Nedasco Wegam-verzekering

Aanvraagformulier

Nedasco

Wegam-verzekering

Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033 - 46 47 741 of e-mailen naar [email protected]

Nedasco B.V. T.a.v. Bedrijvendesk Postbus 59 3800 AB Amersfoort

Aanvraagformulier Wegam-verzekering

Algemeen Arrest Hoge Raad Enige jaren geleden bepaalde de Hoge Raad dat een werkgever aansprakelijk kan zijn als een werknemer als bestuurder van een motorrijtuig schade oploopt door een verkeersongeval. In een later arrest heeft de Hoge Raad bepaald dat een werkgever niet alleen verantwoordelijk is voor een veilig ingerichte werkplek, op basis van artikel 7:658 BW, maar dat hij ook moet zorgen voor adequate verzekeringen op basis van artikel 7:611 BW. Wegam-verzekering De Wegam-verzekering dekt de aansprakelijkheid of schadevergoedingsplicht van een werkgever voor schade die een werknemer tijdens werktijd oploopt als bestuurder van een motorrijtuig (art. 7:658 BW). Deze dekking is uit te breiden met schade die een werknemer oploopt als fietser of voetganger (art. 7:611 BW). Dit is de dekking Wegam Plus. Zowel bedrijfsauto’s als privé-auto’s die zakelijk gebruikt worden vallen onder de dekking, maar ook bromfietsen, scooters, vorkheftrucks en werk- en landbouwmateriaal. Werknemers die regelmatig met een motorrijtuig voor het bedrijf onderweg zijn, zijn bijvoorbeeld vertegenwoordigers, directeuren, chauffeurs, bezorgers, monteurs bij garagebedrijven, bestuurders van personeelsbusjes, heftruckchauffeurs, maar ook machinisten op graafmachines, tractoren e.d. Premie De basispremie is gebaseerd op het aantal werknemers (fte’s). De hoogte van de premie is afhankelijk van het percentage werknemers dat regelmatig aan het verkeer deelneemt als bestuurder van een motorrijtuig. Als bestuurders die regelmatig aan het verkeer deelnemen, worden gerekend bestuurders die jaarlijks meer dan 5000 km voor de werkgever rijden of meer dan gemiddeld 1 keer per week een motorrijtuig voor de werkgever gebruiken. % regelmatige bestuurders

Wegam Plus premie

Wegam premie

0%-10%

€ 11,50 per fte

€ 10,00 per fte

10%-25%

€ 17,25 per fte

€ 15,00 per fte

25%-50%

€ 23,00 per fte

€ 20,00 per fte

50% of meer

€ 34,50 per fte

€ 30,00 per fte

vrijwilligers/onbetaalde krachten

€ 8,63 per persoon

€ 7,50 per persoon

minimumpremie

€ 74,75

€ 65,00

De definitieve premie wordt jaarlijks vastgesteld door middel van naverrekening. De contractduur is 12 maanden met als vaste vervaldatum 1 januari. Voor bedrijven met méér dan 100 werknemers zal uw assurantietussenpersoon de premie bij Nedasco opvragen en u een concurrerende aanbieding doen. Tijdelijke krachten Tijdelijke krachten zoals uitzendkrachten, vakantiemedewerkers e.d. zijn meeverzekerd. De premie hiervoor wordt achteraf door middel van naverrekening in rekening gebracht. Verzekerd bedrag Het verzekerd bedrag is € 2.500.000,- per gebeurtenis. Er geldt geen eigen risico. Cascoschade De uitgebreide voorwaarden bieden ook dekking voor cascoschade aan personenauto’s van personeelsleden (indien deze uitsluitend WA verzekerd zijn), B/M-verlies en eventuele eigen risico’s, voor zover deze schade groter is dan € 1.000,- en de werkgever een adequate kilometervergoeding verleend heeft. De Wegam-verzekering kan opgenomen worden in het Nedasco Voordeelpakket Bedrijven.

