Nil Nocere Ochrana pacientů před poškozením duben 2010 duben 2012

Nil Nocere Ochrana pacientů před poškozením duben 2010 – duben 2012

Doporučené postupy v oblasti prevence a identifikace nežádoucích událostí v nemocnicích v České republice

Zpracovali: účastníci programu Nil Nocere Katarzyna Karolina Machaczek Profesor Malcolm Whitfield

Předložil: Project HOPE - Česká republika, o.p.s. Lublaňská 57 120 00 Praha 2 www.projecthope.cz

1

Kontakt: PhDr. Helena Jungová Tel./Fax: +420 222 521 021 E-mail:[email protected]

Obsah Úvod ................................................................................................................................... 4 KAPITOLA 1 ................................................................................................................ 5 1. Definice nežádoucí události ........................................................................................ 6 2. Typy nežádoucích událostí, které je nutno hlásit ........................................................ 6 3. Klasifikace nežádoucích událostí ................................................................................ 8 Subklasifikace ..................................................................................................................... 8 5. Jak by měla být analyzována data? ............................................................................. 9 6. Kdo by měl data o nežádoucí události podrobit zkoumání? ..................................... 10 7. Jak by měly být prošetřeny závažné nežádoucí události? ......................................... 11 8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? .................................................... 11 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 12 10. Hlášení nežádoucích událostí .................................................................................... 12 KAPITOLA 2 .............................................................................................................. 15 KOMUNIKAČNÍ POCHYBENÍ .............................................................................. 16 1. Definice komunikačních pochybení ......................................................................... 16 2. Typy komunikačních pochybení, které je nutno hlásit ............................................. 16 3. Klasifikace komunikačních pochybení ..................................................................... 17 4. Kdo by měl být informován o komunikačním pochybení? ....................................... 23 5. Jak by měla být analyzována data? ........................................................................... 23 6. Kdo by měl data o komunikačním pochybení podrobit zkoumání? .......................... 24 7. Jak by mělo být prošetřeno komunikační selhání? ................................................... 24 8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? .................................................... 25 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 25 10. Formulář na hlášení komunikačních pochybení ....................................................... 26 KAPITOLA 3 .............................................................................................................. 27 MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ ............................................................................................ 28 1. Definice medikačního pochybení ............................................................................. 28 2. Druhy medikačních pochybení, které je nutno hlásit ................................................ 28 3. Klasifikace nežádoucích událostí způsobených medikačním pochybením ............... 29 Hlavní klasifikace ............................................................................................................. 29 4. Kdo by měl být o medikačním pochybení informován? ........................................... 35 5. Jak by měla být data analyzována? ........................................................................... 35 6. Kdo by měl údaje o medikačním pochybení podrobit zkoumání? ............................ 36 7. Jak by mělo být prošetřeno závažné medikační pochybení? ..................................... 36 8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? .................................................... 37 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 37 10. Hlášení medikačních pochybení – šablona pro hlášení medikačních pochybení ...... 38 KAPITOLA 4 .............................................................................................................. 39 INFEKCE SPOJENÉ SE ZDRAVOTNÍ PÉČÍ ................................................................ 40 1. Definice infekcí spojených se zdravotní péčí ........................................................... 40 2. Typy infekcí spojených se zdravotní péčí, které je nutno hlásit ............................... 40 3. Klasifikace nežádoucích událostí vzniklých v důsledku infekcí spojených se zdravotní péčí (HAI) ......................................................................................................... 41 4. Kdo by měl být o infekcích spojených se zdravotní péčí informován? .................... 43 5. Jak by měla být data analyzována? ........................................................................... 44 6. Kdo by měl údaje o infekcích spojených se zdravotní péčí podrobit zkoumání? ..... 44 7. Jak by měly být infekce spojené se zdravotní péčí prošetřovány? ............................ 45 8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? .................................................... 45 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 46

2

10. Hlášení infekcí spojených se zdravotní péčí – šablona pro Hlášení infekcí spojených se zdravotní péčí ............................................................................................................... 46 KAPITOLA 5 .............................................................................................................. 47 PÁDY A ZRANĚNÍ V DŮSLEDKU PÁDU ................................................................... 48 1. Definice pádu a zranění v důsledku pádu ................................................................. 48 2. Typy nežádoucích událostí a skorochyb zapříčiněných pády, které je nutno hlásit .. 48 3. Klasifikace nežádoucích událostí zapříčiněných pády a zraněními v důsledku pádů 49 4. Kdo by měl být o pádech informován? ..................................................................... 51 5. Jak by měla být data analyzována? ........................................................................... 52 6. Kdo by měl data o nežádoucích událostech zapříčiněných pády podrobit zkoumání? 53 7. Jak by měly být pády a následná poranění prošetřeny? ............................................ 53 8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? .................................................... 53 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 54 10. Hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných pády .................................................... 54 KAPITOLA 6 .............................................................................................................. 55 KLINICKÉ POCHYBENÍ ................................................................................................ 56 1. Definice klinického pochybení ................................................................................. 56 2. Typy pochybení v klinických výkonech (podle jednotlivých fází procesu péče) ..... 56 3. Klasifikace klinických pochybení ............................................................................. 57 4. Kdo by měl být informován o pochybeních v klinických výkonech? ....................... 59 5. Jak by měla být data analyzována? ........................................................................... 59 6. Kdo by měl pochybení v klinických výkonech podrobit zkoumání? ........................ 59 7. Jak by měla být pochybení v klinických výkonech prošetřena? ............................... 60 8. Jak dále šířit poznatky s cílem poučit se? ................................................................. 60 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 60 10. Hlášení pochybení v klinických výkonech ............................................................... 61 KAPITOLA 7 .............................................................................................................. 62 POCHYBENÍ V IDENTIFIKACI PACIENTA ............................................................... 63 1. Definice pochybení v identifikaci pacienta ............................................................... 63 2. Typy nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta ....... 63 3. Klasifikace nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identif. pacienta .... 64 4. Kdo by měl být informován o nežádoucích událostech zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta? ........................................................................................................ 68 5. Jak by měla být analyzována data? ........................................................................... 68 6. Kdo by měl data o nežádoucích událostech zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta podrobit zkoumání? ............................................................................................ 68 7. Jak by měly být nežádoucí události zapříčiněné pochybením v identifikaci pacienta analyzovány? .................................................................................................................... 68 8. Jak dále šířit poznatky s cílem poučit se? ................................................................. 69 9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? .................................................................................................................... 69 10. Hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta ... 69

3

Úvod Předkládaný dokument je výstupem z programu Nil Nocere – Ochrana pacientů před poškozením1. V dokumentu jsou uvedeny DOPORUČENÉ POSTUPY v oblasti hlášení, identifikace a prevence nežádoucích událostí tak, jak je vypracovali účastníci programu Nil Nocere ve spolupráci s konzultanty z Velké Británie a z České republiky. Při zpracování postupů se vycházelo z českých zkušeností, domácí i zahraniční literatury s cílem formulovat optimální doporučení, která jsou ověřená důkazy a jsou relevantní pro místní kontext. Pro koho je dokument určen? Dokument je určen pro zdravotnické pracovníky, kteří působí v oblasti bezpečí pacientů, řízení rizik, zajišťování kvality a pro další zainteresované strany. Struktura dokumentu Dokument sestává ze sedmi kapitol pojednávajících o systémech hlášení nežádoucích událostí v České republice, o identifikaci a prevenci nežádoucích událostí, jako jsou komunikační pochybení, medikační pochybení, infekce spojené se zdravotní péčí, pády, klinická pochybení, pochybení v identifikaci pacienta. Každá z následujících kapitol řeší danou oblast v následujících bodech: Definice nežádoucí události Typy nežádoucích událostí, které je nutno hlásit Klasifikace nežádoucí události Kdo by měl být informován o nežádoucí události? Jak by měla být analyzována data? Kdo by měl data o nežádoucí události podrobit zkoumání? Jak by měly být prošetřeny závažné nežádoucí události? Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky ostatní zaměstnance? 10. Formulář pro hlášení daných nežádoucích událostí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

_____________________________________________________________ 1

Program Nil Nocere

Program „Nil Nocere – Ochrana pacientů před poškozením“ byl organizovaný v České republice společností Project HOPE ve spolupráci s Johnson&Johnson od dubna 2010 do dubna 2012. Hlavním cílem programu Nil Nocere bylo zvýšit bezpečí pacientů v českých zdravotnických zařízeních cestou zlepšování systému řízení bezpečí a rizik, prostřednictvím udržování dobře fungujícího systému hlášení nežádoucích událostí osvobozeného od obviňování a zároveň sloužícího k edukaci zaměstnanců. Programu Nil Nocere se zúčastnilo 16 čtyřčlenných týmů z nemocnic z celé České republiky. Týmy byly složené ze zdravotnických pracovníků – lékařů, sester, administrativních pracovníků a dalších, kteří pracují v oblasti bezpečí pacientů, řízení rizik, zajištění kvality a kontroly infekcí. Kromě práce na vytváření Doporučených postupů všechny týmy zpracovaly projekty zaměřené na zlepšení bezpečí pacientů ve svých nemocnicích.

