Onderwerp: Datum: 14 december Onderstaand de v olledige uitspraak

Onderwerp:

Soort uitspraak:

Bij IVF/ICSI met TESE, uitgevoerd in het buitenla nd, komt TESE tenlaste van de zorgverzeke ring van de ma n Op basis v an de toepasselijke regelgeving en het literatuuronderz oek behoort TESE, al dan niet resulterend in een IVF/ICSI-behandeling, tot de te verz ekeren prestatie geneeskundige z org. Als een echtpaar met kinderwens - waarvan de man een indicatie heeft v oor TESE - z ich wendt tot een niet-gecontracteerde kliniek in het buitenland, komen de kosten van de TESE ten laste van de z orgverzekering van de man en de kosten van de IVF/ICSI ten laste van die van de v rouw . AaZ = adv iesaanvraag Zvw

Datum:

14 december 2006

Uitgebracht aan:

z orgverzekeraar

Samenvatting:

Onderstaand de v olledige uitspraak.

De adviesaa nvraag U w ilt advies over de v raag of IVF/ICSI met TESE, uitgev oerd in het buitenland, is te beschouw en als een te verzekeren prestatie gez ien de stand van de w etenschap en de praktijk. U geeft daarbij het v olgende aan: Op een IVF/ICSI-behandeling met TESE rust een moratorium in Nederland. Op grond v an de subsidieregeling z oals deze in 2005 v an toepassing was, kw am deze behandeling dan ook niet v oor vergoeding in aanmerking, aangez ien op grond v an dez e regeling uitsluitend een IVF-behandeling werd v ergoed als deze w erd uitgevoerd in een Nederlandse vergunninghoudende kliniek. Vanaf 1 januari 2006 is IVF geregeld in de Zorgv erzekeringswet. Zoals uit eerdere berichtgeving van het CVZ blijkt, kan v oor een IVF-behandeling in het buitenland niet de v oorwaarde w orden gesteld dat deze w ordt uitgev oerd door een v ergunninghoudende kliniek. IVF/ICSI met TESE w ordt in het buitenland w el uitgevoerd. De v raag is nu of deze behandeling, uitgev oerd in het buitenland, is te beschouw en als een te verzekeren prestatie gezien de stand v an de wetenschap en praktijk. Tevens w ilt u adv ies over een hieruit voortvloeiende vraag: Als TESE niet tot de te verz ekeren geneeskundige z org behoort, betekent dit dan dat de IVF/ICSI in dat geval daar ook buiten valt? U geeft daarbij het v olgende aan: De nota v oor de TESE-behandeling, ondergaan in het buitenland, w ordt op naam van de man gesteld. De ov erige nota’s v oor IVF/ICSI w orden op naam van de v rouw gesteld. U bent echter van mening dat de TESE onlosmakelijk is verbonden met de IVF/ICSI en dat beide nota’s moeten w orden gez ien als horende bij één behandeling. Dit z ou dus ook betekenen dat de nota’s v an de vrouw niet w orden vergoed als TESE niet tot het verzekerde pakket z ou behoren. Wet- en regelgev ing In dit geschil z ijn de v olgende bepalingen van belang. Zorgverz ekeringsw et (Zvw) en Besluit z orgv erzekering (Bzv ) - Artikel 10, onder a Zvw . Hierin is omschreven dat het krachtens de z orgverz ekering te verz ekeren risico de behoefte aan geneeskundige z org inhoudt.

Uit spraken www.cvz.nl – 26061391 (28000028)

-

-

Artikel 11, derde lid Zvw bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren risico’s nader kan w orden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur v indt z ijn uitw erking in het Bzv. Artikel 2.1.1 Bzv regelt dat de z org en ov erige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, v an de wet de v ormen van z org of diensten omvatten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. Artikel 2.1.2 Bzv regelt dat de inhoud en omv ang van de v ormen van z org of diensten mede w orden bepaald door de stand v an de w etenschap en praktijk en, bij ontbreken v an een z odanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantw oorde en adequate z org en diensten. Artikel 2.1.3 Bzv regelt dat onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, de v erzekerde op een vorm v an z org of een dienst slechts recht heeft voor z over hij daarop naar inhoud en omv ang redelijkerw ijs is aangew ezen. In de Nota van Toelichting bij het Bzv is het v olgende opgemerkt: De inhoud en omvang van de z orgvormen w orden niet alleen bepaald door de omschrijv ingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tw eede lid van artikel 2.1. Dit tw eede lid, samen met de w oorden “ plegen te bieden” in de artikelen 2.4 en verder (de te v erzekeren prestaties), is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium z oals dat op grond van de Ziekenfondswet v oor de huisartsen- en de medisch-specialistische z org w as geregeld.

