Pùvodní práce
NÁZORY NA EDUKACI V ALGEZIOLOGII A NA PROBLÉMY V LÉÈBÌ PACIENTÙ S ALGICKÝMI SYNDROMY V OBORU REHABILITAÈNÍ A FYZIKÁLNÍ MEDICÍNA OPINIONS ON EDUCATION IN ALGESIOLOGY AND PROBLEMS IN PAIN MANAGEMENT OF PATIENTS IN PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION JAROSLAV OPAVSKÝ Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tìlesné kultury, Katedra fyzioterapie, Olomouc
SOUHRN V kurzu Diagnostiky a léèby bolesti, zaøazeném do specializaèní pøípravy lékaøù v oboru rehabilitaèní a fyzikální medicína, byly v letech 2007–2012 získány od jeho168 úèastníkù odpovìdi na otázky zamìøené na edukaci, jejich vlastní zkušenosti a problémy v tlumení bolesti u pacientù v rámci rehabilitaèní a fyzikální medicíny a na jejich sebehodnocení ve zvládání bolesti. Výsledky ankety poukázaly na nedostatky v pregraduální a postgraduální teoretické i praktické pøípravì, zejména ve zvládání pacientù s chronickými bolestmi. Nejvyšší procento úèastníkù se zajímalo o farmakoterapii bolesti. Závažným problémem v klinické praxi se ukázal nedostatek èasu na tyto pacienty a z toho vyplývající nedostatky v komunikaci mezi lékaøem a pacientem. U èásti pacientù byla zachycena nedostateèná adherence k rehabilitaèní léèbì a jejich neuspokojivá compliance. Limitujícím faktorem v komplexním zvládání bolesti je kvalita spolupráce rehabilitaèních lékaøù se specialisty dalších lékaøských nebo zdravotnických oborù. Klíèová slova: rehabilitaèní a fyzikální medicína, diagnostika bolesti, léèba bolesti, postgraduální edukace
SUMMARY Responses to questions, obtained from 168 participants of courses of the Diagnostics and Pain Management in Physical Medicine and Rehabilitation (between the years 2007 and 2012), focused on their education, their own opinions, and self-assessment and problems in pain management in their patients, are presented in this article. The results of the list of questions showed deficiencies in their pregraduate and postgraduate education, both from the theoretical, and practical point of view, and, in particular, in the management of chronic pain patients. The highest relative number of course participants was interested in pharmacotherapy of pain. An important negative factor in their clinical practice was a lack of time for contact with these patients and insufficiency in physician-patient communication. On the other hand, in some patients an unsatisfactory degree of adherence to rehabilitation therapy and their unsatisfactory compliance have been registered. The quality of co-operation with specialists from different branches of medicine is, in some cases, a limiting factor for complex pain management. Key words: physical medicine and rehabilitation, pain diagnostics, pain management, postgraduate education
Úvod Velká èást pacientù odesílaných na pracovištì léèebné rehabilitace (LR) trpí, vedle poruch funkce pohybového systému, i algickými syndromy rùzné intenzity a etiologie. Bolest je tak jedním z hlavních dùvodù, proè nemocní vyhledávají a proè jsou odesíláni na tato pracovištì a na pracovištì fyzioterapie. U vìtšiny z nich je léèba odbornì nároèná, protože poruchy pohybového systému (napøíklad motorický deficit, poruchy koordinace apod.), jsou zvládány odlišnými metodami a postupy, než samotná bolest. Pøitom vzdìlávání specialistù v rehabilitaèní a fyzikální medicínì (RFM) poskytovalo donedávna nepomìrnì vìtší teoretický i praktický prostor edukaci v oblasti fyzikální terapie a kinezioterapie, zatímco systematické vzdìlávání v algeziologické problematice bylo nedostateèné. Terapie pacientù, zejména s chronickými bolestmi, vyžaduje komplexní pøístup, respektující specifický biopsychosociální 74
