Erektilní dysfunkce Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Definice
Definice • Impotence – neschopnost, bezmocnost
• Impotentia coeundi – neschopnost soulože u muže z jakýchkoliv příčin
• Impotentia errectionis – neschopnost soulože pro nedostatečnou erekci
• Erektilní dysfunkce – trvalá neschopnost dosáhnout a/nebo udržet dostatečnou erekci pro uspokojivý pohlavní styk
1
Definice Erektilní dysfunkce je trvalá neschopnost dosáhnout a/nebo udržet dostatečnou erekci pro uspokojivý pohlavní styk
National Institutes of Health Consensus Development Conference 1992
Fyziologie erekce
Erekce 1/ správný vývin pohlavních orgánů muže, sexuální cítění a libido (androgeny) 2/ intaktní nervové zásobení genitálu (CNS a periferní nervy) 3/ dostatečné arteriální zásobení penisu s restrikci venózního odtoku 4/ dobrý psychický stav
2
Neurofyziologie erekce Pozitivní vlivy Erotogenní stimulace: stimulace: představy, vjemy, čichové a zraková podněty, dráždění – uvolnění neurotransmiterů (NO, NO, dopamin, serotonin, oxytocin)
Mozková kůra
Hypothalamus
Negativní vlivy představy, strach, deprese, úzkost
Nucleus paraventricularis Mícha
Vznik erekce
Neurofyziologie erekce
Neurofyziologie erekce
3
Relaxace kavernózní svaloviny Prostaglandin-EI ProstaglandinVIP
Oxid dusnatý nervový signál adenylátadenylátcykláza
guanylát uanylát-cykláza cykláza
2. posel
ATP
cAMP
GTP
otevření iontových kanálů – snížení intracelární intracel ární Ca2+ koncentrace
cGMP
proteinkináza roteinkináza
K+ K+
Ca2+ Ca2+
relaxace hladké svaloviny – vazodilatace – erekce erekce
Penis v klidové fázi kavernózní sinusy v. emissaria tunica albuginea
aa. helicinae a. cavernosa
4
Penis při erekci kavernózní sinusy v. emissaria tunica albuginea
aa. helicinae a. cavernosa
Etiologie a epidemiologie
Předpokládaný výskyt poruch erekce v roce 2025 Výskyt poruch erekce vzroste ze 152 milionů mužů v roce 1995 na 322 milliónů mužů v roce 2025
North America ↑ 9.1 million
South/Central America and Caribbean ↑15.6 million
Europe ↑11.9 million
Asia ↑113 million
Africa ↑19.3 million Oceania ↑0.9 million
Upraveno podle McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.
5
Délka života
1950
2000
Muži
+18 roků
Ženy
+20 roků
Populace Popula ce ≥60 let v roce 1996 a 2025 Rok Země Itálie Japonsko Německo Francie Británie USA Čína Brazílie Mexiko Indie
1996 22 21 21 20 21 17 9 7 7 7
2025 33 33 32 30 29 25 20 16 13 12
Prevalence ED (40-70 let)
10%
48%
25%
bez ED mírná střední úplná
17%
Feldman et al., Urol. 1994, 151, 54, 61
6
Věk
% ED
39
48
57
40
50
60
67
70
věk pacienta
Rizikové faktory • • • • • •
věk kardiovaskulární onemocnění hyperlipidémie nikotinismus cukrovka neurologická onemocnění
Rizikové faktory • • • • • •
trauma operace léky psychický stav hormonální onemocnění alkoholismus
7
Přidružená onemocnění
kardiovaskulární onemocnění
erektilní dysfunkce
diabetes mellitus
BHP
deprese
Etiologie • psychogenní 20% psychogenní
• organická – neurogenní – vaskulogenní • arteriogenní • venogenní
80% organická
– endokrinní
Psychogenní ED • fyziologický mechanismus intaktní, příčina v psychice muže – anxieta, deprese, hypochondrismus, hysterie, psychická traumata – důsledek celkové únavy, problémy v sexuální orientaci, slabá manželská interakce, alkohol, osobní nevyrovnanost – nedostatečně silné podněty sexuálního vzrušení 1/ náhlý začátek 2/ přítomnost psychopatologické symptomatologie 3/ přítomnost ranních a masturbačních erekcí, erekcí s alternativní partnerkou
8
Organické příčiny
Neurogenní ED • vzniká poškozením nervových struktur • mozku – M.Parkinson, M.Alzheimer, úrazy, nádory • míchy – traumatická míšní léze, sclerosis multiplex, transversální myelitída • periferních nervů – radikální onkologické operace v malé pánvi ( amputace rekta, cystektomie, radikální prostatektomie, fraktury pánve), diabetes mellitus, renální insuficience, chemoterapie