Wet op bijz ondere medische v errichtingen (WBMV) Artikel 2, lid 1: Indien gew ichtige belangen daartoe aanleiding gev en, kan Onze Minister bij ministeriële regeling bepalen: a. dat het verboden is z onder zijn v ergunning medische v errichtingen van een bij de regeling aangegeven aard uit te v oeren. Voor ICSI met MESA/PESA en TESE is door de Nederlandse Vereniging v oor Obstetrie en Gy naecologie en de Vereniging van Klinisch Embry ologen een moratorium vastgesteld. Dit moratorium is bindend v oor de Nederlandse IVF-centra op grond van het op de BMV gebaseerde Planningsbesluit in-v itrofertilisatie (Planningsbesluit). Door een w ijz iging van het Planningsbesluit is op dit moratorium de v olgende uitz ondering gemaakt: . Punt 3 van onderdeel 2 (Voorschriften waaraan centra die in-v itrofertilisatie toepassen, dienen te v oldoen) van de bijlage bij het Planningsbesluit houdt in dat centra die invitrofertilisatie toepassen, alleen mogen afw ijken van het moratorium betreffende de toepassing v an ICSI met chirurgisch verkregen sperma (MESA en TESE) v oor z over het gaat om onderz oeken w aarvan het onderz oeksvoorstel een positief adv ies van de centrale commissie, bedoeld in artikel 14 van de Wet medisch-w etenschappelijk onderz oek met mensen (CCMO) heeft gekregen. Er is een preklinisch onderz oek lopende waarin gebruik gemaakt w ordt van MESA. . Op 18 oktober 2006 heeft de CCMO ook een onderz oeksv oorstel met betrekking tot de toepassing van TESE goedgekeurd. Dit onderz oek zal per 1 januari 2007 starten. Beoordeling ge bruikelijkheid Bij de beantw oording v an de vraag of een behandeling als gebruikelijk in de kring van de beroepsgenoten dient te w orden beschouw d, moet vast komen te staan dat de behandeling v oldoet aan de v oorwaarden uit artikel 2.1, tweede lid en 2.4, eerste lid van het Besluit Zv . Bij de beoordeling of z ulks het geval is, sluit het College z ich aan bij hetgeen daarover is gesteld in de uitspraak van de CRv B van 30 september 2004 (RZA 2004, 179), namelijk dat hierbij alle relevante gegevens in aanmerking dienen te w orden genomen, w aaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderz oeken en gez aghebbende meningen van specialisten. Het College laat z ich daarbij adv iseren door z ijn medisch adv iseur. Werkwi jze De medisch adv iseur v olgt het principe van 'evidence based medicine': een sy stematische z oekstrategie naar relevante literatuur en beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geselecteerde onderz oeken.


Een sy stematische z oekstrategie v indt plaats in de internationale medisch-w etenschappelijke databases, bijv . "MEDLINE” (v ia Pubmed), de Cochrane library en het "International netw ork of agencies for health technology assessment" (INAHTA). Er w ordt gez ocht met behulp v an de MESH (medical subject headings); er w ordt niet gelimiteerd gez ocht dat wil z eggen; er vindt geen uitsluiting plaats van primaire onderz oeken, editorials, letters, of case reports. Ook w ordt (daar het vaak om nieuw e behandelingen gaat) free text gez ocht naar referenties w aaraan nog geen trefw oorden z ijn toegekend. Naar gelang het onderw erp w ordt ook specifiek gez ocht naar gepubliceerde meningen van experts op het betreffende vakgebied en naar meningen/opv attingen van relevante organisaties of belangenverenigingen. Verder w ordt ook altijd gez ocht naar Nederlandse en buitenlandse richtlijnen en adv iez en. Via Google w ordt naar opvattingen van buitenlandse (bijv . Engelse, Amerikaanse) z orgverzekeraars of andere instanties gezocht. De searches w orden om de tw ee jaar herhaald, en z onodig eerder in geval van actuele ontw ikkelingen. Er w ordt met deze w erkw ijze z o v olledig mogelijk gez ocht naar alle literatuur, onderz oeken, artikelen en gezaghebbende gepubliceerde meningen/ opvattingen betreffende de nieuwe behandeling in binnen- en buitenland. Select ie en Beoordeli ng Uit de gev onden literatuur w orden v oor verdere beoordeling die artikelen geselecteerd die betrekking hebben op de v raagstelling. De beoordeling van artikelen vindt, waar dit kan, z oveel mogelijk plaats met behulp v an controlelijsten ter beoordeling van de methodologische kwaliteit van medische artikelen. Aan de onderz oeken w ordt w aar mogelijk een level of evidence toegekend conform EBRO -richtlijnen (Ev idence Based Richtlijn Ontwikkeling). De uit eindelijke co nclusie Bij v oorkeur moeten beslissingen op basis v an 'best evidence' w orden genomen. In het kader van de toetsing van de w aarde van een nieuw e behandeling dient altijd vergeleken te w orden met de bestaande 'gouden standaard behandeling' (de klassieke behandeling). De nieuwe behandeling w ordt beoordeeld in v ergelijking tot de klassieke behandeling waarbij z owel de w erking, de bijw erkingen als de lange termijn (follow -up) resultaten ten opz ichte van de 'gouden standaard' behandeling w orden meegenomen. Er moet minimaal sprake z ijn van een ingreep of behandeling met een tenminste vergelijkbare werking op v ergelijkbare harde klinische uitkomstmaten in de zin van resultaten en van v oldoende lange termijn follow -up v an patiënten om te kunnen spreken v an een gebruikelijke behandeling. Indien uit tenminste tw ee kw alitatief verantw oorde studies op 'fase 3 niveau'11 blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)w aarde heeft ten opz ichte van de behandeling die tot nog toe in de internationale kring van de beroepsgenoten geldend is (de z ogenaamde ‘gouden standaard behandeling’), dan moet w orden geconcludeerd dat de behandeling in kwestie (inmiddels) een ‘gebruikelijke’ behandeling is in de internationale kring van de beroepsgenoten. Indien uit tenminste tw ee kw alitatief verantw oorde studies op 'fase 3 niveau' blijkt dat de behandeling in kwestie niet tenminste vergelijkbaar is qua werkz aamheid, c.q. effectiv iteit en vergelijkbare uitkomsten (in de follow -up) ten opz ichte van de ‘gouden standaard behandeling’, dan luidt de conclusie dat de behandeling in kw estie niet gebruikelijk is in de internationale kring van de beroepsgenoten. In deze gevallen z al de medisch adv iseur geen aandacht meer besteden aan onderz oeken van mindere bew ijskracht of literatuur. Deze kunnen immers de uitkomsten van de 'fase 3' onderz oeken, welke wetenschappelijk van een hogere orde z ijn, niet aantasten. Uit spraken www.cvz.nl – 26061391 (28000028)

