Nedobrovolné psychiatrické přijetí Srovnání belgické a anglické legislativy Kazuistika Na lékařskou pohotovost byla přivezena záchrannou službou 55letá paní Y, která měla na ulici epileptický záchvat. Paní Y má anamnézu závažné závislosti na alkoholu a epilepsie, opakovaně byla hospitalizována a vždy léčbu ukončila předčasně, antiepileptickou léčbu nedodržovala. 5 dní před tímto přijetím byla doma nalezena dcerou ve velmi zanedbaném stavu, opilá a inkontinentní. Dcera o pomoc nepožádala. Vyšetřením na pohotovosti byla zjištěna sešlost, podvyživenost, stav po nedávné operaci endoprotézy kyčelního kloubu s infikovanou pooperační ránou. Nebyly přítomny známky zmatenosti, intoxikace, deprese nebo bludné produkce. Přítomna byla kognitivní porucha, především poškození krátkodobé paměti. Paní Y odmítla dobrovolné přijetí na psychiatrii a popírala svůj zanedbaný stav. BELGICKÝ POSTUP Kritéria pro nedobrovolné psychiatrické přijetí Nedobrovolné psychiatrické přijetí je zvažováno, pokud pacient s pravděpodobnou duševní poruchou odmítá dobrovolné léčení a svým stavem ohrožuje svoje zdraví nebo bezpečnost a nebo ohrožuje zdraví a bezpečnost ostatních. Podle těchto kritérií paní Y ohrožovala svoje zdraví, protože její pooperační rána byla infikovaná a bez léčby by mohlo dojít k rozvoji septického stavu. Pravědpodobně by pokračovala v pití alkoholu a došlo by k dalším epileptickým záchvatům. Paní Y byla rovněž nebezpečná pro ostatní, protože téměř způsobila dopravní nehodu svým záchvatem na ulici. Urgentní a neurgentní postup Neurgentní nedobrovolné přijetí je indikováno na podkladě žádosti a lékařského doporučení (nesmí být starší 15 dní). Žádost může být podána osobou považovanou za účastnou s výjimkou finačních vztahů. Žádost může podat rodinný příslušník, soused, sociální pracovník, praktický lékař a i sám pacient. V žádosti musí být jasně popsány důvody pro hospitalizaci. Lékařské doporučení může napsat lékař, který pacienta vyšetřil a není prokazatelně v žádném vztahu k pacientovi nebo žadateli. Většina lékařských doporučení je napsána psychiatry, praktičtí lékaři mohou také napsat doporučení, i když se to obecně nedoporučuje. V doporučení by mělo být uvedeno, proč jiná léčba než nedobrovolná není nebo nebyla úspěšná. Žádost a lékařské doporučení je zasláno smírčímu soudci (Justice of the Peace) který je srovnatelný s anglickým Magistrate of County Court (soudce okresního soudu s omezenou jurisdikcí, zabývající se méně závažnými trestnými činy). Smírčí soudce navštíví do 10 dní pacienta s psychiatrem a právníkem, které si může pacient vybrat sám. Pokud si pacient nevybere sám, přidělí psychiatra nebo právníka smírčí soudce. Období pro posouzení stavu pacienta je do 40 dní. Při urgentní nedobrovolné hospitalizaci je hlavním rozdílem účast královského zmocněnce (Procureur des Konings) srovnatelného s anglickým právním zástupcem (Attorney of law). Jeho povinností je konaktovat lékaře, který rozhodne o neodkladnosti přijetí. Lékařské doporučení musí obsahovat zdůvodnění nezbytnosti nedobrovolné léčby. Na podkladě tohoto lékařského doporučení je královským zmocněncem okamžitě rozhodnuto, zda je nedobrovolná hospitalizace indikována. Na úřadu smírčího soudce funguje 24 hodinová telefonická pohotovost. Pokud se smírčí soudce rozhodne, že detence je indikována, tak také rozhodne, ve kterém psychiatrickém zařízení bude uskutečněna, a napíše úřední žádost o detenci. Urgentní přijetí může být provedeno do 1 hodiny.
Během 24 hodin jsou žádosti královského zmocněnce a doporučení lékaře odeslány smírčímu soudci, který navštíví pacienta do 10 dní. Další postup je stejný jako při neurgentní hospitalizaci. V případě paní Y byl zvolen neurgentní postup, žádost byla napsána sociální pracovnicí a lékařské doporučení k nedobrovolné hospitalizaci na protialkoholním oddělení vystavil lékař. Obojí bylo zasláno smírčímu soudci, který navštívil pacientku za 4 dny doma a rozhodl, že nedobrovolná hospitalizace je indikována. Doba nedobrovolné hospitalizace Původní období 40 dní k posouzení stavu pacienta může být prodlouženo, pokud je nadále nezbytná hospitalizace a pacient s tím nesouhlasí. V tomto případě žádost o prodloužení nedobrovolné hospitalizace je zaslána ředitelem psychiatrického zařízení smírčímu soudci a ten znovu navštíví pacienta a rozhodne, zda prodloužení hospitalizace je indikované. Prodloužení je možné až na 2 roky a v nezbytném případě i na další 2 roky. Práva pacienta Pacient může podat odvolání o revizi rozhodnutí k nedobrovolnému přijetí krajskému soudu (District Court) a ten musí rozhodnout do 30 dní po obdržení žádosti. Rozhodnutí smírčího soudce může být zrušeno lékařským ředitelem psychiatrického zařízení, pokud další hospitalizace není nutná. Ředitel může rozhodnout, jakým způsobem se bude pacient dále léčit, a pokud pacient tuto léčbu nedodržuje, může být rehospitalizován kdykoliv. Rozdíly mezi belgickou a anglickou legislativou V belgickém postupu při nedobrovolném přijetí má velkou pravomoc soud. Lékař nejčastěji zahajuje svým doporučením postup vedoucí k nedobrovolné hospitalizaci, ale jeho role je poradní. Rozhodnutí je plně v kompetenci královského zmocněnce a smírčího soudce. Krajský soud je považován za ochránce práv pacienta při žádosti o revizi. V Belgii praktický lékař sice může napsat doporučení k nedobrovolné hospitalizaci, ale není to doporučováno. Většinou doporučuje pacienta psychiatr. V Anglii praktický lékař provádí druhé doporučení, protože může poskytnout informace o anamnéze a rodinném pozadí pacienta. V anglickém systému lékař, který doporučuje pacienta, má mít speciální trénink v indikacích pro nedobrovolné přijetí. Podle anglické legislativy by měl psychiatr doporučující nedobrovolné přijetí rozlišit, zda se jedná o duševní poruchu nebo poruchu osobnosti. V belgické legislativě se klade důraz na to, zda je pacient nebezpečný sobě nebo okolí. V Anglii je určena doba pro vyšetření pacienta a rozhodnutí o další léčbě omezena 28 dnů a doba nedobrovolné hospitalizace je 6 měsíců. Hlavní rozdíl mezi belgickou a anglickou legislativou je v rozhodující roli soudní autority při nedobrovolném přijetí, kdy lékař má jen poradní hlas. Zároveň je v belgické legislativě možnost odvolání a ochrana lidských práv pacienta zabezpečena také soudem. V Anglii se legislativa toto snaží zajistit s pomocí sociálních pracovníků, kteří chrání práva pacientů. Zpracovala: D. Seifertová
MUDr. Pavel Baudiš, CSc. sedmdesátníkem
Nejprve to trochu zarazí, těch 70 není zrovna málo a nic jim nenasvědčuje. Ale pak již je to tak snadné popřát jubilantovi a uctít ho, zvednout ruku k přípitku. Je naším významným a přitom blízkým souputníkem, kolegou i přítelem, nekontroverzní, otevřený, laskavý. Dlouhá léta ho na našich cestách oborem potkáváme, je v něm téměř všudypřítomný. Léta přitom prochází bez erozí pracovních i osobnostních, harmonicky ucelený. Tak jak slábne okamžik přípitku a jdeme mu více vstříc, abychom ho přátelsky a přitom i pomyslně objali a mohli ho tak alespoň trochu obsáhnout a v jeho sedmdesátce i převážit, potěžkat, stává se úkol nesnadný. Pocítíme, že se dotýkáme celé stavby našeho psychiatrického příbytku. Jubilant je v něm zasazen bez okázalosti, ale tak, jak kvádry bývají. Pohybuje-li jimi někdo, vnímá to celá stavba. Jednoduchá rekapitulace jeho profesní dráhy dokumentuje, že zřejmě byl a zůstává jedním z nejpracovitějších členů naší obce. Navíc je nadaný schopností, která je dnes označovaná a ceněná jako schopnost komunikovat. Výčet jeho odborných prezentací se blíží třem stovkám. Zahrnují monografie, spoluautorství v učebnicích, příspěvky v časopisech - našich i zahraničních. Jejich témata pokrývají široký prostor, přičemž lze vyzdvihnout, že povětšině směřovaly k reálným a aktuálně živým problémům praxe a výzkumu. O úloze serotoninového metabolizmu u psychóz uvažoval již v polovině 60. let a obhájil na toto téma dizertační práci. Sedmdesátá léta vyplnil řadou psychofarmakologických studií, mezi kterými již tehdy našel své místo Clozapin. V 80. letech se těžiště pozornosti přesouvalo k epidemiologickým, v naší literatuře ojedinělým studiím, porovnával efektivitu různých terapeutických programů, analyzoval psychiatrickou morbiditu a invaliditu. V 90. letech významnou část představují zamyšlení nad etickými a právními problémy psychiatrických pacientů (vzpomeňme jen na problém hladovky pana Marečka), mimořádný podíl měl na formulování