Depresszió neurológiai kórképekben Prof. Dr. Komoly Sámuel
PTE OEC Klinikai Idegtudományi Központ Neurológiai Klinika http://neurology.pote.hu
Depresszió neurológiai kórképekben
Post stroke depresszió Sclerosis multiplex Epilepszia Parkinson kór és szindrómák Depresszió derékfájós betegek körében Szédülés (vesztibularis diszfunkció) és depresszió
A post-stroke depresszió gyakorisága
2004-ben Magyarországon több mint 110 000 esetben volt cerebrovascularis betegség az ápolást indokló fıdiagnozis
Stroke után: major depresszió 10-14%, a minor forma 8-44% (DSM-III, III-R és IV, Research Diagnostic Criteria és más tesztek, értékelı skálák alapján)
nıkben a major, férfiakban a minor depresszió volt gyakoribb
A post-stroke depresszió tünetei (II)
leggyakoribb a stroke utáni elsı két évben
a depressziós tünetek fennállása tartós (átlagosan 39 hét)
a minor depresszió is tartós, gyakran a major formába megy át
a krónikus depresszió kialakulásának kockázatát a pozitív egyéni és családi pszichiátriai kórelızmény növeli
az agyi károsodás és a depresszió összefüggése
Van-e összefüggés az agykárosodás lokalizációja és a post-stroke depresszió kialakulása között?
korábbi tanulmányok metaanalízise ellentétes eredményekkel járt (2000)
azonos módszerrel készült tanulmányok szerint az elsı három hónapban a depresszió elıfordulása és a lézió frontális pólustól mért távolsága között inverz kapcsolat áll fenn (2003)
a pallidum károsodása a post-stroke depresszió erıs prediktív tényezıje ( megerısítésre szorul, 2004)
A post-stroke depresszió gyógyszeres kezelése
tri- és tetraciklusos antidepresszívumok (mellékhatásaik miatt nem használatosak)
szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) elsıként választandó szerek
kettıs hatású antidepresszívumok: venlafaxin
A post-stroke depresszió felismerésének és kezelésének jelentısége (I)
Az antidepresszáns kezelés – csökkenti a morbiditást – csökkenti a mortalitást – megrövidíti a kórházi kezelés idıtartamát – csökkenti a kórházi szövıdmények számát – elısegíti a sikeres rehabilitációt
A depresszió elıfordulása sclerosis multiplexben (I)
6-8000 SM-beteg Magyarországon
A depresszió élettartam prevalenciája SM-ben 40-60%
a szuicid ráta 7,5-szeres az átlagnépességhez képest
A depresszió elıfordulása sclerosis multiplexben (III) a
depresszió és a sclerosis multiplex között nincs genetikai kapcsolat nem függ a rokkantság súlyosságától (az idegrendszeri károsodás független tényezı) a depresszió aránya magasabb, mint ALS-ben vagy DMP-ben
A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33
rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbadás, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság
Depresszió epilepsziában
A depresszió elıfordulása epilepsziában (I)
60-100 000 epilepsziás beteg hazánkban
az epilepsziások 20-50%-a szenved (interictalis) depresszióban
a depresszió 80%-a lokalizációhoz kötött epilepsziában alakul ki
a legtöbb depressziós a temporális lebeny epilepsziában szenvedık közül kerül ki
legkevesebb a parietális fókusz fennállásakor észlelhetı
a sikeres epilepszia mőtéten átesettekben is gyakoribb
A depresszió elıfordulása epilepsziában (II)
a családi pszichiátriai kórelızmény növeli a lehetıségét
a depresszió összefügg az epilepszia idıtartamával és
a depresszió összefügg a rohamok gyakoriságával
a szuicidium veszélye 3-4-szer magasabb, mint az átlagnépességben
Depresszió Parkinsonkórban (I)
15-20 000 Parkinson beteg Mo-n
a depresszió aránya 30-50% (a fele major)
a depresszió betegek kb. harmadában évekkel megelızi a motoros tüneteket
hasonlóan szorongás is évekkel korábban jelentkezhet
a szuicidium ritka (a gyakori öngyilkossági gondolatok ellenére)
A Parkinson-kórban jelentkezı depresszió gyógyszeres kezelése
önmagában az alapbetegség DA-erg kezelése is hatékony lehet
elsıként reverzibilis MAO-A- gátló vagy SSRI választandó
az SSRI-szerek a szokásos dózisú selegilinnel együtt adhatók
alkalmazhatók NA-erg és kettıs hatású szerek is
különösen fontos az egyénre szabott terápia
Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása BMJ 2003;327:323
15 vizsgálat eredménye alapján a(motivált) betegek 82% 4-6 héten belül újra munkába áll!! (bár 73%-nak egy éven belül újabb derékfájása lesz) Lehetı leghamarabbi mobilizáslás!!! Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions conditions.. Design Systematic review review.. Data sources Searches of Medline Medline,, Embase Embase,, Cinahl Cinahl,, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies bibliographies.. Main outcome measures Pain Pain,, disability disability,, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included included.. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores scores), ), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work work)) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months.. Thereafter levels for pain months pain,, disability disability,, and return to work remained almost constant constant.. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months months..
Conclusions People with acute low back pain and associated disability usually improve rapidly within weeks. None the less, pain and disability are typically ongoing, and recurrences are common.
Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása MRI 1998-ban
MRI 2003-ban
A derékfájás diagnosztikája és terápiája
Mőtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:2421997:7:242-254) (a betegek kevesebb mint 10%10%-a)
Minden alsóvégtagi izom 3 gyökbıl kap beidegzést: perifériás regeneráció
A depresszív zavarok elıfordulása kb. háromötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997) (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197)
283 beteget értékeltek fájdalom központokban1 – 63%-uk mutatott szignifikáns szorongásos tüneteket (DSM-III) – 56%-uk pedig szignifikáns depresszív tüneteket (DSM-III)
Evidence based” példa a iatrogénia elkerülésének fontosságára II. HealthHealth-related quality of life and somatis somatisation in patients with longlong-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct
15;26(20)
109 beteget akiknek volt discus herniációjuk és somatisatios zavaruk is két csoportra osztották – Mőtét+somatisatios zavar (depresszió) kezelése – Nem volt mőtét, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a (feleslegesen) mőtött beteget somatisatios zavara (depressziója) rögzült, krónikussá, kezelhetetlenné vált
A depresszív zavarok elıfordulása kb. háromötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997) (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197)
283 beteget értékeltek fájdalom központokban1 – 63%-uk mutatott szignifikáns szorongásos tüneteket (DSM-III) – 56%-uk pedig szignifikáns depresszív tüneteket (DSM-III)
Antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatása
Neuropátiás fájdalomban tricyclicusok NNT 2-3 Kettıs hatású szerek (venlafaxine)
Venlafaxin hatékonyságának vizsgálata placebóval szemben neuropátiás fájdalomban
Venlafaxin: legalább 3 hónapja fennálló neuropátiás fájdalomban (nem-depressziós 244 beteg)
Placebo VAS: visuális analóg skála
V e n l a f a x i n 75 mg,
150-225 mg,
(VAS) 33,8 22.6, 18.7 (mm) Maximális hatás 6. héten(!) Nausea 5%, 22%, (10% placebo) Kezelés abbahagyása 4%, 7%, (placebo 10%)
Szédülés: a pszichiátria, a fülészet és a neurológia határterületén
A szédülés (‘egyensúlyzavar’) népbetegség (National Institutes of Health)
A teljes lakosság 42%-a élete folyamán legalább egyszer szédülés-egyensúlyzavar miatt orvoshoz fordul Az szédülés-egyensúlyzavar az életkor elırehaladtával gyakoribbá válik, és 75 éves kor felett az egyik leggyakoribb panasz, amivel a betegek orvoshoz fordulnak
‘U.S. physicians report a total of more than 5 million dizziness-vertigo visits a year’
amikor a nyak hajlik, a labyrinth is elmozdul… Spondylosis nem okoz vertigot A spondylosissal magyarázható arteria vertebralis kompresszió okozta szédülés objektíven bizonyított esetei ritkák
Mégis akkor miért jó hatású (sokszor) a nyak fiziotrápiás kezelése?