Indien geen (afgeronde) studies op 'fase 3 niveau' gepubliceerd z ijn, betrekt de medisch adv iseur ook evidence van lagere orde en publicaties van gezaghebbende meningen v an medisch specialisten in z ijn beoordeling. De mate van consistentie van deze onderz oeken of publicaties is dan bepalend v oor het antw oord op de v raag of de behandeling in kwestie als “v oldoende beproefd en deugdelijk” moet w orden bev onden. Er is aldus sprake van een hiërarchie van evidence: sterke evidence verdringt zwakkere. Niet is uitgesloten dat een beslissing ook op basis v an evidence van een lagere orde kan w orden genomen. Het enkele, op z ichz elf staande feit dat een nieuw e behandeling w ordt verstrekt v olgens de desbetreffende regelgeving van het land waar de behandeling in kw estie w ordt verleend, z onder dat sprake is van evidence, acht het College onv oldoende om tot het standpunt over te gaan dat de behandeling gebruikelijk is in de internationale kring van de beroepsgenoten. Medische beoordeling Voor een medische beoordeling van de adviesaanv raag heeft de medisch adviseur van het College kennisgenomen v an de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch adv iseur het volgende mee. De behandeli ng i n het licht van de regelgevi ng Indien er sprake is van een IVF/ICSI behandeling met TESE in het buitenland doet z ich de vraag v oor of dez e behandeling een te verzekeren prestatie is op grond v an de Zorgverzekeringswet. Omdat IVF w el als aanspraak expliciet is geregeld (waarbij de ICSI als vorm v an IVF op z ich algemeen w ordt aanvaard) en TESE niet, stelt de z orgverz ekeraar met de tweede vraag de v raag naar de koppeling van TESE aan de aanspraak IVF als te verz ekerden prestatie bij de vrouw . Een v rouwelijke verz ekerde heeft in beginsel aanspraak op de v erstrekking IVF indien er sprake is van een indicatie als bedoeld bij IVF namelijk verminderde v ruchtbaarheid. De oorz aak van de verminderde v ruchtbaarheid ligt in deze bij de man. Indien er sprake is v an mannelijke subfertiliteit is TESE een van de beschikbare technieken die gebruikt w orden om alsnog mannelijk z aad te verkrijgen v oor het verwekken van genetisch eigen nakomelingen. De ingreep op z ich is een aparte (operatieve) ingreep bij de man. Het betreft een probleem van de man, de man heeft ook direct baat bij de ingreep. De kosten v an de TESE-behandeling dienen dan ook aan de man w orden toegerekend. Hist orische i nformat ie De reden waarom er destijds gekoz en is v oor een moratorium op ICSI met TESE w as gebaseerd op onz ekerheid van het effect van TESE op het nageslacht. Bij TESE w ordt zaad verkregen door een punctie in of biopsie v an de zaadbal (testis). Het gaat om mannen die geen natuurlijk, uitgerijpt sperma kunnen produceren. In principe is hier sprake van een theoretisch risico op een v erhoogde kans op problemen bij het nageslacht omdat er gebruik gemaakt w ordt van niet v olledig ontw ikkelde z aadcellen. De Gez ondheidsraad was in 1996 v an mening dat de onzekerheden ten aanzien van de toepassing v an ICSI met MESA en TESE z o groot w aren dat klinische toepassing niet verantw oord werd geacht. Er diende nog pre-klinisch onderz oek verricht te w orden. ICSI met geëjaculeerd sperma w erd w el voldoende veilig geacht, maar w el met de aantekening dat dit onder z orgv uldige begeleiding z ou plaatsvinden en dat er nog langdurig follow -up onderz oek noodz akelijk was. Met het oog op de mogelijke risico’s op langere termijn, dacht de Raad aan een periode van ten minste 20 jaar. In dit onderz oek z ou de lichamelijke, verstandelijke en emotionele ontw ikkeling van ICSIkinderen op gestandaardiseerde wijz e moeten w orden beoordeeld, z odat vergelijking met de algemene bevolking mogelijk w ordt (55) Afbakeni ng problemat iek Uit spraken www.cvz.nl – 26061391 (28000028)

