2 1 0 2 -
A KRÓNIKUS AG Y SZÍVELÉGTELENSÉG N A GYÓGYSZERESDTERÁPIÁJA
K O
A T
Á T
I S
É G
E S
Prof. Szökő Éva
Szívelégtelenség
Szívelégtelenség
2 1 0 2 -
komplex klinikai szindróma, amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, mely károsítja a kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkcióját és aminek következtében a szív által kipumpált vér nem elégíti ki a szövetek metabolikus szükségletét
É G
A D
G A Y N
A szívelégtelenség gyakori oka: ischaemiás szívbetegség (gyakran szívinfarktus után) hipertónia cardiomiopathia ritkábban pl. hipertireózis, vírusfertőzés, túlzott alkoholfogyasztás, egyéb toxikus ártalom, billentyű hiba, stb.
Á T
A T
K O
I S
E S
Progresszív, magas halálozású betegség
Szívelégtelenség
Kompenzáló mechanizmusok: keringő vér mennyisége ↑ (preload ↑) fokozott szimpatikus aktivitás (tachycardia) vazokonstrikció (afterload ↑) kamrai hipertrófia/remodellizáció A szívelégtelenség tünetei:
A D
É G
G A Y N
2 1 0 2 -
dyspnea, paroxysmalis nocturnalis dyspnea (bal szívfél)
E S
folyadékretenció (jobb szívfél)
I S
csökkent fizikai terhelhetőség, fáradtság,
Á T
konfúzió, alvászavar, letargia,
A T
sápadtság, hideg végtagok, tachycardia,
K O
polyuria, nocturia, perifériás ödéma, étvágycsökkenés, malabszorpció
Szívelégtelenség
Neurohormonális modell
2 1 0 2 -
a szimpatikus idegrendszer és a RAA rendszer aktiválódása:
G A Y N
noradrenalin, angiotenzin II, aldoszteron, endotelin,
vazopresszin, gyulladásos citokinek fokozott termelődése
A D
→ kamrai remodellizáció, a betegség progressziója A kezelés célja
I S
É G
E S
¾ a szívelégtelenséghez vezető betegségek prevenciója
Á T
¾ a szívelégtelenség progressziójának csökkentése,
K O
A T
megakadályozása
¾ az életkilátások és az életminőség javítása
Szívelégtelenség
Stádiumbeosztások Funkcionális - NYHA NYHA I. -
G A Y N
a fizikai aktivitás nem korlátozott
2 1 0 2 -
NYHA II. – a fizikai aktivitás enyhén korlátozott, a szokásos terhelés tüneteket okoz
É G
A D
NYHA III. – a fizikai aktivitás kifejezetten korlátozott, a szokásosnál kisebb aktivitás már tüneteket okoz
I S
E S
NYHA IV. – nyugalomban is vannak tünetek
A T
Á T
ACC/AHA stádiumbeosztás
K O
A, B, C és D stádiumok
Szívelégtelenség
2 1 0 2 -
A szívelégtelenség progressziójának lassítására, a morbiditás és mortalitás csökkentésére, vagy a tünetek javítására bizonyítottan alkalmas gyógyszerek ACE gátlók egyes β-blokkolók
A D
diuretikumok
É G
G A Y N
digoxin
I S
E S
Bizonyos betegcsoportokban előnyös hatásúak
K O
A T
Á T
aldoszteron-antagonisták
AT1-receptor antagonisták
Szívelégtelenség
Általános teendők:
2 1 0 2 -
a sóbevitel korlátozása, folyadékbevitel mérsékelt csökkentése a testsúlymérés napi rendszeres ellenőrzése
G A Y N
túlsúlyos betegek esetében az ideális testsúly elérése influenza és Pneumococcus elleni immunizáció
A D
rendszeres fizikai tréning (mérsékelt)
É G
a szívelégtelenséget súlyosbító gyógyszerek kerülése
E S
A szívelégtelenséget súlyosbító gyógyszerek
I S
nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
Á T
antiaritmiás gyógyszerek kalcium-csatorna blokkolók, KIVÉVE amlodipin, felodipin
A T
triciklusos antidepresszánsok
K O
kortikoszteroidok lithium
Szívelégtelenség standard kezelés
ACE gátlók
2 1 0 2 -
captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinapril, benazepril, cilazapril, fosinopril, spirapril trandolapril
A D
G A Y N
Az ACE gátlók hatásai - klinikai vizsgálatok
É G
¾ javítják a betegség, tüneteit
¾ lassítják a betegség progresszióját
I S
E S
¾ csökkentik a halálozást (15-20%-kal) ¾ csökkentik a szívelégtelenség és szívinfarktus
Á T
K O
A T
miatti kórházi felvételek számát
¾ csökkentik az ismételt infarktus gyakoriságát ¾ prevencióra is alkalmasak
Szívelégtelenség standard kezelés
Az ACE gátlók hatásmódja
G A Y N
2 1 0 2 -
¾ csökkentik az angiotenzin II és következményesen az aldoszteron termelését
↓ mérséklik:
I S
A T
Á T
É G
A D
a kamrai hipertrófiát / remodellizációt a NA felszabadulást a vazokonstrikciót a nátrium- és víz-retenciót
E S
