Nitrolebeční nádory Neuro-onkologie

Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

Nitrolebeční nádory Neuro-onkologie MUDr. Eva Balážiová Doc.MUDr. Jiří Bauer, CSc


Definice a epidemiologie

• Národové bujení je deregulovaná, klonální populace buněk vykazující nezávislý růst na svém okolí • Základní rozdělení – Primární – neurony, glie, ependym, mezenchymové buňky… – Sekundární – metastázy – Pseudotumory • Incidence 4-5/100tis v ČR (2007) • Relativní zastoupení nádorů (u dospělých) – Neuroepiteliální tumory – Metastázy – Meningiomy – Hypofyzární tumory, Schwanomy, … • Věkové zastoupení 0-9 let

50-65 let


WHO klasifikace (Louis 2007)

1. Neuroepiteliální nádory (34%) – gliomy, ependymomy, nádory choroidálního plexu a epifýzy, smíšené gliomy, embryonální nádory

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nádory mozkový nervů – schwanom, neurofibrom Nádory mening – meningiom (12%), mezenchymální nádor (lipom) Lymfomy Nádory germinální – teratom, embryonální karcinom, germinom Cysty a pseudotumorózní léze Nádory sellární krajiny - hypofyzární nádory (8%), kranyofaryngeom

8. Nádory šířící se z okolí – chemodektomy, karcinom paranasálných dutin, chondromy, chordomy

9. Metastatické nádory (24%) 10. Neklasifikované národy


Klinický obraz

• Příznaky celkové – Nitrolební hypertenze – cefalea (v 50% případů, ve 20% první příznak); nucené držení hlavy; zvracení; městnavá papila; edém, hydrocefalus – Poruchy psychické – F a T lalok až ve 90% případech – CAVE: obvykle postupný rozvoj klinické symptomatologie • Příznaky ložiskové – Odpovídají příslušné lokalizaci, dochází k postižení motorických, senzitivních, senzorických, vegetativních drah • zánikové • iritační (křeče – 2. nejčastější příznak) – 80% Low Gd; 30% High Gd; CAVE !první epileptický záchvat v dospělém věku!


Klinický obraz

• Příznaky vzdálené – Konusové příznaky – CAVE poruchy cirkulace – sekundární postižení • Paraneoplastické syndromy – metastazující nádory – Jsou nepřímo způsobené nádorovým onemocněním a jeho vlivem na NS – Podobají se běžným neurologickým onemocnění, rozvíjejí se obvykle subakutně


Diagnostika

• Anamnéza – první příznaky často napoví lokalizaci • Klinické vyšetření! • Zobrazovací metody – CT,

MRI CAVE vývoj v čase

– Digitální subtrakční angiografie – PET, SPECT – MRI spektroskopie • Lumbální punkce

• • • • •

Nutná histologická verifikace EEG Rtg lbi; EMG Oční vyšetření - oční pozadí, perimetr Specifické onkomarkery – solidní metastazující nádory, NSE?


Diferenciální diagnostika

• Pseudotumorózní afekce – Ischemie – Cysty – Zánět – absces, tumoriformní plaka u RS! – Hematom – krvácení do nádoru, chronický subdurální hematom – Postiradiační nekróza – Postiradiační glióza • Metastázy zhoubných nádorů jiné lokalizace

KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.VII l.sin


KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.VII l.sin Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. RS 3. Neuroinfekt 4. CMP, …


KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.VII l.sin Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. RS 3. Neuroinfekt 4. CMP, …

Laboratoř: Hypercholesterolémi, hyperurikémie, jinak bez zvláštností


Prac. dg: expanzivní ložisko v.s gliom vyššího stupně

Závěr: resekce, histologická verifikace GBM Gd IV


Neuroepiteliální nádory - Astrocytomy

• Iniciační buňka vykazuje znaky astocytární řady • Grade – stupeň malignity, CAVE !relativní benignita nádorů mozku! – nízko stupňové - low grade • WHO Gd I - pilocytární astrocytom (NF1, fakomatózy) • WHO Gd II - astrocytom, difuzní astrocytom – vysoko stupňové - high grade • WHO Gd III - anaplastický astrocytom • WHO Gd IV - glioblastoma multiforme