charakter algických stavù. I v LR je nutno vycházet z pøesné diagnostiky typu a ze znalostí optimálních (nebo doporuèených) léèebných postupù pro jednotlivé patofyziologické typy bolestí a pro konkrétní jednotlivé diagnózy. Proto Spoleènost rehabilitaèní a fyzikální medicíny ÈLS JEP zaøadila do vzdìlávacího programu v rámci specializaèní pøípravy v tomto oboru kurz Diagnostika a léèba bolesti v rehabilitaci, v nìmž jsou frekventanti seznamováni s klasifikacemi bolestivých stavù, se základními oblastmi diagnostiky, specifikami vyšetøovacích postupù v algeziologii, psychologickými problémy pacientù s chronickou bolestí a neinvazivními léèebnými postupy u nejèastìjších algických stavù v LR. Rámcový obsah tohoto kurzu je uveden v oficiálním materiálu MZ ÈR (Vìstník MZ ÈR, 2009). Cílem pøedložené práce je seznámení s názory úèastníkù tìchto kurzù na jejich dosavadní zkušenosti, na opomíjená BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
Metodika Do hodnocení bylo zaøazeno celkem 168 frekventantù z celkem sedmi poøádaných kurzù Diagnostiky a léèby bolesti v rehabilitaci, kteøí se jich zúèastnili od roku 2007 do ledna 2012. Anketa zahrnovala celkem devìt otevøených otázek, z nichž bylo pro tuto práci zpracováno a vyhodnoceno pìt. Zaøazené otázky byly následující: Které téma bylo pro Vás osobnì nejpøínosnìjší? Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi? V èem cítíte nejvìtší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi? Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální pøíprava byla v problematice bolesti dostateèná? V èem vidíte nejvìtší problémy v péèi o pacienty, kteøí trpí bolestivými syndromy a jsou léèeni na Vašem rehabilitaèním pracovišti? Poèet respondentù se v jednotlivých otázkách lišil, protože nìkteøí z frekventantù nezodpovìdìli všechny otázky. Proto budou u jednotlivých otázek uvádìny konkrétní poèty získaných odpovìdí, spolu s jejich procentuálním zastoupením z celkového poètu získaných odpovìdí. V pøedložené práci jsou prezentovány pouze ty odpovìdi, které se objevily u více než 10 % respondentù. Výsledky V získaných odpovìdích bylo možno zaregistrovat velkou variabilitu. Ta byla podmínìna nìkolika faktory. Kurzy absolvovali jak zkušení lékaøi s atestací v jiném základním oboru, tak i lékaøi – èerství absolventi fakult, dosud bez vlastních praktických zkušeností. Mezi tìmito dvìma skupinami úèastníkù se obsahy odpovìdí lišily proto, že u zkušenìjších lékaøù vycházely již z jejich praktických klinických zkušeností a znalostí problémù rutinní medicínské praxe, zatímco u lékaøù krátce po promoci vycházely pøevážnì z jejich dosud recentních teoretických znalostí ze studia na lékaøských fakultách. Výsledky ankety pro jednotlivé otázky byly následující: Které téma bylo pro Vás osobnì nejpøínosnìjší? (n = 165) Farmakoterapie bolesti Poznatky o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi Patofyziologie, klasifikace a hodnocení bolesti Fyzikální terapie Zobrazovací metody u algických stavù pohybového systému
63,6 % 26,7 % 14,0 % 11,5 % 11,5 %
U lékaøù ve specializaèní pøípravì v oboru RFM byl zøejmý nedostatek v edukaci a využívání farmakoterapie,
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
což významnì snižuje kompetenci tìchto lékaøù z hlediska komplexního potlaèování a zvládání bolesti. Proto tak vysoké procento odpovìdí svìdèilo pro pøínosnost pøednáškového bloku zamìøeného na farmakoterapii bolesti. V nìm byl nejvìtší zájem o v souèasnosti doporuèovaná analgetika a jejich kombinace a o podávání analgetik spolu s adjuvantními analgetiky. Zejména v oblasti neuropatických bolestí a v otázce podávání psychofarmak u chronických bolestivých stavù byly zjištìny nedostatky jak v pregraduální pøípravì, tak i v nedostateèné úrovni edukace v období postgraduálním. Závažným a dosud nevyøešeným problémem jsou, jak opakovanì upozoròovali sami frekventanti kurzù, omezené preskripèní možnosti specialistù RFM a velmi nízké finanèní limity pro rehabilitaèní pracovištì ze strany zdravotních pojišśoven. Obì tyto mimoøádnì závažné skuteènosti významnì omezují možnosti komplexní léèby konkrétního pacienta po dobu rehabilitace lékaøem-specialistou v tomto oboru. Jednotlivé diagnózy a okruhy diagnóz spojené s bolestmi, které pøinesly úèastníkùm kurzu nové poznatky a náhledy, budou podrobnìji probrány v èásti diskuze. Spektra okruhù zájmù se mezi