No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 ) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ==========================================================================================

No Nama Stase Set

NO

: : : : Keperawatan Dalam 1 ( K1 )

FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien/keluarga FASE KERJA Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang penularan HIV Menjelaskan tujuan khusus penkes Menjelaskan sifat-sifat virus HIV

4

Menjelaskan rute penularan HIV : seksual, perinatal, darah

5

Menjelaskan cara pencegahan melalui seksual : penggunaan kondom dari lateks tanpa pelumas minyak, hindari seks bebas, setia Menjelaskan cara pencegahan melalaui darah : hindari penggunaan alat suntik bergantian, pakai sarung tangan jika kontak dengan cairan tubuh penderita, jauhi tato Menjelaskan cara pencegahan pada perinatal : minum obat retrovirus, melahirkan secara SC, batasi ASI Menjelaskan bahwa : HIV tidak ditularkan lewat jabat tangan, berpelukan, berdekatan, keringat, pernapasan Memberi kesempatan bertanya menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Jumlah

7 8 9 10 C 1. 2. 3. D 1. 2. 3. 4.

: : :

TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV BOBOT ASPEK YANG DINILAI

A 1. 2. 3. 4. 5. B. 1 2 3

6

Institusi Tanggal Observer

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2 3 4 6 10

10

10 10 7 4 4 4 4 2 2 4 3 3 100 Nilai Observer

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 1 ( K2 )


TTD INSTRUMEN PENILAIAN : PEMAKAIAN-PELEPASAN APD NO A 1. 2. 3. 4 B. 1 2

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan/alasan tindakan Meminta ijin pasien FASE KERJA Mencuci tangan Memakai baju pelindung a. b.

3 4 5 6 7

Tidak menyentuh benda kotor selama pemakaian c. Memakai Masker dengan benar (tepi atas di atas batang hidung, tepi bawah di bawah dagu) memakai penutup mata (tepi atas masker ikut tertutup) Memakai penutup kepala (menutup seluruh rambut) Memakai sarung tangan sampai menutup lengan baju Melepas alat pelindung

:

YA 2 2 2 2 2 6 3 3 6 6 4 5

b. c.

Lepaskan ikatan baju bagian pinggang, kemudian bagian leher

3

d.

Melepas baju dengan cara menggulung dari bagian leher, posisi terbalik

5

e f

Membuka penutup mata dan meletakkan ditempatnya Membuka penutup kepala dan membuang ke tempatnya

5 5

Mencuci tangan g. FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Jumlah

NILAI

BOBOT

Melepas sarung tangan dengan tehnik yang benar, dan membuang ke tempatnya Melepas masker mulai dari tali bagian bawah, dan membuang ke tempatnya

a.

C 1. 2. 3. D 1. 2. 3. 4.

Urutan benar Bagian belakang tertutup rapat (tertumpuk)

: : :

8 6

5 4 4 2 2 2 3 3 100 Nilai Observer

TIDAK


No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 2 (K1 )


: : :

Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM NILAI BOBOT NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1. Memberi salam 2 2. Memperkenalkan diri 2 3. Kontrak waktu 2 4. Menjelaskan tujuan umum discharge planing 2 5. Menanyakan kesiapan pasien 2 FASE KERJA B. 1 2 3 4 5

C 1. 2. 3. D 1. 2. 3. 4.

Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang perawatan DM di rumah Menjelaskan tujuan khusus discharge planning Menjelaskan pengertian Diabetes Melitus Menjelaskan pentingnya pengendalian DM Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan pasien setelah pulang a. Menjelaskan pentingnya monitor kadar gula darah secara rutin b. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit yang telah disampaikan oleh ahli gizi c. Menjelaskan obat yang digunakan dan kegunaannya d. Menjelaskan interaksi obat, asupan makan dan aktivitas e. Menjelaskan kemungkinan hipoglikemi (tanda, gejala, cara mencegah dan mengatasinya) f. Menganjurkan untuk melakukan olah raga secara teratur g. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki h. Memberi kesempatan bertanya i. Mampu menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Mengevaluasi Menjelaskan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik : memberi motivasi peghargaan Melibatkan Keluarga Penguasaan materi & tehnik penyuluhan Jumlah