• Prognóza – Gd I po subtotální resekci 5 leté přežití 80% – Gd IV 10-14 m při plné terapii; 5 leté přežití 5%


Gliomy, patogeneze

Kmenová buňka Primární GBM/ Gd IV

„Cell of origin“ Tumor iniciating/ propagating cell, vlastní nádorová populace

• Klasický • Mezenchymální • Pro-neurální

• Neuronální Gd II a III Diferencovaná gliální buňka

Sekundární GBM/ Gd IV


Gliomy, patogeneze

• Etiologie – NEZNÁMÁ (hereditární příčiny, radiační zátěž, virus (EB))

• 3 signální dráhy –

–

–

Tyrosin kinásové receptory (RTK)/RAS/PI-3K – 88% • EGFR, PDGFRA, ERBB2, MET • Nadměrná aktivace dráhy RAS a PI-3K – proliferace Cesta p53 (tumor supresor) – 87% • CDKN2A a MDM2 • Strážce genomu – checkpoint – proliferace X apoptóza Cesta Rb (tumor supresor) – 77% • CDK N2A, CDK N2B, CDK N2C, CDK4 • G1/S progrese


Gliomy, patogeneze

• Somatická mutace – Primární GBM • ztráta 9p, 11p, 13q, 17p, 22q; mutace p53, Rb; PDGF-A, alfa; PTEN, amplifikace CDK4, EGFR a MDM2

– Sekundární GBM • EGFR a MDM2, exprese EGFRvIII, delece p16, LOH 10p a q, PTEN mutace, Rb-1

• Specifické extracelulární prostředí mozku • Infiltrativní růst - atypický způsob šíření – Podél cév – V subpiálním prostoru – Podél velkých neuronálních traktů


Low grade astrocytomy WHO Gd I

• Pilocytární astrocytom – WHO Gd I Ohraničení, pomalu rostoucí, pseudocystický nádor dětského věku vycházející z radiální glie, s častými kalcifikacemi – Lokalizace: • často ve střední čáře (n.II, chiazma, hypotalamus, talamus, BG, kmen), hemisféra, CRBL, mícha – Genetika: NF1 na ch 17, neurofibromatóza – Charakteristické příznaky: • Obstrukční hydrocefalus • CRBL příznaky, oční příznaky – Prognóza: • nikdy nemalignizuje • Po subtotální resekci 80% přežití 5let http://radiopaedia.org/articles/astrocytoma_grading


Low grade astrocytomy WHO Gd II

• Difuzní astrocytom – WHO Gd II (v užším slova smyslu LOW grade) Pomalu rostoucí, infiltrující nádor u dospělých mladšího věku z vyzrálých astrocytů - fibrilární, gemisocytární a protoplasmatický – Genetika: IDH 1 (isocitrát dehydrogenáza) monitorace progrese do vyššího gradu, mutace p53, PDGF, FGF, EGF, VEGF

– Lokalizace: • supratentoriálně (subkortikálně), BG, talamus, kmen – Charakteristické příznaky: • Dlouho asymptomatický! • 75% epileptický záchvat, 50% cefalea – Prognóza:

• Malignizuje! http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=19&cname=Onkologie&termId=138 7&tname=N%C3%A1dory+CNS+-+l%C3%A9%C4%8Debn%C3%A9+modality&h=empty#jump


