Variabilný symbol 1. platby
Nevpisujte text - miesto pre podateľňu
Nevpisujte text - miesto pre čiarový kód
POISTNÍK / POISTENÝ
Wüstenrot poisťovňa, a.s. Karadžičova 17, 825 22 Bratislava 26, SR IČO: 31 383 408 ● DIČ: 2020843561, IČ pre DPH: SK 2020843561 Obchodný register Okresného súdu 12/2015 Z21 NÁVRH NA UZAVRETIE POISTNEJ ZMLUVY Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 757/B ŽIVOTNÉ POISTENIE (ŽP) www.wuestenrot.sk i Ak v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy (ďalej len„návrh“) pri jednotlivých otázkach nie je označená odpoveď„áno“, ani odpoveď„nie“,platí ako odpoveď„nie“; to neplatí ak je pri otázke alebo vyhlásení uvedené inak. Právnická osoba
Fyzická osoba:
Žena
Muž
Meno, priezvisko, titul (Obchodné meno) Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo (sídlo) Korešpondenčná adresa (vyplniť iba v prípade, ak je iná ako adresa trvalého pobytu) Druh a číslo dokladu Tel. číslo totožnosti Povolanie:
zamestnanec
Štátne občianstvo
Dátum narodenia
.
Rodné číslo (IČO)
/
Obec
PSČ
Obec
PSČ
E-mail
SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec
.
Vzťah k druhému poistenému1:
Špecifikujte povolanie
Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. áno nie Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.? OSOBA OPRÁVNENÁ KONAŤ V MENE PRÁVNICKEJ OSOBY Meno, priezvisko, titul DRUHÝ POISTENÝ
Ak áno, uveďte v akom postavení:
nie
1 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy
Pozícia (napr. konateľ, poverený zamestnanec)
Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.? Žena
áno
Muž
áno
nie
Ak áno, uveďte v akom postavení:
Štátne občianstvo
Dátum narodenia
Meno, priezvisko, titul Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo Druh a číslo dokladu totožnosti Povolanie:
zamestnanec
/
Rodné číslo
.
.
/
Rodné číslo Obec Tel. číslo
PSČ
E-mail
SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec
Špecifikujte povolanie
Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. áno nie nie
Ak áno, uveďte v akom postavení:
ÚDAJE O POISTENÍ
áno
Začiatok správy poistenia 0 1 . Poistná doba2 rokov Prvá platba dňa . . . Poistná zmluva je uzavretá dňom doručenia poistky poistníkovi. Ak deň uzavretia poistnej zmluvy predchádza dňu (pre rýchlejšie spracovanie návrhu prosím priložte uvedenému v návrhu ako deň začiatku správy poistenia, poistenie začína nultou hodinou dňa uvedeného v návrhu doklad o zaplatení poistného) ako deň začiatku správy poistenia, inak nultou hodinou dňa nasledujúceho po dni uzavretia poistnej zmluvy. mať svoje poistenie Forma úhrady poštová poukážka trvalý príkaz na úhradu zrážka zo mzdy Chcete áno nie ochránené pred infláciou?
ŠPORTOVÉ A ZÁUJMOVÉ AKTIVITY
Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.?
POISTNÍK/POISTENÝ DRUHÝ POISTENÝ materská/rodičovská materská/rodičovská nezamestnaný v domácnosti nezamestnaný v domácnosti Ak ste bez zárobkovej dovolenka3 dovolenka3 činnosti, špecifikujte: invalidný dôchodca dôchodca študent invalidný dôchodca dôchodca študent 3 v kolónke povolanie na strane 1/5 uveďte posledné vykonávané povolanie pred materskou/rodičovskou dovolenkou Áno Názov športu Áno Názov športu Vykonávate pravidelne nejaký šport? Nie Nie Ak áno, uveďte podrobnosti: registrovaný registrovaný Spôsob vykonávania profesionálne inak profesionálne inak v športovom klube v športovom klube celoštátne/ celoštátne/ Rozsah regionálne súťaže regionálne súťaže medzinárodné súťaže medzinárodné súťaže Vykonávate iné rizikové aktivity? Uveďte aké: Áno Nie Áno Nie 2Viď vysvetlenie na strane 5/5
1/5
12/2015
Z21
Ak v návrhu pri jednotlivých otázkach nie je označená odpoveď i „áno“, ani odpoveď „nie“, platí ako odpoveď „nie“ Vykonávate rizikový šport, záujmovú činnosť alebo rizikové povolanie podľa čl. 2 bod 26 a 27 VPP-ŽP? Ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 ods. 1 VPP-ŽP? POISTENIE PRE PRÍPAD: dožitia alebo smrti4 (je možné dojednať len pre jednu z poistených osôb) smrti s konštantnou poistnou sumou4 smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou4 diagnostikovania kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti
POISTNÍK / POISTENÝ V prípade kladnej odpoáno nie vede vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity bez ohľadu na výšku dojednaáno nie ných PS! Poistná suma (PS) Poistné za zvolené poistné obdobie*
Poistné obdobie*
mesačné polročné
áno
nie
V prípade kladnej odpovede vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity bez ohľadu na výšku dojednaných PS!
