NÕGYÓGYÁSZATI GYULLADÁSOK

SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT NÕGYÓGYÁSZATI GYULLADÁSOK • Magyar Nõorvos Társaság •

Infektológiai szempontból a nõi genitális traktus két részre osztható. Az alsó genitális traktust a vulva, a hüvely és a cervix képezik, míg a felsõ genitális traktust az uterus, a kürtök és a petefészkek alkotják. A kettõ közötti határ a belsõ méhszáj. A felsõ genitális traktus normális körülmények között mikrobiológiailag sterilnek tekinthetõ, az alsó genitális traktus viszont mikroorganizmusok által kolonizált.

Bakteriális vaginosis DEFINÍCIÓ A bakteriális vaginosis (BV) a leggyakoribb hüvelyi fertõzés, egyben a genitális fluor elsõ számú oka. A folyásról panaszkodó nõk több mint felénél a BV áll a folyamat hátterében. A betegeknek szubjektíve a legnagyobb panaszt a vulvára is kiterjedõ állandó nedvességérzés, valamint a folyásnak a kellemetlen, leginkább halra emlékeztetõ szaga („fishy odour”) jelenti, amely közösülés után, illetve menses idején kifejezettebbé válik. Égõ, viszketõ érzés többnyire nem társul a tünetekhez.

A nõi genitális traktus fertõzéses megbetegedései a nõorvosnál való megjelenés leggyakoribb okát képezik. Diagnosztikájukra és kezelésükre a fejlett országokban és hazánkban is „csillagászati” összegeket költenek, nemritkán feleslegesen, illetve eredménytelenül. A súlyos esetek kezelése kórházi felvételt igényel, a késõi szövõdmények (infertilitás) kezelésének nehézségei és költségei is jól ismertek. Figyelembe véve az érintettek nagy számát, a kérdés népegészségügyi jelentõsége is vitathatatlan.

EPIDEMIOLÓGIA A BV többnyire a reproduktív korban lévõ nõk betegsége, praepubertalisan, illetve a menopauzában ritkábban fordul elõ. A hajlamosító tényezõk között elsõ helyen említendõ a fokozott szexuális aktivitás, illetve a promiszkuitás. Rossz szociális körülmények esetén, dohányosok és alkoholisták között is gyakrabban fordul elõ, ugyancsak gyakoribb IUE-t viselõknél. a hormonális fogamzásgátlók viszont bizonyos protektív hatással rendelkeznek (ösztrogénhatás). További hajlamosító tényezõk lehetnek a gyakori irrigálás, a széles spektrumú antibiotikumkezelés, valamint minden olyan beavatkozás és történés, amely a hüvelyi pH megváltozását és a Lactobacillusok pusztulását eredményezi.

Az infekciók hátterében részben szexuális úton terjedõ kórokozók (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae és Chlamydia trachomatis, HSV) állnak, másrészt viszont a szervezet saját endogén baktériumflórájának tagjai képezhetik a fertõzés forrását. A vulvovaginitisek többsége infekciós eredetû. Ezen esetek több mint 90%-át a bakteriális vaginosis (BV), a candidiasis és a trichomoniasis teszik ki („the big three”). A fennmaradó részt a ritkább formák képezik atrófiás vaginitis szekunder infekcióval, desquamativ gyulladásos vaginitis és a lactobacillosis (citolitikus vaginosis), továbbá hüvelyi idegen testek következtében kialakuló felülfertõzõdés. A nem infekciós okok közül leggyakoribb a lokális kémiai irritáció és az allergia (kondom).

2008. DECEMBER

BAKTERIOLÓGIAI HÁTTÉR Az egészséges nõk hüvelyflórájának domináns részét a H2O2-t termelõ Lactobacillusok képezik. Prevalenciájuk megközelíti a 100%-ot, koncentrációjuk pedig eléri a 109–10 cfu/g-ot.