De techniek van de TESE, de punctie/ biopsie als z odanig, staat in dit geschil niet ter discussie. De v raagstelling van de z orgv erzekeraar is gericht op de oorspronkelijke argumentatie waarom in Nederland is gekoz en v oor een moratorium op TESE (testiculaire sperma extractie). Het door het College uitgev oerde literatuuronderz oek is gericht op de vraagstelling of er sprake is van problemen bij de zw angerschap, de foetus en na de geboorte bij het kind na behandeling met IVF, ICSI en TESE. Literatuur die slechts is gericht op effecten van TESE is niet te vinden. Een deel v an de literatuur ov er TESE v alt onder de literatuur ov er de effectiviteit van ICSI. Binnen deze artikelen over ICSI w ordt slechts in een klein aantal artikelen onderscheid gemaakt naar de afkomst van het z aad (uit semen, bijbal of testis). De reden daarvan is dat de registratie van het aantal verrichte TESE behandelingen in de VS en in Europa niet compleet is, doordat v ooral in de VS niet alle fertiliteitscentra meedoen aan registratie, maar ook omdat v eel klinieken w el de ICSI behandelingen registreren maar daarbij niet vermelden wat de origine is van de gebruikte spermatoz oa. De effectiv iteit van TESE in engere z in is derhalve niet goed onderz ocht. Maar gez ien het feit dat hierop niet w ordt geregistreerd en TESE internationaal uitgebreid w ordt toegepast is deze informatie in de toekomst ook niet meer te verwachten. Samengevat kan gezegd w orden dat een specifiek onderscheid in de literatuur vaak niet w ordt gemaakt en ook in internationale registraties niet sy stematisch w ordt bijgehouden. Het v oorgaande heeft tot gev olg dat de vraagstelling z ich onderverdeelt in tw ee v ragen, namelijk de v raag naar de effecten van TESE en de effecten van ICSI. Onderzoek Ten aanz ien van de methodiek voor het verwerven van sperma is een Cochrane publicatie uit 2006 beschikbaar (1). Dez e organisatie heeft literatuur meegew ogen tot december 2004. De concl usie v an de schrijv ers is dat er onv oldoende data beschikbaar z ijn om één van de methoden v oor sperma extractie aan te bevelen. Dit geldt z ow el voor niet-obstructieve als obstructieve az oöspermie. De technieken ontw ikkelen zich snel, er is sprake van een grote variatie tussen centra en chirurgen. Het is logisch dat er bij de afwez igheid van evidence voor complexere technieken gekoz en moet w orden v oor de minst invasieve en meest simpele ingreep, dat wil z eggen de naald extractietechniek ov er het algemeen onder lokaal anesthesie- . Het lijkt erop dat met name de percutane aspiratietechnieken het meest gebruikt w orden. In dit advies gaat de medisch adv iseur niet nader in op de v erschillende sperma extractie technieken De literatuursearch die heeft plaatsgevonden op 4 december 2006, is gericht op de “ lange termijn effecten” van TESE en de lange termijn effecten van IVF/ICSI. Om de relevante artikelen te kunnen v inden is een brede search uitgev oerd. De literatuursearch is toegespitst op cohortstudies. Voor de aard van de onderz oeksvraag is dit de meest passende onderz oekssystematiek. Er is gez ocht met de v olgende z oektermen2: Pregnancy And Sperm Injections, Intracytoplasmic And Cohort Studies. De search3 levert 46 artikelen op. De artikelen z ijn gesorteerd naar onderz oeksmethodiek en op datum v an publicatie. De eerste serie betreft reviews (1-4), de tweede serie clinical trials/multicentre studies (517) en de derde serie z ijn de overige artikelen (18-46). Daarnaast z ijn via citatieananlyse nog enkele aanvullende artikelen gevonden. Tevens is gez ocht in andere bronnen als Cochrane en NICE. Ook is gez ocht bij CIGNA en Regency Group. Het rapport van de Gez ondheidsraad met betrekking tot ICSI is meegenomen. Voor de beantw oording v an de v raag naar de effectiviteit van TESE als een van de bronnen v an sperma binnen ICSI procedures z ijn de v olgende artikelen 11, 14, 32, 36, 37 en 45 relevant. Dit betreft artikelen w aarbinnen cohorten w ordt beschreven wat de zwangerschapsuitkomsten en gegevens over de neonatale periode (eerste jaar) van de kinderen geboren na een IVF met ICSI z ijn. In een deel van de artikelen w ordt onderscheid gemaakt naar bron v an het gebruikte z aad v oor de ICSI procedure.


Voor de v raagstelling over de lange termijn effecten van IVF/ICSI in het algemeen z ijn de volgende artikelen relevant: 1, 2, 3, 4, 7, 9, 15, 18, 21, 22, 24-30, 33, 35, 41, 42 en 46. Dit z ijn met name onderz oeken w aarbij groepen kinderen geboren na IVF en IVF met ICSI, (los v an de bron v an spermatoz oa o.a. TESE) beschouw d w orden m.b.t. een aantal lange termijn aspecten. Dit geeft geen specifiek antw oord op de v raag naar de lange termijn risico’s van TESE maar wel een informatie over van de lange termijn effecten van de combinatie v an technieken. De overige artikelen: clinical trials/multicentre studies no 5, 6, 8, 10, 15-17, 23 en 31, z ijn met name artikelen over aanv ullende technieken gericht op onderdelen binnen de IVF techniek. Dez e artikelen z ijn v oor de bovenstaande vraag niet relevant. Ook de ov erige artikelen vallen ook buiten de scope van dez e vraagstelling 34, 39, 40, 44. Beschrijvi ng van de lit erat uur gericht op de beant woording van de vraag naar de effect ivit eit van TESE. Het betreft onderz oeken gericht op de effecten bij de zw angerschap en het kind waaronder aangeboren afw ijkingen na ICSI. Beschrijv ing van de clinical trials/multicentre studies: (11) Katalinic et al, publicatie 2004: Het betreft een gecontroleerde prospectieve cohortstudie in Duitsland. Hier w ordt geconcludeerd dat er meer grote aangeboren afw ijkingen bij kinderen met ICSI w orden vastgesteld. Dit v erhoogde risico heeft vooral te maken met verhoogde risico’s bij de betreffende ouders op aangeboren afw ijken, bij deze echtparen komen die meer v oor dan in de algemene populatie. Dit is ook een van de redenen w aarv oor z ij in aanmerking komen v oor ICSI. Een technisch risico gerelateerd aan de techniek van ICSI kon op basis v an de onderz oeksgegevens niet w orden uitgesloten. (14) Ludw ig et al, publicatie 2002: Het betreft een gecontroleerd, prospectief multicenter cohortonderz oek in Duitsland waarin 59 centra participeerden. Hier zijn tw ee cohorten vergeleken, een ICSI cohort en een tw eede controlegroep op basis van het geboorteregister. De conclusie is dat er geen sprake w as van een verschil op basis v an de afkomst van de spermatoz oa, op het gev onden aantal aangeboren afwijkingen. Voor het totale ICSI cohort was er wel sprake van een verhoogd aantal aangeboren afw ijkingen ten opz ichte van de controlegroep. De v erklaring betreft de afwijkingen bij de ouders die geleid hebben tot de noodz aak v oor ICSI. Van de “ overige” artikelen: (32) Ludw ig et al, publicatie 2003. In dit onderz oek is specifiek gekeken naar de resultaten v an ICSI procedures w aarbij onderscheid is gemaakt naar de bron v an de spermatoz oa. Dit betreft een gecontroleerde prospectieve multicentre studie in Duitsland. Het betrof een robuust onderz oek w aarin van 2545 zw angerschappen de bron van de spermatoz oa bekend w as bij ICSI. Er w erden geen verschillen gev onden tussen de drie groepen kinderen naar bron van de spermatoz oa. (36) Door Vernaev e et al. is in 2003 gepubliceerd ov er de uitkomst van zwangerschappen na ICSI met TESE bij ouderparen met histologisch bewez en obstructieve (OA) en niet-obstructieve az oöspermie (NOA), ofw el tussen mannen met respectievelijke een normale- en gestoorde spermatogenese. In 2004 is over dit onderwerp ook een metaanalyse gepubliceerd (50). Uit beide bronnen blijkt geen significant verschil in de uitkomstmaten fertilisatiegraad (48%) en doorgaande zwangerschappen (25%) v oor TESE bij NOA (non obstructieve az oöspermie) of OA (obstructieve azoöspermie). Dit geeft aan dat indien er spermatoz oa gevonden w orden er geen verschil is in succeskans bij mannen met een gestoorde- en met een normale spermatogenese. (37) Bonduelle et al publiceerden in 2002 een artikel gericht op de v eiligheid van ICSI. Het betreft een robuuste studie gebaseerd op een cohort kinderen geboren na ICSI (2889 kinderen) en (2995 kinderen) geboren met IVF. Er is geen verschil tussen beide groepen aantoonbaar m.b.t. zwangerschap, bevalling en aangeboren afw ijkingen (45) In 2000 w erd er door Wennerholm et al een artikel gepubliceerd ov er een onderz oek naar de resultaten van zwangerschappen na ICSI. In een periode van 5 jaar van z ijn alle Uit spraken www.cvz.nl – 26061391 (28000028)