Poistná suma (PS)
Poistné za zvolené poistné obdobie* €
,
€
€
,
€
€
,
€
,
€
,
€
€
,
€
€
,
€
€
,
€
€
,
€
,
€ karenčná doba:
,
€
€ / mesačne
,
€
€ / mesačne
,
€
€
,
€
€
,
€
€
,
€
€
,
€
€ Maximálna PS 8 dní € 14 dní
,
€
,
€
,
€ karenčná doba:
,
€
áno
,
€
€
14 dní 28 dní
Maximálna PS €
smrti spôsobenej úrazom4 trvalých následkov úrazu s progresiou 400 %4
dennej dávky za dobu karenčná nevyhnutného liečenia úrazu doba: oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity
nie
€
invalidity
trvalých následkov úrazu4
áno
,
0% 25 %
karenčná doba:
DRUHÝ POISTENÝ
€
dennej dávky za hospitalizáciu dennej dávky za pracovnú neschopnosť
Variabilný symbol 1. platby
nie
0% 25 %
€
14 dní 28 dní
Maximálna PS €
€ Maximálna PS 8 dní € 14 dní
€ Celkové poistné za zvolené poistné obdobie** , ** Všetky kalkulácie poistného opíšte z ponuky poistenia z kalkulačky Einstein alebo WOP.
štvrťročné ročné
UPOZORNENIE k denným dávkam: Deti do dovŕšenia veku 18 rokov a osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo x Sporiaci účet (je automaticky podnikateľskej činnosti si môžu dojednať dennú dávku za dobu nevyhnutného liečenia úrazu len vo výške minimálnej poistnej sumy. Dennú súčasťou poistnej zmluvy) dávku za pracovnú neschopnosť nie je možné dojednať pre osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo podnikateľskej činnosti. 4 Maximálna PS bez ocenenia rizík poisteného:
Poistenie pre prípad:
ZVLÁŠTNE DOJEDNANIA
dožitia alebo smrti smrti s konštantnou poistnou sumou smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0 % alebo 25 % trvalých následkov úrazu trvalých následkov úrazu s progresiou 400 % smrti spôsobenej úrazom
2 000 € 2 000 € 2 000 €
Pri dojednaní kombinácie týchto poistení vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity. 20 000 € 5 000 € 20 000 €
OPRÁVNENÉ OSOBY PRE PRÍPAD SMRTI POISTNÍKA/POISTENÉHO Meno, Dátum . priezvisko narodenia Meno, Dátum . priezvisko narodenia
.
OPRÁVNENÉ OSOBY PRE PRÍPAD SMRTI DRUHÉHO POISTENÉHO Meno, Dátum . priezvisko narodenia Meno, Dátum . priezvisko narodenia
.
Ak dojednaná PS prekročí uvedenú hranicu, alebo je dojednané akékoľvek iné poistenie, vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity.
5 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy
.
.
2/5
Vzťah Príslušné % % k poistníkovi5 percento Vzťah Príslušné % % k poistníkovi5 percento 5 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy Vzťah k druhému Príslušné % % poistenému5 percento Vzťah k druhému Príslušné % % percento poistenému5 12/2015
Z21
ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK
Ak v návrhu pri jednotlivých otázkach nie je označená odpoveď „áno“, i ani odpoveď „nie“, platí ako odpoveď „nie“.