Vaskulogenní ED • vzniká nedostatečným přítokem arteriální krve nebo nadměrným odtokem venózní krve • arteriogenní – nedostatečné arteriální zásobení penisu – atheroskleróza, ICHS, ICHDK – poranění cév, traumata, operace pánve, kongenitální dysplazie
• venogenní – nadměrný únik venózní krve – fibrotické a degenerativní změny kavernózní tkáně či tunica albuginea, aberantní cévy, kavernosospongiózní shunty
9
Hormonální ED • vzniká na podkladě hormonálního onemocnění (porucha osy hypotalamus – hypofýza – varlata) • hypogonadismus – hypergonadotropní – hypogonadotropní
• hyperprolaktinémie • nemoci kůry nadledvin, příštitných tělísek, štítné žlázy • diabetes mellitus
Nedostatek testosteronu kůže růst vlasů, plešatění, produkce mazu
mozek libido, agrese
svaly zvětšení síly a objemu
játra syntéza sérových proteinů
ledviny stimulace produkce erytropoetinu
kostní dřeň
mužské pohlavní orgány
stimulace kmenových buněk
růst penisu spermatogenese růst a funkce prostaty
kost urychlený lineární růst, uzávěr epifýz
Prolaktinom
10
Kallmanův syndrom
Poléková ED • vzniká ovlivněním centrálního i periferního nervového systému, hemodynamiky hypogastrikokavernózního řečiště • • • • •
antihypertenziva „velké“ trankvilizéry antidepresiva antiandrogeny kardiotonika
Léky % ED 36 26
9,8
28
14 antihypertenziva kardiotonika placebo hypoglykemika vasodilatancia
11
Fraktura penisu
Morbus Peyronie
12
Fimóza
Diagnóza a vyšetření
Základní vyšetření • • • •
anamnéza fyzikální vyšetření laboratoř speciální vyšetření
13
Anamnéza • • • • • • • • • •
celkový zdravotní stav pacienta závažná onemocnění onkologická léčba operace úrazy medikace alergie škodlivé návyky profesionální zátěž sexuologická anamnéza
IIEF--5 IIEF • Jak byste hodnotil svoji důvěru v možnost dosažení erekce? • Pokud u Vás došlo při sexuální stimulaci k erekci, jak často byla dostatečná k pohlavnímu styku? • Pokud u Vás došlo k pohlavnímu styku, jak často jste byl schopen udržet erekci i po zavedení penisu do pochvy? • Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak obtížné bylo udržet erekci po celou dobu až do jeho ukončení? • Pokud jste se pokusil o pohlavní styk, jak často byl pro Vás uspokojivý?
Fyzikální vyšetření • • • • • •
celkový habitus sekundární pohlavní znaky penilní a perineální citlivost bulbokavernózní reflex stav předkožky ložiskové změny tunica albuginea či kavernózních těles • turgor a velikost varlat • trofika tkání • vyšetření per rektum
14
Speciální vyšetření • sonografické vyšetření penilních cév • NPT • indukce erekce intrakavernózní aplikací vazoaktivní látky • cévní vyšetření • neurologické vyšetření
Speciální vyšetření
Léčba
15
Léčba
Podtlakové přístroje
Psychoterapie
Perorální léčba Lokální léčba
Chirurgická léčba
Perorální léčba erektilní dysfunkce • 1991 - výzkum pyrazolopyrimidinového kruhu • 1994 - v klinických studiích zjištěno zlepšení erekce • 1998 - Viagra® • 2001 - Uprima® • 2003 - Cialis® • 2003 - Levitra®
PDE5 • princip – inhibitor fosfodiesterázy typu 5, zabraňuje degradaci cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP) – nutná sexuální stimulace, neovlivňuje apetenci, průběh ejakulace nebo orgasmu
• nežádoucí účinky – vyplývají z vazodilatačního působení, tj. bolesti hlavy, flush v obličeji, dyspepsie, zvýšená sensitivita na světlo, bolesti zad, kongesce nosní sliznice
16
PDE5 1 Heart, lung, brain, vascular smooth muscle1 2 Adrenal cortex, brain, heart, olfactory neurons1 3 Pancreas, smooth muscle, platelets, heart, adipose1,2 4 Brain, lung, lymphocytes1,2 5 CORPUS CAVERNOSUM, platelets, vascular system, GI tract, heart, leg muscle, lung, brain, kidney, liver1,2 PDE 6 Retina1 PDE 7 Pancreas, brain, heart, thyroid, skeletal muscle, eye, epididymis, and liver3 PDE 8 Testis, eye, liver, skeletal muscle, heart4 PDE 9 Kidney2 PDE 10 Testis, brain5 PDE 11 Testis, skeletal muscle, prostate, kidney, liver, pituitary,and salivary glands6