koncepce psychiatrie. Jeho výzkumnou kvalifikaci dokumentuje nepřetržitá, dnes již 25letá řešitelská či spoluřešitelná řada samostatných výzkumných úkolů a grantů. Odborný a společenský elán se od jeho základní psychiatrické kvalifikace (atestoval v roce 1961) promítal v jeho organizační schopnosti a připravenosti, které vedly k významnému podílu na přípravě více než 20 konferencí, sjezdů, sympozií – z velké části i mezinárodních. Výrazně nás sbližoval zejména s polskými a jugoslávskými kolegy. Byl oceněný diplomy a medailemi v Záhřebu, Lodži, Stockholmu, pochopitelně i u nás. Jeho všestranný kredit ho přivedl do řady vědeckých a redakčních rad a poradních orgánů. Je mnohaletým, volbami vždy jasně potvrzeným předním členem výboru Psychiatrické společnosti, byl jejím prvním polistopadovým předsedou. Svou produktivitou shromáždil a vybudoval kapitál, kterým se osobně nezdobil a ani ho nevystavoval na trhu. Leckteré konkurzní soupeření by asi mělo jiný průběh, kdyby ho byl aktivoval. Narodil se v lékařské rodině do nejobtížnější sourozenecké pozice, mezi staršího bratra a mladší dvojčata. Dokázal ale v jejím úskalí obstát a nakonec se nejvíce přiblížit otcovu pomyslném odkazu. Jeho otec Václav byl významným představitelem lékařské společnosti, jeho zásluhy připomíná pamětní deska v Lékařském domě. Byl činný i jako redaktor a starší generace lékařů se s jeho jménem setkávala jako s vydavatelem studijních skript. Prostředí, ve kterém náš jubilant Pavel vyrůstal, tak od dětství umožňovalo rozvíjení zájmu o nahlížení do tajů lidského organizmu. U jeho staršího bratra se transformovalo do rentgenologie, zatímco u Pavla se povzneslo k duši a obohatilo se o touhu jí porozumět. Cestu k oboru psychiatrie nešlo minout a Pavel se s ní již záhy během studia identifikoval. Pražák od Národního divadla ji nastoupil v Karlových Varech, odkud odešel na psychiatrickou kliniku do Plzně. Tam se jeho profesní kariéra začala velmi úspěšně rozvíjet a vše nasvědčovalo tomu, že tam bude i vrcholit. Nedokázal však či nemohl projít stíny totality bez újmy. Jako nežádoucí odešel do Výzkumného ústavu psychiatrického, pro který byly rozhodující jeho odborné kvality. Tehdejší „normalizovaní“ na něj
„nenormalizovaného“ ale ani pak nezapomněli. Do jeho odborné existence vložili zajímavý paradox: ač byl na pracovišti, kde publikace bývají důležitým měřítkem práce, své práce nesměl publikovat jako hlavní autor (tuto „kázeň“ vůči němu dovedl tehdy uplatnit např. i časopis Čsl. psychiatrie). Soudíme-li ale objektivně, nezdá se, že by mu protivenství uškodila. Na novém a zřejmě již definitivním pracovišti v Psychiatrickém centru nalezl tvůrčí prostředí i podmínky, které lépe než kde jinde umožnily naplnění jeho předpokladů. Trpělivost a ukázněnost spojená s nezištností, nejen pracovní, z něj činí člověka, který je v pracovních i osobních kontaktech neproblémový. Dovede dát a nečeká, že dostane. I při své otevřenosti nám jen málo a navíc zřídkakdy a jaksi cudně pootevře své starosti, natož aby jimi zaměstnával. I při smyslu pro spravedlnost dokáže přijmout realitu, která leckdy spravedlivá nebývá a snaží se být více spolupracovníkem a tím, kdo hledá řád. Hierarchické uspořádání jeho existence a její naplňování mají klasické a zde myšleno dobré konzervativní hodnoty. Objevují se v nich trojky – logika událostí ho přivedla na třetí pracoviště. Pokud jde o soukromí, jeho jediné manželství mu přineslo trojité otcovství a je i trojnásobným dědečkem. Nepřekvapuje, že pokud jde o psychiatrii je považován za představitele klasické, tedy spíše biologické psychiatrie. Zda je to správné, není docela jasné. Někteří o něm vědí, že rád uléhá pod otevřenou oblohu. A z té k němu, alespoň někdy sestupuje hvězdné nebe. Můžeme jen tušit, že jeho duše se přitom nenechává omezit klasikou vědy. Přejme jemu i sobě, aby nám taková, i se svými plody zůstala. Doc. MUDr. Vladimír Hort, CSc.
Komplikované vztahy mezi lékaři a farmaceutickými firmami Complicated Relationships between Physicians and Pharmaceutical Companies Richard Balon Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan
SOUHRN V poslední době dochází ke zvýšenému tlaku farmaceutických společností na lékaře. Tento tlak je vyvíjen různým způsobem, ať už v běžné praxi, či v akademických centrech. Hmotná a finanční zainteresovanost lékařů pozvolna narůstá a je dostatek důkazů, že jejich přístup k předepisování léků se pod vlivem této zainteresovanosti mění. Tento článek diskutuje nejnovější dostupnou literaturu o komplikovaném vztahu mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem a navrhuje vytvoření pravidel upravujících vztah lékařů a farmaceutického průmyslu mj. formou „přiznání“ či zveřejnění finančních vztahů autorů článků s farmaceutickými společnostmi v českých lékařských časopisech. Klíčová slova: vztah lékařů s farmaceutickým průmyslem, konflikt zájmů, přiznání zájmů, finanční zainteresovanost SUMMARY There has been an increasing pressure on physicians by pharmaceutical companies. This pressure is exercised at different levels, either in general practice of medicine or in academic centers. Physicians’ material and financial relationships with industry are gradually increasing. There is enough evidence that physicians’ prescribing practices have been changing due to the material interests and financial ties. This article discusses the latest available literature about the uneasy relationship between physicians and
pharmaceutical industry. The article also suggests the development of guidelines for appropriate relationship between physicians and pharmaceutical industry. Finally, the article suggests using the practice of disclosure of authors’ financial ties with pharmaceutical industry by all Czech medical journals. Key words: relationship between physicians and pharmaceutical industry, conflict of interest, disclosure, financial interests and ties
V poslední době na stránkách amerického odborného tisku zintenzivněla debata o vlivu farmaceutických společností na lékaře, ať už v běžné praxi, či akademických centrech. Snaha farmaceutických společností ovlivnit lékaře v kvantitě či kvalitě předpisování léků dosáhla během posledních dvaceti let nebývalých rozměrů. Kupříkladu návštěvníci Výroční konference Americké psychiatrické asociace (APA) mají často dojem, že jsou vlastně na farmaceutickém veletrhu. Počet sympozií organizovaných farmaceutickými firmami rok od roku narůstá. Přitahují davy posluchačů, jelikož a) přednášející jsou většinou nejvýznamnější z významných odborníků, b) jídla ve kteroukoliv denní dobu je spousta a je většinou kvalitní, c) úroveň zdarma poskytovaných materiálů je vysoká. APA obhajuje tuto praxi především tím, že ji členové asociace vyžadují. Důležitější však asi je, že každá farmaceutická společnost platí za možnost uspořádat sympozium slušný poplatek. Převedeno na koruny je to více než 1 milion za jedno sympozium, i když cenové relace jsou jiné, a APA tak vydělává na konferenci slušné peníze. Významní odborníci rovněž nepřijdou finančně zkrátka. Výstavní stánky farmaceutických společností nejsou v pravém slova smyslu stánky, ale obrovskými expozicemi s mnohametrovými jmény léků té které společnosti. Nabízejí zajímavé i nesmyslné atrakce, od masáže přes podpisovou akci s Wiliamem Styronem (Darkness Visible) až po zkušenost virtuálních halucinací. Antropoložka Luhrmannová (2000) popisuje ve své knize „Zkušenost z návštěvy mozkové budky“ společnost Wyeth Ayerst během APA konference v roce 1994 (konvertovaný minibus, ve kterém v šeru návštěvník pozoroval „různé neurotransmitery“, zatímco v pozadí diskrétně visel nápis Effexor – výrobek této firmy, v Čechách a na Moravě Efectin – a návštěvník časem začal pozvolna trpěl klaustrofobií a mořskou nemocí). Jeden analytik sdělil dr. Luhrmannové, že pokud dokáže vysvětlit onu mozkovou „budku“, dokáže vysvětlit i současnou psychiatrii. Davy zástupců farmaceutických společností oslovují ze stánků davy kolemjdoucích lékařů, kteří si mezi sebou sdělují, kde sehnat nejlepší „dárek“ (např. knihu, telefonní kartu na 60 minut volání kamkoliv ve Spojených státech, deštník, fotoaparát na jedno použití – spousty propisovaček si odnáší téměř každý návštěvník). Sofistikovanější lékaři se snaží od zástupců vyzískat pozvání na večeři v blízkém muzeu či jiném „atraktivním“ místě (např. letos v Chicagu: večeře v akváriu, návštěva baseballu, koncert skupiny Temptations v House of