4

Hlášení nežádoucích událostí

KAPITOLA 1 Systémy hlášení nežádoucích událostí a jejich vytváření v České republice

5


1. Definice nežádoucí události Účastníci programu Nil Nocere definují nežádoucí událost takto:

Nežádoucí událostí se rozumí událost, ke které došlo v areálu zdravotnického zařízení při poskytování zdravotní péče nebo v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení a při které došlo, nebo mohlo dojít k ohrožení zdraví, poškození zdraví, škodám na majetku nebo životním prostředí.

2. Typy nežádoucích událostí, které je nutno hlásit Dělení nežádoucích událostí na pět typů:

Nežádoucí události - Pacienti 

Násilná smrt pacienta, včetně sebevraždy.



Úmrtí či závažné komplikace v souvislosti s nozokomiálními infekcemi.



Diagnostický omyl vedoucí k poškození zdraví.



Léčebné pochybení včetně stranové záměny.



Nesprávné provedení invazivního výkonu vedoucí k poškození pacienta.



Pád pacienta.



Nežádoucí účinek medikace.



Chybné podání medikace.



Poškození pacienta v důsledku nežádoucího účinku zdravotnické techniky.



Nedovolené opuštění nemocnice v souvislosti s nařízenou hospitalizací či standardní hospitalizací.



Krádež majetku pacienta včetně krádeže spáchané pacientem.



Týrání a poškození pacienta (děti, dospělí).



Poškození pacienta v důsledku úniku důvěrných informací

6


Nežádoucí události - zaměstnanci 

Smrtelné úrazy; zranění vedoucí k hospitalizaci.



Poškození zdraví s podezřením na spáchání trestného činu.



Agresivní chování zaměstnance vedoucí k fyzickému či duševnímu poškození jiných osob.



Krádež majetku zaměstnance nebo krádež spáchaná zaměstnancem.



Bezdůvodné ohrožení dobrého jména zaměstnance.



Úmrtí či závažné komplikace v souvislosti s infekcemi spojenými se zdravotní péčí a pracovními infekcemi.

Nežádoucí události - návštěvy (příbuzní, studenti, firemní zaměstnanci) 

Zranění v areálu nemocnice.



Agresivní chování návštěvníka vedoucí k fyzickému či psychickému poškození jiných osob.



Krádež spáchaná návštěvníky.

Nežádoucí události – hmotný majetek  Nesprávné fungování zdravotnické a nezdravotnické techniky.  Krádež hmotného majetku.  Ztráta majetku.  Škoda na majetku způsobená vnějšími vlivy – voda, pád stromu apod.

7


Nežádoucí události – nehmotný majetek   

Neoprávněné zveřejnění důvěrných či citlivých informací o pacientech a zaměstnancích. Poškození dobrého jména nemocnice. Krádež know-how.

Klasifikace nežádoucích událostí

3.

Hlavní klasifikace   

Událost Riziko Příčina

Subklasifikace Stupeň závažnosti: 

Skoro pochybení - K incidentu nedošlo.



Nežádoucí událost - Žádné následky – př. pád bez příznaků bolesti nebo omezení pohybových funkcí.



Zdánlivě nežádoucí událost - Žádné následky, ale charakter incidentu vyžaduje monitorování – př. pád s úderem do hlavy, vyžadující neurologické vyšetření, nebo poranění vyžadující pouze jednoduchou 1. pomoc.



Závažná událost, vyžadující zákrok nebo léčbu, která je úspěšná. Úspěšná léčba – např.: o pád se zlomeninou s úspěšnou léčbou a rehabilitací, o popálenina II. – IV., o ostatní.



Nežádoucí událost - Ireversibilní komplikace nebo smrt.

Podle místa cílového hlášení: 

Interní



Externí - hlášení mimo zdravotnické zařízení (např. SÚKL, SÚJB, aj.)

- hlášení interně v rámci zdravotnického zařízení

8


4. Kdo by měl být informován o nežádoucí události?

1. Přímý nadřízený. 2. Vedení pracoviště. 3. Manažer kvality, administrátor rizika (evidence nežádoucí události), popř. oddělení kvality.

4. Manažer kvality pak dle závažnosti a dopadu informuje manažery dotčené oblasti (manažer léčebné péče, nelékařských oborů, provozu a služeb, právníka) a ředitele. Nežádoucí událost je v rámci politiky kvality hlášena dle závažnosti a dopadu příslušným vybraným zaměstnancům nemocnice.

5. Jak by měla být analyzována data? ANALÝZY BY SE MĚLY PROVÁDĚT PRAVIDELNĚ VE STANOVENÝCH INTERVALECH



Analýza příčin a následků (kořenová analýza, Failure Mode and Effect Analysis – FMEA, Detekce rizik).



Navržení preventivních a nápravných opatření a jejich kontrola.



Sledovanost hlášení (četnosti).



Sledování místa výskytu (pracoviště, konkrétní místo).



Sledování výskytu nežádoucích událostí u osob (zdravotních sester, lékařů aj.).



Sledování toho, kdo nežádoucí události hlásí (sestra, lékař aj.).

9


6. Kdo by měl data o nežádoucí události podrobit zkoumání?   



Vedoucí pracovník pracoviště. Manažer kvality. Manažeři/náměstci oblastí dotčených nežádoucí událostí (příslušní vedoucí pracovníci, manažer léčebné péče, manažer ošetřovatelské péče, provozní manažer, technicko-investiční manažer a další) dle aktuální organizační struktury zdravotnického zařízení. Právník (ombudsman) v souvislosti s řešením podnětů a stížností (právní zástupci). Musí řídit 1 osoba (1 oddělení)

10


7. Jak by měly být prošetřeny závažné nežádoucí události?

1. Přímý nadřízený zajišťuje:  šetření na místě samém s osobou hlásící nežádoucí událost a svědkem, ev. postiženou osobou, popřípadě jejím okolím,  vyhodnocení informací a objektivizace,  předání administrátorovi rizika. 2. Za dodržení zásad:  události by měly být prošetřeny s cílem zjistit a odstranit příčinu,  neporučuje se represivní přístup, který může vést ke strachu nežádoucí události hlásit,  nehledat viníka, ale chybu v procesu. 3. Za použití technik:  kořenová analýza,  analýza příčin a následků.

8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? 1. Vytvořit klima „učící se organizace“ na bázi sdílení znalostí, systémového přístupu, vzdělávání, pořádání seminářů apod. 2. Nežádoucí události a poznatkům o možnostech předcházení nežádoucím událostem by měl být vyhrazen samostatný bod schůze: 

Informace na poradách vedoucích zaměstnanců.



Informace na provozních poradách pracovišť.



Edukace formou semináře.



Revize interních řídících dokumentů.

11


9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance?



Školení při nástupu do zaměstnání v rámci adaptačního procesu - seznámení s interní řízenou dokumentací související s nežádoucími událostmi, využití-e-lerningu.



Seznámení s vyhodnocením nežádoucích událostí a přijatými opatřeními na provozních poradách.



Prezentace opatření proti nežádoucím událostem za účelem odstranění rizik nebo poučení z události.



Formou osvěty zlepšování schopnosti vyhledávání možných rizik vzniku nežádoucích událostí.

10. Hlášení nežádoucích událostí 1. Nežádoucí událost

.

Datum Čas Místo (oddělení, provoz)

2. Zjištěno kým a komu se přihodilo Jméno, příjmení, funkce (svědka) Jméno, příjmení, funkce (zapisovatele) Jméno, příjmení, číslo pojištěnce nebo datum 3. Druh nežádoucí události

12


13


1. Medikační a léčebné incidenty

2. Stav pacienta před incidentem a výsledek incidentu

3. Stručný a věcný popis incidentu

4. Událost byla nahlášena (komu) Policie ČR, městská policie

Ústavní hygienik

Hasičský sbor

Psycholog, psychiatr

Technik BOZP a PO

Rodičům dítěte

Sociální zařízení - odkud pacient přišel

Vedení oddělení - nemocnice

5. Doporučená nápravná opatření

14

Komunikační pochybení

KAPITOLA 2 Identifikace a prevence nežádoucích událostí Komunikační pochybení

15


KOMUNIKAČNÍ POCHYBENÍ Tato část dokumentu předkládá definici komunikačních pochybení a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných chybou v komunikaci.