1

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

NÕGYÓGYÁSZATI GYULLADÁSOK DIAGNOSZTIKA

A Lactobacillusok mellett a hüvelyben azonban számos, potenciálisan patogén baktérium lehet jelen anélkül, hogy bármilyen panaszt vagy tünetet okozna. A Lactobacillusok anyagcseréje során keletkezõ tejsav (pH <4,2), valamint az egyéb baktériumokra toxikus H2O2 megakadályozzák, hogy a normál hüvelyflóra részét képezõ fakultatív patogén baktériumok magas csíraszámban elszaporodjanak, azok koncentrációja 105–7 cfu/g alatt marad. BV esetén a H202-t termelõ tejsavbaktériumok prevalenciája és koncentrációja jelentõsen lecsökken. A protektív faktorok hiányában lúgos irányba tolódik el a hüvelyi pH (>4,5), csökken a redoxpotenciál, a hüvelyflóra fakultatív patogén tagjai elszaporodnak és túlsúlyba kerülnek. A Gardnerella vaginalis mellett az anaerob gram-negatív pálcák (Prevotella, Bacterioides és Porphyromonas speciesek tagjai), a Peptostreptococcusok és a mycoplasmák (M. hominis, U. urealyticum) koncentrációja elérheti a 109–11 cfu/g-ot is. Fentiek mellett magas csíraszámban izolálhatók még a Mobiluncusok (M. mulieris, M. curtisii). Az anaerob/aerob baktériumok aránya normál körülmények között 2–5/1, BV esetén viszont 100–1000/1 is lehet.

Klinikai kép Jellegzetes a szürkésfehér, tejszerû, homogén folyás, amely egyenletesen vonja be a hüvelyfalat és könnyen letörölhetõ. A hüvelyfalon és a vulván ödémás, lobos elváltozások nem látszanak. A folyás azonban meglehetõsen szubjektíven megítélhetõ tünet, alacsony a pozitív elõrejelzõ értéke, így a gyanúdiagnózist további vizsgálatokkal kell megerõsíteni.

A hüvelyi pH vizsgálata Az egészséges hüvely pH-ja 3,8–4,2 között van, BV esetén az 5,0–7,0 értéket is elérheti. A hüvelyváladék pH-ja olcsó tesztcsíkkal gyorsan és pontosan mérhetõ. A pH a hüvely gyulladásának szenzitív markere, specificitása azonban alacsonyabb, mivel a gyulladás mellett számos egyéb tényezõ lúgos irányba tolhatja el (ejaculatum, vér, gyakori irrigálás). Ezeket a tényezõket a mérés során célszerû figyelembe venni. A hüvelyi pH-nak magas a negatív elõrejelzõ értéke, normál pH a BVbetegek kevesebb mint 3%-ánál található.

PATOGENEZIS

Aminteszt

A BV a hüvelyi homeosztázis zavara, típusos polimikrobiális infekció, multikauzális betegség, amelynek kialakulásában környezeti, pszichoszociális, hormonális, sõt genetikai tényezõk is szerepet játszhatnak. A patomechanizmus pontosan nem tisztázott, az azonban valószínûnek tûnik, hogy a hüvelyi pH lúgos irányba való eltolódásának, illetve a H202-t termelõ tejsavbaktériumok visszaszorulásának a folyamat elindításában kulcsszerepe van. A szindróma dinamikus jellegû, a tünetek súlyossága kezelés nélkül is gyakran változik, tünetmentes szakok is elõfordulhatnak, a prediszponáló tényezõk kiiktatása után pedig spontán gyógyulás is bekövetkezhet.

Az aminteszt olcsó, gyors és egyszerûen kivitelezhetõ módszer: tárgylemezen a hüvelyváladékhoz 1–2 csepp 10%-os KOHoldatot keverünk, amelynek hatására pozitív esetben a kellemetlen szag érezhetõvé, illetve intenzívebbé válik.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata Natív vagy festett kenetben jellegzetes a kulcssejtek („clue cells”) jelenléte, amelyek valójában anaerob baktériumok tömege által körülvett laphámsejtek. BV esetén a kenetben található laphámsejtek legalább 20%-a kulcssejt. Natív kenetben gyakran láthatók a mozgó mobiluncusok. A Döderlein-flóra jelentõsen csökkent vagy teljesen hiányzik.

2

2008. DECEMBER

SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT ellenõrzõ vizsgálatok után is fennmarad. A clindamycint per os ritkábban használják a BV kezelésére. Ilyenkor az ajánlott dózis 2x300 mg/7 nap. Az orális metronidazol és az intravaginalis clindamycin hatékonyságát tanulmányozó klinikai vizsgálatok szerint a két módszer egyenértékû, alkalmazásuk során hasonló gyógyulási ráta érhetõ el. A célzott antimikrobás kezelések után a hüvelyhám regenerációjának felgyorsítására alkalmas adjuváns kezelésként a hialuronsav (Cikatridina hüvelykúp) alkalmazását javasoljuk.