N1.3

Nedasco Wegam-verzekering | Algemeen

2


Algemeen Nedasco Bedrijvendesk Postbus 59 3800 AB Amersfoort T 033 - 46 70 820 F 033 - 46 47 741 E [email protected]

Naam kantoor

_____________________________________________________________________

Contactpersoon

_____________________________________________________________________

Agentnummer

_____________________________________________________________________

1. Gegevens aanvraag  nieuwe verzekering  wijziging op polisnummer

2. Aanvrager Naam en voorletter(s)

__________________________________________________________________________________________________

Bedrijfsnaam

__________________________________________________________________________________________________

Adres

__________________________________________________________________________________________________

 man  vrouw

__________________________________________________________________________________________________

Postcode en plaats

__________________________________________________________________________________________________

Rekeningnummer Rechtsvorm

 NV  BV  eenmanszaak  vof  stichting  vereniging  maatschap __________________________________________________________________________________________________  anders. nl.

3. Te verzekeren som  2.500.000,- per gebeurtenis 4. Ingangsdatum Datum (dd-mm-jjjj)

5. Gegevens over bedrijf Welk beroep of bedrijf wordt uitgeoefend?

Deze verzekering heeft een vaste vervaldatum op 1 januari.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Omschrijving van de werkzaamhden:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

6. Gegevens over de te verzekeren werknemers (1 fte = 1 werknemer die 100% in dienst is; een parttime werknemer die bijvoorbeeld 50% in dienst is, is een 1/2 fte) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hoeveel fulltime werknemers heeft uw bedrijf? = fte’s ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hoeveel parttime werknemers heeft uw bedrijf? = fte’s ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Totaal fte’s ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aantal vrijwilligers: personen.


3


Algemeen 7. Percentage regelmatige bestuurders Hoeveel % van____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de werknemers bestuurt regelmatig een motorrijtuig ten behoeve van het bedrijf? % 8. Dekking voor voetgangers en fietsers Wenst u de standaard polisdekking voor voetgangers en fietsers uit te sluiten?

 ja

 nee

9. Premiebetaling  per jaar  per halfjaar (3% toeslag)  per kwartaal (5% toeslag) 10. Automatische incasso  nee  ja, van (bank)rekeningnummer Zo ja, door ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt ondergetekende tot wederopzegging de premie af te schrijven van het rekeningnummer. 11. Acceptatievoorwaarden, slotvragen Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

Schadejaar

Maatschappij

Schadebedrag

Is de schade openstaand (o) of bestaald (b) of afgewezen (o)>

€

 o  b  a

€

 o  b  a

 nee  ja, vul schema in

Omschrijving voorval/ onder welke verzekering al dan niet gedekt / uitgekeerd

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?

 nee  ja

Is er sprake geweest van aanraking met politie/ jusitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?

 nee  ja

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of van een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

 nee  ja

Heeft u nog iets mee te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?

 nee  ja

In geval u een van deze vragen bevestigend beantwoord heeft, verzoeken wij u vriendelijk ons hierover op een aparte bijlage nader te informeren.


4


Algemeen 12. Eindverklaring Dit vragenformulier vormt één geheel met de polis. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde wiens belang wordt meeverzekerd. Niet alleen uw wetenschap is van belang, maar ook de wetenschap van de derde die wordt meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord bij de verzekeraar als bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Als u niet aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs geheel vervalt. Als u opzettelijk niet een volledige en ware opgave heeft gedaan of wanneer de verzekeringsovereenkomst bij kennis van de ware stand van zaken niet gesloten kon worden, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvragen, ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); • de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te accepteren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4. (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: • E en niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord dan wel niet van belang te zijn voor de beoordeling van het risico. • D e slotvragen dienen volledig te worden beantwoord. De slotvragen worden geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan de aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door Nedasco verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf’ is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

U verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Datum: Plaats: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Handtekening: _______________________________________________________________________________________________________________________________________


5

Nedasco Wegam-verzekering

Recommend Documents