LEMBARAN
DAERAH
KABUPATEN CIANJUR
NOMOR 33
TAHUN 2005 PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR
NOMOR 15 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 1999 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Meniinbang
Mengingat
DENGAN PAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CIANJUR, : a. bahwa retribusi pelayanan kesehatan yang diatur berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 1999, disahkan oleh Menteri Dalam dengan Keputusan Nomor 974.32.977 tanggal 6 September 1999, telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2002 dan disetujui oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Cianjur dengan Keputusan Nomor 172.2/7/DPRD tanggal 28 Nopember 2002 serta diundangkan dalam Lembaran Daerah tanggal 29 Nopember 2002 Seri B; b. hahwa dengan di tingkatkannya status Rumah Sakit Umum Cianjur dari kelas C menjadi kelas B, maka perlu ada peningkatan dan penambahan pelayanan oleh karena itu retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu ditinjau kembali dan disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu merubah kembali Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 1999. : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat Berita Negara Tahun 1950 Nomor 43); 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3195); 4. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048); 5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewengan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119) &A.
't
,\t
I
2
9.
Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima PEnsiun serta Anggota
Keluarga;
r
10. Keputusan Presiden Nomor 38 Tahun 1991 tentang Unit Swadana, Daerah dan Tatacara Pengelolaan Keuangan;
11, Keputusan Menteri Kesehatran i.lomor 66/MEN.KES/Srult,E7 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;
',2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 92 Tahun 1993
tentang, Penetapan dan Penatausahaan serta Pertanggungjawaban Keuanganl Unit Swadana Oaerah;
13, Keputusan trienteri Dalam Negeri Nomor 436 Tahun 1993 tEnbng,i Berlakunya Strandar Pelayanan Modik di Rumah
Sakit
,);,'.-r',:
14. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan darr Menterl Dalam Negeri
,, : ,,;
Nomorg34'WtentangPelaksanaan 17 Tahun 1996
;
i
Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Masyarakat;
i 5.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor;
451/MENKES/S|{|V/2004 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Cianiur Milik Pemerintah Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat;
16. Peraturan Daerah Kab.rpaten Cianjur Nomor 16 Tahun 1999 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Cianjur menjadi Unit Swadana Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Cianiur Nomor 17 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan io. Nomor 13 Tahun 2002; 18. Peraturan Daerah Kabupaten Cianiur Nomor 02 Tahurr 2001 tentang Tatncara Penyusunan Peraturan Daerah dan Penerbitan LEmbaran Daerah;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 03 Tahun 2001 tentang renyidik Pegawai Negeri Sipil. Dengan persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN CIANJUR MEMUTUSKAN Menetapkan
:
: PEMTURAN DAERAH TENTANG PERUBAH,AN PERTAMA
ATAS PERATURAN DAERAH NOMoR 17 TAHUN 1999 TEIfIANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal I Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 17 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, yang disahkan oleh MentEri Dalam Negeri dengan Keputusan Nomor 974.32-977 bnggal 6 September 1999 dan diundangkan dalam Lembaran Daerah tanggal 7 September 1999 Nomor 17 Seri B, telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 13Tahun 2OO2 dan disetujui oleh Dewan Perwakilan Ralryat Daerah Kabupaten Cianjur berdasarkan Keputusannya Nomor 121Dp.172lKep.DPRD/2000 tanggal 13 September 11000 serta diundangkan dalam Lembaran Daerah tanggal 20 September 2000 Nomor 19 Tahun 2000 Seri B, diubah kembali sebagai berikut:
It
3
A. BAI] V, PRINSIP PENETAP,\N STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP RiTRIBUSI, diubah sebagai berikut : Pasal 7
(1; Prinsip penetapan tarip retribusi pelayanan kesehatan adalah untuk mengganti biaya administrasi, pembangunan, peraulatan, pemeriksaan dan tindakan, biaya pengobatan, blaya ponglnapan:dan i' hiaya konsumsi serta
pembinaan.
:'
(2) Tarip rawat inap, biaya tindakan medis dan paramedis Utr ma dan Kelas VIP akan ditetapkan lebih lanjut berdasarkan usulan dari Direktur Rumah Sakit Umum. (3) Tarip pelayanan kesehatan pasien tertanggung olelr
..r ,.rtiit
pr.
r_;,
.;:;,i.,
ASKES
j
.'
I
(Persero) dan PT, ASTEK ditetapkan sesuai dengan ketenfuan perundang-undangan yang
berlaku.
i,',
(4) Taiip pelayanan kesehatan bagi pasien tertanggung perusahaan yang telah mengadakan perianjian kerjasar,ra ditetap:
(5) Pasien rawat inap berasal dari perusahaan sebagaim3na dimaksud dalam ayat f1), paling rendrh dirawat di kelas ll (dua). Pasal
I
struktur besarnya retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit umum Daerah, Dinas Kesehatan, Rumah sakit iimacen dan pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagai berikut:
1.
Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah saklit Umum Daerah, adalah sebagai berikut :
a.
1. Tarif Rawat Jalan KOMPONEN TARIF NO
JENIS PEI-AYANAN
JASA RS
JASA ME9IK
(Rp)
1.
Rawat Jalan
(Rp)
6.000,-
6,000,-
TOTAL
(Rp)
12.000,-
2, Tarif sebagaimana dimaks,ud dalam huruf a terdiri darl Jasa
b.
Rumah Sakit 50 oh dan Jasa Medik S0 1 . Tarif Pengujian Kesehatan. JENIS PELAYAT'IAN
o/o,
KOMPONEN TARIF JASA RS I JASA MEDIK R
Pemeriksaan kesehatan untuk sekolah
2.500, -
2.500,-
5.000,-
Pemeriksaan kesehatan untuk bekerja.
5.000,-
5.000,-
10.000,-
5.000,
-
15.000,-
30.000,-
4.000, -
4.000,-
9.000,-
Pemeriksaan Kesehatan untul< asuransi. Keuring Mata.
1
4 1
2, Tarif sebagairnana dirnaksud dalam huruf b,1 terdirl darl Jasa' Rumah Sakit 50 oh dan jasa 50 %.
*:gk
c. 1. Tarif Darurat Medik. NO I JENIS PEI-AYANAN
,,ti'
KC;dPONEN TARIF JASA RS
JASA MEDIK
(Rp)
.
'r
I Darurat Medik
TOTAL
(Rrr)
10,000,-
10,000,-
(Rp)
20.000,-
Pasien darurat medik yang memerlukan tinndakan medik dikenakan tarif tindakan medik dan terafi; Pasien darurat nedik yang perlu observasi (pcngawasan) lebih dari 6 (enam) jam dikenakan tarif yang berlaku untuk pasien rawat inap kelas ll;
2. 4
a*r, .
4.
