dospělé a praktickému lékaři pro děti a dorost tuto povinnost v § 20, odst. 3). Se zavedením kapitační platby je praktickému lékaři pojišťovnou proplácen kapitační poplatek, jehož součástí však není návštěvní služba. Taje proplácena dál výkonovým systémem (kombinovaná kapitační platba). Bodové zvýhodnění je u návštěvy lékaře v době mezi 19-22 hod. u registrovaného pacienta i bez vyžádání návštěvy pacientem. Další zvýhodnění návštěvy lékaře, t.j. v době mezi 22 - 06 hod. a v den pracovního volna nebo pracovního klidu je vázáno na neodkladnou návštěvu na výzvu registrovaného pacienta. Zákon č. 160/1992 Sb. ve znění zákona č. 161/1993 Sb. ukládá nestátnímu zdravotnickému zařízení povinnost uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění LSPP. Odmítá-li zdravotnické zařízení bez závažného zdůvodnění uzavřít dohodu o účasti na LSPP, lze z takového postoje vyvodit postih podle § 13 a § 14 citovaného zákona - až zrušení registrace. Vyhláška č.434/1992 Sb. upravuje vzájemný vztah zdravotnické záchranné služby a praktického lékaře v § 5, kdy zdravotnické operační středisko řídí činnost výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby a integruje činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče. Zmíněné všechny články jsou uvedeny v odst., 2, písmeno b) - žurnální nebo praktický lékař, lékařská služba první pomoci, dopravní zdravotnická služba, které jsou trvale zálohou zdravotnické záchranné služby. Přes veškeré pátrání jsem v žádné právní normě nenašel instituci žurnálního lékaře. Přesto je jmenována ve všech novelizacích vyhlášky o zdravotnické záchranné službě. Vládní návrh zákona o zdravotní péči § 16 odst. 2) vyslyšel lobby poskytovatelů všeobecné primární péče a redukuje povinnost praktického lékaře zajišťovat návštěvní služby pouze na ordinační hodiny.

Technické a věcné požadavky na vybavení pracoviště praktického lékaře Vyhláška č.49/1993 Sb. ukládá základní vybavení ordinace praktického lékaře - stůl pro lékaře se dvěma místy pro lékaře a pacienta, lehátko vyšetřovací, svítidlo, optotypy, váha s výškoměrem, stolek pro sestru, pracovní plochu pro přípravu zdravotnického materiálu a orientační laboratorní vyšetření, sterilizátor (sterilizaci možno nasmlouvat), skříň a chladnička na léky, dřez, umývadlo a svlékací kout se sedačkou a věšákem. Nezmiňuje se o vybavení přístroji, léky ani zdravotnickým materiálem.



Vyhláška neuvádí ani požadavek na vybavení vozidla pro návštěvní službu praktického lékaře. Neuvádí ani, zda na návštěvní službu musí praktický lékař používat vozidlo ať již svoje, nebo nasmlouvané s provozovatelem zdravotní dopravní služby. C) Lékařská služba první pomoci Síť zařízení a pracovišť Síť zařízení a pracovišť lékařské služby první pomoci (dále jen LSPP)nestanovuje žádný zákon ani vyhláška. Odpovědnost za vybudování státem garantované péče je dána okresním úřadům. Tuto povinnost jim ukládá Odborné stanovisko Ministerstva zdravotnictví ČR k zajištění lékařské služby první pomoci a pohotovostní lékárenské služby zaslané okresním úřadům dopisem p. ministra ze dne 18. srpna 1993 (dále jen odborné stanovisko) vycházející ze směrnice Ministerstva zdravotnictví ČR č.7/1981 Vest. MZ o pohotovostních službách, registrovaná v částce 22/1981 Sb., uvádějící LSPP jako součást systému pohotovostních zdravotnických služeb. LSPP je organizovaná ve dvou polohách : 1. jako lékařská služba ve státním zájmu - t.j. péče o neregistrované či nepojištěné občany okresu, občany zdržující se přechodně na území okresu, o cizince, bezdomovce a pod. 2. lékařská péče jako péče o pacienty v mimoordinační době. V metodickém pokynu z roku 1994 je LSPP uváděna jako součást řetězce záchranného zdravotnického systému a to obě její polohy. Odborné stanovisko bylo v srpnu 1995 ministerstvem zdravotnictví doplněno a zpřesněno. Podle něho referát zdravotnictví pověřuje provozováním LSPP zpravidla ta zdravotnická zařízení, ve kterých byla LSPP realizována již dříve. Podmínkou pro vybudování sítě je, aby byla funkční a odpovídala svému poslání. Na jejím chodu se kromě lékařů státních zdravotnických zařízení mají podílet i privátní lékaři nestátních zdravotnických zařízení. Toto doplnění odborného stanoviska vydává ministerstvo zdravotnictví v době, kdy přes 95% primární péče poskytují nestátní zdravotnická zařízení. S privátními lékaři doporučuje ministerstvo zdravotnictví uzavírat pověřenému zdravotnickému zařízení smlouvy různého typu a podle jejich charakteru odvíjet i způsob odměňování. Jako příklad uvádí uzavření dohody o pracovní činnosti podle zákoníku práce s odměňováním paušálními částkami za hodinu. Paušální částky doporučuje stanovit ve výši průměrné hodinové mzdy zdravotnických pracovníků státních zdravotnických zařízení, přestože se prokazatelně jedná o pohotovostní službu na pracovišti. Povinnost nestátního zdravotnického zařízení uzavřít smlouvu je dána zákonem č.160/1992 Sb., §5, odst. 2. písni. f). V případě odmítnuté smlouvy ze strany nestátního zdravotnického zařízení lze z takového postoje vyvodit postih podle § 13 a §14 zákona č.160/1992 Sb. ve znění zákona č.161/1993 Sb.. Zákon č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v § 13, odst. 2, písm. b) uvádí pohotovostní a záchrannou službu jako hrazenou péči. Současně však v § 15, odst. 10) ukládá hradit zdravotnickou záchrannou službu a pohotovostní služby z rozpočtu zřizovatele, s výjimkou zdravotních výkonů podle § 28, - t.j. zdravotní péče poskytovaná v akutních případech praktickými lékaři mimo jejich ordinační hodiny, LSPP, a zdravotnické záchranné služby při poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče. Přestože jde podle Zdravotního řádu o potřebnou zdravotní péči, jsou z prostředků zdravotního pojištění hrazeny pouze zdravotní výkony, čekání je hrazeno z rozpočtu zřizovatele. Přitom se ze zdravotního pojištění v jiných oblastech zdravotnictví platí jídlo, praní prádla či doprava z vesnice, kam nejezdí často autobus. Na základě vyšlého zákona č.48/1997 Sb. vydává v červnu 1997 ministerstvo zdravotnictví Doporučení k postupu při zajišťování LSPP (dále jen doporučení), které