Újabban egyre gyakrabban alkalmazzák a Gram-festést a BV diagnosztikájában. A baktériumok morfológiája alapján objektívebb megítélés válik lehetõvé, amellett, hogy a kulcssejtek is felismerhetõk. Jelenleg a Gramfestést tartják a legmegbízhatóbb módszernek a BV diagnosztikájára, hátránya, hogy azonnali, a vizsgálóasztal melletti diagnózist nem tesz lehetõvé.

Bakteriológiai vizsgálatok A bakteriológiai vizsgálatoknak a BV diagnosztikájában nincs gyakorlati jelentõségük. A BV-organizmusok tenyésztése rendkívül kényes, idõigényes és költséges munka. Tekintettel arra, hogy ezek a baktériumok lényegében a normál hüvelyflóra tagjai, így kimutatásuk nem diagnosztikus értékû, semmit nem bizonyít. A hüvelybõl történõ leoltások eredményeképpen általában az aerob bõr- és bélbaktériumokat mutatnak ki (Streptococcusok, E. coli), amelyek ugyancsak a normálflóra tagjai, és nem játszanak szerepet a BV kialakulásában. A tenyésztési lelet birtokában azonban többnyire célzott antibiotikum-kezelés történik, ami nemcsak fölösleges és költséges, hanem rendkívül veszélyes is.

Az ökoterápia alapvetõ célja a fiziológiás hüvelyi miliõ fenntartása, illetve helyreállítása. E célra használatosak az úgynevezett „Döderlein-prepatátumok”, amelyek liofilizált tejsavbaktériumokat tartalmaznak. A készítményben magas csíraszámban lévõ Lactobacillusok erõsítik a Lactobacillusok kolonizációját, továbbá elõsegítik azok rekolonizációját. Fenntartják a normálflóra egyensúlyát, fokozzák a hüvely aciditását és javítják annak öntisztulását. Hasonló célzattal alkalmazzák a tejsavas hüvelyöblítést, valamint a tejsav- és laktáttartalmú kúpokat. A Lactobacillusokat tartalmazó joghurt és aludttej a szakemberek többségének véleménye szerint nem alkalmas a hüvely rekolonizációjának az elõsegítésére, így használatukat nem javasolják. A kereskedelmi forgalomban kapható joghurtkészítmények ugyanis többségükben H202-t nem termelõ, adherenciára képtelen Lactobacillus-törzseket, ezenfelül potenciálisan patogén baktériumokat is tartalmazhatnak.

TERÁPIA A BV terápiájában a metronidazollal és a clindamycinnel érhetõk el a legjobb eredmények. A metronidazolt célszerû kúraszerûen alkalmazni. Az ajánlott dózisok 2x500 mg/7 nap. A kúraszerû kezelést követõen a gyógyulási ráta megközelíti a 90%-ot. Lökésterápia (2 g egy dózisban) alkalmazása után ez az arány alacsonyabb, és recidívák is gyakrabban fordulnak elõ, így BV esetén ez a kezelési forma nem látszik célszerûnek. Orális intolerancia vagy terhesség esetén a lokális intravaginalis kezelés jön szóba.

A BV sikeres kezelését követõen hosszabb távon mintegy 50%-ra tehetõ a recidíva gyakorisága, mivel az eredendõ kiváltó ok többnyire a kezelés után is fennmarad. Recidíva esetén a férfi partner kezelése is célszerûnek látszik. A partnerkezelést többen válogatás nélkül, minden esetben elvégzendõnek tartják.

SZÖVÕDMÉNYEK

Kedvezõ eredmények érhetõk el az intravaginalis clindamycinkezeléssel. A 2%-os koncentrációjú hüvelykrém 7 napon át történõ alkalmazásával (esténként 5 g) 90%-ot meghaladó klinikai és mikrobiológiai gyógyulás biztosítható, amely az egy hónapos

2008. DECEMBER

• Koraszülés • Szülés utáni infekciók • Kismedencei gyulladás • Nõgyógyászati mûtéteket követõ infekciók