Variabilný symbol 1. platby
OTÁZKA POISTNÍK /POISTENÝ DRUHÝ POISTENÝ cm kg cm kg 1. Aká je vaša telesná výška a hmotnosť? 2. Ste fajčiar? Ak áno, uveďte koľko Áno Nie počet ks Áno Nie počet ks kusov cigariet vyfajčíte denne. 3. Kto je váš ošetrujúci lekár? Uveďte meno a presnú adresu ambulancie. 4. Ste v súčasnej dobe pracovne neschopný? Áno Nie Áno Nie Boli ste v posledných 12 mesiacoch pracovne neschopný nepretržite dlhšie ako jeden mesiac? Áno Nie Áno Nie 5. Uveďte, či trpíte alebo ste trpeli ochoreniami, ťažkosťami alebo bolesťami: a) srdca a ciev (napr. vysoký alebo kolísavý krvný tlak, búšenie srdca, bolesti na prsiach, poruchy Áno Nie Áno Nie srdcového rytmu, šelest na srdci, ischemická choroba srdca, angína pectoris, infarkt myokardu, embólia, trombóza, kŕčové žily), iné choroby srdca a ciev, b) dýchacích orgánov (napr. chronický zápal priedušiek, astma, tuberkulóza) iné choroby pľúc, Áno Nie Áno Nie dýchacích ciest, c) pažeráka, žalúdka, dvanástornika, tenkého alebo hrubého čreva, konečníka, pečene, žlčníka Áno Nie Áno Nie alebo pankreasu; žltačkou, inými chorobami tráviacich orgánov, d) pohlavných orgánov, obličiek a močových ciest (napr. bielkovina alebo krv v moči), Áno Nie Áno Nie e) látkovej výmeny alebo žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. cukrovka, poruchy funkcie štítnej Áno Nie Áno Nie žľazy, zvýšený cholesterol, zvýšené triglyceridy, dna), iné choroby metabolizmu, f) krvi alebo imunitného systému (napr. zmeny krvného obrazu, porucha zrážanlivosti krvi, Áno Nie Áno Nie hemofília, anémia (chudokrvnosť), leukémia, ochorenia sleziny, alergie, HIV-infekcia, AIDS), počet dioptrií: počet dioptrií: g) očí alebo uší (napr. poruchy videnia, slepota, ochorenie Áno pravé oko Áno pravé oko sietnice, poruchy sluchu, hluchota, hluchonemosť), Nie ľavé oko Nie ľavé oko h) kože (napr. psoriáza, ruža (erysipel)), iné ochorenia kože, Áno Nie Áno Nie i) kostí, kĺbov alebo svalov (napr. choroby chrbtice, dlhšie pretrvávajúce bolesti v končatiÁno Nie Áno Nie nách, reumatizmus), iné choroby kostí a svalov, j) mozgu, nervov alebo duševné ochorenia (napr. silné bolesti hlavy, závrate, epilepsia, záchvaty, ochrnutie, mŕtvica, skleróza multiplex, duševné poruchy, depresie, pokus o Áno Nie Áno Nie samovraždu), iné choroby nervového systému, k) zhubné nádorové ochorenia (rakovina) alebo nezhubné nádorové ochorenia (napr. cysty, Áno Nie Áno Nie myómy, adenómy, lipómy, polypy atď.), l) infekčné, vírusové, bakteriálne alebo plesňové ochorenia (napr. Lymská borelióza, monoÁno Nie Áno Nie nukleóza, malária, HIV-vírus atď.), m) úrazy, ktoré vám zanechali trvalé následky? Ak áno, uveďte druh a rozsah trvalých následkov, Áno Nie Áno Nie n) iné tu neuvedené ochorenia, poškodenia zdravia alebo telesné chyby. Áno Nie Áno Nie 6. Boli u vás niekedy zistené nepriaznivé výsledky pri špeciálnych vyšetreniach (EKG, MRI, počítačová tomografia (CT), röntgenové vyšetrenie, ultrazvuk, HIV test na AIDS, vyšetrenie moču Áno Nie Áno Nie a krvi, genetické testy alebo iné špeciálne vyšetrenia)? 7. Užívate alebo užívali ste pravidelne lieky? Áno Nie Áno Nie 8. Užívate alebo ste užívali návykové látky (napr. drogy) alebo ste sa niekedy podrobili liečbe zo závislosti na alkohole, návykových látkach, hráčstve alebo vám táto liečba bola nariadená Áno Nie Áno Nie prípadne odporučená? 