nahrazuje odborné stanovisko i následné upřesnění a doplnění odborného stanoviska. Podle něho okresní úřad zajišťuje zabezpečení LSPP, stanovuje počet a typ pracovišť a kritéria pro rozsah (výkon). Na chodu LSPP se podílejí praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost státních i nestátních zdravotnických zařízení. Ostatní lékaři v dalších vyjmenovaných oborech se v případě potřeby mohou LSPP účastnit. Důležitá je i úvodní definice LSPP, jejímž úkolem je zabezpečit lékařskou první pomoc v případech náhlého onemocnění či náhlého zhoršení zdravotního stavu, jestliže stupeň postižení nevyžaduje zásah zdravotnické záchranné služby a to v době mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení. Vypadává poloha lékařské služby ve státním zájmu. Ze zkušeností při organizování LSPP je v doporučení uváděno jako nejlépe osvědčené organizační propojení LSPP se středisky záchranné služby. V červenci 1997 vypracovalo ministerstvo zdravotnictví pojednání za účasti zdravotních radů a zástupců profesních skupin Metodický postup při zajišťování LSPP. Byl publikován v bulletinu praktických lékařů a odráží požadavky praktických lékařů na zajištění péče o jejich registrované pacienty mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení z prostředků státní správy. Dle komentáře k článku se lobby profesních zástupců dožadovala vypuštění odkazu na Zdravotní řád ukládající v § 17 odst. 3) praktickému lékaři povinnost zajišťovat péči o pojištěnce, které má v péči, včetně návštěvní služby. Další snahou bylo vypustit povinnost uzavřít smlouvu, na jejímž základě se musí podílet na zajištění pohotovostních služeb. Tento Metodický postup nebyl ministerstvem zdravotnictví nikdy rozeslán. Jedním ze základních nedostatků je, že nikde není stanoveno, co jsou to ordinační hodiny či pravidelný provoz zdravotnického zařízení. Nestátní zdravotnické zařízení má povinnost oznamovat okresnímu úřadu rozsah ordinačních hodin, ale okresní úřad má omezené možnosti mu je upravovat. Řada praktických lékařů pro dospělé a ještě více praktických lékařů pro děti a dorost ordinuje ve více ordinacích, zejména v okrajových oblastech okresů. Ve své činnosti mají vymezenu i dobu na návštěvní službu, kdy se v ordinaci nevyskytují. Žádný praktický lékař nemá uvedenu ordinační dobu od 7:00 hodin ráno do 15:30 hodin odpoledne každý pracovní den. Ve svém důsledku by pak musela být LSPP zajišťována pro každé pracoviště jinak, aby pokryla dobu mimo „ordinační hodiny" či „pravidelný provoz", nebo by musela být poskytována v období od konce nejkratší ordinační doby do začátku ordinačních hodin lékaře začínajícího nejpozději v dané oblasti. Dobu mimo ordinační hodiny do začátku LSPP pokrývá v současné době zdravotnická záchranná služba, přestože by neměla, pokud stupeň postižení nevyžaduje její zásah. Technické a věcné požadavky na vybavení LSPP Vyhláška č.49/1993 Sb. ani vyhláška č. 51/1995 Sb. nespecifikuje zvlášť vybavení ordinace LSPP. Protože se však jedná o pracoviště praktického lékaře, lze usuzovat, že vybavení by mělo odpovídat ordinaci praktického lékaře, jak je uvedeno výše. Pro návštěvní službu LSPP (v porovnání s návštěvní službou praktického lékaře viz výše)je vybavení vozidla vyhláškou č.51/1995 Sb. specifikováno. Vyhláška ukládá, že jde o vozidlo vybavené radiokomunikačním zařízením, výstražným světelným a zvukovým zařízením, a dále vybaveno pro podávání kyslíku, základními přístroji a pomůckami pro resuscitaci, znehybnění, ošetření ran, popálenin, vedení porodu, léky, infúzními roztoky, pokrývkou, prostěradlem (ale nemusí mít nosítka ani transportní křeslo)a dokonce i fólií pro zemřelé. Tak, jak je dán požadavek na vybavení vozidla pro LSPP, není vybavena ani ordinace praktického lékaře. Vyhláška neúměrně zvýhodňuje nestátní zdravotnické zařízení ambulantní péče vůči státnímu zařízení určenému pro