3

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

Vulvovaginalis candidiasis

PATOGENEZIS

DEFINÍCIÓ

A normálflóra részének tekinthetõ gombák akkor válnak patogénné, ha nagy számban elszaporodnak (106-7 cfu/ml). Erre a normál hüvelyi baktériumflóra egyensúlyának megbomlása, továbbá a humorális és a celluláris immunvédekezés meggyengülése esetén kerül sor. A terhesség mellett a szervezet védekezõképességének a csökkenése, az immunológiai és a daganatos megbetegedések (sugárterápia), a diabétesz és más endokrin betegségek, a különbözõ gyógyszeres kezelések (kortikoszteroidok, ösztrogének, antibiotikumok) mind olyan tényezõk, amelyek elõsegítik a gombák elszaporodását. Különbözõ vizsgálatok szerint széles spektrumú antibiotikus kezelést követõen a reproduktív korban lévõ nõk 25–50%-ánál alakulhat ki Candida vaginitis. Gyakrabban fordul elõ fertõzés szintetikus anyagból készült fehérnemû, valamint szûk farmer, illetve harisnyanadrág viselése esetén.

Az egyik leggyakoribb hüvelyi fertõzés, amelynek jellemzõje a hüvelyre és a vulvára kiterjedõ, gyakran kínzó, égõ, viszketõ érzés, a folyás, a dysuria és a dyspareunia, a hüvely és a vulva többnyire diffúz lobosodása, a szürkésfehér túrós vagy kenõcsszerû szagtalan váladék, súlyosabb esetben a vulva bõrének berepedezése ekcémára jellemzõ elváltozásokkal.

EPIDEMIOLÓGIA A vulvovaginalis mycosisokat az esetek túlnyomó többségében a kommensalis flóra részét képezõ fakultatív patogén sarjadzó gombák okozzák, amelyek fõ rezervoárja a gastrointestinalis traktus, elsõsorban a vastag- és a végbél. Incidenciájáról és prevalenciájáról pontos adataink nincsenek, mivel nem bejelentésre kötelezett megbetegedés. Tünetmentes nõk mintegy 20–30%-ának a hüvelyébõl izolálhatók különbözõ Candida-fajok, ez az arány terhesek között jóval magasabb lehet. Klinikai tünetekre, azaz infekcióra azonban a hordozók csupán 40–60%-ánál lehet számítani. A nõk 75%-ának van életében legalább egy gombás epizódja, 40–50%-uknál ez legalább egyszer megismétlõdik, míg 5%-ra tehetõ azok aránya, akik többször ismétlõdõ, úgynevezett rekurrens candidiasisban szenvednek. A menarche elõtt és a menopauzát követõen ritkábban fordul elõ.

DIAGNOSZTIKA

Klinikai kép, tünetek: a domináló szubjektív

tünetek a hüvelyre és a vulvára kiterjedõ, gyakran kínzó, égõ, viszketõ érzés, folyás, dysuria és dyspareunia. Az objektív tünetek a hüvely és a vulva többnyire diffúz lobosodása, a szürkésfehér túrós vagy kenõcsszerû, szagtalan váladék, súlyosabb esetben a vulva bõrének berepedezése ekcémára jellemzõ elváltozásokkal. Tekintettel arra, hogy a fenti tünetek nem specifikusak és nem is mindig vannak jelen, a diagnózis felállítása további vizsgálatokat igényel.

MIKROBIOLÓGIAI HÁTTÉR A kórokozó gombák túlnyomórészt a különbözõ Candida-fajok közül kerülnek ki, az esetek 80–85%-ában a Candida albicans, a fennmaradó részben pedig a nonalbicans speciesek (C. glabrata, C. tropicalis) állnak a háttérben. Dermatophytonok csak ritkán, mintegy 3%-ban izolálhatók a hüvelybõl. Fontos különbséget tenni a tünetmentes kolonizáció és a klinikai tüneteket okozó vulvovaginitis között. Tünetmentes kolonizáció esetén a sarjadzó gombák többnyire spórás állapotban vannak, míg klinikai tünetekkel járó fertõzés esetén az osztódó alakokkal (micéliumképzõdés) találkozunk.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

A hüvelyváladék pH-ja a normáltartományban van (4,5 alatt).

Mikroszkópos vizsgálat: natív kenetben vagy 10%-os kálium-hidroxidos kenetben jól felismerhetõk a gombasejtek, a hifák és a pszeudohifák, e módszerek szenzitivitása azonban alig haladja meg az 50%-ot. A Gram szerint vagy a metilénkékkel festett kenetbõl jóval pontosabb diagnózis válik lehetõvé.