3 4 5 5

6 6 6 7 6 6 6 3 5 4 4 2 2 3 3 4 100 Nilai Observer

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== Nomor : Nama : Stase : Set :Keperawatan Dalam 2 (K2)


: : :

Tanda Tangan

:

INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC No

Aspek yang dinilai

Bobot

A. 1 2 3 4 5

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan Prosedur Menanyakan kesiapan pasien

B. 1 2 3 4

10 11 12 13 14

FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Menentukan tempat injeksi yang tepat Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial menggunakan kedua telapak tangan Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik, kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit Membersihkan kulit dengan kapas alkohol Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan sudut 90 derajad Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas Membuang spuit ke botol/tempat spuit Mencuci tangan

C. 1 2 3

FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

D. 1 2 3 4

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat

5

6 7 8 9

2 2 2 2 2

5 5 5 5 2 5 10 3 5 10 5 5 2 5

4 2 2

Total

2 3 3 2 100

Nilai Ya Tidak


No

:

Nama : Stase : Set : Keperawatan Dalam 3 (K1)


: : :

Tanda Tangan

:

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

A 1 2 3 4 5

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien

B 1 2

4 5 6 7

FASE KERJA Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak Menanyakan klien apakah mengalami gangguan fungsi penglihatan, perasa, atau pendengaran Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/DM sebelumnya Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke

8

Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi

8

C 1 2 3 4

FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Menyampaikan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

10 4 4 2

D 1 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien/perawat

3 2

3

2 2 2 2 2

JUMLAH

8 9 8 8 8 8 8

100

NILAI YA TIDAK


NOMOR : NAMA : STASE: SET : MEDIKAL 3 (K2)

INSTITUSI : TANGGAL : OBSERVER: TTD :

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : LATIHAN ROM PASIF PADA TANGAN NO. A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur posisi klien: supine Mengompres air hangat pada sendi yang akan di latih

PERGELANGAN TANGAN Fleksi-Ekstensi-Hiperekstensi Abduksi/fleksi radial-Adduksi/fleksi ulnar Sirkumduksi; JARI-JARI TANGAN Fleksi-Ekstensi Hiperekstensi Abduksi-Abduksi Oposisi Siku Fleksi- Ekstensi Pronasi-supinasi FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

Bobot 2 2 2 2 2 4 4 7 7 7 6 7 7 7 6 6 6 2 2 2 2 3 3 2 100 NILAI

YA

NILAI TIDAK


No

:

Nama : Stase : Set : Keperawatan Dalam 4 K1

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA SIROSIS HEPATIS No

Aspek yang dinilai

A. 1 2 3 4 5


B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FASE KERJA Menanyakan keluhan yang paling dirasakan klien saat ini Menanyakan sejak kapan keluhan dirasakan Menanyakan apakah merasa lemah Menanyakan apakah merasa sebah pada perut Menanyakan apakah nyeri bagian pada perut kanan atas Menanyakan apakah anoreksia Menanyakan warna fesesnya Menayakan apakah sering merasa gatal Menanyakan apakah pernah sakit hepatitis/kuning Menanyakan apakah riwayat kosumsi alkohol/minum keras Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hepatitis FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

11 C. 1 2 3 4 D. 1 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Kemampuan berkomunikasi Menjaga keamanan pasien/perawat Total

Bobot 2 2 2 2 2

6 6 6 6 7 6 6 6 7 6 6 5 4 4 2

5 2 100

Ya

Nilai Tidak


No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 4 (2)

Institusi tanggal Observer

: : :

Tanda tangan

:

INSTRUMEN PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN NO A. 1. 2 3. 4. 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C. 1. 2. 3. D. 1. 2. 3 4

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan tujuan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur posisi pasien supinasi Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran terlihat) Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien Melakukan auskultasi untuk memastikan adanya bising usus dengan waktu ± 30 detik)* Melakukan perkusi Melakukan palpasi: pada 4 kuadran (posisi kaki ditekuk) Mengukur lingkar perut dengan meteran Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Total

BOBOT 2 2 2 2 2 5 3 2 10 15 10 10 10 5 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI YA TIDAK


No : Nama: Stase : Set : Dalam 5 (K1) INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