stejnou zdravotnickou činnost.



V udávaném vybavení pro lékařskou službu první pomoci byl, s časovým odstupem pro zavedení, uveden i defibrilátor přenosný s možností monitorování EKG. Termín zavedení byl 1. dubna 1997. Vyhláška č.225/1997 Sb. vyhlášená dnem 1. září 1997, ruší toto povinné vybavení a tak dodatečně zbavuje odpovědnosti ty provozovatele LSPP, kteří nesplnili svoji povinnost. Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění, návrh vyhlášky o pohotovostních zdravotnických službách Návrhy reformy zdravotnictví ve svých verzích od začátku poukazují na nutnost reformy LSPP. Již nultá verze navrhuje oddělení návštěvní služby a ambulantní péče při LSPP. Ambulantní složku navrhuje umístit u zdravotnické záchranné služby, využít tak její nepřetržitý provoz., personálně zajistit praktickými lékaři. Návštěvní službu v rámci LSPP by praktický lékař zajišťoval vlastním nebo nasmlouvaným vozidlem, výkony přímo účtoval pojišťovnám. Spoluúčast státní správy není uvedena. V další verzi se objevuje nutnost poplatku, který by nahradil státní dotace - prvek, který následně vsunut do návrhu zákonů, vyvolal ve společnosti rozsáhlé diskuse a byl jednou z příčin nepřijetí zákona o veřejném zdravotním pojištění. V konečném znění předloženém jako návrh koncepce zdravotnictví, je dán požadavek na systém lékařské pohotovosti dostupné 24 hodin, se spoluúčastí občana. Pohotovostní ordinace při zdravotnické záchranné službě ošetří příchozí pacienty, lékař je současně trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby. Praktický lékař je povinen zajistit nepřetržitou návštěvní službu pro své pacienty - návštěvní služba by se oddělila od státem garantované péče. Návrh zákona o všeobecném zdravotním pojištění v § 42 uvádí úhradu lékařské služby první pomoci, doplněnou o poplatek, který je příjmem poskytovatele. K tomuto znění proběhlo připomínkové řízení kdy : • Českomoravská komora odborových svazů požadovala, aby pacienti nemuseli platit za LSPP alespoň v případě neodkladné péče - přitom neodkladná péče v návrhu zákona je bezplatná • Vládní výbor pro zdravotně postižené občany upozornil na existenci zdravotnických zařízení s bariérami, takže imobilní pacienti si musejí přivolávat lékaře domů (Jak budeme hodnotit návštěvu u imobilního pacienta má-li naše ordinace LSPP bezbariérový přístup a bezbariérové WC ?) • VZP argumentovala tím, že pokud sociálně slabší občané nebudou osvobozeni od plateb u akutní péče, bude v případě onemocnění bezprostředně ohrožen jejich život. Opět zapomněli na zdravotnickou záchrannou službu. • MZ osvobodilo od poplatků za LSPP pojištěnce při úrazu, se sníženou mobilitou, u zdravotních stavů vyžadujících lůžkovou péči a při aplikaci léčiv , která je nezbytné dlouhodobě podávat lékařem Z toho vyplývá, že za službu LSPP by zaplatilo maximálně 30% pojištěnců, kteří LSPP využívají. Administrativní problémy spojené s vybíráním ještě procento sníží (vezměme si jako příklad potíže s vybíráním doplatků za léky při LSPP). Na druhou stranu návrh zákona uvádí, že úhradu specializované ambulantní péče provádí zdravotní pojišťovna a pojištěnci, v případě povinnosti uhradit 30% této částky, zasílá zdravotní pojišťovna platební výměr. Proč by tedy nemohla pojišťovna stejným způsobem postupovat i v případě poplatků za LSPP ? Poplatky za LSPP by vedly k využívání zdravotnické záchranné služby, pojištěnci se rychle naučí, že pacient s řeznou ránou na prstu ruky špatně dýchá nebo občas ztrácí vědomí.