zwangerschappen gev olgd na ICSI vanuit twee klinieken (1293 zw angerschappen). Er is apart gekeken naar de bron van het sperma. Er w erden geen v erschillen tussen de groepen op basis v an de bron v an de spermatoz oa w aargenomen. Wel werden er ook in dit artikel verschillen beschreven gerelateerd aan v roeggeboorte. Dit is direct te relateren aan meerlingzw angerschappen. Met name is van belang dat er geen verschillen werden gez ien bij onderz oek van het DNA en naar aangeboren afw ijkingen. Kortom er is geen verschil tussen de groepen kinderen geboren na ICSI met IVF.

Beschrijvi ng van de lit erat uur gericht op de beant woording van de vraag naar lange t ermijn effect en van I VF/I CSI . Het betreft een groot aantal studies w aarbij over de gehele linie dez elfde uitkomsten w orden beschreven. Er is sprake v an een groter aantal aangeboren afwijkingen bij de kinderen na ICSI (niet gespecificeerd naar de bon v an de gebruikte spermatoz oa) en IVF. Deze z ijn te herleiden naar de selectie van de ouders die aangew ezen z ijn op IVF en ICSI. Hierbij komen in het algemeen meer aangeboren afw ijkingen v oor gerelateerd aan de reden v an infertiliteitsproblematiek in vergelijking met de algemene populatie. Een tweede belangrijke bron v an verschillen ten opz ichte van de algemene populatie is gelegen in het feit dat er meer meerlingzwangerschappen v oorkomen na IVF en ICSI. Meerlingzwangerschappen z ijn een bekend risico ten aanz ien van vroeggeboorte en de complicaties bij de kinderen die gerelateerd z ijn aan meerlingzwangerschappen. Gebruik van TESE In de ons omri ngende landen en de VS w ordt TESE en de andere technieken (PESA en MESA) gebruikt bij de behandeling v an mannelijke subfertiliteit. Nederland vormt hierop een uitz onderingspositie. NICE (54) accepteert TESE als z org binnen de sociale verzekering. Ook de grote internationale z orgv erzekeraars CIGNA (52) en de REGENCY group (53) beschrijv en TESE als mogelijke techniek bij mannelijke subfertiliteit. Conclusie ten aanzie n van de gebruikelijkheid van T ESE in de internationale beroepsgroep. Op basis v an de gev onden literatuur met betrekking tot IVF met ICSI al of niet met TESE moet geconcludeerd w orden dat TESE een gebruikelijke behandeling is in de internationale beroepsgroep gebaseerd op de internationale literatuur. De redenen waarom destijds een moratorium w erd ingesteld in Nederland v oor dez e behandeling (rapport Gez ondheidsraad), z ijn door de evaluatie van cohorten kinderen in het buitenland inmiddels achterhaald. Er is v ooral literatuur ov er effecten van TESE op de zw angerschap inclusief de neonatale periode. Dez e data verschillen niet ten opzichte van andere geassisteerde infertiliteitstechnieken. Indien er sprake is van effecten op het nageslacht op basis van de techniek TESE dan komen die met name tot uiting tijdens de zwangerschap en na de geboorte in de v orm van aangeboren afw ijkingen. Het is dus redelijk om op basis van bov enbeschreven informatie het afkappunt v an de follow -up te v erlagen tot de grens v oor TESE (29) Dit oordeel w ordt nog ondersteund door het feit dat v oor ICSI in het algemeen twee jaar na de geboorte een goede intermediaire effectmaat is gebleken. In de afgelopen 10 jaar zijn er geen ernstige afw ijkingen bij ICSI kinderen meer naar v oren gekomen. De effectiviteit en v eiligheid van TESE kunnen dus op dez elfde w ijze als de effectiviteit en veiligheid van ICSI w orden getoetst. Hiermee w ordt afgeweken van de grens v an 20 jaar v oor ICSI in brede z in z oals destijds werd geadv iseerd door de Gez ondheidsraad (55) als follow -up in verband met een mogelijke toelating tot het pakket. De ov erwegingen van de Gez ondheidsraad met betrekking tot een follow -up bij ICSI-kinderen van 20 jaar z ijn echter nog wel actueel. De noodz aak voor continue registratie en langdurige follow -up blijft aanwez ig z oals die destijds ook door de Gez ondheidsraad werd geformuleerd. Voor kinderen geboren na IVF is al w at meer lange termijn informatie beschikbaar. De signalen dat er problemen z ouden z ijn met de ontw ikkeling van kinderen na IVF w orden niet bevestigd op basis van onderz oek. Uit spraken www.cvz.nl – 26061391 (28000028)