Blues, návštěva opery i prezidentská recepce v Muzeu současného umění byla vlastně placena farmaceutickými společnostmi), pokud tak již neučinili z domova (pozvánky od farmaceutických společností zabírají v týdnech předcházejících konferenci podstatnou část pošty většiny psychiatrů). Ti ještě protřelejší vyžadují na zástupcích společností privátní večeři v pokud možno nejdražší restauraci. Američtí lékaři zatím ale ještě většinou nejezdí na zahraniční kongresy za firemní peníze a nenechají se na konference vozit v autech zástupců firem, jak je tomu zvykem v některých evropských zemích, včetně České republiky. Ve Spojených státech rovněž není zvykem, aby byl zástupcem farmaceutické firmy lékař. Některé společnosti sice zaměstnávají lékaře, ale jako výzkumníky, kteří navrhují a provádějí různé studie. Kontakty mezi farmaceutickými společnostmi a lékaři v praxi Kontakty s farmaceutickými zástupci se ale neodehrávají jenom a hlavně na kongresech. Ve Spojených státech zástupci některých farmaceutických společností navštěvují lékaře alespoň jednou za měsíc a ordinace některých lékařů, tzv. častých předepisovačů, až dvakrát týdně. Poskytují jim propagační materiály, vzorky léků (v České republice se je někteří čeští lékaři snaží prodat lékárníkům, což ve
Spojených státech není možné), dárky (zejména kolem Vánoc), různá jídla (dováží obědy z restaurací), podporu cest na kongresy, lokální sympozia a další vzdělávání. Neodvážili by se ale nabídnout lékaři přímo peníze za zvýšené předepisování léku, což, jak jsem slyšel, se občas v České republice stává. Odhaduje se, že farmaceutické společnosti utratí ve Spojených státech ročně celkovou částku 11 miliard dolarů na propagaci svých produktů a marketing, zhruba 8 000 až 13 000 dolarů na lékaře/rok (Wazana, 2000)! V lednu 2000 vyšla v časopise Americké lékařské asociace (JAMA) metaanalýa publikovaných studí zaměřených na vztah mezi lékaři a farmaceutickými společnostmi (Wazana, 2000). Podtitul tohoto článku se příhodně táže „Je dárek vůbec někdy jenom dárek?“ („Is a gift ever just a gift?“). Souhrnně z článku vyplývá, že interakce mezi lékaři a zástupci farmaceutických společností je všeobecně schvalována; začíná již během studia na lékařské fakultě a vyskytuje se v průměru zhruba čtyřikrát do měsíce. Setkání lékařů s firemními zástupci mění chování lékařů: požadují změny v nemocničním lékopisu či v předepisování léků. Ve srovnání s aktivitami dalšího vzdělávání nepodporovanými farmaceutickými společnostmi aktivity dalšího vzdělávání podporované farmaceutickými společnostmi zdůrazňují přednosti léku vyráběného tou kterou společností. Účast na sympoziu podporovaném farmaceutickou společností a přijetí úhrady cestovného či ubytování farmaceutickou společností jsou spojovány se zvýšeným předepisováním léku té které společnosti. Účast na přednáškách expertů placených farmaceutickou společností je rovněž spojována s ne vždy zcela racionální praxí v předpisování léků. V komentáři, který tento článek doprovází, Tenery (2000) zdůraznil, že lékaři nemají brát jako absolutní pravdu vše, co jim zástupci farmaceutických společností říkají a že si mají uvědomovat potenciální konflikt vytvářený vzrůstající úrovní techniky prezentace užívané farmaceutickými zástupci. Tenery (2000) rovněž poukázal na to, že s narůstajícím manipulativním užíváním opulentních darů dochází pozvolna k přesunu od poskytování informací k vytváření hmotné zainteresovanosti. Podle Teneryho není sice každý oběd či dárek neetický, ale narůstající praxe dárků a finančních pobídek podle něj volá po vytvoření směrnic či pravidel styku mezi lékaři a farmaceutickými zástupci a jejich společnostmi. Tato pravidla by podle něho měla být vytvořena ve spolupráci lékařských společností, farmaceutických společností a představitelů dalšího vzdělávání lékařů. Kontakty mezi farmaceutickými společnostmi a lékaři v akademických centrech Styky mezi lékaři v praxi a farmaceutickými společnostmi jsou podle některých autorů jenom špičkou ledovce a nejsou podle nich ani hlavní neřestí. Tou je podle nich zainteresovanost a zkorumpovanost expertů z akademických center farmaceutickými společnostmi. Bohužel, klinický výzkum v psychiatrii posloužil v poslední době jako odstrašující příklad. Během jednoho týdne se ve dvou nejvýznamnějších lékařských časopisech, The Journal of American Medical Association a the New England Journal of Medicine, objevily zajímavé výsledky studií potvrzujících, že kombinace imipraminu s kognitivní terapií je účinná v léčbě panické poruchy (Barlow et al., 2000) a že kombinace nefazodonu s kognitivní terapií je účinnější v léčbě chronické deprese než kterákoliv z těchto modalit samotná (Keller et al., 2000). V Severní Americe je běžně vyžadovanou praxí zveřejnit finanční přiznání – tedy finanční podporu od farmaceutických společností, od Národního ústavu zdraví (NIH) a dalších institucí, aby čtenář mohl posoudit potenciální konflikt zájmů. Seznam finančních přiznání autorů prvního článku (Barlow et al., 2000) je předlouhý (zajímavé je, že i psychologové přiznali finanční podporu od farmaceutických společností), ale žádný z autorů nebyl finančně podporován dodavatelem imipraminových a placebových tablet (Teva Pharmaceuticals USA), a tak čtenář může pochybovat o možnosti konfliktu zájmů a finanční zainteresovanosti. Šéfredaktorka New England Journal of Medicine, dr. Marcia Angell, připojila u druhého článku (Keller et al., 2000) poznámku, která říká zhruba toto: Zásady a pravidla našeho časopisu vyžadují, aby autoři originálních článků (studií s daty) zveřejnili veškeré finanční vztahy se společnostmi, které vyrábějí studovaný produkt(y) či konkurující produkt(y). V případě tohoto článku (Keller et al., 2000) je detailní zveřejnění těchto vztahů nepraktické díky počtu autorů a jejich rozsáhlým finančním vztahům s různými společnostmi. Čtenáři nechť si však povšimnou, že až na jednoho (B.A.) měli všichni autoři (popř. hlavní
výzkumníci) vztahy s finančním sponzorem této studie, firmou Bristol-Myers Squibb, a ve většině případů také finanční vztahy s mnoha jinými společnostmi vyrábějícími psychofarmaka. Tyto vztahy zahrnovaly konzultace, výzkumné granty, honoráře a účast v radách/výborech odborných poradců společností. Dva z dalších 17 autorů (mé vysvětlení: méně významní výzkumníci z center, kde jsou hlavní autoři šéfy – tedy ti, kteří studii vlastně dělali) jsou zaměstnanci firmy Bristol-Myers Squibb, pět nemělo další relevantní finanční vztahy a další měli různé finanční vztahy podobné jako u hlavních autorů. Podrobné vyčíslení finančních vztahů je zahrnuto jako část tohoto článku na Web site tohoto časopisu (www.nejm.org) a je také dostupné (jako dokument číslo 05552) u National Auxiliary Publications Service, c/o Microfiche Publications, 248 Hempstead Tpk., West Hempstead, NY 11552. V poznámce editora (Angell, 2000) dr. Angell poukázala na to, že New England Journal of Medicine byl v roce 1984 prvním časopisem vyžadujícím plné zveřejnění finančních vztahů autorů článků. Dr. Angell zdůraznila, že v době, kdy začal tento časopis zveřejnění vyžadovat, nikdo nepředvídal, jak rozsáhlé a komplikované vztahy mezi klinickými výzkumníky a farmaceutickými společnostmi vyvstanou. Příkladem je článek Kellera et al. (2000). Dr. Angell také popsala další obtíže, které časopisu vyvstaly jako následek dalšího požadavku: New England Journal of Medicine vyžaduje, aby autoři editorialu (komentáře k důležitým studiím) k tomu kterému článku neměli finanční vztahy ke společnostem vyrábějícím produkty, jež jsou předmětem článku a editorialu. Dr. Angell přirovnala tento požadavek k běžnému americkému pravidlu, aby soudce, mající jakýkoliv finanční vztah ke kterékoliv ze stran, odstoupil ze soudního případu. Dr. Angell a New England Journal of Medicine měli ale těžkosti najít autora pro editorial ke článku Kellera et al. (2000), který by neměl finanční vztahy k výrobcům antidepresiv. Nakonec našli dr. Jana Scotta (Scott, 2000) – až ve Skotsku! Dr. Angell v poznámce redaktora (Editorial) trefně nazvané „Je akademická medicína na prodej?