Vládní návrh zákona o zdravotní péči do legislativního zmatku kolem LSPP nepřinesl žádné řešení, přestože se o nutnosti transformace LSPP před vydáním návrhu zákona hovořilo velice často. § 16 hovoří o tom, že lékař, poskytující LSPP je lékařem primární péče, stejně jako lékař poskytující odbornou přednemocniční neodkladnou péči. V § 17 o pohotovostních službách je uvedeno, že pohotovostní služba je poskytována pacientům v akutních případech praktickými lékaři mimo ordinační dobu, LSPP a pohotovostními ordinacemi záchranné služby. Ze zdvojeného systému LSPP a praktický lékař se sytém stává trojitý - praktický lékař, LSPP a pohotovostní ordinace zdravotnické záchranné služby. Aby se upřesnily kompetence jednotlivých článků, zákon ukládá ministerstvu stanovit organizaci a úkoly pohotovostní služby vyhláškou. Ve Zdravotnických novinách č.34/97 vyšel Návrh vyhlášky o pohotovostních zdravotnických službách. Dosud existující LSPP uváděná stále v návrhu zákona by měla být nahrazena pohotovostními ordinacemi praktických lékařů (POPL), přednostně zřizovaných u stanovišť „záchranné zdravotní služby" a v dalších zdravotnických zařízeních, jichž je OÚ zřizovatelem. POPL je zajišťována okresním úřadem, okresní úřad určí počet pracovišť POPL v okrese, jejich lokalizaci, spádovost, druh poskytované péče a časový rozsah poskytování zdravotní péče. Jinak se provozování POPL od dřívější LSPP neliší - vybavení pohotovostních ordinací a sanitních vozů hradí OÚ atd. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami zvýhodňuje praktické lékaře, poskytující návštěvní službu u registrovaných pacientů po 19-té hodině a v den pracovního volna nebo pracovního klidu, oproti LSPP dosti výrazně. Zatímco zdravotnické zařízení provozující LSPP prostřednictvím lékaře, který pacienta nezná (musí se daleko více vyptávat na anamnézu atd.), dostane za návštěvu během LSPP i v neděli v noci (při hodnotě bodu 0,80 Kč) 127,20 Kč, může šikovný praktický lékař vyinkasovat od pojišťovny až 399,20 Kč bez započítání spoluúčasti pacienta. Navíc triplicitní systém umožňuje poskytovateli primární péče rozhodnout se, zda návštěvu vykoná. Má totiž kromě dalších dvou pohotovostních složek i zdravotnickou záchrannou službu, která za něj neodkladnou návštěvu udělá dokonce i v jeho ordinační době. Místo aby praktický lékař a LSPP byly trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby, je zdravotnická záchranná služba trvalou zálohou praktických lékařů a LSPP.