High grade astrocytomy WHO Gd III

• Anaplastický astrocytom – WHO Gd III

Difúzně, infiltrativně rostoucí astrocytom s ložiskovou anaplazií, vyšší proliferační aktivitou, buněčnými atypiemi u dospělých středního věku – Lokalizace • hemisféry – Genetika: Ztráta 9p a 13q, amplifikace CDK-4 – Charakteristické příznaky: • Obvyklá klinika ICHT a fokální léze – Prognóza: • potenciální progrese do Gd IV • přežití 2roky (5let) – CAVE: • Z Low grade gliomů – pozor na negativní biopsie

http://radiopaedia.org/cases/anaplastic-astrocytoma


High grade astrocytomy WHO Gd IV • Glioblastom multiforme – WHO Gd IV Difúzně rostoucí astrocytom u dospělých středního a vyššího věku s buněčnou pleiomorfií, jaderními atypiemi, mitotickou aktivitou, mikrovaskulární proliferací a nekrózami – Lokalizace • hemisféry – Klasifikace • Primární – 90% - starší dospělí • Sekundární - 10% – mladší dospělí – Charakteristické příznaky: • Obvyklá klinika ICHT a fokální léze – Prognóza • Bez terapie 3m, při plné terapii 10-12m

http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma-multiforme


Oligodendrocytární nádory

Gliomy z oligodendrocytární linie, které jsou všeobecně citlivější k chemoterapii – Lokalizace • Hemisféry – Charakteristické příznaky: • Obvyklá klinika ICHT a fokální léze • Oligodendrocytom - WHO Gd II – Pomalu rostoucí, méně malignizuje – Genetika: LOH 1p a 19q • Anaplastický oligodendrogliom - WHO Gd III – Histologické známky malignity, enhancement v zobrazovacích metodách, často mikrocysty, kalcifikace – Genetika: LOH 1p a 19q, CDKN2A a PTEN,…

http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pi i=S1559-8675%2806%2970434-X


Ependymální nádory

Vycházející z ependymální výstelky komor (vzácněji ektopicky) u dětí a mladistvých • Charakteristické příznaky: – Často asymptomatický – Hydrocefalus • Subependymom WHO Gd I – NF 2 – Polypovitý výrůstek ve IV. nebo postranných komorách • Ependymom WHO Gd II – Pomalu rostoucí, ohraničený nádor – ependymální výstelka I V komory, míšního kanálu, postranních komor • Anaplastický ependymom Gd III

http://sumerdoc.blogspot.com/2009/01/epend ymoma-mri.html


Neuronální a neurono-gliální nádory

Vzácné, vyzrálé, pomalu rostoucí nádory dětského věku, vycházející z neuronálních a gliálních buněk • Gangliocytom a gangliogliom podle příměsí gliální komponenty (WHO Gd I) • Lokalizace: – hemisféry, tuber cinereum, III komora, zrakový nerv, neurohypofýza, CRBL • Genetika: – TSC2, delece 17p, anaplastické formy p53

– Vyskytují se v rámci fakomatóz - Tuberózní skleróza , Neurofibromatosy 1

• Anaplastický gangliogliom (WHO Gd III) • Prognóza – Pooperační relativně dobrá (výjimka GdIII)

http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagn osis?pii=S1559-8675%2806%2970178-4


Embrynální nádory - Meduloblastom

• Vesměs maligní nádory dětského věku • Meduloblastom – WHO Gd IV Maligní, infiltrující nádor dětské věku (20% IC nádorů), pocházející z neuroektodermu – Lokalizace: • Cerebellum – Genetika: • Často spojený s VVV; Izochromozom 17q, c-myc

– Charakteristické příznaky • Symptomy zadní jámy – Prognóza: při plné terapii je 5leté přežití 80% – CAVE: • malé, neverbálně komunikující dětí • metastazuje

http://www.childrensnational.org/research/Our Research/disorders/cnr/NeuroOncology.aspx


Nádory hlavových a paraspinálních nervů

Pomalu rostoucí opouzdřené nádory ze Schwanových buněk (periferní glie), fibroblastů a buněk perineuria periferního a centrálního systému dospělých středního věku • Schwanom akustiku – postihuje vestibulární část n. VIII – Genetika • Sporadicky x geneticky podmínění – gen NF2