1. Definice komunikačních pochybení Pro účely Programu Nil Nocere se komunikační pochybení (KP) definuje takto:

Komunikační pochybení je selhání procesu komunikace na úrovni sdělování, přenosu nebo příjmu informace/í (může být i na více úrovních).

2. Typy komunikačních pochybení, které je nutno hlásit

a. Informace: o o o o o o

Nepředána. Předána nedostatečně. Předána nesrozumitelně. Předána chybně. Předána pozdě. Není akceptovatelná příjemcem.

b. Únik informací.

16


3. Klasifikace komunikačních pochybení Hlavní klasifikace

Událost: 

Bez následků



Méně závažná



Závažná

Riziko: 

Nízké



Střední



Vysoké

Příčina: 

Známá



Neznámá

17


Subklasifikace 1. Typy komunikačního pochybení a. Informace předána částečně Příklady:    

pacient nebyl seznámen s výkonem; pacient pouze podepsal informovaný souhlas; pacient nebyl seznámen se způsobem užívání léků; chybějící žádanka k požadovanému vyšetření;

b. Informace předána nesrozumitelně Příklady:  zpráva obsahuje zkratky;  latinské výrazy;  nečitelný záznam v dokumentaci;

c. Informace předána chybně Příklady:  pacientovi podány rozdílné informace od lékaře a sestry;  nedostatečná komunikace mezi zdravotníky; d. Informace předána zkresleně Příklady:  

hlášení laboratorních výsledků po telefonu; ordinace po telefonu;

e. Informace není akceptovatelná příjemcem Příklady:  

pacient je ve stavu, že nemůže přijímat informace – ty přesto podány; jazyková bariéra;

f. Únik informací

Příklady:  

neodhlášení se ze systému, tím je umožněno nahlížet dalším osobám pod jinou identitou do záznamu; porušení povinnosti mlčenlivosti.

18


2. Dopad na pacienta - stupeň závažnosti: a. Riziko - KP mohlo vést k poškození pacienta. b. Skorochyba – KP se nedotklo pacient. c. Nepoškozující - KP se dotklo pacienta, ale nebyl poškozen. d. Monitorován - KP se dotklo pacienta a bylo třeba sledovat, zda nedošlo k jeho poškození. e. Nutný výkon - KP dočasně poškodilo pacienta a byl proveden nějaký výkon. f. Hospitalizace – KP dočasně poškodilo pacienta, byl hospitalizován nebo došlo k prodloužení hospitalizace. g. Trvalé následky – KP vedlo k trvalému poškození pacienta. h. Ohrožení života – KP vyžadovalo provést u pacienta život zachraňující výkon. i. Smrt – KP mohlo způsobit nebo způsobilo smrt pacienta. j. Jiné - provozní problémy bez přímého ovlivnění péče o pacienta.

19


3. Dopad na zaměstnance - stupeň závažnosti: a. Riziko - KP mohlo vést k poškození zaměstnance. b. Skorochyba – KP se nedotklo zaměstnance. c. Nepoškozující - KP se dotklo zaměstnance, ale nebyl poškozen. d. Monitorován - KP se dotklo zaměstnance a bylo třeba sledovat, zda nedošlo k jeho poškození. e. Nutný výkon - KP dočasně poškodilo zaměstnance a byl proveden nějaký výkon. f. Hospitalizace – KP dočasně poškodilo zaměstnance a bylo nutné jej hospitalizovat. g. Trvalé následky – KP vedlo k trvalému poškození zaměstnance. h. Ohrožení života – KP vyžadovalo provést u zaměstnance život zachraňující výkon.

i. Smrt – KP mohlo způsobit nebo způsobilo smrt zaměstnance. j. Jiné - provozní problémy bez přímého ovlivnění péče o zaměstnance.

20


4. Prostředí: a. Interní - všechny úseky nemocnice; b. Externí – jiná zdravotnická zařízení v rámci mezioborové spolupráce, média.

5. Zaměstnanci, kterých se komunikační pochybení týká a. Zdravotnický personál; b. Nezdravotnický personál (nabídka pracovníků ve formuláři)

6. Selhání zařízení/technologie a. Nedostatečně zabezpečený systém ochrany dat; b. Chyba hardware nebo software; c. Porucha diagnostických, laboratorních a léčebných přístrojů a nástrojů.

21


7. Aktivní příčiny tj. zjevné příčiny a. Lidský faktor (únava, přetíženost, nemoc a jiné; b. Jazyková bariéra; c. Komunikační šum; d. Neadekvátní chování; e. Nedodržování interních předpisů; f. Jiné (např.: výpadek proudu, přetížená síť.

8. Distální příčiny tj. latentní příčiny a. Systémové; b. Procesní; c. Organizační.

22


4. Kdo by měl být informován o komunikačním pochybení? pochybení? a. Přímý nadřízený; b. Vedení pracoviště; c. Manažer kvality/administrátor NU, který má rozhodovací pravomoc o dalším postupu, dle závažnosti KP aktivuje další složky (právník, náměstek LPP, hospodářská správa, tiskový mluvčí); d. Pacient – dle povahy KP.

5. Jak by měla být analyzována data? 1. Detekce rizik; 2. Sledovanost četnosti hlášení; 3. Sledování kdo NU hlásí (sestra, lékař,…); 4. Sledování místa výskytu (pracoviště, proces); 5. Sledování výskytu u osob (sestra, lékař,…); 6. Analýza příčin a následků (kořenová analýza, Failure Mode and Effect Analysis - FMEA); 7. Navržení preventivních a nápravných opatření a jejich kontrola.

Doporučení: Analýza by měla být prováděna v pravidelných intervalech. Četnost analýz si zařízení zvolí samo, minimálně však 1x za rok.

23


6. Kdo by měl data o komunikačním pochybení podrobit zkoumání? a. Vedoucí pracovník pracoviště; b. Manažer kvality; c. Manažeři/náměstci dotčených oblastí u závažných pochybení (manažer léčebné péče, manažer ošetřovatelské péče, manažer provozní, manažer technicko-investiční,… dle aktuálního organizačního řádu zdravotnického zařízení); d. Právník (ombudsman) v návaznosti na řešení podnětů a stížností - dle povahy KP.

7. Jak by mělo být prošetřeno komunikační selhání? a. Přímý nadřízený zajišťuje:  Šetření na místě samém s osobou hlásící nežádoucí událost a svědkem, ev. postiženou osobou, popřípadě jejím okolím;  Vyhodnocení informací a objektivizace;  Předání administrátorovi rizika/manažerovi kvality – v případě, že jsou informace zasílané elektronicky, pak všem v jednu chvíli a pouze zodpovědná osoba šetří (dle organizační struktury); b. Za dodržení zásad:  Události by měly být prošetřeny s cílem zjistit a odstranit příčinu;  Nedoporučuje se represivní přístup, který může vést ke strachu nežádoucí události hlásit;  Nehledat viníka, ale chybu v procesu; c. Za použití technik:  Kořenová analýza;  Analýza příčin a následků.

24


8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? 1. Vytvořit klima „učící se organizace“ na bázi sdílení poznatků, systémového přístupu, vzdělávání, pořádání seminářů apod.; 2. Nežádoucí události a poznatky o možnostech předcházení nežádoucím událostem by měl být vyhrazen samostatný bod schůze:  Informace na poradě vedoucích zaměstnanců;  Informace na provozních poradách pracovišť;  Edukace formou semináře;  Revize interních řídících dokumentů.


1. Školení při nástupu do zaměstnání v rámci adaptačního procesu seznámení s interní řízenou dokumentací související s nežádoucí událostí, využití e-learningu; 2. Seznámení s vyhodnocením nežádoucí události a přijatými opatřeními na provozních poradách; 3. Prezentace opatření prosti nežádoucím událostem za účelem odstranění rizik nebo poučení z události; 4. Formou osvěty zlepšování schopnosti vyhledávání možných rizik vzniku nežádoucích událostí; 5. Školení zaměřené na formy a typy komunikace, školení asertivit.

25


10. Formulář na hlášení komunikačních pochybení

•

Formulář může mít podobu písemnou nebo elektronickou, důležitý je obsah.

26

Medikační pochybení

KAPITOLA 3 Identifikování a prevence nežádoucích událostí – MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ


MEDIKAČNÍ POCHYBENÍ Tato část dokumentu předkládá definici medikačních pochybení a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných chybnou medikací. 1. Definice medikačního pochybení Pro účely Programu Nil Nocere se medikační pochybení definuje takto:

Medikační pochybení je nežádoucí událost, při které došlo nebo mohlo dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta / zdravotnického pracovníka při poskytování zdravotní péče.