D) Dopravní zdravotní služba Síť pracovišť Existence dopravní zdravotní služby jako součásti léčebně - preventivní péče je dána § 17 odst. 2. zákona č.20/1996 Sb., Zřizování nestátních zdravotnických zařízení typu dopravní zdravotnické služby umožňuje § 3 odst. l zákona č. 160/1992 Sb. a § 5 odst. l téhož zákona ukládá pod písmenem b) povinnost spolupracovat s jinými zdravotnickými zařízeními a pod písmenem f) uzavřít smlouvu na zajištění LSPP. Nařízení vlády č.216/1992 Sb. v § 10, odst. 1) - 3) uvádí dopravu jako potřebnou zdravotní péči, a § 36 a § 37 zákona č.48/1977 Sb. uvádí dopravu jako péči hrazenou. Obě právní normy však limitují poskytování dopravy zdravotním stavem pojištěnce. Rozdíl je v tom, že nařízení vlády č.216 71992 Sb. v § 10 odst. l udává, že zdravotní pojišťovna uhradí i náklady poskytnuté jiným dopravcem než smluvní dopravní zdravotní službou, zatímco zákon č.48/1997 Sb., § 6 odst. l uvádí výhradně dopravu vozidly smluvní dopravní zdravotní služby. Vztah dopravní zdravotní služby ke zdravotnické záchranné službě řeší vyhláška č.434/1992 Sb. v § 5, odst. 2 písmene e), kdy zdravotnické operační středisko organizuje a řídí k zajištění potřeb přednemocniční neodkladné péče v příslušné spádové oblasti dopravní zdravotnickou službu. Metodický pokyn nezařazuje dopravu raněných a nemocných do záchranného zdravotnického systému. Doporučuje pouze její smluvní navázání na soustavu výjezdních skupin. Požadavky na provoz a vybavení pracoviště dopravy raněných, nemocných a rodiček a požadavky na provoz a vybavení zdravotnických vozidel Tyto požadavky ukládá vyhláška č.49/1993 Sb. ve znění vyhlášky č.51/1995 Sb.. Vyhláška č.434/1992 Sb. uvádí název dopravní zdravotnická služba, který však vyhláška č. 49/1993 Sb. ve znění vyhlášky č.51/1995 Sb. vůbec nezná a užívá název pracoviště dopravy nemocných a raněných. Vyhláška udává minimální vybavení pracovišť. Co je minimální vybavení pracoviště dopravy raněných a nemocných: a) zdravotnická vozidla a letecké dopravní prostředky, splňující požadavky na provoz podle dalších bodů vyhlášky b) pohotovostní pokoje pro personál a základní hygienické vybavení (WC, sprchový kout). To tedy znamená, že i provozovatel zdravotnické dopravy s jedním zaměstnancem, a myslím tím soukromého provozovatele, musí mít podle vyhlášky pro něho pohotovostní pokoj, sprchu a WC e) kontaktní pracoviště s telefonní linkou, radiové spojení s vlastními výjezdovými skupinami a jednotnou radiovou sítí místně příslušné záchranné služby, nahrávání všech vstupních a výstupních hovorů a relací s časovým údajem. Jednotná radiová síť záchranné služby má určené frekvence Českým telekomunikačním úřadem na základě projektu, kde má určený i počet a typ radiostanic. Soukromá osoba jen těžko získá povolení k provozování radiosítě a odprodej radiostanic osobě bez povolení k provozování radiosítě je protizákonný. Soukromá zdravotnická dopravní služba má tedy možnost splnit tento bod jen pronajmutím radiostanic od provozovatele radiové sítě, tedy zdravotnické záchranné služby.



Nahrávání všech vstupních a výstupních hovorů a relací s časovým údajem v podstatě vylučuje možnost použití soukromé telefonní stanice, neboť v tom případě by musely být všechny, i soukromé hovory členů rodiny, nahrávány. Rovněž vylučuje užívání mobilních telefonů, protože ty se nenahrávají. Soukromému dopravci se nabízí řešení opět ve využití operačního střediska zdravotnické záchranné služby. Vybavení sanitních vozidel. Podle vyhlášky musí být vozidla na bocích zřetelně označena firmou provozovatele. Znění přílohy vyhlášky č.434/1992 Sb. před novelizací navíc uvádělo označení červeným křížem. Od tohoto označení vyhláška č.49/1992 Sb. úplně ustoupila, což vedlo k okamžitému odbourání tohoto označení výměnou za modrou hvězdu života. Užívání červeného kříže mělo své předpisy, jejichž dodržování se kontrolovalo. Užívání modré hvězdy života se však u nás žádnými předpisy neřídí a používá ho každý, kdo se k nálepce dostane, včetně vozidel hygienické služby, distributorů léčiv atd. Vyhláška uvádí 18 položek minimálního vybavení pro vozidla dopravy raněných a nemocných. Kromě potřeb k transportu nemocných, raněných a rodiček - transportní prostředky včetně transportní plachty, prostěradlo, přikrývka s povlečením, porodnický balíček - je požadovaným vybavením i kyslík s příslušenstvím, resuscitační pomůcky, pomůcky pro ošetření úrazů včetně popálenin, Ophthal a fólii pro zemřelé. Návrhy reformy zdravotnictví, vládní návrh zákona o zdravotní péči, vládní návrh zákona o veřejném pojištění ve vztahu k dopravní zdravotní službě Návrhy reformy zdravotnictví nepovažují zdravotní dopravní službu za zdravotní péči. Akutní převozy řeší přednemocniční neodkladná péče. Jen malá část by mohla být hrazena ze zdravotního pojištění za předpokladu přesné definice indikovaných stavů. V tomto smyslu vyzněl i věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění, který zdravotnickou dopravu nedoporučoval hradit z veřejného zdravotního pojištění. Návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění v § 44 navrhuje hradit dopravní zdravotní službu, jeli vzhledem k charakteru onemocnění pojištěnce možná pouze doprava zdravotnickým vozidlem a tuto dopravu schválil revizní lékař. Schválení se nevyžaduje u případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Věcný záměr zákona o zdravotní péči navrhuje vypuštění zdravotnické dopravy (úmyslně ponechávám různé názvy tak, jak je právní normy uvádějí) z definice zdravotní péče a ponechávají pouze jako součást neodkladné přednemocniční péče. Vládní návrh zákona o zdravotní péči však dopravní zdravotní službu uvádí jako součást zdravotní péče (doprava raněných, nemocných, rodiček atd.)v § l odst. 5. § 3 8 návrhu řadí dopravní zdravotnickou službu mezi zvláštní zdravotnická zařízení a specifikuje její činnost: • doprava nemocných, raněných a rodiček • doprava zdravotnického pracovníka při výkonu zdravotní péče • doprava krve a jejích složek • doprava orgánů, tkání a biologického materiálu Dopravní zdravotní služba si tak udržela postavení zdravotnického zařízení.