No

Bobot

Aspek yang dinilai

A. 1 2 3 4 5


B 1 2 3 4

FASE KERJA Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit asma Menanyakan apakah klien merokok

5 6 7

2 2 2 2 2

8 8 8 8 8 8 8

8

Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma

C 1 2 3 4

FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

10 4 4 2

D 1 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien/perawat

3 2 Total

9

100

Ya

: : : :

Nilai Tidak


No Nama Stase Set

: : : : Dalam 5 (K2)

Observer

:

Tanggal TTD

:

:

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER NILAI NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 2 1 Memberi salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien B. FASE KERJA 3 1 Mencuci tangan 2

Dekatkan alat-alat dengan klien

3

3

Mendengar suara napas menggunakan stetoskop

6

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

Ambil tempat obat kemudian masukkan obat kedalam tempat obat pada mesin Nebulizer Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan dengan menekan tombol ON

7

Memasang masker nebulizer pada hidung pasien Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang keluar dari nebulizer melalui mulut sebanyak 10 Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah mengeluarkan sekret Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan dahaknya Mendengarkan lagi suara napas dengan stetoscope Mengulangi prosedur no 6-10 Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue Membereskan alat-alat FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

5

NILAI

5

8 7 8 5 7 4 2 4 4 2 2 3 3 2 100


No Nama Stase Set

: : : :

………………………………… …………………………………. …………………………………. KEPERAWATAN DALAM 6 (K1)

Institusi Tanggal Observer TTD

: : : :

INSTRUMEN PENILLAIAN PENKES DIET KELEBIHAN CAIRAN NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1

FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskann tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang diet pembatasan cairan Menanyakan pasien apakah sudah membatasi minum Menjelaskan tujuan pembatasan cairan Menjelaskan tentang jenis makanan yang harus dibatasi Menjelaskan minuman yang harus dihindari ( kopi dan soda ) Menjelaskan jumlah air minum sesuai dengan air kencing / output cairan

2 3 4 5 6

BOBOT 2 2 2 2 2 5 5 8 8 8 7

7 8 9

Menjelaskan pada pasien akibat dari kelebihan cairan Memberikan kesempatan bertanya Menjawab pertanyaan dengan benar

7 4 8

C 1 2 3


13 5 2

D 1 2 3

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menggunakan bahasa yang bisa dipahami Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik TOTAL

3 3 4 100

NILAI YA TIDAK


No Nama Stase Set

: : : :

………………………………… …………………………………. …………………………………. KEPERAWATAN MEDIKAL 6 (K2)

Institusi Tanggal Observer TTD

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN PENGUKURAN JVP NO

ASPEK YANG DINILAI

A 1 2 3 4 5 B 1 2

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur posisi pasien semi fowler / berbaring dengan kepala dinaikan 30° - 45° Membebaskan daerah leher dari pakaian Mengukur tinggi meniskus vena jugularis yang terlihat

3 4

a. Menentukan meniskus dengan menunjukkan letaknya

6 7

b. Penggaris pertama diletakkan tegak lurus dinding dada pada setinggi sudut sternal (SIC-II) c. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus penggaris pertama pada ketinggian meniskus Menentukan dan mencatat hasil pengukuran Mencuci tangan

C 1 2 3


D 1 2 3 4

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

BOBOT 2 2 2 2 2 2 10 5 10 15 15 11 2

4 4 2

2 3 3 2 100

Nilai Ya Tidak


No Nama Stase Set

NO A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

C. 1 2 3 4 D. 1 2

: : : : KEPERAWATAN DALAM 7 (K1)

Institusi Tanggal Observer Tanda tangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG / AMI NILAI ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK FASE ORIENTASI Memberi salam 2 Memperkenalkan diri 2 Kontrak waktu 2 Menjelaskan tujuan 2 Menanyakan kesiapan pasien 2 FASE KERJA Menanyakan sejak kapan nyeri dirasakan 5 Menanyakan daerah yang dirasakan nyeri 5 Menanyakan kualitas nyeri 5 Menanyakan faktor yang menambah/mengurangi nyeri 6 Menanyakan apakah mempunyai riwayat sakit : a. jantung 5 b. DM 5 c. Hipertensi 5 Menanyakan apakah pasien punya kebiasaan merokok 6 Menanyakan pola aktivitas pasien/kebiasaan olah raga 6 Menanyakan pola /kebiasaan makan pasien 6 Menanyakan apakah pasien biasa minum minuman beralkohol 6 Menanyakan apakah keluarga pasien ada yang pernah menderita penyakit jantung 5 FASE TERMINASI Menyampaikan hasil Mengevaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti TOTAL

