ry#ffi
Építésügyihatósági kérelem
1, A kérelmet benyújtó személy adatai
név
-
vezetéknev
UtonéV
szúletési név
vezetéknév
Anyja Születési neVe
UtónéV
vezetéknév
sZületéSi hely
orszáq
születésiidő
Település
DtrEtrn!nn
Állandó lakcím lrányítószám
!!!n
Település
közterület neve Közterúlet
jellege
Házszám
Egyéb cím
Ha nem egyezik me9 az állandó lakcímmel
LevelezéSi cím lrányítószám közterület neve Kózterúlei
jellege
trtrnn
Település
Házszám
Egyéb cím
A bejelentés beny]jtója természetes személy, aki
!
saját nevében jár el,
tr
más neVében, annak meghatalmazottjaként jár el,
t]
n
más neVében, annak törvényes képviselójeként jár el, nem természetes személy nevében, annak képviseletében jár el,
is eljálJ, A fenll oociók közül löob dválaszLására is mód Va1 (pl, a bejelertes bely']lloja salát neveber, és neghatalmalássa, más revében -negalapozo ol.,lal0I (pl, A nennviben a beie|enlés be']yúiró,a nerr (csak) saját neveben lár el a bejelentéshe7 csaioln a kplJa7 el.arasllogosu G''ágá ;eqhaiainazás, áláírási c,npillóáiry], A2 ótrratban fogla tat vaiosaglanaíinát aZ éphésügyl hatoság az eliáíás során elleró,zi,
Kapcsolattartás (döntés közlésének) módja Papíl alapú kére em esetén alapénelmezettkéni
Kapcsolattartás (döntés közlésének) módja
csak postai Vagy személyes Választható
Postai kapcso]atlafiás esetén a cím a ]evelezési annak hiányában a? ál]andó lakcím lesz,
A gyorsabb ügyintéZés érdekébenmegadhat értesítés]e,rnail lehetőséget is, e-mail cim:
a kérelmet benyújtó személy aláírása
Kitöltő Verzió:2,48.0 Nyomtatvany Verzió:1.4
2. A kérelmező(k) adatai A köVetKezőkben a kérelmeZó(k) adalait leheI n,]eoadni, jjiá [eiátmer oenviito izeme'lri Óáoá is kérelmeiö úoV sZemélveS adarainak
lsmeteIt meqadáSá.a nincs SZL]<ség. Amenryiben a megaáonnál töob r<,eérrcezó vesz ,eszl,"áz eljárásban, azok aoalali oót apké,']t kell csatolni,
2,a
Természetes személy kérelmező(k) adatai
L. UtónéV
vezetéknév
Állandó lakcím lrányítószám
af]!n
Település
közterület neve
NéZszám
Közterület jéllege
r--------l
Jogcím
Egyéb clm
Tulajdonos, Haszonélvező, Egyéb
2, Kélelmező UtónéV
vezetéknév
Állandó lakcím lrányítószám közterület neve Közterület
jellege
Jogcím
r--------l
!!!!
Település
Házszám
Egyób cím
Tulajdonos,Haszonélvező,Egyéb
3. Kérelmező UtónéV
vezetéknév
Állandó lakcím úenyítószám közterület neve KöZterü|et ]ellege
!nf]n
Település
|,ázszem
Kitöltő verzió:2.48.0 Nyomtatvány
v
erzió:L,4
Egyéb cím
2. A kérelmező(k) adatai a kerelrre7ő(k) adatait lehet F.egad,,],, Amennyiben a megadottnál töÖkj kérelmezó vesz iészt az eljárásban, azok adatait pótlapként kelI csatoIni.
A köVetkezökben
2.b Jogi személy (cég, alapítvány, stb.) kérelmező(k) adatai 1. Kérelmező adatai NéV
kéoviselö beósztása
KépViselő neVé
cégbkósági bejegyzés száma
lrányitószám
székhely közterület
ntr _ trtr _
neve
trtrtr!