F. Výsledky Analýza systému řetězce přednemocniční neodkladné péče, uvedená v diskusi, ukazuje ne zcela jednotný a nekompaktní systém poskytování přednemocniční péče. Kontinuita poskytování péče je zajišťována dobře fungující zdravotnickou záchrannou službou. Trvalé zálohy zdravotnické záchranné služby nejsou řádně napojeny na strukturu nositele řetězce poskytovatelů přednemocniční neodkladné péče, nepracují v nepřetržitém provozu (ani jedna). Spíše se dá říci, že zdravotnická záchranná služba je trvalou zálohou ostatních článků řetězce • zejména praktických lékařů a lékařské služby první pomoci. Zdravotnická záchranná služba jako článek zdravotnického záchranného řetězce se ukazuje být nejlépe organizována. Během krátkého období se postupně podařilo stanovit síť potřebných zařízení a pracovišť. Síť územních středisek záchranné služby, zřizovaných ministerstvem zdravotnictví, byla vybudována téměř okamžitě, pouze územní středisko Praha bylo pro legislativní nejasnosti ve vztahu k Záchranné službě hl.m. Prahy a vztahu ke středočeskému regionu zřízeno až v roce 1996. Zkušenosti při vytváření sítě zařízení v okresech ukázaly na nutnost navázání sítě na okresní úřady. Zařízení zřizovaná obcemi a právnickými a fyzickými subjekty nebyla dostatečným garantem zejména plošného pokrytí celého okresu. Hlavní nevýhodou výjezdových skupin právnických a fyzických osob je, jako u každého soukromého podnikatele, možnost zkrachování. Síť vybudovaná pouze ze soukromých výjezdových skupin by byla velmi nestabilní. Redukovány na výjezdové skupiny smluvně navázané na okresní či územní operační střediska, mohou sloužit jako doplněk státem garantované sítě. Je však nutno dokončit budovám sítě okresních středisek záchranné služby, neboť ve více než 60% okresů se zatím neplní znění vyhlášky č.434/1992 Sb.. Hlavní součástí struktury středisek záchranné služby se oprávněně stala zdravotnická operační střediska. Doplněním úkolů zdravotnických operačních středisek byl položen základ vertikální struktuře řízení celé sítě zařízení a pracovišť zdravotnické záchranné služby a současně i vnitřní struktury jednotlivého střediska zdravotnické záchranné služby. Jejich síť je od roku 1995 výhradně pod kontrolou státní správy. Zdravotnická operační střediska jsou svým standardním vybavením předurčena k řízení celé sítě přednemocniční neodkladné péče : • pracují v nepřetržitém provozu • jsou obsazena výhradně zdravotnickými pracovníky • končí zde linky tísňového volání • mají radiové spojení • mají přímé koordinační spojení s hasiči a policií • mají nahrávám všech vstupních a výstupních hovorů • mají náhradní zdroje energie Do jejich úkolů patří v rámci tísňové výzvy ukládat úkoly praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci a dopravní zdravotní službě. Velice citlivým bodem vyhlášky č.434/1992 Sb. je §3 odst. 2, který ukládá zákonem stanovenou časovou dostupnost přednemocniční neodkladné péče do 15 minut od přijetí tísňové výzvy s výjimkou případů hodných zvláštního zřetele Patnáctiminutová doba dojezdu je základní síťotvorný prostředek pro budování sítě výjezdových stanovišť. Zajistit takto časově limitovanou péči pouze výjezdovými skupinami zdravotnické záchranné služby při současných možnostech financování není v rozlehlých okresech možné. Řešení co do dostupnosti má zdravotnické operační středisko právě v síti všeobecné primární péče. Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost mohou být vyzváni zdravotnickým operačním střediskem k poskytnutí přednemocniční neodkladné péče. Jak jsem