– Charakteristické příznaky • Hypakusis, tinnitus, vestibulární příznaky • dle velikosti – syndrom koutu mostomozečkového – CAVE: Audiometrie; MRI (nálevkovité rozšíření meatu); BAEP

http://radiopaedia.org/cases/acousticschw3


KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález


KAZUISTIKA 2 - žena, 67let

OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích širší normy

Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompenzace HT 3. Neuroinfekt, …

KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález


Laboratoř: V mezích širší normy


KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích širší normy Prac. Dg: meningeom malého křídla sfenoidální kosti



Nádory meningoteliálních buněk Meningeom

• Mozkové obaly – – Dura mater - kolagenové vazivo – Arachnoidální (meningoteliální) výstelka – meningeom /meningiom – Pia mater - cévy a fibroblast • Meningeom – Pomalu rostoucí nádor z meningeoteliálních buněk arachnoidei dospělých, přichyceny k dura mater. Může infiltrovat měkké tkáně a kost, neinfiltruje mozkovou tkáň. – Klasifikace: • Benigní WHO Gd I • Atypická WHO Gd II • Anaplastický WHO Gd III

http://radiopaedia.org/cases/meningioma-with-dural-tail



Meningeom

• Patogeneze -

- Diferencované arachnoidální buňky - ztráta 22q (mut NF2) -

Meningeom WHO Gd I - chromozomální aberace – Ch 1, 10, 9 Atypický meningeom WHO Gd II – amplifikace 17, aktivita telomerázy

• Lokalizace: – parasagitálně, konvexita, tubercullum.sellae, malé křídlo sfenoidální kosti, sulcus olfactorius , (nitrokomorově, tentorium, kavernózní sinus, zadní jáma, MM kout, meningeom en plaque) • Charakteristické příznaky: – Mohou infiltrovat venózní splavy – trombózy splavů (sagitální splav), poruchy okulomotoriky (kavernózní sinus) • Prognóza : je daná radikalitou operace – recidivy při invazi do dura mater (20let po operaci v 15-50%) • CAVE: paraparéza dolních končetin, často vícečetné


KAZUISTIKA 3 - muž, 42let OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti – apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK


KAZUISTIKA 3 - muž, 42let OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti – apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK

Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primárny nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompezace HT 3. Neuroinfekt 4. CMP, …


KAZUISTIKA 3 - muž, 42let

OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti – apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK Laboratoř: V mezích širší normy Prac. Dg: lymfom

Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primárny nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompezace HT 3. Neuroinfekt 4. CMP, …


Primární lymfom

Extranodulární forma lymfomu Non-Hodgkinova typu, bez prokázané další infiltrace v organizme, vyskytující se u starších dospělých. V 98% z B buněk (2% z T buněk), vzácně plasmocytom, Hodgikonový lymfom. • Lokalizace – supratentoriálně, zadní jáma, BG • Genetika - neliší se od lymfomů v jiných lokalizacích • Charakteristické příznaky – Obvyklá klinika ICHT a fokální léze • Prognóza – variabilní (14-44m, bez terapie 3m) • CAVE: Často mnohočetný, infiltruje meningy, u imunosuprimovaných pacientů (HIV)

http://radiopaedia.org/articles/primary-cns-lymphoma


KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie


KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie

Diferenciální diagnostika 1. Primární oční onemocnění 2. Expanzivní proces utlačující chiasma optiku – meningeom, adenom, kraniofaryngeom, aneuryzma

KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie Laboratoř: Oční vyšetření: bitemporální hemianopsie Hypeprolaktinémie Prac. Dg: adenom hypofýzy

Diferenciální diagnostika 1. Primární oční onemocnění 2. Expanzivní proces utlačující chiasma optiku – meningeom, adenom, kraniofaryngeom, aneuryzma