Tarif sebagaimana dimaksud dalam huruf c.1 terCirl dari lasa Rumah Sakit 50 % dan jasa medik 50 i,f
1,
Tarin Rawat lnap per hari,
%.
g,
KEI*AS
KOMPONEN TARIF
NO
ilt A
2 3
28.000,9.000,4.000,-
4o.oo0,-
Total
B
(Rp)
(Rp)
Jasa Rumah Sakit Jasa Medis Jasa Keperawatan
1
ilt
r.i
",.
j
10.000,-
-
I
10.000,-
Bayi baru lahir yang dirawat bersama ibunya lRooming in) Citetapkan sebesar 50% dari tarip jasa Rumah Sakit, ditambah jasa medik dan jasa keperawatan, sEsuai kelas
2,
perawatan ibunya:
Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendirl dl ruang Perinatologi ditetapkan per harl sebesar Rp 70.000,m terdiri dari Jasa Rumah Sakit Rp 49.000,00, Jasa Medis Rp 14.000,00 dan Jasa Keperawatan Rp
3.
7,0u0,00;
4.
Perawatan bayi lntensif dikenakan biaya perawabn sebesar 2 X tarif perawatan bayi normal (bagl lbunya dikenakan tarif jasa Rumah Sakit sesuai kelas aselnya);
5. Tindakan medik bagi bayi yang lahir secara Pathologls dl kenakan biaya, sebagai berikut
:
t
NO 1, 2.
KELAS
KOMPONEN TARIF
ilt A
(Rp)
III B Rp
I Jasa Rumah Sakit I Jasa Medis
I I
60.000,60.000,-
40,0*,:
I
I
12o.ooo,-
40.000,-
ltrotat
6.
Perawatan intensif per hari ditetapkan sebesar perawatan sesuai kelasnya;
2 X tartf
7. Pasien rawat inap yang dirawat oleh dokter speslallg be.sama dokter spesialis lainriya, biaya
perawatannya jasa perawatannyai ditambah medis sesuai kelas
B.
Tarif tersebut dalam huruf d.1, C.3, dan d.6 terdiri dari jasa Rumah sakit 700,6, jasa medik z0oh, iasa keperawatan 10% kecuali kelas lll B hanya terdiri Cari jasa Rumah Sakit Umum Daerah;
o \l ,
Tarif tersebut dalam huruf d.2 terdiri dari lasa Rumah Sakit 53,506, jasa medik 31%, jasa keperalrnatan 15,5%;
10.
Penggunaan obat dan alat kesehatan dlhitung tersendlrl.
11, Besarnya tarif tindakan medik dan terafi bqgian kesehatan anak diciptakan sebagai berikut:
KELAS
llr
JENIS TINDAKAN
Pungsi Sum-sum Tulang Lumbal Fungsi '/ena Seksi Ploural Fungsi Water sealed drain Phototerafi Tranfusi oanti
1. 2, 3. 4. 5. 0. 7.
e. 1 .
6.000,3.000,5.000,9.000,19.000,6.000,15.000,..
24.OA0,-
12.000,20.00p,,: 32,000,72.000,24.000,1 60.000,-
Tarip tindakan Medik dan Terafi
a. Persalinan NO
1.
2,
Normal.
KOMPONEN TARIF Jasa Rumah Sakit Jasa Medis Total
KEISS
I'l A
ill B
Rp
Rp
10.000,90.000,-
30.000,*
200,000,-
30.000,-
1
b. Persalinan Patologis N
o 1, 2.
KOMPONEN TARIF
Jasi Rumah Sakit Jasa Medis Total
KEISS
ill A
(Rp) 165.000,135.000,300.000,-
ill B ( Rp) 100.000,100.000,-
r
i:-
,
:jd
i
A
b
c.
,
Cu rret.
KOMPONEN TARIF
,
ilt A -( Fp )___
Jasa Rumah Sakit Jasa Medis
92.500,67.500,150.000,-
Total
d. Curret Anestesi
-
KOMPONEN TARIF
N
o 1.
2. 3.
ilt A
'l
Jasa Rurnah Sakit Jasa Medis Jasa Anestesi
75.000,-
KEI.3S
(R
I
[_.
llr B
-.GpL-
92.400,75.600,42.000,-
70.:oo,-
210.000,-
70.000,-
@
Total 2.
Kasus dengan retentio placenta yang lahir di luar tarifnya sama dengan persalinan Patologis;
3.
Besarnya tarif bahan dan alat dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
4.
Tarif tersebut dalam huruf e.1 butir a, b, dan c terdiri dari komponen Jasa Rumah Sakit 55
f
1
oA
dan Jasa Medik 45
oA.
Tarip Tindakan Bedah
a.
Bedah Kecil
JENIS
JASA
KEISS
RS
KOMPONEN TARI[.. JASA JASA MEDIK ANESTETIK
Ro)
R
Kelas lll - A Kelas lll - B
b.
132.000, 90.000,
-
220
-
_000,
44o,000,80.000,-
Bedah Sedang.
JENIS KELAS
KOMPONEI! TARIF JASA JASA MEDIK ANESTETIK R
Kelas lll * A Kelas lll - B
r-_
168.000,1 00.000, -
280 000,
560.000,100.000,-
7
c.
Bedah Besar, JASA RS
KOM FANEN TARIF JASA JASA ANESTETIK MEDIK
(Ro) _ (sP_t_
R
86.000, 100.000, 1
2. 3. g.
-
TOTAL
(Rp )
(Rp)
31 0.000, -
124.000,
-
-
620.000, 100,000,
Bedah khusus : Jenis tindakan bedah Sub Spesialistik atau ahli bedah tamu, tarif ditentukan sebesar 2 kali tarif yang berlaku umum sesuai kelas; Bedah DaruraUCito/di luar jam kerja ditentukan sebesar 2 kali tarif biasa sesuai kelas.
Tarif Tindakan E KG. KOMPONEN TARIF
lilA
Rumah Sakit Medis
6.000,9.000,-
Total
15.000,-
llr B
I
I
h. 1. Tarif Tindakan Radiologi. NO
JENIS PEMERIKSAAN
KOMPONEN TARIF JASA JASA RS MEDIK
(Rp)
(Rp)
TOTAL
(Rp)
FILM BESAR
1
Kelas
1
5.000, -
9.000,-
24.000,-
1
3.750, -
8.250.-
22.000,-
6.000, -
6.000,.
12,000,-
lll
4.500, -
4.500.-
9.000,-
lll
25.000,-
20,000,-
45.000,-
lll
FILM KECIL
2
Kelas
lll
FILM GIGI
3
Kelas
lll
FILM KONTRAS
4
Kelas 5.
USG Kelas
2. Taril cito ditambah 50 0,6: 3. Tarif tersebut belum termasuk harga bahan kontras dan alat kesehatan;
4. Tarif rawat jalan sama dengan tarif kelas ll; 5. Besarnya tarif bahan dan alat dihitung tersendiri berdasarkan jumlah cian jenis pemakaiannya.
-- | L
::
i.
1.
Tarif Pemeriksaan Laboratorium
:
mI
KOMPOT\ .IEN TARIF
NO
JENIS PEMERIKSAAN
RS (Rp)
2
1
I
J7EAl 3
HEMATOLOGI 1. Hemoglobin
4
900, -
1
900,-
5 MCH 6 MCHC 7 MCV
go0,-
1.500,1.500,1.500,1,500,1 .500,.