však uvedl v diskusi, praktičtí lékaři nemají vyhláškou dán požadavek odpovídajícího technického a věcného vybavení. Ani na dostupnost praktických lékařů se pracovník zdravotnického operačního střediska nemůže spolehnout. Řada z nich ordinuje v několika ordinacích, zejména v okrajových hůře dostupných oblastech okresu. V době přejezdu, oběda, návštěvní služby jsou nedostižní - nemají povinnost hlásit zdravotnickému operačnímu středisku, kde jsou, nemají předepsánu povinnost vybavení radiokomunikačními prostředky. Nedá se o nich spolehlivě tvrdit, že jsou trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby. Jejich začlenění do systému přednemocniční neodkladné péče je však žádoucí. Praktický lékař průběžně proškolovaný v novinkách neodkladné přednemocniční péče s vybavením odpovídajícím vyhlášce č.51/1995 Sb. pro poskytování lékařské služby první pomoci by byl v systému randez-vous pro řetězec poskytovatelů přednemocniční neodkladné péče přínosem. Lékařská služba první pomoci, na rozdíl od zdravotnické záchranné služby, nemá žádnou vyhláškou stanovenu síť zařízení a pracovišť. Dokonce není ani uvedena ve vyhlášce č.242/1991 Sb. o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi. Neexistuje jako instituce. Její struktura v okresech je ponechána na místních podmínkách. Metodickými opatřeními, odbornými stanovisky a doporučeními ministerstva zdravotnictví je zajištění této služby přiřčeno okresním úřadům. Současně na základě dobrých zkušeností je doporučováno její napojení na síť pracovišť zdravotnické záchranné služby. Je tak udržována dvojí síť poskytování přednemocniční neodkladné péče, což je nepřehledné a finančně náročné. Nevýhodou lékařské služby první pomoci, jak je provozována v současném systému, je : • není nepřetržitá, je stanovena pouze na dobu mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení • neplní funkci trvalé zálohy zdravotnické záchranné služby, pokud není její součástí • finančně jako duplicitní síť je velmi náročná, její hospodaření při pověření více provozovatelů v okrese je nepřehledné a neprůhledné - vybavení ordinace a zdravotnického vozidla hradí okresní úřad - provozní náklady hradí okresní úřad - prokazatelný propad hradí okresní úřad Personálně je neochotně obsazována lékaři všeobecné primární péče, kteří jsou ze zákona povinni zajistit pro nasmlouvané pacienty nepřetržitou péči. Začleněním lékařské služby první pomoci ve státním zájmu (viz výše) do struktury zdravotnické záchranné služby a její transformací by se dala změnit na skutečnou trvalou zálohu zdravotnické záchranné služby. Návštěvní službu u onemocnění, kde není splněna indikace pro zásah zdravotnické záchranné služby, není nutno řadit ke státem garantované péči (odhadem 75% návštěv) a měla by být ponechána v kompetenci lékařů všeobecné primární péče. Návštěvní služba v domácnostech je současným systémem umožněna triplicitně : 1. návštěvní služba praktického lékaře v ordinační době mimo ordinační dobu • 19-22 hod. • 22-06 hod • ve dnech pracovního klidu a pracovního volna 2. lékařská služba první pomoci 3. zdravotnická záchranná služba Zrušení 2. by systém nemělo narušit, pokud by fungoval bod l.



Tuto změnu nelze s ohledem na veřejnost udělat ze dne na den. Současně navrhovaný systém vytvoření pohotovostních ordinací zdravotnické záchranné služby (předložený ministerstvem zdravotnictví k připomínkám na okresní úřady v dubnu 1998), který by přebral LSPP, se jeví jako velmi vhodný a vůči veřejnosti nenásilný krok. Dopravní zdravotní služba sama o sobě nemá žádnou definovanou síť zařízení a je čistě tržní záležitostí poskytovatelů. Vyhláškou jsou stanoveny požadavky na vybavení pracoviště a vybavení sanitních vozidel, které je neadekvátní typu poskytované péče, o níž by se dalo úspěšně pochybovat, zda jde o péči zdravotní. Většina provozovatelů dopravní zdravotní služby neplní a ani nemůže plnit požadavky vyhlášek. Příčiny jsem uvedl v diskusi. Pouze smluvně navázaná síť poskytovatelů dopravní zdravotní služby na zdravotnické operační středisko zdravotnické záchranné služby se může stát zálohou zdravotnické záchranné služby, potřebnou v případě hromadných neštěstí či katastrof. Zdravotnické operační středisko či kontaktní pracoviště zdravotnické záchranné služby může nabídnout kvalitní a nepřetržité služby dopravní zdravotní službě (přejímání výzev k převozu, jednotnou radiovou síť, nahrávání vstupních a výstupních hovorů) a současně mít přehled o použitelných prostředcích v případě potřeby.