a vestibularis rendszer aktivitásának aszimmeriája a nyakizomzat aszimmetrikus (kóros)feszülését okoz(hatja) (‘vestibulooculoralis-cervicalis’ reflex) a túlfeszúlı izmok „feleslegesen” nagy mennyiségő propioceptív ingerrel ‘bombázzák’ a vestibularis magvakat, ami a centrális kompenzációs mechanizmusokat tovább terheli, „circulus vitiosus” alakul ki ….
Mégis akkor miért jó hatású (sokszor) a nyak fizi(k)otrápiás kezelése?
A nyak fizioterápiás kezelésének jó hatása a szédülıs betegek egy részében az elızı dián részletezettek értelmében értelmezhetı, nem beszélve a terápiás körülmények /pl. gyógyforrások/ és sok szuggesztív terapeuta /pl. híres csontkovácsok, pszichoterapeuták/ (placebo) hatásáról (Herxheimer A: The power of placebo BMJ 313:1570, 1996) 1996)
benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) (Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921;2:434-7.
Bárány írta le 1921-ben He described a 27-year-old woman who had experienced attacks of positional vertigo for 2 weeks
6400/Magyarország/év(!)
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) jellemzıi
(Hirtelen) jellegzetes mozdulat által kiváltott forgó szédülés (felfelé néz, ágyból felkel, lefekszik, ágyban megfordul) A heves-forgó szédülés ideje típusosan kevesebb, mint egy perc, de sokszor ismétlıdik, naponta, hetekig, hónapokig, néha évekig. (A forgó-
szédülések mellett állandó jellegő szédülékenysége, hányinger is jelen lehet, ami napokig, hetekig tarthat)
Ritka a „centrális BPPV” - hirtelen mozdulat kiválthat forgó szédülést vertebrobasilaris insuff.ban, sclerosis multiplexben, hátsó scalai, craniocervicalis folyamatokban.
benignus paroxismalis positionalis vertigo
diagnózisa anamnézis!!
‘The positioning test, as described by Bárány, perfected by Dix and popularised by Hallpike, is the cornerstone of diagnosis” (HALMAGYI and CREMER J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:129- 134 )
„There are no excuses for not conducting a positional manoeuvre.” (Professor A M Bronstein, Bronstein, Academic Department of Neuro-otology, Imperial College London W6 8RF, UK; A.Bronstein@
[email protected]
1
1 BPPV
2
2
Dix-Hallpike manöver
"Variant" Hallpike anöver
Bárány-Nylan manöver
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) oka (incidenciája: 66/100 000)
otholith kristályok elszabadulnak a utriculusból és szabadon úsznak a (hátsó) félkörös ívjáratban:
tttttttttttttt tttttttttttttt tt
Hátsó félkörös ívjárat
Utriculus sacculus
canalolithiasis
Otolith kristályok
Epley féle canalith repozíciós manıver http--neurology.pote.hu
video letölthetı:http://www.neurology.org/cgi/content/full/63/1/150/DC1
process of vestibular compensation Halmágyi JNNP, 2004
Even after the vestibular nerve on one side has been surgically severed, the terrible vertigo and nystagmus that follow will always abate within a few days, not because the vestibular nerve has reanastomosed but because profound neurochemical changes have taken place in the brainstem during the process
of vestibular compensation.