jednotlivými úèastníky lišila a vedle oèekávaných odpovìdí na pøínos multidisciplinárního pøístupu k bolestem páteøe (z hledisek – neurologického, patofyziologického, farmakologického, kineziologického a kinezioterapeutického) byla za pøínosná oznaèena témata: neuropatické bolesti, bolesti hlavy, fibromyalgie a komplexní regionální bolestivý syndrom I. typu. Ze získaných odpovìdí bylo zjištìno, že pouze malá èást frekventantù kurzu byla pøed jeho absolvováním seznámena s klinicky i terapeuticky významnou patofyziologickou klasifikací bolestí (Lindblom, 1993), která má zásadní význam pro volbu terapie. Obdobnì jen malá èást z nich byla seznámena se zpùsoby a možnostmi hodnocení bolesti, jak bude podrobnìji pøiblíženo v diskuzní èásti této práce. Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi? (n = 162) Poznatky o farmakoterapii bolesti Bližší seznámení s diagnózami, spojenými s bolestmi rùzných typù Informace o fyzikální terapii u bolestivých stavù
54,3 % 30,2 % 18,2 %
Obdobnì jako u první otázky, nejvyšší relativní èetnost odpovìdí svìdèících pro pøínos a využitelnost získaných poznatkù v klinické praxi úèastníkù, vykázalo téma farmakoterapie bolesti a potom nové informace, resp. rozšíøení znalostí o jednotlivých konkrétních diagnózách spojených s bolestmi. V tematickém okruhu fyzikální terapie v léèbì bolesti byl nejvìtší zájem o elektroterapii, kde poznatky v uèebnicích jsou ve velké vìtšinì pøípadù pouze empirické a chybí jejich objektivní zhodnocení. Proto expertní systém pøednášejícího, specialisty v této oblasti, pøinesl úèastníkùm cílenì zamìøené informace jak z hlediska teoretického, tak i specificky zamìøený pohled s vlastními zkušenostmi z aspektu praktického. Jak vyplynulo z ankety, jako i z pøipomínek v diskuzi na konci kurzu, èást frekventantù by pøivítala vìtší èasový prostor na praktické demonstrace aplikací, protože v oblasti fyzikální terapie u algických stavù upozoròují na deficit v pregraduálním i v postgraduálním vzdìlávání. 75
Pùvodní práce
témata v edukaci v oblasti algeziologie a na problémy se zvládáním bolestivých stavù v jejich vlastní klinické praxi.
Pùvodní práce
V èem cítíte nejvìtší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi? (n = 163) Nedostatek èasu na pacienty Nedostateèná znalost farmakoterapie bolesti Nedostatek zkušeností v diagnostice a léèbì bolestivých stavù Nedostatek psychologických a psychoterapeutických dovedností
39,3 % 19,6 % 17,2 % 14,7 %
Frekventanti kurzù reflektovali závažný nedostatek a problém naší zdravotnické péèe, a to nedostatek èasu na pacienty, který je potøebný nejen pro èasovou nároènost anamnézy u pacientù s algickými syndromy, ale i pro èasto èasovì nároènìjší ošetøování tìchto nemocných. Tento problém nejenže negativnì ovlivòuje profesionální výkon lékaøe, ale zasahuje rovnìž do interakce lékaø-pacient, èili dopad je i do oblasti psychologické, pøípadnì (v extrémních pøípadech) až do oblasti etické. Èasový deficit je podmínìn zavedeným výkonovým (bodovým) systémem v našem zdravotnictví, kde pøi ošetøování pacientù s algickými syndromy jsou nìkteré výkony èasovì (i bodovì) znaènì podhodnoceny. Totéž platí pro podpùrnou psychoterapii u tìchto nemocných. Sebekritiènost frekventantù se odrazila v jejich odpovìdích, svìdèících o nedostatcích ve farmakoterapii a o nedostateèné pøipravenosti v diagnostice a léèbì algických stavù. Èást respondentù pøiznávala nedostateènou pøipravenost v oblastech psychologie a psychoterapie, potøebných zejména u osob trpících chronickými bolestmi. Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální pøíprava byla v problematice bolesti dostateèná? (n = 160) Úroveò pregraduálního vzdìlání v oblasti bolesti – nedostateèná u 42,5 % respondentù Úroveò postgraduálního vzdìlání v oblasti bolesti – nedostateèná u 28,1 % respondentù Odpovìdi poukázaly na deficit vzdìlávání v oblasti algeziologie v pregraduálním studiu na lékaøských fakultách. Získané informace v této èásti medicínského vzdìlávání byly pouze fragmentální a chybìl komplexnìjší pohled na to, jak postupovat v diagnostice a terapii pacientù, kteøí pøicházejí s bolestí jako s dominující obtíží. Pouze na nìkterých lékaøských fakultách je zaøazen pøedmìt zamìøený na algeziologii, na jiných zaøazen není, resp. této oblasti tam není vìnován dostateèný èasový prostor. Roztøíštìnost vyplývá z nesystémového získávání poznatkù o bolesti ve fyziologii, patofyziologii, farmakologii a dále pouze v nìkterých klinických oborech. V období postgraduálním bylo hodnocení pøíznivìjší, kdy však èást respondentù považovala pøípravu v této oblasti za dostateènou teprve po absolvování tohoto kurzu. V èem vidíte nejvìtší problémy v péèi o pacienty, kteøí trpí bolestivými syndromy a jsou léèeni na Vašem rehabilitaèním pracovišti? (n = 158) Nedostateèné zapojení a nedostateèná compliance pøi dodržování doporuèené terapie 76
a režimových opatøení 27,8 % Problémy v dostupnosti a úrovni spolupráce s lékaøi jiných odborností 19,0 % Obtížná dostupnost až absence psychologù a psychoterapeutù pro pacienty s bolestmi 17,1 % Odpovìdi postihující nedostateènì aktivní pøístup nemocných k léèbì a neochotu dodržovat léèebný a denní režim správnì zachytily tyto významné faktory snižující efekt rehabilitaèní léèby. Problémem u èásti nemocných je jejich pasivní pøístup k terapii, kde nejsou aktivními partnery v léèbì, ale spíše jejími „konzumenty“. Samotní lékaøi pociśovali jako problém nedostateènì rychlou spolupráci s dalšími odborníky, resp. absenci nìkterých specialistù v péèi o nemocné s bolestmi. Diskuze Hodnocení odpovìdí od celého souboru respondentù bylo nároèné proto, že otevøený charakter otázek ankety umožòoval velkou variabilitu odpovìdí. Tato variabilita a široké spektrum odpovìdí byly naopak pøínosné a inspirativní pro postgraduální edukaci v rehabilitaèní a fyzikální medicínì, jakož i z pohledu obecnì medicínského. Oblast algeziologie se ukázala u frekventantù kurzu Diagnostiky a léèby bolesti v rehabilitaci jako nedostateènì obsahovì, èasovì a prakticky pokrytá. Chybìl zejména komplexnìjší pohled na nemocné s algickými obtížemi, podmínìný chybìním systematické edukace v této oblasti. Nìkteré z odpovìdí a názorù, které se objevily u ménì než deseti procent respondentù, by rovnìž zasloužily samostatný rozbor, pro který však v tomto pøíspìvku není dostateèný prostor. V následující èásti diskuze budou proto komentovány pouze odpovìdi z výsledkové èásti. Pøekvapivým zjištìním byla skuteènost, že v otázkách na pøínos v rámci vzdìlávání i na praktickou využitelnost získaných poznatkù uvedl relativnì nejvyšší poèet respondentù oblast farmakoterapie, v níž pociśovali nedostatky jak v úrovni teoretické, tak i praktické. Výuka farmakologie v oblasti bolesti jim na lékaøských fakultách neposkytla dostatek potøebných informací pro aplikaci v oblasti farmakoterapie. Èást úèastníkù kurzù považovala omezení preskripce v rámci LR za snížení jejich profesní kompetence a prestiže, protože komplexní léèba jejich pacientù je v této situaci ovlivòována buï praktickým lékaøem, nebo specialistou jiného oboru, kteøí ne vždy respektují potøeby jejich rehabilitaèního programu. Proto farmakologie a farmakoterapie bolesti byla pro vìtšinu frekventantù oblastí, v níž mìli zájem se zdokonalit a rozšíøit a prohloubit své znalosti. To je v souladu s opakovanì potvrzenými zkušenostmi, že bolestivé stavy pohybového a nervového systému rùzné etiologie, které jsou léèeny na pracovištích LR a fyzioterapie, vyžadují specifickou farmakoterapii, kde další léèebné metody mají vliv doplòkový, a že u nìkterých stavù, pøinejmenším po èást doby léèení, nelze farmakoterapii nahradit jinými postupy. Aplikace pouze kinezioterapie nebo fyzikální terapie, resp. jejich kombinace, nemusí být u èásti tìchto nemocných úèinná (nebo dostateènì úèinná), a proto postupem lege artis je souèasné použití farmakoterapie. To platí jak pro nocicepèní bolesti (bolesti páteøe a kloubù) (Opavský, 2011; Van Tulder et al., 2006), tak pro bolesti neuropatické (Ambler, 2007; Ambler 2009) i bolesti smíšeného typu.