9. Podstúpili ste nejaké hospitalizácie (z dôvodu diagnostiky, vyšetrenia, operácie, liečenia a pod.), alebo je u vás hospitalizácia plánovaná, prípadne vám bola odporučená? Ak áno, Áno Nie Áno Nie prilož-te kópiu prepúšťacej správy (správu nie je potrebné prikladať z operácie slepého čreva a z operácie mandlí). 10. Ste invalidný dôchodca alebo ste žiadali o invalidný dôchodok, prípadne bola u vás posudzoÁno Nie Áno Nie vaná invalidita? Ak áno, bola vám invalidita priznaná? 11. Bola vaša žiadosť o uzavretie životného poistenia odmietnutá inou poisťovňou alebo prijatá Áno Nie Áno Nie za sťažených podmienok? Ak áno, akou poisťovňou a prečo? Vek v čase 12. Vyskytli sa u niektorého z vašich biologických rodičov alebo súrodencov pred Rodinný Choroba vzťah diagnostikovania choroby dosiahnutím veku 60 rokov srdcovo-cievne ochorenia (napríklad hypertenzia, infarkt myokardu, náhla cievna mozgová príhoda, hypertrofická kardiomyopatia); Poistník/poistený cukrovka; zhubné nádory; polycystické ochorenie obličiek; Alzheimerova choroba; Druhý poistený Parkinsonova choroba; Skleróza multiplex; Huntingtonova chorea a iné? poberajúca pozbavená spôsobilosti zdravotne ťažko 13. Ak ste nepoistiteľnou Poistník / pracovne pripútaná infikovaná invalidný na právne úkony alebo postihnutá, aj keď osobou podľa čl. 6 VPP-ŽP, spôsobilosť na právne neuznaná ako Poistený neschopná na lôžko vírusom HIV dôchodok alebo špecifikujte či ste osoba: úkony je obmedzená osoba invalidná invalidná poberajúca pozbavená spôsobilosti zdravotne ťažko 13. Ak ste nepoistiteľnou Druhý pracovne pripútaná infikovaná invalidný na právne úkony alebo postihnutá, aj keď osobou podľa čl. 6 VPP-ŽP, spôsobilosť na právne neuznaná ako poistený neschopná na lôžko vírusom HIV dôchodok alebo špecifikujte či ste osoba: úkony je obmedzená osoba invalidná invalidná 14. Ak ste na niektorú z otázok 4. – 13. odpovedali ÁNO, tu prosím uveďte podrobnosti, s číslom otázky, ktorú dopĺňate: Číslo otázky Popis Kedy? Ako dlho? Poistník/poistený Druhý poistený 3/5
12/2015
Z21
VYHLÁSENIA A ZÁVEREČNÉ USTANOVENIA
DOPLŇUJÚCE INFORMÁCIE
Variabilný symbol 1. platby ŽIADOSŤ O VINKULÁCIU POISTNÉHO PLNENIA: Poistník Vinkulovaná suma: Poistenie: Číslo účtu vinkulárneho veriteľa: Vinkulovaná suma: Poistenie: Číslo účtu vinkulárneho veriteľa:
€
€
Druhý poistený Poistenie: Číslo účtu vinkulárneho veriteľa:
Vinkulovaná suma:
€
Vinkulovaná suma:
€
Poistenie: Číslo účtu vinkulárneho veriteľa:
Vyhlásenia poistníka/poisteného a druhého poisteného: POISTNÍK / POISTENÝ Súhlasím s tým, aby poisťovňa na účely priameho marketingu a reklamy v kontakte so mnou využívala automatické volacie a komunikačné áno nie systémy bez ľudského zásahu, telefax a elektronickú poštu, vrátane služby krátkych správ, a zároveň dávam súhlas na spracúvanie osobných údajov uvedených v poistnej zmluve, vrátane ich poskytovania zmluvným partnerom, za účelom marketingovej činnosti DRUHÝ POISTENÝ poisťovne a zmluvných partnerov, vzájomnej podpory predaja a poskytovania komplexného finančného servisu a poradenstva poistníkovi a poistenému. Bol som poučený o tom, že tento súhlas je kedykoľvek písomne odvolateľný. áno nie ● Poistník/poistený dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s., aby podľa potreby preverovala jeho zdravotný stav u lekárov a v zdravotníckych zariadeniach, v ktorých sa liečil, lieči alebo sa bude liečiť, ako aj na spracúvanie osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisu zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúvanie je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Zároveň na tieto účely zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav a splnomocňuje Wüstenrot poisťovňu, a.s. na získavanie alebo preskúmanie údajov o zdravotnom stave alebo príčine smrti, na obstarávanie údajov o zdravotnom stave a zdravotnej anamnéze zo zdravotnej dokumentácie a na získavanie údajov z lekárskej správy Sociálnej poisťovne a z výpisu účtu poistenca zdravotnej poisťovne. Poisťovňa je oprávnená požiadať poistníka aj o nahliadnutie do jeho zdravotnej dokumentácie a podľa potreby aj o úradné overenie jeho podpisu na plnomocenstve. ● Druhý poistený dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s., aby podľa potreby preverovala jeho zdravotný stav u lekárov a v zdravotníckych zariadeniach, v ktorých sa liečil, lieči alebo sa bude liečiť, ako aj na spracúvanie osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisov zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúvanie je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Zároveň na tieto účely zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav a splnomocňuje Wüstenrot poisťovňu, a.s. na získavanie alebo preskúmavanie údajov o zdravotnom stave alebo príčine smrti, na obstarávanie údajov o zdravotnom stave a zdravotnej anamnéze zo zdravotnej dokumentácie a na získavanie údajov z lekárskej správy Sociálnej poisťovne a z výpisu účtu poistenca zdravotnej poisťovne. Poisťovňa je oprávnená požiadať poistníka aj o nahliadnutie do jeho zdravotnej dokumentácie a podľa potreby aj o úradné overenie jeho podpisu na plnomocenstve. ● Neoddeliteľnou súčasťou poistnej zmluvy Životného poistenia sú Všeobecné poistné podmienky pre životné poistenie pre zdravie a dôchodok, Oceňovacie tabuľky pre poistenie trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacie tabuľky pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacie tabuľky pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatút vlastného Fondu Wüstenrot a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojednanie cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb, aj Osobitné poistné podmienky pre cestovné poistenie alebo Osobitné poistné podmienky pre poistenie asistenčných zdravotných služieb, s ktorými sa poistník oboznámil a v písomnej podobe ich prevzal. Poistník/ poistený, druhý poistený a osoby oprávnené konať v mene poistníka sú povinné poisťovni bezodkladne oznámiť vznik alebo zánik statusu politicky exponovanej osoby podľa zákona č. 297/2008 Z.z. Poistník a druhý poistený zároveň svojím podpisom na tomto návrhu na uzavretie poistnej zmluvy potvrdzuje, že súčasťou tohto návrhu sú aj vyhlásenia a iné ustanovenia uvedené na strane číslo 5/5 tohto návrhu, ktoré tvoria jeho neoddeliteľnú súčasť. Poistník/ poistený a druhý poistený svojim podpisom potvrdzujú, že všetky údaje v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy sú uvedené pravdivo a úplne.
