Příloha č.11 k vyhlášce č. 250/2005 Sb.
Návrh na zápis nebo zápis změny zapsaných údajů do obchodního rejstříku I. REJSTŘÍKOVÝ SOUD 1 Adresa rejstříkového soudu Krajský/městský soud v Ulice Číslo domu PSČ
Místo pro nalepení kolkových známek
II. NAVRHOVATEL 2 Jméno a příjmení nebo Obchodní firma či název + IČ
(a)
3 Adresa bydliště nebo sídla Obec a u zahraničních osob i stát Ulice
Číslo domu
Strana návrhu
PSČ
III. CIZÍ PRÁVNICKÁ OSOBA, KTERÁ PŘEMÍSTILA SÍDLO NA ÚZEMÍ ČR údaje o cizí právnické osobě, jíž se zápis týká 4 Název práv. osoby 5 Adresa sídla v ČR 6 Identifikační číslo
Kód ID RZP
7 Rejstříkový soud 8 Spisová značka
prvozápis
Oddíl
změna
Vložka
9 Požadovaná akce změna právní rozdělení formy
převod jmění
fúze
IV. NÁVRH NA ZÁPIS Navrhuji zapsat do obchodního rejstříku tyto zapisované údaje nebo jejich změnu či výmaz: ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
10 Název právnické osoby cizího státu
Zapsat ke dni:
11 Adresa sídla na území ČR
Zapsat ke dni:
Obec Část obce Ulice popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
Číslo domu PSČ Stát 12 Identifikační číslo
Zapsat ke dni:
13 Právní forma
14 Stát založení
(b)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
15 Předměty podnikání
Zapsat ke dni:
16 Předměty činnosti
Zapsat ke dni:
(c)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Statutární orgán (představenstvo, sp rávní rada, jednatel é, komplementáři ...) 17 Člen statutárního orgánu – fyzická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 18 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 19 Den vzniku funkce 20 Den zániku funkce 21 Den vzniku členství 22 Den zániku členství
23 Doplňující text
17 Člen statutárního orgánu – fyzická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo / datum narození 18 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 19 Den vzniku funkce 20 Den zániku funkce 21 Den vzniku členství 22 Den zániku členství
23 Doplňující text
(d)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Statutární orgán (představenstvo, správ ní rada, jednatelé, komplementá ři ...) 24 Člen statutárního orgánu – právnická osoba
Zapsat ke dni:
Funkce Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 25 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 26 Den vzniku funkce 27 Den zániku funkce 28 Den vzniku členství 29 Den zániku členství
30 Doplňující text
31 Způsob jednání statutárního orgánu
(e)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Likvidátor 32 Likvidátor – fyzická osoba
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 33 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 34 Doplňující text
35 Likvidátor – právnická osoba
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo 36 Adresa sídla: Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 37 Doplňující text
38 Společný text ke všem likvidátorům
(f)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ Prokura
39 Prokurista
„A“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 40 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice popisné
Číslo domu
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 41 Doplňující text
39 Prokurista
„B“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 40 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 41 Doplňující text
42 Společný text ke všem prokuristům
(g)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Dozorčí rada 43 Člen dozorčí rady - fyzická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 44 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 45 Dat. vzniku funkce 46 Dat. zániku funkce 47 Dat. vzniku členství 48 Dat. zániku členství
49 Doplňující text
43 Člen dozorčí rady - fyzická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 44 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 45 Dat. vzniku funkce 46 Dat. zániku funkce 47 Dat. vzniku členství 48 Dat. zániku členství
49 Doplňující text
(h)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Dozorčí rada 43 Člen dozorčí rady - fyzická osoba
Zapsat ke dni:
Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 44 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 45 Dat. vzniku funkce 46 Dat. zániku funkce 47 Dat. vzniku členství 48 Dat. zániku členství
49 Doplňující text
50 Společný text ke všem členům dozorčí rady
(i)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Společníci bez vkladu 51 Společník - fyzická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 52 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 53 Doplňující text
51 Společník - fyzická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 52 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 53 Doplňující text
(j)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Společníci bez vkladu 54 Společník - právnická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 55 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 56 Doplňující text
Společníci bez vkladu 54 Společník - právnická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 55 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 56 Doplňující text
57 Společný text ke všem společníkům bez vkladu
(k)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Komplementáři 58 Komplementář - fyzická osoba Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 59 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
„A“
popisné
Zapsat ke dni:
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 60 Doplňující text
58 Komplementář - fyzická osoba Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 59 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
„B“
Zapsat ke dni:
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 60 Doplňující text
(l)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Komplementáři 61 Komplementář - právnická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 62 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 63 Doplňující text
61 Komplementář - právnická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 62 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 63 Doplňující text
64 Společný text ke všem komplementářům
(m)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Komanditisté 65 Komanditista - fyzická osoba Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 66 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
„A“
popisné
Zapsat ke dni:
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 67 Výše vkladu 68 Rozsah splacení 69 Doplňující text
65 Komanditista - fyzická osoba Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 66 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
„B“
Zapsat ke dni:
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 67 Výše vkladu 68 Rozsah splacení 69 Doplňující text
(n)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Komanditisté 70 Komanditista - právnická osoba
„A“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 71 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 72 Výše vkladu 73 Rozsah splacení 74 Doplňující text
70 Komanditista - právnická osoba
„B“
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 71 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 72 Výše vkladu 73 Rozsah splacení 74 Doplňující text
75 Společný text ke všem komanditistům
(o)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Společníci s vkladem 76 Společník - fyzická osoba
Zapsat ke dni:
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 77 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 78 Výše vkladu 79 Rozsah splacení 80 Výše obchodního podílu
81 Zástavní právo k obchodnímu podílu
82 Doplňující text
(p)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Společníci s vkladem 83 Společník - právnická osoba
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 84 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 85 Výše vkladu 86 Rozsah splacení 87 Výše obchodního podílu
88 Zástavní právo k obchodnímu podílu
89 Doplňující text
90 Společný text ke všem společníkům
(q)
Zapsat ke dni:
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ Společný obchodní podíl
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
91 Výše vkladu 92 Rozsah splacení 93 Výše obchodního podílu
94 Zástavní právo ke společnému obchodnímu podílu
95 Doplňující text ke společnému obchodnímu podílu
(r)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
96 Podílník společného obchodního podílu - fyzická osoba
„A“
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 97 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
96 Podílník společného obchodního podílu - fyzická osoba
„B“
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 97 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
96 Podílník společného obchodního podílu - fyzická osoba
„C“
Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 97 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
(s)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
98 Podílník společného obchodního podílu - právnická osoba
„A“
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 99 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
98 Podílník společného obchodního podílu - právnická osoba
„B“
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 99 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
98 Podílník společného obchodního podílu - právnická osoba
„C“
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 99 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát
(t)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ Uvolněný obchodní podíl
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
100 Výše vkladu 101 Rozsah splacení 102 Výše obchodního podílu
103 Zástavní právo k uvolněnému obchodnímu podílu
104 Doplňující text k uvolněnému obchodnímu podílu
(u)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Základní členský vklad 105 Základní členský vklad
„A“
Zapsat ke dni:
„B“
Zapsat ke dni:
106 Komentář ke vkladu
105 Základní členský vklad 106 Komentář ke vkladu
105 Základní členský vklad
„C“
Zapsat ke dni:
106 Komentář ke vkladu
105 Základní členský vklad
„D“
Zapsat ke dni:
„E“
Zapsat ke dni:
106 Komentář ke vkladu
105 Základní členský vklad 106 Komentář ke vkladu
(v)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Jediný akcionář 107 Jediný akcionář – fyzická osoba Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 108 Adresa bydliště Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
Zapsat ke dni:
orientační
evidenční
popisné
orientační
evidenční
PSČ Stát 109 Doplňující text
110 Jediný akcionář – právnická osoba
Zapsat ke dni:
Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Registrační číslo 111 Adresa sídla Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 112 Doplňující text
(w)
Strana návrhu
evidenční
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ Akcie
„A“
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
113 Počet kusů 114 Jmenovitá hodnota 115 Druh a forma akcie 116 Podoba akcie
117 Doplňující text emisi akcií (omezení převoditelnosti akcie na jméno)
Akcie
„B“
Zapsat ke dni:
113 Počet kusů 114 Jmenovitá hodnota 115 Druh a forma akcie 116 Podoba akcie
117 Doplňující text emisi akcií (omezení převoditelnosti akcie na jméno)
Akcie
„C“
Zapsat ke dni:
113 Počet kusů 114 Jmenovitá hodnota 115 Druh a forma akcie 116 Podoba akcie
117 Doplňující text emisi akcií (omezení převoditelnosti akcie na jméno)
(x)
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ Základní kapitál
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
118 Základní kapitál
119 Rozsah splacení základního kapitálu
120 Doplňující text k základnímu kapitálu
(y)
Strana návrhu
ÚDAJ 121 Ostatní skutečnosti
(z)
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ Zapsat ke dni:
Strana návrhu
ÚDAJ
ZAPISOVANÝ
VYMAZÁVANÝ
Odštěpný závod nebo jiná organizační složka 122 Označení odštěpného závodu
Zapsat ke dni:
123 Identifikační číslo
Zapsat ke dni:
124 Adresa umístění Obec Část obce Ulice
Zapsat ke dni:
Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
PSČ Stát 125 Předmět podnikání
orientační
evidenční
Zapsat ke dni:
126 Vedoucí Funkce Titul Jméno Příjmení Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 127 Adresa bydliště
Zapsat ke dni:
Obec Část obce Ulice Číslo domu
popisné
orientační
evidenční
popisné
orientační
PSČ Stát 128 Doplňující text k vedoucímu
(aa)
Strana návrhu
evidenční
V. PŘÍLOHY Výše uvedený návrh dokládám následujícími listinami Pořadové číslo
(bb)
Předkládaná listina
Počet vyhotovení
Strana návrhu
VI. DATUM PROVEDENÍ ZÁPISU Žádám, aby všechny výše uvedené skutečnosti byly zapsány do rejstříku v zákonem stanovené lhůtě Všechny výše uvedené skutečnosti žádám zapsat do obchodního rejstříku ke dni:
VII. ZÁVĚREČNÁ ČÁST Na základě výše vyplněného formuláře a příloh k němu přiložených podávám návrh na zápis těchto skutečností do obchodního rejstříku. Tento návrh podává navrhovatel Jméno a příjmení navrhovatele
Vlastnoruční podpis
Úřední ověření pravosti podpisu
Tento návrh podává zástupce navrhovatele Jméno, příjmení a rodné číslo (u cizince datum narození) zástupce navrhovatele
*)
Vlastnoruční podpis
Údaj o zástupci *)
Úřední ověření pravosti podpisu
uvede se: advokát, notář, obecný zmocněnec a další dle §21 občanského soudního řádu
V
(cc)
dne
Strana návrhu