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
(Opavský, 2006; Opavský, 2011) a k rychlému odhalení deprese napøíklad Zungova sebeposuzovací stupnice deprese (Laòková a Siblíková, 2004). Se zpùsoby získávání anamnestických údajù souvisí i èasto opomíjená úroveò a doba komunikace lékaøe a dalších zdravotnických pracovníkù s pacienty trpícími bolestmi. Nejdùležitìjší je to již pøi prvním kontaktu, kdy navázaný vztah (interakce) rozhoduje o úrovni jejich vzájemné spolupráce, tj. o dùvìøe, akceptování podpùrné psychoterapie, o adherenci k léèbì a souèasnì o kvalitì compliance. Ne vždy lékaøi (nejen mladí, ale èasto i zkušení) zvládají nejvhodnìjší zpùsoby komunikace. Potøebné komunikaèní dovednosti lze získat nejen ve speciálních kurzech, ale rovnìž z naší odborné literatury (Honzák, 1997). Z výsledkù ankety vyplynul u èásti respondentù i další dùležitý poznatek, a to o nedostatku jejich vlastních zkušeností v diagnostice a léèbì bolestivých stavù. To je dalším upozornìním na skuteènost, že studenti medicíny nejsou v pregraduálním studiu dostateènì edukováni v odlišení typù bolesti, v jejich patofyziologických mechanizmech, v optimálních léèebných postupech a zejména v komplexnosti dopadu algického stavu na konkrétního jedince (podle ankety to udávalo 42,5 % z úèastníkù). Odpovìï na otázku o vzdìlání a pøípravì na pùsobení v algeziologické oblasti v období postgraduálním (jako nedostateèné je vykázalo 28,1 % úèastníkù) byla, jak již bylo zmínìno v èásti výsledkové, zkreslena tím, že nìkteøí frekventanti zahrnovali do hodnocení tohoto období omylem až stav po absolvování kurzu. Specifickým problémem lékaøù oboru RFM je v jejich odborné literatuøe nedostatek informací o zvládání bolesti z pohledu jejich specializace, kde i v publikacích s širokým zábìrem rehabilitaèní problematiky je bolesti vymezen jen malý prostor pro postupy vlastní rehabilitace a fyzikální terapie (Kozák a Koláø, 2009). Pøesto je možno v naší algeziologické literatuøe získat struèný pøehled o možnostech a pøínosu rehabilitace pro nemocné s algickými syndromy (Neradilek, 2006). Z významných faktorù, které snižují výsledný efekt terapie u pacientù s bolestmi, zejména chronickými (v oboru RFM jmenovitì efektù kinezioterapie a fyzikální terapie), pøibližnì ètvrtina respondentù upozornila na nedostateènou úroveò spolupráce nemocných, na jejich nedùslednost až neochotu dodržovat doporuèený léèebný režim, èili na nedostateènou úroveò compliance tìchto pacientù. Zde ovšem vyvstává otázka, zda jsou naši zdravotniètí pracovníci vždy ochotni a schopni optimálnì motivovat nemocné k jimi doporuèené léèbì. Pøibližnì pìtina úèastníkù kurzu si ve svých odpovìdích stìžovala na obtíže s dostupností (nejen èasovou) specialistù, které potøebují k potlaèení algických stavù svých pacientù. S tím souvisel i další závažný problém, a tím byla na nìkterých pracovištích neuspokojivá úroveò spolupráce s odborníky jiných lékaøských oborù v komplexním zvládání bolesti. Obdobnì asi šestina frekventantù kurzu vnímala jako insuficienci obtížnou dostupnost nebo absenci psychologù a psychoterapeutù, kteøí jsou schopni lékaøùm pomoci v diagnostice, ve zhodnocení psychického stavu jejich pacientù s algiemi, a zejména v aplikaci specifických léèebných postupù, které jsou tito odborníci schopni u nás poskytovat (Raudenská, 2006). 77
Pùvodní práce