2. Druhy medikačních pochybení, které je nutno hlásit a. Chybné instrukce k podání (neúplné, nečitelné, používání zkratek, nejednoznačné dávkování apod.); b. Chybná aplikace (chybná formulace, dávka, množství, rychlost podání, cesta podání; vynechání dávky, medikace nepodána, podání expirovaného léčiva chybou zdravotnického personálu nebo v důsledku nespolupráce pacienta apod.; c. Nesprávné skladování (teplota, doba expirace, mechanické poškození apod.); d. Nesprávná manipulace mimo nemocniční oddělení (doprava, poškození obalu, nesprávné místo určení apod.;. e. Nežádoucí účinky léku i v případě správné indikace, formy, podání a dávky; požadavek hlášení na SÚKL; f. Vysazení léku lékařem bez udání důvodu; g. Záměna pacienta; h. Záměna léčiva; i. Telefonické ordinování léku, není-li povoleno, nebo nedodržení dohodnutého postupu; j. Předepsání léku, který není uveden na Pozitivním listu.

28


3. Klasifikace nežádoucích událostí způsobených medikačním pochybením

Hlavní klasifikace Událost:

a. Bez následků = skorochyba b. Méně závažné následky c. Závažné následky Riziko: a. Zanedbatelné b. Nízké c. Vysoké Příčina: a. Známá Je-li známá: 1. Aktivní, zjevné příčiny: selhání jednotlivce; selhání techniky (např. dávkování); jiné. 2. Distální příčiny: systémové; procesní; Klasifikace medikačních pochybení – subklasifikace jiné.

b. Neznámá

29


Subklasifikace 1. Druh medikačního pochybení: Vztahující se k cyklu užití medikace: Předepisování léků (např. nejednoznačný předpis; vynechání názvu léku, záměna názvu léku, formulace léku, způsob podání, režim dávkování, datum, podpis a léčba antibiotiky; předepsání kontraindikovaného léku, nesprávné použití desetinné čárky; opomenutí léku, neobjednání léku); Podávání a uchovávání léků (chybná dávka, chybná koncentrace; chybný režim dávkování, chybný čas podání, chybná distribuce, nesprávné skladování); Metody předávání informací o lécích: (a) Mezi personálem: ústní pokyny vedoucí k omylům (ústní pokyny by se neměly používat); používání zkratek; nečitelný rukopis; (b) Mezi personálem a pacienty: nepřesný výčet užívaných léků.

Vztahující se ke způsobilosti pracovníků (např. nezpůsobilá, nekompetentní osoba);

Systémová a procesní pochybení (např. nedostatečná kontrola výdeje léků);

Jiné (např. chybná identifikace pacienta, únava a přetížení zaměstnanců).

30


2. Dopad na pacienta – stupeň poškození a. Riziko – medikační pochybení mohlo vést k poškození pacienta. b. Skorochyba – medikační pochybení pacienta neovlivnilo; c. Bez poškození – medikační pochybení pacienta ovlivnilo, ale nezpůsobilo mu žádnou újmu; d. Poškození – medikační pochybení pacienta poškodilo (např. lék v kombinaci s potravou či jinými léky, které pacient bral, alergická reakce); e. Monitorování pacienta – medikační pochybení pacienta ovlivnilo a bylo třeba sledovat, nedošlo-li k poškození pacienta; f. Nutný výkon – medikační pochybení poškodilo pacienta a bylo nutné provést určitý výkon; g. Hospitalizace – medikační pochybení pacienta dočasně poškodilo, pacient byl hospitalizován nebo došlo v důsledku pochybení k prodloužení hospitalizace; h. Trvalé následky – medikační pochybení vedlo k trvalému poškození pacienta: a. psychické poškození pacienta; b. socio-ekonomické důsledky pochybení; i. Úmrtí – medikační pochybení způsobilo nebo mohlo způsobit smrt pacienta; j. Jiné.

31


3. Dopad na zdravotnický personál – stupeň poškození a. Riziko – medikační pochybení mohlo vést k poškození zaměstnance; b. Skorochyba; c. Bez poškození – došlo k medikačnímu pochybení, nicméně bez poškození zaměstnance; d. Monitorování - medikační pochybení ovlivnilo zaměstnance a bylo nutné sledovat, nedošlo-li k nějakému poškození; e. Nutný výkon – medikační pochybení způsobilo dočasné poškození zaměstnance a bylo nutné provést určitý výkon; f. Hospitalizace – medikační pochybení způsobilo dočasné poškození zaměstnance a zaměstnanec byl hospitalizován; g. Trvalé následky – medikační pochybení vedlo k trvalému poškození zaměstnance; h. Úmrtí – medikační pochybení mohlo způsobit nebo způsobilo smrt zaměstnance; i. Jiné – provozní problémy.

4. Prostředí, v němž k události došlo •

Interní – všechny útvary nemocnice (v rámci nemocnice konkrétní informace, např. o místě, kde k nežádoucí události došlo – v ordinaci lékaře; na oddělení, u lůžka pacienta, na sesterně, na operačním sále, na oddělení rentgenu; při dopravě z/do lékárny / lůžkového oddělení / transfuzního oddělení; v lékárně - příprava léčiva, ředění cytostatik, výdej léčivých přípravků).

•

Externí – ostatní zdravotnická zařízení v rámci mezioborové spolupráce a média.

32


5. Personál, jehož se medikační pochybení týká a. Lékaři; b. Nelékařský zdravotnický personál; c. Studenti pod přímým vedením (učitele, sestry...); d. Lékárníci; e. Oddělení biomedicínského inženýrství; f. Pracovníci logistiky.

6. Selhání zařízení / technologie a. b. c. d. e. f. g. h.

Výrobní; Špatně zabezpečený systém ochrany dat; Chyba hardware nebo software; Porucha diagnostické nebo laboratorní techniky; Skladovací; Dodavatelské; Oddělení biomedicínského inženýrství; Výpadky, špatná kvalita manuálů, neproškolení zaměstnanci, nezpůsobilost pro práci s technikou, zařízeními a technologiemi; špatně nebo chybně nastavený systém.

33


7. Aktivní, tj. zjevné příčiny a. Lidský faktor (nedostatek času, stres, únava, nepozornost, psychické vypětí a neznalost; b. Komunikační zátěž, přerušování (práce), provádění více úkolů najednou (informace nejsou předány; není proveden záznam (např. o alergické reakci); chybějící informace – informování či konzultace po telefonu – pouze ústní výměna informací); c. Porušení vnitřních předpisů; d. Distributor – dodání nesprávného léčivého přípravku, nedodržení předpisů při transportu a nesprávné skladování; e. Jiné.

8. Distální, tj. latentní příčiny a. Vztahující se k systému: směrnice, zaškolení pracovníků během adaptačního procesu, opětovná školení po vyhodnocení nežádoucích událostí v dané oblasti, nezdravá podniková kultura a plánování poskytovaných služe; b. Vztahující se k procesu: neprovádění bezpečnostních kontrol (ověření pacienta, kontroly – audity preskripce); c. Vztahující se k organizaci: absence relevantních informací.

34


4. Kdo by měl být o medikačním pochybení informován?

Lékař (klinický/ošetřovatelský tým); Pacient a jeho rodina v případě nutnosti spolupráce; Manažer kvality nebo Oddělení kvality; Vedoucí pracoviště (oddělení, kliniky); V případě závažného medikačního pochybení příslušný náměstek (léčebné péče / ošetřovatelské péče); f. Pokud ad e), rovněž ředitel nemocnice, právník a tiskový mluvčí; g. Nemocniční lékárník (u závažných a velmi závažných nežádoucích událostí); h. Orgány státní správy (Státní ústav pro kontrolu léčiv, krajské hygienické stanice) – podle druhu nežádoucích událostí. a. b. c. d. e.

5. Jak by měla být data analyzována?

Podle stupně závažnosti:       

Sledování četnosti; Sledování místa výskytu (klinika, oddělení); Sledování výskytu u zaměstnanců (konkrétní pracovník, pracovní pozice); Sledování z hlediska události a příčiny; Analýza nápravných a preventivních opatření a jejich přezkoumání; Aetekce rizik; Analýza příčin a následků (kořenová analýza) a analýza možných chyb a jejich důsledků (FMEA).

Výše uvedené je nutno sledovat periodicky a průběžně vyhodnocovat.

35


6. Kdo by měl údaje o medikačním pochybení podrobit zkoumání?

1. Manažer oddělení spolu s klinickými pracovníky a dalšími odborníky se znalostmi důležitými pro daný případ; 2. Manažer kvality s klinickým farmaceutem (za předpokladu, že tato pozice v organizaci existuje); 3. Náměstek pro léčebnou / ošetřovatelskou péči; 4. Vedení organizace; 5. Ombudsman (za předpokladu, že tato pozice byla v nemocnici vytvořena); 6. Orgán státní správy (podle druhu pochybení).

