Oběhová soustava Srdce
Srdce
• srdce asi 12 cm dlouhé a 8-9 cm široké • hmotnost (M) 280-340 g, hmotnost (F) 230-280 g
• přední, vypouklá, obrácená ke sternu a k žebrům • spodní ležící na bránici • zadní,obrácená k páteři • boční plochy přiléhají k plicím
• Dutý svalový orgán, uložený v osrdečníku • Osrdečník (perikard) – vak, tvořen 2 listy – vnitřní serózní (epikard) a vnější blánou (jednovrstevný plochý epitel); mezi oběma listy je nepatrná štěrbina - malé množství serózní tekutiny - zmírňuje tření při pohybech srdce
• Srdeční sval (myokard) je sval příčně pruhovaný • Srdeční dutiny vystýlá nitroblána srdeční (endokard) – vazivová blána, na dutinové straně endotel
Srdce
Pravá síň a komora • pravá předsíň – v zadní části dvě duté žíly (2; 3,5 cm) • trojcípá chlopeň • pravá komora – slabší stěna; vtoková část trabekuly, výtoková hladká. Vystupuje pulmonální tepna (truncus pulmonalis)
Levá síň a komora • levá síň – menší než pravá; do dutiny v zadní části – 4 pulmonální žíly (1,4 cm) • dvoucípá (mitrální) chlopeň • levá komora vtoková část trabekuly, výtoková hladká – až k aortální chlopni svalovina je 2x-3x silnější než u PK • vystupuje aorta a z ní (vrůstají do ní) věnčité tepny
Funkční anatomie srdce • Rytmické střídání relaxace (diastola) a kontrakce (systola) • Diastola – komory se plní krví • Systola – krev vypuzena do velkých tepen (plicnice, aorta) • Do komor přitéká krev ze síní – z velkých žil (duté, plicní ž.) • Systola předsíní předchází systolu komor – síně jako pomocná čerpadla
• Minutový objem srdeční – Klidový stav cca 5 l 70-80 x 70 ml – Při námaze zvýšení až 5x
• Zdroj energie ATP • Energie pro jeho resyntézu pouze aerobně • Spotřeba živin srdcem – vysoký podíl volných mastných kyselin • Schopnost metabolizovat k. mléčnou, udržení pH krve
Srdeční skelet • snopce tuhého fibrózního vaziva, na které je uchycen myokard spolu se všemi chlopněmi. Skelet elektricky odděluje myokard síní od myokardu komor (jedinou spojkou mezi myokardem síní a myokardem komor je tzv. Hisův svazek) Skládá z několika částí: • čtyři vazivové prstence kolem srdečních chlopní: – – – –
u pravého síňokomorového ústí s trojcípou chlopní; u levého síňokomorového ústí s mitrální chlopní; prstenec semilunární chlopně aorty; prstenec semilunární chlopně plicnice.
• tyto prstence jsou navzájem propojeny vazivovými destičkami trojúhelníkového tvaru – trigona • funkce – stabilizuje uložení chlopní – odstup a fixace síňového a komorového myokardu – odděluje svalovinu předsíní a komor – stabilizuje pohyb aorty a plicnice
Funkce převodního systému • Buňky převodního systému mají za fyziologických podmínek schopnost se samy bez zevního podnětu podráždit – na jejich membránách vzniká potenciál - vzruch. • Pravidelný vznik potenciálu – srdeční rytmus • Hlavní zdroj vzruchů - sinoatriální uzel - ve stěně pravé síně blízko žilního splavu. Impulsy vznikající v SA uzlu frekvencí 70–80 tepů za minutu – sinusový rytmus, jsou převáděny nejkratší cestou přes předsíně do atrioventrikulárního uzlu.
Funkce převodního systému • V přepážce mezi síněmi a komorami je atrioventrikulární uzel. Za běžných okolností pouze převádí vzruch z SA uzlu, může ale generovat vzruch pro celé srdce. • Junkční rytmus - pouze 40–50 tepů za minutu. • Z AV uzlu vychází Hissův svazek, který se v mezikomorové přepážce rozdělí na dvě Tawarova raménka, pravé a levé. Každé raménko míří k pracovnímu myokardu komor, kde se větví na Purkyňova vlákna, která probíhají pod endokardem a šíří vzruch do stěny komor.
Funkce převodního systému • Nepřevede-li se vzruch přes AV uzel a AV svazek na komory, vzniká porucha převodu, blok. Komory pak dostávají vzruchy z dolní části svazku nebo z ramének s tepovou frekvencí 20– 30 tepů za minutu. Rešením je implantace kardiostimulátoru. • U zdravého srdce je směr šíření vzruchů v určitém okamžiku vždy stejný. Výsledné vektory vzruchu můžeme snímat pomocí EKG.