¾ emelik a bradykinin és értágító prosztaglandinok mennyiségét
K O
Szívelégtelenség standard kezelés
A hatás néhány napon belül kialakul, maximumát hetek, hónapok alatt éri el Alacsony kezdő dózis javasolt
A D
A kedvező hatás tartósan fennáll
E S
É G
G A Y N
2 1 0 2 -
Balkamrai diszfunkció esetén MINDIG alkalmazni kell, függetlenül a szívelégtelenség tüneteinek megjelenésétől vagy azok súlyosságától
K O
A T
Á T
I S
Szívelégtelenség standard kezelés
Az ACE gátlók mellékhatásai
2 1 0 2 -
erőteljes vérnyomáscsökkenés (szédülés, ájulás) ronthatják: hypovolaemia, alacsony szérum nátrium
G A Y N
romló veseműködés ronthatják: alacsony szérum nátrium, NSAID
A D
hyperkalaemia ronthatják: veseelégtelenség, kálium pótlás vagy kálium-spóroló diuretikum
É G
E S
száraz köhögés (5-15%)
I S
angioödéma – ritka, életveszélyes
Á T
kiütések, az ízérzés zavara
K O
A T
Kontraindikáltak
terhesség, korábbi angioödéma ACE-gátló alkalmazásával, kétoldali veseartéria szűkület, kardiogén sokk
Szívelégtelenség standard kezelés
A β-blokkolók hatásai – klinikai vizsgálatok
2 1 0 2 -
bisoprolol, carvedilol, metoprolol-szukcinát XR, nebivolol
G A Y N
¾ csökkentik a morbiditást és mortalitást (30-35%-kal)
A D
¾ csökkentik a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát
É G
¾ lassítják/visszafordítják a betegség progresszióját
E S
(reverz remodellizáció)
I S
¾ mérsékelten javítják a betegek panaszait, tüneteit
K O
A T
Á T
Szívelégtelenség standard kezelés
A β-blokkolók hatásmódja
2 1 0 2 -
A fokozott adrenerg aktiváció (direkt kardiotoxikus hatás) gátlása
↓
G A Y N
mérséklik (megfordítják) a kamrai hipertrófiát, ischaemiát csökkentik a kamrai ritmuszavarok kialakulását
É G
A D
A kezelés kezdeti szakaszában a tünetek rosszabbodhatnak
E S
Nagyon lassú dózisemelés! (kb. a céldózis 1/10- 1/20 részével kezdve)
A T
Á T
I S
Valamennyi stabil, bal kamrai diszfunkcióval járó szívelégtelenségben (ACE-gátlóval, esetleg diuretikummal együtt) alkalmazni kell
K O
Szívelégtelenség standard kezelés
A β-blokkolók jellemző mellékhatásai
2 1 0 2 -
folyadékretenció, a szívelégtelenség tüneteinek súlyosbodása a kezelés kezdetén fáradékonyság bradycardia hipotónia
A D
É G
E S
G A Y N
A β-blokkolók kontraindikáltak
I S
asthma bronchiale, súlyos COPD
Á T
túlzott bradycardia, AV blokk
K O
A T
kardiogén shock, akut szívelégtelenség nagyfokú folyadékretenció
Szívelégtelenség standard kezelés
2 1 0 2 -
A diuretikumok hatásai – klinikai vizsgálatok
G A Y N
¾ gyorsan javítják a betegek panaszait, tüneteit ¾ nem befolyásolják a betegség progresszióját
A D
¾ csökkentik a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát
É G
¾ nincs adat a mortalitást befolyásoló hatásról
I S
E S
Folyadékretencióval járó szívelégtelenség valamennyi esetében alkalmazni kell
K O
A T
Á T
Mindig ACE-gátlókkal és β-blokkolókkal együtt
Szívelégtelenség standard kezelés
A diuretikumok hatásmódja fokozzák a nátrium és víz ürítését ↓ csökkentik a szív előterhelését ↓ csökkentik az ödémát
I S
E S
É G
A D
G A Y N
2 1 0 2 -
kacsdiuretikumok (furosemid) - a leggyakrabban használt „plafon-hatás”
A T
Á T
tiazid diuretikumok - önmagukban nem
K O
Szívelégtelenség standard kezelés
2 1 0 2 -
Adagolás – a tüneteknek megfelelően, alacsony kezdő dózissal a testsúly ellenőrzése! A nátrium bevitelt is csökkenteni kell A túlzott diurézis rontja az állapotot
A D
G A Y N
A furosemid biológiai értékesíthetősége nagy variabilitású, étellel együtt bevéve jelentősen csökken
É G
E S
A furosemid mellékhatásai
I S
elektrolit hiány hypokalaemia, hypomagnesaemia → ritmuszavarok
A T
Á T
hipotenzió – folyadékhiány miatt
K O
hyperurikaemia (köszvény roham), glukóz tolerancia ↓ ritkán bőrkiütés, halláskárosodás
Szívelégtelenség standard kezelés
A digoxin hatásai – klinikai vizsgálatok
G A Y N
¾ javítja a betegek tüneteit, életminőségét
2 1 0 2 -
¾ csökkenti a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát
(28%), de növeli a más CV ok miattit
A D
¾ nem csökkenti a mortalitást normál synus ritmusú
É G
szívelégtelen betegeknél (nőknél rontotta) DE! ADAGOLÁS !