“ dále rozvádí složité vztahy mezi akademickými centry a farmaceutickými společnostmi. Mnohé lékařské fakulty mají celkem přísné směrnice, které tyto vztahy regulují, ale většina fakult (včetně Harvardu) je v poslední době „změkčuje“. Lékařské fakulty totiž potřebují peníze (asi podle pravidla, že čím více peněz máš, tím více jich potřebuješ) a také se obávají poklesu konkurenceschopnosti privátním centrům klinického výzkumu. Dr. Angell také cituje článek publikovaný ve stejném čísle New England Journal of Medicine (Bodenheimer, 2000), podle kterého je dnes dostatek důkazů, že výzkumníci s finančními vztahy prezentují s větší pravděpodobností výsledky příznivé výrobkům společností, se kterými mají finanční vztahy, než výzkumníci bez finančních vztahů. Je jasné, že vliv „expertů“ je tudíž dalekosáhlý. Bodenheimerův článek o nesnadném vztahu mezi akademickými institucemi a farmaceutickým průmyslem je velice zajímavé čtení, zvláště pak část upozorňující, že plán/design klinických studií a publikace by měly být plně kontrolovány nezávislými výzkumníky a ne farmaceutickými společnostmi. Dr. Angell dále uvádí různá nebezpečí plynoucí z nejasných vztahů mezi akademickými centry a farmaceutickým průmyslem a z vlivu farmaceutického průmyslu na akademická centra. Studenti a rezidenti se spoléhají na některé léky a přístroje víc, než by měli. Mladí lékaři se učí chybnému závěru, že pro každý problém existuje pilulka, a zvykají si na dárky a finanční podporu ovlivňující jejich další vzdělávání. Akademická centra jako celek se chovají podobně. Navíc lékaři provádějící v akademických centrech výzkum pro farmaceutické firmy jsou rozptylováni a nevěnují se náležitě výuce a svým hlavním akademickým povinnostem. Dr. Angell navrhuje zákaz přístupu zástupců farmaceutických společností do akademických institucí: žádné obědy zdarma pro studenty a rezidenty, žádné dárky. Dr. Angell přirovnává využívání akademických center farmaceutickým průmyslem k výzkumu, z něhož profituje jen průmysl, k Faustovské dohodě. Je ovšem třeba poznamenat, že ne všechny studie potvrzují vliv farmaceutických společností na praxi předpisování léků. Například v malé studii prezentované na letošní konferenci APA (New Research) Kuhles et al., (2000) nepotvrdili, že by praktiky a tlak farmaceutických společností vedly ke zvýšenému předpisování té které medikace rezidenty v psychiatrii. Většina studií však tento vliv farmaceutických firem potvrzuje. Závěr
Farmaceutické firmy mají prokazatelný vliv jak na lékaře a jejich zvyky v předpisování léků, tak na akademická centra. Tento vliv narůstá, zintezivňuje se a je zřejmý i (a možná zejména) v psychiatrii. Rozdíly mezi nejnovějšími psychofarmaky jsou často nepatrné a vyžadují sofistikaci zvláště v oblasti vedlejších účinků. Právě v této oblasti vyvíjejí farmaceutické firmy tlak na předepisující lékaře, zdůrazňujíce rozdíly ve vedlejších příznacích a pomlouvajíce produkty konkurenčních společností. Farmaceutické firmy využívají k tomuto tlaku nejrůznějších prostředků, od malých dárků, přes opulentní večeře, až k plně hrazeným výletům za oceán. Hmotná zainteresovanost akademických expertů farmaceutickým průmyslem je dalším znepokojujícím trendem, kterého se v různé míře zúčastňujeme všichni. Jak se tedy těmto vlivům bránit? Souhlasím s Tenerym a Angellovou, že vztahy mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem je třeba upravit směrnicemi, na nichž by se měly podílet hlavně lékařské společnosti, lékařská komora a zástupci farmaceutického průmyslu. Vytvoření takových směrnic by snad mohlo předejít politické a legislativní regulaci těchto vztahů. Dále navrhuji, aby se omezily či upravily styky farmaceutických firem s mediky a začínajícími lékaři, či aby tyto styky probíhaly s určitou supervizí učitelů, finančně nezainteresovaných v podnikání příslušných firem. Nakonec navrhuji, aby české lékařské časopisy zavedly po vzoru ostatních zemí obligatorní Přiznání finančních vztahů (Disclosure) u všech publikovaných původních prací, krátkých sdělení a souhrnných článků. LITERATURA Agell M. Is academic medicine for sale? New Engl J Med 2000;342:1516-1518. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2529-2536. Bodenheimer T. Uneasy alliance. Clinical investigators and the pharmaceutical industry. Nerv Engl J Med 2000;342:1539-1544. Keller MB, McCullough JP, Klein DN, Arnow B, Dunner DL, Gelenberg AJ, Markowitz JC, Nemeroff CB, Russell JM, Thase ME, Trivedi MH, Zajecka J. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000;342:1462-1470. Kuhles DJ, Schwartz TL, Gregory RJ, Beeber AR. Pharmaceutical industry impact on psychiatry residents’ prescribing practices. Abstracts of New Research (Abstract #95), American Psychiatric Association 153rd Annual Meeting, Chicago, Illinois, May 13-18, 2000;81. Luhrmann TM. Of two minds. The growing disorder in American psychiatry. New York: Alfred A. Knopf, 2000;55-56. Scott J. Treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000;342:1518-1520. Tenery Jr. RM. Interactions between physicians and the health care technology industry. JAMA 2000;283:391-393. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-380. Prof. Richard Balon, M.D. Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan, U.S.A. (UPC-Jefferson, 2751 E. Jefferson, Detroit, Ml 48207,USA)
Otázky pro psychiatry: násilí 2000 Questions for the Psychiatrists: Violence 2000 Vratislav Schreiber Laboratoř pro endokrinologii a metabolizmus, III. interní klinika 1. LF UK, VFN, Praha
SOUHRN Epidemie násilí ve všech společnostech současného světa, hrozivé násilí mladistvých, mezigenerační přenos násilí, narůstající problém násilí u „pouličních dětí“, extrémní projevy násilí v etnických válkách a konfliktech a počínající možnosti zjištění sklonu k násilnosti zobrazovacími technikami vedou autora ke čtyřem laickým otázkám: 1. Je násilí otázkou duševního zdraví? 2. Má násilnost biologický substrát v mozku? 3. Jsou cesty medikamentózní prevence násilného chování? 4. Jsou cesty časné detekce a prevence násilí? SUMMARY The epidemy of violence in all societies of the present world, increasing youthful violence, the intergenerational transmission of violence, the problems of „street children“, extreme violence in ethnic wars and conflicts and the beginnings of imaging possibility for detection of a tendency to violence lead the author to pose four lay questions: 1. Is violence a question of mental health? 2. Does violence have a biological substrate in the brain? 3. Are there ways for medical prevention of violence? 4. Are there way for an early detection and prevence of violence?
Motto Předvídatelnost vývoje povětšině nevede k jeho ovladatelnosti. Věci se vyvíjejí špatně, jestliže mohou. Jsme odsouzeni k vědě, a to v každé oblasti lidské činnosti. M. Uhlíř 1998 Co neznáme, to nás poškodí. N. Augustine 1998 Úvod Násilí je jev, který si lidstvo přináší z posledních století minulého tisíciletí do tisíciletí nového. I když v předchozích stoletích to nebylo o mnoho lepší, přece jen to 20. je výjimečné: 1. světová válka 1914–1918 – 10 milionů padlých; 2. světová válka 1939–1945 – 30 milionů padlých; holocaust 1941–1945 – 6 milionů umučených; gulagy 1930–1955 – 15 milionů vězněných; Rwanda – 810 000 mrtvých a docela nedávno Bosna a Hercegovina, Kosovo, Sierra Leone, Filipíny atd. atd. To je jen násilí hromadné, válečné nebo nacionalistické a teroristické. Předvídatelnost dalšího vývoje hromadného násilí je zřejmá: jestliže v roce 1990 byly války až šestnáctou příčinou „ztracených let života lidí“, podle odhadu WHO v roce 2020 budou příčinou osmou (Brown, 1999). Hromadné násilí je i jevem současné globalizace: šikovné bankovní operace, šikovné burzovní spekulace, šikovné spekulace s měnou – to je v podstatě násilím na občanech, protože je to ochuzuje buď přímo (vkladatele), nebo nepřímo – v daních, v cenách spotřebních statků. Globalizace trhu ničí malé