4

2008. DECEMBER

SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT

Tenyésztés: a gombák kimutatása tenyésztés

A polién antibiotikumok közül a hüvelyi gombásodás kezelésére a natamycin használatos. A 100 mg hatóanyagot tartalmazó ovula enyhe esetekben 3 napos, súlyosabb esetekben 6 napos kúrában alkalmazandó.

útján érzékeny és specifikus módszer, a klinikai gyakorlatban azonban csak ritkán használják, mivel a tenyésztés pozitivitása nem bizonyítéka az infekciónak (tünetmentes hordozók). A tünetmentes kolonizáció és az infekció közötti különbségtételre csak a kvantitatív tenyésztés lenne alkalmas. Nélkülözhetetlen viszont a tenyésztés rekurrens infekciók esetén a kórokozók típusának pontos tisztázása céljából, továbbá azokban az esetekben, amikor a klinikai tüneteket a mikroszkópos vizsgálat eredménye nem támasztja alá.

A legtöbb lokális kezelésre alkalmas antimycoticumot kenõcs, krém vagy oldat formájában szerelik ki, amelyek a vulva, illetve a férfi partner kezelésére is alkalmasak. Használhatók továbbá topikus kezelésre a ciclopiroxolamin hüvelykrém (6 napos kúra). A lokális hüvelyi kezelés klinikai, illetve mikológiai hatékonysága 80–85% körüli. A lokálisan alkalmazható antimycoticumokat napjainkban mindinkább felváltják a szisztémásan adható triazolszármazékok, amelyek elõnye a rövid kezelési idõ, illetve a 90%-ot meghaladó hatékonyság. A flukonazol 1 dózisban (150 mg), az itrakonazol 2x200 mg adagban (1 nap) alkalmazható.

DNS-diagnosztika: a modern molekuláris

diagnosztikai módszerek a tünetmentes kolonizációt is kimutatják, ezért a Candida vulvovaginitis diagnosztikájában nem bírnak nagy jelentõséggel, krónikus recidiváló hüvelyi gombásodás esetén viszont a kórokozótörzsek pontos meghatározására jól használhatók.

A partnerkezelést csak panaszok esetén (balanitis, dermatitis), illetve rekurrens infekció esetén tartják szükségesnek, elsõsorban topikus készítményekkel.

TERÁPIA A vulvovaginalis candidiasis terápiájában korábban elõszeretettel alkalmazott bórsavat, bóraxglicerint és a nem specifikus festékeket (gentiana ibolya) a modernebb szerek jórészt kiszorították a gyakorlatból, bár a bórsavkezelés eredményességérõl (napi 600 mg-os kapszula 14 napon át) ismét egyre gyakrabban olvashatunk az irodalomban, és tapasztalati tény, hogy a gentiana ibolya 1%-os vizes oldatával történõ ecseteléssel igen súlyos fertõzések esetén is gyors és látványos javulás érhetõ el. A lokális kezelésre alkalmas imidazolkészítmények közül • a butokonazol hüvelykrém: 100 mg 1 dózisban • a klotrimazol hüvelytabletta: 100 mg 6 napon át vagy 200 mg 3 napon át; • az ekonazol-nitrát hüvelykúp: 150 mg 3 napon át; • a mikonazoltartalmú hüvelykúp: 100 mg 7 napon át; • az omokonazol hüvelykúp: 150 mg-os kiszerelésben 6 napon át; 300 mg-os kiszerelésben 3 napon át; míg 900 mg-os kiszerelésben 1 dózisban alkalmazandó.

2008. DECEMBER

Külön problémát jelent a rekurrens candidiasis terápiája. Ezekben az esetekben az akut fertõzés megszüntetése mellett a recidíva megelõzése a cél, ami elsõsorban az orális készítményekkel történõ kezeléssel érhetõ el. Ezek a készítmények a béltraktusban is csökkentik a kolonizációt és ez által a reinfekció valószínûségét. Az egydózisú flukonazol- (150 mg), illetve az egynapos itrakonazol- (2x200 mg) kezelést recidíva megelõzésének céljából kezdetben hetente (4 hétig), késõbb két-, majd háromhetente célszerû megismételni legalább fél éven át. Terhesség esetén a lokális, hüvelyi kezelést kell választani.

Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gardó Sándor Petz Aladár Megyei Kórház 9002 Gyõr, Vasvári Pál u. 2. Tel.: 06-96-418-244; fax: 06-96-507-910 E-mail: [email protected]

5

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