Á T
I S
E S
0,5 - 1 ng/ml cél plazmakoncentráció
A T
napi 0,125 mg
K O
Szívelégtelenség standard kezelés
A digoxin hatásmódja
2 1 0 2 -
¾ Na+/K+ ATPáz gátlása → intracelluláris Ca2+ növekedése
↓ pozitív inotróp hatás ¾ Neurohormonális hatások:
É G
A D
G A Y N
- a szimpatikus tónus csökkentése, vagus hatás fokozása
I S
E ↓ S
szívfrekvencia csökken, ingervezetés lassul
K O
A T
Á T
csökken a szív előterhelése
- a vese renin kiválasztásának csökkentése
Szívelégtelenség standard kezelés
veseelégtelenség!
2 1 0 2 -
interakció (amiodaron, verapamil, propafenon, kinidin, spironolakton)! → hatás (toxicitás) nő
G A Y N
szérum kálium- és magnéziumszint!
A D
farmakokinetika!
É G
A digoxin mellékhatásai
E S
ritmuszavarok
I S
GIT tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés)
K O
A T
Á T
neurológiai tünetek (látászavar, zavartság) fáradtság, gyengeség
Szívelégtelenség standard kezelés
G A Y N
2 1 0 2 -
synus ritmusú, a szívelégtelenség tüneteit mutató betegek esetében ACE-gátlók, β-blokkolók, diuretikumok mellett
A D
egyidejű supraventricularis tachyarrhythmia esetén a terápia korai szakaszában
K O
A T
Á T
I S
E S
É G
Szívelégtelenség
2 1 0 2 -
Aldoszteronantagonisták – klinikai vizsgálatok Spironolakton
¾ súlyos szívelégtelenségben ACE-gátlók, diuretikumok,
G A Y N
digoxin, β-blokkoló mellé adva csökkenti a mortalitást (kb. 30%-kal)
A D
¾ csökkenti a szívelégtelenség vagy egyéb CV betegség
miatti kórházi felvételek számát
É G
¾ javítja a betegek panaszait, tüneteit
I S
E S
Eplerenon (szelektív aldoszteron-antagonista)
Á T
¾ klinikai vizsgálatokban a legsúlyosabb stádiumú
A T
betegeknél is csökkentette a halálozást és a hospitalizáció gyakoriságát (egyéb szerek mellé adva)
K O
Szívelégtelenség
Az aldoszteronantagonisták hatásmódja
G A Y N
2 1 0 2 -
¾ csökkentik az aldoszteron okozta remodellizációt
¾ fokozzák a nátrium és csökkentik a kálium ürítését
A D
A spironolakton mellékhatásai
É G
E S
¾ hyperkalaemia (bradycardia, szívleállás)
I S
¾ gynecomastia
Á T
megfontolandó minden szívelégtelenség tüneteit mutató betegnél, különösen ha káliumpótlást kapnak
K O
A T
súlyos stádiumban
Szívelégtelenség
AT1-receptor blokkolók (ARB)
2 1 0 2 -
losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan
G A Y N
ARB - klinikai vizsgálatok
É G
A D
¾ javítják a betegség tüneteit, az életminőséget
E S
¾ nem bizonyított előnyük az ACE gátlókhoz képest a
mortalitásra gyakorolt hatás tekintetében
K O
A T
Á T
I S
Szívelégtelenség
ARB - hatásmód
2 1 0 2 -
gátolják az angiotenzin II AT1 receptorát → → értágítás → aldoszteron ↓ → Na+ ürítés ↑, K+ ürítés ↓ → szimpatikus aktivitás ↓ → renin-angiotenzin rdsz. aktivitása ↑
A D
G A Y N
nem gátolják az angiotenzin II hatását az AT2 receptoron
É G
ARB - mellékhatások
E S
a vesefunkció romlása (nagy dózisban) hipotenzió
Á T
I S
hyperkalaemia
A T
az ACE gátlók alternatívái, ha arra intoleráns a beteg
K O
a standard (ACEI, β-blokkoló, diuretikum) kezelés kiegészítésére is szóba jöhetnek