Nádory selární oblasti • Klasifikace – Typický adenom hypofýzy (WHO Gd I) • Somatotropní hormon • Prolaktin • Tyreostimulační hormon • Adrenokortikotropný hormon • Folikuly stimulační a luteinizační hormon • Gonadotropní hormon • Adenomy s nulových buněk • Plurihormonální hormon – Atypický adenom hypofýzy (WHO Gd II) – Adenokarcinom hypofýzy (WHO Gd III) – Kraniofaryngeom

http://radiopaedia.org/cases/pit-macro02



Adenomy hypofýzy

Nádory vycházející ze sekreční buňky adenohypofýzy dospělých – Funkčně, endokrinně aktivní – 1 a více hormonů – Afunkční adenom (20 – 40%) – Tiché adenomy – produkují malé množství hormonu, které nevyvolává endokrinopatie • Piko (<3mm), mikro (<10mm), makro (10>mm) a gigantické (>40mm) • Charakteristické příznaky: – Endokrinopatie – hyperfunkce, hypofunkce – Cefalea – Fokální neurologické příznaky – extraselárně rostoucí • Zrakové poruchy – temporální hemianopsie • Okohybné poruchy - Sinus cavernosus • CAVE: imunohistochemická detekce hormonů, určování hladin hormonů v krvi


KAZUISTIKA 5 - muž, 63let OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.L5-S2, jinak bez lateralizace


KAZUISTIKA 5 - muž, 63let OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.L5-S2, jinak bez lateralizace

Diferenciální diagnostika 1. hydrocefalus 2. Expanzivní proces – meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 3. polyneuropatie 4. Parkinsonský syndrom 5. Cervikální myelopatie

KAZUISTIKA 5 - muž, 63let


Diferenciální diagnostika 1. hydrocefalus 2. Expanzivní proces – meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 3. polyneuropatie 4. Parkinsonský syndrom 5. Cervikální myelopatie

OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.L5-S2, jinak bez lateralizace Laboratoř: Elevace zánětlivých markérů (CRP, leukocytóza), subklinická renální insuficience, elevace GMT, hyperglykemie) Prac. Dg: mnohočetná expanzivní ložiska v.s. metastatické postižení


Metastázy

Hematogenní diseminace nebo lokálním šířením extrakraniálních nádorů. Často jsou mnohočetné (50%) a s výrazným edém . • Nejčastější intrakraniální nádory • Ca plic (až 50%), prs, ledviny, melanom • Charakteristické příznaky: – Obvyklá klinika ICHT a fokální léze – CAVE – krvácení do metastázy – ovarium – Hydrocefalus u infratentoriálně rostoucích nádorů • CAVE: MRI (2-3mm + KONTRAST!!! = +10%), biopsie, karcinomatóza mozkových plen v 75%!! • Prognóza – 4-8t bez terapie; 9-14m Chi+RT

http://radiopaedia.org/cases/bronchogenic-carcinoma-metastasis


Metastázy, onkoscreening

• Anamnéza – rizikové faktory • Fyzikální vyšetření (interní, gynekologické vyšetření) • Laboratorní vyšetření – PSA!, (ostatní onkomarkery omezený význam bez jasného podezření) – Zobrazovací metody • Rtg plic • SONO břicha, retroperitonea, malé pánve • CT břicha • Urologické vyšetření – testes • SONO štítné žlázy • Scintigrafie skeletu • „Celotělový PET???“


Terapie

Při rozhodování je nutné brát ohled na věk, Karnofskeho index, celkový zdravotní stav , předpokládanou kvalitu života • Chirurgická terapie – Mikroskop, neuronavigace, peroperační MRI , Endoskopie – Gliaden – ALA • Radioterapie – Frakcionovaná radioterapie 60Gy – Stereotaktická radiochirurgie • Klasická - Gama nůž a intersticiální brachyterapie • Experimentální - Borová záchytná terapie, TTF • Chemoterapie – Klasická - Deriváty nitrosourei - lobustin, carmustin – Ergolinové preparáty – Nové přístupy - Temozolomid a inhibitory MDM2, biologická léčba