7. Jak by mělo být prošetřeno závažné medikační pochybení? 1. Sestavení týmu; 2. Stanovení metodiky prošetření; 3. Na místě výskytu medikačního pochybení – kontrola dokumentace, pohovor s daným zaměstnancem; 4. Prověření IS, popř. další techniky; 5. Kontrola interních předpisů a nařízení (ve spolupráci s právníkem); 6. Dodržení následujících zásad: události by měly být prošetřeny s cílem zjištění a odstranění příčiny; nedoporučuje se represivní přístup, který by mohl vést ke strachu nežádoucí události hlásit; cílem není najít viníka, cílem je odhalit chybu v procesu; 7. Použití kořenové analýzy; 8. Stanovení preventivních / nápravných opatření; 9. Realizace preventivních / nápravných opatření.

36


8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? 

Vzdělávání a proškolování zaměstnanců;



Pravidelné informování na poradách vedení (na úrovni primářů, vrchních sester a staničních sester);



Poskytování informací nejvyššímu vedení nemocnice;



Edukace pacientů;



Zveřejňování informací na webových stránkách;



Informační letáky, vzdělávací materiály;



Vytvoření atmosféry důvěry a učení se („učící se organizace“) na bázi sdílení znalostí, systémového přístupu, vzdělávacích aktivit, seminářů apod.;



Revize interních řídících dokumentů.




Právní aspekty medikačního pochyben;



Nové trendy a změny ve farmakoterapii – farmaceut;



Školení na téma interních předpisů a nařízení se zdůrazněním oblastí, kde se nejčastěji vyskytují rizikové faktory;



Využití externích vzdělávacích seminářů;



Školení při nástupu do zaměstnání v rámci adaptačního procesu, seznámení s interní řízenou dokumentací související s nežádoucími událostmi, využití e-learningu;



Seznámení s metodami pro hodnocení nežádoucích událostí a s opatřeními přijatými na operativních poradách;

Všechny tyto aktivity by se měly provádět nejméně dvakrát ročně. Je nutné zdůraznit nesankční přístup k pracovníkům, kteří událost hlásí, s výjimkou případů vážného porušení bezpečí pacienta.

37

10. Hlášení medikačních pochybení – šablona pro hlášení medikačních pochybení

V papírovém nebo elektronickém formátu.

38

Infekce spojené se zdravotní péčí

KAPITOLA 4 Identifikace a prevence nežádoucích událostí – Infekce spojené se zdravotní péčí (Health Acquired Infections – HAI)


INFEKCE SPOJENÉ SE ZDRAVOTNÍ PÉČÍ Tato část dokumentu předkládá definici infekcí spojených se zdravotní péčí a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných infekcemi spojenými se zdravotní péčí. 1. Definice infekcí spojených se zdravotní péčí Pro účely Programu Nil Nocere se infekce spojené se zdravotní péčí definují takto: Infekce spojené se zdravotní péčí jsou infekce, které vznikají v přímé souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí v zařízeních léčebné a preventivní péče a v ústavech sociální péče. Infekce, které byly přítomny či byly v inkubační době při přijetí pacienta do nemocnice, se nepovažují za infekce spojené se zdravotní péčí. Většina infekcí, které se klinicky projeví po 48 hodinách hospitalizace, se považuje za infekce spojené se zdravotní péčí.

Zákon č. 258/2000 Sb., čl. 15.

2. Typy infekcí spojených se zdravotní péčí, které je nutno hlásit

1. Infekce močových cest (UTI); 2. Infekce v místě chirurgického výkonu (SSI); 3. Infekce krevního řečiště (BSI); 4. Infekce dýchacích cest (RI); 5. Pneumonie spojené s UPV (VAP); 6. Gastrointestinální infekce (GTI); 7. Infekce kůže a měkkých tkání; 8. Jiné (systémové/generalizované infekce, infekce nervového systému, infekce pohybového aparátu, infekce oka/ucha, infekce urogenitálního traktu, hepatitida, mastitida, omfalitida).

40


3. Klasifikace nežádoucích událostí spojených se zdravotní péčí (HAI)

vzniklých

v důsledku

infekcí

Hlavní klasifikace

•

Událost Klasifikace různých druhů infekcí spojených se zdravotní péčí (HAI) je založena na symptomech pacienta, fyzickém vyšetření a laboratorních výsledcích;

•

Riziko Možnost opakování HAI vychází z hlavní klasifikace HAI: – zdravotnické organizace: nízké, střední, vysoké; – pacient: endogenní flóra;

•

Příčina – Jak klasifikovat různé typy příčiny? – Endogenní zdroje nákaz – zahrnují části těla, kde se běžně vyskytují mikroorganismy. Např. urogenitální trakt, gastrointestinální trakt (GI) nebo nosohltan; – Není zjištěna; – Exogenní zdroje nákaz – takové, které „nejsou součástí pacienta“. Např. zdravotní technika a vybavení, personál, návštěvníci a nemocniční prostředí.

Subklasifikace Typ chyby: (vztahující se pouze na preventabilní HAI – exogenní) -

Systémová chyba;

-

Selhání poskytovatele péče (jednotlivce);

-

Režim péče a izolace pacienta nejsou zavedeny;

-

Nesprávná volba ohniskové dezinfekce;

-

Špatná hygiena rukou;

-

Nevhodný režim návštěv;

-

Nedostatečné používání osobních ochranných pomůcek;

-

Pochybení pacienta (porušení zásad).

41


Dopad na pacienta – stupeň poškození 1. Riziko – HAI mohla vést k poškození pacienta; 2. Skorochyba – HAI pacienta neovlivnila; 3. Bez poškození – HAI pacienta ovlivnila, ale nedošlo k poškození; 4. Poškození – HAI měla za následek poškození pacienta;

i. Lehké (přechodné – krátkodobé následky); ii. Středně těžké (přechodné – dlouhodobé následky); b. Těžké (trvalé následky). 5. Úmrtí – s následkem smrti; 6. Jiné.

Prostředí, v němž došlo k nežádoucí události. Doplňte dle situace.

Zaměstnanci, jichž se infekce spojené se zdravotní péčí (HAI) týkají Doplňte dle situace. Pokud se používá záznam v elektronické formě, uveďte všechny skupiny personálu působící ve zdravotnickém zařízení.

42


Selhání zařízení / technologie. Doplňte dle situace. Pokud se používá záznam v elektronické formě, uveďte všechny druhy zařízení / technologií, které s infekcemi spojenými se zdravotní péčí mohou souviset.

4. Kdo by měl být o infekcích spojených se zdravotní péčí informován? 1. Osoba/skupina pověřená kontrolou infekcí v nemocnici (ústavní epidemiolog, ústavní hygienik);

2. Pacient; 3. Vedoucí pracovníci klinických pracovišť (přednostové / primáři): a) okamžitě – v případě propuknutí epidemie; b) v pravidelných intervalech; 4. Osoba pověřená kontrolou infekcí spojených se zdravotní péčí na daném pracovišti; 5. Komise pro kontrolu a prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí (členem Komise bude též manažer kvality); 6. Nejvyšší vedení nemocnice, včetně tiskového mluvčího (pouze v případě těžkého poškození zdraví nebo úmrtí pacienta představující vysoké riziko medializace); 7. Orgán ochrany veřejného zdraví (pouze v případě těžkého poškození zdraví či úmrtí pacienta nebo v případě hromadného výskytu).

43


5. Jak by měla být data analyzována? 1. Detekce rizika; 2. Analýza původu (exogenní/endogenní – preventabilní / nepreventabilní); 3. Analýza četnosti (stanovení endemické hladiny, vhodné denominátory, trendy, outbreaky); 4. Analýza původců infekcí (se zaměřením na multirezistentní kmeny); 5. Analýza rizikových faktorů (rizikové faktory pacienta, rizikové faktory hospitalizace). Doporučení: Analýza by se měla provádět v pravidelných intervalech. Četnost analýz si nemocnice volí sama, nicméně tato analýza by měla být prováděna minimálně jednou ročně.

6. Kdo by měl údaje o infekcích spojených se zdravotní péčí podrobit zkoumání? 1. Osoba/skupina pověřená kontrolou infekce v nemocnici (ústavní epidemiolog / ústavní hygienik); 2. Vedoucí pracoviště (lékař pověřený sledováním HAI, vrchní / staniční sestra);

3. Komise pro kontrolu a prevenci HAI; 4. Manažer kvality nebo vedoucí oddělení kvality; 5. Vedoucí pracovníci, manažeři / kompetentní náměstci pro léčebnou/ošetřovatelskou péči – v případě závažné HAI; 6. Léková komise – ústavní lékárník (sledování spotřeby ATB); 7. Orgán ochrany veřejného zdraví (pouze v případě neobvyklé infekce, těžkého poškození zdraví či úmrtí pacienta nebo v případě hromadného výskytu).