Perifériás vestibularis lézió cognitív diszfunkciót okoz
J Vestib Res. 2005;15(1):1-9. J Cogn Neurosci. 2005 Sep;17(9):1432-41
„Phobias
posturalis vertigo”
Brandt, Neurology, 1996:46:1515-1519
A phobias posturalis vertigo kialakulását gyakran megelızi emotionalis stressz, trauma, súlyos testi betegség, valódi vestibularis érintettség (BPPV, Méniere, VBI stb) Szorongás, kellemetlen vegetatív szenzációk követik a szédüléses rosszulléteket
„Phobias posturalis vertigo” Brandt, Neurology, 1996:46:1515-1519
Szubjektív szédülés és bizonytalanság érzés, negatív organikus status mellett A bizonytalanság-szédülés érzés másodpercekigpercekig tartó hirtelen felerısödése a térérzés zavarával kísérten Fenti attakok spontán is jelentkezhetnek, de jellemzı, hogy hídon, lépcsıházban, mozgólépcsın (lefelé), üres szobában, utcán, tömegben, bevásárlóközpontban provokálódnak. Gyorsan fixálódnak, a szédülés-érzés feltételes reflexként aktiválódik: elkerülı magatartás alakul ki (panic, agoraphobia)
Course of illness in phobic postural vertigo. vertigo. Kapfhammer HP; Mayer C; Hock U; Huppert D; Dieterich M; Brandt T Acta Neurol Scand, Scand, 1997 Jan, Jan, 95:1, 2323-8
Despite a considerable rate of improvement in vertigo complaints (79%), the group of patients with phobic postural vertigo as a whole presented with significant
psychological problems at follow-up term (74%), requiring specific psychiatric
and/or psychotherapeutic interventions: antidepresszans (fluvoxamne, fluoxetine, venlaxine) Obsessive, dependent or avoidant personality, and hypochondria were prognostic of a more negative course of illness.
„Psychiatric” dizziness Furman et al Neurology, 1997:may:1161-65
Organikus vestibularis érintettségben szenvedı betegekben szignifikánsan gyakrabban pozitívak a pszichometriai tesztek, magasabb a (kis)psychiatriai morbiditás (pánik, depresszió, agoraphobia, kényszer) Pánik-, agoraphobias betegekben is szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek Schizophren betegekben szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek Schizophren betegek érzékenyebbek tengeribetegség (motion sickness) iránt
N. parabrachialis
Szédülıs beteg terápiája
„Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget”, iatrogénia (‘maladaptadive response’ elkerülése Epley féle canalith repositios manöver Társuló-következményes kórállapotok (pánik, szorongás, fóbia, depresszió, MIGRAIN) sz.sz. (gyógyszeres) kezelése
Összefoglalás I.
Az idegrendszeri eredető szédülés az esetek döntı többségében valamilyen perifériás vestibularis disfunkció következménye, vagy migrénhez társuló jelenség (Neurology 1996:46:15151996:46:1515-1519) A benignus paroxismalis positionalis vertigo becsült indcidenciája 64/100 000 (BMJ, 1995, aug) A benignus paroxismalis positionalis vertigo kezelésében az Eply manöver hatékonyságát placebó konrollált vizsgálatok bizonyítják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9) A szédüléssel élı emberek körében az átlag populációnál magasabb a szorongás, somatisatio, pánik-zavar, depresszió elıfordulása (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 679--684, 1998;65:679 684, Neurology, Neurology, 1997:11611997:1161-65)
Összefoglalás 2
Post stroke depresszió 10-40% Depresszió sclerosis multiplexben 50% Depresszió parkinsonismusban 20-30% Depresszió epilepsziában 20-50% (temporális lebeny epilepszia – mőtét lehetısége!) Depresszió derékfájásban 20-40% Szédülés-szorongás-pánik-depresszió kapcsolata Neuropátiás fájdalom kezelésében a tricyclicus és kettıs hatású szerek bizonyítottan hatékony szerek! (természetesen a gabapentin és pregabalin is!)