Chlopně • Srdeční chlopně jsou ventily zajišťující jednostranný tok krve v srdci. • Nejsou inervované a jsou bezcévné; otevírají a zavírají se na základě tlakového gradientu. • Jsou deriváty endokardu, do kterých vrůstají vazivové buňky. Mají tvar vazivových plotének pokrytých endokardem. Ploténky se připojují na prstence srdečního skeletu. • Chlopně jsou cípaté a poloměsíčité
Srdeční skelet a chlopně
Mezi síněmi a komorami a komorami a velkými tepnami jsou chlopně – propouští krev pouze jedním směrem Do pravé komory - trojcípá chlopeň Z pravé komory do plicnice – poloměsíčitá chlopeň Do levé komory – dvojcípá (mitrální) chlopeň Z levé komory do aorty – aortální chlopeň
Možnosti léčby chlopenních vad • plastika chlopně - chirurgická oprava poškozené chlopně bez nutnosti náhrady • náhrada umělé chlopně protézou – mechanická protéza - uhlíkové a kovové slitiny dlouhodobá funkce (mladší pacienti), tvorba krevních sraženin (trombů) – nutnost doživotní Warfarinizace – chlopně biologické - tzv. bioprotézy – vyrobeny ze speciálně upravené vepřové chlopně nebo z hovězího perikardu; postupně podléhá degenerativním změnám a k ukládání solí vápníku – homograft - transplantace chlopně z lidského dárce; nedostatek vhodných dárců, velikost ! Degenerativní změny pomaleji
Srdeční sval (myokard) je vyživován příslušnými tzv. věnčitými neboli koronárními tepnami. Běžně jsou přítomny dvě koronární tepny – levá a pravá, které se dále větví a jejichž velikost je individuální. Zajišťují přívod okysličené krve a živin srdeční svalovině, což je nezbytně nutné pro její správnou činnost.
Ischemická choroba srdeční • nejčastější a z hlediska populace nejzvýznamnější srdeční onemocnění • na podkladě kornatění neboli aterosklerózy věnčitých tepen • postupné zužování případně až uzávěr jejich vniřního průsvitu • přívod krve těmito tepnami k myokardu omezen - bolest na hrudi - angina pectoris • Infarkt myokardu - náhlý uzávěr – odumření srdeční svaloviny http://www.ikem.cz
Léčba onemocnění věnčitých tepen • katetrizační cestou – perkutánní koronární intervencí neboli koronární angioplastikou • chirurgickou cestou – provedením operace – tj. překlenutí nebo obejití –„bypass“ zúženého místa žílou nebo tepnou http://www.ikem.cz
Perkutánní koronární intervence • roztažení nebo zprůchodnění postiženého místa věnčité tepny balónkovým katétrem – 30-40% koronárních artérií se začne opakovaně uzavírat
• u většiny procedur je do postiženého místa implantován intrakoronární stent – „výztužka“ tepny, která má strukturu složitého pletiva – poslední generace tzv. „lékem potažených stentů“ -mají na svém povrchu speciální technologií navázaný lék, který se postupně uvolňuje a brání „prorůstání“ výstelky tepen do stentu (DES - Drug Eluting Stent)
Stenty • Obnovení onemocnění věnčitých tepen – reakce organizmu na cizí materiál - růst hladkých svalových buněk (analogie jizvy) – vede opět k zúžení tepny • Kromě mechanického přístupu se hledal i přístup farmaceutický – Typ stentu – Způsob, jakým se účinná látka uvolňuje – Účinná látka
• Testování různých látek, které omezují tvorbu restenózy
• Stenty uvolňující léky – redukce restenozy z 20-25% na jednotky % • Ideální je, aby se v cévě povrch stentu pokryl endotelovými buňkami (omezení trombotizace) – vhodná úprava povrchu stentu - adheze a růst endotelových buněk v krátkém čase – kombinace stent – polymer – účinná látka – vytvořit biodegradabilní stent
Stent • stent přímo potažený aktivní látkou • potažení stentu polymerovou matrix, na které je lék navázán • imunosupresivum sirolimus a cytostatikum paclitaxel • účinnost těchto stentů byla ověřena v randomizovaných klinických studiích
M.Aschermann et al. Remedia, březen 2004
Bypass • přivést krev do těch částí srdečního svalu, která jsou nedostatečně zásobena krví v důsledku stenózy • snížení rizika vzniku infarktu a zlepšením kvality života • tepenné a žilní štěpy – žilní - odběr žíly z nohou – levá prsní tepna – event. tepna vřetenní
Bypass Štěpy se nejprve našijí jedním koncem na koronární tepny, za postižené místo, a posléze druhým koncem na aortu velkou tepnu vystupující ze srdce. Prsní tepna se pouze přišívá na srdce. Tímto se obejdou zúžené úseky cév a do srdce opět proudí dostatek okysličené krve.
Kmenové buňky • Využití pacientových vlastních kmenových buněk k regeneraci poškozeného srdečního svalu po infarktu myokardu • Obnova růstu zničených srdečních svalů • Nyní v Americe studie – 25 pacientů; během roku zmenšení na 50%