900, 900, -
B. Waktu Perdat'ahan 9. Waktu Pembekuan 10. Percobaan Perbendungan 1 1. Retraksi Bekuan 12. Retikulosi 13. PCV 14. Trombosit 15. Hitung Jenis 16. Golongan darah 17. H.R. Analyzer 18. Rhesus 19. Malaria 20. PT 21 , APTT 22. Morfologi Darah Tepi 23. Morfologi Sumsum Tulang 24. Fibrinogen 25, LE Sel 26. BJ. Plasma 27. Resistensi Osmotik KIMIA DARAH 1. Gula Puasa/ sewal
900, 900, 900, 900, 900, .200, 1 .200, 1 ,500, -
1
1.500,1
.800, -
1.200,4.500, 1.500,2.100,6.000,6.000,4.500, 15,000,16.500,2.700,1.500,3.700, -
TOTAL (Rp)
rnpl
2, Let
4 LED
il
I
ruEDrK
1
5
.500, -
2.400,. 2.400,2.400,2.400,2,400,2.400,2.400,2.400,2.400,2.400,3.200,3.200,4,000,4.000,-
.500, -
1.500,1.500,1
.500, -
2.000,2.000,2.500,2.500,3.000,: 2.000,7.500,2.500,3.500,10.000,10,000,7.500,25.000,27.500,4.500,2.500,6.300,-
4.900f 3.200,12.000,, 4.000,5.600,16.000,6.000, 12,000,40.000,44.000,7.200,4.000,10.000,1
:
n q[u'e_
1
.800, -
7.200f 2,400,1.9m,.800, 1 .800, 1 .800, 1
2,400,2.40A,2.200,2.20A,2.400, 2.400,1.500,3.000,2.7 00,2.'/OO,3.1 00, -
4.400, 4,400, 6.900, -
6,900,6.900, 6,900, 6.900, 6.900. -
3.000,12,000,4.000,3,000,3.000,3.000,3,000,4.000,4.000,3.800,3.900,4.000,4,000,2.500,5.000,4.500,4,500,5.400,7.600,7.600, 11
.500, -
1.500,1 1.500,-
1
.500, 1 1 .500. 11
1 1 .500,
4.800,19.2m,9.4ffi,4,900,4.800,4.800,4.900,6.400,6.400,6.000,6.000,6.400,6.400,4,000,8.000,'f ,200,7.200,8.500,12.000,12.000,19.400,18.400,19.400,19,400,18.400,19.400.-
I
ELEKTRCLIT 1, Natrium 2, Kalium 3. Bikarbonat 4. Kalsium 5. Klorida 6. Paket Na, K, Cl ,
URIN. 1 . Rutin (Konvensional) 2. RLrtin (stick) 3, Reduksi/ Protein 4, Esbaclr 5. Sedimen FECES Rutin
vr.
LIQUOR 1. Pandy 2. Nonne 3. Jumlah Sel 4, Hitung Jenis 5. Protein Kwantitatif 6. Glukosa Kwantitatif
TRANSUDAT / EXUADAT 1. Jumlah Sel 2. Rivalta
vilt
tx.
SERELOGI & IMMUNOLOGI 1. PP test 2. PP test semi lcwantitatif 3. Widal Cro & TH) 4 VDRL 5. RF 6. ASLO 7. CRP B. HbsAg (Elisa) 9, HbsAg (Stick) 10. Anti HBs 11, Dengue Blot lgG 12, TPHA MIKROBIOLOGI 1. Pewarnaan Gram 2. Perwanaan KOH 3. Perwarnaan BTA 4. Perwarnaan Difteri 5. Perwarnaan GO 6. Kultur Mikro Organisme 7 . Sensitiviti test
5.1 00, 5,1 00,-
-
9.500,8,500,6.000,8.500,22.500,-
1.500,27AA,-
2,500,4,500,-
5.100,3.600,5.100,1
g.5oo, -
3.500,
13.600,13.600,13"600,9.600,11
.600, -
30.000,-
4.000,-
7,204f
1.500,1.500,-
2.500,2.500,-
2.000,4,000, 4,000,-
1 800,-
3.000,-,
4.800,
1 500,-
2.500, -
.500, -
2.500,3.000,3.000,-
4.000,4.000,2.400,4.900,4.800, -
3.000, -
4.800,
750, -
1
900, -
,800,1 800,1 800,-
1
900,1.200,-
2.200,6.700,2.200,3.000,3.700,3.700,3.700, -
8.200,6,000,7.500, -
19.500,6.000,-
1.500,1 .500,1.500,1
.500, -
1.500,13,500,1 3.500,-
1
1
1
,250, -
.500,
-
.500, -
2.000,-
3.800,11.300,3"900,5,000,6.300,6.300,6.300,13,800,,, 10,000,12 500,32,500,10.000,-
2.500,2.500,2.500,2,500,2.500,22,500,22.500,-
2.4A0, 3.200,
6.000, 18.000, 6.000, 8.000, 10.000, 10.000, 10.000, 22,000,
16.000 20"000 52.000 16.000
4.00c 4.00c 4.00t 4.00(i 4.00(i 36.00q 36.ooq t t
i
X
LAIN {*AIN 1, Sperrna Analisis 2. Histopatologi 3. Pap Srnear
i
6.0m,2A.625,1 3, 125.-
10.000,34,375,21 .975.-
-
16.00( 55.00{
35.ooi
-
10 2, Pemeriksaan segera (Cito) ditambah dalam huruf a; 3.
50 06 dari tarif tersebut
Besarnya tarif bahan dan alat habis pakai ditetapkan tersendiri berdasarl
Tarif belunr termasuk alat kesehatan, Tarif Tindakan Medik di Poliklinik Gigi
i-_-€_l---
il NOI
KOMPONEN TARIF JASA JASA RS
JENIS TINDAKAN
(Rp)
1
2,
3
PHNAMBALAN GIGI Tambalan sementaralperawatan e ndodontik perku nj u nga n - Tambalan Amalgan sirnpel - Tambalan Amalgan sulit - Tambalan silikat - Tambalan Composite simpel - Tambalan Composite sulit
MEDIK
-
PENCABUTAN GIGI - Gigi sulung (topikal) - Gigi sulung (suntik) - Gigi tetap - Gigi tetap dengan komplikasi - Gigi M3 - Gigi M3 dengan komplikasi
1,600,3.000,3.600,3.600,3.600,7.500,-
1.600,-
2.400,. 3.000,-
4.900,4.800,10.000,-
6.400,-
8.000,15.000,19.000,18,000,19.000,37.500,-
12.000,. 14.400,14.400,14.400,-
30,000,-
6,400,. 9,600,12.000,,
8.000,-
12.000,. 15.000,-
19.200,19.200,-
24.000,24.000,50.000,-
40.000,-
BEDAH MULUT KECIL
- Odontectomi Kelas - Odontectomi Kelas ll - Extirpasi Mucocele - Extirpasi Epulis - lncisi Abses - Operculectomi - Freneclomi - Alveolektorni/ Regio - Gingivectomi/ Regio - Splinting - Fixas RS/ RB - Fixasi RSI RB
18.000,, 30.000,7.900,7.900,7.900,-
I
,
,7.800,7.800,7.900,7.900,12.000,15.000,18.000,-
90.000,-
72.C00,124.000,-
150.000,
31.200,31 31 31 31 31
.200,.200,.200,-
.200,. .200,-
31 ,200,-
49.000,-
.