Juridische beoordeling De eerste vraag die beantw oord moet w orden is of TESE tot de verzekerde prestatie krachtens de Zorgv erzekeringswet en aanverw ante regelgev ing behoort. Op basis v an de regelgeving die van toepassing is en het adv ies van de medisch adv iseur is het College van oordeel dat TESE al dan niet resulterend in een IVF/ICSI behandeling behoort tot de te verz ekeren prestatie geneeskundige z org. De tweede vraag luidt, anders geformuleerd, of het juist is dat de kosten van de TESE apart aan de man w orden toegerekend. Ter inleiding herhaalt het College dat het nog geldende moratorium v oor ICSI met TESE tot gev olg heeft dat TESE al dan niet met IVF/ICSI niet in Nederland verricht mag w orden tenz ij in het kader van wetenschappelijk onderz oek conform het Planningsbesluit. Indien een echtpaar met kinderw ens, w aarvan de man een indicatie heeft v oor TESE, zich wendt tot een niet-gecontracteerde kliniek in het buitenland, bijv oorbeeld in Brussel, bestaat dan wel recht op v ergoeding van de TESE mogelijk met een daarop v olgende IVF/ICSI behandeling. Conform bov enstaand medisch advies is het College van oordeel dat het juist is dat de kosten v an de TESE ten laste komen van de z orgv erzekering v an de man en de kosten van de IVF/ICSI ten laste van die van de v rouw . Overigens merkt het College nog op dat er in Nederland geen tarief bestaat v oor TESE met IVF/ICSI, maar wel een tarief v oor een testis-biopsie apart. Tenslotte merkt het College nog op dat de Nederlandse beroepsgroep een verz oek heeft ingediend bij de Centrale Commissie Mensgebonden Onderz oek (CCMO) v oor een ontheffing van het moratorium op TESE, w aarbij de beroepsgroep door onderz oek met name een follow -up van de kinderen w il realiseren op 2 en 5 jarige leeftijd. Advie s van het College Op grond v an het vorenstaande adviseert het College u TESE al dan niet resulterend in een IVF/ICSI behandeling als een te verzekeren prestatie te beoordelen.

Deze st udies moet en opgezet en gerapport eerd zijn aan de hand v an de int ernat io naal geaccept eerde 'ev idence based' met hodiek. 1

2

3

Rev iew s: 1. Leslie GI. M ent al dev elopment of children co nceiv ed using int racy t oplas mic sperm inject ion. The current ev idence. M inerv a Ginecol 2004; 56(3): 247-57. 2. Ludw ig M and Diedrich K. Follow -up of children born aft er assist ed reprodu ct iv e t echnologies. Reprod Biomed Online 2002; 5(3): 317-22. 3. S impson JL and Lamb DJ. Genet ic eff ect s of int racy t oplasmic sp erm inject ion. S emin Reprod M ed 2001; 19(3): 239-49. 4. Bonduelle M , Camus M , De V A, et al. S ev en y ears of int racy t oplas mic sperm inject ion and follow -up of 1987 subsequent children. Hum Reprod 1999; 14 S uppl 1, 243-64. Clinical trials/Multicenter studies 5. Alley assin A, Khad emi A, Aghahosseini M , et al. Compariso n of unilat eral and bilat eral t ransf er of inject ed oocy t es int o fallopian t ubes: a prospect iv e, rando mized clinical t rial. Fert il St eril 2006; 85(1): 96-100. 6. M a S, Row e T, Yuen BH. Impact of assist ed hat ching on t he out co me of int racy t oplas mic sperm inject ion: a prospect iv e, rando mized clinical t rial and preg nancy follow -up. Fert il St eril 2006; 85(4): 895-900. 7. Bonduelle M , W ennerho lm UB, Loft A, et al. A mult i-cent re co ho rt st udy of t he phy sical healt h of 5-y ear-old children co nceiv ed aft er int racy t oplasmic sp erm inject ion, in v it ro fert ilizat ion and nat ural concept ion. Hum Rep rod 2005; 20(2): 413-9. 8. Humaidan P, Bungum L, Bungu m M , et al. Reproduct iv e out come using a G nRH ant ago nist (cet rorelix) for lut eoly sis and follicular sy nchro nizat ion in poor respo nd er IV F/ICSI pat ient s t reat ed w it h a flexible GnRH ant ago nist prot ocol. Reprod Biomed Online 2005; 11(6): 679-84. 9. Sut cliffe AG, Barnes J, W ennerholm UB, et al. Lat eralit y in fiv e-y ear-olds conceiv ed by int racy t oplas mic sperm inject ion, st andard in v it ro fert ilisat ion and nat ural co ncept ion: a European st udy. BJOG 2005; 112(10): 1397-401.