prodejce a zvyšuje ceny, velké obchodní organizace vykonávají nezakryté násilí na dodavatelích tím, že vyžadují taxy na uvedení jejich produktů na pulty, globalizace kultury páchá násilí na vkusu i na myslích čtenářů, diváků, fanoušků videoher i prohlížečů internetu. I v každém hromadném násilí je nakonec obětí občan, ale tomu hrozí i násilí individuální, nejen kriminalita, ale i násilí v rodinách s jeho mezigeneračním přenosem (Neugebauer, 2000) i dlouhodobými důsledky pro rodiny i okolí: fyzicky nebo sexuálně zneužíváno je v USA 27 % dívek a 16 % chlapců a ti násilí v dospívání a dospělosti přenesou na další generaci stejně, jako oni je získali od generace předchozí. V roce 1996 se v USA narodilo ve vězení 1 000 novorozenců (Freer, 1998)… Násilí a mladiství Mladiství, tedy děti, jsou stále častěji nejen obětmi, ale i pachateli násilí. Násilí jako kriminální aktivita se ovšem týká hlavně chlapců (Sorenson, 2000), ale vzmáhá se i násilí proti dívkám a násilí dívkami páchané. Adolescentní dívky jsou nejčastější obětí násilí adolescentních chlapců, ale i dospělých. Sex a jeho deformace jsou tu nejčastější příčinou násilí. Krádeže v obchodech, krádeže aut, ale i etnicky či rasisticky motivované násilí je všude na vzestupu. Agresivita je relativně ustáleným, sebe samu udržujícím chováním, které v americké společnosti i jinde začíná už v časném dětství. Mladiství, kteří se stanou členy gangů, přijmou jejich barvy, rituály, procházejí „iniciací“ a musí udržovat loajalitu: za to jsou odměňováni ujištěním, že patří k „elitě“, tedy k těm mocným. Chudoba nebo nezřízená touha po bohatství jsou většinou hlavním motivem: to však nepochází od mladistvých, ale je iniciováno, udržováno a exploatováno společností dospělých, kteří patří ke střední nebo dokonce k vyšší sociální třídě. Ta má zájem na „institucionalizování“ kriminality mladistvých, to je na tvorbě organizovaných gangů. Členství v gangu se pak jeví jako „volba povolání“, zejména při nedostatku jiných pracovních příležitostí. Snadná dostupnost střelných zbraní v USA je v pozadí i velké části kriminality mladistvých. Americká pediatrická hledá cesty, jak tomu zabránit: výchovou rodičů, zákazy střelných zbraní, náplní volného času… Vedou se diskuze o tom, zda násilnost mladistvých je považovat za běžnou kriminalitu, nebo za otázku duševního zdraví. A to je prvá otázka, kterou si dovoluji psychiatrům položit. Každopádně problémy s duševním zdravím jsou přítomny ve všech případech, násilnost mladistvých je zdravotnickým problémem a hledají se cesty jeho objasňování neuropsychiatrického a možnosti pomoci farmaky (?). Co s inovativními formami násilí: v Irsku mají problém s mladistvými loupežníky, kteří své oběti vydírají hrozbou píchnutí stříkačkou s krví, kterou mají místo klacku nebo pistole v ruce (Birchard, 1997). O „mezigeneračním přenosu násilí“ (Neugebauer, 2000) už byla řeč v úvodu. Násilí na dítěti má za následek jeho větší sklon k agresivitě v dospívání a také zločinnost v dospělosti. Na děti se přenášejí i projevy násilí spáchané na jejich matkách (Appleby, 2000). Ve Švédsku 20 % rodin s dětmi má jen jednoho rodiče. Osamělé matky mají o 70 % vyšší riziko smrti, hlavně ze sebevražd, násilí a alkoholu. Z 29 000 úmrtí žen ve věku 10–50 let v Bangladéši byla čtvrtina násilná a z toho polovina sebevražda. Hlavním faktorem při vraždách i sebevraždách je nízký sociální status. Vrcholem násilí páchaného na dětech jsou „pouliční děti“, zejména v centrální Americe, ale i v jiných chudých zemích. Tam se 44 % dětí rodí osamělým matkám, průměrný věk obyvatel je neuvěřitelně nízký a miliony dětí žijí v bídě, podvýživě a sexuálním vykořisťování pedofily (Harris, 2000). Jejich denní dávka proteinů je nižší než u běžné evropské kočky. Je spočítáno, že k nasycení všech dětí bez domova na světě i k jejich skromnému zaopatření výchovnému by bylo zapotřebí 8 miliard dolarů – to je částka, která se ročně utratí v Evropě za zmrzlinu. Za rok se na světě za golf utratí 40 miliard dolarů … Vraždy policií, prodej do sexuálního otroctví jsou tam běžnými fenomény. Ale vraťme se do USA: řešení represí je tím hlavním, co společnost pro mladistvé násilníky dělá. Odsuzují se mladiství se stejnými taxami jako dospělí, pravidlo „třikrát a dost“ – tedy po třetím násilném činu dlouhodobý trest, zesílení kontroly střelných zbraní, ale též výchovné tábory pro mladistvé násilníky s možností vzdělání (někde dokonce titulu po absolvování koleje) – to je snad to nejdůležitější. V jiných státech USA však i mladiství přicházejí do vězení mezi dospělé a to je pro většinu krokem k záhubě. Odstranění tvrdé represe, vlídnost zacházení, možnost výchovy a vzdělání, izolace od dospělých
zločinců – to je jediná cesta k nápravě (Gillian, 2000). Tak se problém násilnosti mladistvých opět vrací do medicínské sféry a ovšem klade na společnost vyšší finanční nároky – prostředí pro mladistvé provinilce by stálo mnoho peněz. James Gulligan byl však dlouho „ředitelem pro duševní zdraví“ v massachusettském vězeňském systému, a tak ví, o čem mluví. Jádro Gulliganových tezí je v tom, že tvrdě trestaný mladistvý násilník necítí vinu, ale touhu po pomstě – nediskriminované pomstě vůči společnosti. Čím násilnější mladistvý zločinec je, s tím větším násilím se setkal ve svém předchozím životě i po svém uvěznění. Touha po pomstě je dána stupněm předchozích ponížení. Jediným řešením je převýchova, vzdělání ve vězení, vytvoření základů další životní perspektivy, nezavržení… Co ale když sklon k násilí je dán biologicky nebo alespoň má biologickou složku. Už skoro padesát let známe Levinovy studie o vlivu časné postnatální manipulace (handling) na pozdější průběh stresových reakcí, tedy v pokusech na zvířatech. Časná mateřská péče o mláďata vede k nižším stresovým reakcím glukokortikoidů a to se vztahuje i k neurodegenerativním následkům stresu (Sapolsky, 1997). Jsou ti, kteří v době dospívání méně hormonálně reagují na stres, mírumilovnější nebo agresivnější? Vzniká jistá „biologická otrlost“ vůči stresu a mou další otázkou pro psychiatry je: je psychická otrlost dána geneticky, individuální historií jedince, má biologický podklad? Vše ukazuje spíše na „naučení“ – vždyť i holdování násilným videohrám zvyšuje agresivitu (Larkin, 2000). Války Jak už řečeno v úvodu, počet obětí válek se podle WHO na světě do roku 2020 bude zvyšovat (Brown, 1999). Následné duševní poškození, známé už od dob Vietnamu a obecně označované jako posttraumatická stresová porucha, bylo obecným jevem v Chorvatsku, Bosně, Kosovu a přetrvávají tam dodnes. Zvláště zranitelní jsou děti, ženy a staří lidé. Znásilnění se stalo běžným při konfliktech v subsaharské Africe a dostalo novou hrůznou dimenzi v Bosně: záměrné zhanobení s donucením donosit dítě muslimskou ženou – jako plod etnické nenávisti. Africké ženy se od mezinárodní pomoci dožadují chleba, vody a kondomů … (Brown, 1999). Mezi hlavní následky války v Bosně a Chorvatsku, které se opakují v Kosovu, patří rozklad zdravotních služeb, útěk zdravotního personálu, vyčerpání zásob léků a výskyt infekcí. V Bosně se počet onemocnění tuberkulózou zvýšil o polovinu, objevily se místní epidemie hepatitis A (Horton, 1999). Vzniklo několik vln uprchlíků – chorvatských, srbských i kosovských. V Záhřebu bylo po bosenské válce otevřeno „Centrum pro psychotrauma“ – posttraumatická stresová porucha postihuje statisíce lidí. Strach, noční můry, otupení mysli a letargie jsou hlavními projevy. Objevily se i jiné psychické poruchy – ataky paniky a agresivita. V Mostaru se v letech 1992–1996 zvýšil počet infarktů myokardu (Bergovec a Vasilj, 1999). Mezinárodní pomoc v bosenské válce (Červený kříž, Lékaři bez hranic aj.) mohla při rozsahu katastrofy pomoci jen málo. Navíc byly pomocné zahraniční skupiny privilegovány proti domácím zdravotníkům a málo s devastovanými místními zařízeními spolupracovaly, takže se objevil nový „syndrom“ u místních zdravotníků – „únava z misionářů“ (Black a Tosic, 1999). Také se objevil hanebný fenomén: charitativní dodávky léků obsahovaly v 50–60 % léky nevhodné nebo prošlé (Berckmans a spol., 1977). V Africe subsaharské i Jižní to vše bylo ještě horší, ale nemusíme chodit tak daleko: násilí v Severním Irsku mělo v letech 1966–1999 33 637 lidských obětí (Birchard, 2000). Baskicko je stále v ohni násilí … Nelze se nevrátit k dětem. Ve válkách za poslední dvě dekády bylo zabito 2 miliony dětí, 6 milionů bylo zmrzačeno, 1 milion osiřel, 12 milionů se stalo uprchlíky (Ahmad, 1999). Navíc asi 300 000 dětí mladších 18 let (a mnohé jsou mladší 15 let a některé sedmileté) se válek jako bojovníci aktivně účastní. Lze těm všem obětem nějak pomoci? Má se při hromadných katastrofách (válečných i jiných) preventivně zkoušet podávání beta-blokátorů jako prevence posttraumatické stresové poruchy? Zabrání jí antidepresiva? Lze diagnostikovat rizikové osoby – např. podle pulzové frekvence (Larkin, 1999)? Má se vůbec na hromadnou prevenci pomyslet? To je třetí otázka pro psychiatry. Násilí a biologie mysli