Navrhovaný systém poskytování státem garantované přednemocniční neodkladné péče • osou celého systému je zdravotnická záchranná služba, která prostřednictvím zdravotnického operačního střediska nepřetržitě řídí poskytování přednemocniční neodkladné péče • výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby zřizované povinně zřizovateli územních a okresních středisek zdravotnické záchranné služby a výjezdové skupiny zřizované právnickými či fyzickými osobami, začleněné do sítě výhradně na základě smlouvy s příslušným zdravotnickým operačním střediskem

• pracoviště praktického lékaře pro dospělé a praktického lékaře pro děti a dorost vybavené podle požadavků pro provozování lékařské služby první pomoci jako základní článek zejména v okrajových částech okresů, kde není možné zajistit dojezd výjezdové skupiny do 15 ti minut. Požadované vybavení pro poskytování neodkladné přednemocniční péče dát do povinností každého zdravotnického zařízení všeobecné primární péče ve státním zájmu • pohotovostní ordinace zdravotnické záchranné služby nahrazující lékařskou službu první pomoci ve státním zájmu v nepřetržitém provozu, sloužící jako záloha výjezdové skupiny rychlé lékařské pomoci, použitelná podle potřeby i jako výjezdová skupina rychlé zdravotnické pomoci či dopravy raněných a nemocných v podmínkách neodkladné péče • dopravní zdravotní služba smluvně vázaná na okresní operační středisko využitelná v případě hromadných neštěstí a katastrof, běžná přeprava pacientů není součástí neodkladné přednemocniční péče. Poskytnutí zdravotnického vozidla pro potřeby přednemocniční neodkladné péče zvýhodnit v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

Návštěvní služba praktického lékaře není součástí přednemocniční neodkladné péče a zdravotnická zařízení všeobecné primární péče ji musí zajistit ve vlastním zájmu prostřednictvím profesních sdružení.


Škola veřejného zdravotnictví 1996 -1998 G.Souhrn Přednemocniční neodkladná péče v České republice je v legislativní oblasti usměrňována právními normami, které ne vždy na sebe navazují. Změny právních norem nestačí dostatečně rychle reagovat na rozvoj oboru urgentní medicíny. Dva souběžně existující státem garantované systémy poskytování přednemocniční neodkladné péče jsou ekonomicky zbytečně nákladné a organizačně špatně řiditelné. Za neodkladnou přednemocniční péči jsou považovány i činnosti, za něž nemusí odpovědnost nést státní správa. Autor analyzoval právní normy týkající se jednotlivých článků řetězce přednemocniční neodkladné péče z hlediska vývoje, současného stavu a publikovaných návrhů zákonů a vyhlášek. Na základě této analýzy navrhuje řešení státem garantované sítě zařízení a pracovišť zdravotnického záchranného systému, zajišťujícího poskytování přednemocniční neodkladné péče a řízeného jedním subjektem - zdravotnickou záchrannou službou.



H. Seznam literatury Juljo Hasík : Systémové řešení přednemocniční neodkladné péče v ČR Jiří Pokorný, Ondřej Bohuš a kol. : Anesteziologie a resuscitace v České a Slovenské republice na cestě k oborové samostatnosti Vyhláška č.434/1992 Sb. Vyhláška č. 175/1995 Sb. Vyhláška č.49/1993 Sb. Vyhláška č.51/1995 Sb. Vyhláška č.77/1981 Sb. Nařízení vlády ČR č..216/1992 Sb. Zákon č.20/1966 Sb. Zákon č.48/1997 Sb. Zákon č..160/1992 Sb. Zákon č.161/1993 Sb. Návrh nové vyhlášky o pohotovostních zdravotnických službách (Zdravotnické noviny č.34/97) Vládní návrh zákona o zdravotní péči Vládní návrh zákona o všeobecném zdravotním pojištění Návrh novelizace vyhlášky č.434/1995 Sb. - pracovní materiál Návrh zřízení pohotovostních ordinací zdravotnické záchranné služby - pracovní verze



Příloha č. l Citace dokumentu Základní principy a metodické pokyny resortních příprav k ochraně, bezpečnosti a obraně v roce 1994, část druhá, čl. l „V úrovni zdravotnictví okresu cestou rozhodnutí vedoucích referátů zdravotnictví převést vedoucího útvaru tísňového plánu do referátu zdravotnictví za účelem zajištění nezbytné součinnosti s nově vznikajícím referátem obrany a ochrany okresního úřadu na jedné straně a za účelem zajištění realizace stanovených úkolů zdravotnictví okresu v rámci sítě zdravotnických zařízení na straně druhé prostřednictvím nositele záchranného řetězce, t.j. záchranné služby tím, že do sestavy zdravotnického operačního střediska ve smyslu § 5 Vyhlášky MZ ČR č.434/92 Sb. se převedenou pracovníci útvaru tísňového plánu k plnění úkolů dispečinku medicíny katastrof v rozsahu stanoveném tzv. havarijním zdravotnickým systémem ! V návaznosti na tuto fúzi přenést na okresní záchrannou službu i ochraňovatelskou funkci směrem k materiálu a skladům transformující se zdravotnické služby CO do zdravotnických jednotek civilní ochrany. Postupná transformace bud v průběhu roku 1994 regulována ministerstvem zdravotnictví v návaznosti na tvorbu resortní legislativy." Citace opsána včetně překlepů tak, jak byl dokument dodán ministerstvem zdravotnictví. Na čtenáři je co nejrychleji pochopit význam sdělení.

ORGANIZACE A ŘÍZENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE

Recommend Documents