Terapie

• Observace - PET, enhancement na MRI! • Antiedematózní terapie – Kortikoidy – uzavírají BBB – Dexamethazon 16mg/d, postupně vysazovaní – rebound fenomén! • Analgetika • Antiepiletika – Nenasazuje se preventivně jenom po výskytu epileptických záchvatů – Karbamazepin 600-900mg – Kys. vaproová – CAVE: ne fenytoin – interference s kortikoidy, kožní exantém v kombinaci s RT

CAVE !individualizace terapie onkologických

onemocnění dle genotypu a fenotypu!


Terapie neuroepiteliálních nádorů

• WHO Gd I – totální resekce – Subtotální resekce s následní RT– 56 Gy (2Gy/t) – CheT jako paliativní terapie/individuálně temozolomid • WHO Gd II – totální resekce – Subtotální resekce s následní RT– 60 Gy (2Gy/t) – Eventuelně u inoperabilních nádorů samostatně RT • WHO Gd III a IV – Operace – Radioterapie – samostatně nebo pooperačně – 64 Gy – CheT – adjuvantní terapie • Prokarbazin + vinkristin; karmustin; temozolomid

Terapie – meningeom, primární lymfom, metastázy • Meningeom – Chirurgie – radikální operace – Radioterapie (60Gy) je indikovaná u parciálních resekcí , inoperabilních lézí a recidivujících meningeomů

• Primární lymfom – Kortikoidy – dramatické zlepšení (i na zobrazovací metodě) – Radioterapie a chemoterapie – Monoklonální protilátky – rituximab

• Metastázy – Biopsie, stav pacienta, lokalizace nádoru – Antiedematózní terapie, antiepileptika, celková cytostatická léčba – Strategie terapie: • Solitární - Chirurgie, GAMA nůž (3cm), RT • Mnohočetné - RT, GAMA nůž, (Chir)



KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza


KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza

Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces – meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 2. Zánět – autoimunitní, infekční 3. Cervikální myelopatie 4. CMP


KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza Laboratoř: Základní bez patologie, CT mozku susp. expazivní proces F –P l.dx


KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza Laboratoř: Základní bez patologie, CT mozku susp. expazivní proces F –P l.dx


MRI: expanzivní proces tumor-like plaka RS v.s low grade gliom LP - CB 0,28; elementy 12/3 zachyceny plasmocyty; OCB 15 bez korelátu v séru


Závěr: pacientky je v péči RS centra na imunomodulační terapii, opakované MRI regrese nálezu

KAZUISTIKA 7 - žena, 72let OA: HT na terapii, nikotinizmus NO: 1. vyšetření u neurologa Před měsícem TIA s fatickou poruchou, pro 70% krátkou stenózu na levé ACI provedena akutní endarterectomie. Ataka se po operaci opakovala ještě 2x. Obj. neurologický nález: Normální nález

Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG – sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán

Prac. Dg: CMP



Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG – sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán Diferenciální diagnostika 1. CMP, TIA 2. Expanzivní proces – meta, primárny nádor F, chronický subdurální hematom, absces

Prac. Dg: CMP




Prac. Dg: CMP


Závěr kontrolního CT mozku: Expanzivní proces v dif dg. gliom, meta



Prac. Dg: CMP


Závěr MRI mozku: expanzivní proces v dif dg. high grade gliom, meta


Národy páteřního kanálu a míchy

http://neuroradiologyonthenet.blogs pot.com/2010/02/spinalmeningioma.html http://imaging.consult.com/imageSearch ?query=spine&resultOffset=241