Pro èást frekventantù patøily v prvních dvou otázkách mezi nejpøínosnìjší informace o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi. S nìkterými z tìchto diagnóz nebyli podle jejich názoru dostateènì seznámeni v pøedchozím období – z nich uvádím jako pøíklady neuropatické bolesti, bolesti hlavy, fibromyalgické a myofasciální bolestivé syndromy. Další úèastníci oceòovali, že získali nové náhledy nebo nové poznatky o diagnózách známých ze studia i z praxe, mezi které patøily: bolesti zad a krèní páteøe, bolesti ramena, artrózy a dále napøíklad komplexní regionální bolestivý syndrom I. typu. Pro doplnìní poznatkù z kurzu poskytuje naše odborná literatura podrobné (Rokyta et al., 2006) i pro praxi úžeji (Opavský, 2011) zamìøené pøehledy v oblasti bolestivých stavù a diagnóz. Za pøínos bylo považováno seznámení s etiopatogenezí nìkterých algických stavù, s jejich diferenciální diagnostikou a s možnostmi jejich léèby v souladu s evidence-based medicine i empirickými zkušenostmi našich lékaøù. Pøestože pouze malé procento lékaøù (14,0 %) v anketì pøiznalo, že není seznámeno s možnostmi a zpùsoby hodnocení bolesti v klinické praxi, pøi ústních dotazech bylo následnì zjištìno, že vìtšina zúèastnìných lékaøù nezná a nepoužívá kvantifikovaná hodnocení bolesti a že mají problémy i s interpretací výpovìdí pacientù o jimi prožívaných bolestech. Na vìtšinì pracovišś ani u chronických pacientù nepoužívají nonverbální (napøíklad vizuální analogovou škálu) ani verbální metody hodnocení (napøíklad krátkou formu dotazníku McGillovy Univerzity – SF MPQ) (Opavský, 2006). Jak z hlediska teoretického, tak zejména pro praxi, hodnotili úèastníci kurzu jako pøínosné téma fyzikální terapie u algických stavù akutních i chronických, kde se zajímali pøedevším o zásady volby jednotlivých metod a o pøedpisy lege artis pro složitìjší procedury. Zde je nutno upozornit na skuteènost, že se expertní zkušenosti èasto liší od výsledkù meta-analýz. To vyplývá ze zjištìní, že pouze pro nìkolik diagnóz a též pouze pro nìkolik metod byla prokázána objektivní úèinnost fyzikální terapie (Brosseau et al., 2004; Christie et al., 2007; Jamtvedt et al., 2008; Johnson a Martinson, 2007). Cílenì zamìøená pøednáška o zobrazovacích metodách u bolestivých stavù pohybového sytému, pøedevším páteøe a kloubù, byla pro èást úèastníkù prvním systematiètìjším seznámením se s nimi z aspektu algeziologického, pro jiné byl její obsah pøínosnou rekapitulací. K doplnìní poznatkù o zobrazovacích technikách u bolestivých stavù pohybového systému byla úèastníkùm doporuèena u nás dostupná literatura (Nekula, 2005; Trnavský et al., 2002; Trnavský et al., 2006) Velmi nepøíznivým zjištìním, s vysokou výpovìdní hodnotou, byly odpovìdi témìø 40 % úèastníkù, že nejvìtším nedostatkem v jejich práci s pacienty trpícími bolestmi, zejména chronickými, je nedostatek èasu na nì! Tato skuteènost je závažným upozornìním na chyby a nedostatky v systému našeho zdravotnictví, zamìøeného hlavnì výkonovì (kvantitativnì), bez ohledu na kvalitu a nároènost ve zvládání odbornì a psychologicky nároèných situací, jakými jsou právì do té doby neúspìšnì nebo nedostateènì úspìšnì léèení pacienti s algickými stavy. Výchozí problém spoèívá již v nedostatku èasu na odbìr podrobné anamnézy, kde dostateènì podrobná anamnéza, vèetnì farmakologické, vyžaduje u tìchto nemocných pøibližnì 25–40 minut. Èasovou úsporu zde pøinášejí èasovì nenároèné dotazníky, jako napøíklad SF MPQ, dotazník interference bolestí s denními aktivitami
Pùvodní práce
Další postøehy, informace a odpovìdi, které se objevily s nižší èetností, nebyly v tomto pøíspìvku probírány pro jeho limitovaný rozsah, pøestože nìkteré z nich by si zasloužily samostatné zpracování a svìdèí, mimo jiné, o vnímavosti a schopnosti lékaøù ve specializaèní pøípravì registrovat nedostatky a problémy v oblasti zvládání bolesti. Závìr Výsledky ankety ukázaly na nedostatky v pregraduální i postgraduální pøípravì lékaøù u èásti respondentù. U lékaøù ve specializaèní pøípravì v oboru RFM bylo zjištìno, že jim není dostateènì známa patofyziologická klasifikace bolestí a zpùsoby hodnocení bolestí. Hlavním nedostatkem je chybìní systematické