AMb),\\t{§ Település
Közterület jellege
Házszám
Jogcím
Tulajdonos, Haszonélvező, Egyéb
Egyéb cím
2, Kérelmező adatai NéV
KéDViseló
Képviseló neve
cégbírósági bejegyzés száma
DD - flD -
lfányítószám
Székhely kózterület neve
trn!!
Település
Közterület jellége
Házszáín
Jogcím
TUlajdonos, HaszonélVeZő, Egyéb
Eqyéb cím
3. Kéíelmező adatai NéV
kéoviseló
KépViselő
tJeösztása
neVe
cégbkósáqi bejegyzés
Székhely
*.,"[! - n! - D!ÜnnD
lrányítószám
nnnf]
Telepűlés
közterúlet neve KöZterúlet jellege
Házjzám
Jogcím
Tulajdonos, Haszoné]VeZó Egyéb
Kítóltő Verzió:2,48.0 Nyomtatvány Verzió: 1.4
Egyéb c ínr
i
3. Az építésitevékenységgel érintett telek címe, helyrajzi száma Telek alapadatai
Telekcíme lrányítószám közterület neve
HeIyrajZi SZám
f]!f]f]
Telepü|és
KóZterület jellege
Eqyéb cím
Kérelem A kérelmezett eljárás (engedély, bejelentés, dokumentum) típusa, megneVeZéSe:
AZ építésitevékenységmegOevezése
Leírása
Egyéb kérelem / kérelmek megfogalmazása, indoklás, megjegyzés
Ke|te
nn!! n! nü
Kitöltő Verzió:2.48.0 Nyomtatvány
v
erzr6
1.4
4. Előzmények Építésügyihatóság szakmai nyilatkozata ÉTDR ü9yazonositó
Él LJH Lratazonosllo
Korábbi hatósági döntés(ek) adatai 1. Korábbi hatósági döntés
ETDR iratazonosító
E l LJH troyazonoslio Amennyiben nincs
akor@
kéíjükazalábbj adatok
mffi
Hatóság megnevezése Döntés kélte
2. Korábbi hatósági döntés t l l]H uqyazonoslto
E lL.)R lratazonoslto
Aménnyiben nincs a kolábbí hatósáqi döntésnek ÉTDR azonosító]a, úgy kéíjukaz a]ábbi adatok megadását|
Hatósáq megnevezése Döntés kelte
3. Korábbi hatósági döntés
F I l)R lrála7ónoslto
ÉTDR ügyazonosító
Amennyiben nincs a kolábbi hatósági döntésnek ÉTDR azonositója, úqy kérjük az alábbi adatok megadását:
Hatóság me9neVezése Döntés kelte
Hat hónapnál nem régebbi előzetes szakhatósági állásfoglalás(ok) 1. Korábbi hatósági döntés
ÉTDR iratazonosító
ÉTDR ügyazonosító Amennyibén nincs a
ko.áb@
kéíjuka2 aíábbi adatok
mffi
Hatóság megnevezése Döntés kelte
2. Korábbi hatósági dóntés
ÉTDRiratazonosító
ÉTDR ügyazonosító
Amennyiben nincs a koráTEiialÓaáOiiijiésnek
íTDR azonosltója, !gy
kérjül, az alábbi adatok megadását:
Hatóság megnevezése Dóntés kelte
tr
3. Korábbi hatósági döntés ÉTDR ügyazonosító
ÉTDR iráta7onosíió
Amennyiben n]ncs a korább hatósági dónlésnek ÉTDR azonosítoja, úgy kériük az alábbi adaiok megadását:
Hatóság megneVeZése Dóntés kelte
I
Kitöltő VerZió;2.48.0 Nyomtatvály Verzió;1.4
5, A kérelem mellékletei Kérjük adja meg az elektronikUsan csatolni kíVánt iíatok típUsát és darabszámát
!
darab darab d
arab
darab d
arab
darab darab
darab darab
darab darab darab darab
daíab darab
Kitöltő Verzió :2.48.0 Nyomtatvány
v
eruiő:L,
5.b A kérelem mellékletei: illetékbélyeg
Kitöltő Verzíó:2.48.0 Nyomtatvány Ver2ió:1.4