60.m0,72,000,-
-
39.000,39.000,39,000,39.000,, 39.000,39.000,39.000,. 60.000,. 75.000,60.000,,
LAIN-LAIN
5
Keuring gigi Penggantian draine/buka jahitan Scaling/regio Pembersihan karang gigi
4.000,-
6.000,- | 6.000,16.000,16,000,-
I I I
1.500,zo.0o0,20.0o0,-
47.000,5.000,114,000,10.000,-
I 456,000,- | 40.000,- |
235.000,25.000,-
1.500,1,500,4.000,-
7.5o0,-
ORTHODONTI
-
Pemasangan
Removable
,Appliance
Activir Removable Appliance Pemasangan Fixed Appliance Activir Fixed Appliance
199.000,-
20,ffi0,- |
570.000,,
50.o00,-
11
2. Tarif Tindakan Medik Bedah Mulut KOMPONEN TARIF
JENIS TINDAKAN
NO
JASA SARANA
JASA MEDIK
R
SEDERHANA I Kelas lll
1
:
SEDERHANA II Kelas lll
2
KECIL I Kelas lll
3.
BESAR II Kelas lll
B.
I
15,000,-
25.000,-
12.000,-
19.000,-
30.000,-
21.000,-
31 ,500,-
52.500,-
54.000,.
91.000,-
135,000,.
140,000,-
210.000,.
350.000,-
214.000,-
31 5.000,
5?5.000,-
320.000,-
490.000,-
470.000,-
705.000,-
a
:
CANGGIH Kelas lll CANGGIH Kelas lll
10.
10.000,-
:
BESAR I : Kelas lll
7.
15.000,-
:
SEDANG II Kelas lll
6
9.000,-
:
SEDANG I: Kelas lll
C
J,
10.000,-
:
KECIL II Kelas lll
4
6.000,-
4.000,-
I
I
800.000,-
II
3. Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Spesialis Mata NO
-
JENIS TINDAKAN
.175.000,
-
:
KOMPONEN TARIF JASA JASA RS
TOTAL
TilEDIK (Rp)
(Rp)
40.000,24.000,8.000,, 12,000,-
50.000,30.000,10,000,15.000,-
20,000,-
3.000,-
16.000,16.000,12.000,-
6.000,-
24.000,-
30,000,-
3,000.-
12.000,-
15.000.-
(Rp)
1. I Corous Alincum 2. I HoeOeolum 3. I K"r" mala 4. I trigasi 5. I Epilapsi 6. i Tonometer 7, I fest Buta Warna 8. I cnalazien 9. I rrihiasis
1
10.000,0.000,2,000,-
3.000,4.000,4.000,-
20.000,15,000,-
12
4,
Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Spesialis Bedah
JENIS TINDAKAN
1
KOMPONEN TARIF JASA MEDIK (Rp)
. I lncisi
2
I Khitanan I Ekterpatie I Ganti balutan
3 4
1
4.500,5.000, -
18,00CI,-
1.500,-
18.000,60.000,72.000,6,000,,
22.500,75.000,9p.000,.7,500, -
5. Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Dalam atau Ruang Rawat lnap
JENIS TINDAKAN
NO
1
2 3 4 5
Punksi Biopsi Test Faal Paru Spinometri Foot care
KOMPONEN TARIF JASA JASA RS MEDIK (rep) (Rp) 7.800,
-
12 000, 6 000,5.500, -
31 .200, 48.000, -
9.000,22.000,-
TOTAL (Rp) 39.000,60.000, 1 5.000, -
27.500,, 30.000,-
6. Tarif tindakan Rehabilitasi Medik JENIS TINDAKAN
SWD/MWD Faradisasi Masage Manual Exercise Therafi
3.000, -
IRR
2.100,3.000,3.0c0,4.500,-
TENS US
Nebulezer
7,
2 3
4 5 6. 7. B
I
10
2,400,1
1
.200, .200, -
12,000,9.600,4.900,4.800,8.400,12,000,12.000,19.000,-
15.000,12.000,6.000,6.000,10,500,15.000,1S.000, -
22,500,-
Tarif Tindakan Medis di Poliklinik Spesialis THT JENIS TINDAI(AN
1
KOMPONEN TARIF JASA JASA RS MEDIK (Rp) (Rp)
lncisi Ganti Balutar/ Pasang Tampon Biopsi Nasopharynx Ekterpatie Polip Elcterpatie Cystc Spooling Sinus lrigasi Telinga (Cerumen Prop) Ekstasi Corpus Alineum Angkat Corpus Alineum di tenggorokan Mengatasi Epistaksi & Tampon
KOMPONEN TARIF JASA MEDIK (Rp)
.500, -
18,000,6.000,24.000,40.000,32,000,28.000,6.000,-
6.000, -
24,00c), -
22,500,7.500,30.000,50,000,40.000,35.000,7.500,30.000,-
8.000, 3.000, -
32.000,12.000,-
40.000,15.000,-
4.500, -
1.500,6.000,10.000,8.000, /.000, 1
l3
8.
Tarif tindakan medis di Poliklinik Soesialis Kulit dan Kelamin t
JENISI TINDAKAN
rJ
1.. I I r .-.
i lalnlNrN TlflF
I
rUT,riL (l?p')
irit-)rur
-
'i.500,
l- l
1 8. UUO, -
Punng:i Atrses
1
Oani.r Balutan 'i
nchtro Acctt Acid itlitras Ageni I njeksi Granulom al i\eloic.l Pengarnbilan Seclitnerr APt-ts Cauterisasi Buka jahitan
0 000,1500,2.u0u,
-
1 500,2.500,2.00(),
-
?n nn(l /1f",'
r/
-
t.,lfJLrt
'i
0.000,72,000,40.000, 6.0c0, 8.0u0, -
6 000,10.000,B,000, .
til
rinn,
-
20 000,-
E ktral<s i komecjo
i0 000,-
40.000,
-
Ri',lnq
12 000
48.
000
-
I
artf tindakan fil t?dis .JENtS
-
cJi lC'1,
'l'tNnAi(Ar'l
_lASri pS l -. .. ../
r .
n Ittka :i rt !r rir :,
P*rawtt:,t i)? ia'r,'iif
"t
irl lt t.,
r
(j '[arii tindakan observiisi IGD
f---JENIS PFLAYAT\IAT\I
Pasien observasi
0
6jam
11 , Pasien
observasi
JASA fq l_-iAsn-i MEDIK I RS I I PELAKSANA
I
(Rp)
rRp)
21 000
i
6 000,
I
I
TOTAL (Rp)
(Rp)
3,000,
30.000,
i,€
-
i'.i!