edukace v oblasti diagnostiky a terapie bolestí rùzných typù. Pro komplexní zvládání algických stavù chybìly u vysokého procenta respondentù v oboru rehabilitaèní a fyzikální medicína dostateèné znalosti farmakologie a farmakoterapie bolesti. Problémem je na èásti pracovišś nedostateènì kvalitní spolupráce s lékaøi jiných odborností. Èást respondentù si stìžovala na nedostateènou a obtížnì dostupnou psychologickou a psychoterapeutickou péèi o pacienty, zejména s chronickými bolestmi. Ze strany pacientù je problémem jejich nedostateèné zapojení a compliance pøi dodržování léèebného režimu, zejména pøi dlouhodobìjší léèbì.
7. Johnson M, Martinson M. Efficacy of electrical nerve stimulation for chronic musculoskeletal pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2007;130:157-165. 8. Kozák J, Koláø P. Léèebná rehabilitace u bolestivých stavù. In: Koláø P et al.: Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009:639-647. 9. Laòková J, Siblíková J. Deprese. Doporuèený diagnostický a léèebný postup pro všeobecné praktické lékaøe. Praha: Spoleènost všeobecného lékaøství ÈLS JEP, Centrum doporuèených postupù pro praktické lékaøe, 2004:12. 10. Lindblom U. Pathophysiological pain taxonomy for clinical use. Abstracts – 7th World Congress on Pain, Paris. Seattle: IASP Publications, 1993:189. 11. Nekula J a spolupracovníci. Zobrazovací metody páteøe a páteøního kanálu. Hradec Králové: RNDr. F. Skopec, CSc. – Nucleus HK, 2005. 12. Neradilek F. Rehabilitace a léèba bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006:620-632. 13. Opavský J. Vyšetøování osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006:172-179. 14. Opavský J. Bolest v ambulantní praxi. Od diagnózy k léèbì èastých bolestivých stavù. Praha: Maxdorf, 2011. 15. Raudenská J. Psychologické vyšetøení a hodnocení pacientù s chronickou bolestí podle kognitivnì-behaviorálního pøístupu. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006:195-199. 16. Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.). Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006. 17. Trnavský K, Rybka V et al., Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén, 2006. 18. Trnavský K, Sedláèková M et al. Syndrom bolestivého ramene. Praha: Galén, 2002.
Literatura: 1. Ambler Z. Nové možnosti ovlivnìní neuropatické bolesti. Remedia 2007;17:576-580. 2. Ambler Z. Neuropatická bolest – hlavní pøíèiny a možnosti farmakoterapie. Medicína pro praxi 2009;6 (Suppl. F):F29-F32.
19. Van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur J Spine 2006;15 (Suppl 1):S64-S81. 20. Vìstník Ministerstva zdravotnictví ÈR 2009, èástka 10:545.
3. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Dubouloz C-J, Casimiro L, Robinson VA, Pelland L, McGowan J. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for electrotherapy and thermotherapy interventions in the managment of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther 2004;84:1016-1064. 4. Honzák R. Komunikaèní pasti v medicínì. Praktický manuál komunikace lékaøe s pacientem. Praha: Galén, 1997. 5. Christie A, Jamtvedt G, Dahm KT, Moe RH, Haavardsholm EA, Hagen KB. Effectiveness of nonpharmacological and nonsurgical interventions for patients with rheumatoid arthritis: an overview of systematic reviews. Phys Ther 2007;87:1697-1715. 6. Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, Hagen KB. Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee: an overview of systematic reviews. Phys Ther 2008;88:123-136.
78
prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. Katedra fyzioterapie FTK UP v Olomouci tø. Míru 115 771 11 Olomouc E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 15. 5. 2012 K publikaci pøijato: 18. 6. 2012
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