Heuristika, logická metoda hledání pravdy, nabízí pro řešení psychobiologie násilí stanovisko (Andreasen, 1997), že lidská mysl je projevem aktivity mozku a že mysl a činnost mozku jsou oddělitelné jako předměty zkoumání a rozebírání, leč neoddělitelné co do aktuálních projevů. Mentální fenomény vznikají v mozku, ale mentální zkušenost naopak mozek ovlivňuje a to je zřejmé z mnoha poznatků o vlivu prostředí na plasticitu mozkových funkcí. Hlavním problémem je nalézt v činnosti mozku hranice mezi normálními a abnormálními kognitivními procesy, odlišit přitom izolované symptomy (např. paranoidní ideace u zdravých lidí) od nemocí (např. schizofrenie). Hledají se společné znaky činnosti mozku u schizofreniků, lokalizace abnormalit biologie jejich mozku pomocí funkční magnetické rezonance (MRI) a pozitronové emisní tomografie – v prefrontální oblasti, talamických strukturách, spojích kortiko-talamostriatálních a ovšem mechanizmy působení psychofarmak na dopaminové receptory, A-metylD-aspartátové (NMDA) receptorové činnosti. Jednoduchá pracovní verze zní: symptomy schizofrenie vznikají z porušených spojů mezi těmito a dalšími oblastmi, porušeními, vzniklými na základě neurovývojové odchylky. Složitost mnohočetných vztahů se vyjadřuje pojmy metareprezentace, reprezentačně řízené chování, zpracování informací, kognitivní dysmetrie. Zobrazovací metody dovolují prvé hrubé odhady poměrů v neuronálních obvodech a v mechanizmech činnosti různých částí mozku. Tak se pozvolna stává realitou vědecká psychopatologie, spojující mysl s rozličnými biologickými aspekty činnosti mozku. Jednou z oblastí, kde je takového přístupu nejvíce zapotřebí, je převod konsolidovaných schizofreniků do komunitní (domácí) péče. To je nesporně trend moderní psychiatrie, který zlepšuje kvalitu života nemocných a šetří náklady. V posledních dvaceti letech se však ukazuje, že „deinstitucionalizace“ schizofreniků je spojena s nárůstem jejich násilnosti a kriminality. Zvláště je to výrazné u schizofreniků s přidruženou drogovou závislostí (Mullen et al., 2000). Roli hraje také „compliance“ co do předepsané medikace. A tak nepochybně humánní deinstitucionalizace schizofreniků je prototypem toho, jak by medicínská věda mohla předcházet jejich násilným až kriminálním činům, kdyby je dokázala (PET, NMRI?) předvídat. Dawkinsova „ideosféra“ – prostředí lidské mysli, kde se mísí ideje-memy, dala v analogii s prvopočáteční horkou „polévkou“ prvků a sloučenin při pradávném vzniku života na zemi objevu pojmu „polévka lidské kultury“ (Goldenberg et al., 1999). Tak jako se geny přenášejí v genofondu sdělováním z jedince na jedince (genetiku násilí jsem záměrně ponechal stranou), tak se memy propagují přeskakováním z jednoho mozku na druhý. Násilí nepochybně je nakažlivé. R. W. Emerson to v roce 1984 (Editorial, 2000) vyjádřil takto: „Válka se dnes lidem zdravého rozumu začíná jevit jako epidemické šílenství, propukající tu a onde jako cholera, infikuje však lidské mozky a nikoliv střeva“. Gilligan (2000) cituje Bertranda Russela: „Když člověk onemocní infekční nemocí, stává se nebezpečným pro obec a je zapotřebí omezit jeho svobodu pohybu. Nikdo s tím nespojuje nějakou vinu. Naopak je nemocný předmětem soucitné péče jeho přátel. K vyléčení jeho nemoci se použije poznatků vědy a on sám se bez odporu podrobuje nezbytnému omezení své svobody. Téže metody v podstatě by se mělo používat v léčbě toho, co nazýváme zločinem“. Svobodomyslná společnost tohoto postupu ale nemůže používat dnes ani při epidemii – to je tzv. HIV-paradox. Jak by ho mohla používat v prevenci epidemie násilí není vůbec jasné, i když prvky tu už jsou: karanténa etnických skupin pod dozorem ozbrojenců mezinárodních sil. Koukolík (2000) používá téže terminologie a cituje: „Americká lékařská společnost opakovaně oznámila, že násilné chování se stalo v USA epidemií“. Freer (1988) proto za poslední část titulu své studie „Země svobodných“ dává otazník. Koukolík (2000) rozlišuje tři druhy násilného chování: epizodickou poruchu kontroly chování, antisociální poruchu chování (dětí, mladistvých i dospělých) a obsedantně-nutkavou poruchou chování. Hlavně však rozebírá mozkové funkční systémy, ovlivňující agresivní chování. Rozebírá funkce frontálního laloku, změny při PET mozku u vrahů, naznačuje, že pomocí funkční PET by se dali odlišit vrazi afektivní (impulzivní) od vrahů predátorních (chladnokrevných) – to podle využití glukózy v prefrontální kůře … Vysoce aktivní podkorové oblasti jsou zdrojem agresivních impulzů. Uvádí též to, co již bylo řečeno dříve: k násilnému chování inklinují ti,
kteří v dětství žili v rozpadlých rodinách a měli poruchy chování už v dětském věku. Memy násilnosti se v jejich mozcích usídlily kdysi dávno … Závěr Epidemie násilí se stala základní charakteristikou všech společností současného světa. Základním motivem lidského násilí je jednak chamtivost, jednak etnická nenávist. V nerozvinutých společnostech převažuje násilí manuální s motivací etnickou, leč opět s prvky chamtivosti. V rozvinutých společnostech převažuje násilí ekonomické, které svou prvoplánovou chamtivost nezastírá. Memy násilí se šíří mozky lidí celého světa. Rodinné násilí, mezigenerační přenos násilí, drogová kriminalita, násilí na pouličních dětech, násilí pedofilů – to vše je důvodem pro psychiatry, aby si řekli: ano, je to náš problém. Některé otázky laika jsem jim položil v textu a jsou vyjmenovány v souhrnu. LITERATURA Ahmad K. UN resolves to protect children against wars. Lancet 1999;354:929. Andreasen NC. Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathogy. Science 1997;275:1588-1593. Augustine N. What we do not know does hurt us. How scientific illiteracy hobbles society. Science 1998;279:1640-1641. Berckmans P, Dawans V, Schmets G, Vandenberg D, Autier P. Inappropriate drug-donation practices in Bosnia and Herzegovina, 1992-1996. New Eng J Med 1997;337:1842-1845. Bergovec M, Vasilj I. Bosnia and Herzegovina and Croatia: the medicalisation of the experience of war (Letter). Lancet 1999;354:771-772. Birchard K. Ireland takes legal action over syringe attacks. The Lancet 1997;350:1607. Birchard K. Counting the human cost of the troubles. (Rec. knihy Lost lives … McKittrick D et al. Mainstream Publ, Endingurg 1999). Lancet 2000;355:853. Black ME, Tosic O. Mental health of refugees from Kosovo. The Lancet 1999;354:165-166. Brown P. The cost of conflict. ORGYN 1999;2:16-19. Editorial. Violence and the doctor’s role. Lancet 2000;355:1737. Freer R. Human rights in the USA: land of the free? Lancet 1998;352:1853-1854. Gilligan J. Violence in public health and preventive medicine. Lancet 2000;355:1802-1804. Goldenberg J, Mazursky D, Solomon S. Meme’s the word. Science 1999;286:1478-1479. Harris B. Suffer the little children. Lancet 2000;355:1805. Horton B. Croatia and Bosnia: The imprints of war. I. Consequences. Lancet 1999;353:2139-2144. II. Restoration. Lancet 2000;353:2223-2228. Koukolík F. Lidský mozek. Funkční systémy. Norma a poruchy. Praha: Portál, 2000. Larkin M. Can posttraumatic stress disorder be put on hold? Lancet 1999;354:1008. Larkin M. Violent video games increase aggression. Lancet 2000;355:1525. Mullen PE, Burgess P, Wallace C, Palmer S, Ruschena D. Community care and criminal offending in
schizophrenia. Lancet 2000;355:614-617. Neugebauer R. Research on intergenerational transmission of violence: the next generation. Lancet 2000;355:1116-1117. Sapolsky RM. The importance of a well-groomed child. Science 1997;277:1620-1621. Sorenson SB. Recenze knihy Youth violence:prevention, interaction and social policy. Clinical practice. Flammery DJ, Rulf CR, eds. (American Psychiatric Press, Washington 1998). The New Engl J Med 2000;342:122. Uhlíř M. Jak uspořádat chaos, aniž by tím utrpěl. Literární noviny 16, 22.4.1998. Prof. MUDr. Vratislav Schreiber, DrSc. Laboratoř pro endokrinologii a metabolismus, III. interní klinika 1. LF UK, VFN U nemocnice 1 128 21 Praha 2 ODPOVĚDI PSYCHIATRA: Násilí 2000 Dr. Schreiber je právem rozhořčen vysokou frekvencí násilného chování. Ačkoliv se zdá, že důvody násilného chování vidí primárně v sociálních a ekonomických faktorech, včetně globalizace, hledá odpověď psychiatrů. První Schreiberova otázka psychiatrům je, zda násilí, zejména u mladistvých, je otázkou duševního zdraví. Na takto formulovanou otázku by bylo nutno odpovědět, že existuje mnoho variant násilí, z nichž některé jsou přímým následkem vážné duševní nemoci a jiné jsou páchány lidmi, kteří žádnou diagnostikovatelnou duševní nemocí netrpí. Dr. Schreiber správně přikládá důležitost mezigeneračnímu přenosu násilí. Moje představa o takovém přenosu je schematicky prezentována na obrázku 1.