10. Thurin A, Hardarso n T, Hausken J, et al. Predict ors of ongoing implant at ion in IV F in a good prognosis group of pat ient s. Hum Reprod 2005; 20(7): 1876-80. 11. Kat alinic A, Rosch C, Ludw ig M . Pregnancy cours e and out co me aft er int racy t oplas mic sperm inject ion: a co nt rolled, prospect iv e co hort st udy. Fert il St eril 2004; 81(6): 1604-16. 12. Ponjaert -Krist offersen I, Tjus T, Nekkebroeck J, et al. Psy chological follow -up st udy of 5-y ear-old ICSI children. Hu m Reprod 2004; 19(12): 2791-7. 13. Place I and Eng lert Y. A prospect iv e longit udinal st udy of t he phy sical, psy cho mot or, and int ellect ual dev elop ment of singlet on child ren up t o 5 y ears w ho w ere co nceiv ed by int racy t oplas mic sperm inject ion co mpared w it h children co nceiv ed spont aneously and by in v it ro fert ilizat ion. Fert il St eril 2003; 80(6): 1388-97. 14. Ludw ig M and Kat alinic A. M alformat io n rat e in fet uses and children co nceiv ed aft er ICSI: result s of a prospect iv e cohort st udy . Reprod Biomed Online 2002; 5(2): 171-8. 15. W est ergaard LG, Erb K, Laursen SB, et al. Human menop ausal go nadot ropin v ersus reco mbinant folliclest imulat ing hormo ne in normogo nadot ropic w omen dow n-regulat ed w it h a gonadot ropin-releas ing hormo ne ago nist w ho w ere und ergoing in v it ro fert ilizat ion and int racy t oplasmic sperm inject ion: a prospect iv e rando mized st udy. Fert il St eril 2001; 76(3): 543-9. 16. Anserini P, Cost a M , Remorg ida V , et al. A prospect iv e, rando mized, co nt rolled clinical st udy of a new subcut aneous, purified, urinary FS H preparat ion for co nt rolled ov arian hy perst imulat ion in in v it ro fert ilizat ion. Gy neco l Endo crinol 2000; 14(2): 75-80. 17. Bukulmez O, Yarali H, Yucel A, et al. Int racy t oplasmic sp erm inject ion v ersus in v it ro fert ilizat ion for pat ient s w it h a t ubal fact or as t heir sole cau se of inf ert ilit y: a prospect iv e, rando mized t rial. Fert il St eril 2000; 73(1): 38-42. Overige studies 18. Hv idt jorn D, Grov e J, S chendel DE, et al. Cerebral palsy amo ng child ren born aft er in v it ro fert ilizat ion: t he role of pret erm deliv ery --a populat ion-based, co hort st udy . Pediat rics 2006; 118(2): 475-82. 19. Agarw al P, Loh S K, Lim S B, et al. Tw o-y ear neurodev elop ment al out co me in child ren conceiv ed by int racy t oplasmic sperm inject ion: prospect iv e cohort st udy . BJOG 2005; 112(10): 1376-83. 20. Hourv it z A, Pri-Paz S, Dor J, et al. Neonat al and obst et ric out co me of pregnancies co nceiv ed by ICSI or IVF. Reprod Bio med Online 2005; 11(4): 469-75. 21. Ludw ig M , Kat alinic A, Gross S , et al. Increased prev alence of imprint ing defect s in pat ient s w it h Ang elman sy ndro me born t o subfert ile couples. J M ed Genet 2005; 42(4): 289-91. 22. Pinborg A, Loft A, S chmidt L, et al. [Neurological lat e sequelae in tw ins born aft er in v it ro fert ilisat ion-seco ndary publicat ion. A nat ional co hort st udy ]. Neurologis ke senfolg er hos tv illinger fodt eft er in v it ro-fert ilisering--seku ndaerpublikat ion. Et nat ionalt ko hort est udium. Ugeskr Laeger 2005; 167(33): 3051-4. 23. Gerris J, De SP, De ND, et al. A real-life prospect iv e healt h eco no mic st udy of elect iv e single embry o t ransfer v ersus t w o-embry o t ransfer in first IV F/ICSI cy cles. Hum Rep rod 2004; 19(4): 917-23. 24. Ludw ig M . Dev elopment of children born aft er IV F and ICSI. Reprod Biomed Online 2004; 9(1): 10-2. 25. Neri QV, Tanaka N, W ang A, et al. Int racy t oplasmic sp erm inject ion. Acco mp lis hment s and qualms. M inerv a Ginecol 2004; 56(3): 189-96. 26. Pinborg A, Loft A, Rasmuss en S, et al. Neonat al out co me in a Danis h nat ional co hort of 3438 IVF/ICSI and 10,362 non-IV F/ICSI tw ins born bet w een 1995 and 2000. Hum Reprod 2004; 19(2): 435-41. 27. Pinborg A, Loft A, Rasmuss en S, et al. Hospit al care ut ilizat ion of IV F/ICSI tw ins follow ed unt il 2-7 y ears of age: a co nt rolled Danis h nat io nal co hort study. Hum Reprod 2004; 19(11): 2529-36. 28. Pinborg A, Loft A, Ny boe AA. Neonat al out co me in a Danis h nat ional coho rt of 8602 children born aft er in v it ro fert ilizat ion or int racy t oplas mic sperm inject ion: t he role of tw in pregnancy . Act a Obst et Gy necol S cand 2004; 83(11): 1071-8. 29. Bonduelle M , Ponjaert I, St eirt eghem AV , et al. Dev elopment al out co me at 2 y ears of age for child ren born aft er ICSI comp ared w it h children born aft er IV F. Hum Reprod 2003; 18(2): 342-50. 30. Dickey RP, Lu PY, S art or BM . Low birt h w eight and premat urely in infert ilit y pat ient s. Am J Obst et Gy necol 2003; 189(6): 1809-10. 31. Lo mbard i E, Tiv eron M , Inza R, et al. Liv e birt h and normal 1-y ear follow -up of a baby born aft er t ransfer of cry opres erv ed embry os fro m res cu e int racy t oplas mic sperm inject ion of 1-day -old oocy t es. Fert il St eril 2003; 80(3): 646-8. 32. Ludw ig M and Kat alinic A. Pregnancy cours e and healt h of children born aft er ICSI depending on paramet ers of male fact or inf ert ilit y . Hum Reprod 2003; 18(2): 351-7. 33. Pinborg A, Loft A, S chmidt L, et al. M orbidity in a Danis h nat ional co ho rt of 472 IV F/ICSI tw ins, 1132 nonIV F/ICSI tw ins and 634 IV F/ICSI singlet ons: healt h-relat ed and so cial implicat ions for t he child ren and t heir families. Hu m Reprod 2003; 18(6): 1234-43. 34. Pinborg A, Loft A, S chmidt L, et al. Att it udes of IVF/ICSI-tw in mot hers t ow ards tw ins and single embry o t ransfer. Hu m Reprod 2003; 18(3): 621-7. 35. Sut cliffe AG, S aunders K, M cLachlan R, et al. A ret rospect iv e cas e-co nt rol st udy of dev elopment al and ot her out comes in a co hort of Aust ralian children co nceiv ed by int racy t oplasmic sperm inject ion co mp ared w it h a similar group in t he Unit ed Kingdo m. Fert il St eril 2003; 79(3): 512-6. 36. V ernaev e V , Bonduelle M , Tournay e H, et al. Pregnancy out co me and neo nat al dat a of child ren born aft er ICSI using t est icular sperm in obst ruct iv e and non-obst ruct iv e azoospermia. Hum Reprod 2003; 18(10): 2093-7. 37. Bonduelle M , Liebaers I, Deket elaere V , et al. Neonat al dat a on a co hort of 2889 infant s born aft er ICSI (1991-1999) and of 2995 infant s born aft er IVF (1983-1999). Hum Reprod 2002; 17(3): 671-94. 38. Garcia G, Chev allier D, Donzeau M , et al. [M ale infert ilit y due t o azoospermia and in v it ro fert ilizat ion assist ed by ICSI. Findings bas ed on a prospect iv e st udy of our first 42 pat ient s] Feco ndat ion in v it ro