Definice

Nádory vycházející z míchy, okolních struktur nebo do intraspinálního prostoru se propagující /metastazující. Histologicky identické s nádory mozku, liší se ale zastoupením • Klasifikace a incidence (v ČR 10:100 000 – 15% nádorů CNS) • Primární - neurony, glie, cévy, meningy, obratle • Sekundární - Metastázy zhoubných nádorů jiné lokalizace • Intradurální (30%) – Intramedulární (IM) – ependymom a astrocytom (60% z IM) – Extramedulární (EM) – meningeom a schwanom (75% z EM) • Extradurální (ED; 70%) – metastázy (60% z ED) (ca plic, prsu,…) • Nejčastější intradurální národ dle věku – Děti – astrocytom – Dospělí - ependymom


Klinický obraz, diagnostika a terapie

• Klinický obraz (rychlosti vzniku nádor (metastázy x meningeom)) • Topografie míchy! • První příznak bolest (parestezie, motorický deficit) • Lokální – extradurální, extramedulární nádory • Radikulární – intradurální národy • Diagnostika • Rtg (pedikly), CT, MRI, LP, onkoscreening, ALP, ELFO bílkovin • Diferenciální diagnostika – • Zánět , ischémie, krvácení, postradiační nekróza, absces (tbc), kompresivní fraktury, cysta , syringomyelie…. • Terapie – • Primární nádory – Chir, RT, CheT • Sekundární nádory – CheT, RT, v indikovaných případech (Chir)


Paraneoplastické neurologické syndromy

• Jsou nepřímo způsobené nádorovým onemocněním a jeho vlivem na NS • Podobají se běžným neurologickým onemocněním, rozvíjejí se obvykle subakutně • Etiologie není jasná – Toxické vlivy , metabolické změny – u některých se předpokládá autoimunitní mechanizmus (exprese neuronálních antigenů na solidních nádorech) – protilátky - Anti Hu, anti Yo, anti Ri, Anti Ma/Ta • 10% všech nemetastazujících neurologických komplikací nádorů • Klinický obraz vybraných jednotek: – Limbický encefalitida - malobuněčný ca plic • Subakutně se rozvíjející porucha paměti, zmatenost, epizáchvaty, psychiatrické příznaky z postižení limbického systému



– Subakutní mozečková degenerace - Malobuněčný ca plic, ca prsu • Subakutní mozečkový syndrom (paleo a neocerebelární syndrom) u žen starších 50 let – Syndrom ALS - Ca prsu, lymfom • Subakutně se rozvíjející syndrom postižení centrálního i periferního motoneuronu – Guillain-Barré syndrom - Hodgkinův lymfom – Senzitivně-motorická neuropatie - lymfom • Monoklonální gamapatie – Postižení nervosvalové ploténky • Lambert- Eaton – postsynaptické postižení , ca plic malobuněčný • Myastenie gravis – presynaptické postižení, lymfom (NE KAŽDÁ)



• Diagnostika – Symptomy ve 2/3 předcházejí manifestaci nádoru!!! – Intenzita obtíží může kolísat, může regredovat/zlepšovat s terapií nádoru – V CSF nacházíme zánětlivé změny, eventuelně OCB – Protilátky - Anti Hu, anti Yo, anti Ri, Anti Ma/Ta – Při podezření na paraneoplastický syndrom – onkoscreening • Terapie (rozdílná odpověď!!!) – Terapie nádoru – Symptomatická terapie – antiepileptika – Imunomodulační terapie – IVIG, plazmaferézy, imunosuprese, kortikoidy


Zdroje a použita literatura

• Bednařík, J., Ambler, Z., Růžička, E. a kol. Klinická neurologie, část speciální I. Praha: Triton, 2010. • Bauer, J. Nitrolebeční nádory. In Jedlička P., Keller O., et al. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005 s. 3-23. • www.radiopedia.org • Van Meir, EG. Exciting new advances in neurooncology. Cancer J Clin, 2010, 60: 166-193. • Krásenská, M. Primární nádory centrálního nervového systému (CNS). In Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění (kolektiv autorů). Brno : MOU, 2005, s. 181-192.

Nitrolebeční nádory Neuro-onkologie

Recommend Documents