2/b.) számú melléklet – Panaszfelvételi lap – személyesen megtett vagy levélben küldött panasz esetén
NYOMTATVÁNY FOGYASZTÓI PANASZOKHOZ P.H.
EZ A NYOMTATVÁNY AZ EURÓPAI BIZOTTSÁG ÁLTAL KÉSZÍTETT PANASZNYOMTATVÁNY ALAPJÁN KÉSZÜLT. CÉLJA, HOGY A SZOLGÁLTATÓK ÉS A FOGYASZTÓK KÖZÖTTI KOMMUNIKÁCIÓT ÉS A VITÁK RENDEZÉSÉT EL SEGÍTSE.
FELEK ADATAI PÉNZÜGYI SZERVEZET
NÉV:
NÉV:
CÍM:
CÍM:
TELEFON:
TELEFON:
06-1- 877-1111
FAX:
FAX:
06-1- 877-1110
E-MAIL:
E-MAIL:
[email protected]
KÉPVISEL *:
PANASZ BENYÚJTÁSÁNAK ID PONTJA:
1082 Budapest, Futó u. 47-53. III. em. Levelezési cím: 1428 Budapest, Pf.: 5.
*ABBAN AZ ESETBEN KELL KITÖLTENI, HA A PANASZOS KÉPVISEL JE ÚTJÁN NYÚJTJA BE A PANASZT.
TÁJÉKOZTATÁS A PANASZOSNAK! A nyomtatvány által el re felkínált válaszok panaszának leírását és igényének megjelölését szolgálják. célszer ezek közül kiválasztania a legalkalmasabbat (akár többet is), ha pedig szükséges, panaszát és igényét részletesebben kifejtheti az erre szolgáló rovatokban. Kérjük, csatolja a kitöltött nyomtatványhoz a panaszát alátámasztó dokumentumokat (lehet leg másolatban), a nyomtatvány benyújtását vagy elküldését igazoló másolatot és egyéb dokumentumot pedig rizze meg! ERGO104V03_Panaszkezelési A Szolgáltató a nyomtatvány szabályzat_HH20141001 megfelel részének visszaküldésével fog válaszolni önnek, amelyet a válasz-10
szelvény használatával igazolhat vissza.
ÜGYFÉL PANASZA ÉS IGÉNYE I. A PANASZ A PANASZ ÉSZLELÉSÉNEK ID
PONTJA (ÉV/HÓNAP/NAP):
HA VOLT ILYEN, A KORÁBBI HASONLÓ PANASZ ID PONTJA :
A PANASZ OKA (ÉRTELEMSZER
EN, AKÁR TÖBB PONTOT IS MEGJELÖLVE):
• VISSZAUTASÍTOTTÁK A SZOLGÁLTATÁSNYÚJTÁST • SEMMILYEN SZOLGÁLTATÁST NEM NYÚJTOTTAK • NEM A MEGFELEL SZOLGÁLTATÁST NYÚJTOTTÁK • A SZOLGÁLTATÁST KÉSEDELMESEN NYÚJTOTTÁK KÉSEDELEM ID TARTAMA: • SZÁMLAVEZETÉSI HIBA • A SZOLGÁLTATÁST NEM MEGFELEL EN NYÚJTOTTÁK • KÁR KELETKEZETT • A KISZOLGÁLÁS KÖRÜLMÉNYEI • TÉVES TÁJÉKOZTATÁS • HIÁNYOS TÁJÉKOZTATÁS
• DÍJ, KÖLTSÉG, KAMAT VÁLTOZÁSA • JÁRULÉKOS KÖLTSÉGEK • HIBA A SZÁMLAKIVONATON • EGYÉB SZERZ DÉSI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ PANASZ
• KÁRBECSLÉS • KÁRTÉRÍTÉS VISSZAUTASÍTÁSA • NEM MEGFELEL KÁRTÉRÍTÉS • SZERZ DÉSMÓDOSÍTÁS • SZERZ DÉS FELMONDÁSA • SZOLGÁLTATÁS MEGSZ NTETÉSE
• EGYÉB TÍPUSÚ PANASZ:
• TOVÁBBI INFORMÁCIÓ:
II. KÖRÜLMÉNYEK (PL. SZERZ DÉSKÖTÉS IDEJE, HELYE, ÍGÉRT SZOLGÁLTATÁS LEÍRÁSA, EGYÉB FONTOS KÖRÜLMÉNY)
III. A PANASZOS IGÉNYE • SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA • SZOLGÁLTATÁS KIEGÉSZÍTÉSE • MÁS SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA • SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSÁNAK MEGSZÜNTETÉSE • SZERZ DÉS MEGSZÜNTETÉSE • TÁJÉKOZTATÁS • EGYÉB IGÉNY:
• SZOLGÁLTATÁS ÉRTÉKÉNEK MÓDOSÍTÁSA • SZOLGÁLTATÁS FIZETÉSE ÖSSZEGE: • ÁRCSÖKKENTÉS ÖSSZEGE: • FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS
• EGYÉB RÉSZLETEK:
ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_HH20141001
11
IV. EGYÉB KIEGÉSZÍTÉS ( NEM KÖTELEZ
V. JOGI INDOKOLÁS ( NEM KÖTELEZ
VI.