14 12, Tarif tindakan kecil ruang rar,vat inap dan IGD
-_*l_ - -l___t
TOTAL (Rp)
I
]--.-*-
1 i.,,lr !srntikan/hari lnfus
t,i',i*tr=, Transfusi Catheter
NGT LdvGlllgllL Lavement
i
1500,-l
i
1500,-l
I |I
3.000,-l 1.300,-l t.r.rwur- i
1.800,-l ii.ffi:: I 1.500,-l | |
/Lil rg Bilas Lambung II Ganti Balutan | Spoeling ProstaU WSD | Suction Slym/ harr | Vulva Higiene I Perawatan luka bakar < 5 o/o | f:rerawatan luka bakar < 10 o/r, I Peritrvatan luka bakar > 10 Yo ', Pemasangan Spalk untuk r
3.000,,. vwvr - II 1.500,- I 1 .500,- | 1.500,- | 1.200,- | 1.500,- | 3.000,- I 4.500,- i
y;rngFraktur i 1000,-i l-)crawatan Gangren i 1.500,- I S100,lrernasanganTarnpor] Penrberiansondeperhari , 900,-, i<.lP 0.000,-,, r'eran,atarr tali pLlsar i 1.500,- i 18.L100, Lltr:iri:lilator' ','i:ntil;rtor 2",'-i,00,- t i'"'lutlltOrEKti 1.l.ll:',.),l--KC liekanr S.00C,- t ti.0il0,3ecJ Saicl lvlonitor i-i'rrrto Terapy 5 CC'0,i'e:rnasengan Laminaria Skip 2 2i;0,lratrtspusi tukar I 25.000,-I ijebulrzer t).000,- ' SeringPurnp i 2250,-| i
6.000,6.000,7.200,6.000,12.000,r.ll.4v\.rr5.200,12.000,I 4.vvvf 6.000,6.000,6.000,-
7.500,7.500,9.000,-
;
7.500,. 15.000,. 6.500,15.000,7.500,-
7.500,7 500,-
4.800,-
6.000,
-
6.000,12,000,18.000,
22.500, -
t2,000,
15.000,-
6.000, 3.600, 3.600,24.000,6.000, 72.000, 90.000, 111.000, 'l
;1.000,
9.000, 20.000, 12,750, 125.000,13,500, 12,750,-
7.500,15.000,-
7.500,, 4.500,4.500,30.000,7.500,90.000,1
12.500, 30,000,
-
-
20.000,15.000,, 25. L100, -
15.000,150.000,-
22.500,15.000,-
i
.l E f1f'\/1
I
IOOLJ 1
3. PKBRS
r{o
JEhIIS TINDAKAN
I
KoMp ["TAS^ Rs nAS,fMFDtx (Rp)
Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan lnplant Pencabutan lnplant
1
2 3 4 5,
Dopler
Periksa dalam Pengambilan Pap Smear PengatT'rbilan sekret
6 7 B
1
q .Tarif
7,000, 7.000, 7.000, 7.000, 1,000,
28.000, -
28.000,2E.000,-
28.000,4.000,.
r
Coilnitif per sesion Su;:;lortrve per sesion Erief sesion (l:oulr per orang per sesion l'. .. l
35.000,-
1 000,
4.000,-
32,000,-
40.000,-
3. ('CrO,
12.000,-
15.000,-
JASA t-is
llrcAMED.K
I
.. .*
TOTAL
yl___i
f*-'L-
PSIOI'IlERAPI
4
35.000,35.000,-
8.000,
(R.p)
')i
*i
Poliklinik Jiwa JEhIIS TINDAKAN
L, tr: Jl
(R p)
35.000,5.000,5.000,-
KC,htiPONEN T,l R lF
1
TOTAL
i !
40.000, 40.000, 2[).000, 2i.).000,-
50.000,50.000,25.000,-
3l ig9,'
|
i
____------___-_
!*' i ..: ,.t
ll1
t
I
1tj
i'.,:'ier
;
rf=l
ka pa
n Ca tertarn i "l
)0, t,(,,,
,{
.
,'.
)(1, -
r'x),. 'lf r
-
' ,,J0,
-
;r
k. , Jlrr, i",r,i_Ii,,';' ,:,, ',ri.i. ' JE[,] iS ::,E ':i"*r'lrL"r-i-'l-..'l '1
,,. .,,
i
]
KOivtPOt I
i 'i\ '' j/1'\-'l A-tls
,ilir)
i*i
-ffi1-'
:t , i'lr.RtF'1 ' ;-* Jiti ,,
(t{i )
_lI
:\p, PELA;(::..;\,
T,-,' tt
1,..- ,
I
l
i'
'---Ti
x,n...u.;]5,li.;l;.;rli)i.).:--:,.,.;
;(1,-
|
'l.'l
. .,1J, _
I I
t
I
!. l.
I i
'l
Tai'ii L,-:ii,:i:'Ltt ciaiarrr huruf k.1, i€r iiri cJari bai'riirr c;"; orl: :i0 oh {0 016. 'i,,) risil Rurr"nah Sakit 30 dan .Jel...i Pelaksilh?r 4C
. Tarif T'incJakan VisLul et Reperturrr
_-t r, l-,1;("-:':'ji:--ASA I ro]'[,'AL ,rr AVAi..r,; JA:ARS-l*iA'SA-[ri ,uNts PELAYAIJAT'I i (Rp) (Rf,) NAI ?[,-\l -!J 'TARIF KOMPOI J[:i'J
'_..-"!.*".-
i
i
L_ ir
i p*nreriksean ;i
iuar
-: .__\tRp;
g
i,a,ii,-
I
i
I
'-"i
I
)0,e i00
,-___.-_-_._:._
I
fn
'pEL-at/.SAN,
_i--_
tl 003,- i
* -_l-
|
Z0.L',.J(.('10, -
I
--J_
'
_
2. Tarif iersebut daiarn huruf a, tercjiri dari jasa Rumah Sakii 30 o/o,
jasa nredis 40
ol,
dan Jasa Pelai.:sana 30
o/.,.
m. l'arif pen,JgLuraan Ambulance ditetapkirrr sebagai berikut 1
.
:
.
Pemai
;1.. Pen':;iiririirn i (suir.r) km selanjurtrr.;,-r clitetapl':arr sebesar i:ip. 1 .500 -ibei'rsirt ditanggung oleh,re'r'akai),
:j.
;
8cs'.lrrrya i'lr'ip l)cnggurra Amilurii' ,.. e 1 18 ditetirpkan sebcsar 1.10"/, (s*ialus eingrat pulrrh 1)r,,..,h) dari tai'ip pgognr.rna ri ;ii:,t' l.i iii" tii;: :; ;:
,',. l;J,.,.;';,,,,;, i,rrii r-,,.jtrUgLlt'tO lrtC.ri'ii ,r;rleth dii ,ii,;'kAn S(;L,t.lt c:lI 1''t.:' ':.i ,':i'.:rr\lt.r:; r.lr rA pttlr.rh iii,. , trle rSen) i^tif penij,:(1r.!ita
16
n. 1 . Tarif perawatan
jenazah per hari KOMPONEN TARIF JASA R$ I JASA MEDIK (Rp) (Rp)
JENIS PELAYANAN
1
8 000,
12.000, -
TOTAL (Rp) 30.000,
2. Tarif tersebut dalam huruf n.1, terdiri dari bahan dan alat 30 0,6,
oA
jasa Rumah Sakit 30
dan Jasa Pelaksana 4A
o. 1. Besarnya tarif barang farmasi
olo.
ditetapkan sebesar 125 harga sobagaimana tcdera dalam faktur pombelian;
2. Tarif tersebut
0,6
dari
dalam huruf o.1, terdiri dari barang farmasi 100 0,6 dari jasa Pelaksana 6 0,6 dari
%, jasa Rurnah Sakit 19 harga beli.
2.
Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Dinas l/.esehatan adalah sebagai berikut :
a.
Jasa Pengujian Kesehatan
1.
:
Pemeriksaan kesehatan fisik calon jemaah haji tingkat lanjutan Rp 30.000,-.