Dátum
Podpis poistníka alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poistníka, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k poistníkovi, napr. matka)
Podpis druhého poisteného alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poisteného, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k druhému poistenému, napr. matka)
Nižšie uvedený zástupca svojím podpisom potvrdzuje, že preveril totožnosť poistníka a poisteného a údaje uvedené v tomto návrhu zodpovedajú dokladu totožnosti predloženého poistníkom a poisteným. Zástupca potvrdzuje, že vykonal identifikáciu a overenie identifikácie poistníka, poisteného v prípade, že je osobou inou ako poistník, v súlade so zákonom č. 297/2008 Z.z. o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Získateľské číslo zástupcu: Telefonický kontakt zástupcu: Tipérske číslo
Meno a priezvisko zástupcu: E-mailová adresa zástupcu: Meno a priezvisko tipéra
Podpis a pečiatka zástupcu 4/5
12/2015
Z21
VYHLÁSENIA A INÉ USTANOVENIA
Poisťovňa vystaví poistku ako oznámenie o prijatí návrhu poistníka. Dátum začiatku poistenia je uvedený na poistke. Pre účely uzavretia poistnej zmluvy sa poistka zasielaná poisťovňou do vlastných rúk alebo doporučene na poslednú známu adresu poistníka považuje za doručenú piatym dňom odo dňa prevzatia zásielky odosielajúcim poštovým podnikom, ktorý je vyznačený na odtlačku pečiatky odosielajúceho poštového podniku. Vyhlásenia poistníka/poisteného a druhého poisteného: ● Vyhlasujem, že som sa oboznámil/a so Všeobecnými poistnými podmienkami pre životné poistenie pre zdravie a dôchodok, Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach uzatváranej poistnej zmluvy Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatútom vlastného Fondu Wüstenrot a s ďalšími údajmi podľa § 792a Občianskeho zákonníka (sú obsiahnuté v poistnej zmluve a Všeobecných poistných podmienkach pre Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Štatúte vlastného Fondu Wüstenrot a v ponuke poistenia predloženej finančným sprostredkovateľom) a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojednanie cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb aj s Osobitnými poistnými podmienkami pre cestovné poistenie alebo s Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie asistenčných zdravotných služieb. Zároveň poskytujem súhlas na spracúvanie osobných údajov za účelom zaistenia zaisťovňou so sídlom v zahraničí. ● Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol poučený o rizikách spojených s investovaním, a to najmä, že doterajšie výnosy nie sú určujúcim faktorom budúcich výnosov. Vyhlásenia poistníka: ● Vyhlasujem, že som sa oboznámil/a so Všeobecnými poistnými podmienkami pre životné poistenie pre zdravie a dôchodok, Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach uzatváranej poistnej zmluvy Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatútom vlastného Fondu Wüstenrot a s ďalšími údajmi podľa § 792a Občianskeho zákonníka (sú obsiahnuté v poistnej zmluve a Všeobecných poistných podmienkach pre Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Štatúte vlastného Fondu Wüstenrot a v ponuke poistenia predloženej finančným sprostredkovateľom) a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojednanie cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb aj s Osobitnými poistnými podmienkami pre cestovné poistenie alebo s Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie asistenčných zdravotných služieb a v písomnej forme som tieto dokumenty prevzal. Zároveň poskytujem súhlas na spracúvanie osobných údajov za účelom zaistenia zaisťovňou so sídlom v zahraničí. ● Vyhlasujem, že uzavretie poistnej zmluvy vykonávam na vlastný účet a finančné prostriedky použité na platenie poistného sú v mojom vlastníctve. Podpisom návrhu sa zároveň zaväzujem, že ak použijem na platenie poistného finančné prostriedky vo vlastníctve inej osoby alebo uzavriem poistnú zmluvy na účet inej osoby bezodkladne písomne oznámiť Wüstenrot poisťovni, a.s. túto skutočnosť, vrátane identifikačných údajov tejto osoby, v súlade s § 78 ods. 6 zákona č. 39/2015 Z.z. o poisťovníctve.
VYHLÁSENIA A INÉ USTANOVENIA
Tento návrh dáva poistník. Lehota na prijatie návrhu zo strany poisťovne je dva mesiace odo dňa doručenia návrhu do sídla poisťovne, najviac však desať týždňov od podpísania návrhu poistníkom, za podmienky splnenia ostatných podmienok uvedených vo Všeobecných poistných podmienkach pre poistenie pre životné poistenie pre zdravie a dôchodok. Súčasťou návrhu je aj návrh na dojednanie Okamžitej poistnej ochrany. Okamžitá poistná ochrana je dojednaná prevzatím návrhu zástupcom poisťovne a začína nultou hodinou dňa nasledujúceho po podpísaní návrhu po splnení podmienok uvedených vo Všeobecných poistných podmienkach pre životné poistenie pre zdravie a dôchodok. 2
Poistenia pre prípad smrti s konštantnou poistnou sumou, smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou, smrti spôsobenej úrazom, trvalých následkov v dôsledku úrazu a trvalých následkov v dôsledku úrazu s progresiou 400 % automaticky prestávajú byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koniec pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený / druhý poistený dovŕši vek 75 rokov. Poistenia diagnostikovania kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti, dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, dennej dávky za hospitalizáciu, dennej dávky za pracovnú neschopnosť, poistenie pre prípad invalidity a poistenia oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity automaticky prestávajú byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koniec pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený / druhý poistený dovŕši vek 65 rokov. 12/2015
5/5
Z21