44


7. Jak by měly být infekce spojené se zdravotní péčí prošetřovány? 1. Okamžitě; 2. Průběžně; 3. V určitých intervalech (pravidelné vyhodnocení každé čtvrtletí); 4. Se zaměřením na náklady (posouzení finančního dopadu); 5. Stanovení nápravných a preventivních opatření; 6. Průběžná kontrola efektivnosti nápravných a preventivních opatření.

8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? J 1. Zpětná vazba – sledování výsledků a vyhodnocování – předávat vedoucím pracovišť; 2. Zpětná vazba – sledování výsledků a vyhodnocování – předávat pověřeným osobám na pracovištích; 3. Proškolování osob pověřených jednotlivých pracovištích;

sledováním

HAI

na

4. Poznatky (zobecněné) zveřejnit na stránkách informačního systému (pozn.: nelze srovnávat různá pracoviště, protože mají různou úroveň rizika HAI, specifity); 5. Semináře, konference – externí, interní – pravidelně; 6. E-learning.

45


9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? A. Pracovníci •

Vstupní školení pro všechny zaměstnance – Základy epidemiologie HAI, včetně hygieny rukou;

•

Periodická školení (jednou ročně) – základy hygienickoepidemiologického režimu na jednotlivých pracovištích, včetně hygieny rukou (všichni zdravotníci);

B. Jiné •

Školení pro pracovníky zaměřené na úklid a dezinfekci;

•

Návštěvníci a pacienti.

10. Hlášení infekcí spojených se zdravotní péčí – šablona pro Hlášení infekcí spojených se zdravotní péčí

V papírovém nebo elektronické formátu: •

Elektronický systém hlášení v rámci nemocnice.

Informační systém: •

Povinný formulář v souladu s legislativou, WHO, pravidly 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

46

Pády a zranění v důsledku pádu

KAPITOLA 5 Prevence pádů pacientů a hlášení nežádoucích událostí a skorochyb zapříčiněných pády


PÁDY A ZRANĚNÍ V DŮSLEDKU PÁDU Tato část dokumentu předkládá definici pádu a zranění v důsledku pádu a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných pádem. 1. Definice pádu a zranění v důsledku pádu Pád je událost, která je výsledkem neúmyslného klesnutí k zemi nebo jinému, níže položenému povrchu.

2. Typy nežádoucích událostí a skorochyb zapříčiněných pády, které je nutno hlásit 1. Bez poranění. 2. S poraněním: a. Lehké poranění (odřenina, hematom); b. Vážné zranění (zlomenina, poranění hlavy nebo měkkých tkání); c. Smrtelné zranění.

48


3. Klasifikace nežádoucích událostí zapříčiněných pády a zraněními v důsledku pádů Hlavní klasifikace 1. Událost – úroveň závažnosti a. Bez poškození; b. Nízká úroveň závažnosti: osoba dotčená událostí musela být monitorována; c. Střední úroveň závažnosti: po události bylo nutné provést nějaký výkon; Pacient musel být hospitalizován nebo došlo k prodloužení hospitalizace; d. Nejvyšší úroveň závažnosti: událost vedla k trvalému poškození nebo k úmrtí. 2. Riziko – pravděpodobnost opakování a. Žádné riziko (0 – 4 body); b. Střední riziko (5 – 13 bodů); c. Vysoké riziko (14 – 19 bodů); [Metodika České asociace sester (hodnocení dle Conleyové upravené Mgr. Juráskovou, Ph.D.). Body jsou přidělovány na základě anamnézy a vyšetření pacienta. 3. Příčina – přispívající faktory a. Žádné; b. Personál a komunikace (nedostatečná edukace a pomoc ze strany personálu, riziko pádu nebylo vyhodnoceno); c. Pacient (věk, pád v anamnéze, základní diagnóza, aktuální zdravotní stav, míra soběstačnosti, spolupráce, psychický stav, předchozí postižení / poruchy, trvalá medikace, nevhodná obuv, používání kompenzačních pomůcek); d. Prostředí (nevhodné vybavení pokojů a sociálního zařízení, nevhodné prostorové uspořádání, nedostatečné osvětlení, nezabrzděná lůžka či noční stolky, mokrá podlaha, předměty v cestě); e. Organizační faktory (pacient nemá v dosahu signalizační zařízení, obtížně dosáhne na osobní věci a pomůcky; nedostatek lokomočních pomůcek, nedostatek pomůcek a zařízení pro manipulaci s imobilními pacienty, nedostatek pomůcek k zabránění pádu).

49


Subklasifikace

1. Typ chyby: •

Uklouznutí, zakopnutí, špatné došlápnutí;

•

Mokrá, špinavá podlaha;

•

Ztráta vědomí, záchvat;

•

Přesun imobilního pacienta;

•

Technická závada na zařízení;

•

Pád z lůžka;

•

Pád při přesunu s asistencí;

•

Překážka (např. kabel, koberec, podložky);

•

Ztráta rovnováhy;

•

Jiné;

2. Dopad na pacienta – (verbální popis incidentu) Somatický, psychologický, ekonomický; S ohledem na nápravná / preventivní opatření: •

Operace nutná;

•

Rehabilitace;

•

Kompenzační pomůcky;

3. Prostředí – všechny prostory zdravotnického zařízení (pokoje, chodby, sociální zařízení, ambulance, vyšetřovny…); 4. Zaměstnanci, kteří jsou pády a zraněními dotčeni – vztahuje se na všechny zaměstnance (ti, co incident hlásí, svědci, účastníci události); 5. Selhání zařízení / technologie – verbální popis události (závada zařízení, zdravotnických přístrojů, kompenzačních pomůcek); 6. Aktivní příčiny – viz Hlavní klasifikace – příčiny; 7. Distální příčiny: • Systémové chyby (nedostatečné proškolení, nespolupracující pacient, skryté technické vady…), nevhodné dispoziční řešení nemocnice; •

Procesní příčiny: nedostatečná / nesprávná realizace preventivních opatření, absence preventivních opatření, nevyhodnocení hlášených pádů apod.

50


4. Kdo by měl být o pádech informován?

1. Vedení pracoviště (nelékařský zdravotnický personál / ošetřující lékař);

2. Manažer kvality / administrátor nežádoucích událostí / pracovník zodpovědný za bezpečnost pacientů / Etická komise; 3. Příslušný náměstek (ošetřovatelské péče, léčebné péče), provozně-technický ředitel, ředitel příslušného útvaru; další pracovníci podle kompetence ve vztahu k incidentu; 4. Expert na systém řešení nežádoucích událostí v nemocnicích;

5. Další organizace / orgány dle závažnosti nežádoucí události (BPOZ, Policie, soud, zdravotní pojišťovna); 6. Osoba oprávněná přijímat informace o zdravotním stavu dle Informovaného souhlasu; 7. Představitel obce; 8. Zástupce pacienta.

51


5. Jak by měla být data analyzována?

1. Detekce rizik; 2. Analýza původní příčiny (exogenní /endogenní = preventabilní / nepreventabilní). Příčiny pádů by se měly projednávat na zasedáních vedení a měla by být učiněna vhodná preventivní opatření);

3. Analýza by měla vzít v úvahu místo, kde k pádu došlo; 4. Analýza četnosti; 5. Analýza rizikových faktorů (rizikové faktory pacienta, rizikové faktory hospitalizace); 6. Využití Londýnského protokolu (London Protocol)*. Doporučení: Analýza nežádoucích událostí zapříčiněných pády by se měla provádět v pravidelných intervalech. Intervaly si volí zdravotnické zařízení samo, analýza by se však měla provádět nejméně jednou ročně.

52


6. Kdo by měl data o nežádoucích událostech zapříčiněných pády podrobit zkoumání? 1. Vedoucí pracoviště; 2. Manažer kvality a/nebo manažer rizik; 3. Dle závažnosti – ředitel nemocnice, zřizovatel zdravotnického zařízení);

4. Právník (ombudsman) – v návaznosti na řešení podnětů a stížností (dle charakteru pádů).

7. Jak by měly být pády a následná poranění prošetřeny? 

Okamžitě;



Průběžně;



V určitých intervalech (pravidelné hodnocení každé čtvrtletí);



Se zaměřením na náklady (s odhadem finančního dopadu;



Stanovení nápravných a preventivních opatření;



Průběžná kontrola účinnosti nápravných a preventivních opatření.