2. Pengujian kesehatan Rp 10.0C0,-. b.
Perneriksaan perijinan/sertifikasi
:
1. Rumah Sakit swasta ( rekomendasi Sakit Rp 2.000.000,-.
2.
Pelayanan kesehatan dasar (BP/RB)
r Baru per 3 (tiga) tahun - Daftar ulang per tahun
3.
Optikal per 3 (tiga) tahun
akreditasi Rumah
:
Rp 500.0m,Rp 150.0m,:
- Baru per 3 (tiga) tahun Daftar ulang per tahun
4.
)
ljin daftar pengobatan trad'-ro1'l3l per tahun
5. ljin daftar tukang gigi per tahun 6. Salon kecantikan a. Tipe A
Rp
Rp
200.000,100,000,-
Rp 100.000,Rp 100.00C),-
:
:
- Baru per 3 (tiga) tahun - Daftar ulang per tahun
b. Tipe B dan C
:
* Baru per 3 (tiga) tahun - Daftar ulang peltalrun 7
, Toko Obat
Baru
Rp 500.000,Rp 100,000,Rp 500.Offi,Rp 100.000,-
:
Rp 500.000,b. Pembaharuan setelah 3 (tiga) tahun Rp 500.000,c. Daftar ulang per tahun Rp 100.000,-
a,
:'j
17
d.
Penggantian pernbinaan Asisten Apoteker/P ena n g g u n gj avra b
8. Apotek
500.000,-
:
a. Baru b. Pembaharuan setelah 3 (tiga) tahun c, Penggantian apoteker d. Pindah tempat e. Daftar ulang pembinaan per tahun 9. ljirr Laboratorium Klinik Swastr a. Baru por 3 (tiga) tahun b, Daftar ulang pcr tahun
r
Rp
Rp 1.000.000,-
Rp Rp Rp Rp
500.000,500.000,500.000,200.000,-
:
Rp 500.000,. Rp 150,000,-
10. ljin Klinik Radiologi
i
r
c. Baru per 3 (tiga) tahun
I
r
d.
Rp 500.000,Rp 100.000,-
Daftar ulang per tahun
11. Laik sehat hotel/penginapan, restoran per tahun
12. Grading rumah makan/restoran/jasa
Rp
310.000,-
Rp
400.000,-
Rp
250.000,75,000,-
- Baru per 3 tahun - Daftar ulang pet'tahun
Rp
Rp
100.000,50.000,-
ljin daftar fitness centre/mandi uap per tahun
Rp
100.000,-
boga per 3 tahun
13. Praktek kerja
a.
:
Dokter spesialis
:
- Baru per 3 tahun Daftar ulang per tahun
b
Dokter umum/gigi a Baru per 3 tahun Daftar ulang per tahun
e.
ljin praktek dokter spesialis/dokter umum berkelompok : F Daftar ulang per tahun
.
Rp Rp
500.000,250.000,-
ljin praktek dokter dari luar daerah, dokter tersebut tidak bertugas dan tidak berdomisili di daerah tetapi berpraktek di daerah :
- Baru per 3 tahun - Daftar ulang per tahun 3.
Rp
:
r Baru per 3 tahun f
Rp 150.000,-
:
c. Bidan d,
Rp 310.000,-
Rp 5.000.000,Rp 1.000,000,-
Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Cimacan adalah sebagai berikut :
a.
Rawat jalan per penderita untuk setiap kali kunjungan
a. Umum b. Spesialis
Rp Rp
:
4,000,9.000,-
18
b.
Pelayanan tindakan gawat darurat
1,
:
Ok (asa tindakan, benang, jarum, handscunn retribusi) 1 - 5 jahitan
Rp Rp
2. Untuk jahitan selanjutnya per jahitan
c.
Pelayanan rawat inap persalinan normal
1.
25.000,10.000,-
:
Rp 50.000,Rp 105.000,Rp 55.000,Rp 40.000,Rp 25.000,-
Jasa Rujukan Dokter
2. Perawatan Kelas Utama/hari 3. Perawatan Kelas l/hari 4. Porawatan Kelas ll/hari 5. Perawatan Kelas lll/hari 6. Tindakan :
I I
- Kelas Utama - Kelas - Kelas ll - Kelas lll
Rp 400.000,Rp 300.000,Rp 210.000,Rp 100.000,-
Visite satu kali Asuhan kebidanan satu kali Paket perawatan tali pusat
Rp Rp Rp
I
g. h.
i.
d.
Pelayanan rawat inap persalinan patologi
1.
2. 3. 4. 5. 6.
:
Jasa Rujukan Dokter Perawatan Kelas Utama/hari Perawatan Kelas l/hari Perawatan Kelas ll/hari Perawatan Kelas lll/hari Tindakan :
Rp 50.000,Rp 105.000,Rp 55.000,Rp 40.000,Rp 25.000,-
- Kelas Utama - Kelas - Kelas ll - Kelas lll
Rp 600.000,Rp 400.000,Rp 310.000,Rp 200.000,-
I
Rp Rp Rp Rp
7. Visite satu kali 8. VisitE spesialis satu kali 9. Asuhan kebidanan satu kali 10. Paket perawatian tali pusat
e.
Pelayanan rawat inap tindakan curretage
1.
2. 3. 4. 5. 6.
10.000,5,000,30,000,-
10.000,20.000,5.000,30.000,-
:
Jasa Rujukan Dokter Perawatan Kelas Utama/hari Perawatan Kelas l/hari Perawatan Kelas ll/hari Perawatan Kelas lll/hari Tindakan :
Rp 50.000,Rp 105.000,Rp 55.000,Rp 40.000,Rp 25,000,-
- Kelas Utama - Kelas I - Kelas ll
Rp 400.000,Rp 250.000,Rp 150.000,Rp 100.000,-
Kelas lll
7, Visite satu kali 8. Visite spesialis satu kali 9. Asuhan kebidanan satu kali 10. Paket perawatan tali pusat
Rp Rp Rp Rp
10,000,20.000,5.000,30.000,-
,+:ii 'Fi;:par:.:
r r:!.i:r.t f.:i!€ i - rii,rrIU..*g:
.' r
r:
.a;
i:'. .:
19
f.
Pelayanan rawat inap 1
,
7
,
2. 3. 4, 5. 6. 8. 9.
10.
:
Rp 50.000,Rp 100,000,Rp 50.000,Rp 40.000,Rp 25.000,Rp 10.000,Rp 20.0C0,Rp 5.000,Rp 75.000,Rp 75,000,-
Jasa Rujukan Dokter Perawatan Kelas Utama/hari Perawatan Kelas l/hari Perawatan Kelas ll/hari Perawatan Kelas lll/hari Visite medis satu kali Visite spesialis satu kali Asuhan keperawatan satu kali EKG USG
g. Untuk tarif Retribusi
Pelayanan Kosohatan pada Rumah Saklt
Cimacan yang tidak tercantum dalam daftar tarif
di
atas,
disesuaikan dengan tarif RSUD Kabupaten Cianjur, sedangkan penggunaan obat maupun alat kesehatan di luar obat PKDIASKES dihitung tersendiri.
4. Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah adalah sebagai berikut:
a.