10 4 4 2 3 2 100


Set

: Keperawatan Dalam 7 ( K2 ) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : RESUSITASI JANTUNG PARU

NO A 1. 2. B. 1 1 2 3 4 5

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memperkenalkan diri Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga FASE KERJA Memakai handscoon Menepuk bahu pasien untuk mengecek kesadaran Memeriksa nadi karotis mengatur posisi supinasi, Membebaskan jalan nafas dengan metode chin-lift Melakukan RJP dengan tehnik sebagai berikut : Meletakkan pangkal telapak tangan (dengan tangan lain mengunci) a. 1-2 cm di atas prosesus xifoideus Tangan posisi lurus, siku terkunci (tidak menekuk), bahu diatas b. sternum. c. Melakukan kompresi sedalam 4-5 cm , kecepatan 100/mnt d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan rasio 30:2

C 1. 2. 3. D 1. 2. 3. 4.

e. Memeriksa nadi karotis dan pernapasan (setelah RJP 2 siklus) f. Mengatur posisi pasien pada posisi stabil (sim's) g. Melepas hanscoon FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Jumlah

NILAI

BOBOT YA 2 2

5 5 5 8

8 8 10 10 7 6 2 4 4 2 2 3 3 4 100

Nilai Observer

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== :…………………… NO :………………………….. INSTITUSI …… :…………………… NAMA :………………………….. TANGGAL …… :…………………… STASE :………………………….. OBSERVER :…………………… SET : DALAM 8 (K1) TANDATANGAN …… ……

NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 4 5 6 7 8 C 1 2 3 4 1 2

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh klien saat ini. Menanyakan apakah batuk berdahak atau bercampur darah? Menayakan apakah klien sesak napas Menanyakan apakah klien nyeri dada? Menanyakan sudah berapa lama sakit? Menanyakan apakah merasa demam? Menanyakan apakah sering berkeringat pada malam hari? Menanyakan apakah terjadi penurunan berat badan? Menanyakan apakah ada anggota yang menderita penyakit TBC/batuk darah ? FASE TERMINASI Menyampaikan hasil Mengevaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien/perawat TOTAL

2 2 2 2 2 8 8 7 7 7 7 7 7 7

10 4 4 2 3 2 100

NILAI TIDA YA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== Institusi : Nomor : Tanggal : Nama : Observer : Stase : Tanda tangan : Set : Keperawatan Dalam set 8 (K2) FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PERAWATAN JENAZAH NILAI NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam 2 2 Memperkenalkan diri pada keluarga 2 3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan keluarga 2 B. FASE KERJA 1 Mencuci tangan 3

2 3

Memakai handscoon dan masker Mengatur posisi klien: supine

5 4

4

Menutup mata jenazah dengan menggunakan kapas ditutupkan pada kelopak mata menggunakan plester jika kelopak mata tidak tertutup

5

5

Menutup lubang hidung dan telinga dengan kapas

4

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

Mengangkat gigi palsu (jika ada), dan mengikat dagu ke bagian atas kepala Melepas perhiasan dan menyerahkan ke keluarga Meluruskan badan jenazah, menyilangkan kedua tangan pada epigastrik Bersihkan badan dengan menggunakan air bersih terutama area tubuh yang terdapat kotoran

5 5 6 6

Mengikat kedua pergelangan tangan dan kaki dengan verban

4

Merapikan rambut dengan sisir rambut Memasang label identitas pasien pada ibu jari kaki Menutup jenazah dengan kain bersih Melepas handscoon dan masker Mencuci tangan FASE TERMINASI Memberi kesempatan keluarga untuk melihat pasien Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Bersifat empati Menjaga privasi pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

5 5 5 5 3 4 4 2 2 3 3 2 100


NO

:…………………………..

INSTITUSI

:…………………………

NAMA

:…………………………..

TANGGAL

:…………………………

STASE

:…………………………..

