1
Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse Datum aanvraag: ………………………………
1. Informatief Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post.
[email protected] Stationstraat 70 – 1730 Asse Voor de aanvang van het revalidatieprogramma verwachten wij een diagnostisch verslag t.a.v. Dr. Johan Newell en een attest van de mutualiteit i.v.m aantal opnamedagen in een psychiatrisch ziekenhuis het voorbije jaar. Indien u bijkomende vragen heeft kan u telefonisch contact opnemen : Steven Van Laeken (coördinator) 0470 02 81 47
2. Administratieve gegevens Persoonsgegevens: Naam : Voornaam : Geslacht: Geboortedatum : Adres :
Telefoonnummer : e- mail : Moedertaal: Spreekt u Nederlands: Ja / Nee
2
Wat zijn de verwachtingen, doelstellingen op lange en korte termijn? Wat is de meerwaarde van een traject in het revalidatiecentrum? Heb je specifieke verwachtingen tov een traject bij het psychosociaal revalidatiecentrum ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Burgerlijke staat (Kruis aan wat van toepassing is): o Alleenstaand o Gehuwd o Uit de echt gescheiden o Weduwe/weduwnaar o Wettelijk samenwonend Bron van inkomsten (Kruis aan wat van toepassing is): o o o o o o o o
Werkloosheidsuitkering (RVA) Loopbaanonderbreking (RVA) Ziekte-uitkering primair (RIZIV eerste jaar op ziekte) Ziekte-uitkering invaliditeit (RIZIV langer dan 1 jaar op ziekte) Zelfstandige Bediende Arbeider Disponibiliteit
o o o o o o o
Inkomensvervangende tegemoetkoming (FOD) Integratietegemoetkoming (FOD) Kinderbijslag/ leefloon (OCMW ) Loon uit arbeid (werkgever) Onderhoudsgeld Pensioen Andere nl; …………………..
3
Mutualiteitsgegevens : Indien mogelijk kleefbriefje van uw ziekenfonds toevoegen
Indien u geen kleefbriefje hebt, gelieve onderstaande gegevens in te vullen : Naam ziekenfonds + code ( bv CM 108 ) : Aansluitingsnummer : Code gerechtigde : bv 120/120 Rijksregisternummer:
3. Opnames in een psychiatrisch ziekenhuis Om in aanmerking te komen voor het revalidatieprogramma mag u niet langer dan 3 maand opgenomen zijn in een psychiatrisch ziekenhuis in het jaar dat u wenst te starten met de revalidatie.
Bent u dit jaar opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis ? ja/nee Gelieve een document op te vragen bij uw ziekenfonds met een overzicht van uw psychiatrische opnames van dit jaar. (zie brief in bijlage)
4. Diagnose Om in aanmerking te komen voor het revalidatieprogramma heeft u een psychiatrische diagnose nodig. Gelieve een psychiatrisch verslag door te sturen naar Dr. Johan Newell , psychiater van het revalidatiecentrum. ( zonder attest kan u niet op intakegesprek komen ) Zie brief in bijlage.
4
5. Gegevens verwijzer of betrokken hulpverlener : Dienst : Contactpersoon : Functie : Adres : Telefoonnummer : e-mail : Reden doorverwijzing en verwachtingen t.a.v. het psychosociaal revalidatiecentrum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Psychiatrische voorgeschiedenis en huidig functioneren A.Psychisch - psychiatrische voorgeschiedenis:
5
- huidig functioneren:
- Middelengebruik (alcohol, drugs, …): o Welke: o In welke mate:
B.Fysisch: -
Huidige gezondheidsproblemen:
-
Voorgaande gezondheidsproblemen en/of hospitalisaties:
6
C Medicatie:-
7. Familiale situatie -
Huidig gezin: o
(huidige relatie/mate van contact/ kwaliteit)
7
-
Gezin van oorsprong: o
(ouders/ broers / zussen mate van contact/ kwaliteit)
-
Steunfiguren:
-
Contactgegevens:
8
8. Sociale context -
Vriendenkring/ Steunfiguren:
-
Hulpverleners netwerk (wie doet wat?):
-
Sociale ondersteuning buitenshuis:
-
Aan wie kan welke info doorgegeven worden?
-
Welke persoon of instantie kan je aanspreken in een crisissituatie?
9
Personen of instanties betrokken in de zorgplanning (concrete afspraken vermelden op de keerzijde) ZP
Naam
Patiënt Mantelzorg Mantelzorg Ambulant medisch-psychiatrische diensten - huisarts - privé-psychiater - privé-psycholoog - CGG psychiater psycholoog maatschappelijk er - polikliniek algemeen / . ZH -
psychiater andere specialist Dr.
Adres
Tel / E-mail
Bereikbaarheid
10
psycholoog maatsch. werker - andere : Ambulant psychosociale diensten - OCMW (dienst maatsch.werk) - mutualiteit (dienst maatsch.werk) - centrum voor ambulant welzijnswerk - huisvestingsdienst - zelfhulpgroep
11
Personen of instanties betrokken in de zorgplanning(concrete afspraken vermelden op de keerzijde) ZP
Naam
Adres
Tel / E-mail
Thuiszorgdiensten - thuisverpleging - psychiatrische thuiszorg - gezins- en bejaardenhulp - warme maaltijden - poetshulp - zorgbemiddelaar/SIT - andere : ……………….. Tewerkstellingsdiensten/arbeidsrehabilitatie (beschutte werkplaatsen,sociale werkplaats, vrijwilligerswerk, vormingsdiensten, arbeidsbemiddelingsdiensten…)
…
Activeringsdiensten/dagbesteding (activiteitencentrum, dagcentrum, vrijwilligerswerk,…)
Bereikbaarheid
12
…
Juridische instanties Bewindvoerder (Semi-) residentiële professionele instanties - daghospitaal - beschut wonen - voorziening voor ndicaptenzorg - algemeen ZH(PAAZ of andere - psychiatrisch ziekenhuis - PVT - RVT/ROB - andere : ………………..
13