Pemeriksaan Urine
:
1. Rutin (Stick) 2, Lengkap (Stick) 3. Reduksi/protein 5, Sedimen b. Narkotika dan Psikotropika
4, Benzodiazepin 5, Barbital 6, Morphine
c. Pemeriksaan Serologi dan lmunologi a. Test kehamilan
b. HbsAG Stck c. V/idal CfO & TH) d. VDRL E.
TPHA HIV
d, Pemeriksaan Tinja 1
,
2.
.
Faeces Rutin Faeces Kato Kalt
30.000,30.000,-, 30.000,30.000,30.000,30,000,-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
7.500,2A.000,10.000,15.000,36.000,30.000,-
Rp Rp
5.000,8,000,-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20.000,3.500,4.000,3.000,6.000,3.000,4.000,4.000,4.000,-
:
Hematologi Analyzer
:
2. Hb Sahii 3. Hb Spectrofotometer 4, Hitung Leucosit 5. Hitung Jenis LeucosivDiff 6. Laju Endap Darah 7. MCH g. McHc .,,?' lt{,?Y
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
:
e, Pemeriksaan Hematologi 1
6.000,10,000,2.500,3.500,'
.
1. THC Marijuana 2. Ampetamin 3. Cocain
f,
Rp Rp Rp Rp
I
I
'
20 11
. Hitung Trombosit
12. PCV 13. Waktu Pendarahan 14, Waktu Pembekuan 15. Rumple Leed 16. Golongan Darah 17. Malaria 18. Rhesus 19. Retikulosit
f.
Pamcriksaan Kimia Daralr
2. Bilirubin Total 3. Bilirubin Direc 4. Gula Puasa/sewaktu/2 jam PP 5. Kolesterol Total 6. Trigliserida 7. Asam Urat 9.
10. 11, 12, 13. 14, 15. 16.
g,
Ureum Kreatinin Protein Total SGOT SGPT Gula cito Kolesterol Total cito Trigliserida cito Asam Urat cito
Pemeriksaan Mikrobiclogi
9.
7.000,7.000,7.000,6.000,10.000,15.000,10.000,8,000,8,000,7.000,7.000,7.000,10.000,15,000,20.000,15.000,-
Rp Rp Rp Rp
6.000,..
7.000,6,000,5.000,-
Bakterilogis (Coli Form)
Rp
30.000,-
Pemeriksaan Minuman secara secara Bakterilogis
Rp
75.000,-
Bakterilogis
Rp
75.000,-
Pemeriksaan Makanan Tersangka Keracunan
Rp
20.000,-
Rp
25.000,-
Rp
20,000,-
7. Pemeriksaan Makanan secara 8.
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
:
1. Preparat BTA (BCG) 2. Preparat Difteri 3. Preparat GO 4. Preparat KOH 5. Pemeriksaan Air Bersih secara
6.
5.000,4.000,4,000,4.000,2.000,5.000,7.000,5.000,5.000,.
:
1. Albumin
B.
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Pemeriksaan Air Kolam Renang secara
Bakterilogis
10. Pemeriksaan Minuman Tersangka Keracunan
h. Pemeriksaan Kimia Lingkungan (air, udara, padatan, makanor, minuman dan bahannya) 1
.
2.
Pemeriksaan air minum Pemeriksaan air bersih
Rp Rp
226.500,-
138.5m,-
,
.J.;
-
.. !.
l'f
21
a)
Kategori sederhana
:
- Bau - Rasa - Suhu - Warna
- Daya hantrar listrik - Kecerahan/kejernihan - Lapisan minyak - Derajat keasaman/Ph
- Kebasaan - Khlor bebas
- Zat torondap
.
Benda terapung
- Kekeruhan - Timbal/Pb (reaksi) - Asam BoraUgaramnya - Oksigen terlarut - ArsenlAs (reaksi)
- Kadmium/Cd (reaksi) - Raksa/Hg (reaksi) - Tembaga/Cu (reaksi)
- Khlorida/Cl (reaksi) - Zatwarna asing - Zal pengawet, Natrium -
Nitrit (reaksi) Zat pengawet, Natrium Nitrat (reaksi) Zat Organik (KMn0 ) Salinitas Sisa Khlor Kesadahan CaCO3 Kalium Khlorat Zal yang teroksidasi dengan KMn04
2) Kategori Sedang
1.500,1.500,, 1 .500,1.500,1.500,1.500,1.500,2.000,1,500,1.500,2.000,2.000,. 2.000,3.000,3,000,3.000,3.000,.. 3.000,3.000,3.000,3.000,3,000,-
Rp
4,500,-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4.500,3.000,5.000,5.000,5.000,5.000,5.000,-
:
- Padatan/zat tersuspensi - Zat pada terlarut - CO2 Agresif - Debu (udara) - Kebisingan - Amoniak Bebas (CH3-N)
- Karbon Dioksida (CO2) - Oksigen terabsorbsi - Oksidan (O3)-Ozon - Sulfat (SO4) - Fluorida (F) - Asam Formiat - Asam Salisilat - Selenium (Se)
- Fosfat (FO-4) - Nitrit (NO2-N)
- Zat pengawet, Natrium Nitrit
-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
(Na-N02) Karbon Monoksida (CO) Spektrofotometri
Rp 2.500,Rp 2.500,Rp 2.500,.Rp 2A.000,Rp 5.000,Rp 2.500,Rp 5.000,Rp 5.000,-' Rp 2.500,Rp 8.100,Rp 8.100,Rp 8.000,Rp 20.000,Rp 8.100,Rp 8.100,Rp 8.100,Rp 8.100,Rp 8.500,-
22
-
Kebutuhan kimiawi akan oksigenl
coD
- Nitrat (NO2-N) - Zat pengawet, Natrium
Nitrat Residual Sodium Carbonat (Na2Co3) Sodium Absorbtion Ratio/SAR - Logam Logam berat - Kobalt (CO), Spektrofotometri Alumunium (Al) - Barium (Ba) Natrium (Na) - Seng Gn) - Bororn (B) - Hidrokarbon (HC) ! Arsen (As) r Besi (Fe) - Kadmium (CD) - Krom Val 6 - Krorn jumlah ; Mangan (Mn) - Nikel (Ni) - Perak (Ag) r Raksa (Hg) - Tembaga (Cu) o Tirnbal (Pb) udara - Timbal (Pb) air - Antimon - Srontium - Timah - Minyak mineral - Sianida (S)
r
' '
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8.100,8.100,8.100,6.000,6.000,24.000,20.000,8.100,10.000,10.000,10.000,10.000,7.000,10.000,17,500,11,500,25.000,14.000,14.000,10.000,15.000,21 .000,25.000,10.000,30.000,15.000,10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,-
,
Pemeriksaan laboratorium calon jemaah hali sesuai dengan tarif sebagaimana dimaksud pada butir t huruf a.
5.
Besarnya trarif Rehibusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas ditetapkan sebagai berikut
a. b.
:
Kesehatan dasar per penderita untuk setiap kali kunjungan Rp
Pemeriksaan laboratorium
1.
Darah
3.000,-
:
:
Malaria Leukosit Eritrosit Hb Difential Count LED Golongan darah Waktu pendarahan Waktu pembekuan Thrombosit Ratikulosit Mortologi Darah Apustepi
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3.500,2.500,2.500,2.500,3.500,2.500,4.500,2.500,2.500,3.500,2.500,3.500,-
23
t a
N.