Tento
Obrázek 1: Mezigenerační přenos náchylnosti k násilnému chování obrázek je adaptován z recentního přehledu, jenž obsahuje příslušné literární odkazy (Volavka, 1999a). Druhá Schreiberova otázka je: Má násilí biologický substrát v mozku? Podle mého názoru učení sice hraje podstatnou roli v rozvoji násilného chování (viz např. obr. 1), ale násilí skutečně má biologický substrát v mozku (Volavka, 1995). Biologické substráty altruistického chování a morálního smyslu jsou předmětem výzkumu (Volavka, 1997). Biologické a sociální vlivy jsou v neustálé interakci. Ani biologie, ani sociální vlivy samy o sobě nedeterminují násilné (nebo i jakékoli jiné) chování. Pokud se týká specificky genetického přenosu agresivity jakožto rysu osobnosti u osob ve všeobecné populaci mužů ve Spojených státech (tj. ne mezi psychiatrickými pacienty), aditivní genetická variance je odhadnuta na 47 % na podkladě studia dvojčat (Coccaro et al., 1997). Mechanizmus je pravděpodobně alespoň zčásti závislý na aktivitě seronergického systému a jeho interakcích s prostředím (Seroczynski, et al., 1999). Z těchto výsledků logicky vyplývají studie genu pro tryptofan hydroxylázu a serotonin transporter u agresivních osob; tyto molekulární studie zatím nedovolují jednoznačné závěry. Pokud se týče psychotických pacientů, je možné, že agresivita je modulována spíše katecholaminergními mechanizmy. Tomu nasvědčují studie polymorfizmu u genu, jenž kóduje enzym katechol-O-metyltranferáza (Lachman, et al., 1998; Strous, et al., 1997; Kotler, et al., 1999; Rotondo, et al., 1999). Třetí otázka dr. Schreibera se týká medikamentózní prevence násilného chování (viz Souhrn), ač v textu se tato otázka zdá být formulována jako medikamentózní prevence a léčení následků u obětí. Medikamentózní prevence násilného chování záleží na tom, čím je toto chování podmíněno. U poruch kontroly impulzu („intermittent explosive disorder“) lze někdy dosáhnout zlepšení například antikonvulzivy (například valproat). U „borderline peronality disorder“ a některých jiných poruch osobnosti se osvědčují SSRI (například fluoxetine). Perzistentní agrese u schizofrenních pacientů se zlepší nejspíše po clozapinu, a to i u těch schizofreniků, kteří užívají drogy a alkohol (Volavka, 1997; Volavka, 1999b). Sexuální agresivní chování lze ovlivnit antiandrogenní léčbou. U vězňů bez psychózy bylo
agresivní chování sníženo podáváním lithia (Sheard, et al., 1976) anebo „valproatu“ (Hegarty, 2000). Pokud se týče hromadných vrahů v etnických válkách a čistkách (Hitlerovi zabíječi Židů, balkánští mordýři bezbranných civilistů jiného náboženství nebo národnosti atd.), pro takové osoby medikamenty ovšem nejsou. Nevíme zatím mnoho o duševním stavu hromadných vrahů a mučitelů z Bosny, Kosova a Rwandy. O Hitlerových katech je však mnoho informací. Většinou to byly překvapivě normální až nudné osobnosti, jejichž duševní svět byl popsán pojmem „banalita zla“. Medikamentózní léčení obětí násilí je důležitý problém, jehož vědecké studium je v začátcích. Možnost prevence „posttraumatic stress disorder“ je předmětem zajímavého výzkumu. Čtvrtá otázka dr. Schreibera se týká „časné detekce a prevence násilí“. „Časná detekce“ je pojem, který mi je nejasný; může například znamenat zjištění, že osoba se ve skutečnosti začíná chovat agresivně, anebo odhad rizika. Zjištění skutečného agresivního chování záleží na rodičích a učitelích; školní šikana je podceňovaný fenomén. Odhad rizika je založen na statistických procedurách popsaných jinde (Volavka, 1995). Prevence násilného chování medikací byla třetí otázkou; proto předpokládám, že zde dr. Schreiber míní jiné druhy prevence. Prevence ovšem závisí na tom, kdo je potenciálním pachatelem: například u 30letého schizofrenika bude prevence jiná než u 12letého chlapce, který bije mladší spolužáky. Spíše než obecné spekulace o prevenci násilí, myslím, že pro čtenáře bude zajímavé přemýšlet o tom, jak psychiatři a lékaři vůbec mohou osobně a prakticky přispět k prevenci násilného chování a zmírnění jeho následků. Hlavni příspěvek bude v jejich každodenní práci s pacienty. U zranění a zejména u opakovaných zranění u dětí a žen je nutno myslet na možnost, že pacient byl obětí násilného útoku. Tuto možnost je nutno prošetřit zejména proto, aby se předešlo opakovaným zraněním. Násilí v rodinách je vážný zdravotní a sociální problém. Oběti násilí v rodinách si někdy nestěžují, lékař zde může pomoci při diagnóze a prevenci. Lékaři také hrají důležitou roli při pomoci ženám, jež byly znásilněny. Taktní a citlivé chování lékaře je stejně důležité jako role při sběru důkazového materiálu (například vzorku semene) pro identifikaci a usvědčení pachatele. Alkoholizmus a závislost na drogách mnohonásobně zvyšují riziko násilného chování (a také riziko stát se obětí takového chování). Přesto lékaři u pacientů často pominou anebo ignorují tyto vážné problémy. Například praktičtí lékaři ve Spojených Státech většinou chybně opomenou diagnostikovat alkoholizmus a drogovou závislost, takže pacienti mají vážné problémy s alkoholem nebo drogami průměrně 10 let, než je někdo začne léčit (The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University, 2000 [http://www.casacolumbia.org]). Včasná diagnóza a léčba těchto problémů by předešla mnoha násilným činům. Například finští alkoholici mají 12× vyšší riziko, že se stanou vrahy, než ostatní finská populace; u finských alkoholiček je toto riziko 52× vyšší (Eronen et al., 1996). Na zvýšené riziko pro násilné chování (a riziko stát se obětí) by měli lékaři myslet též při péči o oběti úrazů hlavy a psychotiky. Prevence by měla zahrnovat taktní péči o pacienty, ohleduplné vysvětlení příbuzným a výchovu veřejnosti. Dále si myslím, že lékaři by měli přispívat ke snížení frekvence násilného chování svým příkladem. Lékař má být humanistou. Protože lékaři mají ve společnosti prestiž, jejich chování má demonstrovat jisté morální principy. Tyto principy se mají projevovat tak, že lékař svým vystupováním na veřejnosti a v soukromí projeví jasný odpor vůči rasizmu a homofobii. Takový postoj je součástí prevence násilného chování proti členům menšinových skupin. Dr. Schreiber upozorňuje na násilnost a oběti současných válečných konfliktů v Africe, na Balkáně a jinde. Lékaři jistě mají právo (a podle některých dokonce i povinnost) zaujmout veřejně negativní stanovisko k těmto masovým krutostem. Někteří, zejména mladší kolegové, jdou příkladem ostatním a riskují své zdraví i životy nezištnou prací pro organizace, které poskytuji pomoc obětem přímo v oblastech, kde se bojuje (například „Doctors Without Borders“). Spoluzodpovědnost za osud neznámých lidí v cizích zemích je podle mého názoru ilustrací pozitivních morálních aspektů globalizace.