39. 40. 41. 42.

43. 44. 45. 46.

assist ee par micro-inject ion (F.I.V.-I.C.S.I.). Etude prospect iv e de 42 pat ient s. Prog Urol 2002; 12(3): 42936. S auer MV and Chang PL. Est ablishing a clinical program for hu man immu nod eficiency v irus 1-seroposit iv e men t o fat her sero negat iv e children by means of in v it ro fert ilizat ion w it h int racy t oplasmic sp erm inject ion. Am J Obst et Gy necol 2002; 186(4): 627-33. Aboulg har H, Aboulg har M , M ansour R, et al. A prospect iv e cont rolled st udy of kary ot y ping for 430 co ns ecut iv e babies co nceiv ed t hrough int racy t oplasmic sperm inject ion. Fert il St eril 2001; 76(2): 249-53. Perri T, Chen R, Yoeli R, et al. Are singlet on ass ist ed reprodu ct iv e t echnology pregnancies at risk of premat urity ? J Assist Reprod Genet 2001; 18(5): 245-9. Porcu-Buisson G, Capelle M , Paulmy er-Lacroix O, et al. [Pregnancy out co me and t he st at us of t he new born inf ant aft er ICSI at La Concept ion Hospit al in M arseille] Ev olut ion des grossesses et et at des enfant s a la naiss ance ap res ICSI a l'hopit al de La Concept io n a M arseille. Gy necol Obst et Fert il 2001; 29(1): 34-8. Hernandez CA, V elez PF, Nav arro AF, et al. [Cult ure of blast ocy st s using sequent ial media] Cult iv o de blastocist os con medios secu enciales. Ginecol Obst et M ex 2000; 68, 132-8. M anning M , Lissens W , Bonduelle M , et al. Study of DNA-met hy lat ion pat t erns at chro moso me 15q11-q13 in children born aft er ICSI rev eals no imprint ing defect s. M ol Hum Reprod 2000; 6(11): 1049-53. W ennerholm UB, Bergh C, Hamberg er L, et al. Obst et ric out co me of preg nancies follow ing ICSI, classified according t o sperm orig in and qualit y . Hum Reprod 2000; 15(5): 1189-94. W ennerholm UB, Bergh C, Hamberg er L, et al. Incid ence of co ng enit al malfo rmat io ns in children born aft er ICSI. Hum Reprod 2000; 15(4): 944-8.

Via citatie analyse verk regen literatuur: 47. M euleman EJ and v an M oorselaar RJ. Eicelb ev rucht ing met chirurg is ch v erkregen zaad: ext ra risico's v oor het nag eslacht onw aarschijnlijk bij zorgv uldige t oepassing. Ned Tijdschr Genees kd 1998; 142(3): 108-11. 48. Os managaoglu K, V ernaev e V , Kolibianakis E, et al. Cumulat iv e deliv ery rat es aft er ICSI t reat ment cy cles w it h fres hly ret riev ed t est icular sperm: a 7-y ear follow -up st udy. Hum Reprod 2003; 18(9): 1836-40. 49. Giv ens CR. Int racy t oplasmic sperm inject io n: w hat are t he ris ks? Obst et Gy neco l S urv 2000; 55(1): 58-62. Overige bronnen 50. Cochrane. V an Peperst rat en A, Proct or M L, Johnso n NP, et al. Techniques for surgical ret riev al of sperm prior t o ICSI for azoospermia. Cochrane Dat abase Sy st Rev 2006; 3, CD002807. 51. CIGNA. Inf ert ilit y serv ices. 15-6-2006 ht t p://www.cig na. co m/ healt h/p rov ider/ medical/pro cedural/ cov erage_pos it ions/ medical/ mm_0089_ cov er ageposit ioncrit eria_infert ilit y _diagnost ic_and_t reat ment _serv ices.pdf 52. Regence G roup. Ass ist ed Reprodu ct iv e Technologies, 08-08-2006 ht t p://www.regence. co m/t rg medpo l/ med icine/ med52.ht ml 53. NICE. Fert ilit y: assess ment and t reat ment for people w it h fert ility problems. Feb ruary 2004 54. ICSI. Den Haag: Gezondheidsraad, Commissie Herziening Planningsb eslu it IV F.1996. Publicat ie 1996/06. Er zijn geen relev ant e, nog niet geïnd exeerde st udies gev onden.


Onderwerp: Datum: 14 december Onderstaand de v olledige uitspraak

Recommend Documents