MCV Filariasis
o.
2. Urine
Rp Rp
2.500,3.500,-'
Rp
3.000,-
Rp Rp
3,500,3,500,-
Rp Rp Rp Rp
5.000,3.500,3,500,"2.500,-
Rp
12.500,-
Rp
5.000,-
Rp
1.500,-
Rp
20.000,-
per orang Rp
10,000,-
:
a, Rutin b. Khusus
:
r Benzidine - Lemak 3. Bakteriologi
1.
2, 3. 4.
:
Sputum BTA Preparat Difteri Proparat GO Preparat Jamur
4, Serologi
:
Test kehamilan c.
Pelayanan Kesehatan. 1
. -.iasa pengujian kesehatan
:
- Untuk umum - Untuk anak sekolah
: Pemeriksaan calon jemaah haji tingkat
pertama
- Pemeriksaan calon pengantirr 2. Tarif perawatan umum
:
a Kamar dan makan di Puskesmas perawatan
Rp
15.000,-
r Visite dokter per harilorang di Puskesmas
perawatan
I I i
?
Rp
4.000,-
r Konsul dokter sposialis per hari di Puskesmas
perawatan
r Pelayanan KB
Rp
15.000,-
Rp Rp Rp Rp
10.000,30.000,20.000,20.000,-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
7.500,15.000,5.000,5.000,5.000,-
:
a. Suntik KB b. Pasang lmplant
c. Pasang IUD
d. Papsrnear e. Tindakan luka (UGD)
:
- Perawatan luka tanpa jahihn r Luka sampai dengan 5 jahitan - Penambahan setiap jahitan - lncisi abses - Exisi
khitanan
f.
Pelayanan
g.
Pertolongan persalinan normal per orang di Puskesmas perawatan (maksimal 2hari perawatian dan makanan) :
- Tindakan oleh dokter - Tindakan oleh bidan
Rp Rp
50.000,-
150.000,100.000,-
l t'r
24
I
3. 4.
Tarif Operasi
Kecil
Rp
12.500,-
pemakai Rp
40.000,-
Tarif pemakaian Anrbulance
a. Pemakaian
:
dalam kota 1 kali, bahan bakar ditanggung oleh
b. 5.
Pemakaian luar kotra (arak dihitung PP) per km bahan bakar ditanggung oleh pemakaiRp 2.500,-
Tarif pemakaian karnar bersalin di Puskesmas perawatan per
hari
6. Tarif pemakaian kamar jenazah 7. Surat keterangan a. Kelahlran b. Kematian 8. Poliklinik gigi a, Tumpatan sementara/perawatan
Rp Rp
15.000,-
Rp Rp
7.500,5.000,-
Rp Rp Rp Rp
7.500,-
10.000,-
:
:
gigi b. Tumpatan amalgam/ART c. Pencabutan gigi susu d. Pencabutan gigitetap syaraf
e.
7.500,10.000,-
Pencabutan gigi dengan komplikasi/
M3
Rp f. Gigi M3 (molar) miring tanpa operasi Rp g.
12.500,-
Pembersihan karang gigi per rahang
(RA/RB) h. Over cullectomi
Rp Rp
30.000,35.000,20.000,30.000,-,
6. Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 2, 3, 4 dan 5 disetorkan ke Kas Daerah.
7. Pengaturan hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 6, akan diatur lebih lanJut oleh Bupati.
Xll KADALUWARSA, Pasal 15 dan BAB Xlll TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG TGDALUWARSA, Pasal 16, dihilangkan, sehingga BAB XlV, Pasal 17 lama dan seterusnya berubah menjadi BAB Xll, Pasal 15 baru dan seterusnya.
B. BAB
C. BAB XVI KETENTUAN PIDANA, Pasal 19lama ayat (1) atau BAB lV, Pasal 17 baru ayat (1), diubah sebagai berikut : (1)
Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya
sehlngga merugikan keuangan daerah, diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
D. BAB XVll PENYIDIKAN, Pasal 20 lama ayat (3), atau BAB XV, Pasal
18
baru ayat (3), diubah sebagai berikut:
(3) Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan tugasnya sebagai penyidik berada di bawah koordinasi Polisi Republik lndonesla.
I.+t J
:
i,I
25
.;
E, BAB Xvlll
lama atau BAB XVI baru, KETENTUAN PENUTUP, Pasat 21 dan atau 22lama Pasal 19 dan Pasal 20 baru, diubah sebagai berikut: BAB XVI
KETENTUAN LAIN DAN PENUTUP Pasal 19
(1) Kepala RSU berhak memberlkan keringanan atau pembebasan pembayaran kepada pasien miskin, pasien terlantar dan pasien khusus. (2)
Tata cara pemberian keringanan atau pembebasan
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan ditetapkan kemudlan oleh Kepala RSU. Pasal 20
(1) Penderita yang meninggal di RSU dapat dibawa pulang oleh keluarga atau penjaminnya secepat-cepatnya 2 (dua) jam dan selambatlambatnya 3 x 24 jam sejak tanggal pemberitahuan dlnyatakan meninggal oleh petugas.
(2) Apabila dalam jangka waktu 3 x 24 jam jenazah belum/tidak diambil/ diurus keluarganya, maka RSU berhak melakukan penguburan denganbiaya dibebankan kepada pihak keluarga/penjamin, kecuali untuk jenazah pasien terlantar.
(3) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan kepada Instansi lain (Fakultas Kedokteran) yang digunakan untuk penelitian. Pasal 21
(1) Kepala RSU dapat mengadakan kerjasama dengan tenaga ahli atau mendatangkan tenaga ahli dari luar untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di RSU, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dengan tarif yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. V '''
(2) Kepala RSU dapat mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melakukan upaya-upaya perbaikan mutu dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sepanjang
tidak bertentangan d engan peratura n peru ndang-u ndangan yang berlaku. Pasal 22
Dengan berlakunya Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor
ini, maka
Peraturan Daerah
:
a. 5 Tahun 1989 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar jo. Peraturan Daerah Nomor 29 Tahun 1995: b, 17 Tahun 1995 tentang Tarip Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat ll Cianjur; c. 4 Tahun 1996 tentang Pemeriksaan Kesehatan Bagi Calon Memperlai dl
Kabupaten Daerah Tingkat ll Cianjur dinyatakan tidak berlaku lagi.
,
:
ir.. :r'"+
l-'
. .
26
Pasal 23
Hal-hal lain yang belum diatur sepanjang mengenai
teknis
pelaksanannya, akan ditetapkan kemudian oleh Bupati.
Pasal ll Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan penernpatannya dalam Lembaran Daerah Peraturan Daerah ini dengan Kabupaten Cianjur.
Ditetapkan di Clanjur pada tanggal 1 Junl 2005 BUPATI CIANJUR,
Cap/ttd.-
WASIDI SWASTOMO
ini disetujui Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Cianjur dengan Keputusannya N omor 172.21A2IDPRDE005 tanggal 1 Juni 2005. Peraturan Daerah
rndangkan di Cianjur pada tanggal 1 Juni 2005 Dir
a Utama Muda .480 061 022 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR NOMOR 2OO5 SERI B.
33 TAI-IUN
I ::'i ":'