LITERATURA Coccaro EF, Bergeman CS, Kavoussi RJ, Seroczynski AD. Heritability of aggression and irritability: a twin study of the Buss-Durkee aggression scales in adult male subjects. Biol Psychiat 1997;41:273-284. Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen Psychiat 1996;53:497-501. Hegarty AM, Nemanov L, Ebstein ZP. Treatment of impulsive aggression with divalproex. (Abstract).153rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association. New Research Abstracts, Chicago, IL May 13-18,2000;198-198. Kotler M, Barak P, Cohen H, Averbuch IE, Grinshpoon A, Gritsenko I et al. Homicidal behavior in schizophrenia associated with a genetic polymorphism determining low catechol O-methyltransferase (COMT) activity. Am J Med Genet 1999;88:628-633. Lachman HM, Nolan KA, Mohr P, Saito T, Volavka J. Association between catechol – O-methyltransferase genotype and violence in schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J Psychiat 1998;155:835-837. Rotondo A MCM, Lunardi A, Gonelli C, Pardini L, Tiano L, Bouanani S, Bandettini A, Bozak D, Vyas G, Dell’Osso L, Cassano GB, Goldman D. Evidence for association of the catechol-O-methyltransferase gene with bipolar disorder and aggressive behavior (Abstract). World Congress of Psychiatric Genetics, Monterey, California, October 1999. Seroczynski AD, Bergeman CS, Coccaro EF. Etiology of the impulsivity/aggression relationship: genes or environment? Psychiat Res 1999;1999:41-57. Sheard MH, Marini JL, Bridges CI, Wagner E.The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man. Am J Psychiat 1976;133:1409-1413. Strous RD, Bark N, Parsia SS, Volavka J, Lachman HM. Analysis of a functional catechol – O-methyltransferase gene polymorphism in schizophrenia: evidence for association with aggressive and antisocial behavior. Psychiat Res 1997;69:71-77. Volavka J. Neurobiology of Violence. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc., 1995. Volavka J. Moral sense, violence, and serious mental illness. Psychiatrie 1997;1:20-24. Volavka J. The effects of clozapine on aggression and substance abuse in schizophrenic patients. J Clin Psychiat 1996b;60 Suppl.12:43-46. Volavka J. The neurobiology of violence: an update. Neuropsychiat Clin Neurosci 1996a;11:307-314. Jan Volavka Nathan Kline Institute and New York University Department of Psychiatry Orangeburg, NY 10962, USA E-mail:
[email protected] Poznámka k článku R. 2,2000:83–90)
Balona
„Cholesterol,
duševní
onemocnění
a násilí“
(Psychiatrie
K nesmírně zajímavému článku z předešlého čísla Psychiatrie z pera R. Balona „Cholesterol, duševní onemocnění a násilí“ (Balon, 2000), upozorňujícímu na naše současné znalosti vztahu mezi nízkými koncentracemi kolujícího cholesterolu a mezi duševním zdravím a násilným chováním, lze připojit jako
doklad těchto vztahů velmi instruktivní model vrozených poruch biosyntézy cholesterolu. Mezi nejlépe prozkoumané patří Smithův-Lemliho-Opitzův syndrom (SLOS), o kterém lze nalézt bližší informaci i v domácím písemnictví (Stárka, 1999). Syndrom byl poprvé popsán Smithem, Lemlim a Opitzem v roce 1964. Spolu s fenylketonurií a kongenitální adrenální hyperplazií patří k nejčastějším vrozeným metabolickým onemocněním. U nás první pozorování uveřejnily Seemanová a Voříšková (1974). Jeho incidence se odhaduje na jeden případ na 20 000 – 40 000 porodů (Nowaczyk et al., 1999), ale v České republice je vyšší a na Slovensku byly ročně popsány 3–4 porody postižených dětí (Bzduch et al., 2000) ). Jde o autozomálně recesivně dědičné onemocnění, takže oba rodiče musí být heterozygotními nosiči. Prevalence nosičství se odhaduje na 1 : 70. Gen kódující enzym, jehož poškozením onemocnění vzniká a který je označován jako DHCR7, je uložen na chromozomu 11q12-13 a jeho mutace byly zjištěny u mnohých pacientů s SLOS (Waterham et al., 1998). Patogeneze SLOS byla objasněna v roce 1994 (Tint et al., 1994). SLOS je způsoben poruchou biosyntézy cholesterolu, a to v jejím konečném stupni jeho tvorby, kterou je konverze 7-dehydrocholesterolu na cholesterol, která je katalyzována – v tomto případě nedostatečně – D7-reduktázou 7-dehydrocholesterolu. Protože cholesterol je hlavní složkou buněčných membrán a myelinu a je prekurzorem všech steroidních hormonů a žlučových kyselin, má tato porucha velmi pestré klinické projevy. Ty jsou úměrné rozsahu nedostatečnosti tvorby cholesterolu, v nejtěžších případech je porucha letální. U vážnějších projevů insuficience jsou přítomny i sekundární poruchy, např. nedostatečnost v celém spektru endokrinních funkcí daných omezením dostupnosti cholesterolu jako prekurzoru pro steroidní hormony (Kelley, 1997; Opitz, 1999), ale také pro žlučové kyseliny. Klinické projevy SLOS jsou velmi pestré a ve své závažnosti se pohybují od stěží postřehnutelných odchylek (i u heterozygotů) až k úmrtím nebo potracení plodu u nejvíce postižených jedinců. Právě lehčí případy unikají často pozornosti. Klinické příznaky se mohou vyskytovat nahromaděné, nebo izolovaně a být pouze naznačené (Nowaczyk et al., 1998; Tint et al., 1995). Patří k nim četné dysmorfické příznaky, zejména kožní syndaktylie 2. a 3. prstu na nohou a řada dalších. Ty jsou způsobeny tím, že protein genu shh (sonic hedgehog), který hraje významnou roli v morfogenezi, je aktivován teprve po kovalentním navázání na cholesterol (Roux et al., 2000). U kojenců se SLOS bývají potíže s kojením i s přikrmováním, často i při dobré výživě enterální sondou přetrvává neschopnost třesu. Opožděný vývoj je obecný, děti vyžadují mimořádnou péči, je špatný vývoj řečových schopností, ale děti chápou poměrně dobře. Důležité je, že u postižených osob se objevuje celá škála odchylek v chování: hyperaktivita, časté změny nálady, výbuchy vzteku, ničivosti i automutilace, a to i u pacientů, kteří dosáhli dospělosti. Děti i s minimálními somatickými příznaky mohou být autistické nebo mít jiné poruchy chování. V této souvislosti je pozoruhodné, že při vhodné terapii nutričním přísunem cholesterolu se chování poměrně záhy upravuje. Ze sekundárních projevů onemocnění je to nedostatečná tvorba steroidních hormonů jako projev nedostatku cholesterolu jako jejich prekurzoru. Omezena může být vážněji i tvorba žlučových kyselin s následnou malabsorpcí tuků a v tuku rozpustných vitaminů s výslednou neschopností třesu. Cholestáza je častá a může být počátečním příznakem SLOS u novorozenců. Kožní fotosenzitivita u SLOS je příčinou špatné snášenlivosti slunečního záření. Popisována je i předčasná katarakta. Diagnóza SLOS se zakládá na klinických příznacích a zejména na průkazu 7-dehydrocholesterolu v plazmě nebo v amniotické tekutině a nejnověji i na molekulárně genetické diagnostice. Dehydrocholesterol je u normálních jedinců přítomen jen ve stopách. Současně u SLOS bývá většinou subnormální hladina cholesterolu, ale asi u 10 % je cholesterol ještě v normě. Léčba SLOS (Irons et al., 1997) spočívá v dostatečném přívodu cholesterolu potravou tak, aby bylo
dosaženo normálních hladin. Dietní opatření může u dětí i adolescentů zlepšit růst, zmírnit abnormality chování a celkový zdravotní stav, např. snížit frekvenci infekčních onemocnění, zvýšit střevní motilitu nebo znormalizovat nástup puberty. Změny v chování lze pozorovat dokonce dříve, než se znormalizují koncentrace cholesterolu v krvi. To platí i pro dospělé nemocné. Terapie dietárním cholesterolem není spojena se žádnými komplikacemi, její efektivitu lze sledovat pomocí růstových parametrů, behaviorálním a neurologickým vyhodnocením stavu a biochemickým testováním. Závěrem Poruchy chování při vrozené vadě biosyntézy cholesterolu: • autizmus • agresivní chování, výbuchy násilí • hyperaktivita • sklon k ničivosti i sebepoškozování • náhlé změny nálady • mentální retardace • opoždění vývoje řeči Chování lze korigovat nutričním přívodem cholesterolu. LITERATURA Balon R. Cholesterol, mental illness and violence. Psychiatrie 2000;2:83-90. Bzduch V, Behulová D, Škodová J. Incidence of Smith-Lemli-Opitz syndrome in Slovakia. Am J Med Genet 2000;90:260. Kelley RI. A new face for an old syndrome. Am J Med Genet 1997;65:251-256. Irons MB, Elias ER, Abuelo D, Bull MJ, Greens CL, Johnson VP et al. Treatment of Smith-Lemli-Opitz syndrome: results of a multicenter trial. Am J Med Genet 1997; 68:311-314. Nowaczyk MJM, Whelan DT, Heshka TW, Hill RE: Smith-Lemli-Opitz syndrome: a treatable inherited error of metabolism causing mental retardation. Cand Med Assoc J 1999;161:165-170. Opitz JM. RSH (so-called Smith-Lemli-Opitz syndrome). Curr Opin Pediatr 1999;11(4):353-356. Roux C, Wolf C, Mulliez N, Gaoua W, Cormier V, Chevy F, Citadelle D. Role of cholesterol in embryonic development Am J Clin Nutr 2000;71(5 Suppl):1270S-1279S. Seemanová E, Voříšková M. Smith-Lemli-Opitz syndrome in an infant. Čs Pediat 1974;29:504-506. Smith DW, Lemli L, Opitz JM. A newly recognized syndrome of multiple congenital anomalies. J Pediatr 1964;64: 210-217. Stárka L. Smithův-Lemliho-Opitzův syndrom: další objasněná vrozená porucha metabolismu. Diabet Metab Endocr Výživa 1999; 4/99:182-184. Tint GS, Irons M, Elias ER, Batta AK, Salen G, Frieden R, Chen TS, Salen G. Defective cholestreol biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107-113. Tint GS, Salen G, Batta AK, Shefer S, Irons M, Elias ER, et al. Correlation of severity and outcome with plasma sterol levels in variants of the Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Pediatr 1995;127:82-87. Waterham HR, Wijburg FA, Hennekam RCM, Vreken P, Poll-The BT, Dorland L, et al. SmithLemli-Opitz syndrome is caused by mutations in the 7-dehydrocholesterol reductase gene. Am J Hum
Genet 1998;63: 329-338. Prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. Endokrinologický ústav Národní 8 116 94 Praha 1
