Screening: Triomf der geneeskunde geneeskunde, of patiëntenbedrog? Luc Bonneux KNAW/NIDI Koninklijke Nederlandse Academie der Wetenschappen Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut
Samenvatting • Misrekenkunde is geen biologie • Borstkankerscreening – De harde feiten – Balans van schade en baten – Van halve propaganda tot hele leugens • Informed decision making/Rational ignorance
Back to the future C d Cured S ll tumour Small t T Terminal i l disease di Death
Natuurlijke geschiedenis Don’tt metastase Don
C d Cured late metastase
S ll tumour Small t rapid metastase Terminal disease Disappear
Death
Evolutionair model: random mutatie en selectie voor agressie • Random mutaties creëren maligne cellijnen • Organisme vangt ze af: selectie • Agressievere cellijnen zijn succesvoller in weerstand bieden aan selectie, hoe aggressiever hoe succesvoller • Idem dito voor metastasekans • Hoe H later l t iin het h t proces, h hoe meer kkans op een agressieve i kanker, die ‘heeft wat nodig is’ om te doden. • Hoe vroeger in het proces, hoe meer kans op een weinig agressieve kanker, die ‘nog niet heeft wat nodig is’
Misrekenmodellen Rate per 100000 500 400
I id Incidence
300 200
Mortality 100 Screening
0 20
30
40
50
60
70
80
90
Incidentie borstkanker 8000 Invoering
Nieu uwe gevallen n van borstk kanker
7000
50-69
6000 5000 Uitbreiding
4000 3000 40-49 2000
75-84 70-74
1000
-39 0 1975
1980
1985
1990
1995
kalenderjaar
2000
2005
2010
Length time: variatie in agressie
Kanker als incidentaloom
Slippery en sticky bias De verwachte sterfte treedt op bij vrouwen 60-80 jaar oud, waar co-morbiditeit sterk toeneemt. Is de doodsoorzaak ‘borstkanker’ steeds zwart/wit of is er ook grijs?
Ziekte
Dood
Borstkanker Sekwellen van therapie
Borstkanker
Co-morbiditeit
Kanker van onbekende oorsprong
Overige aandoeningen
Borstkankerrsterfte (gesttandaardisee erde aantallen n)
Borstkankersterfte in Nederland (versie RIVM/CvB) 1000
900
800 75-84 55-64 700
600
65-74
500 1975
1980
1985
1990
1995
kalenderjaar
2000
2005
2010
B Borstkankers sterfte (gesta andaardiseerrde aantallen n)
Vergetelheidje 1000
900
800 75-84 55-64 700 40-54 40 54 600
500 1975
65-74
1980
1985
1990
1995
kalenderjaar
2000
2005
2010
Nederland, 2003 Totale kosten borstkanker naar leeftijd en programma programma, 2003. 2003 35
30
miljoen n Euro
25
20
Overig curatie (inclusief) screening (naakt)
15
10
5
0 45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Balans (10.000 mammografieën) • 4 vrouwen overlijden niet aan borstkanker • 4 vrouwen leven 18 jaar langer g • wat 2.6 dagen levensverlenging betekent per mammografie
• 125 nodeloze verwijzingen • 21 intervalkankers • 15 overlijden aan bk ondanks screening • 51 krijgen bk zonder verandering prognose • 16 16-20 20 nodeloze behandelingen
Dikke darmkankerscreening • Moeilijk. Veel screeningsmethoden, die vaak over meer stappen t gaan (FOBT (FOBT, d dan coloscopie), l i ) mett wisselende toch steeds lage compliance. • Coloscopie C l i graast g t precancereuze vormen weg. g Cf Cfr baarmoederhalskankerscreening: dat werkt. • FOBT is vijftig jaar oud, oud trials meer dan tien: Waarom doen de dokters dat niet? • Coloscopie is onaangenaam en gaat soms gepaard met zeer ernstige ongevallen bij gezonde p personen.
Sterfte aan ddk in een sterftetafel 0,80% Kans op baten 0,70%
-15% relatieve sterftedaling
Kans op DDK sterfte
0,60%
- deelnemers hebben lager risico
0,50%
0,2%
0 40% 0,40%
- ongeveer 10 dagen levensverlenging (naar boven afgerond)
0,30% 0,20%
3,2%
0,10%
95 5-
90 0-
85 5-
80 0-
75 5-
70 0-
65 5-
60 0-
55 5-
50 0-
45 5-
40 0-
35 5-
30 0-
25 5-
0,00%
“Modellen hebben berekend” • • • •
4828 doden (2007) 3341 doden d d 60 60-84 84 jaar j 2000 doden verwacht in potentiele deelnemers 15% daling d li g = 300 tte voorkomen k d doden. d
• Volgens Gezondheidsraad: ‘ruim ruim 1400 doden doden’
Coloscopie: een selectie uit GR rapport • “De uiteindelijk ervaren belasting is minder groot dan wat mensen ervan verwachtten verwachtten” “Australisch Australisch onderzoek … wees uit dat 75 procent van de deelnemers de procedure ‘comfortable’ vond”. • Voor coloscopie als primaire screeningstest is de kans op perforatie respectievelijk een bloeding die ziekenhuisopname nodig maakt 0,05 respectievelijk 0,06 procent Latere publicaties over screening op grote schaal procent. vermelden nog lagere cijfers: 0,01 respectievelijk 0,02 tot 0,05 procent. Een Japans onderzoek vermeldt dat er géén ernstige complicaties waren bij 21 805 coloscopieën zónder poliepectomie.
Het oude liedje • Opgeblazen schattingen van voordelen, afgetemperde voorstelling van nadelen • Geen numbers needed to treat • Geen numbers needed to harm • Door medische industrie geïnduceerde vraag, geen spoor van belangstelling bij artsen.
Search for the Body Scan center near you.
Full body scan Partial scan py Virtual Colonoscopy Cancer screening Lung Colon Breast Brain scan Heart scan Lung scan Bone densityy scan Carotid artery scan
Who should consider scans and screens? Many of those who wish to engage in aggressive prevention measures and take a proactive role in detecting possible diseases are scheduling scans. With the personal physician and the annual physical always in mind, many individuals elect 3-D body scans as part of a preventive regimen. In so doing, they feel they are "getting the jump" on potential illnesses and making possible early treatment without invasive procedures.