KAPCSOLÓDÓ
DOKUMENTUMOK
(SZÁMLA,
KITÖLTENI )
KITÖLTENI )
SZERZ DÉS,
KÉPVISEL
MEGHATALMAZÁSA, EGYÉB)
CSATOLT DOKUMENTUMOK:
1. 2. 3. 4. HA A SZOLGÁLTATÓ 30 NAPON BELÜL NEM VÁLASZOL A BEADVÁNYRA VAGY VÁLASZÁNAK EREDMÉNYEKÉNT A FELEK KÖZÖTT MEGEGYEZÉS NEM SZÜLETIK, ÉS A PANASZOS ÉLNI KÍVÁN EGYÉB JOGORVOSLATI LEHET SÉGEIVEL, ÍGY A PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETÉHEZ, A PÉNZÜGYI BÉKÉLTET TESTÜLETHEZ VAGY BÍRÓSÁGHOZ FORDULHAT. ALÁÍRÁS: KELT:
ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_HH20141001
12
A SZOLGÁLTATÓ VÁLASZA (amennyiben a válaszadás nem külön levélben történik!)
ÜGYIRAT SZÁMA: • TELJESEN EGYETÉRTEK A PANASSZAL ÉS VÁLLALOM, HOGY: • RÉSZBEN EGYETÉRTEK A PANASSZAL ÉS JAVASLOM, HOGY:
TELJESÍTÉS HATÁRIDEJE: • A PANASSZAL NEM ÉRTEK EGYET, DE MÉLTÁNYOSSÁGBÓL VÁLLALOM, HOGY:
TELJESÍTÉS HATÁRIDEJE: • A PANASZT ELUTASÍTOM AZ ALÁBBIAK ALAPJÁN:
• JOGORVOSLATI LEHET SÉGEK: TÁJÉKOZTATOM, HOGY A PANASZT AZ ALÁBBI FÓRUMOKHOZ NYÚJTHATJA BE: Amennyiben a panaszát a SZOLGÁLTATÓ elutasítaná, abban az esetben: - a Magyar Nemzeti Bankról szóló törvény szerinti fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál (1013 Budapest, Krisztina körút 39., postacíme: 1535 Budapest, 114. Pf.: 777., tel.: +361-489-91-00) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy - a szerz dés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megsz nésével, továbbá a szerz désszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltet Testület (1013 Budapest, Krisztina krt. 39., postacíme: 1525 Budapest BKKP Pf.: 172., tel.: +361-489-9100) eljárását kezdeményezheti.
KELT:
ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_HH20141001
ALÁÍRÁS:
13
VISSZAKÜLDEND A SZOLGÁLTATÓNAK HIVATKOZÁSI SZÁM: PANASZ BENYÚJTÓJA:
BEPANASZOLT SZERVEZET:
MEGBÍZÓ: ELFOGADOM A JAVASOLT MEGOLDÁST NEM FOGADOM EL A JAVASOLT MEGOLDÁST, MIVEL: TÁJÉKOZTATOM, HOGY JAVASLATÁNAK MEGFELEL EN PANASZOMAT A JAVASOLT VITARENDEZÉSI FÓRUMHOZ BENYÚJTOM.
KELT:
KELT:
ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_HH20141001
ALÁÍRÁS:
14