OBSERVER

:…………………………

SET

: DALAM 9 (K1)

TTD

:…………………………

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

NILAI YA

A 1

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam

2

2

Memperkenalkan diri

2

3

Kontrak waktu

2

4

Menyampaikan tujuan umum

2

5

Menanyakan kesiapan pasien

2

B

FASE KERJA

1

Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang diet Gout

5

2

Menjelaskan tujuan khusus

7

3

8

4

Menjelaskan tujuan diet gout Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk penderita gout

10

5

Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita Gout

10

6

Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit

10

7

Memberi kesempatan bertanya

5

8

Menjawab pertanyaan dengan benar

10

C

FASE TERMINASI

1

Melakukan evaluasi

4

2

Menyampaikan rencana tindak lanjut

4

3

Berpamitan

2

D

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1

Ketenangan

3

2

Melakukan komunikasi terapeutik

3

3

Menguasi materi dan teknik penyuluhan

9

TOTAL

100

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== Nomor Nama Stase Set

NO

: : : : DALAM 9 (K2)

Institusi Tanggal Observer Tandatangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER ASPEK YANG DINILAI BOBOT Ya

A 1

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam

2 3 4 5 B 1

Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan

2

2

Menjaga privacy

2

3

Mengatur posisi pasien sim's

3

4 5

Memasang perlak dan pengalasnya Membebaskan daerah yang akan diinjeksi

2 2

6

Memakai handskoen

3

7

Menentukan tempat penyuntikan dengan benar*

8

8

Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol*

3

9

Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk

3

10

meregangkan kulit ke muskulus gluteus dengan sudut Menusukkan spuit 90 derajad*

5

11 12

Melakukan aspirasi* Memasukkan obat secara perlahan

10 5

13

Mencabut spuit dari tempat tusukan

5

14

Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan

5

15

Membuang spuit ke tempat pembuangan

5

16

Merapikan alat

5

17

Mencuci tangan

2

C 1

FASE TERMINASI Melakukan evaluasi

4

2


4

3 D 1

Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan

2

2

Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan

3

3

Menjaga keamanan pasien

3

4

Menjaga keamanan perawat

2

2

Total

2 2 2 2

2

100

Nilai Tidak

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== NO

:……………………………

INSTITUSI

:………………………

NAMA

:……………………………

TANGGAL

:………………………

STASE

:…………………………..

OBSERVER

:………………………

SET

: KEPERAWATAN DALAM 10(K1)

TTD

:………………………

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

NILAI YA

A.

FASE ORIENTASI

1

Memberi salam

2

2

Memperkenalkan diri

2

3

Kontrak waktu

2

4

Menjelaskann tujuan umum

2

5

Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA

2 5

3

Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada gagal ginjal kronik Menjelaskan tujuan khusus penkes

4

Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal

8

5

15

6

Menjelaskan jenis makanan dan minuman yang harus dihindari menjelaskan jenis minuman dan makanan yang dianjurkan

5

Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet

15

C.

FASE TERMINASI

1

Melakukan evaluasi

4

2


4

3

Berpamitan

2

D

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1

Ketenangan

3

2

Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik

3

3

Menguasai materi dan tehnik penyuluhan

10

TOTAL

100

B. 1

6

15

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 ========================================================================================== NO NAMA STASE SET

NO

:………………………….. :………………………….. :………………………….. : KEPERAWATAN DALAM 10 (K2)

INSTITUSI :………………………… TANGGAL :………………………… OBSERVER:………………………… TTD :…………………………

INSTRUMEN PENILAIAN : PERAWATAN KATETER ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA

A 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 C. 1 2 3 D. 1 2 3 4

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Menjaga privacy Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent Memasang perlak dan pengalas Memakai sarung tangan Membersihkan genetalia dengan kapas air hangat Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar dengan menarik secara hati-hati, kateter tetap tertahan Mengoleskan desinfektan dengan lidi kapas pada sekitar orifisium uretra dan gland penis Membuang kapas dan lidi kapas bekas ke dalam bengkok Melepas sarung tangan Merapikan pasien dan alat Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

2 2 2 2 2 2 5 5 5 8 12 8

10 5 5 5 2 4 4 2 2 3 3 2 100

NILAI TIDAK

No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 ) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

Recommend Documents