Köszönetnyílvánítás
A bevezetı diákat Dr. Harcos Péter fıorvos úrnak köszönöm
APPENDIX
IN THE PATIENT WITH REPEATED ATTACKS OF VERTIGO (Halmágyi JNNP, 2004)
(1) Always do a positional test (Dix-Hallpike, Bárány-Nylan). (2) Learn to do the particle repositioning manoeuvre (Eply manöver: neurology.pote.hu). (3) Always order an audiogram (MRI) (4) Try migraine treatment. (5) Forget about vertebrobasilar insufficiency as a cause of isolated vertigo. Felejtsük el a nyaki spondylosist mint a szédülés (de vertebrobasilaris insuff.) okát
Vestibular ocular reflexes
The vestibulo-ocular reflex (VOR) serves a very specific function, to stabilise gaze in space during head movements. The VOR is what allows us to see clearly when we walk, turn our heads, or look out of the window while in a car. It does so by generating slow phase eye movements of an almost equal velocity, but opposite in direction, to head movement. This is achieved by a three neurone, short latency reflex: a Scarpa ganglion neurone, a vestibular nucleus neurone, and an oculomotor nuclear neurone (III, IV, or VI).
Cervico-ocular reflex
Bronstein AM, Hood JD. Oscillopsia of peripheral vestibular origin. Central and cervical compensatory mechanisms. Acta Otolaryngol 1987;104:307–14.[Medline]
Kalorikus ingerlés
Caloric hyporesponsiveness has been described in 30% of patients with idiopathic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1987) and horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1993). Caloric hyporesponsiveness in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo can be reversible after a successful liberatory maneuver and has been attributed to partial plugging of the horizontal canal (Strupp et al 1995).
vertigo on the right side,
It may be useful to start testing for benign paroxysmal positional vertigo on the right side, unless the history clearly points to affection of the left labyrinth; because benign paroxysmal positional vertigo affects the right labyrinth 1.4 times more often than the left side, possibly due to the habit of most patients to sleep on the right side (von Brevern et al 2004b).
Nehézségek??
However, two of the most commonly heard are "the couch in my room is placed awkwardly to do a Hallpike, I just cannot get the patient’s head to hang off the couch" and "we have not got Frenzel’s glasses in our clinic". Wrong. A positional manoeuvre can be done with a couch in any position and Frenzel’s glasses are definitely not required for any positional nystagmus, BPPV included ((Bronstein, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:289-293)
szédülıs beteg diffúz panaszai
Because the vestibular system interacts with many other parts of the nervous system, symptoms may also be experienced as problems with vision, muscles, and thinking, and memory. In addition, people with vestibular disorders may suffer headache and muscular aches in the neck and back, increased tendency to suffer from motion sickness, and increased sensitivity to noise and bright lights. Patients with vestibular disorders often report fatigue and loss of stamina and an inability to concentrate. Difficulty with reading and speech may occur during times of fatigue. When these symptoms are constant and disabling, they may be accompanied by irritability, loss of self-esteem,
„Psychiatric” dizziness Furman et al Neurology, 1997:may:1161-65
Organikus vestibularis érintettségben szenvedı betegekben szignifikánsan gyakrabban pozitívak a pszichometriai tesztek, magasabb a (kis)psychiatriai morbiditás (pánik, depresszió, agoraphobia, kényszer) Pánikos, agoraphobias betegekben is szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek Schizophren betegekben szignifikánsan gyakrabban kórosak az otoneurológiai leletek Schizophren betegek érzékenyebbek tengeribetegség (motion sickness) iránt
Neuro-otological and psychiatric abnormalities in a community sample of people with dizziness: a blind, controlled investigation
RESULTS: dizzy subjects ……. higher prevalence of psychiatric morbidity. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684)
„As the combination of minor physical and psychiatric disorder is known to
be unusually persistent and handicapping, treatment programmes must be provided for this prevalent syndrome”(J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:679-684)