8. Jak dále šířit zjištěné poznatky s cílem poučit se? 

S využitím dat ze sledování ukazatele kvality zpracovat školící materiály pro šíření zjištěných poznatků o NU (za použití epidemiologických důkazů, případových studií); a. Uplatňovat benchmarking v rámci nemocnice i napříč nemocnicemi v České republice;



Zpětná vazba – monitorování výsledků a hodnocení – předávat zpět vedoucím pracovišť;



Zveřejnit (zobecněné) poznatky webových stránkách informačního systému nemocnice);



Organizovat pravidelné semináře, konference – externě, interně;



E-learning, videa.

Pro pacienty a členy rodiny by měly být připraveny edukační materiály. 53


9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? A. Personál; 

Vstupní školení všech zaměstnanců;



Periodická školení;

B. Pacienti a osoby o ně pečující.

10. Hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných pády

•

Formulář je nedílnou součástí řídící dokumentace nemocnic;

•

Formulář 3. lékařské fakulty spolu s Postupy doporučovanými Českou asociací sester – Pády a zranění hospitalizovaných pacientů.

54

Klinické pochybení

KAPITOLA 6 Prevence nežádoucích událostí a skorochyb souvisejících s klinickými výkony


KLINICKÉ POCHYBENÍ Tato část dokumentu předkládá definici klinického pochybení a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných klinickým pochybením. 1. Definice klinického pochybení Pochybení v klinických výkonech lze definovat jako pochybení způsobené způsobem léčby nemoci. K takovým pochybením může dojít ve všech klinických oblastech a v různých fázích procesu péče o pacienta. Existuje řada příčin klinického pochybení, např.:  Příčiny související s prací klinických pracovníků (např. pochybení z hlediska odborného provedení, nesprávný postup s ohledem na informace, které jsou k dispozici).  Selhání zdravotní technologie (při správném použití).

2. Typy pochybení v klinických výkonech (podle jednotlivých fází procesu péče)



Nesprávná diagnóza;



Pochybení v předoperační péči a v předoperačním vyhodnocení stavu pacienta (sem spadají klasifikační testy a chyby, jako např. zaslání vzorku nesprávného pacienta k testování shody);



Chyby v průběhu operačních či invazivních zákroků (včetně zanedbání péče, záměny strany při operaci či případu, kdy chybí úplná a správná dokumentace o péči o pacienta);



Špatné řízení oddělení způsobující pochybení v klinických výkonech;



Nesprávné použití léčiva;



Chyby spojené s nitrožilními tekutými médii;



Chyby při propuštění pacienta z nemocnice.

56


3. Klasifikace klinických pochybení

Hlavní klasifikace

1. Událost – stupeň závažnosti a. Bez poškození; b. Nízký stupeň závažnosti: osoba dotčená nežádoucí událostí musela být sledována; c. Střední stupeň závažnosti: po nežádoucí události musel být proveden určitý výkon; pacient musel být hospitalizován nebo se jeho hospitalizace prodloužila; d. Nejvyšší stupeň závažnosti: nežádoucí událost měla za následek trvalé poškození nebo úmrtí.

2. Riziko – pravděpodobnost opakování a. Nulové riziko; b. Střední riziko; c. Vysoké riziko.

57


3. Příčina – přispívající faktory I. Žádné II. Personál a komunikace: tam, kde je to možné, by měly být zjištěny informace o kvalifikaci přítomné sestry a/nebo přítomného lékaře. Přispívající faktory pomohou určit následující otázky. a. Byla kvalifikace pracovníků pro daný úkol vhodná? b. Byl personál oddělení dostatečně pečlivý při posuzování dosažitelných důkazů a při zaznamenávání závěrů? Postupují pracovníci na základě informací, které jsou k dispozici, správně? c. Prokázala se nedostatečná kontinuita sledování daného případu? Objevily se důkazy prokazující, že nebylo zorganizováno prošetření, zajištěn určitý výkon či konzultace? Prokázalo se, že nedošlo k vytypování rizikových pacientů? d. Byly postřehy z ošetřovatelské péče dostatečně zaznamenány a propojeny s klinickými záznamy? e. Prokázalo se adekvátní zapojení dalších odborných pracovníků (např. psychoterapeutů, ergoterapeutů, dietetiků)? f.

Byl pacientův stav dostatečně posouzen bezprostředně před propuštěním z nemocnice?

g. Komunikovalo se dostatečně s komunitními službami (včetně praktického lékaře)? III. Vztahující se k prostředí: a. Selhání zařízení/technologie, ano/ne – popis zařízení/technologie (žádné proškolení pro práci se factors zařízením/technologií, žádné pravidelné kontroly Cause – contributing zařízení/technologií, žádný manuál v češtině. IV. Vztahující se k organizaci a systému: a. Řízení oddělení, nedostatek pracovníků, velká pracovní zátěž mající za následek stres zdravotních pracovníků. b. Nedostatečné proškolování, pacient léčbu dodržuje jen částečně nebo vůbec ne (nízká compliance), skryté technické vady, dispozice nemocnice, absence potřebného proškolování, absence směrnic a doporučení. c. Procesní: nedodržují se určité postupy (klinické a bezpečnostní), chybí standardy léčebné péče, nedostatečná implementace preventivních opatření, absence preventivních opatření, výkon proveden nesprávně, chybí laboratorní zprávy, nedostatečné souhrnné propouštěcí zprávy, chybí počáteční zdravotní hodnocení, nedostatečné záznamy o klinickém vývoji stavu pacienta, chybí dokumentace o provedení výkonu. d. Preventivní opatření a zásahy jsou špatně koncipovány nebo chybí. V. Vztahující se k pacientovi: a. Pacient špatně dodržuje léčbu nebo ji nedodržuje vůbec.

58


4. Kdo by měl být informován o pochybeních v klinických výkonech?

a. Ošetřující lékař a hlavní sestra; b. Manažer kvality / administrátor nežádoucích událostí / pracovník zodpovědný za bezpečnost pacientů; c. Jiné organizace / orgány dle závažnosti nežádoucí události (BOZP, policie, soud, zdravotní pojišťovna);

d. Osoba oprávněná přijímat informace o zdravotním stavu dle Informovaného souhlasu; e. Představitel obce; f. Pacient, popř. jeho rodina či osoby blízké; g. Zástupce pacienta.

5. Jak by měla být data analyzována? a. Detekce a identifikace rizik; b. Sledování četnosti, fáze procesu péče a klinické oblasti; c. Analýza rizikových faktorů (příčiny, trendy, důsledky). Doporučení: Analýza by se měla provádět v pravidelných intervalech; intervaly si stanoví sama nemocnice, nicméně analýza by měla být realizována nejméně jednou ročně.

6. Kdo by měl pochybení v klinických výkonech podrobit zkoumání?

a. Primář (působící jako hlavní klinický hodnotitel) a zkušená sestra (se specializací relevantní pro danou nežádoucí událost); b. Manažer kvality a manažer rizik; c. Další osoby – v závislosti na stávající politice nemocnice (a politice dalších institucí).

59


7. Jak by měla být pochybení v klinických výkonech prošetřena?     

Okamžitě; Průběžně; V určitých intervalech (pravidelné hodnocení – každé čtvrtletí); Při prošetření by měl být posouzen ekonomický dopad dané nežádoucí události; Zjištění z prošetřování by měla pomoci při formulování budoucích preventivních opatření (zaměření nejen na opatření nápravná).

8. Jak dále šířit poznatky s cílem poučit se?



S využitím dat ze sledování ukazatele kvality zpracovat školící materiály pro šíření poznatků o nežádoucích událostech (za použití epidemiologických důkazů a případových studií.;



Vedoucí pracovišť by měli dostávat zpětnou vazbu;



Zjištění z prošetřování nežádoucích událostí by měla pomoci při formulaci budoucích politik nemocnice;



Doporučení by měla být zpřístupněna zaměstnancům na intranetu;



Pravidelné pořádání externích / interních seminářů, konferencí;



Projednávání na zasedáních představenstva;



Projednávání na operativních poradách jednotlivých útvarů nemocnice.

9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance? 

Vstupní školení pro všechny zaměstnance, seznámení se s interní kontrolní dokumentací související s: a. Adaptačním procesem pro jednotlivé skupiny zaměstnanců; b. Vyhodnocováním pochybení v klinických výkonech a přijatými nápravnými opatřeními; c. Prezentováním opatření za účelem odstranění rizik nebo poučení se;



Vzdělávání zaměřené na procedury, procesy a technologie, které mohou zabránit výskytu pochybení v klinických výkonech.

60


10. Hlášení pochybení v klinických výkonech a. Elektronický formulář 3. lékařské fakulty University Karlovy v Praze. b. Formuláře jednotlivých nemocnic v papírové nebo elektronické podobě. Podmínkou zlepšení bezpečnosti pacientů je přístup založený na konstruktivních řešeních, nikoli na obviňování.