PDE PDE PDE PDE PDE
PDE5 • kontraindikace – léčba nitráty či donory NO – nestabilní angina pectoris – srdeční selhání (III. A IV. stupeň dle NYHA) – CMP či IM v posledních 6 měsících – závažná jaterní porucha – TK < 90/50 mm Hg – retinitis pigmentosa (Viagra)
• interakce – ketokonazol, erytromycin, cimetidin, HIV proteázy – jídlo – zpožděný nástup účinku – grapefruitová štáva
Viagra • princip – sildenafil - inhibitor fosfodiesterázy typu 5
• aplikace – spolknutí tablety
• nástup účinek – T med pro dosažení suff. erekce 25 minut, doporučeno užít 1 hodinu před sexuální aktivitou
• nežádoucí účinky – cefalea – flushing – dyspepsie
12,8% 10,4% 4,6%
17
Viagra • kontraindikace – léčba nitráty či donory NO – závažná kardiovaskulární porucha – CMP či IM v posledních 6 měsících – závažná jaterní porucha – TK < 90/50 mm Hg – retinitis pigmentosa
• interakce – ketokonazol, erytromycin, cimetidin – jídlo – zpožděný nástup účinku
Perorální léčba látka
princip účinku
indikace
dávka
sildenafil (Viagra)
inhibitor PDE5
psychogenní i organická
25, 50, 100 mg per os
apomorphin (Uprima)
centrální dopaminergní agonista
psychogenní i organická
2, 3 mg sublingválně
vardenafil (Levitra)
inhibitor PDE5
psychogenní i organická
5, 10, 20 mg per os
tadalafil (Cialis)
inhibitor PDE5
psychogenní i organická
10, 20 mg per os
PDE5 účinná látka
nástup účinku
doba trvání
Sildenafil
3030-60 minut
4 hodiny
Vardenafil
2525-30 minut
4-5 hodin
Tadalafil
1616-60 minut
až 36 hodin
18
Intrakavernózní injekce
• 1980 - papaverin (Virag) • 1983 - fentolamin (Brindley na kongresu AUA v Las Vegas) • 1994 - alprostadil
Intrakavernózní injekce • princip – injekce vazoaktivní látky jehlou 2727-30G do corpora cavernosa navozující perzistenci relaxace kavernózní svaloviny nezávisle na sexuální stimulaci – erekce nastupuje za 55-10 minut, přetrvává podle velikosti dávky 30--180 minut (nutnost titrace!!), většinou nezávislá na ejakulaci 30 – prostaglandin E1, (papaverin, fentolamin, atropin)
• indikace – neurogenní, psychogenní, lehká vaskulogenní ED – účinnost 90% – 60% dropdrop-out do 2 let
• nežádoucí účinky – bolest při vpichu či pohlavním styku, ekchymózy, hematom, prolongovaná erekce či priapismus, fibróza kavernózního tělesa, infekce
Intrakavernózní injekce • kontraindikace – hemokoagulační poruchy (perniciózní anemie, hemoglobinopatie, krvácívá diatéza), idiopatický priapismus v anamnéze, závažné vedlejší reakce při testovací dávce (hypotenze, závratě, exantém) – mentální poruchy, malá zručnost, špatný zrak, výrazná obezita,
• použití – titrace dávky v ordinaci, nácvik autoaplikace při zásadách asepse – insulinová stříkačka nebo autoinjektor – 2,5 - 40 mikrogramů (Karon – Léčiva, CaverjectCaverject- UpJohn)
19
Intrakavernózní injekce - ICI
Autoaplikátor
Intrakavernózní injekce
20
Medical Urethral System for ErectionErection-MUSE
Chirurgická léčba
21
Cévní operace
• • • •
1973 - Michal I. 1980 - arterializace vén penisu (Virag) 1984 - Michal II. (Sharlip) 1986 - triple anastomóza (Hauri)
Chirurgická léčba Michal II
Crespo, Konnak
Chirurgická léčba Virag
22
Podtlakové erekční přístroje
23
24
Penilní protézy
• semirigidní • inflatabilní
Penilní protézy
• • • • •
1936 - žeberní chrupavka (Borogas) 1952 - akrylátová protéza (Scott) 1973 - 1. inflatabilní penilní protéza (Scott) 1980 - semirigidní protéza (Jonas) 1986 - jednodílné a dvoudílné protézy
25
Indikace • organická nebo psychogenní erektilní dysfunkce, selhání léčby méně invazivními metodami • M. Peyronie spojený s erektilní dysfunkcí • fibróza penisu následkem priapizmu nebo intrakavernózní injekční léčby
26
Penilní protézy semirigidní
27
Penilní protézy 2-dílné
28
Penilní protézy 3-dílné
29
