Odhad glomerulární filtrace – proč a jak? MUDr. Pavel Malina Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s.
XXXII. Mezikrajské dny klinické biochemie královéhradeckého, pardubického a jihočeského kraje Písek, 22.-23.5.2014
Osnova • Proč potřebujeme odhad GF? • Využití eGF v praxi - příklady • Doporučení KDIGO 2012 a eGF • Doporučení ČSKB 2014 a eGF • Limitace a nevýhody použití eGF • Analytické poznámky
Vyšetření glomerulární filtrace • se sběrem moči – renální clearance endogenního kreatininu
• bez sběru moči – z koncentrace kreatininu v séru – výpočtové metody z kreatininu: • MDRD • CKD-EPI
– výpočtové metody z cystatinu C
Výpočtové metody eGF • cílem je odhad GF bez sběru moči, jakožto zdroje nepřesností • malá chyba ve stanovení kreatininu se projeví velkou chybou eGF • limity stejné jako u kreatininu (svalová hmota, malnutrice) • použití možné jen při stabilizované koncentraci kreatininu
K čemu potřebujeme eGF • klasifikace CKD (chronic kidney disease)
• klasifikace AKI (acute kidney injury) • DRG klasifikace • dávkování léčiv
Kategorie CKD
DRG a eGF CKD1,2,3 = 0 CKD4 = N18.4 = CC CKD5 = N18.5 = MCC
15 000,- Kč 23 000,- Kč 37 000,- Kč
Akutní selhání ledvin
Acute kidney injury
Acute kidney injury
Acute kidney injury
eGF a dávkování léků
• redukce dávky • kontraindikace: • absolutní • relativní
eGF a dávkování léků - PAD • glimepirid, gliklazid do 0,75 ml/s
gliquidon (Glurenorm) • pod 0,5 ml/s inzulín • metformin: •KI pod 0,5 ml/s (redukce do 0,75 ml/s) •riziko laktátové acidózy
eGF a dávkování léků - ATB
eGF a dávkování léků
„Přípravek je KI u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin“
< 0,5 ml/s
eGF a dávkování léků
RAAS antagonisté: nižší dávka u GF pod 0,75 ml/s Betablokátory: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s Digoxin: redukce dávky podle hladin léku NSA: pokud možno vůbec při GF pod 0,5 ml/s, pod 1,0 ml/s ne dlouhodobě! ATB – makrolidy: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s ATB – fluorochinolony: redukce dávky na 50% při GF 0,25 ml/s ATB – aminoglykosidy: redukce dávky při GF pod 1,0 ml/s, monitorace hladin (through, peak) Statiny – není prokázána zvýšená toxicita ani u dialyzovaných Fibráty: fenofibrát zvyšuje S_krea o 12 µmol/l LMWH: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s, monitorace antiXa Warfarin: zvýšené riziko krvácení při GF pod 0,5 ml/s, redukce dávky Podle KDIGO 2012
Doporučení ČSKB a ČNS
21 stran
26.3.2014
Doporučení KDIGO 2012 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CK D_GL.pdf (163 stran)
Kritéria CKD
Kategorie CKD
Kategorie CKD dle U_ALB
eGF a mortalita
eGF a cystatin C • cystatin C by měl být využit k potvrzení CKD při eGF <1,0 ml/s, zejména nejsou-li přítomny markery poškození ledvin • u pacientů, kteří ztratili svalovou hmotu (malnutrice, imobilizace, svalová dystrofie, amputace) • otoky, těhotné, malé děti
Omezení cystatinu C • hypo/hyperthyreóza • užívání glukortikoidů • pokročilý melanom, lymfoproliferace, KRCA • stanovení cystatinu C provádět kalibrací navázanou na DA ERM 471/IFCC
Kreatinin – analytické poznámky • metoda navázaná na SRM-NIST 967 • co nejnižší bias stanovený porovnáním s metodou ID-GC(LS)/MS • kreatinin vydávat zaokrouhlený na celé číslo • eGF vydávat na 2 des. místa (ml.s1.1,73m-2) • hodnoty <1,0 ml/s vydávat s komentářem „snížená hodnota“
Bias stanovení kreatininu • kritický pro výpočet eGF • preciznost ≤ 2,2% a bias 4,4 μmol/l v intervalu 80-133 μmol/l uc (eGF) < 10% • korigovaná Jaffého metoda • enzymatické stanovení (cca 10x dražší) (Nemocnice Písek cca 400 tis./rok)
Referenční intervaly pro kreatinin • metaanalýza z databáze Medline* • návaznost na ID-GC(LC)/MS • hodnoty pro 18-64 let: – muži: 64 – 104 μmol/l – ženy: 49 – 90 μmol/l *Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queraltó J, Kairisto V, et al. Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem 2008 Mar;54(3):559–66
.
Diagnostika CKD •potvrzení chronicity (3 m.) •určení příčiny •stanovení glomerulární filtrace – pod 1 ml/s použití cystatinu C
Odhad eGF u dětí
CKD-EPI 2009 (kreatinin)
CKD-EPI Zdrojový kód (rovnice z kreat.)
CKD-EPI 2012 (cystatin C)
CKD-EPI 2012 (krea + cys C)
Omezení klasifikace CKD • nepřihlíží k věkovým změnám GF • pokles GF začíná mezi 20.-30.r. • 4,6 ml/min/dekádu u mužů • 7,1 ml/min/dekádu u žen • tento pokles je přirozený • je třeba rozlišovat mezi staršími pacienty s mírně GF a normálním nálezem v moči vs. pacienty s normální či jen lehce GF a klin., lab. a histol. známkami poškození ledvin
Management pacientů s CKD
Management pacientů s CKD
Děkuji za pozornost Prezentující: MUDr. Pavel Malina E-mail:
[email protected]
AKREDITOVANÁ NEMOCNICE SAK ČR Baby Friendly Hospital