61

Pochybení v identifikaci pacienta

KAPITOLA 7 Prevence nežádoucích událostí a skorochyb způsobených pochybením v identifikaci pacienta

62


POCHYBENÍ V IDENTIFIKACI PACIENTA Tato část dokumentu předkládá definici pochybení v identifikaci pacienta a zaměřuje se na hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných chybnou identifikací pacienta. 1. Definice pochybení v identifikaci pacienta

Nesprávná identifikace pacienta či biologického materiálu a nesprávné přiřazení těchto informací k plánovanému klinickému zákroku.

2. Typy nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta

Podle fáze procesu, kterým pacient prochází během hospitalizace:        

Nesprávná identifikace a profil pacienta; Pohyb a předání pacienta; Diagnóza; Medikace; Transfuze krve; Léčba; Chirurgické výkony; Pomůcky a implantáty.

Specifické kritické body:  Totožnost pacienta není správně zdokumentována;  Pacient je přemisťován z jednoho místa na jiné nebo od jedné pečující osoby k jiné;  Určitý výkon, medikace, způsob léčby je přiřazen k nesprávnému pacientovi. K tomu může dojít v různých fázích procesu, např. při požadavku na provedení výkonu / testu / medikace / konzultace / léčby/; při provedení výkonu / léčby / medikace nebo testu; při zaslání výsledků testů / výkonu nebo léčby zpět.

63


3. Klasifikace nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta Hlavní klasifikace 1. Událost – stupeň závažnosti a. Bez poškození; b. Nízký stupeň poškození: osoba dotčená nežádoucí událostí musela být sledována; c. Střední stupeň závažnosti: po nežádoucí události musel být proveden určitý výkon; pacient musel být hospitalizován nebo se jeho hospitalizace prodloužila; d. Nejvyšší stupeň závažnosti: nežádoucí událost měla za následek trvalé poškození nebo úmrtí.

2. Riziko – pravděpodobnost opakování a. Žádné riziko; b. Střední riziko; c. Vysoké riziko.

3. Příčina – přispívající faktory   



Identifikace pacienta není jasně potvrzena, např. jeden pacient může být mylně považován za jiného pacienta; Povaha zamýšlené terapie či plánovaného výkonu není jasně určena a správný zákrok/výkon je proveden u nesprávného pacienta; Selhání zařízení / technologie  Selhání komunikačních technologií.  Selhání diagnostického, laboratorního, zdravotního zařízení / technologie; Příčiny organizačního charakteru: nedostatečná preventivní opatření; chybně nastavené procesy; neproškolený personál; vysoká pracovní zátěž.

64


Klasifikace podle fáze procesu, kterým pacient prochází během hospitalizace (pozn.: ne všechny fáze jsou relevantní pro všechny pacienty). Fáze

Příčiny nežádoucích událostí

Nesprávná identifikace pacienta

a) b) c) d)

Sestavení profilu pacienta Přemístění a předání pacienta

Nejsou zaznamenány podrobné kontaktní údaje pacienta. V nemocničních záznamech jsou zastaralé údaje pacienta. Existuje více záznamů k témuž pacientu. Testy/vyšetření či jiné výsledky jsou založeny do složky jiného pacienta (např. pacienta s podobným jménem). e) Podrobné údaje z konzultace jsou zaznamenány do složky nesprávného pacienta (např. do elektronického záznamu předchozího pacienta). a) Identifikační štítek neuvádí dostatek informací (tudíž nelze stanovit vazbu na záznamy pacienta).

a) Neoficiální přemístění pacienta třetí osobou bez informování základního týmu (např. na jiné lůžko, k jinému léčebnému týmu).


Klasifikace podle fáze procesu, kterým pacient prochází během hospitalizace Fáze


Diagnóza

V tabulce jsou uvedeny příklady chyb souvisejících se zajištěním vzorku, snímku či žádosti o služby na patologii / radiologii / v laboratoři. I. Příklady pochybení v identifikaci pacienta na patologii: a) b) c) d) e)

Požadavek na prošetření na patologii; Objednání testu pro určitého pacienta, nicméně na žádance jsou uvedeny údaje jiného pacienta; Odebrání vzorku: uvedení nesprávného jména pacienta na vzorku; Provedení vyšetření: pomíchání typu potřebného vyšetření a požadavku; Hlášení výsledků: nesoulad hlášení a vzorku.

II. Příklady pochybení v identifikaci pacienta na radiologii (související se záměnou pacienta, strany, výkonu):

Medikace

Transfuze krve

a) b) c) d) a) b) c)

a) Uvedení nesprávných údajů (etiket, štítků) na žádankách; b) Určení nesprávné strany; c) Chybné označení snímku (nesprávné demografické údaje a etikety datumu; napsání či vyplnění nesprávných identifikačních čísel); d) Chybné kontrolní procedury nebo neprovedení kontrolních procedur. Chybná interpretace lékařských předpisů (nečitelné); Lék podán nesprávnému pacientovi; Dávky se změnily; Dávky jsou vynechány. Z nemocniční lednice s krevní bankou je vzat nesprávný typ krve; Pacient dostane transfuzi krve nesprávného typu; Chybná identifikace příjemců transfuze, správné krevní nebo krevní vzorky pro křížové porovnání (cross-matching).

66


Klasifikace podle fáze procesu, kterým pacient prochází během hospitalizace Fáze


Léčba

K chybám může dojít v různých typech prostředí:

a) Léčba s hospitalizací; b) Ambulantní léčba (zmírnění přísných, formálních procedur identifikace, např. když pacient dochází do nemocnice často – třeba na onkologickou terapii či dialýzu). Chirurgické výkony Pomůcky a implantáty

a) Chybná identifikace pacienta; b) Chybná identifikace správného místa výkonu (nesprávný výkon) (např. přesné údaje o výkonu nejsou v chorobopisu pacienta obsaženy). a) Pomůcka je předána / implantát je aplikován nesprávnému pacientovi.

Při vyplňování tohoto formuláře prosím uveďte, kdo byl do procesu zapojený.

67


4. Kdo by měl být informován o nežádoucích událostech zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta?      

Vedoucí daného pracoviště (primář, vrchní sestra); Manažer kvality / manažer rizik; Příslušný náměstek (léčebné a ošetřovatelské péče); Dle závažnosti ředitel nemocnice, zřizovatel nemocnice; Právník, pacient nebo osoby uvedené v Informovaném souhlasu; Další osoby (zodpovídající za bezpečnost a péči v různých fázích procesu, jímž pacient během své hospitalizace prochází).

5. Jak by měla být analyzována data? a. b. c. d.

Analýza rizik; Monitoring hlášení (frekvence, místo a čas výskytu); Kořenová analýza; Failure Mode and Effect Analysis – FMEA.

6. Kdo by měl data o nežádoucích událostech zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta podrobit zkoumání? a. b. c. d.

Vedoucí oddělení nebo jeho zástupce; Přednosta kliniky, primář, vrchní sestra, staniční sestra; Manažer kvality / manažer rizik; Další osoby (zodpovídající za bezpečnost a péči v různých fázích procesu, jímž pacient během své hospitalizace prochází).

7. Jak by měly být nežádoucí události zapříčiněné pochybením v identifikaci pacienta analyzovány? a. Podle příčin nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta; b. Podle nákladů – finanční břemeno pro nemocnici; c. Výsledky analýzy dat by měly pomoci formulovat nápravná a preventivní opatření.


8. Jak dále šířit poznatky s cílem poučit se?   

Výsledky analýzy dat by měly pomoci formulovat standardy a postupy; Problémy týkající se pochybení v identifikaci pacienta a návrhy na prevenci by měly být projednány na poradách se zaměstnanci; Semináře pro zaměstnance.

9. Jaké proškolování by mělo být požadováno pro zdravotnické pracovníky a ostatní zaměstnance?   

Vstupní školení; Informace by měly být přístupné na intranetu; Školení na téma snižování počtu chyb při identifikaci pacienta (uplatňování účinných strategií prevence v jednotlivých fázích procesu, jímž pacient během své hospitalizace prochází). Takové školení by mělo zahrnovat technologická řešení napomáhající k eliminaci pochybení v identifikaci pacienta.

10. Hlášení nežádoucích událostí zapříčiněných pochybením v identifikaci pacienta a. Elektronický formulář 3. lékařské fakulty University Karlovy; b. Formuláře jednotlivých nemocnic v papírové nebo elektronické podobě. Podmínkou zlepšení bezpečnosti pacientů je přístup založený na konstruktivních řešeních, nikoli na obviňování.

69

Nil Nocere Ochrana pacientů před poškozením duben 2010 duben 2012

Recommend Documents